Hiệu quả của phác đồ Eal và Ebmt trong tiệt trừ helicobacter pylorisau điều trị thất bại lần đầu

Chuyên Đề Nội Khoa 1 
HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ EAL VÀ EBMT TRONG TIỆT TRỪ 
HELICOBACTER PYLORI SAU ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI LẦN ĐẦU 
Trần Thiện Trung*, Phạm Văn Tấn∗, Quách Trọng Đức**, Lý Kim Hương*** 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: Nghiên cứu tiệt trừ H. pylori sau thất bại điều trị đầu tiên với các phác đồ bộ ba phối hợp 
giữa thuốc ức chế bơm proton và hai kháng sinh. 
Phương pháp nghiên cứu: Tiệt trừ H. pylori sau thất bại điều trị với các phác đồ bộ ba đầu tiên EAC 
và EAL bằng hai phác đồ (1) 4 thuốc EBMT: Esomeprazole-Nexium® 20 mg, 2 lần ngày phối hợp với 
(Bismuth 120 mg, Metronidazole 500 mg, Tetracycline 500 mg), 3 lần ngày, điều trị trong 14 ngày; và (2) 
EAL: Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg và Levofloxacin 250 mg-Volexin®, 2 lần ngày, 
điều trị trong 10 ngày. Kết quả tiệt trừ được đánh giá sau 1 tháng (4 tuần) khi ngưng hoàn toàn điều trị 
bằng nội soi dạ dày-tá tràng và thử test urease (CLO test); hoặc bằng thử nghiệm hơi thở 13C; hoặc cả hai 
thử nghiệm trên. 
Kết quả: Trên 45 bệnh nhân nghiên cứu (26 điều trị với phác đồ EBMT và 19 EAL). Tỷ lệ tiệt trừ H. 
pylori thành công của phác đồ EAL đạt 57,9% (11/19) số bệnh nhân theo ý định điều trị (ITT), và là 58,8% 
(10/17) phân tích theo số hồ sơ có đủ tiêu chuẩn hay là đề cương nghiên cứu (PP). Trong phác đồ EBMT, tỷ 
lệ này là 93,3% (24/26) theo ITT, và là 95,7% (22/23) theo PP. So sánh hiệu quả điều trị giữa hai phác đồ 
EAL và EBMT cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,01 theo ITT và p = 0,013 theo PP. 
Kết luận: Hai phác đồ EAL và phác đồ 4 thuốc EBMT nên coi là chọn lựa thứ hai sau điều trị thất bại 
lần đầu với các phác đồ bộ ba khác. Phác đồ 4 thuốc EBMT, trong 14 ngày có hiệu quả tiệt trừ vi khuẩn H. 
pylori thành công cao hơn phác đồ EAL-Levofloxacin, và là phác đồ nên được ưu tiên chỉ định tiệt trừ H. 
pylori trong thực tế điều trị hiện nay ở nước ta. 
ABSTRACT 
THE EFFECTIVENESS OF EAL AND EBMT REGIMENS AS THE SECOND-LINE THERAPIES IN 
HELICOBACTER PYLORI ERADICATION 
Tran Thien Trung, Quach Trong Duc, Ly Kim Huong, Pham Van Tan 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 11 - 17 
Aims: To evaluate the effectiveness of EAL and EBMT regimens as the second-line therapies in 
Helicobacter pylori eradication. 
Methods: There were 45 patients (26 treated with EBMT and 19 with EAL regimen). The patients who 
were failed to eradicate H. pylori by using first-line triple regimens were recruited and randomly selected to 
receive EAL regimen if they came to the out-patient department on even days and EBMT if they came on odd 
days. EAL regimens includes Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg and Levofloxacin-
Volexin® 250 mg; all were taken twice in 10 days. EBMT regimen includes Esomeprazole-Nexium® 20 mg 
bid, Bismuth 120mg tid, Metronidazole 500mg tid and Tetracycline 500mg tid, all were taken in 14 days. 
H. pylori status was confirmed by local urease test and / or 13C breath test after stopping all the drugs which 
may interfere with the above-mentioned tests for at least 4 weeks. 
∗ Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM 
** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM 
*** Bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM 
Chuyên Đề Nội Khoa 2 
Results: There were 45 patients in our study (26 with EBMT and 19 with EAL regimen). The 
eradication rates of EAL regimen were 57.9% (11/19) (intention-to-treat analysis) and 58.8% (10/17) (per 
protocol analysis). The eradication rates of EBMT regimen were 93.3% (24/26) (intention-to-treat analysis) 
and 95.7% (22/23) (per protocol analysis); which were significantly higher than those of EAL (p=0.01 and p 
= 0.013 respectively). 
Conclusions: EAL and EBMT regimens can be consider as the options for H. pylori eradication after 
failing with other first-line therapies. The quadruple regimen with EBMT in 14 days has shown to be much 
more effective than EAL and should be the second-line therapy of choice for H. pylori eradication. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Các phác đồ bộ ba kinh điển phối hợp thuốc 
ức chế bơm proton (PPI) và 2 kháng sinh trong 
một thời gian dài đã có hiệu quả cao trong tiệt 
trừ H. pylori. Tỷ lệ tiệt trừ thất bại của các phác 
đồ bộ ba báo cáo năm 2006 giảm vào khoảng từ 
20-40% trường hợp(11,16). Hiệu quả tiệt trừ H. 
pylori bằng phác đồ bộ ba EAC trong nghiên cứu 
của chúng tôi năm 2008 chỉ còn dưới 70% so với 
91% trong nghiên cứu vào năm 2000 
củaVeldhuyzen Van Zanten và cs(15). 
Kết quả của những nghiên cứu gần đây trên 
thế giới đã khẳng định việc kháng thuốc với các 
kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin đã 
ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt trừ H. pylori. Theo 
quan điểm mới hiện nay, trong trường hợp điều 
trị thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba, có thể 
kéo dài thời gian điều trị của các phác đồ này lên 
đến 14 ngày, hoặc việc điều trị tiếp theo có thể 
dùng phác đồ phối hợp 4 thuốc trong 14 ngày, 
hoặc sử dụng một trong các loại kháng sinh mới 
như Levofloxacin, Furazolidone, hoặc Rifabutin 
thay thế cho các kháng sinh trong phác đồ 3 
thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị tiệt trừ H. 
pylori(6,11,16). 
Công trình nghiên cứu này nhằm đánh giá 
hiệu quả bước đầu của hai phác đồ EAL và phác 
đồ 4 thuốc EBMT sau điều trị tiệt trừ H. pylori 
thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba kinh điển 
hiện nay ở Việt Nam. 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên có nhóm 
chứng. 
Địa điểm và thời gian nghiên cứu 
Trong thời gian 5 tháng (3/2008-8/2008), 
nghiên cứu được thực hiện tại Khoa khám bệnh-
Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. 
Đối tượng nghiên cứu 
Tiêu chuẩn chọn bệnh 
Bệnh nhân viêm dạ dày, loét tá tràng được 
chẩn đoán thương tổn bằng nội soi dạ dày-tá 
tràng, và điều trị thất bại hay H. pylori-dương tính 
sau tiệt trừ bằng phác đồ bộ ba EAC và EAL. 
Tiêu chuẩn loại trừ 
Tuổi dưới 15, bệnh nội khoa nặng, tiền sử 
mổ cắt dạ dày, tiền sử dị ứng các thuốc trong 
phác đồ nghiên cứu. 
Chẩn đoán nhiễm H. pylori dựa vào 2 thử 
nghiệm: (1) nội soi dạ dày-tá tràng và làm urease 
test (CLOtest), (2) thử nghiệm hơi thở 13C. H. 
pylori-dương tính khi có ít nhất 1 trong 2 thử 
nghiệm dương tính. 
Điều trị tiệt trừ H. pylori Sau thất bại tiệt trừ 
H. pylori bằng 2 phác đồ bộ ba đầu tiên EAC và 
EAL. Điều trị tiếp theo bằng hai phác đồ 4 thuốc 
EBMT: Esomeprazole-Nexium® 20 mg, 2 lần 
ngày phối hợp với (Bismuth 120 mg, 
Metronidazole 500 mg, Tetracycline 500 mg), 3 
lần ngày, điều trị trong 14 ngày. Sau điều trị thất 
bại với EAC, bệnh nhân được điều trị bằng phác 
đồ EAL: Esomeprazole-Nexium® 20 mg, 
Amoxicillin 1000 mg và Levofloxacin 250 mg-
Volexin®, 2 lần ngày, điều trị trong 10 ngày. Ghi 
nhận tác dụng phụ của thuốc, tuân thủ uống 
thuốc, lịch theo dõi bệnh nhân. 
Kết quả tiệt trừ H. pylori tiếp tục được đánh 
giá sau khi ngưng hoàn toàn điều trị 4 tuần dựa 
Chuyên Đề Nội Khoa 3 
vào 1 trong 2 hoặc cả 2 thử nghiệm: nội soi dạ 
dày-tá tràng và làm urease test (CLOtest), và 
hoặc thử nghiệm hơi thở 13C. Tiệt trừ H. pylori 
thành công hay H. pylori-âm tính dựa vào 1 trong 
2 kết quả nói trên âm tính (nếu bệnh nhân chỉ 
làm 1 trong 2 thử nghiệm), hoặc cả 2 đều âm tính. 
Quản lý hồ sơ và xử lý số liệu bằng phần mềm 
SPSS 15.0 với phép kiểm χ2. 
KẾT QUẢ 
Đặc điểm bệnh nhân 
Trong 45 bệnh nhân, tuổi trung bình là 41 ± 
14 (từ 15-61 tuổi). Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 
2,4/1. Bệnh nhân được chia làm hai nhóm: nhóm 
1 gồm 26 bệnh nhân được điều trị với phác đồ 4 
thuốc EBMT, và nhóm 2 gồm 19 bệnh nhân điều 
trị với phác đồ EAL. 
Kết quả thương tổn qua nội soi dạ dày-tá 
tràng được trình bày theo bảng 1: 
Bảng 1: Tổn thương qua nội soi trước điều trị 
Tổn thương 
nội soi 
Điều trị với 
EBMT-14 ngày 
n = 26 
Điều trị với 
EAL-10 ngày 
n = 19 
Tổng 
cộng 
 n = 45 
GERD 2 (7,7%) 1 (5,3%) 3 (6,7%) 
Viêm dạ dày 22 (84,6%) 17 (89,4%) 39 
(86,6%) 
Loét tá tràng 2 (7,7%) 1 (5,3%) 3 (6,7%) 
Nhận xét: không có sự khác biệt về thống 
kê của các bệnh dạ dày-tá tràng giữa 2 nhóm 
điều trị bằng 2 phác đồ EBMT và EAL, với p = 
0,89 (χ2). 
Tỷ lệ theo dõi bệnh nhân 
Trên 45 bệnh nhân, tỷ lệ theo dõi được là 
95,5% (43/45) trường hợp sau hơn 4 tuần khi 
ngưng điều trị, và không theo dõi được là 
4,45% (2/45), trong số này có 1 bệnh nhân 
trong nhóm điều trị với phác đồ EBMT và 1 
điều trị với phác đồ EAL. Bệnh nhân không 
tuân thủ điều trị 7% (3/43): 2 trong nhóm 
EBMT và 1 trong nhóm EAL. 
Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori 
Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công được tính 
theo ý định điều trị (ITT: Intention To Treat) ở 
bảng 2, và được tính theo đề cương nghiên cứu 
(PP: Per Protocol) ở bảng 3. 
Bảng 2: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori phân tích theo ý 
định điều trị 
Phác đồ Tiệt trừ H. 
pylori thất bại 
n = 10 
Tiệt trừ H. pylori 
thành công 
n = 35 
Tổng 
cộng 
n = 45 
EAL10 
ngày 
8 (42,1%) 11 (57,9%) 19 
EBMT 14 
ngày 
2 (7,7%) 24 (93,3%) 26 
Nhận xét: Hiệu quả tiệt trừ H. pylori phân 
tích theo ý định điều trị của phác đồ phối hợp 
kháng sinh mới Levofloxacin-EAL là 57,9% so 
với 93,3% trong phác đồ 4 thuốc EBMT, sự khác 
biệt giữa 2 phác đồ này có ý nghĩa thống kê với 
p = 0,01 (χ2). 
Bảng 3: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori phân tích theo đề 
cương nghiên cứu 
Phác đồ Tiệt trừ H. 
pylori thất bại 
n = 8 
Tiệt trừ H. pylori 
thành công 
n = 35 
Tổng 
cộng 
n = 40 
EAL10 
ngày 
7 (41,2%) 10 (58,8%) 17 
EBMT 14 
ngày 
1 (4,3%) 22 (95,7%) 23 
Nhận xét: Hiệu quả tiệt trừ H. pylori phân 
tích theo đề cương nghiên cứu của phác đồ phối 
hợp kháng sinh mới Levofloxacin-EAL là 58,8% 
so với 95,7% trong phác đồ 4 thuốc EBMT, sự 
khác biệt giữa 2 phác đồ này có ý nghĩa thống kê 
với p = 0,013 (χ2). 
Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công phân tích 
theo ý định điều trị và theo đề cương nghiên cứu 
được tổng hợp ở bảng 4. 
Bảng 4: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công theo ý 
định điều trị và theo đề cương nghiên cứu 
Phác đồ BN điều 
trị theo 
ITT 
n = 45 
BN điều 
trị theo 
PP 
n = 40 
Tỷ lệ tiệt 
trừ thành 
công theo 
ITT (%) 
Tỷ lệ tiệt 
trừ thành 
công theo 
PP (%) 
EAL 10 
ngày 
19 17 57,9 58,8 
EBMT 14 
ngày 
26 23 93,3 95,7 
Tác dụng phụ của các phác đồ điều trị 
Bảng 5: Tác dụng phụ của các phác đồ điều trị 
Triệu chứng Phác đồ EAL 
10 ngày n = 
18 
Phác đồ EBMT 
14 ngày n = 25 
Giá trị P 
Không triệu 12 8 
Chuyên Đề Nội Khoa 4 
chứng 
Có triệu 
chứng 
6 17 0,024 
Buồn nôn 1 11 0,006 
Nhức đầu 2 9 > 0,05 
Khó ngủ 0 3 > 0,05 
Nổi rash 0 1 > 0,05 
Đau bụng 2 1 > 0,05 
Chán ăn 0 6 > 0,05 
Tiêu chảy 1 0 > 0,05 
Đau khớp 1 3 > 0,05 
Chóng mặt 1 2 > 0,05 
Nhận xét: Có sự khác nhau về tác dụng phụ 
trong 2 phác đồ điều trị EAL và EBMT (p = 
0,024). Buồn nôn là triệu chứng gặp chủ yếu 
trong phác đồ 4 thuốc EBMT (p = 0,006). 
Tác dụng phụ của thuốc được xếp theo mức 
độ: nhẹ, trung bình, và nặng. Trong 6 trường 
hợp điều trị phác đồ EAL có tác dụng phụ: mức 
độ nhẹ 4, trung bình là 2. Trong 17 trường hợp 
điều trị theo phác đồ EAL, tác dụng phụ: mức 
độ nhẹ 14, trung bình là 3. Các tác dụng phụ tùy 
theo mức độ nêu trên của 2 phác đồ nhưng phần 
lớn không gây ảnh hưởng nhiều đến việc điều 
trị. Bệnh nhân không tuân thủ điều trị 3/43 
trường hợp : 2 trong nhóm EBMT và 1 trong 
nhóm EAL. 
Kết quả nội soi sau điều trị 
Nội soi dạ dày-tá tràng sau điều trị không 
bắt buộc thực hiện trên tất cả bệnh nhân. Trong 3 
trường hợp loét tá tràng trước điều trị (điều trị 
theo EAL là 1, và theo EBMT 2 trường hợp), kết 
quả nội soi đều lành sẹo tốt. 
BÀN LUẬN 
Trong thực hành điều trị hiện nay, tiệt trừ H. 
pylori thất bại đang là một vấn đề thách thức lớn 
đối với các Thầy thuốc chuyên khoa tiêu hoá. 
Phác đồ bộ ba kinh điển và phác đồ 4 thuốc 
điều trị trong 14 ngày 
Để tăng hiệu quả tiệt trừ H. pylori, các 
nghiên cứu sử dụng các phác đồ bộ ba kinh 
điển trước đây nhưng với thời gian điều trị kéo 
dài 14 ngày được đề nghị. Kim và cs(8) năm 
2007, nghiên cứu về thời gian điều trị 7 ngày so 
với 14 ngày của phác đồ PPI, Amoxicillin và 
Clarithromycin (PPI-AC) trên 598 bệnh nhân 
được chia 2 nhóm: 337 điều trị với PPI-AC 7 
ngày, và 261 với PPI-AC trong 14 ngày. Hiệu 
quả tiệt trừ H. pylori của nhóm PPI-AC 7 ngày 
là 71,2% không thấp hơn so với 75,5% nhóm 
PPI-AC 14 ngày phân tích theo ITT, và là 83,6% 
so với 86,6% phân tích theo PP. Các tác giả đề 
nghị để giảm tỷ lệ kháng thuốc của phác đồ bộ 
ba nói trên cần có những nghiên cứu dùng các 
phác đồ mới nhằm tăng hiệu quả tiệt trừ H. 
pylori ở bệnh nhân Hàn Quốc. 
Trong một nghiên cứu khác, Garza González 
và cs(4) năm 2007, trên 59 bệnh nhân được điều 
trị bằng phác đồ chuẩn Rabeprazole, Amoxicillin 
và Clarithromycin (RAC) 7 so với 14 ngày. Tỷ lệ 
tiệt trừ H. pylori phân tích theo ITT là 86,7% và 
62,1% (p=0,06), và theo PP là 89,7% và 72% 
(p=0,159). Liên quan đến kháng thuốc, nồng độ 
ức chế tối thiểu (MIC) của Amoxicillin và 
Clarithromycin được xác định bằng nuôi cấy, và 
CYP2C19 genotype xác định bằng phương pháp 
PCR-RFLP (Polymerase Chain Reaction-
Restriction Fragment Length Polymorphism). 
Nghiên cứu cho thấy không có khác nhau về 
hiệu quả điều trị 7 ngày và 14 ngày, và cũng 
không có sự khác nhau về kháng thuốc, và 
CYP2C19 genotype giữa 2 nhóm điều trị trong 
nghiên cứu. 
Trong khuyến cáo về các phác đồ điều trị 
theo Vilaichone, Mahachai và Graham(16) năm 
2006, phác đồ 4 thuốc gồm (Bismuth 120 mg, 
Metronidazole 500 mg vàTetracycline 500 mg), 3 
lần ngày phối hợp với thuốc ức chế bơm proton 
(PPI), 2 lần ngày, điều trị kéo dài trong 14 ngày. 
Trong phác đồ này, các tác giả đề nghị cần chú ý 
chi tiết về liều lượng và thời gian điều trị trong 
14 ngày cho đến khi tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành 
công đạt trên 95%, nhưng cũng có thể đạt được 
tỷ lệ tiệt trừ này với thời gian ngắn hơn. 
Chuyên Đề Nội Khoa 5 
Phác đồ 4 thuốc PPI phối hợp với Bismuth, 
Metronidazole và Tetracycline (PPI + BMT) 
Malfertheiner, Megraud, O’Morain và cs(11) 
tại hội nghị đồng thuận Maastricht III năm 2006 
hướng dẫn điều trị của châu Âu, phác đồ bộ ba 
bao gồm PPI phối hợp với Clarithromycin và 
Amoxicillin, và hoặc là Metronidazole vẫn được 
coi là chọn lựa đầu tiên trong điều trị tiệt trừ H. 
pylori. Trong đó phác đồ PPI, Amoxicillin và 
Clarithromycin (PPI-AC) được chỉ định nếu tỷ lệ 
kháng thuốc Clarithromycin trong dân số dưới 
15-20%. Phác đồ PPI, Clarithromycin và 
Metronidazole (PPI-CM) được chỉ định điều trị 
nếu tỷ lệ kháng Metronidazole trong dân số 
dưới 40%. Phác đồ 4 thuốc có Bismuth (PPI-
BMT) cũng được coi là phác đồ chọn lựa đầu 
tiên, và cũng được coi là phác đồ chọn lựa thứ 
hai (second-line) nếu trước đó chưa được sử 
dụng. Các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định dựa 
trên kết quả còn nhạy của kháng sinh. 
Phác đồ 4 thuốc được chỉ định điều trị sau 
thất bại lần đầu với phác đồ bộ ba PPI hoặc 
kháng thụ thể H2 phối hợp với 2 kháng 
sinh(2,7,9,10,12,13). 
De Boer và cs(3) Trên 109 bệnh nhân được 
điều trị theo phác đồ kháng thụ thể H2 kết hợp 
BMT, thời gian điều trị một tuần và hai tuần cho 
kết quả tiệt trừ lần lượt là 95% và 94%. Tytgat(13), 
Qua 8 nghiên cứu trên 471 bệnh nhân điều trị 
bằng phác đồ 4 thuốc trong một tuần, tỷ lệ tiệt 
trừ là 97,8%, và tỷ lệ này ở một nghiên cứu khác 
của Vautier G(14) là 98%. 
Trong nghiên cứu theo Gisbert và cs(6) năm 
2008, hiệu quả tiệt trừ H. pylori của phác đồ 4 
thuốc PPI-BMT chỉ còn 55%. Mới đây người ta 
cho rằng khi thay thế PPI và thành phần của 
bismuth trong phác đồ 4 thuốc bằng Ranitidine 
Bismuth Citrate thì hiệu quả tiệt trừ H. pylori sẽ 
tăng cao hơn. Cũng trong nghiên cứu báo cáo 
năm 2008, Gisbert và cs khi phối hợp Ranitidine 
Bismuth Citrate và BMT, tỷ lệ tiệt trừ H. pylori là 
71%. Tuy nhiên muối Bismuth, bao gồm 
Ranitidine Bismuth Citrate không được chỉ định 
rộng rãi trong một thời gian dài ở một số nước 
trên thế giới, đến nay đã được khuyến cáo dùng 
trở lại. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, điều trị 
dùng phác đồ 4 thuốc trong 14 ngày, sau các 
trường hợp thất bại lần đầu với các phác đồ bộ 
ba EAC và EAL. Hiệu quả tiệt trừ H. pylori thành 
công là rất tốt và cao được phân tích theo ý định 
điều trị (ITT) là 93,3% so với 95,7% phân tích 
theo đề cương nghiên cứu (PP). Như vậy từ kết 
quả nghiên cứu của chúng tôi và theo quan điểm 
trên thế giới những năm gần đây, phác đồ 4 
thuốc có Bismuth (PPI-BMT) được coi là phác đồ 
chọn lựa thứ hai (second-line) trong điều trị tiệt 
trừ H. pylori. Tuy nhiên các thành phần của 
thuốc kháng sinh như Metronidazole, Bismuth 
trong phác đồ 4 thuốc có thể gây nên các tác 
dụng phụ như buồn nôn (p=0,006), nôn ói, đau 
đầu, đau bụng, tiêu phân đen Vì vậy khi chỉ 
định điều trị bằng phác đồ 4 thuốc nên giải thích 
rõ các tác dụng phụ này cho bệnh nhân. 
Phác đồ “cứu vãn” hay là phác đồ điều trị với 
các kháng sinh mới 
Phác đồ phối hợp với kháng sinh mới 
Levofloxacin, theo khuyến cáo nên sử dụng sau 
thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba khác. Trên 
in vivo đã chứng minh Levofloxacin có khả năng 
tiệt khuẩn H. pylori. Từ tác dụng tiệt khuẩn này, 
trong trường hợp kháng điều trị với cả 2 kháng 
sinh Metronidazole và Clarithromycin, thì 
Levofloxacin hiện nay được chỉ định dùng trong 
các phác đồ tiệt trừ H. pylori. 
Tại hội nghị đồng thuận Maastricht III năm 
2006, Malfertheiner, Megraud, O’Morain và cs(11) 
các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định dựa trên 
kết quả còn nhạy của kháng sinh. Các kháng 
sinh mới thường sử dụng trong các phác đồ 
“cứu vãn” là Levofloxacin và Rifabutin, tuy 
nhiên Rifabutin là kháng sinh có thể kháng chọn 
lọc với Mycobacteria nhưng hiếm xảy ra khi 
dùng điều trị tiệt trừ H. pylori. Các nghiên cứu 
gần đây cho thấy tỷ lệ kháng Levofloxacin là 
20% ở một số vùng khác nhau và có thể nguyên 
nhân của tiệt trừ H. pylori thất bại. 
Chuyên Đề Nội Khoa 6 
Trong nghiên cứu của Gisbert và cs(6) năm 
2008, trên 500 bệnh nhân trong thời gian 10 năm 
(1997-2006), một số các phác đồ “cứu vãn” được 
chỉ định tiệt trừ H. pylori sau điều trị lần đầu thất 
bại. Các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định bao 
gồm: (1) phác đồ 4 thuốc OBMT; (2) RCB 
(Ranitidine bismuth citrate) phối hợp với MT; (3) 
phác đồ OAL (L: Levofloxacin); và (4) phác đồ 
OAR (R: Rifabutin). Việc chọn lựa các phác đồ 
“cứu vãn” tùy thuộc vào điều trị lần đầu. Nếu 
phác đồ có kháng sinh dùng điều trị lần đầu là 
Clarithromycin, thì phác đồ thứ hai (second-line) 
có thể dùng kháng sinh Metronidazole, và phác 
đồ có Levofloxacin hay còn gọi là phác đồ thứ ba 
(third-line) sẽ được chỉ định tiếp theo nếu điều 
trị thất bại với 2 phác đồ trên. Phác đồ phối hợp 
với Rifabutin được coi là phác đồ chọn lựa thứ 4 
(fourth-line), và được chỉ định khi điều trị thất 
bại với nhiều các phác đồ truớc đó. Kết quả tiệt 
trừ H. pylori theo phác đồ thứ hai (second-line), 
thứ ba (third-line), và thứ 4 (fourth-line) lần lượt 
là 70%, 74% và 76%. Nếu tính bằng cách cộng 
dồn (cumulative eradication rate), tỷ lệ tiệt trừ H. 
pylori thành công của 4 phác đồ là 99,5%. 
Trong nghiên cứu của Giannini và cs(5) năm 
2006, các tác giả đã dùng phác đồ 3 thuốc PPI-
Rabeprazole 20 mg kết hợp với kháng sinh thuộc 
nhóm Quinolone như Levofloxacin 500 mg và 
Tinidazole 500 mg (RLT) cho 85 bệnh nhân trước 
đó đã được điều trị tiệt trừ H. pylori nhưng thất 
bại. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: 42 điều trị 
trong thời gian 4 ngày; và 43 bệnh nhân điều trị 
trong 7 ngày. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công ở 
phác đồ điều trị với thời gian 7 ngày phân tích 
theo PP đạt 86% so với 83% thời gian điều trị 4 
ngày. Như vậy nếu dùng phác đồ RLT điều trị 4 
ngày có kết quả tương tự 7 ngày, ngoài ra còn 
hạn chế bớt tác dụng phụ của thuốc và còn giúp 
giảm thiểu chi phí điều trị. 
Trong một nghiên cứu khác của Bilardi và 
cs(1) năm 2004, sử dụng Levofloxacin tiệt trừ H. 
pylori trên bệnh nhân trước đó đã điều trị thất 
bại với ít nhất một trong các phác đồ khác. Đánh 
giá độ nhạy hoặc kháng thuốc với các kháng 
sinh như Metronidazole, Clarithromycin và 
Amoxicillin dựa trên mô bệnh học và kết quả 
nuôi cấy theo phương pháp E-test (Epsilometer 
test). Tỷ lệ H. pylori kháng thuốc với 
Metronidazole, Clarithromycin và Amoxicillin 
lần lượt là 46%, 12% và 0%, trong đó kháng cùng 
lúc cả 2 kháng sinh Metronidazole và 
Clarithromycin chiếm10% trường hợp. Bệnh 
nhân được chia 2 nhóm điều trị: (1) 44 với phác 
đồ PLA (Pantoprazole 40 mg, Levofloxacin 250 
mg và Amoxicillin 1000 mg), 2 lần ngày, điều trị 
10 ngày, và (2) 46 điều trị với phác đồ 4 thuốc. 
Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công ở phác đồ PLA 
là 70% so với 37% ở phác đồ 4 thuốc. Tác giả đề 
nghị nên sử dụng phác đồ PLA 10 ngày điều trị 
cho bệnh nhân trước đó đã tiệt trừ H. pylori 
nhưng không thành công với các phác đồ khác. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, dùng 
phác đồ EAL điều trị cho bệnh nhân thất bại 
điều trị với phác đồ EAC trước đó. Hiệu quả 
tiệt trừ H. pylori thành công được phân tích 
theo ý định điều trị (ITT) là 57,9% so với 58,8% 
phân tích theo đề cương nghiên cứu (PP). Như 
vậy hiệu quả tiệt trừ H. pylori thành công của 
phác đồ EAL trong nghiên cứu của chúng tôi 
là khá thấp tương tự với tỷ lệ kháng 
Levofloxacin là 20% ở một số vùng khác nhau 
trên thế giới, và có thể là nguyên nhân của tiệt 
trừ H. pylori thất bại. Khi đánh giá về hiệu quả 
tiệt trừ H. pylori của 2 phác đồ EAL là 57,9% so 
với 93,3% được phân tích ITT trong phác đồ 4 
thuốc EBMT (p=0,01), và khi phân tích theo PP, 
hiệu quả của phác đồ EAL là 58,8% so với 
95,7% phác đồ EBMT, sự khác biệt giữa 2 phác 
đồ này có ý nghĩa thống kê với p = 0,013. 
KẾT LUẬN 
Cùng với các khuyến cáo điều trị hiện nay 
trên thế giới, và qua nghiên cứu của chúng tôi, 
cả hai phác đồ EAL và phác đồ 4 thuốc EBMT 
nên coi là chọn lựa thứ hai sau điều trị thất bại 
lần đầu với các phác đồ bộ ba khác. 
Phác đồ 4 thuốc EBMT, trong 14 ngày có 
hiệu quả tiệt trừ vi khuẩn H. pylori thành công 
cao hơn phác đồ EAL-Levofloxacin, và là phác 
Chuyên Đề Nội Khoa 7 
đồ nên được ưu tiên chỉ định tiệt trừ H. pylori 
trong thực tế điều trị hiện nay ở nước ta. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Bilardi C, Dulbecco P, Zentilin P, et al (2004). A 10 day 
levofloxacin-based therapy in patients with resistant 
Helicobacter pylori infection: a controlled trial. Clinic 
Gastroenterol Hepatol, 2: 997-1002. 
2. Calam J (1996). Clinicians’ guide to Helicobacter pylori. 
First edition, Chapman & Hall Medical, London. 
3. De Boer WA, Driessen WMM, Potters HVPJ, Tytgat GNJ 
(1994). Randomized study comparing 1 with 2 weeks of 
quadruple therapy for Eradicating Helicobacter pylori. 
Am J Gastroenterol, 89: 1993-1997. 
4. Garza González E, Giasi González E, Martínez Váquez 
MA, et al (2007). Helicobacter pylori eradication and its 
relation to antibiotic resistance and CYP2C19 status. Rev 
Esp Enferm Dig (Madrid), 2:71-75. 
5. Giannini E.G, Bilardi C, Dulbecco P, et al (2006). A study 
of 4 and 7 day triple therapy with rabeprazole, high-dose 
levofloxacin and tinidazole rescue treatment for 
Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther, 
23: 281-287. 
6. Gisbert GP, Gisbert GL, Marcos S, et al (2008). Empirical 
rescue therapy after Helicobacter pylori treatment failure: 
a 10-year single-centre study of 500 patients. Aliment 
Pharmacol Ther, 27: 346-354. 
7. Huang J., Hunt R.H (1996). Eradication of Helicobacter 
pylori- Problems and recommendation. The Stomach’ 96, 
Kuala Lumpur 3-6 July,: 29-41. 
8. Kim BG, Lee DH, Ye BD, et al (2007). Comparison of 7-day 
and 14-day proton pump inhibitor containing triple 
therapy for Helicobacter pylori eradication: neirther 
treatment duration provides acceptable eradication rate in 
Korea. Helicobacter, 12:31-35. 
9. Lam S.K, Talley NJ (1998). Helicobacter pylori consensus: 
Report of the 1997 Asia Pacific consensus conference on 
the management of Helicobacter pylori infection. 
Gastroenterol Hepatol, 13: 1-12. 
10. Lind T, Mégraud F, Unge P, Bayerdưrffer E, O'Morain C., 
et al (1999). The MACH II Study: Role of omeprazole in 
eradication of Helicobacter pylori with 1- week triple 
therapies. Gastroenterology, 116: 248-253. 
11. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain, et al (2007). 
Current concepts in the management of Helicobacter 
pylori infection: Maastricht III consensus report. Gut, 56: 
772-781. 
12. Montague S, Buckley M, O’Morain C (1999). Treatment of 
Helicobacter pylori. Curr Opin Gastroenterol, 15(Suppl 1): 
S35-S41. 
13. Tytgat GNJ (1996). Current indications for Helicobacter 
pylori eradication therapy. Scand J Gastroenterol, 
31(Suppl 215): 70-73. 
14. Vautier G, Scott BB (1997). A one - week quadruple 
eradication regimen for Helicobacter pylori in routine 
clinical practice. Aliment Pharmacol Ther, 11: 107-108. 
15. Veldhuyzen Van Zanten S, Lauritsen K, Delchier JC, et al 
(2000). One-week triple therapy with esomeprazole 
provides effective eradication of Helicobacter pylori in 
duodenal ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther, 14: 1605-
1611. 
16. Vilaichone R.K, Mahachai V, Graham DY (2006). 
Helicobacter pylori diagnosis and management. 
Gastroenterol Clin N Am, 35: 229-247. 
Chuyên Đề Nội Khoa 8 
Chuyên Đề Nội Khoa 9