Đợt cấp copd - Tiếp cận điều trị ks thích hợp ban đầu và chiến lược phòng ngừa nhiễm trùng

GS.TS. NGÔ QUÝ CHÂU
TRUNG TÂM HÔ HẤP
BỆNH ViỆN BẠCH MAI
ĐỢT CẤP COPD-TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ
KS THÍCH HỢP BAN ĐẦU VÀ CHIẾN
LƯỢC PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
1. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐỢT CẤP COPD
2. ĐiỀU TRỊ KHÁNG SINH ĐỢT CẤP
3. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
4. Tăng cường miễn dịch
5. KẾT LUẬN
ĐỢT CẤP COPD
Nhiều ĐC: Tăng viêm đường thở, suy giảm chức
năng phổi, CLCS kém, tử vong cao hơn Bn ít đợt cấp
 “một biến cố cấp tính được đặc trưng bởi triệu
chứng hô hấp trở nên xấu đi so với thường
ngày và dẫn đến việc thay đổi thuốc điều trị.”
COPD
Bệnh mãn tính
N Engl J Med 2010; 363: 1184
N Engl J Med 2010; 363: 1128-38
Bản chất tiến triển
• Chức năng phổi 
• Triệu chứng 
• Bệnh đồng mắc
Cơn kịch phát
• Đặc trưng 1-3 lần / năm
• Tần số tỉ lệ với mức độ COPD
• Nhóm nhiều cơn kịch phát
• Việc suy giảm mạn tính dẫn 
đến tiên lượng kém
  HRQL
  nhập viện
  tử vong
CƠN KỊCH PHÁT COPD
YẾU TỐ KHỞI PHÁT ĐỢT CẤP COPD
LÀM THAY ĐỔI TĂNG TRIỆU CHỨNG
Wedzicha JA et al Lancet 2007
VI KHUẨN VAI TRÒ TRONG ĐỢT CẤP
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae
Staphylococcus aureus
Haemophilus haemolyticus
Haemophilus parainfluenzae
20-30%
10-15%
10-15%
5-10%, ở giai đoạn nặng
Ít gặp, ở giai đoạn nặng
Ít gặp, ở giai đoạn nặng
Ít gặp ?
Ít gặp ?
Sethi et al. N Engl J Med 2008;359:2355–2365
VI KHUẨN TRONG ĐỢT CẤP COPD
VIRUS TRONG ĐỢT CẤP COPD
Eur Respir Monogr 2013; 60: 96–106
TƯƠNG TÁC VIRUS – VI KHUẨN
VÒNG XOẮN VIÊM CẤP – VIÊM MẠN
CHỈ ĐỊNH VÀO VIỆN
Triệu chứng – dấu hiệu –điều kiện
Deterioration of symptoms
Severe underlying COPD
Onset of new physical signs
Failure of initial treatment
Significant comorbidities
Frequent exacerbations
Newly occurring arrhythmias
Diagnostic uncertainty
Older age
Insufficient home support
Eur Respir Monogr 2013; 60: 96–106
LỰA CHỌN KS TRONG ĐỢT CẤP
 Yếu tố QĐ thành công:
 Hiệu lực của kháng sinh
 Đặc điểm dược lực học
 Đặc điểm dược động học
 Đặc điểm bệnh nhân
 Mức độ nặng của bệnh nền
 Các bệnh đồng mắc
 Kháng kháng sinh
 Mức độ nặng của đợt cấp
MỨC ĐỘ ĐỢT CẤP THEO ANTHONISEN 
Độ Anthonisen Triệu chứng
Anthonisen I Cả ba triệu chứng: Khó thở, tăng số 
lượng đờm, đờm mủ
Anthonisen II Hai trong ba triệu chứng
Anthonisen III Một / ba triệu chứng, kèm thêm một
trong các dấu hiệu sau:
•Có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp
trên trong vòng 5 ngày trước đó
•Sốt không do nguyên nhân khác
•Tăng ho hoặc khò khè
•Tăng nhịp tim hay nhịp thở 20% so 
với trạng thái bình thường
VI KHUẨN THEO ĐỘ NẶNG COPD
MỨC ĐỘ COPD FEV1% VI KHUẨN
A: Nhẹ tới trung bình, 
không có yếu tố nguy
cơ
> 50% H. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
C. pneumoniae
M. pneumoniae
B: Nhẹ tới trung bình, 
có yếu tố nguy cơ
> 50% H. influenzae
M. catarrhalis
penicillin-resistant S. pneumoniae
C: Nặng 30 - 50% H. influenzae
M. catarrhalis
penicillin-resistant S. pneumoniae
Enteric Gram negatives
D: Rất nặng có nguy
cơ nhiễm P.aeruginosa
< 30% H. influenzae
penicillin-resistant S. pneumoniae
Enteric Gram negatives
P. aeruginosa
ĐỒNG MẮC: GIÃN PHẾ QUẢN HÌNH TÚI
ĐỒNG MẮC: GIÃN PHẾ QUẢN HÌNH ỐNG
ĐỒNG MẮC: GPQ HÌNH TRÀNG HẠT
PROCALCITONIN – KHÁNG SINH
Nồng độ 
Procalcitonin
Tình trạng 
nhiễm trùng
Khuyến cáo
dùng KS
PCT < 0,1 ng/ml Không có khả 
năng NT nặng
Không dùng KS
0,1 <PCT < 0,25 
ng/ml
Không có khả 
năng NT nặng
Không khuyên 
dùng KS
0,25< PCT < 0,5 
ng/ml
Có khả năng 
NT nặng
Khuyến cáo 
dùng KS
PCT > 0,5 ng/ml Nghi NT nặng Rất khuyến cáo 
dùng KS
Kháng sinh cho AECOPD: phân tầng nguy cơ 
•Không kháng sinh
•Tăng dãn phế quản 
•Điều trị triệu chứng
•Theo dõi triệu chứng
COPD không có biến chứng
Không yếu tố nguy cơ :
Tuổi <65
FEV1 >50% giá trị dự đoán
<3 đợt cấp/năm
Không có bệnh tim
COPD có biến chứng
1 hoặc nhiều yếu tố nguy cơ:
Tuổi >65
FEV1 <50% giá trị dự đoán
>3 đợt cấp/năm
có bệnh tim kèm
• Macrolide tiên tiến
(azithromycin, clarithromycin)
•Cephalosporin (cefuroxime,
cefpodoxime, cefdinir)
• Doxycycline
• Trimethoprim–sulfamethoxazole
•Nếu đã dùng KS gần đây (< 3 
tháng), dùng nhóm thay thế
Tình trạng LS nặng hơn hoặc đáp ứng kém trong 72 giờ
Đánh giá lại
Xem xét cấy đàm
TRUNG BÌNH HOẶC NẶNG 
Ít nhất 2 trong 3 triệu chứng chính:
• Khó thở tăng
• Lượng đàm tăng
• Đàm mủ tăng
NHẸ
Chỉ 1 trong 3 triệu chứng chính:
• Khó thở tăng
• Lượng đàm tăng
• Đàm mủ tăng
• Fluoroquinolone
(moxi, gemi, levofloxacin)
• Amoxicillin-clavulanate
• Nếu có nguy cơ nhiễm 
Pseudomonas, xem xét 
ciprofloxacin và cấy đàm
•Nếu đã dùng KS gần đây (< 3 
tháng), dùng nhóm thay thế
Sethi S, Murphy TF. NEJM 2008;359:2355-65.
KS THEO NHÓM BỆNH
Eur Respir Monogr 2013; 60: 96–106
CÓ NGUY CƠ NHIỄM P. AERUGINOSA
Eur Respir Monogr 2013; 60: 96–106
Nghiên cứu MAESTRAL: Moxifloxacin so với 
Amoxicillin/clavulanate trong AECOPD
Đặc điểm Moxifloxacin
(N=677)
Amoxicillin/ 
clavulanic 
acid
(N=675)
P-value
Nam giới, n (%) 534 (79) 585 (81) 0.47
Tuổi (năm), trung bình ± SD
Khoảng tuổi
≥65 tuổi, n (%)
69.6 ± 6.8
59 - 93
486 (72)
69.6 ± 6.6
60 - 91
492 (73)
0.98
0.63
corticosteroid toàn thân, n (%) 236 (35) 239 (35) -
FEV1 (mL), trung bình ± SD 982 ± 370 978 ± 360 0.97
FEV1<30%, n (%)
FEV1≥30%, n (%) 
174 (26)
501 (74)
165 (24)
507 (74)
0.80
Tất cả các bệnh đi kèm 533 (79) 545 (81) 0.64
Đợt cấp trong năm trước
Trung bình ± SD
Khoảng giới hạn
2.5 ± 1.1
1–15
2.5 ± 1.1
1–10
0.51
Wilson et al, ERJ 2012; 40: 17-27
Nghiên cứu MAESTRAL: Tỷ lệ thất bại lâm sàng
Dân số mẫu Moxifloxacin
n/N (%)
Amoxicillin/clavulanic
acid n/N (%)
95% CI Trị số
P
Per-Protocol 111/538 (20.6) 114/518 (22.0) -5.89 to 3.83 N/A
ITT/Safety 138/677 (20.4) 146/675 (21.6) -5.50 to 3.03 0.571
0.9
7.5
14.8
20.4
1.2
7.7
16.0
21.6
0
5
10
15
20
25
During therapy EOT 4 weeks post-therapy 8 weeks post-therapy
C
li
n
ic
a
l 
fa
il
u
re
 (
%
 p
a
ti
e
n
ts
)
Moxifloxacin (n=677)
Amoxicillin/clavulanic acid (n=675)
Wilson et al, ERJ 2012; 40: 17-27
23
0
5
10
15
20
25
30
During
therapy
EOT 4 weeks
post-therapy
8 weeks
post-therapy
Moxifloxacin
Amoxicillin/clavulanic acid
0
5
10
15
20
25
30
During 
therapy
EOT 4 weeks 
post-therapy
8 weeks 
post-therapy
Moxifloxacin 
Amoxicillin/clavulanic acid
T
h
ấ
t 
b
ạ
i l
â
m
 s
à
n
g
 (
%
 b
ệ
n
h
 n
h
â
n
)
T
h
ấ
t 
b
ạ
i l
â
m
 s
à
n
g
(%
 b
ệ
n
h
 n
h
â
n
)
P=0.030P=0.016
Nghiên cứu MAESTRAL: tỷ lệ thất bại lâm sàng 
trên bệnh nhân có tác nhân gây bệnh
ITT có tác nhân gây bệnh PP có tác nhân gây bệnh
Wilson et al, ERJ 2012; 40: 17-27
Nghiên cứu MAESTRAL: Đáp ứng vi khuẩn học 
khi kết thúc điều trị tương quan với khỏi bệnh 
lâm sàng ở tuần 8 sau điều trị 
(dân số ITT có tác nhân gây bệnh) 
76.8
80.4
72.4
62.1 61.1 63.0
0
20
40
60
80
100
Overall Moxifloxacin Amoxicillin/clavulanic acid
C
li
n
ic
a
l c
u
re
 a
t 
8
 w
e
e
k
s
 p
o
s
t-
th
e
ra
p
y
Confirmed eradication at EOT
Confirmed persistence/superinfection at EOT
149/194 123/198 86/107 55/90 63/87 68/108
P=0.0014 P=0.003 P=0.150
Wilson et al, ERJ 2012; 40: 17-27
AVANTI study
AVelox in Acute exacerbations of chroNic bronchiTIs)
 Mục tiêu 
– Thu thập thêm thông tin về điều trị AECB với 
moxifloxacin trên dân số lớn bệnh nhân ngoại 
trú mắc AECB từ vừa đến nặng được chọn vào 
nghiên cứu từ các nước Đông Nam/Đông Châu 
Âu và Kazakhstan
 Thiết kế: Nghiên cứu tiến cứu, quan sát, đa trung 
tâm. 182 trung tâm nghiên cứu trên 8 quốc gia. 
Từ tháng 4/2008 đến 6/4/2010 
Chuchalin et al. BMC Pulmonary Medicine 2013; 135
8 nước (Albania, Bosnia and Herzegovina, Kazakhstan, Macedonia, Moldova, Russian Federation, Slovakia, và Ukraine)
Tham số N = 2536
(100%)
Tham số N = 2536
(100%)
Giới tính, n (%) Tần suất triệu chứng, n (%)
Nam 1441 (56.8) Đàm mủ tăng 2021 (79.7)
Nữ 1095 (43.2) Khó thở nhiều hơn 1998 (78.8)
Tuổi, năm, trung bình 57.8 (12.2) Lượng đàm tăng 1707 (67.3)
Cân nặng, kg, trung bình
(SD) (n = 2504)
78.8 (15.3) Nhiễm khuẩn hô hấp trên cấp
(trong 5 ngày trước)
1266 (49.9)
Chiều cao, cm, trung bình 170.4 (8.5) Độ Anthonisen, n (%)
BMI, kg/m2, trung bình 27.1 (4.8) Type I 1089 (42.9)
Chủng tộc, n (%) Type II 1019 (40.2)
Da trắng 2349 (92.6) Type III 412 (16.2)
Châu Á 73 (2.9) Thiếu dữ liệu 16 (0.6)
Da đen 7 (0.3) Hút thuốc, n (%)
Khác 6 (0.2) Đã hoặc hiện đang hút 1367 (53.9)
Thiếu dữ liệu 101 (4.0) Chưa bao giờ 1159 (45.7)
Nhân khẩu học các đặc điểm BN lúc ban đầu
Chuchalin et al. BMC Pulmonary Medicine 2013; 135
Tham số Thời gian đến khi cải thiện
n trung bình SD
Anthonisen Type I 1084 3.6 (1.5)
Anthonisen Type II 1011 3.3 (1.4)
Anthonisen Type III 409 3.4 (1.4)
Bệnh kết hợp cần chăm sóc đặc biệt
COPD 1667 3.5 1.4
Suyễn 412 3.4 1.4
Khí thŨng 602 3.6 1.5
Giãn phế quản 162 3.8 1.4
Bệnh tim do bệnh Phổi 268 3.6 1.4
Bệnh cơ tim 157 3.5 1.5
Thiếu máu cục bộ tim 582 3.7 1.6
Suy tim 138 3.1 1.3
Đái tháo đường 255 3.6 1.7
Thời gian đến khi cải thiện triệu chứng
Chuchalin et al. BMC Pulmonary Medicine 2013; 135
Đánh giá về hiệu quả moxifloxacin
Tham số Tổng cộng Rất tốt/tốt Đủ hiệu
quả
Không
hiệu quả
n n (%) n (%) n (%)
Nam 1441 1405 (97.5) 30 (2.1) 6 (0.4)
Nữ 1095 1072 (97.9) 15 (1.4) 7 (0.6)
Nhóm tuổi (năm, n = 2462)
≥ 35 to < 50 707 694 (98.2) 9 (1.3) 4 (0.6)
≥ 50 to < 65 1023 999 (97.7) 20 (2.0) 4 (0.4)
≥ 65 to < 80 728 707 (97.1) 15 (2.1) 5 (0.7)
Độ Anthonisen
Type I 1089 1065 (97.8) 17 (1.6) 7 (0.6)
Type II 1019 995 (97.6) 21 (2.1) 3 (0.3)
Type III 412 401 (97.3) 7 (1.7) 3 (0.7)
Chuchalin et al. BMC Pulmonary Medicine 2013; 135
 2672 BN ngoại trú bị AECB, Anthonisen type I đến III
 80% BN đã từng có cơn cấp trong vòng 12 tháng trước
 Moxifloxacin 400 mg /ngày, triệu chứng cải thiện sau
3,4 ngày, >93% bệnh nhân hết triệu chứng sau 10 ngày
 Không có sự khác biệt về hiệu quả của moxifloxacin
giữa BN không có hoặc có những bệnh đi kèm khác.
 Moxifloxacin thích hợp cho BN mắc AECB vừa đến
nghiêm trọng được điều trị ngoài bệnh viện.
AVANTI study : tóm tắt
Chuchalin et al. BMC Pulmonary Medicine 2013; 135
KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
 Erythromycin
 Azithromycin
CƠ CHẾ TÁC DỤNG MACROLIDE 
Time to First Exacerbation (Days)
4003002001000
C
u
m
 S
u
rv
iv
al
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
VAI TRÒ CỦA ERYTHROMYCIN TRONG 
PHÒNG NGỪA ĐỢT CẤP COPD
ERYTHROMYCIN
PLACEBO
Seemungal et al AJRCCM 2008
53 Bn
56 Bn
TÁC ĐỘNG AZITHROMYCIN TRÊN
ĐÁP ỨNG MiỄN DỊCH ĐƯỜNG THỞ BN COPD
Wenzel RP et al. N Engl J Med 2012;367:340-347
MACROLIDE (AZITHROMYCIN) 
GIẢM TẦN XUẤT ĐỢT CẤP COPD
Albert RK et al. N Engl J Med 2011;365:689-698.
570 Bn
572 Bn
AZT 250mg: 1 viên/ngày, 1142 BN 
SỬ DỤNG CHO NHÓM BN NÀO?
Albert RK et al. N Engl J Med 2011;365:689-698.
LƯU Ý KHI SỬ DỤNG MACROLIDE
• Kích ứng dạ dày
• Kéo dài khoảng QT
• Tương tác thuốc (xanthine)
• Độc tính với thính lực
• Nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn
• Dùng cách nhật: thuốc lưu lâu ở tổ chức
Tăng cường
Hệ thống
bảo vệ
đường thở:
broncho-
vaxom
Tăng đề kháng với nhiễm trùng hô hấp
Broncho-vaxom: OM phát minh
Chiết xuất từ một số dòng vi khuẩn
K. pneumoniae
K. ozoenae
S. pyogenes
S.viridans
Staph.aereus
H.influenzae
S. pneumoniae
N. catarrhalis
Soler (Respiration 2007; 74): 233 BN: ngày 1 viên x 30 ngày, 
ngày 1 viên x 10 ngày/ tháng x 3 tháng, theo dõi hàng 
tháng: Giảm 29% tỷ lệ đợt kịch phát (P 0,03)
Giảm 40% tỷ lệ đợt kịch phát trên BN có tiền sử hút thuốc
KẾT LUẬN
 Điều trị, phòng ngừa đợt cấp: giảm tử vong
 Đánh giá phân tầng BN để lựa chọn KS
 Cần biết sự đề kháng sinh của vi khuẩn để
hướng dẫn lựa chọn kháng sinh
 Sử dụng KS: theo dược lực, dược động học
 Moxifloxacin: hiệu quả trong đợt cấp
 Các thuốc macrolide cần có thêm NC dài
 OM 85 – bronchovaxon tăng khả năng bảo vệ 
phòng nhiễm trùng hô hấp tái phát
Xin trân trọng cảm ơn!
ĐỢT CẤP COPD
TỶ LỆ TỬ VONG DO ĐỢT CẤP COPD
 Trong thời gian nằm viện = 10-14%
 Sau khi xuất viện: 6 tháng = 33%
12 tháng = 43%
 Tỷ lệ tử vong tại ICU = 7.3%*
 Tử vong 30 sau khi xuất viện ICU = 26%*
 Tử vong sau 3 năm (post ICU) = 31%*
*Berkius J et al Acta An Scand 2008
** Schiza S, Anthonisen NR. Effects of AECOPD in the Natural History of
COPD AECOPD, Lung Biology in Health and Disease, vol183, 2004
TƯƠNG TÁC VK – VIRUS, ĐỢT CẤP – MẠN
DÂN SỐ BỆNH NHÂN
Chuchalin et al. BMC Pulmonary Medicine 2013; 135
Tham số N = 2536 (%) Tham số N = 2536 
(%)
Năm bị VPQMT, n (%) Nhập viện do AECB 12 tháng qua 
< 1 127 (5.0) Không 1867 (73.6)
1-5 863 (34.0) Có 668 (26.3)
> 5-10 748 (29.5) 1 442 (17.4)
> 10 796 (31.4) 2 164 (6.5)
Thiếu dữ liệu 2 (0.1) 3 35 (1.4)
Cơn nặng 12 tháng qua 4 10 (0.4)
Không 478 (18.8) ≥ 5 17 (0.7)
Có 2048 (80.8) Thiếu dữ liệu 1 (< 0.1)
1 479 (18.9) Corticosteroid trong 12 tháng qua
2 745 (29.4) Có 964 (38.0)
3 420 (16.6) Không 1571 (61.9)
4 198 (7.8) Thiếu dữ liệu 1 (< 0.1)
5 97 (3.8) Kháng sinh cho AECB mới đây
≥ 6 109 (4.3) Có 1577 (62.2)
Thiếu dữ liệu 10 (0.4) Không 959 (37.8)
Chuchalin et al. BMC Pulmonary Medicine 2013; 135
DIỄN TIẾN TRIỆU CHỨNG TRONG THỜI GIAN QUAN SÁT; 
BN CÓ TRIỆU CHỨNG LÚC KHÁM LẦN ĐẦU
Triệu chứng Tổng cộng Hết Cải thiện Không thay
đổi
Xấu hơn
n (%)a n (%)b n (%)b n (%)b n (%)b
Sốt 1768 (69.7) 1713 (96.9) 5 (0.3) 15 (0.8) 0 (0.0) 
Ho 2512 (99.1) 1666 (66.3) 495 (19.7) 320 (12.7) 1 (< 0.1)
Khó thở 2298 (90.6) 1615 (70.3) 399 (17.4) 245 (10.7) 1 (< 0.1)
Lượng đàm 2471 (97.4) 1364 (55.2) 846 (34.2) 226 (9.1) 8 (0.3)
Đặc tính 
đàm
2284 (90.1) 1350 (59.1) 446 (19.5) 73 (3.2) 1 (< 0.1)
Khó chịu ở 
ngực
2116 (83.4) 1822 (86.1) 103 (4.9) 152 (7.2) 1 (< 0.1) 
Mệt 1984 (78.2) 1573 (79.3) 180 (9.1) 186 (9.4) 0 (0.0) 
RL giấc ngủ 1672 (65.9) 1521 (91.0) 45 (2.7) 78 (4.7) 1 (0.1) 
aTỉ lệ dân số đo lường hiệu quả (n = 2536); 
bTỉ lệ BN có triệu chứng vào lúc khám lần đầu.
Chuchalin et al. BMC Pulmonary Medicine 2013; 135
TỈ LỆ CỘNG DỒN BỆNH NHÂN HẾT TRIỆU CHỨNG
TRONG THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ MOXIFLOXACIN
Chuchalin et al. BMC Pulmonary Medicine 2013; 135
Ngày
B
ệ
n
h
 n
h
â
n
 (
%
)
NHẬP VIỆN, KHÁM CẤP CỨU, ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN
Albert RK et al. N Engl J Med 2011;365:689-698.
CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG SAU 12 THÁNG
Albert RK et al. N Engl J Med 2011;365:689-698.
NGUY CƠ GIẢM THÍNH LỰC CỦA 
AZITHROMYCIN
Albert RK et al. N Engl J Med 2011;365:689-698.