Dược học - Chương 2: Hội chứng viêm quanh khớp vai

Chương 2
HỘI CHỨNG VIÊM QUANH KHỚP VAI
ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM QUANH KHỚP VAI
1. Định nghĩa
Viêm quanh khớp vai (periartheritis of the 
shoulder) là thuật ngữ dùng để chỉ các bệnh viêm, 
đau khớp vai do tổn thưong phần mềm (gân cơ, dây 
chằng, bao hoạt dịch, bao khớp) mà không có tổn 
thương ở sụn và xương khớp vai, không do nhiễm 
khuẩn. Đặc trưng lâm sàng là đau khớp vai, kèm theo 
có hoặc không có hạn chế vận động khớp vai.
Định nghĩa này không bao gồm các bệnh gây 
tổn thương sụn khớp, tổn thương xương và chấn 
thương mới khớp vai, các tổn thương khớp vai do 
nhiễm khuẩn.
2. Nguyên nhân
Nguyên nhân của viêm quanh khớp vai có thế do:
+ Thoái hóa và viêm gân cơ chóp xoay ở các mức 
độ khác nhau:
- Nhẹ là thoái hóa
- Trung bìrứi là viêm hoại tử có hoặc không có 
lắng đọng calci.
- Nặng là rách đứt không hoàn toàn hoặc rách đứt 
hoàn toàn gân cơ chóp xoay.
50
+ Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai
+ Viêm túi hoạt dịch gân co nhị đầu
+ Viêm gân dài co nhị đầu cánh tay
+ Viêm dính bao khớp ổ chảo-cánh tay (đông 
cứng khớp vai)
+ Loạn dưỡng do phản xạ thần kinh giao cảm (hội 
chứng vai-tay).
3. Phân loại
Về lâm sàng, đa số các tác giả chia viêm quanh 
khớp vai làm ba thể;
+ Viêm quanh khớp vai thông thường 
(periartheritis of the shoulder). Thể này gặp do các 
nguyên nhân:
- Thoái hóa và viêm gân co chóp xoay ở các mức 
độ khác nhau (nhẹ là thoái hóa, trung bình là viêm 
hoại tử có hoặc không có lắng đọng calci, nặng là rách 
điit không hoàn toàn hoặc rách đứt hoàn toàn gân co 
chóp xoay).
- Viêm bao hoạt dịch dưói mỏm cùng vai
- Viêm túi hoạt dịch gân cơ nhị đầu
- Viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay
+ Viêm quanh khớp vai thể đông cứng, hay còn 
gọi là đông cứng khớp vai (frozen shouder).
51
+ Hội chiing vai-tay (shouder-hand syndrome), 
hay còn gọi là hội chihìg loạn dưỡng thần kinh 
giao cảm phản xạ (reflex sympathetic dystrophy 
syndrome).
Những trường hợp viêm quanh khớp vai có lắng 
đọng calci được một số tác giả xếp thành một thể riêng 
gọi là thể viêm quanh khớp vai có lắng đọng calci. 
Những trường hợp viêm quanh khớp vai có khó khăn 
khi khởi đầu động tác dạng cánh tay (do đứt hoàn 
toàn gân co trên gai) được một số tác giả gọi là thể giả 
liệt. Nhưng nếu xét theo cơ chế sirh bệnh học, thì cả 
hai trường hợp trên chỉ là mức độ tiến triển nặng của 
thoái hóa và viêm gân cơ chóp xoay chứ không phải là 
một thể bệnh riêng. Vì vậy, theo quan điểm của chúng 
tôi, cả hai trường hợp trên đều thuộc thế viêm quanh 
khớp vai thông thường. Chúng tôi cũng sẽ trình bày 
rõ vấn đề này trong phần cơ chế bệnh sirửì của thể 
viêm quanh khớp vai thông thường.
4. Sự thường gặp
Viêm quanh khớp vai rất thường gặp ở những 
người 40-60 tuổi, chiếm tỉ lệ khoảng 3-5% số người 
ở độ tuổi này. Hai thể viêm quanh khớp vai thông 
thường và viêm quanh khớp vai thể đông ciing, tỉ lệ 
nam gặp nhiều hơn nữ. Riêng hội chứng loạn dưỡng 
thần kinh giao cảm phản xạ (hội chứng vai-tay), nữ 
chiếm 70%, nam chỉ chiếm 30%. Viêm quanh khớp vai 
chỉ thấy ở một bên, không thấy cả hai bên cùng bị.
52
Viêm quanh khớp vai tuy không nguy hiểm đến 
tính mạng, nhưng ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao 
động và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Trong 
đó, hội chiing vai-tay nếu không được điều trị có thể 
dẫn đến mất chức năng tay và tay bị bệnh trở thành 
tàn phế.
5. Bệnh sinh
Bệrửi sinh của viêm quanh khớp vai chưa thật 
rõ, nhưng người ta thấy có những cơ chế liên quan 
như sau:
+ Thoái hóa gân cơ do thiểu dưỡng, do vi chấn 
thương, như thoái hóa gân cơ chóp xoay, thoái hóa 
gân cơ nhị đầu.
+ Yếu tố miễn dịch: viêm bao hoạt dịch dưới cơ 
delta, viêm túi hoạt dịch gân cơ rứiị đầu, viêm dính 
bao khớp ổ chảo cánh tay.
+ Rối loạn thần kinh giao cảm phản xạ (hội chúmg 
vai-tay).
53
VIÊM QUANH KHỚP VAI THỂ THÔNG THƯỜNG
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Viêm quanh khớp vai thông thường (periartheritis 
of the shoulder), là bệnh lý đặc trưng bởi đau khớp vai, 
không kèm theo hạn chế vận động khớp vai hoặc chỉ 
hạn chế vận động do đau. Nguyên nhân do thoái hóa 
gân, viêm các tổ chức phần mềm quanh khớp (gân cơ, 
dây chằng, bao hoạt dịch) không có tổn thương sụn và 
xương khớp vai, không do chấn thương mới khớp vai 
và không do vi khuẩn.
Viêm quanh khớp vai thông thường là thể hay 
gặp nhất của hội chứng viêm quanh khớp vai, chiểm 
khoảng 90% số bệnh nhân bị viêm quanh khớp vai. 
Định nghĩa trên không bao gồm viêm dính bao khóp 
ổ chảo-cánh tay, đây là thể bệnh riêng.
1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
1.2.1. Nguyên nhân
+ Thoái hóa gân, viêm gân chóp xoay, có thế có 
hoặc không có lắng đọng calci, có thể rách, đứt gân 
chóp xoay không hoàn toàn hoặc hoàn toàn.
+ Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai
+ Viêm bao hoạt dịch và viêm gân dài cơ nhị đầu 
cánh tay.
54
1.2.2. Yêu tô'nguy cơ
+ Tuổi; bệnh hay gặp ở người 40-60 tuổi
+ Giới; thể bệnh này gặp ở nam nhiều hơn nữ
+ Nghề nghiệp: người lao động chân tay mà động 
tác lao động thường phải giơ tay cao hơn 90°, như 
thợ trát trần nhà, thợ quét sơn, công nhân sửa máy 
khi máy ở vị trí cao hơn vai. Người lao động hoặc học 
tập có thói quen chống tỳ khủy tay lên bàn thường bị 
viêm khớp vai bên đó. Các nghề nghiệp gây rung sóc 
khớp vai kéo dài như lái xe đường dài, lái máy xúc, 
máy ủi, công nhân xây dựng phải sử dụng máy đầm 
nhiều. Các công việc gây ra các vi chấn thương cho 
khớp vai. Các động tác gây căng dãn gân cơ khớp vai 
lặp đi lặp lại kéo dài như chơi tennis, chơi gol, ném 
lao, xách các vật nặng...
+ Tiền sử có chấn thương vùng khớp vai: ngã 
chống thẳng bàn tay hoặc khuỷu tay xuống nền gây 
lực dồn lên khớp vai, các chấn thương phần mềm 
vùng khớp vai.
+ Tiền sử có gãy xương cánh tay, xương đòn, 
xương bả vai.
+ Tiền sử phẫu thuật vùng khớp vai, phẫu thuật 
hoặc nắn gãy xương các xương liên quan đến khớp 
vai như xương cánh tay, xương đòn, xương bả vai.
+ Những người phải bất động khớp vai một thời 
gian dài như sau đột quỵ, giai đoạn phục hồi sau các
55
bệnh nặng, bất động do gãy xương cánh tay...
+ Người bị mắc một số bệnh mạn tính như viêm 
khớp dạng thấp, đái tháo đường, bệnh ở phổi và lồng 
ngực, đột quỵ não, cơn đau thắt ngực.
1.3. Tổn thương mô bệnh học
Simmonds nghiên a iu các mẫu sinh thiết lấy từ 
phẫu thuật khớp vai của 4 bệnh nhân viêm quanh 
khớp vai. Kết quả cho thấy tổn thương là hình ảnh 
thoái hóa của gân cơ trên gai với hyaline hóa và xơ 
hóa, có các ổ hoại tử ở trong gân, bao quanh ổ hoại tử 
là các tế bào viêm mạn.
Lippmann thấy viêm gân dài cơ nhị đầu ở 12 bệnh 
nhân viêm quanh khớp vai được phẫu thuật. Nghiên 
cứu mô bệnh qua kính hiển vi quang học cho thấy 
xâm nhập các tếbào viêm mạn, xung huyết, phù nê và 
tăng sinh mô liên kết ở tổ chức gân. Không thấy thay 
đổi bệnh lý ỡ bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai hoặc 
bao khớp ổ chảo-cánh tay.
Neviaser nghiên ah i các mẫu sinh thiết của 10 
bệnh nhân viêm quanh khớp vai, thấy phản ling viêm 
ở các mức độ khác nhau ở bao hoạt dịch dưới mỏm 
cùng vai ở 7/10 bệnh nhân. Viêm gân dài cơ nhị đầu ở 
cả 10 bệnh nhân. Dưới kính hiển vi quang học không 
thấy có thay đối bệnh lý ở bao khớp và màng hoạt 
dịch của khớp ổ chảo-cánh tay. Hình ảrửi đặc trưng 
của viêm ở tất cả các trường hợp là quá trình viêm 
mạn tính, với xơ hóa và thoái hóa mô liên kết. Một số
56
trường hợp thấy có lắng đọng calci ở mô hoại tử. Kết 
quả nuôi cấy vi khuẩn đều âm tính.
Đút bán phân gỉn trẻn gai Dủt hoỉn toỉn gỀB trỉa gai LĂigỉCBgcilà
( ^ t e n ) (m4iio>) I ò gin tràa gai tỉn)
Hình 2.1. Hình ảnh siêu âm đứt bán phần, đứt hoàn 
toàn và lắng đọng calci ở gân cơ trên gai
Từ các nghiên cứu mô bệnh học cho thấy viêm 
quanh khớp vai thông thường là quá trình viêm mạn 
tính, thoái hóa, hoại tử vô khuẩn ở tổ chức gân, bao 
hoạt dịch quanh khớp vai mà không thấy biến đổi 
bệnh lý ở bao khớp và màng hoạt dịch của khớp ổ 
chảo-cánh tay. Đặc biệt tổn thương thường thấy ở gân 
cơ trên gai, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, gân và 
bao hoạt dịch của gân dài cơ nhị đầu. Hình ảnh viêm 
là viêm mạn tính, không đặc hiệu kèm theo quá trình 
thoái hóa và xơ hóa, có những ổ hoại tử và đôi khi có 
lắng đọng calci ở mô thoái hóa. Biểu hiện của thoái 
hóa gân là có rứiững dải hyalme hóa, xen lấh những 
dải xơ hóa, tổ chức collagen chuyển màu đục, mủn, 
dễ bị đứt rách. Thoái hóa có viêm thì vừa có hình ảnh 
thoái hóa, vừa có các ổ hoại tử, xung quanh ổ hoại tử 
là các tế bào viêm mạn tính xâm nhập, có thể có phù 
nề, xung huyết.
Vì mô thoái hóa và hoại tử có xu hướng bị lắng 
đọng calci, vì vậy có thể kết luận rằng lắng đọng calci
57
ở gân cơ chóp xoay là hậu quả của quá trình thoái hóa 
và hoại tử mô mà không phải là một thể bệnh riêng 
biệt. Lắng đọng calci thường ở gân cơ trên gai, nơi 
gân cơ bị thoái hóa hoại tử. ổ lắng đọng calci có thể 
bị viêm, phù nề, có thể thủng sang bao hoạt dịch dưới 
mỏm cùng vai và thủng xuống khớp ổ chảo-cánh tay. 
Chất dịch hoại tử cùng tinh thể calci tràn sang bao 
hoạt dịch và ổ khớp gây viêm hai cấu trúc này.
Gần đây, với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn 
đoán hình ảnh hiện đại như siêu âm, chụp cộng 
hưởng từ, MRI ghi hình có bơm thuốc cản quang (MRI 
arthrogram), cho thấy một số bệnh nhân bị rách một 
phần hoặc rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay ở nơi 
gân bị thoái hóa, hoại tử. Qua nội soi, người ta cũng 
quan sát thấy gân cơ chóp xoay bị rách, có thế rách 
đirì không hoàn toàn hoặc rách đứt hoàn toàn. Gân bị 
rách đứt ở vị trí bị thoái hóa hoại tử, thường ở gân cơ 
trên gai ngay phía trên chỗ bám của nó vào mấu động 
lớn xương cánh tay. Khi rách đứt hoàn toàn, nó tạo ra 
một khoảng ưống giữa hai đầu gân đxít.
Hình ảnh chụp MRI có bcnm thuốc cản 
quang cho thấy rách gân chóp xoay 
(mũi tên), thuốc ngấm vào chỗ gân bị 
rách phía trên mấu động lớn.
Mô hình rách gân chóp xoay 
(bên ừái), hình ảiứi nội soi 
thấy rách gân chóp xoay (bên 
phải)
Hình 2.2. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ và hình ảnh 
nội soi cho thấy rách gân chóp xoay
58
1.4. Sinh lý bệnh
Để hiểu được sinh bệnh học của viêm quanh 
khớp vai thông thường, chúng ta phân tích từng tổn 
thương. Tùy từng bệnh nhân có thể tổn thương một 
hay nhiều cấu trúc, thăm khám lâm sàng kết hợp với 
kết quả chẩn đoán hình ảnh cho phép chẩn đoán tổn 
thương xảy ra ở những cấu trúc nào.
1.4.1. Thoái hóa do thiểu dưỡng và viêm gân cơ 
chóp xoay
Đây là tổn thương hay gặp nhất trong viêm quanh 
khớp vai thông thường. Mô bệnh học thấy gân bị thoái 
hóa, rõ nhất ở gân cơ trên gai với biểu hiện hyaline 
hóa và xơ hóa gân, các ổ xơ hóa là các sẹo do thoái hóa 
hoại tử gân. Viêm mạn tính với xâm nhập các tế bào 
viêm, có thể có phù nề gân. Trường hợp nặng thấy có 
các ổ hoại tử nhỏ, xung quanh ổ hoại tử xâm nhập các 
tế vào viêm mạn. Có thể rách gân ở các mức độ khác 
nhau, có khi hoại tử gây rách đứt hoàn toàn gân. Có 
thể có lắng đọng calci ở gân. Bệnh thường xảy ra ở 
người trên 40 tuổi mà hiếm gặp ở người trẻ. Nguyên 
nhân của tổn thương này thường là thoái hóa gân do 
thiểu dưỡng.
Chúng ta biết rằng có 4 cơ bám trên xương bả 
vai. Phía trước có cơ dưới vai, phía trên có cơ trên gai, 
phía sau có hai cơ là cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ. Các 
cơ này chạy ra ngoài ôm xung quanh khớp ổ chảo- 
cánh tay, các gân của chúng chụm lại để bám vào mấu
59
động đầu trên xrrơng cánh tay. Nhìn từ phía bên thấy 
bốn gân của bốn cơ chụm lại giống như một cổ tay 
áo (cuff) ôm lấy đầu trên xương cánh tay. Trừ gân cơ 
trên gai có tác dụng dạng cánh tay, các -gân còn lại có 
chức năng xoay cánh tay theo trục dọc vào trong hay 
ra ngoài, vì vậy người ta gọi các gân cơ này là gân cơ 
chóp xoay (rotator cuff). Gân cơ chóp xoay được nuôi 
dưỡng bởi nguồn máu từ hai phía tới. Nguồn máu từ 
các cơ chóp xoay đi tới do các động mạch trên gai và 
dưới gai cung cấp, và nguồn máu từ đầu xương cánh 
tay đi lên do nhánh lên của động mạch mũ cung cấp. 
Hai nguồn máu này gặp nhau ở cổ gân chóp xoay, 
đây là vùng gân được nuôi dưỡng kém nhất, vùng 
này nằm ngay dưới dây chằng cùng-quạ.
Khi cánh tay ở tư thế buông thõng, trọng lực kéo 
cánh tay xuống dưới làm căng bao khớp phía trên và 
toàn bộ các gân cơ treo cánh tay. Gân cơ trên gai bị kéo 
căng và tì lên trên lồi cầu, ngăn cách với lồi cầu là bao 
khớp, ở tư thế này, vùng cổ gân chóp xoay vốn đã 
nghèo nuôi dưỡng lại bị thiếu nuôi dưỡng thêm. Khi 
cánh tay ở tư thế dạng và nâng từ 90° trở lên, gân cơ 
trên gai bị ép và chà sát giữa lồi cầu xương cánh tay và 
dây chằng cùng-quạ. Đây là tư thế nghèo dinh dưỡng 
nhất cho gân cơ trên gai. ở tư thế ngồi chống tay hoặc 
chống khuỷu tay lên bàn, lồi cầu xương cánh tay bị 
đẩy lên ép sát cung cùng-quạ, làm gân cơ chóp xoay 
bị đè ép và thiếu nuôi dưỡng. Chẳng hạn khi ngồi viết 
hay đọc sách, nhiều người có thói quen chống khuỷu
60
tay trái xuống bàn, thời gian làm việc trong ngày kéo 
dài và công việc lặp đi lặp lại nhiều năm sẽ là nguy 
cơ thiểu dưỡng và thoái hóa gân chóp xoay. Những 
công việc phải xách nặng thường xuyên không phải 
là nguyên nhân chính gây đau vai do thoái hóa, mà 
chính những công việc mà bàn tay phải với cao hơn 
so với mỏm cùng vai mói là nguyên nhân gây thiểu 
dưỡng cho gân chóp xoay. Gánh nặng thiểu dưỡng 
này kéo dài và lâu dần sẽ gây ra thoái hóa gân cơ chóp 
xoay. Tư thế lao động trên là nguyên nhân chính gây 
thiếu máu vùng cổ cơ chóp xoay do chèn ép các gân 
và các tổ chức nằm giữa mấu động lớn xương cánh 
tay và mỏm cùng vai. Người ta thấy trong 24 giờ của 
một ngày thì gân cơ trên gai bị thiếu máu nuôi dưỡng 
khoảng 12 giờ. Chi trong thời gian ngủ, gân cơ chóp 
xoay mới được cấp máu đầy đủ.
Gân cơ chóp xoay bị thoái hóa do thiểu dưỡng 
tiến triển rửiiều năm mà không có triệu chứng gì. Biểu 
hiện của thoái hóa gân là hiện tượng xuất hiện các dải 
hyaline hóa, xen lẫn những dải xơ hóa, gân trở nên 
mỏng đi và yếu, các sợi collagen không còn dai chắc 
và đàn hồi như bình thường mà trở nên mủn dễ dứt. 
Các dải xơ hóa là dấu vết của hoại tử các sợi gân. Giai 
đoạn thoái hóa tiến triêh, thấy xuất hiện các ổ hoại tử 
nhỏ trong gân, xung quanh ổ hoại tử là quá trình viêm 
với xâm nhập các tế bào viêm mạn tính, lúc này xuất 
hiện triệu chứng đau. Đặc điểm lâm sàng của đau là 
đau do viêm, đau cả lúc nghỉ và đau nhiều về đêm.
61
đau tăng lên khi vận động. Tổn thương viêm là viêm 
vô khuẩn và tiến triển mạn tính nên bệnh thường kéo 
dài nhiều tháng, có thể tới hai năm. Giai đoạn viêm 
tiến triển có thể gây phù nề gân. Vùng gân phù nề 
lại thường bị cọ sát vào dây chằng cùng-quạ khi cánh 
tay vận động, có thể làm rách đứt các sợi gân. Gân cơ 
trên gai là nơi thường bị tổn thương sớm nhất và nặng 
nhất. Gân lại nằm trong một khoang hẹp nên khi phù 
nề sẽ bị ép giữa lồi cầu xương cánh tay và cung cùng- 
quạ, khi vận động xương cánh tay, gân sẽ bị trà xát 
mạnh với dây chằng cùng-quạ, mặc dù có bao hoạt 
dịch dưới mỏm cùng vai đệm ở giữa, làm bệnh nhân 
không dám vận động do đau. Nhưng nếu thầy thuốc 
vận động thụ động cho bệnh nhân  ... u rễ từ C5 đến 
Tl. Phương pháp ghi điện cơ giúp xác định rễ thần 
kiiửi bị tổn thương.
2.3. Tổn thương đám rối thần kỉnh cánh tay do chèn 
ép cơ học không do chấn thương
Loại tổn thương này bao gồm các hội chứng lâm 
sàng: hội chứng sườn hóa đốt sống cổ, hội chứng cơ 
bậc thang trước, hội chứng cơ ngực bé, hội chứng 
sườn-đòn, và hội chứng vai-sườn. Các hội chứng trên 
đây đều gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay, chèn
170
ép động mạch dưới đòn hoặc chèn ép cả hai. Chèn ép 
này là do xương, dây chằng hoặc cơ, gây chèn ép ở một 
vị trí nào đó trong khoảng từ cột sống cổ đến nách.
2.3.1. Hội chứng sườn hóa đối sống cổ
Một số người do gai ngang cột sống cổ 7 phát triển 
dài quá mức như một xương sườn cụt ở một hoặc cả 
hai bên, thường cả hai bên. Ti lệ sườn hóa đốt sống 
cổ này khoảng dưới 1% dân số. Sườn cổ 7 có thể gây 
chèn ép vào mạch máu, thần kinh hoặc cả hai khi cổ 
vận động ở một tư thế nào đó.
Dấu hiệu chèn ép mạch máu thường nhẹ, có thể 
thấy râm ran ở đầu các ngón tay do thiếu máu, tê mất 
cảm giác ở các đầu ngón tay.
Dấu hiệu chèn ép thần kinh, thường là triệu 
chứng của rễ C8 và Tl, biểu hiện mất cảm giác và đau 
ở bờ trụ của bàn tay và hai đốt cuối của ngón rử\ẫn và 
ngón út, yếu cơ ô mô út. Chèn ép thần kinh thường 
kèm theo chèn ép mạch máu, hiếm khi chỉ chèn ép 
đơn độc thần kinh mà không chèn ép mạch máu.
2.3.2. Hội chứng cơ bậc thang trước
Động mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh 
tay vắt qua bờ trên xương sườn một, đi qua khe giữa 
cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa. Cơ bậc thang 
trước bám tận vào bờ trên xương sườn một. Trong góc 
giữa bờ ngoài cơ bậc thang trước và bờ trên xương 
sườn một là bó mạch thần kinh cánh tay. Khi cơ bậc
171
thang trước bị co cứĩXệ, thường do chèn ép rễ thần 
kinh cổ do thoái hóa cột sống, do thoát vị đĩa đệm cột 
sống cổ, cũng có thể cơ bị kéo căng một thời gian dài 
do các động tác lao động hoặc hoạt động nghề nghiệp, 
sẽ gây chèn ép vào bó mạch thần kinh dưới đòn, nhất 
là khi làm các động tác khiến xương sườn một nâng 
lên sát xương đòn.
Triệu chứng điển hình của hội chứng cơ bậc thang 
trước là cảm giác râm ran ở cánh tay, bàn tay và ngón 
tay, hoặc cảm giác kim châm xuất hiện vào đêm gần 
sáng thường xuyên làm bệnh nhân phải thức giấc. Đôi 
khi có cảm giác đau sâu, nhức nhối ở ngón tay. Triệu 
chiing là cảm giác chủ quan của bệnh nhân, khám lâm 
sàng thường không phát hiện được triệu chứng gì.
Để làm xuất hiện lại triệu chứng của hội chứng 
cơ bậc thang trước, có thể áp dụng nghiệm pháp 
Adson như sau: cho bệnh nhân quay đầu sang phía 
có triệu chứng đồng thời ngửa đầu ra sau, dạng cánh 
tay và hít thở sâu. Nếu mất hoặc yếu mạch quay ở 
chi trên và bệnh nhân thấy xuất hiện lại triệu chứng 
khi làm nghiệm pháp thì đó là nghiệm pháp dương 
tính. Có thể phân tích nghiệm pháp đó như sau: quay 
đầu sang cùng phía và ngửa đầu làm kéo căng cơ bậc 
thang trước, đồng thời làm hẹp góc giữa cơ bậc thang 
trước và xương sườn một, hai biến đổi này gây đè ép 
vào bó mạch thần kinh dưới đòn. Động tác dạng cánh 
tay để kéo căng bó mạch và thần kinh dưới đòn. Hít 
sâu đế nâng xương sườn một lên góp phần làm căng
172
thêm bó mạch thần kinh dưới đòn. Với nghiệm pháp 
trên bó mạch thần kinh dưới đòn vừa bị kéo căng 
vừa bị ép giữa cơ bậc thang trước và xương sườn 
một, làm xuất hiện các triệu chứng của hội chiing cơ 
bậc thang trước.
Hình 3.2. Cơ bậc thang trước và cơ ngực bé
Các thân (trên, giữa và dưới) của đám rối thần 
kinh cánh tay, động mạch và tĩnh mạch nách đi ở phía 
trên xương sườn một và được cơ ngực bé phủ lên trên. 
Khi cơ ngực bé bị co cứng sẽ đè ép đám rối thần kinh 
và động mạch nách vào giữa cơ ngực bé và xương 
sườn một.
Triệu chiíng lâm sàng là triệu chứng râm ran ở 
bàn tay, triệu chứng tăng lên nhiều khi tay bệnh nhân 
dạng, đưa lên sát đầu và ra sau. Tư thế này làm kéo 
căng cơ ngực bé, làm tăng đè ép vào đám rối và động 
mạch nách, và được gọi là nghiệm pháp cơ ngực bé.
2.3.4. Hội chứng sườn-đòn
Các thân đám rối thần kinh cánh tay và động tĩnh 
mạch dưới đòn đi trên xương sườn thứ nhất và dưới 
xương đòn. Trong trường hợp khe giữa xương sườn
173
thứ nhất và xương đòn hẹp, thường sai lệch do tư thế, 
chấn thương, làm mạch máu và thần kinh có thể bị đè 
ép giữa xương sườn thứ nhất và xương đòn, nhất là 
khi làm động tác gây hạ thấp xương đòn.
Triệu chứng lâm sàng giống hội chiing cơ bậc 
thang trước là cảm giác râm ran ở cánh tay, bàn tay và 
ngón tay, hoặc cảm giác kim châm xuất hiện vào đêm 
gần sáng. Triệu chứng thực thể hầu như không có.
Có thể làm xuất hiện lại triệu chứng bằng nghiệm 
pháp sưcm-đòn như sau: bảo bệnh nhân chủ động hạ 
khớp vai xuống dưới và đưa ra sau, sau đó thầy thuốc 
tiếp tục đưa khớp vai bệnh nhân xuống dưới và ra sau 
bằng động tác thụ động. Triệu chứng tăng mạnh khiến 
bệnh nhân phải kêu lên và mất mạch quay. Khi người 
khám buông tay ra thì bệnh nhân hết triệu chứng và 
bình thường trở lại. Đó là nghiệm pháp dương tírứì. 
Động tác trên làm hạ thấp xương đòn và làm hẹp khe 
giữa xương sườn thứ nhất và xương đòn, đè ép vào 
động mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay.
2.3.5. Hội chứng vaỉ-sườn
Lâm sàng là đau và co cứng cơ nâng vai, cơ thang 
trên và cơ thang giữa. Đau thần kinh chẩm lan lên 
đầu giống chúmg đau nửa đầu. Đau và mất cảm giác 
của dây thần kinh trụ (ô mô út, ngón út, nửa đốt 1, 2 
ngón rửiẫn)
Điểm mấu chốt của hội chứng vai-sườn là hiện 
tượng xoay xuống dưới và vào trong của xương bả vai
174
(làm ổ chảo hướng xuống dưới). Hiện tượng này thấy 
rõ khi bệnh nhân đứng thẳng, hai tay buông xuôi. 
Do động tác xoay của xương bả làm cơ nâng vai, cơ 
thang trên và cơ thang giữa bị kéo căng liên tục, cuối 
cùng dẫn đến co aing và đau. Trong hội chứng này 
ngoài triệu chứng co aỉng của cơ nâng vai, cơ thang 
trên và giữa, thì sự kéo căng cân cổ nông cũng góp 
phần quan trọng.
Cân cổ nông là một cân cứng bao bọc phía trước 
các cơ cột sống cổ. Phía trên cân bám vào nền sọ, đi 
xuống phía dưới để hòa vào với cân của cơ thang. 
Cân bao phủ cơ bậc thang, động mạch dưới đòn và ba 
ngành của đám rối thần kinh cánh tay. Cân đi xuống 
và bám vào xương đòn, thần kinh cảm giác vùng cổ 
nằm ở phía trước cân cổ. Dây thần kinh chẩm lớn 
chui ra từ lỗ chẩm cũng chui qua cân cổ nông để đi 
lên vùng chẩm. Hiện tượng xoay xuống dưới và vào 
trong của xương bả vai trong hội chiÌTig vai-sườn gây 
kéo căng cân cổ nông. Kéo căng cân cổ thường xuyên 
gây kéo giãn thần Iđnh chẩm lớn, kích thích màng 
xương nơi cân cổ bám vào nền sọ, đồng thời kích thích 
màng xương tại nơi bám của các cơ nâng vai, cơ thang 
trên. Các kích thích này có thể là nguyên nhân gây 
đau nửa đầu.
3. Tổn thương thần kinh trên vai
Thần kinh trên vai bắt nguồn từ C5, C6 đi vào 
thân trên của đám rối thần kinh cánh tay, rồi tách ra
175
dây thần kinh trên vai đi từ trước ra sau cùng động 
mạch trên vai qua khuyết trên xưcmg bả, phía trên có 
dây chằng ngang khuyết xưong bả, rồi đi vào hố trên 
gai thì tách ra hai nháiửi, nhánh thần kinh trên gai và 
nhánh thần kirủì dưới gai.
Thần kinh trên vai chi phối cho cơ trên gai, cơ 
dưới gai, bao khớp vai, mỏm cùng và khớp cùng-đòn. 
Nó là dây thần kinh vận động, nếu đau thì cảm giác 
đau sâu, mơ hồ, khó diễn tả. Mặt sau ngoài của vai là 
vùng khu trú của cảm giác đau, kèm theo teo cơ trên 
gai và cơ dưới gai là triệu chiíng hay gặp.
Chấn thương là nguyên nhân thường gặp gây 
tổn thưong thần kirứi trên vai. Đặc biệt khi có sự tách 
đôi của khớp cùng-đòn. Khớp cùng-đòn không còn là 
điểm tựa và tâm để cho xương bả vai xoay nữa. Tổn 
thương này làm xương bả bị chuyển ra xa thành ngực 
khi vận động làm kéo căng thần kinh trên vai, lâu dần 
gây tổn thương thần kinh trên vai.
Rễ thần kinh C5, C6 bị chèn ép do thoái hóa cột 
sống cổ hoặc thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, cũng là 
nguyên nhân hay gặp của đau thần kirửi trên vai.
4. Đau thần kỉnh vai sau
Dây thần kinh vai sau bắt nguồn từ C5 đi qua khe 
cơ bậc thang giữa và cơ bậc thang sau xuống chi phối 
hoạt động của cơ chám.
Khi rễ C5 bị chèn ép do thoái hóa hoặc thoát vị
176
cột sống CỔ có thể gây đau thần kinh vai sau. Dây thần 
kinh vai sau là dây thần kinh vận động, nên cảm giác 
đau sâu, mơ hồ và khó mô tả. Cảm giác đau mỏi, nặng 
tức dọc theo bờ trong xương bả. Khi khám làm động 
tác nghiêng đầu bệnh nhân về bên đau thụ động quá 
mức, gây đau tăng do làm hẹp lỗ gian đốt sống ép vào 
rễ thần kinh. Khi khám có thể sờ thấy bó cơ chám co 
aing ở sâu chạy chéo từ bờ trong xương bả chếch lên 
trên vào trong, khi ấn vào bệnh nhân đau.
177
CHẤN THƯƠNG KHỚP VAI
Chẩh ử\ương vùng khớp vai có ửiể gây sai khớp 
ổ chảo-cánh tay, sai khớp cùng đòn, gãy xưcmg đòn, 
gãy CỔ xương cánh tay
1. Sai khớp ổ chảo-cánh tay
Sai khớp Ổ chảo-cánh tay là tình trạng lồi cầu 
xương cánh tay xé rách bao khớp và trượt ra khỏi ổ 
chảo do chấn thương.
Hay gặp nhất là sai khóp vai ra trước do ở mặt 
trưóc bao khớp, dây chằng ổ chảo-cánh tay trên và 
Ổ chảo-cánh tay giữa để hở ra một khe không được 
che phủ gọi là hố Weibrecht, đây là điểm yếu làm bao 
khóp dễ bị xé rách và lồi cầu trượt ra trước. Khi cánh 
tay ở vị ữí xoay ngoài và ra sau thì một lực tác động 
vào mặt sau đầu trên xương cánh tay không cần mạnh 
lắm cũng có thê’ gây sai khóp vai ra trước. Sai khóp vai 
cũng thường xảy ra ở tư thế ngã chống tay, tay bị trượt 
mạnh ở tư thế dạng. Sai khớp vai cũng có thể xảy ra 
khi cánh tay bị vận động ra sau và lên trên quá mức.
Hình 3.3, Phim chụp X-quang khớp vai cho thấy sai
khớp vai
178
Triệu chứng: ngay sau chấn thương bệnh nhân 
đau dữ dội ở khớp vai, cánh tay hoàn toàn bị bất động 
ở tư thếbị sai khớp. Có thể sờ thấy lồi cầu ở phía trước 
ngay dưới mỏm quạ. Muộn hơn thấy xuất huyết, sưng 
nề vùng vai.
Chụp X-quang khóp vai thấy lồi cầu xương cánh 
tay không nằm trong ổ chảo mà trượt ra ngoài.
Bệnh nhân cần được nắn chỉnh sai khớp dưới gây 
mê, và sau đó bất động cánh tay và khóp vai với cánh 
tay khép xoay trong, ữong thời gian 3 tuần.
2. Sai khóp cùng-đòn
Khóp cùng-đòn bị tách rời hoàn toàn hai diện 
khớp, trường hợp này các dây chằng cùng-đòn và bao 
khóp cùng-đòn bị rách và đứt hoàn toàn. Đầu ngoài 
xương đòn thường bị kéo lên trên do bó đòn của cơ 
ức-đòn-chũm bám ở đầu trong xương đòn. Các dây 
chằng cùng-quạ, dây chằng quạ-đòn (dây chằng hình 
thang và dây chằng hình nón) cũng có thể bị rách đứt. 
Tùy theo mức độ tổn thương người ta chia sai khóp 
cùng-đòn ra làm 6 typ.
179
Hình 3.4. Mô hình các type sai khớp cùng đòn
Điều trị: Cần nắn chỉnh xương đòn về vị trí rồi cố 
định bằng băng đai cuốn qua khuỷu tay để treo cánh 
tay và đè kéo xương đòn từ trên xuống hoặc dùng 
băng néo ép số tám. Typ V và typ VI có thể cần phẫu 
thuật để CỐ định bằng đinh hoặc nẹp vít.
3. Gãy xương đòn
Có thể gãy ở 1/3 ngoài, 1/3 giữa hay 1/3 trong. 
Nhưng 1/3 ngoài và 1/3 giữa xương đòn là các vị trị 
hay gặp nhất. Khi gãy hoàn toàn, đầu gãy phía trong 
thường bị kéo lên trên do bó đòn của cơ cơ ức-đòn- 
chũm. Đầu ngoài thường bị kéo xuống bởi dây chằng 
quạ-đòn và có nguy cơ đâm vào màng phổi bên dưới. 
Gãy xương đòn cũng thường kèm theo tổn thương 
đám rối thần kinh cánh tay. Xương đòn nằm nông 
dưới da nên dễ dàng quan sát thấy biến dạng của 
xương và sò được đầu gãy. Chụp X-quang sẽ cho hình
180
ảnh chính xác vị trí xưcmg gãy, mức độ gãy và di lệch 
của đầu xưong gãy.
Hình 3.5. Hình ảnh X-quang của gãy 1/3 giữa xưcmg 
đòn (hình bên trái, mũi tên) và hình ảnh sai khớp 
cùng đòn type V (hình bên phải, mũi tên)
Điều trị: Cân nắn chỉnh xương đòn về vị trí, sau 
đó có thể dùng nẹp néo ép số 8 để cố định trong thời 
gian 8 tuần. Trường hợp gãy di lệch nhiều hoặc đầu 
xương có nguy cơ chọc vào màng phổi, cần phâu 
thuật để nắn chỉnh và dùng đinh hoặc nẹp vít đế cố 
địrứì xương gãy.
4. Gãy cô xương cánh tay
Những lực chấn thương lớn có thể gây gãy cổ 
xương cánh tay. Sau chấn thương, có điểm đau chói ở 
đầu trên xương cánh tay. Cánh tay hoàn toàn bất lực 
vận động. Chụp X-quang cho chẩn đoán chính xác vị 
trí xương gãy, mức độ gãy và di lệch của đầu xương
181
gãy. Thông thường đầu trên xương cánh tay sẽ di lệch 
lên trên do cơ delta.
Điều trị cần phẫu thuật để nắn chỉnh và cố định 
ổ gãy. Nếu phẫu thuật muộn có thể hoại tử chỏm 
xương xảy ra, sau đó cần thay khớp ổ chảo-cánh tay 
nhân tạo.
182
VlẼM OUANH N I Ỉ P V II
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỂU TRỊ
NHÀ XUẤT BẢN THỂ DỤC THE THAO
7. Trịnh Hoài Đức - Hà Nội - ĐT: 8437013 
Chi nhánh: 48 Nguyễn Đình Chiểu - Quận 1 
TP. Hồ Chí Minh - ĐT: 8298378
Chịu trách nhiệm xuất bản 
NGUYỄN NGỌC KIM ANH
Biên tập : MAI LUÂN 
Trình bày : PHẠM HÀ 
Vẽ bìa : HUYÊN LINH
In 2000 bản, khổ 13 X 20.5cm, Tại Cty CP in Sao Việt:
Địa chi; Số 9 Ngõ 40 Ngụy Như Kon Tum -Thanh Xuân - Hà Nội 
So XNĐKXB: 1197-2015/CXBIPH/10-121/TDTT, ngày 19/05/2015 
Mã số sách tiêu chuẩn quốc tế (ISBN): 978- 604- 85- 0399- 4 
In xong và nộp lưu chiểu năm 2015
Đại tá. PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm
Chủ nhiệm bộ môn Phục hồi chức năng,
BV 103-Học viện Quân y
Tốt nghiệp đại học Quân y 1982 
Bác sĩ chuyên khoa cấp I, chuyên ngành nội khoa 1987 
Thạc sĩ y học, chuyên ngành nội khoa 1994 
Bác sĩ chuyên khoa cấp II, chuyên ngành nội khoa 1995 
Tiến sĩ y học nội khoa, chuyên ngành sâu nội thận-tiết niệu 1998 
Phó giáo sư nội khoa, chuyên ngành sâu nội thận-tiết niệu 2004
Các sách đã xuất bản của tác giả
1. Quy trình ghép thận từ người sống cho thận. Bộ y tế. Hội đổng tư vấn 
chuyên môn ghép tạng (2002). Đổng tác giả.
2. Bệnh học nội khoa (tập I và II), giáo trình giảng dạy đại học và sau đại 
học. Học viện Quân y. NXB QĐND (2002).Tái bản lần thứ nhất có sửa chữa 
và bổ xung (2008). Đổng tác giả.
3. Vật lý trị liệu và Phục hổi chức năng, giáo trình giảng dạy đại học và sau 
đại học. Học viện Quân y. NXB QĐND (2003). Tái bản lẩn thứ nhất có sửa 
chữa và bổ xung (2006). Chủ biên và đồng tác giả.
4. Thực hành cấp cứu và điều trị bệnh nội khoa. NXB YH (2006).Tái bản lần 
thứ nhất (2008).Tái bản lẩn thứ hai có bổ xung (2013). Tác giả.
5. Tự điểu trị và dự phòng đau thắt lưng không dùng thuốc. NXB TDTT
(2007) .Tái bản lẩn thứ nhất (2008), lần thứ hai (2011). Tác giả.
6. Atlas mô bệnh học các bệnh cầu thận và bệnh ống-kẽ thận. NXB YH
(2008) . Tác giả.
7. Điểu trị nội khoa (tập I và II), giáo trình giảng dạy đại học và sau đại học. 
Học viện Quân y. NXB QĐND (2009). Đổng tác giả.
8. Thận học lâm sàng. NXBYH (2010).Tác giả.
9. Hướng dẫn phục hổi chức năng cho người sau tai biến mạch máu não. 
NXBTDfT(2012).Tácgiả.
10. Đột quỵ Não. NXB YH (2013). Đổng tác giả.
11. Vật lý trị liệu và Phục hồi chức năng, giáo trình giảng dạy sau đại học. 
Học viện Quân y. NXB QĐND (2014). Chủ biên và đồng tác giả.
12. Viêm quanh khớp vai chẩn đoán và điều trị. NXBTDTT(2015). Tác giả.
13. Vật lý trị liệu và Phục hổi chức năng, giáo trình giảng dạy đại học. Học 
viện Quân y. NXB QĐND ( dự kiến XB 2016). Chủ biên và đổng tác giả.
8 9 3 5 2 3 0 0 0 5 8 8 9
GIÁ: 49.000VNĐ