Luận án Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinin - Piperaquin điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquin điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung - Tây Nguyên (2011 - 2012)

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hơn một thập niên qua, thế giới đã có nhiều tiến bộ quan trọng chống lại căn bệnh sốt rét-vốn dĩ từ lâu được xem là “vua của các bệnh” bởi sự tổng hòa các triệu chứng và biến chứng của nhiều bệnh nội khoa và truyền nhiễm khác nhau. Kể từ năm 2000, tử vong do sốt rét đã giảm hơn 25%. Với gần 100 quốc gia có sốt rét lưu hành đang tiếp cận dần đến mục tiêu của Hội đồng Y tế thế giới 2015 về giảm tỷ lệ mắc mới hơn 75% [109]. Dù đã có sự can thiệp tích cực của biện pháp phòng chống vector, song hành cùng chẩn đoán và điều trị thuốc hiệu quả nhưng sốt rét vẫn cướp đi sinh mạng 660.000 người trên toàn thế giới, chủ yếu là trẻ em nhỏ và phụ nữ mang thai ở vùng cận sa mạc Sahara, châu Phi [109]. Mỗi năm hơn 200 triệu ca mắc mới xảy ra. Đồng thời, các dẫn liệu gần đây cho thấy nhiều thách thức và có nguy cơ đe dọa các thành quả do tình trạng côn trùng kháng hóa chất và ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc [114]. 
Thành quả các chiến lược phòng chống sốt rét đạt được không thể không kể đến tác dụng của thuốc sốt rét, nên công tác giám sát thường quy tình hình nhạy kháng thuốc là một trong những điểm then chốt làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Tình trạng Plasmodium falciparum đa kháng thuốc lan rộng nghiêm trọng trên thế giới và khu vực Tây Thái Bình Dương là một trở ngại kỹ thuật cho việc lựa chọn thuốc[107]. Hiện tượng kháng artemisinin và artesunatee tại khu vực biên giới Thái Lan-Campuchia trong 5 năm qua [110] như thể cảnh báo sớm chúng ta đang mất dần vũ khí tối ưu nhất chống lại ký sinh trùng. Việt Nam chia sẻ một dải biên giới với Campuchia, Plasmodium falciparum đã kháng cao với chloroquin, fansidar, mefloquin và giảm đáp ứng với nhiều loại thuốc hiện dùng, kể cả nhóm thuốc phối hợp ACTs [110]. 
Vấn đề đánh giá đáp ứng ký sinh trùng sốt rét Plasmodium falciparum với một số thuốc sốt rét hiện đang sử dụng và thử nghiệm thuốc sốt rét mới là một yêu cầu cần thiết, nhất là theo dõi đáp ứng chủng Plasmodium falciparum tại một số vùng sốt rét lưu hành nặng, phát hiện sớm tình trạng và diễn tiến kháng. Mặc dù, artemisinin và dẫn xuất ra đời và đưa vào áp dụng đã giúp chống đa kháng do Plasmodium falciparum từ những năm 1990, song nhược điểm lớn nhất là tái phát sớm sau điều trị cao cũng như giảm nhạy trên in vitro, cùng với một số ca thất bại trên lâm sàng [3],[5],[15]. Đứng trước các dấu cảnh báo, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo các quốc gia nên dùng sang phác đồ phối hợp có artemisinin (ACTs). Thuốc phối hợp dihydroartemisinin + piperaquin phosphat được Bộ Y tế đưa vào danh mục thuốc sốt rét thiết yếu từ năm 2007 tại Việt Nam, đến nay thời gian trên 5 năm và xuất hiện kháng tại một số tỉnh miền Nam, miền Trung-Tây Nguyên. Trước viễn cảnh kháng thuốc và giảm nhạy artemisinin và phối hợp tại các khu vực biên giới Campuchia, Thái Lan, Myanmar (WHO, 2011) thì việc một nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu lực thuốc phối hợp này với sốt rét Plasmodium falciparum là hết sức quan trọng. 
Bên cạnh đó, thuốc chloroquin từ lâu đã sử dụng tại Việt Nam với đa mục đích như dự phòng, cấp tự điều trị và điều trị sốt rét cả Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax trong thời gian gần 60 năm, dù hiện tại chưa có báo cáo kháng chloroquin do Plasmodium vivax tại miền Trung-Tây Nguyên, song nhiều nghiên cứu tại các quốc gia Đông Nam Á đã cho thấy nhiều tỷ lệ kháng khác nhau. Do vậy, việc đánh giá hiệu lực các phác đồ thuốc trên bệnh nhân sốt rét chưa biến chứng do Plasmodium falciparum và Plasmodium vivax là rất cần thiết, đồng thời nhận định thực chất diễn biến kháng thuốc do hai loài ký sinh trùng này, góp phần bổ sung dữ liệu và đề xuất các phác đồ điều trị sốt rét phù hợp với thực tế, làm cơ sở cho việc xây dựng chính sách thuốc sốt rét ở Việt Nam trong tương lai.
Trên cơ sở đó, đề tài “Đánh giá hiệu lực dihydroartemisinin - piperaquin điều trị sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng và chloroquin điều trị Plasmodium vivax tại một số điểm miền Trung-Tây Nguyên (2011-2012)” được tiến hành với hai mục tiêu:
Đánh giá hiệu lực phác đồ dihydroartemisinin - piperraquin phosphat trong điều trị bệnh nhân sốt rét do Plasmodium falciparum chưa biến chứng.
Đánh giá hiệu lực phác đồ chloroquin phosphat trong điều trị bệnh nhân sốt rét do Plasmodium vivax;
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
Sốt rét hiện vẫn còn là một bệnh phổ biến và hiện đang lưu hành tại ít nhất 99 quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới, nhất là tại khu vực các quốc gia châu Phi, Nam Mỹ, Đông Nam Á. Hàng năm sốt rét (SR) đã gây mắc và tử vong lên đến hàng triệu người và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong và ảnh hưởng đến sức khỏe và phát triển kinh tế cho cộng đồng dân các vùng miền cao nguyên Việt Nam. Mặc dù, SR trong thời gian gần 10 năm qua đã giảm thấp, song khu vực miền Trung-Tây Nguyên vẫn phải đối mặt với thách thức và khó khăn do đặc điểm phức tạp: vector truyền bệnh chính vẫn tồn tại và có nguy cơ tái phục hồi, cơ cấu ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) với Plasmodium falciparum (P. falciparum) chiếm trên 80%, dân di biến động quy mô lớn nên khó có biện pháp phòng chống hiệu quả, đặc biệt tình trạng đa kháng thuốc lan rộng, dẫn đến bệnh diễn tiến nặng, tái phát nhiều, tỷ lệ chuyển SR ác tính và tử vong do SR cao hơn.
1.1. Sốt rét kháng thuốc: Tổng hợp dữ liệu từ Mạng lưới kháng thuốc toàn cầu
Nửa đầu thế kỷ 20, việc giảm tình hình SR dựa vào rất nhiều biện pháp phòng chống sốt rét (PCSR) có hiệu quả. Các thành công sớm này đã được nâng lên thêm nhờ vào việc sử dụng chloroquin (CQ) rộng rãi. Vào những năm 1950, chiến lược loại trừ SR đã khởi động trong một thập niên đã đạt được một phần tham vọng của mục đích là khắc phục các thử thách cũng như ngăn chặn chủng P. falciaprum. Nửa sau thế kỷ cuộc chiến chống lại đã có phần suy giảm khi KST phát triển và hình thành kháng CQ và rồi đến các thuốc sốt rét (TSR) khác. Dù có nhiều tiến bộ trong “thiết kế” các liệu pháp thuốc mới song các hoạt chất đó vẫn có tuổi thọ ngắn vì tình trạng kháng diễn ra quá nhanh và có tính ảnh hưởng toàn cầu [70],[75]. Chính vì vậy, chiến lược PCSR đã phần nào suy giảm và gánh nặng bệnh tật vì thế tăng thêm. 
Triển vọng toàn cảnh SR vào đầu thế kỷ 21 có vẻ khả quan hơn. Một nguồn tài chính khổng lồ sẵn sàng phát triển cho cơ sở hạ tầng và các nhu cầu thiết yếu để ngăn chặn KSTSR. Một trong những cơ sở nền tảng của chương trình phòng chống hôm nay là chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời ca bệnh SR với thuốc hiệu lực cao. Các liệu pháp thuốc mới có thành phần artemisinin (ART) và dẫn chất là trọng tâm của tiếp cận mới này, từ đó về khía cạnh thực hành chúng đã cho ra các liệu pháp điều trị với tỷ lệ chữa khỏi cao và tiềm năng ngăn chặn lan truyền tốt nhất. Tác động một thời gian ngắn nhưng với hiệu lực cao đã làm giảm đi dung khối KSTSR rất lớn và số KSTSR còn lại vẫn bị loại bỏ bởi lượng thuốc tồn lại nhưng hiệu quả kém hơn, do đó cần thuốc đi cặp đôi [75]. Dưới sự khuyến cáo của TCYTTG, hiện đã có ít nhất 80 quốc gia dùng liệu pháp ACTs tại các vùng sốt rét lưu hành (SRLH). 
Về định nghĩa, kháng thuốc là khả năng của một chủng KSTSR sống sót hoặc nhân lên mặc dù đã được chỉ định một liều thuốc SR hợp lý và bản thân bệnh nhân có hấp thu thuốc bình thường. Kháng với một thuốc SR có thể là một hậu quả của mối liên quan đáp ứng giữa nồng độ - hiệu quả thuốc đó. Vì đặc tính dược động học của thuốc SR thay đổi rất rộng tùy thuộc giữa các bệnh nhân với nhau, khi xét về định nghĩa của kháng thuốc SR cũng có khi gặp phải trường hợp nồng độ thuốc trong huyết tương bình thường (vì chúng còn liên quan chuyển hóa, phân bố, thải trừ thuốc trong cơ thể)[24]. Kháng thuốc (drug resistance) không nhất thiết luôn xem nó như một ca thất bại điều trị (treatment failure) nghĩa là thất bại với việc làm sạch KST trong máu và/ hoặc giải quyết các triệu chứng lâm sàng khi đã chỉ định thuốc đúng TSR. Do vậy, trong khi kháng thuốc ắt sẽ dẫn đến thất bại điều trị, nhưng không phải tất cả trường hợp thất bại điều trị đều là do kháng thuốc. Thất bại điều trị có thể do sử dụng liều không đúng, vấn đề chấp nhận điều trị của bệnh nhân, chất lượng thuốc kém, tương tác giữa các thuốc, hấp thu thuốc kém, hoặc chẩn đoán nhầm bệnh[24]. Hiện tại, tình trạng kháng thuốc diễn biến rất phức tạp, nên việc giám sát cần xem như một công việc thường quy để theo dõi sự xuất hiện kháng cũng như quy mô lan rộng là cần thiết. Các thông tin ghi nhận được từ các nghiên cứu kháng thuốc sẽ giúp hướng dẫn lựa chọn phác đồ điều trị và tiên đoán mô hình kháng trong tương lai[24]. 
Lịch sử kháng thuốc SR đã cho thấy bức tranh toàn cảnh về tình hình và quy mô ký sinh trùng sốt rét (KSTSR), đặc biệt là loài P. falciparum kháng thuốc trên thế giới, các thông tin cập nhật về nghiên cứu đánh giá hiệu lực thuốc SR toàn cầu của Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 2009) cũng chứng minh rằng dùng thuốc chống SR đơn trị liệu trong phạm vi rộng và thời gian dài là một trong những nguyên nhân làm P. falciparum phát triển kháng với tất cả thuốc SR [61],[105]. Một số thuốc SR tổng hợp vừa mới ra đời đã xuất hiện kháng ngay sau đó chưa đầy 1 năm (sulfadoxin/pyrimethamin ra đời năm 1967 và cũng trong năm đó xuất hiện kháng [104]; Atovaquone ra đời và xuất hiện kháng năm 1996; Proguanil trong năm 1949) hoặc có loại thuốc sau khi giới thiệu chỉ 5 - 7 năm (CQ ra đời 1945 và xuất hiện kháng đầu tiên năm 1957; mefloquin ra đời 1977 và xuất hiện kháng 1982); tuy nhiên với các thuốc SR có nguồn gốc thiên nhiên như quinine ra đời khá lâu (1632) nhưng xuất hiện quá trình phát triển kháng rất chậm (mãi đến năm 1910), artemisinin và dẫn xuất ra đời vào những năm 1990 liệu có cùng số phận với quinin và các thuốc SR khác.
Quá trình hình thành và phát triển kháng thuốc có thể chia thành hai phần: một là các yếu tố liên quan đến di truyền phát sinh và hình thành các đột biến kháng và thứ hai chính là quá trình chọn lọc kháng thuốc do lan truyền đột biến kháng, nên kháng sẽ lan rộng [24]. Nếu không có thuốc SR, các đột biến kháng có thể có bất lợi về mặt sống sót và vấn đề gia tăng áp lực thuốc cũng nên đánh giá trong vùng SRLH. Kháng với một thuốc có thể chọn lọc kháng với một thuốc kháng mà ở đó cơ chế kháng là tương tự hay kháng chéo [24]. 
1.2. Thuốc phối hợp có artemisinin: Giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong
Vì tình hình kháng thuốc phạm vi diện rộng, nên liệu pháp phối hợp ART và dẫn xuất là những thuốc hiệu lực để lựa chọn điều trị tại nhiều vài quốc gia trên thế giới. Nhưng nếu có tỷ lệ thất bại cao của ACTs sử dụng ở các quốc gia tiểu vùng sông Mê Kông đã góp phần cảnh báo cho liên vùng, tất cả những phác đồ khuyến cáo của TCYTTG hiện tại đều dựa trên nền dẫn xuất ART. Nếu thật như vậy, thì nguy cơ mở rộng diện kháng đối với thuốc này sẽ xuất hiện trong thời gian không xa, nhất là khu vực miền Trung - Tây Nguyên, Việt Nam. Một trong những chiến lược có thể kéo dài hiệu lực lâm sàng của một TSR và giảm nguy cơ KST lựa chọn kháng là sử dụng ACTs. Từ dữ liệu dựa trên hiệu quả và độ an toàn của ACTs rất hữu ích trong việc quyết định có hay không dùng TSR ưu tiên tại các tuyến phù hợp [1],[2] do đó hoạt động đánh giá hiệu lực nhóm thuốc ACTs đóng một vai trò quan trọng [103].
Một trong những thuốc ACTs đầu tiên ra đời tại Việt Nam là CV-8, thuốc được thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm từ năm 1990-2000, kết quả cho thấy các ưu điểm vượt trội với hiệu lực cao, đáp ứng lâm sàng và KST đầy đủ lên đến 97,5-100%, thời gian điều trị ngắn (3 ngày), được cộng đồng dễ chấp thuận[8],[9]. Trên cơ sở thành công phối hợp CV-8, một số phối hợp (dihydroartemisinin - piperaquine phosphat) DHA-PPQ như biệt dược Artekin, Arterakin, CV artecan và (artemisinin + piperaquin phosphat) như Artequick có thể được xem như dạng CV-8 cải tiến khi bớt đi hai thành phần primaquin và trimethoprim, nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả diệt nhanh KST và giảm giao bào P. falciparum. Từ những ưu điểm của DHA-PPQ, thuốc đã được danh mục thuốc SR thiết yếu ở Việt Nam từ năm 2007. Song song nghiên cứu thuốc Artekin, phác đồ Artequick liệu trình điều trị ngắn (2 ngày), hiệu lực cao [4],[5],[9],[14], ít tác dụng ngoại ý được TCYTTG khuyến cáo nghiên cứu và đưa vào sử dụng trong cộng đồng sau khi có dữ liệu về hiệu lực cũng như tính an toàn, có thể đưa vào sử dụng rộng rãi trong Chương trình PCSR các quốc gia để điều trị P. falciparum kháng thuốc tại một số nước có SRLH [80]. 
Thuốc phối hợp ACTs đang được khuyến cáo sử dụng trong điều trị ưu tiên các bệnh nhân sốt rét do P. falciparum chưa biến chứng, dẫn chất ART phối hợp trong ACTs vốn đã có hiệu lực cao và càng hiệu lực hơn khi phối hợp với piperaquin có thời gian bán hủy kéo dài dài, trì hoãn kháng diễn ra, thuốc tác động nhanh và dung nạp tốt trên hầu hết mọi bệnh nhân sốt rét (WHO, 2009; WHO, 2011).
Miền Trung - Tây Nguyên là khu vực trọng điểm SR với gần 50% số mắc và 90% tử vong hàng năm so với cả nước, đặc biệt chủng P. falciparum đa kháng thuốc và có xu hướng giảm đáp ứng với ART (7 - 50%) và dẫn xuất AS (7 - 45%), Arteether (1%) ở Việt Nam và khu vực trọng điểm [16],[93],[95]. Việc đánh giá đáp ứng P. falciparum với các phác đồ phối hợp ACTs trên BNSR do P. falciparum là hết sức cần thiết trước khi kháng thuốc xảy ra thật sự. Trong nhiều thử nghiệm lâm sàng in vivo tiến hành tại Bình Phước (phía nam Việt Nam) vào 2008 - 2011 và tại Gia Lai vào 2010 - 2011 (phía Tây Nguyên) đánh giá phác đồ AS đơn trị liệu và DHA-PPQ [13],[48], theo dõi 28 hoặc 42 ngày với nhiều cỡ mẫu khác nhau cho thấy trung bình khoảng 20% số ca còn tồn tại KST ngày D3 (WHO, 2012). Tuy nhiên, hiện tượng này chỉ kéo dài thời gian làm sạch KST so với các nghiên cứu trước đây tại các quốc gia châu Phi và Đông Nam Á (WHO, 2010; WHO, 2011) và chỉ số này có thể đóng vai trò như một chỉ điểm lâm sàng gián tiếp của thất bại điều trị hoặc kháng với AS hoặc DHA-PPQ. Việc phát hiện hiệu lực thuốc giảm không chỉ là bước đầu tiên phổ cập các thông tin hữu ích đưa ra quyết định, từ đó gia tăng tiếp cận dữ liệu chuyển thành các bằng chứng có thể sử dụng được cho xây dựng kế hoạch và chính sách thuốc với sự phối hợp toàn cầu để ngăn chặn. 
1.3. Sốt rét do P. falciparum giảm nhạy với artemisinin và các dẫn xuất
Artemisinin (ART) là một chất Qinghaosu cấu trúc sesquiterpen lacton chiết xuất từ lá của cây thanh hao hoa vàng, được sử dụng hơn 1000 năm trong y học cổ truyền Trung Quốc để điều trị sốt và có mặt trong ít nhất 52 bài thuốc cổ truyền Trung Quốc. Artemisinin có tiềm năng tác động và diệt nhanh từ thể tư dưỡng trẻ đến thể phân liệt già và có thể ức chế hình thành giao bào qua trung gian làm giảm các giai đoạn khác nhau trong chu kỳ KSTSR Plasmodium spp. Dihydroartemisinin (DHA) là một dẫn xuất và chất chuyển hóa chính của ART, về hiệu lực có thể sánh ngang với artemisinin và artesunate. 
Đã có nhiều báo cáo về phác đồ đơn trị liệu artesunate (AS) trong thời gian 10 năm trở lại đây với liệu trình 3 ngày, 4 ngày hoặc 5 ngày được thử nghiệm tại Thái Lan, Tanzania cho tỷ lệ khỏi ACPR từ 72 - 100% [104]. Mặc dù P .falciparum đa kháng thuốc nhưng thuật ngữ “kháng” đến thời điểm hiện nay vẫn là “ngoại lệ” đối với ART và dẫn xuất. Từ cảnh báo đó, TCYTTG yêu cầu các hãng dược phẩm dừng tiếp  ... họn, cỡ mẫu là 96 để đạt chính xác 10% và khoảng tin cậy 95%.
	VD: tỷ lệ thất bại lâm sàng quần thể ước tính (P): 20%, khoảng tin cậy: 95%; độ chính xác (d): 10 %. Bảng dưới đây chỉ ra rằng P = 0.20 và d = 0.10 thì cỡ mẫu cần là 61. Cỡ mẫu phải điều chỉnh để theo dõi số rút khỏi nghiên cứu hoặc mất mẫu (ước tính 20% trong một nghiên cứu theo dõi 42 ngày). 
	= (1 + 0.20) x 61 = 73
Tỷ lệ ước tính trong quần thể (P), độ tin cậy 95%
d
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
0.30
0.35
0.40
0.45
0.50
0.05
73
138
196
246
288
323
350
369
380
384
0.10
18
35
49a
61
72
81
87
92
95
96
a Để mang tính đại diện, cỡ mẫu 50 là tối thiểu cho nghiên cứu cứu này đựợc chọn. 
5. Phân tích số liệu 
Số liệu thu thập đựợc tổng hợp và phân tích theo bảng cập nhật Excelsheet phiên bản 7.1. của Pascal Ringwald (WHO, 2009) Số liệu sẽ được phân tích theo hai phương pháp: phân tích protocol, sau khi loại trừ số BN rút khỏi nghiên cứu hoặc phân tích số BN theo dõi đủ liệu trình.
Ngoài ra, nếu phân tích PCR cho kết quả thất bại này là do tái nhiệm với P. falciparum thì cũng loại. Phân tích cuối cùng bao gồm: 
Mô tả tất cả bệnh nhân sàng lọc cũng như phân bố lý do vì sao không tham gia vào nghiên cứu được; 
Mô tả tất cả các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu;
Tỷ lệ hoặc phần trăm tác dụng ngoại ý và dấu chứng, triệu chứng nghiêm trọng trên tất cả bệnh nhân bao gồm trong nghiên cứu; 
Tỷ lệ hoặc phần trăm tất cả BN mất trong quá trình theo dõi hoặc rút khỏi nghiên cứu với CI 95% và liệt kê lý do loại ra; 
Tỷ lệ hoặc phần trăm của ETF, LCF, LPF và ACPR vào ngày D28, 42 với khoảng tin cậy là 95% sử dụng cả hai phương pháp phân tích.
6. Dự kiến phối hợp để chuyển giao kết quả 
Nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài này có sự phối hợp của Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn, cán bộ nghiên cứu của Trung tâm PCSR/YTDP tỉnh. Kết thúc nghiên cứu hoàn thành, trưởng nhóm nghiên cứu sẽ đệ trình báo cáo với các kết quả chính thức. 
Báo cáo này sẽ được chia sẻ và chuyển giao cho các Trung tâm PCSR/YTDP để thiết lập phân bố sốt rét kháng thuốc địa bàn mình phụ trách, cũng như chuyển giao cho CTQGPCSR Việt Nam và Bộ Y tế để xây dựng kế hoạch chỉ đạo điều trị sốt rét do P. falciparum tại các vùng kháng thuốc kháng nhau; đồng thời kết quả cũng được thông báo sơ bộ với cộng đồng.
7. Các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 
7.1. Sự chấp nhận của Hội đồng dạo đức y sinh 
Thử nghiệm hiệu lực của phác đồ điều trị nên được tiến hành dưới sự giám sát trực tiếp của các cán bộ chuyên nhiệm.Tất cả thời điểm, tính an toàn và sự bồi hoàn phải luôn đảm bảo cho bệnh nhân tối đa, quản lý thích hợp mỗi bệnh nhân và ưu tiên cho thử nghiệm;
Viết cam kết giữa đối tượng nghiên cứu hoặc cha mẹ, người giám hộ cho trẻ em với nghiên cứu, được sự chấp thuận của hội đồng đạo đức y sinh. 
7.2. Biên bản cam kết tham gia nghiên cứu
Cần chú ý về vấn đề ngôn ngữ, nếu được có thể chuyển dịch sang tiếng địa phương và sẽ được đọc toàn bộ cho bệnh nhân hoặc cha mẹ, người giám hộ nghe. Giải thích chi tiết về lợi ích và nghĩa vụ của nghiên cứu và nguy cơ có thể xảy ra sau uống thuốc; sau khi trả lời câu hỏi xong, ký tên vào bản.
7.3. Bảo mật số liệu và thông tin cá nhân
Tất cả thông tin liên quan đến BN sẽ được bảo mật trong nghiên cứu. Trưởng nhóm nghiên cứu phải bảo đảm rằng tất cả các giấy tờ và hồ sơ bệnh án được cất và khóa cẩn trọng.
7.4. Dịch vụ chăm sóc y tế 
Chăm sóc y tế hoàn toàn miễn phí trong suốt quá trình nghiên cứu và theo dõi BN nhất là theo dõi các AE và SAEs để nhập viện xử trí kịp thời. Nếu có vấn đề gì có liên quan hay không đến sốt rét cũng phải khuyên BN đến chăm sóc y tế.
Phụ lục 8b. QUY TRÌNH THỰC HIỆN TRONG ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU
 (Áp dụng đối với nghiên cứu in vivo thuốc CQ với P. vivax)
1. Quy trình sàng lọc và chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
Tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu, sự có mặt của triệu chứng sốt rét mà không phải sốt rét ác tính, không có suy dinh dưỡng, không mang thai,.trong suốt quá trình sàng lọc liên tục và đánh giá kỹ do các bác sĩ lâm sàng. Theo dõi đặc biệt cần có để phát hiện các dấu hiệu sớm của bệnh lý có sốt khác sốt rét và loại trừ ra khỏi nghiên cứu. 
Trong số các nhóm trẻ em, tình trạng có thể gây nhiễu hay gặp nhất là viêm đường hô hấp dưới: ho, khó thở, thở nhanh là một trong các chỉ điểm để phát hiện và loại trừ (thở nhanh là tần số thở > 50 lần /phút ở trẻ nhỏ dưới 12 tháng và > 40 lần/ phút ở trẻ từ 12–59 tháng tuổi. Các tình trạng khác liên quan đến sốt có thể viêm tai giữa, viêm hầu họng, áp xe. Các bệnh nhân như thế sẽ không đưa vào tiêu chuẩn mà phải điều trị sốt rét và bệnh nhiễm khuẩn khác đồng thời nếu có KSTSR trong máu. 
2. Quy trình theo dõi bệnh nhân 
Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu sẽ cho một mã số riêng và nhận điều trị sau khi được giải thích đầy đủ về nghiên cứu và cam kết. Bất kỳ một đối tượng nào quyết định không tham gia nghiên cứu sẽ được khám và điều trị sốt rét như thường quy và hướng dẫn của Bộ Y tế. Lịch trình theo dõi BN được chuẩn bị sẵn và có thẻ hẹn rõ ràng giải thích cho bệnh nhân. Ngày BN bắt đầu đưa vào nghiên cứu và cho uống thuốc liều đầu tiên gọi là ngày đầu tiên hoặc D0. 
Tất cả điều trị sốt rét phải do các thành viên trong nhóm nghiên cứu cho uống và giám sát ít nhất trong vòng 30 phút sau điều trị để đảm bảo rằng thuốc thuốc không bị nôn ra. Nếu BN nôn thuốc ra trong vòng 30 phút sau điều trị, cho lại một liều tương tự. Điều trị bổ sung thuốc khác như hạ sốt và nên ghi nhận vào trong CRFs. Nếu BN vẫn nôn sẽ bị loại khỏi nghiên cứu và được sự hỗ trợ của nhân viên chăm sóc y tế.
Tiếp đó, lịch trình theo dõi và đánh giá lại chỉ số lâm sàng và KST được tiến hành vào các ngày D1, 2, 3 và D7, rồi mỗi tuần theo dõi trở lại như trên vào D14, 21 và D28. Các BN sẽ được khuyên nên quay trở lại gặp đoàn nghiên cứu vào bất cứ ngày nào trong quá trình theo dõi nếu có triệu chứng gì khác thường xảy ra mà không cần đợi đến lịch. Đánh giá lâm sàng đầy đủ nhằm theo dõi độ an toàn và đánh giá không những thất bại điều trị mà còn ghi nhận các phản ứng ngoại ý tiềm tàng có thể xảy ra do thuốc. Ngoài ra, lam máu sẽ được lấy bất kỳ khi nào để đánh giá KSTSR bởi CBYT để nhà lâm sàng xem xét về độ an toàn của thuốc. 
Vì nhiều thuốc đòi hỏi uống nhiều liều một ngày, nên thăm khám ban đầu rất cần thiết không chỉ đánh giá hiệu lực mà còn đánh giá độ an toàn, sự bỏ cuộc ở giai đoạn này sẽ không tuân thủ đủ liệu trình điều trị và có thể có nguy cơ nguy hiểm về lâm sàng. Nên giai đoạn này thật có gắng để hoàn thành điều trị. Thành công cuối cùng của nghiên cứu chính là số lượng BN rút khỏi nghiên cứu ít nhất. 
Trong khi những BN được khuyến khích quay trở lại theo lịch hẹn của họ, chúng ta cũng phải đến khám và lấy lam máu tại nhà nếu họ không đến được. Liệu trình điều trị và lịch theo dõi cho đề cương này phải chặt chẽ để đảm bảo số liệu chính xác. Những BN lỡ không theo dõi D1, D2 và lỡ không uống 1 liều điều trị là rút khỏi nghiên cứu. Sau D3, BN thất bại ở D7 sẽ quay lại và theo dõi tiếp vào D8 (cũng như thế vào D14/15, D21/22 và D28/29) có thể vẫn được quy vào nhóm nghiên cứu. Sự khác biệt trong đề cương hơn 1 ngày không cho phép vì cả độ an toàn BN và tính chính xác số liệu sẽ không còn. 
4. Quản lý số liệu 
Trưởng nhóm nghiên cứu sẽ đảm bảo rằng đề cương nghiên cứu chặt chẽ, tất cả dữ liệu thu thập và ghi lại đúng trên CRFs. Dữ liệu lâm sàng và KSTSR ghi lại hàng ngày vào các CRFs đã được thiết kế sẵn. Dữ liệu thu được từ nguồn tài liệu để giải thích và bàn luận. Bất kỳ một thay đổi hoặc sửa chữa nào liên quan đến CRFs nên ghi ngày và giải thích và không nên làm khó hiểu hoặc tối nghĩa nguyên bản nơi dữ liệu đưa vào. Tất cả CRF phải được kiểm tra hoàn chỉnh. 
Sau khi nghiên cứu hoàn thành, số liệu đưa vào trong dữ liệu sử dụng 2 mẫu vào dữ liệu độc lập. Số liệu thử nghiệm được bảo quản trong dữ liệu máy tính một cách cẩn trọng. Trưởng nhóm nghiên cứu chịu trách nhiệm lưu giữ mẫu sàng lọc, CRF và các tài liệu liên quan. 
5. Các phương pháp thống kê học
5.1. Cỡ mẫu tối thiểu 
Nếu tỷ lệ thất bại của một thuốc sốt rét trong vùng đó không biết, 20% được chọn để ước tính tỷ lệ thất bại điều trị. Mức tin cậy 95% và độ chính xác dao động (d) khoảng 10%, cỡ mẫu 61 bệnh nhân sẽ cần đưa vào nghiên cứu. Nếu tăng 20% cho phép mất hoặt rút khỏi theo dõi trong suốt quá trình nghiên cứu 28 ngày, thì cần cỡ mẫu là 73 BN. 
5.2.Tính toán cỡ mẫu tối thiểu 
Trong cơ cấu KSTSR ở các điểm nghiên cứu, phần lớn là P. falciparum chiếm ưu thế, trong khi tỷ lệ P. vivax thấp, nên cỡ mẫu chọn sẽ thấp hơn so với P. falciparum, đồng thời hiện tại 3 điểm nghiên cứu chưa thấy báo cáo về P. vivax kháng với CQ (nên chọn tỷ lệ thất bại ước tính cũng thấp hơn so với P. falciparum). Do đó, nếu chọn tỷ lệ thất bại điều trị của thuốc CQ ở các điểm nghiên cứu khoảng 10% hay tỷ lệ thất bại lâm sàng quần thể ước tính (p) 10%, với khoảng tin cậy 95%, độ chính xác (d) 10%. Khi đó cỡ mẫu tối thiểu cần đánh giá hiệu lực là: 
Cỡ mẫu = 35 bệnh nhân 
 Cỡ mẫu tối thiểu dựa trên tỷ lệ thất bại lâm sàng trong quần thể
Tỷ lệ ước tính trong quần thể (p), độ tin cậy (CI) 95%
d (%)
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
0.30
0.35
0.40
0.45
0.50
0.05
73
138
196
246
288
323
350
369
380
384
0.10
18
35
49
61
72
81
87
92
95
96
	Cỡ mẫu phải điều chỉnh để theo dõi số rút khỏi nghiên cứu hoặc mất mẫu (ước tính 20% trong 1 nghiên cứu theo dõi 28 ngày).
6. Phân tích số liệu 
Số liệu thu thập đựợc tổng hợp và phân tích theo bảng cập nhật Excel phiên bản 7.1. của Pascal Ringwald (WHO, 2009) Số liệu sẽ được phân tích theo hai phương pháp: phân tích đề cương, sau khi loại trừ số BN rút khỏi nghiên cứu hoặc phân tích số BN theo dõi đủ liệu trình và phân tích Nested-PCR/ PCR cho kết quả thất bại này là do tái nhiễm với P. falciparum thì cũng loại. Phân tích cuối cùng bao gồm: 
Mô tả tất cả bệnh nhân sàng lọc cũng như phân bố lý do vì sao không tham gia vào nghiên cứu được; 
Mô tả tất cả các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu;
Tỷ lệ hoặc phần trăm tác dụng ngoại ý và dấu chứng, triệu chứng nghiêm trọng trên tất cả bệnh nhân bao gồm trong nghiên cứu; 
Tỷ lệ hoặc phần trăm tất cả bệnh nhân mất trong quá trình theo dõi hoặc rút khỏi nghiên cứu với CI 95% và liệt kê lý do loại ra; 
Tỷ lệ hoặc phần trăm của ETF, LCF, LPF và ACPR vào ngày D28 với khoảng tin cậy là 95% sử dụng cả hai phương pháp phân tích.
7. Dự kiến hoạt động phối hợp để chuyển giao kết quả 
Nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài này có sự phối hợp của Viện Sốt rét-KST-CT Quy Nhơn, cán bộ nghiên cứu của TTPCSR/TTYTDP tỉnh. Kết thúc nghiên cứu hoàn thành, trưởng nhóm sẽ báo cáo với các kết quả chính thức. 
Báo cáo này sẽ được chia sẻ và chuyển giao cho các TTPCSR/TTYTDP tỉnh để thiết lập phân bố sốt rét kháng thuốc địa bàn mình phụ trách, cũng như chuyển giao cho CTQGPCSR Việt Nam và Bộ Y tế để xây dựng kế hoạch chỉ đạo điều trị sốt rét do P. vivax tại các vùng kháng thuốc khác nhau.
8. Các khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 
8.1. Sự chấp nhận của Hội đồng đạo đức y sinh 
Thử nghiệm hiệu lực của phác đồ điều trị nên được tiến hành dưới sự giám sát trực tiếp của các cán bộ chuyên nhiệm.Tất cả thời điểm, tính an toàn và sự bồi hoàn phải luôn đảm bảo cho BN tối đa, quản lý thích hợp mỗi BN và ưu tiên cho thử nghiệm;
Viết cam kết giữa đối tượng nghiên cứu hoặc cha mẹ, người giám hộ cho trẻ em với nghiên cứu, được sự chấp thuận của hội đồng đạo đức y sinh. 
8.2. Biên bản cam kết tham gia nghiên cứu
Cần chú ý về vấn đề ngôn ngữ, nếu được có thể chuyển dịch sang tiếng địa phương và sẽ được đọc toàn bộ cho BN hoặc cha mẹ, người giám hộ nghe. Giải thích chi tiết về lợi ích và nghĩa vụ của nghiên cứu và nguy cơ có thể xảy ra sau uống thuốc; sau khi trả lời câu hỏi xong, ký tên vào bản.
8.3. Bảo mật số liệu và thông tin cá nhân
Tất cả thông tin liên quan đến BN sẽ được bảo mật trong nghiên cứu. Trưởng nhóm nghiên cứu phải bảo đảm rằng tất cả giấy tờ và hồ sơ bệnh án được cất và khóa cẩn trọng.
8.4. Dịch vụ chăm sóc y tế 
Chăm sóc y tế hoàn toàn miễn phí trong suốt quá trình nghiên cứu và theo dõi bệnh nhân, nhất là theo dõi các AE và sAE để nhập viện xử trí kịp thời. Nếu có vấn đề gì có liên quan hay không đến sốt rét cũng phải khuyên bệnh nhân đến chăm sóc y tế.
Phụ lục 9a	HƯỚNG DẪN PHÂN TÍCH KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM
 (Phân tích trước khi hiệu chỉnh PCR)
Ngày chấm dứt đến thời điểm 28 ngày hay 42 ngày
Kết quả chưa hiệu chỉnh bằng PCR
Tần suất thành công/ thất bại (Kaplan-Meier)
Tỷ lệ 
(phân tích đề cương)
Đáp ứng đầy đủ về LS và KST vào ngày X
Thành công
Thành công
Thất bại điều trị sớm
Thất bại
Thất bại
Thất bại LS muộn trước ngày 7
Thất bại
Thất bại
Thất bại LS muộn hoặc thất bại KST muộn vào hoặc sau 7 ngày
Thất bại
Thất bại
Nhiễm loại KSTSR khác
Ngày xác định bị nhiễm
Loại khỏi phân tích
Không tiếp tục theo dõi được
Ngày xác định cuối cùng theo dõi tùy thuộc vào lịch 
Loại khỏi phân tích
Loại khỏi nghiên cứu và vi phạm đề cương nghiên cứu
Ngày xác định cuối cùng theo dõi tùy thuộc vào lịch trước khi loại khỏi nghiên cứu và vi phạm đề cương nghiên cứu
Loại khỏi phân tích
Phụ lục 9b	HƯỚNG DẪN PHÂN TÍCH KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM
 (Phân tích sau khi hiệu chỉnh PCR)
Ngày chấm dứt đến thời điểm X (X = 28 hay 42 ngày)
Kết quả sau hiệu chỉnh bằng PCR
Tần suất thành công/ thất bại (Kaplan-Meier)
Tỷ lệ 
(phân tích protocol)
Đáp ứng đầy đủ về LS và KST vào ngày X
Thành công
Thành công
Thất bại điều trị sớm
Thất bại
Thất bại
Thất bại LS muộn trước ngày 7
Thất bại
Thất bại
Thất bại LS muộn hoặc thất bại KST muộn vào hoặc sau 7 ngày
Tái phát do P. falciparum
Thất bại
Thất bại
Tái nhiễm do P. falciparum
Loại khỏi phân tích
Loại khỏi phân tích
Nhiễm phối hợp với tái phát P. falciparum
Thất bại
Thất bại
Nhiễm phối hợp với tái nhiễm do P. falciparum
Ngày xác định tái nhiễm
Loại khỏi phân tích
Nhiễm loại KSTSR khác (P.v, P.m, P.o, P.k). 
Ngày xác định bị nhiễm
Loại khỏi phân tích
Không tiếp tục theo dõi được
Ngày xác định cuối cùng theo dõi tùy thuộc vào lịch 
Loại khỏi phân tích
Loại khỏi nghiên cứu và vi phạm đề cương nghiên cứu
Ngày xác định cuối cùng theo dõi tùy thuộc vào lịch trước khi loại khỏi nghiên cứu và vi phạm đề cương nghiên cứu
Loại khỏi phân tích
Phụ lục 10a
 Mã bệnh nhân:
BẢNG KIỂM THEO MỤC LIÊN QUAN TRONG BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ
Đề cương TES DHA-PPQ 2011-2012
Tài liệu
Có 
Không 
Ký và ghi rõ họ tên trưởng nhóm nghiên cứu 
Hoàn chỉnh đầy đủ bản chấp thuận
Tiêu chuẩn chọn bệnh hoàn tất
Thử xem có thai hoàn tất
Liệu trình cho thuốc hoàn tất
Đánh giá dung nạp thuốc hoàn tất
Đánh giá nhiệt độ hoàn tất
Đánh giá KSTSR hoàn tất
Lấy mẫu phân tích PCR/ HPLC
Phụ lục 10b
 Mã bệnh nhân:
BẢNG KIỂM THEO MỤC LIÊN QUAN TRONG BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ
Đề cương TES CQ 2011-2012
Tài liệu
Có 
Không 
Ký và ghi rõ họ tên trưởng nhóm nghiên cứu 
Hoàn chỉnh đầy đủ bản chấp thuận
Tiêu chuẩn chọn bệnh hoàn tất
Thử xem có thai hoàn tất
Liệu trình cho thuốc hoàn tất
Đánh giá dung nạp thuốc hoàn tất
Đánh giá nhiệt độ hoàn tất
Đánh giá KSTSR hoàn tất
Lấy mẫu phân tích PCR
Lấy mẫu phân tích LC-MS/HPLC