Điều trị tăng huyết áp kháng trị: Tầm quan trọng của phối hợp thuốc

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 
KHÁNG TRỊ: TẦM QUAN TRỌNG 
CỦA PHỐI HỢP THUỐC 
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh 
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 
Bệnh viện Tim Tâm Đức 
Viện Tim Tp. HCM 
1 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
2 
Định nghĩa Tăng Huyết Áp 
kháng trị 
• JNC VIII, ESC 2013: không đạt mục 
tiêu huyết áp dù đã sử dụng 3 thuốc 
liều tối đa, trong đó có lợi tiểu 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
3 
Tiên lượng của bệnh nhân 
THA kháng trị 
• Không có nghiên cứu riêng biệt 
• Tuy nhiên, mức huyết áp liên quan trực tiếp 
– NMCT 
– Đột qụy 
– Suy tim 
– Suy thận 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
4 
Qui trình điều trị THA kháng trị 
TL: Sarafidis PA, Bakris GL. I . Am Coll cardiol 2008; 52: 1749- 1757 
. Chẹn bêta có tính dãn mạch: carvedilol, nebivolol 
Nếu HA tth 20 mmHg/ HA mục tiêu khởi đầu bằng thuốcphối hợp nhóm chống renin 
angiotensis (bao gồm lợi tiểu thiazide hoặc ức chế caki) 
Kiểm tra HA tại nhà hoặc Holter HA 24 giờ. Loại trừ 
các chất có thể làm tăng HA và THA thứ cấp 
Xem xét việc thêm chẹn bêta có tính dãn 
mạch. Sử dụng thuốc đối kháng thụ thể 
aldesterone nếu béo phì hoặc ngưng thở 
khi ngủ 
Xem xét thay đổi giờ uống thuốc.Nếu dạng non-dipper, uống 
thuốc vào tối trước ngủ hoặc sau ăn tối. Nếu cần thêm thuốc, 
xem xét sử dụng chẹn bêta có tính dãn mạch sử dụng thuốc 
chẹn thụ thể aldosterone nếu bệnh nhân béo phì hoặc hội 
chứng ngưng thở khi ngủ 
Hội chẩn chuyên gia THA 
Chưa đạt mục tiêu HA Kiểm tra lại sau 3-4 tuần 
Không Có 
Nếu vẫn không đạt mục tiêu và đã dùng liều thuốc cao nhất dung nạp được 
Kiểm tra lại sau 3-4 tuần 
Khởi đầu điều trị THA 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
5 
Tầm soát và điều trị Tăng 
huyết áp có nguyên nhân 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
6 
Bệnh nhu mô thận 
• Nguyên nhân thường gặp nhất của THA thứ 
phát 
• Siêu âm thận: đã thay thế chụp thận cản quang 
(UIV) 
• Khảo sát nước tiểu, creatinine máu: bình 
thường, ít nghĩ đến THA do bệnh nhu mô thận 
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
7 
THA do bệnh mạch máu thận 
• Nguyên nhân thường gặp thứ 2 của THA thứ phát 
• Siêu âm mạch máu thận +++ 
• Chỉ số kháng lực thận (RRI: renal resistive index) < 0,8: nong có 
hiệu quả? 
• MRI mạch máu thận dùng gadolinium: ++++ 
• Chụp ĐM thận: tiêu chuẩn vàng 
• Điều trị nội khoa là chính*/ Hẹp động mạch thận do XVĐM 
• Hẹp ĐM thận do loạn sản cơ sợi: Nong ĐM thận 
 TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 
 * CHEP Guidelines 2015 
 RRI: peak systolic end diastolic velocitry/peak systolic velocity 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý 
THA/hẹp ĐM thận 
1. Khởi phát THA 55t 
2. THA kháng trị hoặc ác tính, tiến triển 
3. Rối loạn chức năng thận không cắt nghĩa được 
4. Tăng azote máu hoặc giảm chức năng thận khi điều trị thuốc 
UCMC hoặc chẹn thụ thể AG2 
5. Phù phổi “giảm nhanh” (Flash pulmonary edema) một thận 
teo > 1,5 cm so với thận bên 
6. Có bệnh nhiều nhánh ĐMV hoặc bệnh ĐM ngoại vi 
8 
TL: Braunwald’s Heart Disease, 10th ed, 2015, p 1361 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
Patients with hypertension attributable to 
atherosclerotic renal artery stenosis (RAS) should 
be primarily medically managed because renal 
angioplasty and stenting offer no benefits over 
optimal medical therapy alone. 
CHEP Recommendations 2015: Therapy 
9 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
Nghiên cứu gộp dựa trên các nghiên cứu phân 
phối ngẫu nhiên về hẹp động mạch thận 
• Summary Estimates of CV Outcomes for 
Revascularization vs Medical Therapy: 
– Mortality:14.0% vs 15.3% (P = 0.37) 
– Hospitalization for CHF: 9.4% vs 10.4% (P = 0.40) 
– Stroke: 4.1% vs 5.1% (P = 0.30) 
– Worse renal function: 15.3% vs 16.1% (P = 0.67). 
Bavry AA, et al. JAMA Intern Med. 2014;174(11):1849-1851. 
10 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
Chỉ định điều trị tái lưu thông động 
mạch thận 2015 
11 
• Ba chỉ định của đặt stent ĐM thận khi 
nghẽn do XVĐM có ý nghĩa: 
1. THA không kiểm soát được 
2. Chức năng thận giảm dần 
3. Phù hợp cấp/ cơn (flash pulmonary 
edema) 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
12 
U tủy thượng thận 
(Pheochromocytoma) 
• Hiếm, 0,2 – 0,4%/ tất cả các trường hợp THA 
• Tần suất mới mắc hằng năm: 2 – 8/ 1 triệu dân 
• Di truyền hoặc mắc phải 
• Lâm sàng: có thể có cơn tăng huyết áp rất cao, ngoài cơn bình thường 
• Do metanephnines niệu hoặc catecholamines niệu: trắc nghiệm tầm soát 
• Đo epinephrine hoặc nor-epinephrine máu 
• Xác định vị trí bướu: MSCT (độ nhậy 98 – 100%), MRI (độ nhậy cao, 
độ đặc hiệu cao hơn MSCT) 
 TL: -Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 
 -Klein I, Braunwald is Heart Disease, 2008, 8th ed, p 2033-2046 
 - Braunwald’s Heart Disease 2015, 10th ed, p 1806 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
Qui trình chẩn đoán pheochromocytoma 
• TL: Kaplan MN. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9th ed, 2006, Lippincolt Williams & Wilkins, p 369-403 
• Braunwald’ s Heart Disease 2015, p 1806 
• MIBG (I-metalodobenzylguanidine): khu trú tổn thương tiết cate cholamine 
• Clonidine suppession test: ức chết plasma norepinephine/> 50% THA tiên phát 
13 
, epinephrime, non- epinephrine 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
14 
Điều trị THA do u tủy thượng thận 
• Chẹn alpha, sau đó chẹn bêta 
• Labetalol 
• Điều trị nội trước để chuẩn bị cho phẫu 
thuật 
• Cần bảo đảm đủ dịch khi phẫu thuật 
TL: Braunwald’s Heart Disease 2015, 10th ed, p 1806 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
15 
Cường aldosterone nguyên phát 
• 30% adenomas, 70% adrenal hyperplasia 
• Hiếm: adrenal carcinoma, glucocorticoid remediable 
aldosteronism 
• Có phối hợp cường aldosterone nguyên phát với u tủy 
thượng thận, cường tuyến cận giáp, acromegaly 
• Dấu gợi ý: 
– Hạ kali máu tự nhiên 
– THA kháng trị: 20% THA kháng trị do cường aldosterone 
nguyên phát 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
Sinh lý bệnh của cường aldosterone 
nguyên phát 
TL: Braunwald’s Heart Disease 2015, 10th ed, p 1806 
 16 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
17 
Quy trình chẩn đoán THA do cường 
Aldosterone tiên phát 
TL : Kaplan NM. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2005, 7th ed, p. 980 
TL: Braunwald’s Heart Disease 2015, 10th ed, p 1806 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
18 
Quy trình chẩn đoán THA do cường 
Aldosterone tiên phát 
TL : Kaplan NM. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2005, 7th ed, p. 980 
TL: Braunwald’s Heart Disease 2015, 10th ed, p 1806 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
19 
Chẩn đoán THA do hội chứng 
Cushing 
• Overnight dexamethasone syppression test (DST) 
• Free cortisol và creatinine/nước tiểu 24 giờ 
• DST : uống 1mg dexamethasone vào 11 giờ tối đo 
plasma cortisol vào 8 giờ sáng ; nồng độ cortisol 
<5microg/dL : loại trừ chẩn đoán Cushing 
• Xác định bướu thượng thận (MSCT) và điều trị phẫu 
thuật 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
20 
KHUYẾN CÁO 2013 CỦA HỘI TIM 
MẠCH CHÂU ÂU/ HỘI THA CHÂU ÂU 
VỀ XỬ TRÍ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
Tăng huyết áp kháng trị/ khuyến cáo 
ESC 2013 (1) 
21 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
22 
Tại sao cần phối hợp thuốc 
trong điều trị THA? 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
23 
Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8 
Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:80–6 
Average no. of antihypertensive medications 
1 2 3 4 
Trial (SBP achieved) 
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg) 
ALLHAT (138 mmHg) 
IDNT (138 mmHg) 
RENAAL (141 mmHg) 
UKPDS (144 mmHg) 
ABCD (132 mmHg) 
MDRD (132 mmHg) 
HOT (138 mmHg) 
AASK (128 mmHg) 
ACCOMPLISH* (132 mmHg) 
Initial 2-drug combination 
therapy 
*Interim 6-month data 
Cần nhiều thuốc hạ áp phối hợp để đạt 
mục tiêu điều trị 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
24 
†Defined as the total number of days of therapy for medication dispensed/365 days of study 
follow-up 
Wanovich et al. Am J Hypertens 2004;17:223A (poster) 
Fixed-dose combination 
(amlodipine/benazepril) 
(n=2,839) 
Free combination 
(ACEI + CCB) 
(n=3,367) 
Medication possession ratio (MPR)† 
p<0.0001 
88.0% 
69.0% 
0% 20% 40% 60% 80% 100% 
Tăng tuân thủ điều trị phối hợp cố 
định 2 thuốc 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
Phối hợp liều cố định (FDC) ARB/CCB 
Giúp BN theo đuổi điều trị tốt hơn so với sử dụng phối hợp rời 
25 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
Các kết hợp hiệu quả 
• UCMC + lợi tiểu 
• Chẹn thụ thể AT1 (ARB) + lợi tiểu 
• UCMC + đối kháng calci 
• Chẹn thụ thể AT1 (ARB) + đối kháng calci 
• Phối phợp 3 thuốc: 
– Lợi tiểu + chẹn beta + đối kháng calci 
– Lợi tiểu + đối kháng calci + UCMC 
– Lợi tiểu + đối kháng calci + chẹn thụ thể AT1 (ARB) 
26 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
Làm thế nào tăng hiệu quả 
điều trị để kiểm soát huyết áp? 
27 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
SPRINT Primary Outcome Cumulative Hazard 
28 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
Các thuốc sử dụng thêm có thể giảm 
kiểm soát huyết áp 
29 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
Nghiên cứu về THA kháng trị có kiểm soát 
tuân thủ qua phân tích nước tiểu 
Jung O. et al. J Hypertension 2013; 31: 766-774 
30 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
Tần suất cường aldosterone vô căn/bệnh 
nhân THA kháng trị 
31 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
Điều trị bằng thuốc THA kháng trị 
32 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
Nghiên cứu Symplicity 3 so sánh giữa nhóm 
RDN với nhóm chứng kiểu Sham 
33 RDN: Renal denervation (huỷ thần kinh giao cảm ĐM Thận) 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
DENER HTN: The First Successful Controlled Trial of Renal 
Denervation in Treatment Resistant Hypertension* 
34 
Đt bệnh THA kháng trị: tầm quan trọng của phối hợp thuốc 
Kết luận 
• Điều trị THA 2016: 
– Điều trị toàn diện 
– Mục tiêu huyết áp: có thể thấp hơn 
– Phối hợp thuốc là cần thiết 
• Phối hợp ưu tiên: 
– Thuốc tác động RAAS + CCB (TD: Twynsta*) 
– Lợi tiểu + ức chế RAAS + CCB 
• THA kháng tri: 
– Cần tìm nguyên nhân THA 
– Huỷ giao cảm ĐM Thận 
35