Luận án Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của fentanyl, morphin, morphin-Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 
NGUYỄN TOÀN THẮNG 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT BỤNG 
VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA FENTANYL, 
MORPHIN, MORPHIN-KETAMIN TĨNH MẠCH THEO 
PHƯƠNG PHÁP BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT 
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức 
Mã số : 62720121 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Người hướng dẫn khoa học: 
 GS.TS. Nguyễn Hữu Tú 
HÀ NỘI – 2016 
LỜI CẢM ƠN 
Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới; 
- GS. Nguyễn Thụ, là người thầy đã tận tình hướng dẫn và động viên tôi 
từ khi học nội trú và trong quá trình hoàn thành luận án. 
- GS. TS. Nguyễn Hữu Tú, là người thầy, người anh đã tận tâm dạy bảo 
và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. 
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Giáo sư, Phó giáo sư, 
Tiến sỹ trong chuyên ngành GMHS và các chuyên ngành liên quan đã nhiệt 
tình đóng góp cho tôi những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa học trong 
quá trình tiến hành nghiên cứu và hoàn thành luận án. 
Tôi xin trân trọng cám ơn: 
- Ban Giám hiệu, Bộ môn Gây mê hồi sức, Phòng đào tạo Sau đại học - 
Trường đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá 
trình học tập và thực hiện luận án. 
- Ban giám đốc, Tập thể khoa Gây mê hồi sức, khoa Ngoại và Phòng kế 
hoạch tổng hợp - Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp 
đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. 
- Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến tất cả các bệnh nhân những người đã 
đồng ý hợp tác và cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này. 
- Trân trọng biết ơn bố mẹ, vợ cùng hai con yêu quý và những người 
thân yêu trong gia đình hai bên nội ngoại, các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn 
bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. 
Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2016 
Nguyễn Toàn Thắng 
LỜI CAM ĐOAN 
 Tôi là Nguyễn Toàn Thắng, nghiên cứu sinh khóa 28, Trường Đại học 
Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn 
của Thầy GS.TS. Nguyễn Hữu Tú. 
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã 
được công bố tại Việt Nam. 
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, 
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở 
nơi nghiên cứu. 
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. 
Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2016 
Người viết cam đoan 
Nguyễn Toàn Thắng 
CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
ASA : Hội gây mê Hoa Kỳ 
 (American Society of Anesthesiologists) 
BN : Bệnh nhân 
cs : Cộng sự 
HA : Huyết áp 
HATB : Huyết áp trung bình 
Max : Tối đa 
Min : Tối thiểu 
n : Số bệnh nhân 
NC : Nghiên cứu 
NKQ : Nội khí quản 
NMC : Ngoài màng cứng 
NMDA : N-methyl-D-aspartate 
NSAIDs : Thuốc chống viêm giảm đau không steroid 
 (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) 
Opioids : Các thuốc giảm đau họ morphin 
PCA : Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát 
 (Patient - Controlled Analgesia) 
PONV : Buồn nôn và/hoặc nôn sau phẫu thuật 
 (Postoperative Nausea and/or Vomitting) 
SpO2 : Độ bão hoà oxy máu mao mạch 
 (Saturation Pulse Oxygen) 
TDKMM : Tác dụng không mong muốn 
VAS : Thang điểm nhìn hình đồng dạng 
 (Visual Analogue Scale) 
MỤC LỤC 
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 4 
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN ĐAU . 4 
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................ 4 
1.1.2. Đau cấp tính và đau mạn tính ........................................................... 4 
1.2. CÁC ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU ................................................... 5 
1.2.1. Hoạt hóa các tận cùng thần kinh cảm giác ....................................... 5 
1.2.2. Dẫn truyền đau đến tủy sống và hành tủy ........................................ 7 
1.2.3. Dẫn truyền xung động từ tủy sống đến các cấu trúc trên tủy .......... 8 
1.2.4. Kiểm soát đau đi xuống .................................................................... 9 
1.3. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LÊN CÁC HỆ THỐNG CƠ QUAN. ...... 11 
1.3.1. Ảnh hưởng trên tim mạch .............................................................. 12 
1.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp ................................................................... 12 
1.3.3. Ảnh hưởng trên hệ thống mạch máu, đông máu. ........................... 13 
1.3.4. Tại vị trí thương tổn ....................................................................... 14 
1.3.5. Ảnh hưởng trên hệ tiêu hóa ............................................................ 15 
1.3.6. Ảnh hưởng trên hệ thần kinh trung ương ....................................... 15 
1.3.7. Hiện tượng tăng đau cấp tính do opioid. ........................................ 16 
1.3.8. Đau mạn tính sau phẫu thuật .......................................................... 16 
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU .......................................... 17 
1.4.1. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS ......................................... 18 
1.4.2. Thang điểm lượng giá bằng số ....................................................... 19 
1.4.3. Thang điểm lượng giá bằng lời nói ................................................ 20 
1.5. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT BỤNG .... 21 
1.5.1. Paracetamol và các thuốc chống viêm giảm đau không steroid .... 21 
1.5.2. Opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc dưới da ........................... 22 
1.5.3. Các phương pháp gây tê ................................................................. 23 
1.6. GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN KIỂM SOÁT ................................... 25 
1.6.1. Lịch sử phát triển của PCA ............................................................ 25 
1.6.2. Nguyên lý hoạt động của PCA đường tĩnh mạch. ......................... 26 
1.6.3. Cài đặt các thông số trên bơm tiêm PCA ....................................... 27 
1.6.4. Hiệu quả giảm đau của PCA .......................................................... 31 
1.6.5. Tác dụng không mong muốn của PCA .......................................... 33 
1.6.6. Các thuốc sử dụng trong PCA đường tĩnh mạch ........................... 33 
1.7. NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG FENTANYL VÀ KETAMIN TRONG PCA .. 38 
1.7.1. Fentanyl trong PCA đường tĩnh mạch ........................................... 38 
1.7.2. Phối hợp morphin và ketamin trong PCA đường tĩnh mạch ......... 39 
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 43 
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 43 
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu ............................ 43 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu ............................. 43 
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu ................................................ 43 
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 43 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 43 
2.2.2. Cỡ mẫu ........................................................................................... 44 
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu ..................................................................... 44 
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu ............................ 47 
2.2.5. Thời điểm thu thập số liệu .............................................................. 51 
2.2.6. Các phương tiện chính sử dụng trong nghiên cứu ......................... 52 
2.2.7. Xử lý số liệu ................................................................................... 53 
2.2.8. Vấn đề đạo đức của luận án ........................................................... 54 
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 55 
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 56 
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ....................................... 56 
3.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân ................................................ 56 
3.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ................................................ 58 
3.1.3. Đặc điểm liên quan đến gây mê ..................................................... 59 
3.2. CÁC CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN GIẢM ĐAU .................................. 61 
3.2.1. Mức độ đau khi nghỉ ngơi .............................................................. 61 
3.2.2. Mức độ đau khi vận động ............................................................... 63 
3.2.3. Tiêu thụ thuốc giảm đau sau mổ qua PCA ..................................... 65 
3.2.4. Tỷ lệ giữa số lần bấm máy và số lần bấm có đáp ứng ................... 67 
3.2.5. Nhu cầu bổ sung giảm đau ............................................................. 68 
3.2.6. Mức độ thỏa mãn của bệnh nhân với giảm đau ............................. 69 
3.3. CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN . 70 
3.3.1. Thay đổi liên quan đến hô hấp ....................................................... 70 
3.3.2. Thay đổi liên quan đến huyết động ................................................ 72 
3.3.3. Tác dụng không mong muốn .......................................................... 75 
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 81 
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN ......................................... 81 
4.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân ................................................ 81 
4.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ................................................ 84 
4.1.3. Đặc điểm liên quan đến gây mê. .................................................... 85 
4.2. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ ..................................................... 87 
4.2.1. Mức độ đau ngay sau rút ống ......................................................... 88 
4.2.2. Lượng thuốc cần để chuẩn độ ở mỗi nhóm. ................................... 88 
4.2.3. Điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu. ...................................... 89 
4.2.4. Tiêu thụ thuốc qua PCA ở mỗi nhóm ............................................ 92 
4.2.5. Tỷ lệ A/D và nhu cầu bổ sung thuốc .............................................. 97 
4.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về giảm đau PCA ........................ 98 
4.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PCA ........................... 100 
4.3.1. Thay đổi về hô hấp ....................................................................... 102 
4.3.2. Thay đổi về tuần hoàn .................................................................. 104 
4.3.3. Mức độ an thần sau mổ ................................................................ 106 
4.3.4. Buồn nôn và nôn sau mổ .............................................................. 107 
4.3.5. Ngứa sau mổ ................................................................................. 111 
4.3.6. Trở lại nhu động ruột.................................................................... 113 
4.3.7. Bí đái sau mổ ................................................................................ 114 
4.3.8. Hiện tượng ảo giác ....................................................................... 116 
4.3.9. Hoa mắt chóng mặt và đau đầu .................................................... 117 
4.3.10. Tử vong liên quan đến PCA ....................................................... 117 
4.3.11. Một số sai sót liên quan đến sử dụng PCA ................................ 118 
KẾT LUẬN .................................................................................................. 120 
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 122 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ 
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
DANH MỤC BẢNG 
Bảng 1.1. Liều opioid trong PCA đường tĩnh mạch ...................................... 35 
Bảng 1.2. Tác dụng của thuốc phối hợp với morphin trong PCA .............. 38 
Bảng 2.1. Nồng độ và cách pha thuốc giảm đau ......................................... 46 
Bảng 2.2. Các thông số cài đặt máy PCA ................................................... 46 
Bảng 2.3. Các thuốc giảm đau sử dụng trong nghiên cứu .......................... 52 
Bảng 3.1. Các đặc điểm liên quan đến bệnh nhân nghiên cứu ................... 56 
Bảng 3.2. Các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ...................................... 58 
Bảng 3.3. Các đặc điểm liên quan đến gây mê ........................................... 59 
Bảng 3.4. Điểm VAS trung bình khi nằm yên tại các thời điểm ................ 61 
Bảng 3.5. Điểm VAS trung bình khi vận động tại các thời điểm. .............. 63 
Bảng 3.6. Tiêu thụ giảm đau cộng dồn sau mổ ........................................... 65 
Bảng 3.7. Tiêu thụ giảm đau trong ngày đầu và ngày thứ 2 ....................... 66 
Bảng 3.8. Tỷ lệ A/D tại thời điểm 24 và 48 giờ .......................................... 67 
Bảng 3.9. Tỷ lệ cần bổ sung giảm đau ........................................................ 68 
Bảng 3.10. Mức độ thỏa mãn của bệnh nhân với giảm đau. ......................... 69 
Bảng 3.11. Tần số thở trung bình tại các thời điểm ...................................... 70 
Bảng 3.12. Bão hòa ôxy mao mạch trung bình tại các thời điểm ..................... 71 
Bảng 3.13. Tần số tim trung bình tại các thời điểm ...................................... 72 
Bảng 3.14. HATB trung bình tại các thời điểm nghiên cứu ......................... 74 
Bảng 3.15. Điểm an thần trung bình tại các thời điểm ................................. 75 
Bảng 3.16. Tỷ lệ an thần sâu ở các thời điểm ............................................... 76 
Bảng 3.17. Tỷ lệ PONV trong ngày thứ nhất và hai. ........................................ 77 
Bảng 3.18. Các TDKMM trong 48 giờ sử dụng PCA................................... 78 
Bảng 3.19. Các vấn đề liên quan đến cài đặt và vận hành PCA ................... 79 
Bảng 4.1. Hiệu quả giảm đau và TDKMM khi phối hợp morphin và 
ketamin trong PCA tĩnh mạch .................................................... 95 
Bảng 4.2. Tiêu thụ morphin trong ngày thứ nhất sử dụng PCA ................. 96 
Bảng 4.3. Cài đặt và hiệu quả giảm đau của fentanyl trong PCA ............... 97 
Bảng 4.4. TDKMM liên quan đến opioid phân bố theo đường dùng thuốc.... 101 
Bảng 4.5. TDKMM liên quan đến opioid phân bố theo loại thuốc sử dụng ... 101 
Bảng 4.6. Tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ khi dùng PCA .......................... 108 
Bảng 4.7. Tỷ lệ buồn nôn và/hoặc nôn của PCA tĩnh mạch theo thuốc sử dụng 110 
Bảng 4.8. Tỷ lệ ngứa theo loại thuốc sử dụng trong PCA ...................... ... Acute Pain 
Management, Editors. Cambridge University Press. 
141. Đỗ Trung Dũng, Nguyễn Quốc Kính (2011), Đánh giá hiệu quả của 
perfalgan truyền tĩnh mạch trong giảm đau sau mổ bụng. Tạp chí Y - 
Dược học quân sự. 
142. Nguyễn Hồng Thủy, Nguyễn Quốc Anh (2013), Tác dụng của 
ketamine liều thấp dự phòng cơn đau sau mổ bụng trên. Y học Lâm 
sàng, 71(5), 103-9. 
143. Glasson, J.C., et al. (2002), Patient-specific factors affecting patient-controlled 
analgesia dosing. J Pain Palliat Care Pharmacother, 16(2), 5-21. 
144. Macintyre, P.E. and D.A. Jarvis (1996), Age is the best predictor of 
postoperative morphine requirements. Pain, 64(2), 357-64. 
145. Nguyễn Thanh Tú và Nguyễn Hữu Tú (2014), Các yếu tố liên quan đến 
tình trạng nôn và buồn nôn của bệnh nhân sau mổ. Tạp chí Nghiên cứu 
Y học, (2). 
146. Nguyễn Trung Kiên, Nguyễn Hữu Tú và Công Quyết Thắng (2013), So 
sánh hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng hô hấp của giảm đau tự điều 
khiển ngoài màng cứng với đường tĩnh mạch sau mổ vùng bụng trên ở 
người cao tuổi. Tạp chí Y - Dược học quân sự, 6, 119-130. 
147. Reeves, M., et al. (2001), Adding ketamine to morphine for patient-
controlled analgesia after major abdominal surgery: a double-blinded, 
randomized controlled trial. Anesth Analg, 93(1), 116-20. 
148. Company, E.S., et al. (2001), Factors affecting postoperative pain. Rev 
Esp Anestesiol Reanim, 48(4), 163-70. 
149. Shapiro, A., et al. (2005), The frequency and timing of respiratory 
depression in 1524 postoperative patients treated with systemic or 
neuraxial morphine. J Clin Anesth, 17(7), 537-42. 
150. Phạm Quang Minh, Nguyễn Hữu Tú và Bùi Mỹ Hạnh (2013), Yếu tố 
liên quan với giảm oxy máu động mạch sau mổ trên bệnh nhân được 
phẫu thuật ổ bụng. Tạp chí Nguyên cứu Y học, 81(1), 45-53. 
151. Howell, P.R., et al. (1995), Patient-controlled analgesia following 
caesarean section under general anaesthesia: a comparison of fentanyl 
with morphine. Can J Anaesth, 42(1), 41-5. 
152. Watt, J.W. and N.R. Soulsby (1995), Fentanyl versus morphine for 
patient-controlled analgesia. Anaesthesia, 50(5), 470-1. 
153. Gurbet, A., et al. (2004), Comparison of analgesic effects of morphine, 
fentanyl, and remifentanil with intravenous patient-controlled analgesia 
after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 18(6), 755-8. 
154. Laskowski, K., et al. (2011), A systematic review of intravenous 
ketamine for postoperative analgesia. Can J Anaesth, 58(10), 911-23. 
155. Unlugenc, H., et al. (2003), Postoperative pain management with 
intravenous patient-controlled morphine: comparison of the effect of 
adding magnesium or ketamine. Eur J Anaesthesiol, 20(5), 416-21. 
156. Burstal, R., et al. (2001), PCA ketamine and morphine after abdominal 
hysterectomy. Anaesth Intensive Care, 29(3), 246-51. 
157. Michelet, P., et al. (2007), Adding ketamine to morphine for patient-
controlled analgesia after thoracic surgery: influence on morphine 
consumption, respiratory function, and nocturnal desaturation. Br J 
Anaesth, 99(3), 396-403. 
158. Nesher, N., et al. (2009), Morphine with adjuvant ketamine vs higher 
dose of morphine alone for immediate postthoracotomy analgesia. 
Chest, 136(1), 245-52. 
159. Javery, K.B., et al. (1996), Comparison of morphine and morphine with 
ketamine for postoperative analgesia. Can J Anaesth, 43(3), 212-5. 
160. Akhavanakbari, G., A. Mohamadian, and M. Entezariasl (2014), 
Evaluation the effects of adding ketamine to morphine in intravenous 
patient-controlled analgesia after orthopedic surgery. Perspect Clin 
Res, 5(2), 85-7. 
161. Murdoch, C.J., B.A. Crooks, and C.D. Miller (2002), Effect of the 
addition of ketamine to morphine in patient-controlled analgesia. 
Anaesthesia, 57(5), 484-8. 
162. Mion, G., J.P. Tourtier, and J.M. Rousseau (2008), Ketamine in PCA: 
what is the effective dose? Eur J Anaesthesiol, 25(12), 1040-1. 
163. Guignard, B., et al. (2002), Supplementing desflurane-remifentanil 
anesthesia with small-dose ketamine reduces perioperative opioid 
analgesic requirements. Anesth Analg, 95(1), 103-8, table of contents. 
164. Guillou, N., et al. (2003), The effects of small-dose ketamine on 
morphine consumption in surgical intensive care unit patients after 
major abdominal surgery. Anesth Analg, 97(3), 843-7. 
165. Adriaenssens, G., et al. (1999), Postoperative analgesia with iv patient-
controlled morphine: effect of adding ketamine. British journal of 
anaesthesia, 83(3), 393. 
166. Menigaux, C., et al. (2000), The benefits of intraoperative small-dose 
ketamine on postoperative pain after anterior cruciate ligament repair. 
Anesth Analg, 90(1), 129-35. 
167. Stubhaug, A., et al. (1997), Mapping of punctuate hyperalgesia around 
a surgical incision demonstrates that ketamine is a powerful suppressor 
of central sensitization to pain following surgery. Acta Anaesthesiol 
Scand, 41(9), 1124-32. 
168. Sinatra, R.S. and L. Preble, R.S. Sinatra, et al., (1992), Patient variables 
influencing acute pain management, in Acute Pain: Mechanisms and 
Management, Editors. St. Louis, MO: Mosby. 
169. Glass, P.S., et al. (1992), Use of patient-controlled analgesia to 
compare the efficacy of epidural to intravenous fentanyl administration. 
Anesth Analg, 74(3), 345-51. 
170. Lehmann, K.A., et al. (1991), Transdermal fentanyl for the treatment of 
pain after major urological operations. A randomized double-blind 
comparison with placebo using intravenous patient-controlled 
analgesia. Eur J Clin Pharmacol, 41(1), 17-21. 
171. Laitinen, J. and L. Nuutinen (1992), Intravenous diclofenac coupled 
with PCA fentanyl for pain relief after total hip replacement. 
Anesthesiology, 76(2), 194-8. 
172. McCoy, E.P. and P.M.C. Wright (1993), Patient-controlled analgesia 
with and without background infusion. Analgesia assessed using the 
demand:delivery ratio. Anaesthesia, 48, 256-265. 
173. Nguyễn Đức Lam (2004), Nghiên cứu phương pháp giảm đau do bệnh 
nhân tự điều khiển (PCA) với morphine tĩnh mạch sau mổ tim mở. Luận 
văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện. Trường Đại học Y Hà nội. 
174. Tsui, S.L., et al. (1996), The efficacy, applicability and side-effects of 
postoperative intravenous patient-controlled morphine analgesia: an 
audit of 1233 Chinese patients. Anaesth Intensive Care, 24(6), 658-64. 
175. Cheung, C.W., et al. (2009), An audit of postoperative intravenous 
patient-controlled analgesia with morphine: evolution over the last 
decade. Eur J Pain, 13(5), 464-71. 
176. Wheeler, M., et al. (2002), Adverse events associated with 
postoperative opioid analgesia: a systematic review. The Journal of 
Pain, 3(3), 159-180. 
177. Lee, L.A., et al. (2015), Postoperative Opioid-induced Respiratory 
DepressionA Closed Claims Analysis. The Journal of the American 
Society of Anesthesiologists, 122(3), 659-665. 
178. Nesher, N., et al. (2008), Ketamine spares morphine consumption after 
transthoracic lung and heart surgery without adverse hemodynamic 
effects. Pharmacol Res, 58(1), 38-44. 
179. Sveticic, G., U. Eichenberger, and M. Curatolo (2005), Safety of mixture of 
morphine with ketamine for postoperative patient-controlled analgesia: an 
audit with 1026 patients. Acta Anaesthesiol Scand, 49(6), 870-5. 
180. Ho, K.Y. and T.J. Gan, R. Sinatra, et al. (2009), Opioid-Related Adverse 
Effects and Treatment Options, in Acute Pain Management, Editors. 
181. Nguyễn Thị Dung (2014), Đánh giá hiệu quả giảm đau của morphin 
khi sử dụng hệ thống PCA COOPDECH IST6-1020 trong phẫu thuật 
bụng dưới. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội. 
182. Kollender, Y., et al. (2008), Subanaesthetic ketamine spares 
postoperative morphine and controls pain better than standard 
morphine does alone in orthopaedic-oncological patients. Eur J 
Cancer, 44(7), 954-62. 
183. Hercock, T., et al. (1999), The addition of ketamine to patient 
controlled morphine analgesia does not improve quality of analgesia 
after total abdominal hysterectomy. Acute Pain, 2(2), 68-72. 
184. Scholz J, Steinfath M, and Meybohm P (2011), Antiemetics, in 
Anesthetic Pharmacology. Evers AS, Maze M, and Kharasch E, 
Editors., Cambridge University Press, 855–73. 
185. Gan, T.J., et al. (2014), Consensus Guidelines for the Management of 
Postoperative Nausea and Vomiting. Anesthesia & Analgesia, 118(1), 
85-113. 
186. Đào Thị Kim Dung (2003), Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ nôn 
buồn nôn sau mổ tại bệnh viện Việt Đức. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội 
trú bệnh viện, Trường Đại Học Y Hà Nội. 
187. Apfel, C. and C. Greim, A risk score to predict the probability of 
postoperative vomiting in adults. Acta Anaesthesiol Scand. 42, 495-501. 
188. Hồ Văn Huấn, Trần Xuân Thịnh và Hồ Khả Cảnh (2010), Đánh giá một 
số yếu tố liên quan đến nôn và buồn nôn sau mổ ở các bệnh nhân sau 
gây mê nội khí quản. Y học TP. Hồ Chí Minh, 14 (1), 98-104. 
189. Dolin S.J and Cashman J.N (2005), Tolerability of acute postoperative 
pain management: nausea, vomiting, sedation, pruritus, and urinary 
retention. Evidence from published data. Br J Anaesth, 95(5), 584-91. 
190. Hazem, E.S.M. and E.M. Mokbel (2014), Postoperative analgesia after 
major abdominal surgery: Fentanyl–bupivacaine patient controlled 
epidural analgesia versus fentanyl patient controlled intravenous 
analgesia. Egyptian Journal of Anaesthesia, 30(4), 393-397. 
191. Ganesh, A. and L.G. Maxwell (2007), Pathophysiology and 
management of opioid-induced pruritus. Drugs, 67(16), 2323-33. 
192. Frost, E.A. (2009), Preventing paralytic ileus: can the anesthesiologist 
help. Middle East J Anaesthesiol, 20(2), 159-65. 
193. Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Thị Hằng (2014), Ảnh hưởng của phương 
pháp giảm đau sau mổ qua catheter ngoài màng cứng lên phục hồi nhu 
động ruột ở bệnh nhân sau mổ. Tạp chí Nguyên cứu y học, 2014(4). 
194. Petros, J.G., et al. (1995), Patient-controlled analgesia and prolonged 
ileus after uncomplicated colectomy. Am J Surg, 170(4), 371-4. 
195. O'Riordan, J.A., et al. (2000), Patient-controlled analgesia and urinary 
retention following lower limb joint replacement: prospective audit and 
logistic regression analysis. Eur J Anaesthesiol, 17(7), 431-5. 
196. Herrick, I.A., et al. (1996), Postoperative cognitive impairment in the 
elderly. Choice of patient-controlled analgesia opioid. Anaesthesia, 
51(4), 356-60. 
197. Himmelseher, S. and M.E. Durieux (2005), Ketamine for perioperative 
pain management. Anesthesiology, 102(1), 211-20. 
198. Vicente, K.J., et al. (2003), Programming errors contribute to death 
from patient-controlled analgesia: case report and estimate of 
probability. Can J Anaesth, 50(4), 328-32. 
199. Doyle, D.J. and K.J. Vicente (2001), Electrical short circuit as a 
possible cause of death in patients on PCA machines: report on an 
opiate overdose and a possible preventive remedy. Anesthesiology, 
94(5), 940. 
200. Paul, J.E., B. Bertram, and P.K. Antoni (2010), Impact of a 
Comprehensive Safety Initiative on Patient-controlled Analgesia 
Errors. Anesthesiology, 113(6), 1427-1432. 
PHỤ LỤC 1 
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU GIẢM ĐAU PCA 
Phần hành chính 
Họ tên bệnh nhân:............................................................................................. 
Tuổi (năm): .....................Giới (M/F): .................... Mã BA:........................... 
Cân nặng (kg):...........................Nghề nghiệp:................................................... 
Phần liên quan đến phẫu thuật (PT) và gây mê 
Yếu tố PT 
Bệnh cần PT: Tiền sử đặc biệt; 
Thời gian PT (phút): Ngày phẫu thuật; 
Đường rạch da:  Đường trắng giữa (trên rốn, trên và dưới rốn) 
  Đường ngang bụng  Đường khác. Độ dài:cm. 
Yếu tố gây mê 
Tình trạng trước mổ:  ASA;  Bệnh kèm theo; 
Tiền mê midazolam (mg): 
Thuốc khởi mê (mg):  Propofol;  Thuốc khác; 
Thuốc giảm đau trong mổ (mcg):  Fentanyl; 
Thuốc giãn cơ (mg):  Arduan;  Esmeron; 
Khác; 
Thuốc khác (tên và liều): 
Giai đoạn sau mổ (phút): Thời gian thở máy; Thời gian rút NKQ; 
  Giải giãn cơ 
Phần giảm đau 
Điểm đau (VAS) trước mổ:.............................. 
Điều trị liên quan đến giảm đau trước mổ:....................................... 
Điểm đau (VAS) ngay sau rút NKQ:........................................... 
Nhóm nghiên cứu;  M  F  M+K 
Giai đoạn chuẩn độ để đạt VAS <4 (thời gian cần thiết và lượng thuốc 
sử dụng) 
 Morphine (mg); 
 Fentanyl (mcg); 
 Morphine + Ketamin (mg+mg); 
Đánh giá và ghi chép trong quá trình dùng PCA theo bảng ở mặt sau
BẢNG THEO DÕI TRONG QUÁ TRÌNH DÙNG PCA 
Trước 
mổ(Ht) 
Sau rút 
ống (Hs) 
Thời điểm sau lắp PCA 
Ho H1 H3 H6 H9 H12 H24 H36 H48 
Thời gian trong ngày 
Điểm đau (VAS) 
Nằm yên 
Vận động 
Huyết động 
Mạch 
Huyết áp 
Hô hấp 
Tần số 
SpO2 
An thần (theo Ramsay) 
PONV 
Nôn (V) 
Buồn nôn (N) 
Ngứa 
Bí đái 
Nhu động ruột trở lại 
Xuất hiện trung tiện 
Tiêu thụ thuốc PCA 
Chỉ số A/D 
Các biến cố khác: 
 Liên quan đến bơm tiêm PCA: 
 Liên quan đến bệnh nhân: 
 Khác: 
Thang điểm an thần theo Ramsay 
Điểm Đáp ứng 
1 Lo lắng, bồn chồn hoặc cả hai 
2 Hợp tác, có định hướng và yên tĩnh 
3 Đáp ứng theo yêu cầu (làm theo lệnh) 
4 Buồn ngủ nhưng đáp ứng nhanh khi kích thích (ánh sáng, tiếng ồn) 
5 Buồn ngủ nhưng đáp ứng chậm khi kích thích (khó đánh thức) 
6 Không đáp ứng khi kích thích (hôn mê) 
Ngừng PCA khi: 
Ngừng thở, nhịp thở 4 hoặc bệnh nhân 
yêu cầu 
Xử trí suy hô hấp: Hỗ trợ thông khí bằng bóp bóp ôxy khi cần. 
Naloxone tĩnh mạch 0,1 mg, nhắc lại sau mỗi 3-5 phút 
nếu cần. 
PHỤ LỤC 2 
BẢN THỎA THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU 
Họ và tên: .......................................................................Tuổi........................... 
Địa chỉ:............................................................................................................. 
Là bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại khoa Ngoại – Bệnh viện Bạch Mai 
Tôi được mời tham gia vào nghiên cứu có tên là: 
“Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng 
không mong muốn của Fentanyl, Morphin, Morphin-Ketamin tĩnh mạch 
theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát”. 
Tôi đã được cán bộ nghiên cứu giải thích về những thông tin liên quan 
đến; giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA), mục tiêu và quy trình thực hiện 
nghiên cứu, các lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra khi tham gia nghiên cứu cũng 
như các thủ tục để đăng ký tình nguyện tham gia vào nghiên cứu. 
Tôi đã có cơ hội được hỏi về nghiên cứu này và tôi hài lòng với các câu 
trả lời của cán bộ nghiên cứu. Tôi cũng đã có thời gian để cân nhắc tham gia 
vào nghiên cứu này. Tôi hiểu rằng tôi có quyền rút khỏi nghiên cứu vào bất 
cứ thời điểm nào vì bất cứ lý do gì. 
Nay tôi quyết định..tham gia vào nghiên cứu này. 
 (ghi đồng ý hoặc không đồng ý vào chỗ trống ở dòng trên) 
Hà Nội, ngày..tháng..năm 201... 
Người tham gia nghiên cứu 
(Ký và ghi rõ họ tên)