Đánh giá hiệu quả bảo vệ cơ tim của sevoflurane trong phẫu thuật van tim

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 442
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BẢO VỆ CƠ TIM 
CỦA SEVOFLURANE TRONG PHẪU THUẬT VAN TIM 
Lê Hữu Đạt* 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: Đánh giá tính ổn định huyết động trong và sau mổ, hiệu quả bảo vệ cơ tim qua tỉ lệ bệnh nhân 
phải sốc điện, thay đổi men tim, sử dụng thuốc vận mạch. Đánh giá kết quả sau mổ qua thời gian rút ống nội khí 
quản, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện cũng như các biến chứng và tỉ lệ tử vong trên những bệnh nhân 
phẫu thuật van tim được gây mê với sevoflurane. 
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên 61 bệnh nhân được phẫu thuật van 
tim, từ tháng 10/2011 đến tháng 4/2012 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. 
Kết quả: Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có tỉ lệ sốc điện, men tim thời điểm 24 giờ sau mổ, nhu cầu sử dụng 
thuốc inotrope có tỉ lệ thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm sử dụng propofol. 
Kết luận: Sevoflurane có hiệu quả bảo vệ bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật van tim. 
Từ khóa: Sevoflurane, phẫu thuật van tim, nhồi máu cơ tim, bảo vệ cơ tim, men tim, thuốc tăng co bóp 
cơ tim. 
ABSTRACT 
EVALUATING CARDIOPROTECTIVE EFFECTS OF SEVOFLURANE IN VALVE SURGERY 
Le Huu Dat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 442-446 
Objective: Evaluating hemodynamic stability, cardioprotection effects based on electric shock, cardiac 
enzyme change, inotrope needs. Evaluating postoperation results by extubation time, ICU time, hospital time, 
complications and mortality rate in valve surgery with sevoflurane. 
Subjects and method: Clinical trial study on 61 patients in valve surgery, from October 2011 to April 2012 
at Cho Ray hospital. 
Results: The patient group of sevoflurane has electric shock rate, cardiac enzyme at 24 hours after surgery 
and inotrope needs is significantly lower than patient group received propofol. 
Conclusion: Sevoflurane has cardioprotection effects in valve surgery. 
Key words: Sevoflurane, valve surgery, myocardiac infarction, cardiosprotection, cardiac enzyme, inotrope. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT) và nhồi 
máu cơ tim (NMCT) chu phẫu luôn là những 
biến chứng (BC) phức tạp và gây ra những hậu 
quả nặng nề, chúng góp phần gia tăng tỉ lệ tử 
vong trong những ngày đầu sau phẫu thuật. Vì 
vậy đã có nhiều công trình nghiên cứu tìm biện 
pháp bảo vệ cơ tim (BVCT), nhằm phần nào hạn 
chế những BC và tử vong sau phẫu thuật. Chọn 
lựa thuốc mê, kỹ thuật gây mê phù hợp với tình 
trạng bệnh lý của bệnh nhân (BN) là một trong 
những biện pháp BVCT đã được đề cập trong y 
văn. Năm 1986 Murry (7) mô tả cơ chế tiền thích 
nghi với TMCT, sau đó đã có nhiều tác giả ở các 
trung tâm trên thế giới nghiên cứu tác dụng 
BVCT thông qua cơ chế tiền thích nghi của thuốc 
mê hô hấp. Với đặc điểm BVCT, sevoflurane 
được nghiên cứu và sử dụng trong phẫu thuật 
van tim ngày càng nhiều hơn. Mục tiêu nghiên 
* Khoa Phẫu thuật-Gây mê hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy 
Tác giả liên lạc: BS CKII Lê Hữu Đạt, ĐT: 0913134497, Email: dhtp4961@yahoo.com 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 443
cứu của chúng tôi nhằm đánh giá tính ổn định 
huyết động trong và sau phẫu thuật, hiệu quả 
BVCT qua các đặc điểm của tim tự đập lại sau 
khi tháo kẹp động mạch chủ (ĐMC), sự thay đổi 
của men tim, tỉ lệ bệnh nhân sử dụng và thời 
gian ngừng thuốc vận mạch, đánh giá kết quả 
sau mổ qua thời gian rút ống nội khí quản 
(NKQ), thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm 
viện cũng như các BC và tỉ lệ tử vong trên những 
BN phẫu thuật van tim. 
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Phương pháp nghiên cứu 
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng. 
Đối tượng nghiên cứu 
BN mổ chương trình bệnh lý van 2 lá, van 
ĐMC, van 3 lá và bệnh lý đa van, NYHA: I –IV, 
ASA: I – IV. Loại trừ: chống chỉ định với: 
sevoflurane, propofol, tiền sử mổ tim, có tai biến 
trong lúc gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể 
(THNCT) và phẫu thuật, tiền căn gia đình có 
người tăng thân nhiệt ác tính trong phẫu thuật. 
Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu 
Theo nghiên cứu của Landoni G.và cs (5), 
sevofluranelàm giảm tỉ lệ BN bị NMCT sau phẫu 
thuật là 2,4% so với 5,1% nhóm chứng không sử 
dụng sevoflurane. Để có 95% tin tưởng nhằm 
xác định được tỉ lệ như trên với sai số cho phép 
là 10%, cỡ mẫu tối thiểu là 28 trường hợp cho 
mỗi nhóm. Phân nhóm BN theo phương pháp 
mở phong bì, nhóm P: BN được sử dụng 
propofol và fentanyl, nhóm S: BN được sử dụng 
sevoflurane và fentanyl. Thời gian nghiên cứu từ 
tháng 10/ 2011 đến tháng 4/2012 tại Bệnh viện 
Chợ Rẫy. 
Phương pháp thực hiện 
Phương pháp vô cảm là gây mê đặt NKQ, cả 
hai nhóm P và S đều được tiền mê giống nhau 
với midazolam, dẫn mê giống nhau với propofol 
và fentanyl, vecuronium để đặt NKQ. Sau khi 
dẫn mê, nhóm P tiếp tục dùng propofol trong 
suốt cuộc mổ, nhóm S ngừng propofol và 
chuyển sang duy trì bằng sevoflurane đến cuối 
cuộc mổ. Cả 2 nhóm được giảm đau bằng 
fentanyl và dãn cơ vecuronium để duy trì tác 
dụng. 
Heparine được cho vào đường TM trung 
tâm, THNCT bắt đầu hoạt động khi thời gian 
đông máu được hoạt hóa (ACT) trên 420 giây. 
Trong lúc THNCT, sevoflurane được duy trì 
bằng bình bốc hơi của máy THNCT, hạ thân 
nhiệt về 320C - 340 C. Sau khi ngừng THNCT, 
dùng protamine trung hòa heparine theo tỉ lệ 
1:1,2. Trong và sau mổ: ổn định huyết động bằng 
các thuốc vận mạch và inotrope, điều chỉnh 
lượng máu mất và các yếu tố đông máu, cân 
bằng điện giải và lượng dịch xuất nhập. 
Theo dõi trong và sau mổ: mạch (M). huyết 
áp (HA), CVP và ECG trên monitor, theo dõi các 
đặc điểm của tim đập lại sau khi tháo kẹp ĐMC, 
đo men tim sau khi dẫn đầu, kết thúc mổ và mỗi 
8 giờ tính từ thời điểm nhập hồi sức. Đo ECG 12 
chuyển đạo ngay khi đến phòng hồi sức và sáng 
hôm sau để phát hiện dấu hiệu TMCT, NMCT. 
Tỉ lệ sử dụng và thời gian ngừng thuốc vận 
mạch, thuốc inotrope, ghi nhận thời gian rút ống 
NKQ, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện 
cũng như các BC và tỉ lệ tử vong. 
Phân tích và xử lý số liệu 
Các số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 
11.5. Các biến số định tính được mô tả bằng tần 
số và tỉ lệ phần trăm. Các biến số định lượng 
được mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn 
nếu biến số có phân phối bình thường hoặc 
trung vị, giá trị nhỏ nhất, lớn nhất nếu biến số 
không có phân phối bình thường. So sánh các 
trung bình bằng phép kiểm t (nếu biến số có 
phân phối bình thường) hoặc phép kiểm Mann - 
Whitney (nếu biến số không có phân phối bình 
thường). So sánh các tỉ lệ bằng phép kiểm χ2 
hoặc phép kiểm chính xác Fisher. Các phép kiểm 
được tiến hành với khoảng tin cậy 95%, có ý 
nghĩa thống kê với p < 0,05. 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Nghiên cứu có 61 BN được chia làm 2 nhóm: 
30 BN nhóm P và 31 BN nhóm S. Không có sự 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 444
khác biệt về các đặc điểm tuổi, giới tính, BMI, 
ASA, EUROSCORE, NYHA, bệnh lý nội khoa 
kèm theo, xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán 
hình ảnh trước mổ, số lượng van tim và các loại 
van tim được phẫu thuật, thời gian gây mê, thời 
gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC và thời gian 
phẫu thuật, liều lượng thuốc giảm đau và dãn cơ 
được sử dụng trong phẫu thuật cũng như các 
biện pháp BVCT. 
Huyết động trong và sau phẫu thuật của 2 
nhóm BN được ghi nhận tại các thời điểm: dẫn 
mê, cưa xương ức, sau tháo kẹp ĐMC, kết thúc 
mổ, nhập hồi sức, cai máy thở, rút NKQ và 24 
giờ sau phẫu thuật. Kết quả không có khác biệt 
về M, HA và CVP giữa hai nhóm. 
Bảng 1: Đặc điểm của tim đập lại sau khi tháo kẹp 
động mạch chủ 
Đặc điểm Nhóm P Nhóm S p 
Tỉ lệ BN có tim đập lại 
tự nhiên 
12 (40,0) 21 (67,7) 0,02 
Sốc điện sau mở kẹp 
động mạch chủ 
18 (60,0) 10 (32,3) 0,03 
Thời gian tim đập lại tự 
nhiên (giây) 
176,2 ± 
104,5 
100,0 ± 75,8 0,01 
Bảng 2: Sự thay đổi của men tim troponin I 
troponin I (ng/ml) Nhóm P Nhóm S p 
Sau khi đặt NKQ 0,02 ± 0,04 0,05 ± 0,1 0,29 
Kết thúc mổ 0,8 ± 0,5 1,0 ± 1,3 0,60 
8 giờ sau phẫu thuật 1,2 ± 0,7 0,9 ±0,9 0,08 
16 giờ sau phẫu thuật 1,2 ± 0,6 0,9 ± 0,7 0,18 
24 giờ sau phẫu thuật 0,9 ± 0,5 0,5 ± 0,3 0,00 
Bảng 3: Sử dụng thuốc vận mạch, thuốc tăng co bóp 
cơ tim trong và sau mổ 
 Nhóm P Nhóm S p 
Ephedrine 20 (66,7) 4 (12,9) 0,00 
Nicardipine 12 (40,0) 5 (16,1) 0,03 
Thời gian ngưng inotrope 
(giờ) 
48,9 ± 41,3 29,0 ± 31,5 0,04 
BÀN LUẬN 
Nghiên cứu không có sự khác biệt về các đặc 
điểm trước mổ giữa 2 nhóm BN. Theo dõi huyết 
động trong quá trình mổ, không có sự khác biệt 
về sự thay đổi mạch, huyết áp và CVP giữa 2 
nhóm BN. Chúng tôi cũng nhận thấy M của cả 2 
nhóm đều tăng nhẹ vào thời điểm cưa xương ức 
so với giá trị cơ bản ban đầu lúc dẫn mê rồi dần 
dần ổn định lại vào giai đoạn cuối cuộc mổ, có lẽ 
cưa xương ức là một thao tác gây đau nhiều nhất 
trong phẫu thuật mổ tim dẫn đến việc gia tăng 
M của BN. Cả 2 nhóm có HA, CVP giảm dần vào 
giai đoạn cưa xương ức cho đến sau khi tháo kẹp 
ĐMC và tăng hơn vào giai đoạn kết thúc cuộc 
mổ. Điều này có thể liên quan đến tình trạng dãn 
mạch dưới tác dụng thuốc mê, các thao tác bóc 
tách, đặt chỉ cố định và đặt các ống dẫn máu trên 
các mạch máu lớn trong tim... rồi sau khi tháo 
kẹp ĐMC và THNCT chấm dứt, tim đã hoạt 
động trở lại cũng như BN được bồi hoàn máu, 
dịch đầy đủ hơn thì HA, CVP được hồi phục 
dần. Cũng như trong mổ, sự thay đổi M, HA, 
CVP thời kỳ hậu phẫu của 2 nhóm đều cải thiện 
dần và ổn định liên tục tại các thời điểm cai máy 
thở cho đến khi rút NKQ và 24 giờ sau mổ. 
Riêng M của 2 nhóm đều tăng khi vừa chuyển 
đến HS, có lẽ do sự thức tỉnh khi chấm dứt thuốc 
mê, các kích thích do sự thay đổi tư thế khi di 
chuyển BN. Chúng tôi nhận xét sự thay đổi 
huyết động trong và sau mổ của 2 nhóm không 
có khác biệt, tương tự như các nghiên cứu khác 
(4,3,1,2). Chúng tôi sử dụng liều fentanyl, propofol 
và vecuronium cho 2 nhóm giống nhau, do đó 
không có sự khác biệt về hiệu quả tác dụng của 
các thuốc, để loại trừ các yếu tố gây nhiễu trong 
nghiên cứu. 
Phân tích các đặc điểm thời gian gây mê, thời 
gian phẫu thuật, thời gian kẹp ĐMC ở cả hai 
nhóm không khác biệt, do đó nguy cơ cơ tim bị 
thiếu máu ở cả hai nhóm giống nhau. Các biện 
pháp BVCT trong lúc THNCT ở 2 nhóm hoàn 
toàn giống nhau, đó là thành phần của dung 
dịch liệt tim, hạ thân nhiệt và liều lượng máu ấm 
bơm rửa MV trước khi tháo kẹp ĐMC. Tuy 
nhiên, kết quả thu nhận được về tính chất, đặc 
điểm của tim đập lại sau khi tháo kẹp ĐMC rất 
khác nhau, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Với 
kết quả này, chúng tôi nhận xét BN được gây mê 
với sevoflurane có tim tự đập lại nhiều hơn, ít 
phải sốc điện hơn và thời gian để tim tự đập lại 
ngắn hơn so với BN được gây mê với propofol. 
Điều này chứng tỏ sevoflurane có vai trò BVCT 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 445
trong phẫu thuật tim dưới THNCT. Kết quả của 
chúng tôi tương tự một nghiên cứu trên 65 BN 
phẫu thuật MV (4), tỉ lệ BN cần sốc điện phá rung 
sau khi tháo kẹp ĐMC khác biệt có ý nghĩa 
thống kê. 
Trong thực hành lâm sàng thường không có 
triệu chứng và dấu hiệu ECG điển hình, việc 
chẩn đoán NMCT sau phẫu thuật chủ yếu vẫn 
dựa vào sự thay đổi men troponin I. Troponin I 
của cả 2 nhóm từ giá trị cơ bản ban đầu tăng dần 
lên để đạt giá trị đỉnh vào thời điểm 16 giờ sau 
mổ, không có sự khác biệt nhưng vẫn có thể thấy 
rằng sự phóng thích troponin I của nhóm S thấp 
hơn nhóm P. Sau khi đạt giá trị đỉnh tại 24 giờ 
sau phẫu thuật, troponin I cả 2 nhóm đều giảm 
nhiều, đặc biệt là troponin I nhóm S giảm đáng 
kể so với nhóm P (p=0,00). Điều này tương ứng 
với xu hướng hồi phục sớm của cơ tim, hồi phục 
nhanh chóng chức năng của cơ tim sau THNCT. 
Nó phù hợp với sự phục hồi về mặt huyết động 
cũng như giảm liều lượng thuốc inotrope. Ở 
những BN được phẫu thuật van tim, tác giả 
Cromheecke S.và cs (2) trong nghiên cứu năm 
2006 ở những BN được thay van ĐMC dưới 
THNCT đã nhận thấy rằng nồng độ của 
troponin I được phóng thích trong thời kỳ hậu 
phẫu thấp hơn đáng kể ở những BN được gây 
mê bằng sevoflurane, những dữ liệu của tác giả 
cho thấy việc sử dụng thuốc mê hô hấp trong 
thay van ĐMC có hiệu quả bảo vệ cơ tim tốt hơn 
và giảm sự phóng thích troponin I thời kỳ hậu 
phẫu. Tác giả Zangrillo A.(8) báo cáo ở 72 BN 
phẫu thuật van 2 lá, khi nồng độ troponin I cao ở 
thời kỳ hậu phẫu sẽ kèm theo gia tăng nguy cơ 
tử vong trong thời kỳ hậu phẫu ngắn hạn cũng 
như hậu phẫu xa. 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, trong lúc 
phẫu thuật nhóm P sử dụng thuốc co mạch 
ephedrine là 20 BN (66,7%) có tỉ lệ sử dụng 
nhiều hơn hẳn nhóm S là 4 BN (12,9%), sự khác 
biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,00). Với thuốc 
nicardipine, nhóm P là 12 BN (40,0%) cũng có tỉ 
lệ sử dụng nhiều hơn hẳn nhóm S là 5 BN 
(16,1%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 
(p=0,03). Thời gian ngừng inotrope của nhóm S 
là 29,08 ± 31,55 giờ sớm hơn so với nhóm P là 
43,58 ± 23,60 giờ, sự khác biệt có ý nghĩa thống 
kê (p=0.04). Kết quả của chúng tôi cũng tương tự 
với nghiên cứu của Ndoko S.K. và cs (6) trên 280 
BN phẫu thuật van tim, bắc cầu MV hoặc phối 
hợp, tác giả đã nhận xét nhóm thuốc mê hô hấp 
có thời gian ngừng inotrope sớm hơn nhóm 
thuốc mê tĩnh mạch. Với những chứng cứ trên, 
cho thấy nhóm S cải thiện, hồi phục và ổn định 
huyết động nhanh hơn nhiều so với nhóm P, 
nhu cầu cần hỗ trợ inotrope ít hơn, do đó mà 
thời gian ngừng inotrope cũng sớm hơn. Như 
vậy, sevoflurane làm giảm nhu cầu sử dụng 
thuốc vận mạch cũng như thuốc inotrope, do cải 
thiện sớm chức năng co bóp của cơ tim tốt hơn 
so với propofol. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự 
khác biệt giữa 2 nhóm về thời gian rút nội khí 
quản, thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm. 
Các BC loạn nhịp tim, viêm phổi, suy thận, 
nhiễm trùng huyết, truyền máu và các chế 
phẩm do chảy máu ở nhóm P có tỉ lệ nhiều 
hơn so với nhóm S, không có BN nào bị 
NMCT hoặc tử vong trong nghiên cứu. Tuy 
nhóm P có tỉ lệ BC nhiều hơn so với nhóm S, 
nhưng số liệu của 2 nhóm không có sự khác 
biệt. Các BC sau phẫu thuật trong nghiên cứu 
của chúng tôi có tỉ lệ thấp ở cả 2 nhóm và 
không có sự khác biệt do cở mẫu nghiên cứu 
không lớn, theo dõi các BC trong thời gian 
ngắn, chỉ trong thời gian nằm viện. 
KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy 
Sevoflurane có các ưu điểm như tỷ lệ bệnh nhân 
có tim tự đập lại sau khi tháo kẹp ĐMC cao hơn, 
nồng độ tropomin I vào thời điểm 24 giờ sau mổ 
thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm propofol. BN 
nhóm sevoflurane có tỉ lệ sử dụng thuốc vận 
mạch thấp hơn và thời gian ngừng thuốc 
inotrope sớm hơn đáng kể so với BN sử dụng 
propofol. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi 
tương tự với nhiều tác giả trên thế giới, 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 446
sevoflurane nên được lựa chọn sử dụng trong 
phẫu thuật van tim cũng như các phẫu thuật tim 
mạch với đặc điểm bảo vệ cơ tim của nó. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Bharti N., Chari P., Thingnam S.K.S., et al (2008). "Comparison 
of 
2. Cromheecke S., Pepermans V., Hendrickx E., et al (2006). 
"Cardioprotective properties of sevoflurane in patients 
undergoing aortic valve replacement with cardiopulmonary 
bypass". Anesth Analg, 103(2), pp.292-295. 
3. De Hert S.G., Cromheecke S., Broecke P.W.T., et al (2003). 
"Effects of propofol, desflurane, and sevoflurane on recovery of 
myocardial function after coronary surgery in elderly high-risk 
patients". Anesthesiology, 99 (2), pp.316-322. 
4. Hồ Thị Xuân Nga (2011). "Đánh giá hiệu quả bảo vệ cơ tim của 
sevoflurane trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành". Luận 
văn thạc sỹ y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tr.60-71. 
5. Landoni G., Biondi-Zoccai G.G.L., Zangrillo A., et al (2007). 
"Desflurane and sevoflurane in cardiac surgery: A meta-analysis 
of randomized clinical trials". J Cardiothorac Vasc Anesth, 21 (4), 
pp.502-511. 
6. Ndoko S.K., Tual L., Mamar B.A., et al (2007). "Isoflurane, 0.5 
minimum alveolar concentration administered through the 
precardiopulmonary bypass period, reduces posoperative 
dobutamine requirements of cardiac surgery patients: A 
randomized study". J Cardiothorac Vasc Anesth, 21 (5), pp.683-
698. 
7. Nguyễn Thị Quý (2011). "Bảo vệ cơ tim: thuốc và thuốc mê hô 
hấp", Chuyên đề tim mạch học tháng 5/2011. Nxb Y Học, chi nhánh 
TP.Hồ Chí Minh, tr.9-20. 
8. Zangrillo A., Crescenzi G., Landoni G., et al (2005). "The effect of 
concomitant radiofrequency ablation and surgical technique 
(repair versus replacement) on release of cardiac biomarkers 
during mitral valve surgery". Anesth Analg, 101, pp.24-29. 
Ngày nhận bài: 12/03/2013 
Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/08/2013 
Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014