Luận án Đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
TRƯƠNG THỊ THƯ
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NUÔI DƯỠNG SỚM QUA 
ĐƯỜNG TIÊU HÓA Ở BỆNH NHÂN 
SAU PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY 
 Chuyên ngành: Dinh dưỡng tiết chế
 Mã số: 9.72.04.01
 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 Người hướng dẫn khoa học
 1. PGS. TS. Nguyễn Thanh Chò
 2. PGS. TS. Hoàng Mạnh An
HÀ NỘI – 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của tôi. Các số liệu sử dụng phân tích trong luận án có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo đúng quy định. Các dữ liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án do tôi tự tìm hiểu, nghiên cứu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam. Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận án
Trương Thị Thư
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá học tập và hoàn thành luận án này, Tôi đã nhận được rất nhiều sự hướng dẫn, giúp đỡ, tạo điều kiện của các Thầy cô, các nhà khoa học, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
 Tập thể ban Giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ Môn Dinh dưỡng, Các phòng ban chức năng của Học viện Quân Y, nơi đã đào tạo, tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận án. 
Phó Giáo sư, tiến sỹ Hoàng Mạnh An, Nguyên Giám đốc Bệnh viện Quân y 103, đã chỉ đạo, định hướng và tạo mọi điều kiện thuận lợi để cho chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu.
Phó Giáo sư, Tiến sỹ Nguyễn Thanh Chò, Phó Giáo sư, tiến sỹ Hoàng Mạnh An, những người thầy đáng kính, tâm huyết đã hết lòng giúp đỡ, dạy bảo, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.
Phó giáo sư - Tiến sĩ Đặng Việt Dũng, Phó giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Văn Xuyên Trưởng khoa, Trưởng Bộ môn Ngoại bụng Bệnh viện Quân Y 103 cùng toàn thể các bác sĩ, Điều dưỡng của khoa đã hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm việc học tập và thu thập số liệu tại khoa, để tôi có thể hoàn thành được luận án.
Xin cảm ơn các bệnh nhân và gia đình của bệnh nhân đã hợp tác để tôi hoàn thành nghiên cứu.
Tôi xin trân trọng cám ơn các thầy, cô trong hội đồng và các bạn đồng nghiệp đã cho tôi những kiến thức, những đóng góp quý báu, những tài liệu khoa học và luôn động viên tôi vượt qua mọi trở ngại để hoàn thành nhiệm vụ học tập. 
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, bạn bè, đồng nghiệp của Tôi tại Trường ĐHKT Y tế Hải Dương, nơi tôi công tác đã khích lệ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới gia đình của tôi, là nguồn động viên giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.
Tác giả luận án
Trương Thị Thư
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT
Phần viết tắt
Phần chữ viết đầy đủ
AF
 Activities Factor (Yếu tố hoạt động)
ASPEN 
The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Hội Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hóa Hoa Kỳ) 
BEE
Basal energy Expenditure 
(Năng lượng cho chuyển hóa cơ bản)
BMI
Body mass Index (chỉ số khối cơ thể)
CS
Cộng sự
CT
Can thiệp
EEN
Early enteral nutrition (Nuôi dưỡng sớm ruột)
ESPEN 
European society for Parenteral and Enteral Nutrition 
(Hội Dinh dưỡng Tĩnh mạch và Tiêu hóa Châu Âu)
GALT
Gut – associated lymphoid tissue 
(Tổ chức limpho hỗ trợ ruột)
HSCC
Hồi sức cấp cứu 
ICU
Intensive care unit (Đơn vị hồi sức tích cực)
IF
Injury factor (Yếu tố chấn thương)
KN-KT
Kháng nguyên – kháng thể
NDĐR
Nuôi dưỡng đường ruột
NDS
Nuôi dưỡng sớm
NDTM
Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
SDD
Suy dinh dưỡng
SGA
Subjective Global Assessment (đánh giá tổng thể chủ quan)
SL
Số lượng
TB
Trung bình
TF
Thermal factor (Yếu tố nhiệt)
TM
Tĩnh mạch
TPN
Total parenteral nutrition 
(nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạnh)
TTDD
Tình trạng dinh dưỡng
WHO
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
XN
 Xét nghiệm
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. Cấu trúc vi thể ruột non	14
1.2. Hạch lympho ở đại tràng	15
2.1. Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng máy điều chỉnh điều chỉnh tốc độ	50
2.2. Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng túi nhỏ giọt có điều chỉnh tốc độ	51
2.3. Hình ảnh bơm ăn theo bữa bằng xi lanh	52
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. Nghề nghiệp	56
3.2. TTDD theo SGA của đối tượng nghiên cứu khi vào viện	59
3.3. Cảm giác của bệnh nhân khi được nuôi ăn sớm	67
3.4. So sánh số lượng dịch truyền tĩnh mạch của 2 nhóm	69
3.5. Số lượng dịch nuôi dưỡng theo nguy cơ dinh dưỡng của bệnh nhân	70
3.6. So sánh tổng tượng dịch vào của 2 nhóm nghiên cứu	71
3.7. So sánh tổng năng lượng trung bình/ngày theo nhóm nghiên cứu	72
3.8. Đánh giá mức năng lượng đạt được theo nguy cơ dinh dưỡng ở nhóm can thiệp	73
3.9. So sánh tình trạng dinh dưỡng (SGA) của 2 nhóm sau can thiệp	77
3.10. So sánh tình trạng dinh dưỡng trước và sau nuôi ăn của nhóm can thiệp 	78
3.11. So sánh tình trạng dinh dưỡng trước và sau nuôi ăn của nhóm can thiệp theo kiểu nuôi dưỡng	79
3.12. So sánh tình trạng dinh dưỡng trước và sau nuôi ăn của nhóm đối chứng 	80
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. Nhu cầu các chất điện giải trong nuôi ăn qua tĩnh mạch và qua đường tiêu hóa	22
1.2. Nguyên nhân và hướng xử trí khi rối loạn điện giải	27
3.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới	56
3.2. Chỉ số nhân trắc	57
3.3. BMI theo nhóm nghiên cứu	57
3.4. Tình trạng giảm cân của các nhóm trước phẫu thuật 2 tháng và 6 tháng	58
3.5. Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa kéo dài > 2 tuần trước phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu	59
3.6. Xét nghiệm khi vào viện	60
3.7. Chỉ số lympho bào	61
3.8. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật	61
3.9. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật	62
3.10. Các xét nghiệm trước nuôi dưỡng	62
3.11. Kết quả một số xét nghiệm trước nuôi dưỡng	63
3.12. Thời gian cho ăn	64
3.13. Thời gian cho ăn ở nhóm can thiệp	65
3.14. BMI và phương pháp nuôi dưỡng sau phẫu thuật	65
3.15. Mức độ giảm cân và phương pháp nuôi dưỡng sau phẫu thuật	66
3.16. SGA và phương pháp nuôi dưỡng sau phẫu thuật	66
3.17. Các triệu chứng tiêu hóa	67
3.18. Liên quan giữa BMI trước phẫu thuật với khả năng dung nạp	68
3.19. Liên quan nồng độ Albumin khi vào viện với khả năng dung nạp	68
3.20. So sánh năng lượng từ dịch truyền TM của 2 nhóm	69
3.21. So sánh tổng năng lượng của 2 nhóm	72
3.22. Các biến chứng	74
3.23. Liên quan giữa BMI trước phẫu thuật và sự xuất hiện biến chứng	74
3.24. Liên quan nồng độ Albumin khi vào viện với các các biến chứng	75
3.25. Thời gian trung tiện, ngồi dậy, thời gian nằm viện sau phẫu thuật.	76
3.26. Sự thay đổi các kết quả xét nghiệm trước và sau can thiệp	81
3.27. Kết quả một số xét nghiệm trước và sau khi can thiệp	82
3.28. Liên quan nguy cơ suy dinh dưỡng và các xét nghiệm của nhóm can thiệp	83
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhân bệnh lý dạ dày có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao khi nhập viện. Theo kết quả nghiên cứu của Kavya P., và cộng sự (2016), tỷ lệ suy dinh dưỡng nặng chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh đường tiêu hóa (49,1%) [1], gần 30% bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa giảm cân nặng > 10% trước khi nhập viện 2 tháng, trong đó giảm cân ở bệnh nhân ung thư dạ dày lên tới 43% [2], [3].
Tại Việt Nam, tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh nằm viện 40% - 50%. Tỷ lệ này có thể lên đễn 70% ở những bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa [4]. 
Suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm trọng đến sự lành vết thương. Sau phẫu thuật, tình trạng suy dinh dưỡng và cách thức nuôi dưỡng cho bệnh nhân là một trong những yếu tố liên quan tới các biến chứng. 
Phẫu thuật cắt dạ dày là phẫu thuật nặng, tác động trực tiếp trên hệ tiêu hóa gây khó khăn cho dinh dưỡng đường tiêu hóa. Việc xác định thời điểm và phương pháp nuôi dưỡng cho bệnh nhân là vấn đề cần được quan tâm.
Trước đây việc nuôi dưỡng đường tiêu hóa chỉ được bắt đầu khi bệnh nhân có trung tiện do lo ngại vấn đề dung nạp, biến chứng và đặc biệt là tính an toàn của miệng nối. Nuôi dưỡng bệnh nhân hoàn toàn qua đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đã phát huy được hiệu quả tốt trong việc cung cấp nước và điện giải và một phần năng lượng nhưng bộc lộ nhiều hạn chế đặc biệt là việc bỏ trống đường ruột.
Hệ thống tiêu hóa, nhất là ruột non, có vai trò rất quan trọng trong việc duy trì và phát triển hệ thống miễn dịch của cơ thể thông qua tổ chức lympho hỗ trợ ruột (GALT). Trong điều kiện bình thường tổ chức lympho hỗ trợ đáp ứng cho khoảng 50% miễn dịch cho toàn bộ cơ thể và sản xuất khoảng 80% tổng lượng các kháng thể của cơ thể [5], [6]. Tình trạng và chức năng của tổ chức lympho hỗ trợ rất nhạy cảm với loại hình và cách thức nuôi dưỡng.
Mặt khác, do cấu trúc giải phẫu đặc biệt của ruột, nửa đời sống của tế bào ruột là 24 giờ, các tế bào niêm mạc ruột rất dễ bị tổn thương khi rối loạn tưới máu và thiếu nguồn năng lượng do tế bào không được nuôi dưỡng. Tăng dòng máu tới tế bào ruột bằng cách nuôi dưỡng sớm sẽ đảm bảo hàng rào máu ruột, do đó làm ngăn ngừa tổn thương tế bào niêm mạc ruột từ đó làm tăng khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng, tăng cường chức năng miễn dịch, giúp bệnh nhân nhanh hồi phục, ngăn ngừa được sự thẩm lậu của vi khuẩn và nội độc tố từ ruột vào máu ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng [6], [7].
Các nghiên cứu cho thấy nhu động ruột non được hồi phục 6 -8 giờ sau phẫu thuật và khả năng hấp thu vừa phải tồn tại ngay cả trong trường hợp không có nhu động ruột bình thường [8].
Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng cho ăn qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân phẫu thuật dạ dày là an toàn và dung nạp tốt ngay cả khi bắt đầu trong vòng 12 giờ sau phẫu thuật và nuôi dưỡng ruột sớm làm tăng lắng đọng collagen tại chỗ nối, làm nhanh liền vết thương, điều đó mang lại lợi ích cho người bệnh, cải thiện tình trạng dinh dưỡng [9], [10].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu nuôi dưỡng sớm ở bệnh nhân phẫu thuật gan, mật tụy, bỏng nặng, vấn đề nuôi dưỡng sớm ở bệnh nhân sau phẫu thuật dạ dày chưa được nghiên cứu đầy đủ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật cắt dạ dày tại Bệnh viện 103.
2. Xác định hiệu quả của nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm chung và các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
1.1.1. Tình trạng dinh dưỡng 
Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể. Trước kia, để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, người ta chỉ dựa vào các nhận xét đơn giản như gầy, béo; tiếp đó là một số chỉ tiêu nhân trắc khác. Hiện nay, nhờ phát hiện về vai trò các chất dinh dưỡng và các tiến bộ kỹ thuật, phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng ngày càng hoàn thiện và trở thành một chuyên khoa của dinh dưỡng học [4].
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là việc xác định chi tiết, đặc hiệu và toàn diện tình trạng dinh dưỡng người bệnh. Việc đánh giá này được thực hiện bởi các cán bộ được đào tạo về dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế, điều dưỡng. Đánh giá TTDD giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng và cũng là cơ sở cho việc chỉ định và theo dõi các can thiệp về dinh dưỡng cho người bệnh.
Đánh giá TTDD người bệnh giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh trong quá trình điều trị, tiên lượng, cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp dinh dưỡng. Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giá TTDD có ý nghĩa chính xác cho từng người bệnh, nhưng khi thực hiện nó giúp cho các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn đến tình trạng người bệnh, giúp gợi ý để chỉ định thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết. Việc phát hiện sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời cho người bệnh thì hiệu quả sẽ tốt hơn là khi để người bệnh rơi vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp.
1.1.2. Suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng (SDD) là một trạng thái mất cân bằng (thiếu hoặc thừa) về năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra những hậu quả bất lợi đến cấu trúc, chức năng của từng bộ phận cơ thể và gây ra bệnh tật.
Hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa Châu Âu đã đề xuất định nghĩa SDD cho người bệnh như sau: “Suy dinh dưỡng là một tình trạng cung cấp thiếu, không đầy đủ hay rối loạn hấp thu dinh dưỡng dẫn đến làm thay đổi thành phần cơ thể, làm giảm chức năng về thể chất, tinh thần và suy giảm kết quả điều trị bệnh” [4].
Ngoài ra, để sử dụng thuật ngữ “suy dinh dưỡng” theo cả nghĩa thiếu và thừa dinh dưỡng, SDD được định nghĩa “là tình trạng rối loạn dinh dưỡng bán cấp hay mãn tính, trong đó có sự kết hợp thừa dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng và tình trạng viêm ở nhiều mức độ khác nhau dẫn đến sự thay đổi về thành phần và suy giảm chức năng cơ thể” [4].
1.1.3. Can thiệp dinh dưỡng
Can thiệp dinh dưỡng là một nhóm các hoạt động khác nhau nhằm đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng và can thiệp dinh dưỡng cần thiết của n gười bệnh. Quá trình can thiệp dinh dưỡng bao gồm những bước sau:
(1) Đánh giá TTDD và phân tích số liệu/thông tin để nhận biết các vấn đề liên quan đến dinh dưỡng.
(2) Chẩn đoán dinh dưỡng.
(3) Can thiệp dinh dưỡng: Lên kế hoạch và sắp xếp thứ tự ưu tiên các can thiệp dinh dưỡng để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng.
(4) Theo dõi và đánh giá kết quả quá trình can thiệp dinh dưỡng.
1.1.4. Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện
Có rất nhiều chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng như chỉ số nhân trắc, giảm cân, đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment - SGA), điểm số nguy cơ dinh dưỡng (nutritional risk score-NRS), giá trị dinh dưỡng của khẩu phần ăn, các chỉ số sinh hóa (như albumin, prealbumin...), chỉ số huyết học, miễn dịch...[4].
1.1.4.1. Nhân trắc dinh dưỡng
Đây là phương pháp đo các thay đổi về giải phẫu học có liên quan đến thay đổi về TTDD. Các nhóm kích thước nhân trắc bao gồm: Trọng lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng; các kích thước về độ dài, đặc hiệu là chiều cao; cấu trúc cơ thể, các dự trữ về năng lượng và mô mỡ như tỷ trọng mỡ cơ thểCân nặng là thông số được sử dụng thường xuyên nhất trong thực hành lâm sàng. Giảm cân không chủ ý trong vòng 2-6 tháng qua là một chỉ số có giá trị trong đánh giá TTDD.
Chỉ số khối cơ thể (Body mass index – BMI) là chỉ số tiên đoán quan trọng về tử vong ở người bệnh nằm viện. BMI thấp là yếu tố nguy cơ tăng biến chứng và tử vong ở người bệnh nằm viện. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy người bệnh thiếu dinh dưỡng có nguy cơ tử vong nhiều hơn so với người bệnh có cân nặng bình thường, đặc biệt là đối với người bệnh đang điều trị hồi sức tích cực. Giảm cân nặng thường phối hợp với mất protein của cơ thể và giảm các chức năng sinh lý quan trọng [4], [11].
1.1.4.2. Công cụ đánh giá toàn diện đối tượng (Subjective Global Assessment - SGA)
Đây là một công cụ sàng lọc dinh dưỡng; là phương pháp phân loại chủ quan tình trạng dinh dưỡng của người bệnh bao gồm: dinh dưỡn ... ., Comparison of three common nutritional screening tools with the new European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) criteria for malnutrition among patients with geriatric gastrointestinal cancer: a prospective study in China. BMJ Open, 2018. 8(4): p. 19750.
83. 	Yim, G.W., K.J. Eoh, Y.S. Chung, et al., Perioperative Outcomes of 3-Arm Versus 4-Arm Robotic Radical Hysterectomy in Patients with Cervical Cancer. J Minim Invasive Gynecol, 2018. 25(5): p. 823-831.
84. 	Boleo-Tome, C., M. Chaves, I. Monteiro-Grillo, et al., Teaching nutrition integration: MUST screening in cancer. Oncologist, 2011. 16(2): p. 239-245.
85. 	Perri, F., F. Ionna, E. Pavone, et al., Treatment approaches in elderly patients with head and neck cancer. Anticancer Agents Med Chem, 2013. 13(9): p. 1383-1390.
86. 	Hoadley, K.A., C. Yau, T. Hinoue, et al., Cell-of-Origin Patterns Dominate the Molecular Classification of 10,000 Tumors from 33 Types of Cancer. Cell, 2018. 173(2): p. 291-304.
87. Hoffberg, J.E. and A. Koenigshof, Evaluation of the Safety of Early Compared to Late Enteral Nutrition in Canine Septic Peritonitis. J Am Anim Hosp Assoc, 2017. 53(2): p. 90-95.
88. 	Hurt, R.T., S.A. McClave, R.G. Martindale, et al., Summary Points and Consensus Recommendations From the International Protein Summit. Nutr Clin Pract, 2017. 32(1_suppl): p. 142S-151S.
89. 	Jelle, M., C.S. Grijalva-Eternod, H. Haghparast-Bidgoli, et al., The REFANI-S study protocol: a non-randomised cluster controlled trial to assess the role of an unconditional cash transfer, a non-food item kit, and free piped water in reducing the risk of acute malnutrition among children aged 6-59 months living in camps for internally displaced persons in the Afgooye corridor, Somalia. BMC Public Health, 2017. 17(1): p. 632.
90. 	Jin, Z., Z. Wang and J. Wang, Early Enteral Nutrition Prevent Acute Pancreatitis From Deteriorating in Obese Patients. J Clin Gastroenterol, 2018.
91. 	Matsushita, H., C. Tanaka, K. Murotani, et al., Nutritional Recovery after Open and Laparoscopic Distal Gastrectomy for Early Gastric Cancer: A Prospective Multicenter Comparative Trial (CCOG1204). Dig Surg, 2018. 35(1): p. 11-18.
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Số liệu về phẫu thuật có chuẩn bị tại khoa ngoại tiêu hóa 
Số BA: .......................................	Số LT: .......................................
Thông tin bệnh nhân 
1.Họ và tên BN:...................................... 2. Ngày sinh./../3. Tuổi:
4. Giới:	1. Nam	{ ]	2. Nữ	{ ]
5.Nghề nghiệp:	1. Nông dân	{ ]	2. Công nhân { ]3. Công chức: { ]
4.Khác:........................................................ ........................
6.Địa chỉ..
7. Vào viện: ./../	8. Ra viện:./../
9. Chẩn đoán vào viện:	a. .
	c. .
10. Cân nặng trước phẫu thuật:.. kg	11. Chiều cao:..m
 B. Tiền sử thay đổi cân và triệu chứng tiêu hóa
1. Thay đổi cân trong 2 tháng qua: 1. Cógiảm cân:kg 2. Không giảm cân	[ ] 3. K cân
2. Thay đổi cân trong 6 tháng qua:1. Có giảm cân:kg	2. Không giảm cân	[ ]; 3. K cân
3. Triệu chứng hệ tiêu hóa kéo dài > 2 tuần trước phẫu thuật
	1. Buồn nôn	( )	2. Nôn	( )	3. Ỉa chảy	 ( )	4. Chán ăn	( )
 C.Tình trạng phẫu thuật
11. Tình trạng phẫu thuật, ngày pt: 
a.1. Mổ cấp cứu	{ ] 	2. Mổ mở có chuẩn bị { ]	3. Mổ nội soi { ]
b. 1. Mổ cắt toàn bộ { ] 2. Mổ cắt bán phần { ]
12. Bắt đầu mổ:..g.12. Kết thúc:..g.13.Thời gian PT:.phút
14. Đóng mỏm tá tràng	1. Thuận lợi	{ ]	2. Khó khăn	{ ]
15. Dẫn lưu ổ bụng	1. Không	{ ]	2. Có	{ ]	3.Số lượng:ml
 D. Các kiểu nuôi ăn cho bệnh nhân sau phẫu thuật
1. Qua ruột ( qua sonde hoặc qua miệng
a. Ngày bắt đầu:./../a1. Giờ bắt đầu cho ăn:g a11giờ thứSPT
b. Ngày ngừng ăn: ./../	b1. Lý do ngừng ăn: 
c. Ngày ăn lại:./../	c1. Ngày ngừng ăn lại: ./../
4. Cảm giác của bệnh nhân được nuôi dưỡng sớm
1. Tin tưởng	{ ]	2.Bình thường	{ ]	
3.Không thích	{ ]	4.Lo lắng	{ ]
5. Thời gian trung tiện sau mổ: 	..	giờ ngày.	
6. Thời gian ngồi dậy sau phẫu thuật	..	ngày
7. Rút sonde dạ dày ăn nhẹ sau:	..	ngày
8. Kiểu nuôi ăn: 1. Nhỏ giọt liên tục { ] 2. Nhỏ giọt theo bữa{ ] 3. Bơm xilanh { ]
E.Tình trạng dinh dưỡng theo SGA sau phẫu thuật và khi ra viện
1. Tình trạng dinh dưỡng theo SGA sau phẫu thuật
1. Không có nguy cơ	{ ]	2. Nguy cơ nhẹ	{ ]	3. Nguy cơ cao { ] 
2. Tình trạng dinh dưỡng theo SGA khi ra viện
1. Không có nguy cơ	{ ]	2. Nguy cơ nhẹ	{ ]	3. Nguy cơ cao { ] 
F. Số liệu nhân trắc sau phẫu thuật
1. Tuần 1: 1. Ngày cân đo./../ 2. Cân nặngkg 3. Chiều cao:...m
2. Ra viện:1. Ngày cân đo./../ 2. Cân nặngkg 3. Chiều cao:...m
G. Các diễn biến sau phẫu thuật (có hoặc không) 
1. Nôn	1. Có	 { ]	2. Không { ] nếu có, ngày thứ mấy sau mổ:..........
2. Tiêu chảy	1. Có	{ ]	2. Không	{ ]
3. Chướng bụng	1. Có	{ ]	2. Không	{ ]
4. Dò mỏm tá tràng	1. Có	{ ]	2. Không	{ ]
5. Dò vết mổ	1. Có	{ ]	2. Không	{ ]
6. Chảy máu vết mổ	1. Có	{ ]	2. Không	{ ]
7. Dò miệng nối	1. Có	{ ]	2. Không	{ ]
8. Nhiễm trùng máu	1. Có	{ ]	2. Không	{ ]
9. Mổ lại	1. Có	{ ]	2. Không	{ ] Lý do: ..............
10. Chuyển ICU	1. Có	{ ]	2. Không	{ ]
H.Dich dẫn lưu, dịch qua sonde dạ dày và nước tiểu của bệnh nhân sau phẫu thuật
Số lượng dịch
N1
N2
N3
N4
N5
N6
N7
N8
N9
N10
1.Dịchdẫn lưu
2.Nước tiểu
3.Dịch sonde dd
4.Tổng dịch
J. Các chỉ tiêu xét nghiệm theo dõi:
TT
Tên XN
Kết quả
Khi vào viện (a)
Trước can thiệp nuôi dưỡng (b)
Sau can thiệp nuôi dưỡng ©
1
Prottein TP (g/l)
2
Albumin (g/l)
3
PreAlbumin (g/l)
Không
9
IgA máu mg/dl
Không
10
Mg (g/l)
Không
11
phospho(T/l)
Không
12
Na+ (mmol/l)
13
Kali (mmol/l)
14
Cl- (mmol/l)
15
CRP
Không
16
HC (T/l)
17
Hb (g/l)
18
Hematocrit (L/L)
20
Bạch cầu (G/l)
21
Lymphocyt (n, %) 
22
BC đa nhân ( n,%)
Phụ lục 1:Mẫu đánh giá toàn diện dinh dưỡng cho người bệnh (SGA)
Họ tên BN...Mã số BN: Ngày tháng....../..../..
Phần 1: Bệnh sử
1. Thay đổi cân nặng: hiện tại:......kg; thay đổi trong 6 tháng qua:..........(kg) 
A
B
C
Tỷ lệ thay đổi cân nặng trong 6 tháng qua
1.Giảm <5%, không giảm hoặc tăng
2.Giảm cân từ 5 - 10% 
3.Giảm > 10% 
2. Thay đổi cân nặng trong 2 tuần qua ?
1.Tăng cân 
2.Không thay đổi
3.Giảm cân 
3. Khẩu phần ăn: 
a. Thay đổi { ];b. không thay đổi { ]
(Từ giảm ăn đường miệng, phải ăn lỏng, ăn qua ống thông hoặc nhịn đói)
1.Không thay đổi
2.Thay đổi ít và vừa
3.Thay đổi nhiều
4.Triệu chứng hệ tiêu hóa (kéo dài >2 tuần) a.Không { ]; b.buồn nôn ( );c.nôn ( );d. ỉa chảy ( );e. chán ăn ( )
1.Không thay đổi
2.Thay đổi ít và vừa
3.Thay đổi nhiều
5. Giảm chức năng(Giới hạn/giảm hoạt động)
a. Do dinh dưỡng { ]; b. Do bệnh lý{ ]
1.Không thay đổi
2.Thay đổi ít và vừa
3.Thay đổi nhiều (nằm liệt giường)
6. Nhu cầu về chuyển hóa: 
Chẩn đoán ban đầu............................
Mức độ sang chấn (stress)
1.Thấp
2.Vừa (suy tim, có thai, bệnh không ổn đinh, hóa trị liệu..)
3.Nặng (chấn thương lớn, đại phẫu, suy đa tạng, ..)
Phần 2: Khám lâm sàng 
1. Mất lớp mỡ dưới da
 (Cơ tam đầu, vùng xương sườn dưới tại điểm giữa vùng nách)
1.Không
2.Nhẹ đến vừa
3.Nặng
2. Teo cơ (giảm khối cơ)
 (Cơ tứ đầu hoặc cơ denta)
1.Không
2.Nhẹ đến vừa
3.Nặng
3. Phù
 (Mắt cá chân hoặc vùng xương cùng)
1.Không
2.Nhẹ đến vừa
3.Nặng
4. Cổ chương
 (Khám hoặc hỏi tiền sử)
1.Không
2.Nhẹ đến vừa
3.Nặng
Tổng số điểm SGA ( lựa chọn 1 trong các trường hợp dưới đây)
A: không có nguy cơ { ];B: Nguy cơ mức độ nhẹ { ]; C. Nguy cơ cao { ]
Ghi nhớ: KHI DO DỰ GIỮA ĐIỂM A HOẶC B, CHỌN B; KHI DO DỰ GIỮA ĐIỂM B HOẶC C, CHỌN C
Tham khảo từ Delsky và cs (1987),Covinsky và cs(1999), Sacks GS và cs (2000)
K.
PHIẾU THEO DÕI NUÔI DƯỠNG ĐƯỜNG RUỘT BỆNH NHÂN SAU ĐẠI PHẪU
Nhóm NC 	Số NC: .......................................
Số BA: .......................................	Số LT: .......................................
1.Họ tên bệnh nhân: ...............2.tuổi (năm sinh):..........3.Giới:Nam { ], Nữ { ] 
2.Dịch nuôi dưỡng đường ruột (sau phẫu thuật)
Giờ
Số dung dịch và năng lượng nuôi theo ngày (ml, kcal)
N1
N2
N3
N4
N5
N6
N7
Tổng dịch (a)
Tổng năng lượng (b)
L.
PHIẾU THEO DÕI DÙNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT
Họ và tên BN.Tuổi:...Giới:	1. Nam { ]; 2. Nữ { ]
 Số phòng...........Số giường:....Chẩn đoán................
 Mã bệnh án:số BA.....Số LT......	
Nhóm thuốc
Tên thuốc
Số lượng/ ngày 1
Số lượng/ ngày 2
Số lượng/ ngày 3
Số lượng/ ngày 4
Số lượng/ ngày 5
Số lượng/ ngày 6
Số lượng/ ngày 7
Dịch
Glu 10%
Glu 5%
Ringerlactat
Plasma
Albumin
Máu tp
Tổng dịch (a)
Tổng năng lượng (b)
PHỤ LỤC 2
 PHIẾU HỎI GHI KHẨU PHẦN 24 GIỜ
Họ và tên BN:...	Số phòng: 
A1 Ngày sinh: //
A1 ___ ___ tuổi 
A2 Giới tính 
A2 □ (1) Nữ □ (2) Nam 
A7 Ngày mổ đầu tiên trong đợt vào viện đợt này 
A7 ___ ___ /___ ___/___ ___ ___ ___ 
Họ tên người điều tra viên: ..
Ngày ......tháng......năm 20
Giờ ăn/ kiểu ăn
Tên món ăn
Tên thực phẩm
Đơn vị
Số lượng
Số lượng ăn hết
Số lượng chín
(g)
Số lượng sống (g)
Mã thực phẩm
PHỤ LỤC 3
CHẾ ĐỘ ĂN CHO BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
«  Đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng sớm qua đường ruột ở bệnh nhân sau phẫu thuật nặng »
NCS. Trương Thị Thư
1,Thực đơn cho (1000 ml súp qua sonde) :
STT
Tên thực phẩm
Số lượng (g)
1
Bột gạo tẻ
100
2
Bột đậu nành
50
3
Trứng gà
118
4
Sữa ông thọ
10
5
Dầu thực vật
20
6
Giá đỗ
125
Giá trị năng lượng : 1000 kcal/ 1000 ml
Protein : 49g, Lipid : 33 g, Glucid : 127g, 
Tỷ lệ P : L : G = 19,6 : 29,7 : 50,7
2, Thực đơn cho (1000 ml cháo thẩm cẩm)
STT
Tên thực phẩm
Số lượng (g)
1
Gạo tẻ
125
2
Thịt nạc
140
3
Bí xanh
100
4
Cà rốt
75
5
Khoai tây
100
6
Dầu đậu nành
27
Giá trị năng lượng : 1000 kcal/ 1000 ml
Protein : 39,8 g ; Lipid : 33,8 g ; Glucid : 217g
Tỷ lệ P : L : G = 16 : 29,7 : 54,3
Hà Nội, ngày 5 tháng 5 năm 2011
Chủ nhiệm Bộ Môn
PGS.TS Nguyễn Thanh Chò
NUÔI DƯỠNG BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT DẠ DÀY
Nhỏ giọt liên tục hoặc ngắt quãng theo bữa với tốc độ chậm
(áp dụng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng)
Bệnh nhân: tuổi: Buồng: 
Ngày thứ nhất:
Nhỏ giọt bằng máy điều chỉnh tốc độ
60 – 80 ml/ bữa , bơm tốc độ 30 - 40 ml/h
 = 10 giọt – 13 giọt / phút
cách 1 -2 giờ/ 1 bữa
­ 10-20 ml / mỗi 8-12 giờ 
Tối đa 500ml /24 giờ
Ngày thứ 2: nhỏ giọt theo bữa
- 6 giờ: 90 - 120ml/bữa, tốc độ 50 -60 ml/h, 15 – 20 giọt / phút
- Ngày 6 bữa, các bữa cách nhau 1 h
 tối đa 800 ml / 24 giờ. 
Ngày thứ 3: nhỏ giọt theo bữa
- 6 giờ: 120 ml - 150, tốc độ 60 ml/h – 80 ml/ h
ngày 6 bữa, các bữa cách nhau 1-2 h
 tối đa 1000ml/ ngày 
Ngày thứ 4: bơm theo bữa 
 - 6 giờ: 150 ml sữa 
 - súp qua sonde 150 ml /bữa, 
ngày 3 bữa (7h, 10h, 17h)
 - 8giờ: 30 ml nước cam 
 -13giờ: 100 ml sữa
 - 15 giờ: 100 ml sữa
 - 20 giờ: 100 ml sữa
880 ml/ ngày
 Ngày thứ 5: 
 - 6 giờ: 100 ml sữa 
 - súp qua sonde 200 ml /bữa, 
 ngày 4 bữa (7h, 10h, 17h)
 - 8giờ: 60 ml nước cam 
 -13giờ: 100 ml sữa
 - 15 giờ: 100 ml sữa
 - 20 giờ: 100 ml sữa
 1060 ml/ ngày
 Ngày thứ 6 
 - 6 giờ: 100 ml sữa 
 - súp qua sonde 200 ml /bữa, 
 ngày 3 bữa (7h, 11h, 17h)
 - 8giờ: 100 ml nước cam 
 - 13giờ: 150 ml sữa
 - 15 giờ: 150 ml sữa
 - 20 giờ: 100 ml sữa
 1200 ml/ ngày
Ngày thứ 7 
 - 6 giờ: 100 ml sữa 
 - súp qua sonde 200 ml /bữa, 
 ngày 4 bữa (7h, 9h,11h, 17h)
 - 8giờ: 100 ml nước cam 
 - 13giờ: 150 ml sữa
 - 15 giờ: 150 ml sữa
 - 20 giờ: 100 ml sữa
	1400ml/ ngày
Nhỏ giọt liên tục hoặc ngắt quãng theo bữa với tốc độ trung bình
(áp dụng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ trung bình)
Bệnh nhân: tuổi: Buồng: 
Ngày thứ nhất:
Nhỏ giọt bằng máy điều chỉnh tốc độ
80 – 100 ml/ bữa , bơm tốc độ 60 -90 ml/h
 = 20 – 30 giọt / phút
Cách 1 -2 giờ/ 1 bữa
­ 10ml / mỗi 4 h (cách 2 bữa)
Tối đa 600ml /24 giờ
Ngày thứ 2: nhỏ giọt theo bữa
- 6 giờ: 90 - 120ml/bữa, tốc độ 90 ml/h, 30 giọt / phút
- Ngày 6 bữa, các bữa cách nhau 1 h
 tối đa 800 ml / 24 giờ. 
Ngày thứ 3: nhỏ giọt theo bữa
- 6 giờ: 120 ml - 150, tốc độ 90 ml/ h
ngày 6 bữa, các bữa cách nhau 1-2 h
 tối đa 1000ml/ ngày 
Ngày thứ 4: bơm theo bữa 
 - 6 giờ: 150 ml sữa 
 - súp qua sonde 150 ml /bữa, 
ngày 3 bữa (7h, 10h, 17h)
 - 8giờ: 30 ml nước cam 
 -13giờ: 100 ml sữa
 - 15 giờ: 100 ml sữa
 - 20 giờ: 100 ml sữa
880 ml/ ngày
 Ngày thứ 5: 
 - 6 giờ: 100 ml sữa 
 - súp qua sonde 200 ml /bữa, 
 ngày 4 bữa (7h, 10h, 17h)
 - 8giờ: 60 ml nước cam 
 -13giờ: 100 ml sữa
 - 15 giờ: 100 ml sữa
 - 20 giờ: 100 ml sữa
 1060 ml/ ngày
 Ngày thứ 6 
 - 6 giờ: 100 ml sữa 
 - súp qua sonde 200 ml /bữa, 
 ngày 3 bữa (7h, 11h, 17h)
 - 8giờ: 100 ml nước cam 
 - 13giờ: 150 ml sữa
 - 15 giờ: 150 ml sữa
 - 20 giờ: 100 ml sữa
 1200 ml/ ngày
Ngày thứ 7 
 - 6 giờ: 100 ml sữa 
 - súp qua sonde 200 ml /bữa, 
 ngày 4 bữa (7h, 9h,11h, 17h)
 - 8giờ: 100 ml nước cam 
 - 13giờ: 150 ml sữa
 - 15 giờ: 150 ml sữa
 - 20 giờ: 100 ml sữa
	1400ml/ ngày
Bơm ăn theo bữa
(áp dụng cho bệnh nhân dinh dưỡng tốt và suy dinh dưỡng nhẹ)
Bệnh nhân: tuổi: Buồng: 
Ngày thứ nhất:
60 ml/ bữa , bơm tốc độ chậm, 15 phút / bữa
Cách 2 giờ/ 1 bữa
­ 10ml / mỗi 4 h (cách 2 bữa)
Tối đa 600ml /24 giờ
Ngày thứ 2: 
- 6 giờ: 90 ml/bữa, tốc độ chậm 15 phút/ bũa
- Ngày 6 bữa – 8 bữa, tối đa 800 ml / 24 giờ. 
Ngày thứ 3
- 6 giờ: 120 ml - 150, tốc độ 60 ml/h – 80 ml/ h
ngày 6 bữa, các bữa cách nhau 1-2 h
 tối đa 1000ml/ ngày 
Ngày thứ 4: 
 - 6 giờ: 150 ml sữa 
 - súp 150 ml /bữa, 
ngày 3 bữa (7h, 10h, 17h)
 - 8giờ: 30 ml nước cam 
 -13giờ: 100 ml sữa
 - 15 giờ: 100 ml sữa
 - 20 giờ: 100 ml sữa
880 ml/ ngày
 Ngày thứ 5: 
 - 6 giờ: 100 ml sữa 
 - súp hoặc cháo hâp cẩm 200 ml /bữa, 
 ngày 4 bữa (7h, 10h, 17h)
 - 8giờ: 60 ml nước cam 
 -13giờ: 100 ml sữa
 - 15 giờ: 100 ml sữa
 - 20 giờ: 100 ml sữa
 1060 ml/ ngày
 Ngày thứ 6 
 - 6 giờ: 100 ml sữa 
 - súp qua sonde 200 ml /bữa, 
 ngày 3 bữa (7h, 11h, 17h)
 - 8giờ: 100 ml nước cam 
 - 13giờ: 150 ml sữa
 - 15 giờ: 150 ml sữa
 - 20 giờ: 100 ml sữa
 1200 ml/ ngày
Ngày thứ 7 
 - 6 giờ: 100 ml sữa 
 - súp qua sonde 200 ml /bữa, 
 ngày 4 bữa (7h, 9h,11h, 17h)
 - 8giờ: 100 ml nước cam 
 - 13giờ: 150 ml sữa
 - 15 giờ: 150 ml sữa
 - 20 giờ: 100 ml sữa
	1400ml/ ngày
Chú ý khi nuôi dưỡng:
- Kiểm tra vị trí sonde dạ dày trước mỗi lần cho ăn.
- Bệnh nhân gối đầu cao 30 -45 0 trong suốt quá trình ăn và sau ăn 30 phút.
- Tráng sonde dạ dày sau mỗi lần cho ăn 20 ml nước nguội.
BẢNG THEO DÕI NUÔI DƯỠNG 
BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT DẠ DÀY
I. Hành chính
1.Họ tên bệnh nhân: .2.tuổi (năm sinh): 
2.Địa chỉ:............................................................Điện thoại:...................
3.Thời điểm có lại trung tiện sau phẫu thuật (giờ, ngày):.......................
II. Bảng theo dõi thực hiện chế độ ăn của bệnh nhân
Ngày
giờ ăn
số lượng
loại thức ăn
Diễn biến sau mỗi bữa ăn
lý do không thực hiện theo thực đơn
ngày đầu tiên cho ăn
40
sữa
Ngày 2
Ngày 3
ngày 4
Ngày 5
Ngày 6
Ngày 7
III. Ý kiến đề xuất của bệnh nhân và gia đình về chế độ ăn: