Giám sát phản ứng có hại của thuốc trong bệnh viện thông qua các phương pháp Cảnh giác Dược

Giám sát phản ứng có hại của thuốc
trong bệnh viện thông qua 
các phương pháp Cảnh giác Dược
TS. Vũ Đình Hòa
Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc 
và theo dõi Phản ứng có hại của thuốc 
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Quá trình phát triển của một thuốc
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Số bệnh nhân được sử dụng thuốc theo tiến trình 
phát triển sản phẩm
3 pha thử nghiệm 
lâm sàng
Sử dụng thuốc sau khi được cấp phép Số bệnh nhân điều trị 
mà không được 
giám sát chủ động
Số bệnh nhân trong 
các nghiên cứu 
quan sát, giám sát 
chủ động
Số bệnh nhân trong 
các thử nghiệm lâm 
sàng
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Theo dõi an toàn thuốc trong nghiên cứu phát triển 
thuốc
• Đảm bảo giám sát an toàn của bệnh nhân trong các nghiên cứu
• Xây dựng hồ sơ an toàn thuốc, cung cấp cảnh báo thận trọng cho hướng 
dẫn sử dụng thuốc
Thông tin về phản ứng bất lợi của Levoquin – FDA 1998
• Các biến cố tim 
mạch?
• Viêm, đứt gân (đặc 
biệt gân Achile)?
Levofloxacin
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Hạn chế của theo dõi an toàn thuốc trong nghiên cứu 
phát triển thuốc
 Số lượng bệnh nhân ít
 Quần thể bệnh nhân hẹp
 Chỉ định hẹp
 Thời gian theo dõi ngắn
 Thường chỉ phát hiện ADR thường gặp 
hoặc liên quan đến tác dụng dược lý của 
thuốc
• Các biến cố tim 
mạch?
• Viêm, đứt gân (đặc 
biệt gân Achile)?
Levofloxacin
Cần phải giám sát tính an toàn của thuốc sau khi được cấp phép sử dụng 
rộng rãi => Vai trò của giám sát hậu mại (Post-marketing surveillance)
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Vai trò của giám sát hậu mại
Phát hiện ra các sản phẩm không an toàn khi thuốc được dùng điều trị rộng rãi 
(sau khi thuốc được cấp phép):
Tên quốc tế 
(Biệt dược)
Lý do thu hồi Năm lưu 
hành
Năm thu hồi
Bromfenac (Duract) ADR nặng trên gan 1997 1998
Temafloxacin (Omniflox) Gây thiếu máu tan máu 1992 1992
Benoxaprofen (Oraflex) Gây hoại tử gan 1982 1982
Mibefradin (Posicor) Nhiều tương tác thuốc 1997 1998
Terfenadin (Seldane) Tương tác với KS macrolid 
và kháng nấm
1985 1998
Rofecoxib (Vioxx) Tai biến trên tim mạch 1999 9/2004
Rosiglitazol (Avandia) Nguy cơ tai biến tim mạch 1999 2010 
(Châu Âu, VN)
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Vai trò của giám sát hậu mại
Thay đổi hướng dẫn sử dụng thuốc (đặc biệt là phần CẢNH BÁO):
Levofloxacin lưu hành tại Mỹ năm 1997, đến 2/2000 thông tin trên nhãn của thuốc đã bổ 
sung thêm ADR mới là gây xoắn đỉnh
Cảnh báo bổ sung trên nhãn thuốc với Levoquin – FDA 2000
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Các loại hình nghiên cứu dịch tễ 
trong cảnh giác dược
Báo cáo ca (case report)
Báo cáo chuỗi ca (cases series)
Nghiên cứu thuần tập (cohort study)
Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)
Các loại hình 
nghiên cứu 
dịch tễ 
thường gặp 
trong cảnh 
giác dược
Nghiên cứu mô tả không có đối chứng
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Báo cáo ADR tự nguyện, 
một hình thức báo cáo ca (case report)
Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam
Nữ, 19 tuổi
Diễn biến biến cố bất lợi trên thận:
Ngày 28:
Bệnh nhân có eGFR 134ml/ph
Ngày 30: 
Creatinin 299mmol/L (eGFR 34ml/ph)
Nồng độ vancomycin 42mg/dL
Xử trí Ngưng dùng vancomycin, theo 
dõi chức năng thận và xử trí suy thận 
cấp
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Báo cáo ADR tự nguyện, 
một hình thức báo cáo ca (case report)
Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam
Nữ, 19 tuổi
Diễn biến biến cố bất lợi trên thận:
Ngày 28:
Bệnh nhân có eGFR 134ml/ph
Thuốc nghi ngờ: vancomycin
Thuốc dùng kèm
Piperacilin/tazobactam
ultracet
Ngày 30: 
Creatinin 299mmol/L (eGFR 34ml/ph)
Nồng độ vancomycin 42mg/dL
Xử trí Ngưng dùng vancomycin, theo 
dõi chức năng thận và xử trí suy thận 
cấp
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Báo cáo ADR tự nguyện, 
một hình thức báo cáo ca (case report)
Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam
Báo cáo ca số 2:
Bệnh nhân, Nam 26 tuổi.
Nhiễm trùng huyết Gr (+)
Vancomycin 1g/12h
Piperacilin/tazobactam 4,5g/6h
Creatinin 98 -> 234 mmol/L (eGFR 103 – 44 ml/ph) sau 3 
ngày.
Nồng độ vancomycin: 30,3 mg/L
Xử trí: ngưng vancomycin, ultracet 
Hai báo cáo tại cùng một bệnh viện 
Các đơn vị điều trị khác?
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Báo cáo ADR tự nguyện, 
một hình thức báo cáo ca (case report)
Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam
Critical Care Medicine
Issue: Volume 46(1), January 2018, p 12–20
Phối hợp vancomycin và piperacinlin làm gia tăng 
nguy cơ gặp tổn thương thận cấp (từ 2011)
Vấn đề: 
• Là phác đồ quan trọng trong điều trị tại các đơn vị. 
• Vancomycin thải trừ ~ 100% qua thận
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Báo cáo ADR tự nguyện, 
một hình thức báo cáo ca (case study)
Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam
Câu hỏi thảo luận:
1. Anh/chị đã được biết đến tương tác này chưa? 
2. Danh mục thuốc tại khoa Dược có hai thuốc này 
không? 
3. Chúng ta cần làm gì với kết quả và cảnh báo từ ca 
lâm sàng này?
4. Giải pháp nào cho bác sĩ điều trị?
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Báo cáo ADR tự nguyện, 
một hình thức báo cáo ca (case study)
Báo cáo về suy thận cấp khi dùng vancomycin + piperacilin/tazobactam
Giải pháp trên lâm sàng
- Tránh phối hợp phác đồ kinh nghiệm này 
trong điều trị các nhiễm trùng không nghiêm 
trọng (VD. Viêm phổi mắc phải cộng đồng)
- Với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn kháng 
thuốc cân nhắc các phác đồ thay thế. 
- Nếu phải sử dụng:
• Hạn chế phối hợp các thuốc khác có độc 
tính trên thận
• Rút ngắn thời gian sử dụng không cần 
thiết (VD. Sau kết quả KSĐ)
• Giám sát chặt chẽ chức năng thận.
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Các loại hình nghiên cứu dịch tễ 
trong cảnh giác dược
Báo cáo ca (case report)
Báo cáo chuỗi ca (cases series)
Nghiên cứu thuần tập (cohort study)
Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)
Các loại hình 
nghiên cứu 
dịch tễ 
thường gặp 
trong cảnh 
giác dược
Nghiên cứu mô tả không có đối chứng
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Chế phẩm chứa albumin – RELAB 20%
Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu 
cảnh giác dược
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Chế phẩm chứa albumin – RELAB 20%
Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu 
cảnh giác dược
01/02/2013 Cục quản lý Dược 
có công văn theo dõi chế phẩm 
Relab 20%
Các đơn vị điều trị tập trung 
ghi nhận và báo cáo phản ứng.
Yêu cầu kiểm nghiệm lô thuốc
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu 
cảnh giác dược
Kết quả kiểm nghiệm 
không đạt tiêu chuẩn chất 
lương
Quyết định thu hồi sản 
phẩm trên toàn quốc.
Chế phẩm chứa albumin – RELAB 20%
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
06/08/2012
10/2012 – 01/2013
Relab 20% (albumin 20%)
CV của Cục Quản lý Dược gửi BV ĐK tỉnh Hà Giang
20 báo cáo từ BV Từ Dũ, ĐK tỉnh Bắc Kạn, BV ĐK Thống 
Nhất Đồng Nai, BV Bình Dân.
 TTQG tiếp tục gửi CV thông báo gửi Cục Quản lý Dược.
01/02/2013
CV số 1711/QLD-TT ngày 01/02/2013
Cục Quản lý Dược yêu cầu Sở Y tế các tỉnh thông báo cho các 
cơ sở khám chữa bệnh, kinh doanh dược phẩm trên địa bàn 
biết về thông tin liên quan đến ADR của thuốc Relab 20%.
10/07/2012
6 báo cáo về phản ứng phản vệ tại BV ĐK tỉnh Hà Giang
 TTQG gửi CV thông báo gửi Cục Quản lý Dược.
09/07/2013
CV số10787/QLD-CL ngày 09/07/2013
Cục Quản lý Dược quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi 
thuốc Relab 20% chai 50 ml do Cty Reliance Life Sciences 
Pvt. Ltd, India sản xuất (do không đạt tiêu chuẩn chất lượng).
Dự 
phòng
Phát hiện
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu 
cảnh giác dược
Bệnh: Phản ứng phản vệ
Thuốc: chế phẩm albumin, cụ thể Relab 20%
Kết quả: Phát hiện vấn đề về chất lượng của 
chế phẩm
Chế phẩm chứa albumin – RELAB 20%
Báo cáo ADR có đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện 
dược phẩm kém chất lượng!
Bên cạnh đó, báo cáo ADR giúp phát hiện ra các sai sót trong 
dùng thuốc để có khuyến cáo phù hợp (ví dụ tốc độ tiêm 
truyền)
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu 
cảnh giác dược
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Báo cáo chuỗi ca và sự hình thành tín hiệu 
cảnh giác dược
Chuỗi báo cáo ca:
• Có cùng mối quan tâm về một 
bệnh 
• Có cùng mối quan tâm về một 
thuốc (hoặc yếu tố gây bệnh)
• KHÔNG CÓ nhóm đối chứng 
Số lượng ca trong chuỗi rất khác 
nhau tùy thực tế. Đề xuất 4 báo 
cáo được coi là một chuỗi?
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Các loại hình nghiên cứu dịch tễ 
trong cảnh giác dược
Báo cáo ca (case report)
Báo cáo chuỗi ca (cases series)
Nghiên cứu thuần tập (cohort study)
Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)
Các loại hình 
nghiên cứu 
dịch tễ 
thường gặp 
trong cảnh 
giác dược
Nghiên cứu mô tả không có đối chứng
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
SÀNG LỌC BIẾN CỐ TRÊN THẬN 
KHI DÙNG THUỐC CẢN QUANG QUA CÁC 
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG TẠI 
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Độc tính trên thận của thuốc cản quang 
Contrast induced nephropathy (CIN)
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Độc tính trên thận của thuốc cản quang
Nghiên cứu sàng lọc tại BV Bạch Mai
Số BN tại các phòng chụp được tiêm 
TCQ chứa iod n = 1346
BN có xét nghiệm SCr trước 
chụp n= 1049
Số BN không có KQ SCr 
trước khi chụp (n = 297)
BN được tìm kiếm kết quả xét 
nghiệm SCr sau chụp n = 1023
Số BN không tiếp cận được 
bệnh án (n= 19)
BN không có KQ SCr sau
chụp (n =457)
BN được lựa chọn vào phân tích
n= 566 (tại 14 đơn vị khác nhau)
Lọc máu chu kỳ hoặc lọc 
máu cấp cứu (n = 7)
Mẫu thuận tiện: 
Bệnh nhân tại 
hai phòng chụp 
CT và can thiệp 
tim mạch
Sàng lọc kết 
quả Scr tại 
khoa Hóa sinh 
Theo dõi xét 
nghiệm tại 
khoa hóa sinh
Ghi nhận 
thông tin từ 
Bệnh án tại 
các khoa
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
TỶ LỆ BN XUẤT HIỆN BIẾN CỐ TRÊN THẬN TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN
Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện biến cố trên
thận: creatinin huyết thanh tăng trên 25%
hoặc 44µmol/l trong thời gian nằm viện
Số lượng bệnh nhân xuất hiện biến cố theo
ngày: Có 40 BN xuất hiện biến cố trên thận
trong vòng 3 ngày đầu sau khi tiêm thuốc.
13 13
14
9
5 5
2 2
5 5
1 1
3
2
1
0
5
10
15
N
g
à
y
 1
N
g
à
y
 2
N
g
à
y
 3
N
g
à
y
 4
N
g
à
y
 5
N
g
à
y
 6
N
g
à
y
 7
N
g
à
y
 8
N
g
à
y
 9
N
g
à
y
 1
0
N
g
à
y
 1
1
N
g
à
y
 1
2
N
g
à
y
 1
3
N
g
à
y
 1
4
N
g
à
y
 1
5
S
ố
 l
ư
ợ
n
g
 b
ệ
n
h
 n
h
â
n
40 (7,1%)
80 (14,1%) 81 (14,3%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Tăng > 44µmol/L Tăng >25% Tăng > 44µmol/L 
hoặc tăng > 25%
S
ố
 l
ư
ợ
n
g
 b
ệ
n
h
 n
h
â
n
Tạp chí Dược học 11/2015 (số 475 năm 55)
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
TỶ LỆ TỔN THƯƠNG THẬN CẤP PHÂN LOẠI RIFLE 
Thang phân loại Số BN
Tỷ lệ % so với số 
Bn xuất hiện biến 
cố trên thận
(n=40)
Tỷ lệ % so với 
toàn mẫu NC
(n=566)
Phân loại RIFLE (Sự tăng nồng độ creatinin huyết thanh)
Có nguy cơ: 1 ... g (BV Giao thông)
Nguy cơ gặp bệnh thận trên bệnh nhân sử dụng thuốc cản 
quang trong chẩn đoán hình ảnh: nghiên cứu thuần tập ghép 
cặp theo điểm xác suất 
Bệnh nhân Xquang, CT, MRI
Có/Không dùng TCQ (1503/12771)
Loại:
• Không có SCr trước 
chụp
• Không có SCr sau chụp
• Lọc máu 
• Không tiếp cận được 
bệnh án
Rà soát và 
sàng lọc 
trên dữ 
liệu xét 
nghiệm
Bệnh nhân đưa vào phân tích
Có/Không dùng TCQ (198/779)
198
779
122
237
Điểm xác xuất (propensity score) được tính 
dựa vào:
Tuổi, giới tính, điểm Charlson, SCr ban đầu, eGFR ban 
đầu, hẹp-tắc đường tiết niệu, cao huyết áp, đái tháo 
đường, suy thận cấp, suy thận mãn
Hiệu chỉnh PSM (propensity score matching)
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Nguy cơ gặp bệnh thận trên bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang trong chẩn đoán 
hình ảnh: nghiên cứu thuần tập ghép cặp theo điểm xác suất 
TCQ
(n=198)
Không TCQ
(n=779)
OR [95%CI] p
Chưa hiệu chỉnh PSM 12 20 1,95 [1,24 - 3,07] 0,003
PSM 10 biến 6 8 1,48 [0,50 - 4,37] 0,475
Hiệu chỉnh PSM theo 10 biến số:
Tuổi, giới tính, điểm Charlson, SCr ban 
đầu, eGFR ban đầu, hẹp-tắc đường tiết 
niệu, cao huyết áp, đái tháo đường, suy 
thận cấp, suy thận mạn
PSM 5 biến OR [95%CI] p
TCQ 1,974 [0,560 - 6,961] 0,290
Hẹp-tắc đường tiết niệu 1,208 [1,015 - 1,437] 0,033
Tăng huyết áp 1,009 [0,911 - 1,117] 0,869
Đái tháo đường 0,948 [0,817 - 1,101] 0,485
TCQ*Hẹp-tắc đường tiết niệu 1,227 [1,067 - 1,411] 0,004
Hiệu chỉnh PSM theo 5 biến số:
Tuổi, giới tính, điểm Charlson, SCr ban 
đầu, eGFR ban đầu, 
Hẹp tắc đường niệu 
có nguy cơ gặp độc 
tính trên thận cao 
hơn
Bệnh nhân dùng thuốc cản 
quang có nguy cơ làm tăng 
độc tính trên thận ở các bệnh 
nhân hẹp tắc đường niệu 
Thuốc cản quang 
CHƯA CHO THẤY là 
yếu tố độc lập liên 
quan đến độc tính 
trên thận
Độc tính trên thận của thuốc cản quang (BV Giao thông)
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Nghiên cứu thuần tập (có đối chứng) cho thấy
• Có thể thuốc cản quang chưa phải là yếu tố độc lập làm gia 
tăng tổn thương thận cấp.
• Thận trọng dùng thuốc cản quang ở các bệnh nhân hẹp tắc 
đường niệu.
• Nghiên cứu thuần tập phù hợp với các biến cố có tần suất 
không quá nhỏ (trong nghiên cứu này là khoảng 10%); câu 
hỏi của nghiên cứu phải rõ ràng, vd: “dùng thuốc cản quang 
có làm tăng nguy cơ gặp tổn thương thận cấp không?”
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Các loại hình nghiên cứu dịch tễ 
trong cảnh giác dược
Báo cáo ca (case report)
Báo cáo chuỗi ca (cases series)
Nghiên cứu thuần tập (cohort study)
Nghiên cứu bệnh chứng (case-control study)
Các loại hình 
nghiên cứu 
dịch tễ 
thường gặp 
trong cảnh 
giác dược
Nghiên cứu mô tả không có đối chứng
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
NGHIÊN CỨU VỀ TĂNG KALI TRONG ĐIỀU 
TRỊ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
1,1% – 10% [1]
TĂNG KALI MÁU
1. Nyirenda M. J., Tang J. I., et al. (2009), "Hyperkalaemia".
Đã được nghiên cứu tại nhiều nước: Pháp, Tây Ban Nha, Thụy Sĩ
- Dữ liệu về biến cố còn hạn chế. Đây là một biến cố có tần suất thấp.
- Chưa thực sự được CBYT quan tâm (0/9266 báo cáo ADR năm 2015)
Trên thế giới
Tại Việt Nam
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
77263 xét nghiệm kali máu
39304 (50,9%) XN kali máu 
nội trú (tương ứng với 9483 
BN)
195 (2,1%) BN có kết quả 
xét nghiệm kali máu ≥5,6 
mmol/L
118 (1,2%) BN tăng kali máu 
nghi ngờ do thuốc
9288 (97,9%) BN có kết 
quả xét nghiệm kali máu 
<5,6 mmol/L
37959 (49,1%) 
xét nghiệm kali máu ngoại trú
- 3 BN vỡ hồng cầu
- 42 BN lọc máu chu kỳ
- 32 BN Không hồi cứu
được TS dùng thuốc
trong vòng 30 ngày
trước biến cố
Tầm soát và đánh giá biến cố tăng Kali máu
Nguyễn Đỗ Quang Trung - Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ
Mối quan hệ nhân quả giữa thuốc sử 
dụng và biến cố tăng kali máu
Sử dụng thang WHO gồm 6 mức độ:
• Chắc chắn
• Có khả năng
• Có thể
• Không chắc chắn
• Chưa phân loại được
• Không thể phân loại đượcTỉ lệ gặp tăng Kali máu khoảng 1 – 2% T
ru
ng
 tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Đặc điểm
Số lượng BN
(n = 150)
Tỷ lệ
(%)
Thời điểm ghi nhận biến cố
Tại thời điểm nhập viện 59 39,3
Trong thời gian nằm viện 91 60,7
Mức độ nặng của biến cố theo thang WHO
Nhẹ (5,6 – 6,0 mmol/L) 86 57,3
Trung bình (6,1 – 6,5 mmol/L) 33 22,0
Nặng (6,6 – 7,0 mmol/L) 23 15,3
Đe dọa tính mạng (>7,0 mmol/L) 8 5,3
Đặc điểm biến cố tăng kali máu sàng lọc được
Biện pháp xử trí biến cố tăng kali 
máu
• 132/150 BN được xử trí biến 
cố, chiếm 88,0%
• 18 BN được coi là không được 
xử trí biến cố:
• 10 BN tử vong trước khi có kết quả XN
kali máu
• 1 BN ra viện trước khi có kết quả XN
kali máu
• 1 BN ra viện 1 ngày sau khi có kết quả
XN mà không được XN lại
• 6 BN được XN lại sau đó và kết quả
kali máu <5,6 mmol/L
Nguyễn Đỗ Quang Trung - Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Các thuốc có liên quan với biến cố tăng kali máu 
Mã ATC Nhóm thuốc
Số cặp thuốc – biến cố 
(n = 556)
Tỷ lệ (%)
A02B Thuốc điều trị loét dạ dày – tá tràng 67 12,1
J01D Thuốc kháng khuẩn beta-lactam khác 43 7,7
B01A Thuốc chống huyết khối 34 6,1
B05B Dịch truyền tĩnh mạch 30 5,4
J01M Thuốc kháng khuẩn nhóm quinolon 28 5,0
A12B Thuốc bổ sung Kali 27 4,9
C03D Thuốc lợi tiểu giữ kali 20 3,6
C08C Thuốc chẹn kênh calci 20 3,6
C09A Thuốc ức chế enzym chuyển 19 3,4
B05X Dịch truyền tĩnh mạch bổ sung 17 3,1
J01X Các thuốc kháng khuẩn khác 11 2,0
C07A Thuốc chẹn beta 8 1,4
C09C Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II 8 1,4
M01A Thuốc chống viêm và chống thấp khớp, không steroid 7 1,3
Các nhóm khác 86 15,5
Nguyễn Đỗ Quang Trung - Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Các thuốc có liên quan tới tăng kali máu ?
Dùng thuốc Không dùng thuốc
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
CHỌN NHÓM ĐỐI CHỨNG
8208 BN tham gia NC
8090 BN kali máu
bình thường
118 BN tăng kali máu
Bắt cặp đối chứng theo tỷ
lệ 1:2
Các yếu tố: tuổi, giới, 
eGFR, đái tháo đường, 
suy thận, suy tim
92 BN tăng kali máu
165 BN kali máu bình
thường
B nh nhân có kali máu bình thường
Và tất cả các xét nghiệm có kết quả 
3,5 mmol/L <[K+]< 5,5 mmol/L, 
(tương ứng với giá trị giới hạn trên của hạ 
kali máu và giới hạn dưới của tăng kali 
máu trong thang phân loại của Tổ chức Y 
tế thế giới)
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Phân bố BN trong các khoa/phòng điều trị 
Khoa điều trị BN tăng kali máu
(n=118)
BN kali máu bình thường
(n=8090)
N (%) N (%)
ICU 41(34.7) 130(1.6)
Nội tổng hợp A 12(10.2) 766(9.5)
Tim mạch 10(8.5) 368(4.5)
Thận tiết niệu-lọc máu 9(7.6) 291(3.6)
Cấp cứu 8(6.8) 2630(32.5)
Thần kinh 7(5.9) 508(6.3)
Tiêu hóa 6(5.1) 289(3.6)
ĐT TYC 5(4.2) 265(3.3)
Khác 
biệt 
lớn
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng của BN
Đặc điểm BN tăng kali máu
(n=118)
BN kali máu bình thường
(n=8090)
p
Tuổi 79.77±8.83 73.17±10.46 0.000
Giới 0.014
Nam 103(87.3) 6296(77.8)
Nữ 15(12.7) 1794(22.2)
Bệnh mắc kèm
Đái tháo đường 42(35.6) 743(9.2) 0.000
Suy thận 56(47.5) 88(1.1) 0.000
Suy tim 33(28.0) 201(2.5) 0.000
Khác 
biệt 
lớn
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Đặc điểm chức năng thận của BN
Đặc điểm BN tăng kali máu
(n=118)
BN kali máu bình thường
(n=8090)
p
eGFR >=90 (ml/phút) 5(4.2) 1763(21.8) 0.000
eGFR: 60-89 (ml/phút) 15(12.7) 4231(52.3) 0.000
eGFR: 30-59 (ml/phút) 37(31.4) 1569(19.4) 0.000
eGFR: 15-29 (ml/phút) 31(26.3) 153(1.9) 0.000
eGFR <15 (ml/phút) 29(24.6) 119(1.5) 0.000
Khác 
biệt 
lớn
(tính theo MDRD và phân loại mức độ theo KDIGO 2012)
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
CHỌN NHÓM ĐỐI CHỨNG
8208 BN tham gia NC
8090 BN kali máu
bình thường
118 BN tăng kali máu
Bắt cặp đối chứng theo tỷ
lệ 1:2
Các yếu tố: tuổi, giới, 
eGFR, đái tháo đường, 
suy thận, suy tim
92 BN tăng kali máu
165 BN kali máu bình
thường
Sự khác biệt về các yếu tố sinh bệnh lý có ảnh hưởng lớn đến kết quả 
đánh giá nguy cơ gây tăng Kali máu của thuốc. 
Ví dụ: Bệnh nhân suy thận dùng thuốc khác với bệnh nhânkhông suy 
thận; Trong khi bệnh nhân suy thận có nguy cơ tăng Kali máu cao hơn 
(47% vs. 1%)
Khó khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc của toàn bộ nhóm kali máu 
bình thường.
 Cần có sự tương đồng giữa hai nhóm để giảm yếu tố nhiễu.
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
8208 BN tham gia NC
8090 BN kali máu
bình thường
118 BN tăng kali máu
Bắt cặp đối chứng theo tỷ
lệ 1:2
Các yếu tố cần tương đồng: 
tuổi, giới, eGFR, đái tháo 
đường, suy thận, suy tim
92 BN tăng kali máu
165 BN kali máu bình
thường
CHỌN NHÓM ĐỐI CHỨNG THEO ĐIỂM XÁC XUẤT (Propensity score matching)
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Kết quả sau ghép cặp
Biến số p
Tuổi 0.508
Giới 0.405
Đái tháo đường 0.480
Suy tim 0.443
Suy thận 0.068
eGFR 0.077
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Ảnh hưởng của một số nhóm thuốc đến nguy cơ tăng kali máu
Thuốc
BN tăng kali 
máu
(n=92)
BN kali máu bình 
thường
(n=165)
ORa (KTC 95%) ORb (KTC 95%)
PPIs 63 (68,5) 83 (50,3) 2,15 (1,26-3,67) 1,71 (0,90-3,25)
Spironolacton 16 (17,4) 7 (4,2) 4,75 (1,88-12,04) 4,78 (1,55-14,75)
Chế phẩm bổ 
sung kali
60 (65,2) 41 (24,8) 5,67 (3,25-9,88) 4,91 (2,57-9,37)
Chống viêm 13 (14,1) 22 (13,3) 1,07 (0,51-2,24) -
Ức chế RAAs 25 (27,2) 70 (42,4) 0,50 (0,29-0,88) 0,28 (0,14-0,56)
a : đã hiệu chỉnh cho tuổi, giới, suy tim, suy thận, đái tháo đường, eGFR
b : đã hiệu chỉnh cho PPIs, spironolactone, ức chế RAAS, kháng sinh, chế phẩm bổ sung kali, furosemid.
yếu tố nhiễu
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Ảnh hưởng của một số nhóm thuốc đến nguy cơ tăng kali máu
Thuốc
BN tăng kali 
máu
(n=92)
BN kali máu 
bình thường
(n=165)
ORa (KTC 95%) ORb (KTC 95%)
Chẹn beta 7 (7,6) 17 (10.3) 0,72 (0,29-1,79) _
Chẹn kênh Ca++ 27 (29,3) 58 (35.2) 0,77 (0,44-1,33) _
Digoxin 9 (9,8) 8 (4,8) 2,13 (0,79-5,72) _
Kháng sinh 63 (68,5) 66 (40.0) 3,26 (1,90-5,59) 1,64 (0,85-3,15)
Trimethoprim 2 (2,2) 1 (0,6) 3,64 (0,33-40,74) _
Furosemid 50 (54,3) 59 (35,8) 2,14 (1,27-3,59) 1,00 (0,53-1,93)
a : đã hiệu chỉnh cho tuổi, giới, suy tim, suy thận, đái tháo đường, eGFR
b : đã hiệu chỉnh cho PPIs, spironolactone, ức chế RAAS, kháng sinh, chế phẩm bổ sung kali, furosemid.
yếu tố nhiễu
yếu tố nhiễu
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Nghiên cứu bệnh chứng (Case control study)
Bệnh nhân 
tăng Kali 
máu
Dùng thuốc 
Không dùng 
thuốc
Dùng thuốc
Không dùng 
thuốc
Bệnh nhân 
KHÔNG tăng 
kali máu
Odd Ratio
1-2 %
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Nghiên cứu bệnh chứng trên biến cố tăng kali máu
• Các thuốc lợi tiểu giữ kali, chế phẩm bổ sung kali (gồm cả các dịch 
truyền chứa kali) là yếu tố quan trọng và độc lập làm gia tăng nguy cơ 
tăng kali máu ở bệnh nhân (gấp 5 lần).
• Do tính phức tạp trong sử dụng thuốc, một số thuốc được biết làm 
tăng kali máu có thể được dùng kèm thuốc làm hạ kali máu => Kết 
quả kali máu trên thực tế khó dự đoán và cần giám sát.
• Nghiên cứu bệnh chứng phù hợp với các biến cố có tần suất thấp 
(trường hợp này là khoảng 1%); câu hỏi của nghiên cứu phải rõ ràng, 
vd: “thuốc nào có thể làm gia tăng nguy cơ gặp tăng kali máu?”
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Tổng kết
• Có nhiều loại hình nghiên cứu dịch tễ khác nhau có thể được áp 
dụng vào cảnh giác dược, nâng cao an toàn trong sử dụng thuốc
• Báo cáo tự nguyện các ADR góp phần nâng cao tính an toàn 
trong sử dụng thuốc và bảo vệ bệnh nhân (chất lượng thuốc, 
phòng tránh ADR)
• Với các câu hỏi cụ thể trên lâm sàng, có thể chọn các loại hình 
nghiên cứu phù hợp. Chúng ta có thể làm được!!!
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C
Tr
un
g 
tâ
m
 D
I &
 A
D
R
 Q
uố
c 
gi
a 
- T
ài
 li
ệu
 đ
ư
ợ
c 
ch
ia
 s
ẻ 
m
iễ
n 
ph
í t
ại
 fa
ce
bo
ok
 C
A
N
H
G
IA
C
D
U
O
C