Luận án Đánh giá kết quả điều trị nút mạch dị dạng động tĩnh mạch não đã vỡ bằng dung dịch kết tủa không ái nước (phil)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----
NGUYỄN NGỌC CƯƠNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 
NÚT MẠCH DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO ĐÃ VỠ BẰNG DUNG DỊCH KẾT TỦA KHÔNG ÁI NƯỚC (PHIL)
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----
NGUYỄN NGỌC CƯƠNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 
NÚT MẠCH DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO ĐÃ VỠ BẰNG DUNG DỊCH KẾT TỦA KHÔNG ÁI NƯỚC (PHIL)
Chuyên ngành	: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số	: 62720166
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. VŨ ĐĂNG LƯU
2. PGS.TS. NGUYỄN CÔNG HOAN
HÀ NỘI – 2020
LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn đến những người Thầy mà tôi đã may mắn được học từ khi chập chững bước vào nghề Chẩn đoán hình ảnh cho đến khi trưởng thành như ngày hôm nay. 
Tôi xin chân thành cảm ơn những người Thầy cách chúng tôi thế hệ khá xa, đã xây dựng chuyên ngành mà chúng tôi đang được thừa hưởng và theo đuổi với niềm đam mê và tự hào. 
GS.TS. Phạm Minh Thông 
PGS.TS. Nguyễn Duy Huề 
PGS.TS. Bùi Văn Lệnh
Tôi xin chân thành cảm ơn hai người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận án này: PGS.TS. Vũ Đăng Lưu và PGS.TS. Nguyễn Công Hoan. 
Tôi xin chân thành cảm ơn những người những người Anh trong chuyên ngành đã trực tiếp dạy dỗ tôi và là tấm gương để tôi học tập: TS. Lê Thanh Dũng, TS. Lê Tuấn Linh, TS Trần Anh Tuấn 
Sẽ là thiếu sót nếu không cảm ơn những bệnh nhân cả trong và ngoài đề tài này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các nhân viên Phòng can thiệp bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp tôi hoàn thành luận án này. 
Cuối cùng tôi xin cảm ơn vợ và các con đã ủng hộ tôi và là động lực để tôi phấn đấu không ngừng. Tôi xin cảm ơn bố mẹ đã sinh thành và nuôi dậy tôi khôn lớn! 
Nghiên cứu sinh
Nguyễn Ngọc Cương
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Nguyễn Ngọc Cương nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Vũ Đăng Lưu và Thầy Nguyễn Công Hoan 
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2020
Người viết cam đoan
NGUYỄN NGỌC CƯƠNG
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ARUBA	: A Randomized trial of Unruptured Brain AVMs 
	 (nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về điều trị dị
	 dạng động tĩnh mạch não chưa vỡ 
CHT	: Cộng hưởng từ 
CLVT 	: cắt lớp vi tính 
CTA	: CT angiography (chụp cắt lớp vi tính động mạch) 
DDĐTMN	: Dị dạng động tĩnh mạch não
DSA	: Digital subtractional angiography (chụp mạch số hoá xoá nền) 
DMSO	: Dimethyl Sulfoxide
EVOH	: Ethylen vinyl alcohol 
mRS	: Modified Rankin Score
NBCA	: N-butyl-2-cyanoacrylate 
PHEMA	: Hydroxymethyl methacrylate
PHIL	: Precipitating hydrophobic injectable liquid 
SM	: Spetzler Martin
MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Thang điểm Hunt Hess	47
Bảng 2.2. Thang điểm Fisher trên CLVT	48
Bảng 2.3. Phân độ Spetzler Martin	51
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi	58
Bảng 3.2. Các triệu chứng khởi phát bệnh	58
Bảng 3.3. Điểm Glasgow của các bệnh nhân lúc vào viện và lúc trước can thiệp	60
Bảng 3.4. Kích thước ổ dị dạng đo trên CLVT ở các hướng tái tạo	62
Bảng 3.5. So sánh phân độ Spetzler Martin trên CLVT với DSA	65
Bảng 3.6. So sánh số cuống động mạch nuôi phát hiện được trên CLVT với DSA	66
Bảng 3.7. Số tĩnh mạch dẫn lưu phát hiện trên CLVT và DSA	67
Bảng 3.8. Phân loại tĩnh mạch dẫn lưu nông và sâu phát hiện trên CLVT đối chiếu với DSA	67
Bảng 3.9. Khả năng phát hiện một số bất thường mạch máu trên CLVT so với DSA	68
Bảng 3.10. Độ nhạy và độ đặc hiệu CLVT mạch não so với DSA	69
Bảng 3.11. Số lần can thiệp	69
Bảng 3.12. Số cuống mạch nuôi, thể tích, thời gian bơm PHIL trên lần can thiệp	70
Bảng 3.13. Thể tích ổ dị dạng được gây tắc ngay sau can thiệp	70
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa một số đặc điểm cấu trúc mạch với khả năng nút tắc hoàn toàn ổ dị dạng	71
Bảng 3.15. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng nút tắc hoàn toàn ổ dị dạng	72
Bảng 3.16. Các biến chứng xảy ra trong can thiệp	73
Bảng 3.17. Phương pháp điều trị sau can thiệp	74
Bảng 3.18. Thời gian nằm viện và thời gian tái khám	74
Bảng 3.19. Thể tích ổ dị dạng ngay sau nút mạch với thời điểm khám lại	75
Bảng 3.20. Thể tích tắc ổ dị dạng ở thời điểm khám lại	75
Bảng 3.21. Thang điểm Rankin của bệnh nhân thời điểm ra viện	76
Bảng 3.22. Thang điểm Rankin của bệnh nhân thời điểm khám lại	77
Bảng 4.1. So sánh tỷ nút mạch tắc ổ dị dạng của các nghiên cứu	100
Bảng 4.2. Bảng so sánh tai biến tử vong liên quan đến nút mạch của các tác giả	113
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nam và nữ trong nghiên cứu	57
Biểu đồ 3.3. Các hình thái chảy máu	60
Biểu đồ 3.4. Dấu hiệu gợi ý DDĐTMN trên phim chụp CLVT không tiêm.	61
Biểu đồ 3.5. Phân bố vị trí dị dạng theo các thuỳ.	62
Biểu đồ 3.6. Phân độ Spetzler Martin CLVT của bệnh nhân trong nghiên cứu	63
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa kích thước lớn nhất của ổ dị dạng đo trên CLVT hướng coronal và kích thước ổ dị dạng đo trên phim chụp mạch hướng thẳng	64
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa kích thước lớn nhất của ổ dị dạng đo trên CLVT hướng sagittal và kích thước ổ dị dạng trên chụp mạch hướng nghiêng	64
Biểu đồ 3.9. Số cuống động mạch nuôi CT	66
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tiêu bản nhuộm Hematoxylin-eosin của dị dạng động tĩnh mạch não	5
Hình 1.2. Các hình thái động mạch nuôi đi vào ổ dị dạng	6
Hình 1.3. Chảy máu não do vỡ DDĐTMN. Vị trí chảy máu phụ thuộc vào vị trí ổ dị dạng, thường thấy được các dấu hiệu gợi ý dị dạng mạch.	10
Hình 1.4. Chảy máu thuỳ não ở người trẻ thường là do bất thường mạch máu.	11
Hình 1.5. Hình ảnh DDĐTMN trên phim chụp CTA ở bệnh nhân chảy máu não.	12
Hình 1.6. Khả năng phát hiện phình trong ổ dị dạng của CLVT mạch não	13
Hình 1.7. CLVT mạch não nhạy hơn chụp CHT trong đánh giá tồn dư của dị dạng sau điều trị	13
Hình 1.8. So sánh CHT với xung mạch TOF và sau tiêm đối quang chụp động học.	14
Hình 1.9. Hình ảnh bình thường của nidus trên CLVT tưới máu 	15
Hình 1.10. So sánh phim chụp MRI 4D với DSA..	17
Hình 1.11. Chụp CHT chức năng ở bệnh nhân DDĐTMN	18
Hình 1.12. Chụp cộng hưởng từ chức năng hiển thị bó sợi trục	25
Hình 1.13. CHT chức năng minh hoạ mối liên quan giữa vùng vận động và ổ dị dạng	25
Hình 1.14. Phim chụp cộng hưởng từ thử nghiệm gadolinium gắn với kháng thể hiện hình ổ dị dạng trong não chuột 	26
Hình 1.15. Nút mạch phình động mạch liên quan đến dị dạng trước khi xạ trị..	31
Hình 2.1. PHIL đựng trong một xi lanh 1 ml đã có sẵn phân tử iod cản quang không phải lắc trộn trước khi dùng	44
Hình 2.2. Đo đạc các kích thước trên CLVT mạch não	49
Hình 2.3. Đo đạc các kích thước ổ dị dạng trên phim chụp mạch số hoá xoá nền	49
Hình 4.1. Hình ảnh minh hoạ về dấu hiệu gợi ý DDĐTMN trên CLVT không tiêm	86
Hình 4.2. Hình ảnh minh hoạ bất thường mạch trên CLVT trước tiêm thuốc 	87
Hình 4.3. không thấy dấu hiệu gợi ý DDĐTMN trên phim chụp trước tiêm thuốc cản quang.	88
Hình 4.4. Tương quan giữa CLVT mạch não với DSA trong phát hiện hẹp tĩnh mạch dẫn lưu	95
Hình 4.5. Tương quan giữa CLVT mạch não với DSA trong phát hiện phình mạch trong ổ dị dạng.	96
Hình 4.6. Điều trị ổ dị dạng nằm sâu với ít cuống mạch nuôi bằng nút mạch đơn thuần.	103
Hình 4.7. Điều trị ổ dị dạng mạch bằng nút mạch đơn thuần	106
Hình 4.8. Tai biến tắc động mạch đốt sống trong can thiệp.	111
Hình 4.9. Điều trị phối hợp nút mạch và phẫu thuật ổ dị dạng động tĩnh mạch vỡ ở thuỳ đỉnh	115
Hình 4.10. Tự thoái triển ổ dị dạng ở bệnh nhân nữ, 32 tuổi. DDĐTMN vỡ ở thuỳ chẩm trái.	118
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) là bệnh lý hiếm gặp của hệ thần kinh. Tỷ lệ mới mắc của bệnh khoảng 0.89 – 2.05 trên 100,000 người mỗi năm [1, 2, 3]. DDĐTMN có thể gây chảy máu não do lưu lượng dòng chảy lớn trong ổ dị dạng. Mặc dù chảy máu não do vỡ DDĐTMN chiếm khoảng 4% các nguyên nhân chảy máu chung nội sọ nhưng là nguyên nhân của khoảng 30% chảy máu không do chấn thương ở người trẻ [4]. Tỷ lệ tử vong do vỡ dị dạng mạch từ 12- 66% [2, 5, 6] cùng với tỷ lệ tàn tật khá cao từ 23- 85% [1, 3]. Bên cạnh hậu quả nặng nề của vỡ dị dạng thì các triệu chứng thần kinh kéo dài cũng ảnh hưởng lớn đến cuộc sống của người bệnh. 
Trước một bệnh nhân đột quỵ chảy máu do vỡ DDĐTMN thì các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần thực hiện được hai mục đích là chẩn đoán xác định dị dạng mạch và phân tích được cấu trúc mạch của ổ dị dạng để có kế hoạch điều trị tốt nhất. Trong hoàn cảnh đó thì chụp cắt lớp vi tính (CVLT) được ưu tiên hơn do sự sẵn có và tiến hành nhanh chóng. Hiện nay máy chụp CLVT đa dãy có thể chụp được CLVT mạch não (từ 32 dãy trở lên) được trang bị ở nhiều tuyến y tế cho phép thực hiện được các chẩn đoán DDĐTMN ngay từ đầu. Những bệnh nhân chảy máu não có dấu hiệu nghi ngờ bất thường mạch trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc có thể được tiến hành tiêm thuốc cản quang để chụp mạch ngay để tìm nguyên nhân chảy máu. 
Nếu như chỉ định điều trị bệnh nhân DDĐTMN chưa vỡ còn chưa thống nhất [7] thì DDĐTMN vỡ được khuyến cáo nên điều trị do nguy cơ tái vỡ cao [8]. Điều trị DDĐTMN hiện nay có xu hướng phối hợp đa chuyên khoa với vai trò trung tâm của nút mạch bởi vì nút mạch có thể phối hợp với phẫu thuật hoặc xạ trị hoặc cũng có thể là phương pháp điều trị đơn thuần.
Những năm gần đây, với sự ra đời của nhiều phương tiện can thiệp trong đó có các loại vật liệu nút mạch. Chất tắc mạch không dính được dùng phổ biến từ vài thập niên gần đây là Onyx (Medtronic, USA). Đây là vật liệu nút mạch “đầu tay” cho DDĐTMN nhưng nhược điểm của vật liệu này là độ cản quang cao gây nhiễu ảnh khi chụp CLVT làm cho bệnh nhân theo dõi sau nút mạch không thể chụp CLVT động mạch não được. Từ năm 2015, trên thị trường xuất hiện vật liệu nút mạch kết tủa không ái nước (PHIL) (Microvention, USA) với một số ưu điểm riêng so với Onyx, đặc biệt là độ cản quang thấp khiến cho theo dõi sau điều trị bằng CLVT trở nên khả thi [9]. Một số nghiên cứu ban đầu về PHIL cho thấy những ưu điểm hơn Onyx như: phản ứng viêm khi tắc mạch ít hơn Onyx, cùng một thể tích nút chất tắc mạch nhưng PHIL gây tắc sâu hơn ở các mạch nhỏ... [10, 11, 12, 13]
Cho đến nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của CLVT trong bệnh cảnh DDĐTMN vỡ. Ngoài ra nút mạch bằng PHIL vốn là vật liệu mới được sử dụng trên lâm sàng cũng chưa có nhiều báo cáo trong y văn. Vì thế chúng tôi nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu chính sau đây: 
Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy của dị dạng động tĩnh mạch não vỡ.
Đánh giá kết quả nút mạch dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng dung dịch kết tủa không ái nước (PHIL).
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN 
1.1. BỆNH HỌC DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO 
1.1.1. Giải phẫu bệnh lý của dị dạng động tĩnh mạch não
	Thành phần mô học của động mạch nuôi là bình thường với ba lớp áo cũng như của tĩnh mạch dẫn lưu bình giống với hình ảnh mô học của tĩnh mạch khác. Duy chỉ có nidus của ổ dị dạng thay đổi hình thái từ gần với động mạch, thành mạch dị dạng dày, mỏng, hyalin hóa. Vì không có giường mao mạch bình thường nên sức cản dòng chảy rất thấp dẫn đến tốc độ dòng chảy nhanh đi qua nidus. Do sức cản thành mạch thấp, tuần hoàn nhanh trong ổ dị dạng sang tĩnh mạch nên giảm lượng máu nuôi mô não. Động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu ban đầu không giãn bệnh lý nhưng huyết động bất thường qua nidus làm thay đổi cấu trúc của thành mạch trở thành bệnh lý. Thành mạch của các mạch này trở nên dày không đều nhau, chỗ dày chỗ mỏng gây nên huyết khối ở một số vị trí. Vôi hóa cũng có thể thấy nhưng đa số thấy trên vi thể với vôi hóa tế bào thần kinh đệm và vôi hóa thành mạch. Có thể thấy hình thoái hóa hemosiderin thể hiện tình trạng chảy máu cũ vốn rất thường gặp trong dị dạng động tĩnh mạch não. Đáng chú ý, chảy máu cũ trong ổ dị dạng có thể không hề có triệu chứng lâm sàng [14]. 
Ổ dị dạng (Nidus)
	Định nghĩa chính xác của nidus là khó và có nhiều hình thái nidus khác nhau. Nidus có thể coi là nơi thông thương bất thường giữa động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu không qua giường mao mạch bình thường. Thường thì có rất ít nhu mô não bình thường trong đám nidus điều này là cơ sở để các phương pháp điều trị bệnh như nút mạch, phẫu thuật, xạ trị tập trung vào. Tuy nhiên có một số trường hợp nidus là lan tỏa và xen kẽ với nhu mô não lành khiến cho việc phẫu thuật bóc tách rất dễ gây tổn thương nhu mô não xung quanh. Yasargil [15] phân loại nidus thành ba nhóm: một động mạch nuôi và một tĩnh mạch dẫn lưu; nhiều động mạch nuôi đi vào một tĩnh mạch dẫn lưu; và nhiều động mạch nuôi đi vào nhiều tĩnh mạch dẫn lưu. 
	Trên mô bệnh học, có hiện tượng viêm khu trú xung quanh nidus thể hiện bằng việc xuất hiện các tế bào lympho dày đặc khoang quanh mạch máu và cả ở thành mạch.
Hình 1.1. Tiêu bản nhuộm HE (Hematoxylin-eosin) của dị dạng động tĩnh mạch não. A) Các tĩnh mạch nông giãn. B) Dày lớp nội mạc của tĩnh mạch dẫn lưu; C)Thâm nhiễm nhiều tế bào viêm ở khoang quanh mạch; D) Nhiều mạch máu tăng sinh cùng với sự dày thành của tĩnh mạch dẫn lưu [14].
Động mạch nuôi
	Có hai hình thái của động mạch nuôi:
Một động mạch tận với các nhánh bên cho nhu mô não lành, các nhánh tận đi vào ổ dị dạng 
Động mạch nuôi cho nhiều nhánh bên vào ổ dị dạng, trong khi nhánh tận tiếp tục cho nhánh vào nhu mô não bình thường (phân nhánh hình “răng lược”). 
Hình 1.2. Các hình thái động mạch nuôi đi vào ổ dị dạng (nguồn internet)
	Động mạch nuôi ổ dị dạng được quyết định bởi vị trí của ổ dị dạng. Có thể DDĐTMN được cấp máu bởi một, hai hoặc nhiều cuống động mạch khác nhau. Ổ dị dạng nằm nông thường được cấp máu bởi động mạch não trước, não giữa hoặc não sau trong khi ổ dị dạng sâu thường cấp máu bởi động mạch mạch mạc, động mạch đồi thị, các nhánh xiên của động mạch mắt Đáng chú ý, có thể có cấp máu của động mạch màng não giữa của động mạch cảnh ngoài; động mạch màng não tuyến yên Các nhánh màng não này cấp máu bằng ba cách: cho nhánh thẳng vào nidus; bởi vòng nối với động mạch vỏ não là cuống mạch nuôi; hoặc đi vào nuôi nhu mô não quanh ổ dị dạng vốn nghèo tưới máu do hiện tượng “ăn cắp máu”. 
	Động mạch nuôi biểu hiện nhiều tình trạng bệnh lý: bao gồm phì đại cơ trơn thành mạch, xơ cơ thành mạch (là tình trạng thành mạch cấu tạo bởi các thành phần tế bào cơ trơn, nguyên bào xơ, mô liên kết). Tổn thương mạch trên có thể hình thành nên xơ vữa thành mạch, phá hủy mạn tính lớp nôi mạc mạch do dòng chảy rối và tốc độ cao đi qua. Những thay đổi trên có thể dẫn đến hẹp động mạch nuôi.
Tĩnh mạch dẫn lưu
	Tĩnh mạch dẫn lưu có thể nông hoặc sâu. Tình trạng dày thành lớp nội mạc mạch có thể dẫn đến xơ vữa và hẹp tĩnh mạch dẫn lưu giống như xơ vữa động mạch. Hẹp tĩnh mạch dẫn lưu được cho là một trong các yếu tố nguy cơ cao dẫn đến chảy máu do vỡ ổ dị dạng [1, 3]. 
1.1.2. Biểu hiện lâm sàng
Chảy máu  ... guided navigation on surgical outcomes: a prospective controlled trial in patients with arteriovenous malformations. J Neurosurg. 126(6): 1863-1872.
57.	Bendok, B.R., N.E. El Tecle, T.Y. El Ahmadieh, et al. (2014), Advances and innovations in brain arteriovenous malformation surgery. Neurosurgery. 74 Suppl 1: S60-73.
58.	Peschillo, S., A. Caporlingua, C. Colonnese, et al. (2014), Brain AVMs: an endovascular, surgical, and radiosurgical update. ScientificWorldJournal. 2014: 834931.
59.	Fiorella, D., F.C. Albuquerque, H.H. Woo, et al. (2006), The role of neuroendovascular therapy for the treatment of brain arteriovenous malformations. Neurosurgery. 59(5 Suppl 3): S163-77; discussion S3-13.
60.	Ellis, J.A. and S.D. Lavine (2014), Role of embolization for cerebral arteriovenous malformations. Methodist Debakey Cardiovasc J. 10(4): 234-9.
61.	Weber, W., B. Kis, R. Siekmann, et al. (2007), Endovascular treatment of intracranial arteriovenous malformations with onyx: technical aspects. AJNR Am J Neuroradiol. 28(2): 371-7.
62.	Han, P.P., F.A. Ponce, and R.F. Spetzler (2003), Intention-to-treat analysis of Spetzler-Martin grades IV and V arteriovenous malformations: natural history and treatment paradigm. J Neurosurg. 98(1): 3-7.
63.	Hartmann, A., J. Pile-Spellman, C. Stapf, et al. (2002), Risk of endovascular treatment of brain arteriovenous malformations. Stroke. 33(7): 1816-20.
64.	Pereira, V.M., A. Marcos-Gonzalez, I. Radovanovic, et al. (2013), Transvenous embolization of a ruptured deep cerebral arteriovenous malformation. A technical note. Interv Neuroradiol. 19(1): 27-34.
65.	Nguyen, T.N., L.S. Chin, R. Souza, et al. (2010), Transvenous embolization of a ruptured cerebral arteriovenous malformation with en-passage arterial supply: initial case report. J Neurointerv Surg. 2(2): 150-2.
66.	Kessler, I., R. Riva, M. Ruggiero, et al. (2011), Successful transvenous embolization of brain arteriovenous malformations using Onyx in five consecutive patients. Neurosurgery. 69(1): 184-93; discussion 193.
67.	Viana, D.C., L.H. de Castro-Afonso, G.S. Nakiri, et al. (2017), Extending the indications for transvenous approach embolization for superficial brain arteriovenous malformations. J Neurointerv Surg. 9(11): 1053-1059.
68.	He, Y., W. Bai, T. Li, et al. (2018), Curative Transvenous Embolization for Ruptured Brain Arteriovenous Malformations: A Single-Center Experience from China. World Neurosurg. 116: e421-e428.
69.	Mendes, G.A., C. Iosif, E.P. Silveira, et al. (2016), Transvenous Embolization in Pediatric Plexiform Arteriovenous Malformations. Neurosurgery. 78(3): 458-65.
70.	Vollherbst, D.F., C.M. Sommer, C. Ulfert, et al. (2017), Liquid Embolic Agents for Endovascular Embolization: Evaluation of an Established (Onyx) and a Novel (PHIL) Embolic Agent in an In Vitro AVM Model. AJNR Am J Neuroradiol. 38(7): 1377-1382.
71.	Varadharajan, S., A.H. Ramalingaiah, J. Saini, et al. (2017), Precipitating hydrophobic injectable liquid embolization of intracranial vascular shunts: initial experience and technical note. J Neurosurg: 1-6.
72.	Phan Văn Đức (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị dạng thông động - tĩnh mạch não tại khoa thần kinh bệnh viện Bạch Mai. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú, Trường đại học Y Hà Nội 
73.	Lê Văn Thính (2003), Dị dạng mạch máu não (chẩn đoán và điều trị). Y học thực hành. 2 tập 442 - 443: 71-72
.
74.	Dư Đức Chiến (2003), Nghiên cứu một số đặc điểm của dị dạng thông động - tĩnh mạch trong não và kết quả bước đầu điều trị bằng phương pháp gây tắc qua lòng mạch. Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường đại học Y Hà Nội.
75.	Lê Hồng Nhân, L.N.L., Nguyễn Thường Xuân (1998), Một số nhận xét về chẩn đoán và điều trị ngoại khoa dị dạng động - tĩnh mạch não tầng trên lều tiểu não. Tạp chí y học Việt Nam. Số 6, 7, 8: 143 - 148.
76.	Lê Hồng Nhân (2009), Kết quả điều trị ngoại khoa dị dạng động tĩnh mạch não. Tạp chí y học lâm sàng. Số 44 (9/2009): 50 - 54.
77.	Phạm Hồng Đức, N.N.C., Phạm Minh Thông, (2014), Kết quả và biến chứng điều trị gây tắc mạch dị dạng động tĩnh mạch não Tạp chí nghiên cứu y học. Số tháng 4/2014. Tr. 98-105.
78.	Vũ Đăng Lưu and P.M.T. Ngô Quang Định (2010), Kết quả và kinh nghiệm bước đầu điều trị thông động tĩnh mạch màng cứng bằng keo sinh học histoacryl, Onyx và coils. Điện quang Việt Nam. Số 1 (07/2010): 47 - 53.
79.	Thông;, N.N.C.P.H.Đ.P.M. (2014), Điều trị can thiệp nội mạch dị dạng động tĩnh mạch não bằng onyx. Tạp chí nghiên cứu y học, tập 84, số 4, tháng 8/2013. Tr33-40: 33-40 
80.	Nguyễn Hữu An (2017), Đánh giá kết quả điều trị khối dị dạng động tĩnh mạch não vỡ hoặc có yếu tố nguy cơ chảy máu cao bằng phẫu thuật phối hợp với nút mạch. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, trường đại học Y Hà Nội.
81.	Joint Writing Group of the Technology Assessment Committee American Society of, I., N. Therapeutic, S. Joint Section on Cerebrovascular Neurosurgery a Section of the American Association of Neurological, et al. (2001), Reporting terminology for brain arteriovenous malformation clinical and radiographic features for use in clinical trials. Stroke. 32(6): 1430-42.
82.	Lv, X., Z. Wu, C. Jiang, et al. (2011), Complication risk of endovascular embolization for cerebral arteriovenous malformation. Eur J Radiol. 80(3): 776-9.
83.	Al-Shahi, R., J.S. Fang, S.C. Lewis, et al. (2002), Prevalence of adults with brain arteriovenous malformations: a community based study in Scotland using capture-recapture analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 73(5): 547-51.
84.	van Rooij, W.J., M. Sluzewski, and G.N. Beute (2007), Brain AVM embolization with Onyx. AJNR Am J Neuroradiol. 28(1): 172-7; discussion 178.
85.	Song, D., B. Leng, Y. Gu, et al. (2005), Clinical Analysis of 50 Cases of BAVM Embolization with Onyx, a Novel Liquid Embolic Agent. Interv Neuroradiol. 11(Suppl 1): 179-84.
86.	Karlsson, B., C. Lindquist, A. Johansson, et al. (1997), Annual risk for the first hemorrhage from untreated cerebral arteriovenous malformations. Minim Invasive Neurosurg. 40(2): 40-6.
87.	Mast, H., W.L. Young, H.C. Koennecke, et al. (1997), Risk of spontaneous haemorrhage after diagnosis of cerebral arteriovenous malformation. Lancet. 350(9084): 1065-8.
88.	Murthy, S.B., A.E. Merkler, S.S. Omran, et al. (2017), Outcomes after intracerebral hemorrhage from arteriovenous malformations. Neurology. 88(20): 1882-1888.
89.	Lê Văn Thính (2002), Hình ảnh Doppler xuyên sọ trong chẩn đoỏn dị dạng thông động - tĩnh mạch não. Công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Bạch Mai, Nhà xuất bản Y học 235 - 328.
90.	Mounayer, C., N. Hammami, M. Piotin, et al. (2007), Nidal embolization of brain arteriovenous malformations using Onyx in 94 patients. AJNR Am J Neuroradiol. 28(3): 518-23.
91.	Stapf, C., H. Mast, R.R. Sciacca, et al. (2003), The New York Islands AVM Study: design, study progress, and initial results. Stroke. 34(5): e29-33.
92.	Merienne, L., F. Nataf, M. Schlienger, et al. (2001), [Cerebral arteriovenous malformations treated by radiosurgery: a series of 705 cases]. Neurochirurgie. 47(2-3 Pt 2): 268-82.
93.	Hetts, S.W., D.L. Cooke, J. Nelson, et al. (2014), Influence of patient age on angioarchitecture of brain arteriovenous malformations. AJNR Am J Neuroradiol. 35(7): 1376-80.
94.	Mjoli, N., D. Le Feuvre, and A. Taylor (2011), Bleeding source identification and treatment in brain arteriovenous malformations. Interv Neuroradiol. 17(3): 323-30.
95.	Signorelli, F., B. Gory, I. Pelissou-Guyotat, et al. (2014), Ruptured brain arteriovenous malformations associated with aneurysms: safety and efficacy of selective embolization in the acute phase of hemorrhage. Neuroradiology. 56(9): 763-9.
96.	Beecher, J.S., K. Lyon, V.S. Ban, et al. (2018), Delayed treatment of ruptured brain AVMs: is it ok to wait? J Neurosurg. 128(4): 999-1005.
97.	Bir, S.C., T.K. Maiti, S. Konar, et al. (2016), Overall outcomes following early interventions for intracranial arteriovenous malformations with hematomas. J Clin Neurosci. 23: 95-100.
98.	Gross, B.A. and R. Du (2012), Rate of re-bleeding of arteriovenous malformations in the first year after rupture. J Clin Neurosci. 19(8): 1087-8.
99.	Delgado Almandoz, J.E., P.W. Schaefer, N.P. Forero, et al. (2009), Diagnostic accuracy and yield of multidetector CT angiography in the evaluation of spontaneous intraparenchymal cerebral hemorrhage. AJNR Am J Neuroradiol. 30(6): 1213-21.
100.	Lazar, R.M., R.S. Marshall, J. Pile-Spellman, et al. (1997), Anterior translocation of language in patients with left cerebral arteriovenous malformation. Neurology. 49(3): 802-8.
101.	Schlosser, M.J., G. McCarthy, R.K. Fulbright, et al. (1997), Cerebral vascular malformations adjacent to sensorimotor and visual cortex. Functional magnetic resonance imaging studies before and after therapeutic intervention. Stroke. 28(6): 1130-7.
102.	Javed, K. and M. Wroten, Neuroanatomy, Wernicke Area, in StatPearls. 2019: Treasure Island (FL).
103.	Jordan, J.A., J.C. Llibre, F. Vazquez, et al. (2014), Predictors of total obliteration in endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations. Neuroradiol J. 27(1): 108-14.
104.	Josephson, C.B., P.M. White, A. Krishan, et al. (2014), Computed tomography angiography or magnetic resonance angiography for detection of intracranial vascular malformations in patients with intracerebral haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev, (9): CD009372.
105.	van Asch, C.J., B.K. Velthuis, G.J. Rinkel, et al. (2015), Diagnostic yield and accuracy of CT angiography, MR angiography, and digital subtraction angiography for detection of macrovascular causes of intracerebral haemorrhage: prospective, multicentre cohort study. BMJ. 351: h5762.
106.	Sandoval-Garcia, C., K. Royalty, P. Yang, et al. (2016), 4D DSA a new technique for arteriovenous malformation evaluation: a feasibility study. J Neurointerv Surg. 8(3): 300-4.
107.	Baharvahdat, H., R. Blanc, R. Fahed, et al. (2019), Endovascular Treatment for Low-Grade (Spetzler-Martin I-II) Brain Arteriovenous Malformations. AJNR Am J Neuroradiol. 40(4): 668-672.
108.	Rubin, B.A., A. Brunswick, H. Riina, et al. (2014), Advances in radiosurgery for arteriovenous malformations of the brain. Neurosurgery. 74 Suppl 1: S50-9.
109.	Rammos, S.K., B. Gardenghi, C. Bortolotti, et al. (2016), Aneurysms Associated with Brain Arteriovenous Malformations. AJNR Am J Neuroradiol. 37(11): 1966-1971.
110.	Wu, E.M., T.Y. El Ahmadieh, C.M. McDougall, et al. (2019), Embolization of brain arteriovenous malformations with intent to cure: a systematic review. J Neurosurg: 1-12.
111.	Morgenstern, P.F., C.E. Hoffman, G. Kocharian, et al. (2016), Postoperative imaging for detection of recurrent arteriovenous malformations in children. J Neurosurg Pediatr. 17(2): 134-140.
112.	Potts, M.B., D.W. Zumofen, E. Raz, et al. (2014), Curing arteriovenous malformations using embolization. Neurosurg Focus. 37(3): E19.
113.	Phạm Hồng Đức (2011 ), Nghiên cứu hình ảnh chụp mạch của dị dạng động tĩnh mạch não và kết quả điều trị nút mạch với Histoacryl Luận án tiến sĩ y học - Trường đại học Y Hà Nội.
114.	Maimon, S., I. Strauss, V. Frolov, et al. (2010), Brain arteriovenous malformation treatment using a combination of Onyx and a new detachable tip microcatheter, SONIC: short-term results. AJNR Am J Neuroradiol. 31(5): 947-54.
115.	Sugiu, K., K. Tokunaga, W. Sasahara, et al. (2004), Complications of embolization for cerebral arteriovenous malformations. Interv Neuroradiol. 10 Suppl 2: 59-61.
116.	Liu, L., C. Jiang, H. He, et al. (2010), Periprocedural bleeding complications of brain AVM embolization with Onyx. Interv Neuroradiol. 16(1): 47-57.
117.	van Rooij, W.J., S. Jacobs, M. Sluzewski, et al. (2012), Curative embolization of brain arteriovenous malformations with onyx: patient selection, embolization technique, and results. AJNR Am J Neuroradiol. 33(7): 1299-304.
118.	Qureshi, A.I., O. Saeed, S. Sahito, et al. (2020), Treatment Outcomes of Endovascular Embolization Only in Patients with Unruptured Brain Arteriovenous Malformations: A Subgroup Analysis of ARUBA (A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations). AJNR Am J Neuroradiol. 41(4): 676-680.
119.	Ledezma, C.J., B.L. Hoh, B.S. Carter, et al. (2006), Complications of cerebral arteriovenous malformation embolization: multivariate analysis of predictive factors. Neurosurgery. 58(4): 602-11; discussion 602-11.
120.	Haw, C.S., K. terBrugge, R. Willinsky, et al. (2006), Complications of embolization of arteriovenous malformations of the brain. J Neurosurg. 104(2): 226-32.
121.	Jayaraman, M.V., M.L. Marcellus, S. Hamilton, et al. (2008), Neurologic complications of arteriovenous malformation embolization using liquid embolic agents. AJNR Am J Neuroradiol. 29(2): 242-6.
122.	Panagiotopoulos, V., E. Gizewski, S. Asgari, et al. (2009), Embolization of intracranial arteriovenous malformations with ethylene-vinyl alcohol copolymer (Onyx). AJNR Am J Neuroradiol. 30(1): 99-106.
123.	Pierot, L., C. Cognard, D. Herbreteau, et al. (2013), Endovascular treatment of brain arteriovenous malformations using a liquid embolic agent: results of a prospective, multicentre study (BRAVO). Eur Radiol. 23(10): 2838-45.
124.	Mendes, G.A.C., M.Y.S. Kalani, C. Iosif, et al. (2018), Transvenous Curative Embolization of Cerebral Arteriovenous Malformations: A Prospective Cohort Study. Neurosurgery. 83(5): 957-964.
125.	de Castro-Afonso, L.H., G.S. Nakiri, R.S. Oliveira, et al. (2016), Curative embolization of pediatric intracranial arteriovenous malformations using Onyx: the role of new embolization techniques on patient outcomes. Neuroradiology. 58(6): 585-594.
126.	Iosif, C., A.F. de Lucena, L.G. Abreu-Mattos, et al. (2019), Curative endovascular treatment for low-grade Spetzler-Martin brain arteriovenous malformations: a single-center prospective study. J Neurointerv Surg. 11(7): 699-705.
127.	Jimenez, J.E., Z.C. Gersey, J. Wagner, et al. (2017), Role of follow-up imaging after resection of brain arteriovenous malformations in pediatric patients: a systematic review of the literature. J Neurosurg Pediatr. 19(2): 149-156.
128.	Lim, S.L., A.S. Foo, B. Karlsson, et al. (2016), Spontaneous obliteration highlights the dynamic nature of cerebral arteriovenous malformations: A case report and review of the literature. Surg Neurol Int. 7: 45.
129.	Shimoda, Y., T. Osanai, N. Nakayama, et al. (2016), De novo arteriovenous malformation in a patient with hereditary hemorrhagic telangiectasia. J Neurosurg Pediatr. 17(3): 330-5.
130.	Nerva, J.D., A. Mantovani, J. Barber, et al. (2015), Treatment outcomes of unruptured arteriovenous malformations with a subgroup analysis of ARUBA (A Randomized Trial of Unruptured Brain Arteriovenous Malformations)-eligible patients. Neurosurgery. 76(5): 563-70; discussion570; quiz 570.
131.	Potts, M.B., D. Lau, A.A. Abla, et al. (2015), Current surgical results with low-grade brain arteriovenous malformations. J Neurosurg. 122(4): 912-20.