Luận án Đánh giá hiệu quả mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

1 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
VŨ TRÍ THANH 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ 
MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY 
TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU 
ĐỘNG MẠCH VÀNH 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 
2 
LỜI CAM ĐOAN 
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. 
Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được 
ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. 
Tác giả 
 Vũ Trí Thanh 
3 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN 
BN : Bệnh nhân 
CĐTN : Cơn đau thắt ngực 
ĐM : Động mạch 
ĐMC : Động mạch chủ 
ĐMNT : Động mạch ngực trong 
ĐMQ : Động mạch quay 
NMCT : Nhồi máu cơ tim 
PTBCĐMV : Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 
SHS : Số hồ sơ 
THNCT : Tuần hoàn ngoài cơ thể 
TMH : Tĩnh mạch hiển 
TV : Tử vong 
VN : Việt Nam 
XN : Xét nghiệm 
4 
DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT 
AHA (American Heart Association) Hiệp hội tim mạch Mỹ 
ACC (American Cardiology College) Trường môn tim mạch Mỹ 
ACCF (American College of 
Cardiology Foundation) 
Hiệp hội và trường môn tim mạch Mỹ 
CCS (Canada Cardiovascular Society) Hiệp hội tim mạch Canada 
ECG (Electro – cardiogram) Điện tim 
EF (Ejection Fraction) Phân suất tống máu 
Diagonal (diagonal branch) Nhánh chéo 
LAD (left anterior descending branch) Nhánh xuống trước trái 
MSCT (Multi Slide Computed 
Tomography) 
Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt 
NYHA (New York Heart Association) Hiệp hội tim mạch New York 
OM (Obtus marginal branch) Nhánh bờ tù 
PDA (Posterior descending branch) Nhánh xuống sau 
PL (Posterior lateral branch) Nhánh sau thất trái 
Ramus (Ramus intermediate branch) Nhánh trung gian 
5 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
 Trang 
Bảng 1.1 Đánh giá mức độ đau thắt ngực ổn định theo Hội tim mạch 
Canada CCS 
12 
Bảng 1.2 Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh ĐMV 17 
Bảng 1.3 Đánh giá sự thông suốt của cầu nối 18 
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu cần thu thập 46 
Bảng 3.1 Thông tin về tiền sử mắc bệnh 59 
Bảng 3.2 Tình trạng tim trước phẫu thuật 61 
Bảng 3.3 Chỉ số EuroSCORE 62 
Bảng 3.4 Tình trạng sử dụng thuốc trước phẫu thuật 62 
Bảng 3.5 Kết quả siêu âm tim và chụp mạch vành 64 
Bảng 3.6 Thông tin ghi nhận trong quá trình phẫu thuật 65 
Bảng 3.7 Số cầu nối động mạch và tĩnh mạch được sử dụng 66 
Bảng 3.8 Thông tin về ĐMNT trong quá trình phẫu thuật 67 
Bảng 3.9 Theo dõi sau phẫu thuật 68 
Bảng 3.10 Biến chứng sau phẫu thuật 70 
Bảng 3.11 Tỷ lệ thông nối của tất cả các loại mảnh ghép qua chụp cắt 
lớp 64 lát cắt 
72 
Bảng 3.12 Tỷ lệ thông nối của các loại mảnh ghép qua chụp thông tim 73 
Bảng 3.13 Yếu tố nguy cơ biến chứng và tử vong sớm 74 
Bảng 3.14 Yếu tố nguy cơ gây đau ngực tái phát 76 
Bảng 3.15 Yếu tố nguy cơ gây tử vong 79 
Bảng 3.16 Kết quả sau phẫu thuật 81 
6 
Bảng 3.17 Đặc điểm trước phẫu thuật nhóm sử dụng cầu nối toàn động 
mạch 
82 
Bảng 3.18 Kết quả sau phẫu thuật sử dụng cầu nối toàn động mạch 83 
Bảng 3.19 Đặc điểm của nhóm nối đầu gần ĐM quay – ĐMNTT kiểu Y 83 
Bảng 3.20 Kết quả nối đầu gần ĐM quay – ĐMNTT kiểu Y 84 
Bảng 4.1 Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật 97 
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ thông nối trung hạn trên hình ảnh học mảnh 
ghép ĐM quay 
101 
Bảng 4.3 Phác đồ sử dụng thuốc chống co thắt theo các tác giả 102 
Bảng 4.4 So sánh kết quả với các tác giả sử dụng mảnh ghép toàn động 
mạch 
105 
Bảng 4.5 So sánh kết quả sớm và trung hạn với các tác giả 114 
7 
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ 
HÌNH Trang 
Hình 1.1 ĐMV trái tư thế nhìn chếch trước trái đối chiếu chụp ĐMV 6 
Hình 1.2 ĐMV phải tư thế nhìn chếch trước phải đối chiếu chụp ĐMV 7 
Hình 1.3 So sánh hình chụp ĐMV phải giữa CT 16 và 64 lát cắt (hình 
A và B), hình 64 lát cắt: ĐMV ở ngoại biên rõ nét hơn 
16 
Hình 1.4 Tỉ lệ phải can thiệp mạch vành lại 20 
Hình 1.5 Sử dụng hai ĐMNT nối với nhau kiểu Y trước khi nối vào 
ĐM vành 
 27 
Hình 1.6 Các nhánh của động mạch quay 29 
Hình 1.7 Cấu trúc mô học của động mạch quay 30 
Hình 1.8 Hình ảnh nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y 31 
Hình 1.9 Hình ảnh nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu liên tục 31 
Hình 1.10 Kỹ thuật thực hiện miệng nối tận - bên 33 
Hình 1.11 Kỹ thuật thực hiện miệng nối bên - bên 33 
Hình 1.12 Sơ đồ phân bố các vật liệu làm cầu nối 34 
Hình 2.1 Phẫu tích lấy mảnh ghép ĐMNT trái 42 
Hình 2.2 Đường rạch da cong theo bờ ngoài của cơ cánh tay quay 71 
Hình 2.3 Phẫu tích ĐM quay thành bloc với các tĩnh mạch đi kèm, 
không nên phẫu tích trần 
71 
Hình 3.1 Cầu nối đơn 1 miệng nối 84 
Hình 3.2 Cầu nối liên tiếp kết hợp 2 mảnh ghép ĐMNT kiểu Y 84 
Hình 3.3 Nối đầu gần ĐM quay vào ĐMC trước khi nối vào ĐM vành 85 
8 
Hình 3.4 Nối đầu gần ĐM quay từ ĐMNT trái kiểu Y trước khi nối 
vào ĐM vành 
85 
Hình 4.1 Đường rạch da lấy mảnh ghép ĐM quay qua phẫu thuật nội 
soi thẩm mỹ, an toàn và hiệu quả 
91 
BIỂU ĐỒ 
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh theo giới tính 58 
Biểu đồ 3.2 Phẫu thuật điều trị van hai lá 67 
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ ước tính không đau ngực tái phát sau 48 tháng theo dõi 76 
Biểu đồ 3.4 Đường Kaplan – Meier biểu diễn tỷ lệ sống còn tính bằng 
tháng 
78 
9 
MỤC LỤC 
Trang 
LỜI CAM ĐOAN 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN 
DANH MỤC MỘT SỐ THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT 
MỞ ĐẦU 1 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 
1.1 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành 5 
1.1.1 Động mạch vành trái 5 
1.1.2 Động mạch vành phải 6 
1.1.3 Động mạch vành ưu thế 7 
1.1.4 Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành 8 
1.2 Bệnh hẹp động mạch vành 9 
1.2.1 Nguyên nhân hẹp động mạch vành 9 
1.2.2 Tổn thương xơ vữa động mạch vành 9 
1.2.3 Sinh lý bệnh cơn đau thắt ngực 11 
1.3 Chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành 11 
1.3.1 Các thể lâm sàng đau thắt ngực 11 
1.3.2 Hình ảnh học chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành 13 
1.4 Điều trị bệnh hẹp động mạch vành 18 
1.4.1 Điều trị nội khoa 18 
1.4.2 Điều trị tiêu sợi huyết 19 
1.4.3 Can thiệp động mạch vành qua da 19 
1.4.4 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 21 
10 
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 
2.1. Phương pháp nghiên cứu 38 
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 38 
2.3 Đối tượng nghiên cứu 38 
2.4 Thu thập dữ kiện 40 
2.5 Kiểm soát sai lệch 46 
2.6 Xử lý dữ kiện 46 
2.7 Phân tích dữ kiện 46 
2.8 Liệt kê và định nghĩa các biến số nghiên cứu 46 
2.9 Vấn đề y đức 57 
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58 
3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trước phẫu thuật 58 
3.2 Quá trình phẫu thuật 64 
3.3 Theo dõi sau phẫu thuật 68 
3.4 Biến chứng toàn thân sau phẫu thuật 69 
3.5 Biến chứng của cẳng tay và bàn tay sau lấy động mạch quay 71 
3.6 Kết quả hình ảnh học đánh giá cầu nối mạch vành 72 
3.7 Kết quả sau phẫu thuật 73 
3.8 Xác định ảnh hưởng cầu nối ĐM quay đến kết quả sớm và trung hạn 74 
3.9 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 80 
3.10 Kết quả nhóm sử dụng cầu nối toàn động mạch 82 
3.11 Kết quả nhóm nối đầu gần ĐM quay với ĐMNT trái kiểu Y 83 
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 
86 
4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 87 
11 
4.1.1 Tuổi và giới 87 
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh mạch vành 87 
4.1.3 Đặc điểm về cận lâm sàng 88 
4.1.4 Thông tin ghi nhận trong quá trình phẫu thuật 89 
4.2 Tính hiệu quả và an toàn của mảnh ghép động mạch quay trong 
phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 
89 
4.2.1 Lấy mảnh ghép ĐM quay an toàn và hiệu quả 89 
4.2.2 Kết quả ngắn hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV 94 
4.2.3 Kết quả trung hạn của việc sử dụng ĐM quay trong PTBCĐMV 98 
4.3 Mảnh ghép được chọn lựa thứ 2 sau ĐMNT trái trong chiến lược 
PTBCĐMV sử dụng toàn cầu nối động mạch 
104 
4.3.1 Đánh giá kết quả sử dụng toàn bộ mảnh ghép động mạch 104 
4.3.2 Sử dụng mảnh ghép ĐM ngực trong phải 105 
4.3.3 Sử dụng mảnh ghép tĩnh mạch hiển 107 
4.4 Đánh giá chọn động mạch vành đích để nối với đầu xa của mảnh 
ghép động mạch quay 
109 
4.5 Đánh giá kết quả nối đầu gần động mạch quay với động mạch ngực 
trong trái kiểu Y 
111 
KẾT LUẬN 116 
KIẾN NGHỊ 117 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
 1. Mẫu thu thập số liệu 
 2. Danh sách bệnh nhân nằm viện 
12 
 MỞ ĐẦU 
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là một trong những phẫu thuật ảnh 
hưởng lớn nhất đến lịch sử y học bởi lẽ loại phẫu thuật này có thể giúp kéo dài và 
làm cuộc sống của người bệnh mạch vành tốt hơn. Dù ngày càng có nhiều phương 
pháp điều trị bệnh lý mạch vành như những thay đổi về thuốc hay can thiệp mạch 
vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành vẫn liên tục phát triển và là 
phương pháp tái tưới máu mạch vành lâu bền nhất [20], [24], [78]. 
Thời gian thông suốt của cầu nối là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá 
kết quả phẫu thuật. Thời gian này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó vật liệu làm 
cầu nối là yếu tố rất quan trọng. Ngày nay, động mạch ngực trong, động mạch quay 
và tĩnh mạch hiển được sử dụng rộng rãi để làm cầu nối [67], [78], [100]. 
Sử dụng động mạch quay để làm cầu nối động mạch vành được Carpentier 
giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1971 [54]. Động mạch quay tương tự chiều dài và 
kích thước động mạch ngực trong, đường kính của nó gần với đường kính của động 
mạch vành hơn so với tĩnh mạch hiển, nó dễ lấy và hiếm khi bị ảnh hưởng bởi xơ 
vữa động mạch. Tuy nhiên, bất chấp những lợi thế tiềm năng, năm 1975, Curtis và 
các đồng nghiệp báo cáo tỷ lệ thất bại của cầu nối động mạch quay trong một nhóm 
79 bệnh nhân là 64,7% ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật. Tỷ lệ thất bại này cao 
hơn đáng kể so với cầu nối tĩnh mạch hiển và động mạch ngực trong trái được sử 
dụng trong các bệnh nhân tương tự. 
Năm 1981, Christophe Acar, Carpentier và cộng sự bắt đầu thực hiện một 
nghiên cứu mới gồm 910 bệnh nhân [21]. Một số cải tiến so với kỹ thuật ban đầu đã 
được áp dụng trong lúc phẫu thuật lấy động mạch quay và sử dụng thêm các thuốc 
chống co thắt mạch máu mà nổi bật là sử dụng thuốc ức chế canxi sau mổ. Kết quả 
lâm sàng và chụp động mạch vành sớm sau phẫu thuật cho thấy kết quả rất tốt, với 
tỷ lệ hoạt động tốt của cầu nối là 92% sau 10 năm. Nghiên cứu của các tác giả khác 
cũng cho kết quả tương tự [51], [58], [64], [65]. 
13 
Ở nước ta, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được triển khai lần đầu tại 
Việt Nam vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội; năm 2000 tại Bệnh viện 
Chợ Rẫy và năm 2001 tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh [1], [8], [12]. Một số 
nghiên cứu ở Việt Nam đã đánh giá về vai trò của các mảnh ghép trong phẫu thuật 
bắc cầu động mạch vành như động mạch ngực trong, động mạch quay, tĩnh mạch 
hiển, toàn bộ cầu nối sử dụng động mạch. 
Mặc dù đa số những báo cáo trong nước và ngoài nước liên quan đến sử 
dụng mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xảy ra 
trong 10 năm gần đây đều cho rằng động mạch quay là một mảnh ghép tốt và việc 
sử dụng mảnh ghép này trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có nhiều ưu 
điểm, hiệu quả và an toàn, vẫn còn đó những câu hỏi chưa được trả lời xác đáng và 
vẫn còn tranh luận. Với mong muốn có thêm một mảnh ghép ưu việt trong phẫu 
thuật bắc cầu động mạch vành, tôi thực hiện đề tài với những câu hỏi nghiên cứu: 
 Tỷ lệ thành công và tỷ lệ thông nối của mảnh ghép động mạch quay trong 
phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là bao nhiêu? 
 Có sự khác biệt không giữa kỹ thuật nối đầu gần của động mạch quay - 
động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong trái kiểu 
Y? 
14 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 
1. Đánh giá kết quả sớm và kết quả trung hạn của mảnh ghép động mạch 
quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. 
2. Đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu gần của mảnh ghép động mạch 
quay - động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong 
trái kiểu Y. 
15 
Chƣơng 1 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
Trong những thập niên gần đây, bệnh hẹp động mạch vành đang là một trong 
những vấn nạn của sức khỏe toàn cầu, được gọi là “kẻ giết người thầm lặng”. Theo 
thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới: “Bệnh hẹp động mạch vành thường gặp và là 
nguyên nhân bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới”. Tai biến nguy hiểm nhất 
của bệnh động mạch vành là chết đột ngột, có thể do nhồi máu cơ tim hoặc rung 
thất. Theo Hội Tim mạch Mỹ [134], bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu 
gây tử vong ở Mỹ. Mỗi năm, tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì 
nhồi máu cơ tim cấp với tỷ lệ tử vong cao đồng thời gây tàn phế, mất khả năng lao 
động. 
Ở Việt Nam, tình hình bệnh động mạch vành cũng khá cao. Theo thống kê 
của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ nhồi máu cơ tim so với tổng số bệnh 
nhân nằm viện chỉ chiếm 1% năm 1991, tăng lên đến 2,53% vào năm 1993, trong 
đó, tỷ lệ tử vong là 27,4% [10], [19]. 
Nguyên nhân chủ yếu gây bệnh động mạch vành là xơ vữa động mạch – một 
tiến trình chậm chạp kéo dài với sự lắng đọng từ từ của các mảng bám vào lớp nội 
mạc thành động mạch, làm cho thành động mạch ngày càng dày lên, cứng lại và 
mất tính đàn hồi [19]. Các mảng lắng đọng này có thành phần chủ yếu là mỡ, 
cholesterol, calcium và nhiều chất cặn khác trong máu. Khi lớn tuổi, đặc biệt nam 
giới trên 45 tuổi và nữ trên 55 tuổi thì nguy cơ mắc bệnh động mạch vành rất cao. 
Nguy cơ này cũng xảy ra trong gia đình có người mắc bệnh tim sớm, cụ thể là có 
cha hoặc anh em trai bị bệnh tim trước 55 tuổi hay có mẹ hoặc chị em gái bị bệnh 
trước 65 tuổi. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh động mạch vành (BĐMV) [10], 
[19] bao gồm các yếu tố nguy cơ không thay đổi được như: giới tính, tuổi, tiền sử 
gia đình bệnh mạch vành và các yếu tố có thể thay đổi được như: tăng huyết áp, 
tăng cholesterol, hút thuốc lá, béo phì, ít vận động và đái tháo đường. Các yếu tố 
16 
này làm gia tăng khả năng bệnh động mạch vành, tuy nhiên, đôi khi không có các 
yếu tố nguy cơ vẫn có thể mắc bệnh. 
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành 
Có 2 động mạch vành gồm ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát từ gốc động 
mạch chủ qua trung gian xoang Valsalva. Xoang Valsalva giữ vai trò như một bình 
chứa giúp duy trì cung lượng vành khá ổn định. 
1.1.1. Động mạch vành trái còn được gọi là thân chung ĐMV trái, xuất phát từ 
xoang Valsalva của lá vành trái, đi giữa nón thất phải phía trước và nhĩ trái ở phía 
sau, rồi chia thành hai nhánh là nhánh xuống trước trái và nhánh mũ. ĐMV trái 
được thấy rõ nhất khi chụp ĐMV can thiệp ở thế không nghiêng, chếch từ phía chân 
lên 30
O
, từ ĐMV trái chia ra hai nhánh: 
1.1.1.1 . Động mạch xuống trước trái (ĐMXTT) 
Động mạch xuống trước trái (ĐMXTT) đi trong rãnh liên thất trước, hướng 
về mỏm tim, chia 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa. Đường kính trong đoạn 
gần của ĐMXTT là 3,8 0,3 mm, đoạn giữa 1,7 0,4 mm. Từ đoạn giữa trở đi, 
ĐMXTT cho các nhánh xuyên vách tạo góc 900 cấp máu cho vách liên thất. Các 
nhánh này nối với các nhánh vách của động mạch liên thất sau đi ngược lên. Vách 
liên thất là vùng giàu mạch nuôi nhất của tim. Khoảng 90% số người có từ 1 tới 3 
nhánh chéo vươn ra cấp máu cho thành trước trên thất trái. Nếu trên siêu âm thấy 
giảm động vùng này không giải thích được ... ngner C, Ross CS, 
et al (2009), "Prediction of survival after coronary revascularization: 
modeling short-term, mid-term, and long-term survival", Ann Thorac 
Surg, 87(2), pp 463- 72. PubMed PMID: 19161761. Epub 2009/01/24. 
98. Manasse E, Sperti G, Suma H, et al (1996), "Use of the radial artery for 
myocardial revascularization", Ann Thorac Surg, 62, pp 1076- 82. 
99. Maniar H, Barner H, Bailey M, Prasad S, Moon M, Pasque M, et al. (2003), 
"Radial artery patency: are aortocoronary conduits superior to composite 
grafting?", Ann Thorac Surg, 76, pp 1498- 504. 
100. Maniar H, Sundt TI, Barner H, al e (2002), "Effect of target stenosis and 
location on radial artery graft patency", J Thorac Cardiovasc Surg, 123, 
pp 45- 52. 
101. Manninen H, Jaakkola P, Suhonen M, Rehnberg S, Vuorenniemi R, Matsi P 
(1998), "Angiographic predictors of graft patency and disease 
progression after coronary artery bypass grafting with arterial and venous 
grafts", Ann Thorac Surg, 66, pp 1289- 94. 
102. Mario Gaudino, Francesco Alessandrini, Claudio Pragliola, et al (2004), 
"Effect of target artery location and severity of stenosis on mid-term 
patency of aorta-anastomosed vs. internal thoracic artery-anstomosed 
142 
radial artery grafts", European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 25, 
pp 424- 8. 
103. Mark DB, Berman DS, Budoff MJ, Carr JJ, Gerber TC, Hecht HS, et al. 
(2010), "ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 Expert 
Consensus Document on Coronary Computed Tomographic 
Angiography. A Report of the American College of Cardiology 
Foundation Task Force on Expert Consensus Documents", Circulation, 
PubMed PMID: 20479158. Epub 2010/05/19. 
104. Martin Simek, Pavel Marcian, Marek Gwozdziewicz, Fluger Ivo, et al (2013), 
"Endoscopic radial artery harvesting for coronary artery bypass grafting. 
A single center evolving experience", Biomed Pap Med Fac Univ 
Palacky Olomouc Czech Repub, 157 (1), pp 64- 9. 
105. Meharwal Z, Trehan N (2001), "Functional status of the hand after radial 
artery harvesting : results in 3,977 cases", Ann Thorac Surg, 72, pp1557-
61 
106. Mehta J, Hamby R, Aintablian A, Hoffman I, Hartstein M, Wisoff B, et al. 
(1975), "Preoperative coronary angiographic prediction of bypass glow 
and short-term patency", Cathet Cardiovasc Diagn, 1, pp 381- 8. 
107. Moran S, Baeza R, Guarda E, al e (2001), "Predictors of radial artery patency 
for coronary bypass operations", Ann Thorac Surg, 72, pp 1552- 6. 
108. Morrison DA, Sethi G, Sacks J, al e (2001), "Percutaneous coronary 
intervention versus coronary artery bypass graft surgery for patients with 
medically refractory myocardial ischemia and risk factors for adverse 
outcomes with bypass: a multicenter, randomized trial. Investigators of 
the Department of Veterans Affairs Cooperative Study #385, the Angina 
With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation (AWESOME)", 
J Am Coll Cardiol, 38, pp 143- 9. 
143 
109. Mueller RL, Rosengart TK, Isom OW (1997), "The history of surgery for 
ischemic heart disease", Ann Thorac Surg, 63(3), pp 869- 78. PubMed 
PMID: 9066430. Epub 1997/03/01. 
110. Muneretto C, Negri A, Manfredi J, et al (2003), "Safety and usefulness of 
composite grafts for total arterial myocardial revascularization: a 
prospective randomized evaluation", J Thorac Cardiovasc Surg, 125, pp 
826-35 
111. Nalysnyk L, Fahrbach K, Reynolds M, et al (2003), "Adverse events in 
coronary artery bypass graft trials: a systematic review and analysis", 
Heart, 89, pp 767- 72. 
112. Nasso G, Coppola R, Bonifazi R, Piancone F, Bozzetti G, Speziale G (2009), 
"Arterial revascularization in primary coronary artery bypass grafting : 
direct compatison of 4 strategies- results of the stand-in-Y mammary 
study", J Thorac Cardiovasc Surg, 137, pp 1093- 100. 
113. Ozlem Soran, Aarush Manchanda, Schueler S(2009), "Percutaneous coronary 
intervention vs coronary artery bypass surgery in multivessel disease: a 
current perspective", Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 
pp 666–72. 
114. Paolini G, Zuccari M, Di Credico G, et al (1994), "Myocardial 
revascularization with bilateral internal thoracic artery in patients with 
left main disease: an incremental risk?", Eur J Cardiothorac Surg, 8, pp 
576- 9. 
115. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA (2009), 
"ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria 
for Coronary Revascularization: A Report of the American College of 
Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for 
Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic 
Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart 
Association, and the American Society of Nuclear Cardiology: Endorsed 
144 
by the American Society of Echocardiography, the Heart Failure Society 
of America, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography", 
Circulation, 119(9), pp 1330- 52. PubMed PMID: 19131581. Epub 
2009/01/10. 
116. Paz M, Lupon J, Bosch X, Pomar J, Sanz G (1993), "Predictors of early 
saphenous vein aortocoronary bypass graft occlusion", Ann Thorac Surg, 
56, pp 1101- 6. 
117. Philip A. R. Hayward, David L. Hare, Ian Gordon, George Matalanis, Brian F. 
Buxton (2007), "Which arterial conduit? Radial artery versus free right 
internal thoracic artery: six-year clinical results of randomized controlled 
trial", Ann Thorac Cardiovasc Surg, 84, pp 493- 7. 
118. Possati G, Gaudino M, Alessandrini F, al e (1998), "Midterm clinical and 
angiographic results of radial artery grafts used for myocardial 
revascularization", J Thorac Cardiovas Surg, 116, pp 1015- 21. 
119. Possati G, Gaudino M, Prati F, Allessandrini F, Trani C, al e (2003), "Long-
term angiographic results of radial artery grafts used as coronary artery 
bypass conduit", Circulation, 108, pp 1350- 4. 
120. Ramadan A, Stefanidis C, N’Gatchou W, El Oumeiri B, Jansens J, De Smet J, 
et al (2010), "Five years follow-up after Y-graft arterial 
revascularization: on pump versus off pump ; prospective clinical trial", 
Interact Cardiovasc Thorac Surg, pp 423- 7. 
121. Rankin J, Tuttle R, Wechsler A, Teichmann T, Glower D, Califf R (2007), 
"Techniques and benefits of multiple internal mammary artery bypass at 
20 years of follow-up", Ann Thorac Surg, 83, pp 1008-14. 
122. Reardon M, Conklin L, Reardon P, Baldwin J (1997), "Coronary artery bypass 
conduits: review of current status", J Cardiovasc Surg (Torino), 38, 
pp201-9. 
145 
123. Royse A, Royse C, Tatoulis J, et al (2000), "Post operative radial artery 
angiography for coronary artery bypass surgery", Eur J Cardiothorac 
Surg, 17, pp 294- 304. 
124. Sajja L, Mannam G, Pantula N, Sompalli S (2005), "Role of radial artery graft 
in coronary artery bypass grafting", Ann Thorac Surg, 79, pp 2180- 8. 
125. Stary, Blankenhorn, Chandler, et al (1994), "Arterioscler and Thromb", 
Circulation, 89, pp 2462-78. 
126. Stirrup JE, Underwood SR (2010), "Nuclear Cardiology and Detection of 
Coronary Artery Disease", Pringer, pp 249- 67. 
127. Suma H, Tanabe H, Takahashi A, Horii T, Isomura T, Hirose H, et al. (2007), 
"Twenty years experience with the gastroepiploic artery graft for 
CABG", Circulation, 116 (11 Suppl), pp 1188- 91. 
128. Sundt III T, Barner H, Camillo CJ, and Gay WA (1999), "Total arterial 
revascularization with an internal thoracic artery and radial artery T 
graft", Ann Thorac Surg, 68, pp 399- 405. 
129. Tatoulis J, Buxton B, Fuller J, Meswani M, Theodore S, Powar N and Wynne 
R (2009), "Long-term patency of 1108 radial arterial-coronary 
angiograms over 10 years", Ann Thorac Surg, 88, pp 23- 30. 
130. Tatoulis J, Buxton B, Fuller J, Royse A (1999), "The radial artery as a graft for 
coronary revascularization: techniques and follow-up", St Louis Mosby, 
pp 99-128. 
131. Tatoulis J, Royse A, Buxton B, et al (2002), "The radial artery in coronary 
surgery: A 5-years experience clinical and angio-graphic results", Ann 
Thorac Surg, 73, pp 143- 8. 
132. Tector A, Amundsen S, Schmal T, et al (1994), "Total revascularization with 
T-grafts", Ann Thorac Surg, 57, pp 33-9. 
133. Thomas C Gerber MD MC, Jacksonville F (2007), "Computed Tomography of 
the Cardiovascular System", Informa Healthcare. 
146 
134. Thomas J, William B, Halit S, et al (2001), "Cardiovascular disease in the 
United States and Prevention Approaches", The Heart Surgery Forum 
2004, 1, pp 3- 19. 
135. Timothy A. Denton, Luca Trento, Myles Cohen, Robert M. Kass, et al (2001), 
"Radial artery harvesting for coronary bypass operations: Neurologic 
complications and their potential mechanisms", J Thorac Cardiovasc 
Surg, 121, pp 951- 56. 
136. Tochii M, Takagi Y, Anno H, Hoshino R, Akita K, Kondo H, et al (2010), 
"Accuracy of 64-slice multidetector computed tomography for diseased 
coronary artery graft detection", Ann Thorac Surg, 89(6), pp 1906- 11. 
PubMed PMID: 20494047. Epub 2010/05/25. 
137. Topol EJ, Van De Werf F.J. (2007), "Acute Myocardial Infarction: Early 
Diagnosis and Management", Textbook of Cardiovascular Medicine, 3rd 
Edition, pp 281-301. 
138. Udelson JE, Dilsizian V, Bonow RO (2007), "Nuclear Cardiology", 8th 
edition ed, pp 345- 92. 
139. Wael H, Hegazy Y, Albert A, Ennker I, Rosendahl U, Bauer S, et al. (2010), 
"Short term outcomes of total arterial coronary revascularization in 
patients above 65 years : a propensity score analysis", J Cardiothorac 
Surg, 5, pp 25. 
140. Weiss ES, Chang DD, Joyce DL, Nwakanma LU, Yuh DD (2008), "Optimal 
timing of coronary artery bypass after acute myocardial infarction: a 
review of California discharge data", J Thorac Cardiovasc Surg, 135(3), 
pp 503- 11, 11 e1-3. PubMed PMID: 18329460. Epub 2008/03/11. 
141. Wendler O, Benno H, Stefanos D, Torsten M, Dietmar T (2000), "Complete 
Arterial Revascularization in Multivessel Coronary Artery Disease With 
2 Conduits (Skeletonized Grafts and T Grafts)", Circulation, 102, pp Iii-
79-Iii-83 
147 
142. White JA, et al (2007), "Magnetic Resonance Imaging of the Heart", 12th 
Edition ed, McGraw-Hill. 
143. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Mario C, Falk V, Folliguet T, et al (2010), 
"Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on 
Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology 
(ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery 
(EACTS)", European Heart Journal, 31, pp 2501- 55. 
144. Yang JH, Sung K, Lee Y, Park K, Jun TG, Park P (2004), "Total arterial 
revascularization with a single Y-composite graft for triple-vessel 
disease: comparison of 2- and 3-artery grafts", The Heart Surgery Forum 
2004, 7(5), pp 1048. 
145. Zacharias A, Habib R, Schwann T, Riordan C, Durham S, Shah A, et al. 
(2004), "Improved survival with radial artery versus vein conduits in 
coronary bypass surgery with LIMA to LAD artery grafting", 
Circulation, 109, pp 1489-96. 
146. Zacharias A, Schwann T, Riordan C, Durham S, Shah A, Habib R, et al. 
(2009), "Late results of conventional versus all-arterial revascularization 
based on internal thoracic and radial artery grafting", Ann Thorac Surg, 
87, pp 19- 26. 
147. Zeff R, Kongtahworn C, Iannone L, et al (1988), "Internal mammary artery 
versus saphenous vein graft to the left anterior descending artery: 
prospective randomized study with 10-year follow-up", Ann Thorac 
Surg, 45, pp 533-6 
148 
PHỤ LỤC 
1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS 
Độ Đặc diểm Chú thích 
I Những hoạt động thể lực bình 
thường không gây đau thắt ngực. 
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi 
hoạt động thể lực rất mạnh. 
II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình 
thường. 
Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao 
>1 tầng gác thông thường bằng cầu 
thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà. 
III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực 
thông thường. 
Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1-2 
dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác. 
IV Các hoạt động thể lực bình thường 
đều gây đau thắt ngực. 
Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi 
gắng sức nhẹ. 
2. Đánh giá mức độ suy tim theo Hiệp hội tim mạch New York (NYHA) 
Độ Đặc điểm 
I Thể lực không bị hạn chế. Sinh hoạt bình thường không gây mệt, 
trống ngực, khó thở hoặc đau thắt ngực 
II Thể lực bị hạn chế ít. Dễ chịu lúc nghỉ. Sinh hoạt bình thường cũng 
gây mệt, trống ngực, khó thở hoặc đau thắt ngực 
III Thể lực bị hạn chế rõ. Sinh hoạt dưới mức bình thường cũng gây 
mệt, trống ngực, khó thở hoặc đau thắt ngực 
IV Làm gì cũng khó chịu. Lúc nghỉ có triệu chứng suy tim, hoặc đau 
thắt ngực. Hoạt động nào cũng tăng triệu chứng 
149 
3. Ƣớc tính nguy cơ tử vong phẫu thuật ở bệnh nhân PTBCĐMV dựa trên các 
đặc điểm trƣớc mổ (Hƣớng dẫn của Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu) 
Yếu tố nguy cơ bệnh nhân Điểm 
Logistic EuroSCORE 
Mortality rate 
Tuổi 0 0.087812678 
Giới 1 0.3304052 
Bệnh phổi mạn tính 1 0.4931341 
Bệnh động mạch ngoài tim 2 0.6558917 
Rối loạn thần kinh 2 0.841626 
Đã từng phẫu thuật tim 3 1.002625 
Creatinine/máu >200 µmol/ L 2 0.6521653 
Đang bị VNTMNT(*) 3 1.101265 
Cần phải nằm ICU trước khi mổ 3 0.9058132 
Yếu tố nguy cơ tim mạch 
Đau thắt ngực không ổn định 2 0.5677075 
Rối loạn chức năng thất trái vừa 
hoặc EF 30-50% 1 0.4191643 
Rối loạn chức năng thất trái 
nặng hoặc EF<30 3 1.094443 
Mới bị nhồi máu cơ tim 2 0.5460218 
Tăng áp động mạch phổi 2 0.7676924 
Yếu tố nguy cơ phẫu thuật 
Mổ khẩn 2 0.7127953 
Có kèm phẫu thuật khác 2 0.5420364 
Kèm phẫu thuật động mạch chủ 3 1.159787 
150 
ngực 
Thủng vách liên thất sau 
NMCT(**) 4 1.462009 
 EuroSCORE 
 38 99.98% 
(*) Viêm nội tim mạch nhiễm trùng 
(**) Nhồi máu cơ tim 
Đánh giá thang điểm EuroSCORE 
- Nguy cơ thấp (EuroSCORE 1 –2), tử vong: 1,27 – 1,29 
- Nguy cơ trung bình (EuroSCORE 3 –5), tử vong: 2,90 – 2,94 
- Nguy cơ cao (EuroSCORE > 6), tử vong: 10,93 – 11,54 
4. Nghiệm pháp ALLEN 
Năm 1929, Edgar V. Allen đã mô tả một nghiệm pháp lâm sàng để đánh giá 
vai trò của động mạch trụ và động mạch quay trong việc cung cấp máu cho cẳng và 
bàn tay. Bác sĩ yêu cầu bệnh nhân nắm chặt các ngón tay đồng thời đè chặt cả động 
mạch trụ và quay. Quan sát lòng bàn tay của bệnh nhân thấy chuyển màu trắng 
bệch, các móng tay chuyển màu xanh tái. Khi đó, Bác sĩ thả lỏng dần lực ép trên 
động mạch trụ. Nếu bàn tay trở lại màu sắc hồng bình thường dưới 7 giây: nghiệm 
pháp âm tính. Nếu bàn tay không trở lại màu sắc hồng bình thường sau 7-10 giây: 
nghiệm pháp dương tính. Trong thực tế, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng nghiệm 
pháp Allen là chưa đủ tin cậy, do tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả khá cao. 
Nghiệm pháp Allen cải tiến: Một số tác giả đã tiến hành đo độ bão hòa oxy ở 
các ngón tay. Một cảm biến được đặt ở ngón tay cái hoặc ngón tay út. Thực hiện 
tương tự nghiệm pháp Allen, nếu SpO2 không thay đổi (96-100%) nghiệm pháp âm 
ΣΦ e 
(-4.789594 + i Xi)
 / 1+ e 
(-4.789594 + i Xi)
151 
tính, nếu SpO2 giảm 10 giây: nghiệm pháp 
dương tính.