Luận án Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cặp ống động mạch bằng clip ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương

 ĐẶT VẤN ĐỀ
Ống động mạch (OĐM) là một ống kết nối động mạch phổi và động mạch chủ, mạch máu duy nhất với chức năng huyết động như một cầu nối giữa động mạch phổi và động mạch chủ trong thời kỳ bào thai, thường tự đóng trong vòng 48 giờ đầu sau đẻ [1],[2],[3],[4],[5],[6]. Bệnh lý còn ống động mạch là sự tồn tại của ống động mạch này sau 72 giờ [7]. 
Đây là một dị tật phổ biến với tỷ lệ khoảng 1/2000 trẻ sinh sống với tỷ lệ nam gấp đôi nữ. Trong đó, có từ 5% đến 10% gặp trong các dị tật tim bẩm sinh khác [4],[8],[9]. Tỷ lệ tử vong do không điều trị nhũ nhi rất cao. Theo Campbell 1968 có khoảng 30% nhũ nhi mắc ống động mạch đơn độc chết trong năm đầu đời, cao nhất trong vài tháng đầu sau sinh. Độ tuổi trung bình nếu không được điều trị 17 tuổi [10].
Triệu chứng điển hình của bệnh là tiếng thổi liên tục khoang liên sườn II cạnh cứ bên trái, tuy nhiên trong một số bệnh lý kèm theo hoặc ở trẻ non tháng thấp cân với tăng áp lực động mạch phổi cao thì tiếng thổi này không điển hình. Các triệu chứng phụ thuộc vào luồng shunt trái-phải: shunt qua ống càng nhiều triệu chứng càng rõ và ngược lại. Siêu âm chẩn đoán ống động mạch là tiêu chuẩn vàng đồng thời giúp đánh giá, tiên lượng, chỉ định điều trị cho bệnh.
Việc điều trị bệnh lý còn ống động mạch (CODM) có nhiều phương pháp, bao gồm: điều trị nội khoa, điều trị bằng đặt dù, điều trị bằng phẫu thuật.
Gross đã phẫu thuật thành công trường hợp đầu tiên bằng thắt ống ở một bệnh nhân nữ 7 tuổi vào năm 1938 [11]. Từ đó đến nay rất nhiều phương pháp ngoại khoa được áp dụng để điều trị bệnh lý này, gồm có: phẫu thuật mở ngực trong hoặc ngoài màng phổi, phẫu thuật nội soi.
 Phẫu thuật nội soi cũng đã được áp dụng cho điều trị bệnh lý này ở nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch trên thế giới từ sau năm 1993 khi Laborde và cộng sự tiến hành thành công trên 39 sơ sinh và trẻ nhỏ [12].
Hiện nay ở Việt Nam, việc điều trị bệnh CODM bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực được Cao Đằng Khang và cộng sự đã báo cáo thành công trên 15 trẻ lớn năm 2008 [13]. Phương pháp này cho thấy nó có rất nhiều ưu điểm như: hạn chế tối đa thương tổn của ngực, thời gian mổ ngắn, thời gian nằm viện ngắn, giá trị thẩm mỹ cao do vậy chi phí điều trị cũng thấp. Tuy nhiên phương pháp điều trị này cũng chỉ được áp dụng ở những trung tâm lớn, cần người có kinh nghiệm, có khả năng gây mê một phổi, đặc biệt đối với trẻ sơ sinh thì vấn đề này càng trở nên khó khăn. Một điểm đáng lưu ý nữa là: mặc dù phương pháp nội soi thắt ống bằng chỉ hoăc kẹp ống bằng clip không ngừng được cải tiến tuy nhiên theo các tác giả gần đây thì vẫn còn tỷ lệ shunt tồn lưu khoảng từ 0-5,9% [12],[13],[14],[15],[16],[17]. Tại viện Nhi Trung Ương, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật này từ năm 2012. Tuy vậy, những vấn đề còn tồn tại hiện nay là: đây là phẫu thuật khó chưa được áp dụng nhiều, chưa có bệnh viện nào tiến hành trên trẻ nhỏ, chưa có nghiên cứu nào về mổ nội soi ở trẻ em dưới 6 tuổi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cặp ống động mạch bằng clip ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với mục đích sau: 
1. 	Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân còn ống động mạch được phẫu thuật nội soi cặp clip ống động mạch.
2. 	Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cặp clip ống động mạch và phân tích một số yếu tố liên quan.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh còn ống động mạch
1.1.1. Sơ lược về lịch sử bệnh:
Còn ống động mạch là bệnh tim bẩm sinh (TBS) thường gặp và đã được các nhà khoa học nghiên cứu từ rất sớm. Năm 181 sau Công nguyên, Galen đã bước đầu nói về bệnh và cơ chế đóng ống ODM sau khi trẻ ra đời. Tới năm 1844, những hiểu về bệnh được làm sáng tỏ hơn khi Rokitansky cho ra đời một cuốn sách mô tả rõ ODM và sự tồn tại của nó sau sinh được xem như là một bệnh TBS [2],[6],[18]. 
Có một số yếu tố được cho là có liên quan tới bệnh như mẹ bị nhiễm vius trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén đặc biệt là virus Rubella, trẻ sơ sinh có cân nặng thấp, đẻ thiếu tháng và một số yếu tố khác ...[5].
Hiện nay cùng với sự phát triển của Y học, sự hiểu biết về bệnh COĐM đã trở nên đầy đủ hơn, vì thế việc chẩn đoán trở nên chính xác hơn và hiệu quả điều trị cũng cao hơn.
1.1.2. Phôi thai học và sinh lý học của ODM: 
- Trong giai đoạn bào thai:
Từ cuối tuần thứ 4, ống tim nội mô bắt đầu phình ra, phân chia để bước đầu hình thành tim nguyên thuỷ. Vào cuối tuần thứ 6, ODM là một phần của cung động mạch chủ (ĐMC) thứ 6 ở ngoài điểm xuất phát của động mạch phổi (ĐMP) trái và phải. Lúc này sự sát nhập, gấp khúc của các phần tạo hình tim không hoàn chỉnh từ đó tạo ra các bệnh TBS. Trước đây người ta dùng thuật ngữ Bottali (ống Botal) để gọi tên OĐM [6]. 
Sau khi hình thành hệ tuần hoàn bào thai, do phổi chưa có chức năng để hô hấp nên hệ tuần hoàn phổi chưa hoạt động, ĐMC và ĐMP nối với nhau bởi OĐM. Khi đó máu ở tâm thất phải cũng đi vào ĐMP nhưng rồi qua OĐM đi thẳng sang ĐMC xuống để hoà trộn với máu từ thất trái lên ĐMC rồi được trao đổi qua nhau thai để đi nuôi cơ thể. Sự tồn tại của OĐM lúc này là sinh lý và bắt buộc của tuần hoàn bào thai. Sự thông thương của OĐM trong gia phụ thuộc vào nồng độ Prostaglandin trong máu [19]. 
- Khi trẻ ra đời:
Các yếu tố thúc đẩy việc đóng OĐM là áp lực riêng phần của O2 trong mao mạch phổi tăng, giảm nồng độ Prostaglandin lưu hành trong máu do tăng chuyển hoá của tuần hoàn phổi và hiệu ứng nhau thai gây ra.
 Sau khi cắt rốn, tuần hoàn bào thai hết tác dụng, phổi bắt đầu thở và thực hiện chức năng trao đổi khí, O2 được đưa từ ngoài môi trường vào tuần hoàn phổi. Hiện tượng tăng đột ngột nồng độ O2 trong máu động mạch đã kéo theo sự thay đổi môi trường hoạt động của Prostaglandin nội sinh gây nên phản ứng co thắt OĐM, bước đầu cơ chế tự đóng ống.
1.1.3. Cơ chế đóng OĐM và các yếu tố ảnh hưởng:
- Cơ chế đóng OĐM:
Khi trẻ ra đời hệ tuần hoàn rau thai mất đi và phổi đảm nhiệm chức năng hô hấp. Khi phổi bắt đầu hô hấp, các phế nang giãn ra, bão hoà O2 trong máu động mạch tăng lên đột ngột khiến giãn các mạch máu phổi và gây giảm sức cản tuần hoàn phổi. Lúc này lượng máu qua phổi tăng lên, phổi thực hiện chức năng trao đổi khí tạo nên vòng tuần hoàn phổi riêng biệt. Hiện tượng tăng đột ngột độ bão hoà O2 trong máu động mạch đã dẫn đến sự thay đổi hoạt động của các Prostaglandin nội sinh tại chỗ, khởi phát quá trình tự đóng ống. Trong giai đoạn đầu này, tất cả các nguyên nhân gây giảm độ bão hoà O2 máu động mạch đều dẫn đến sự chậm đóng ống [19],[20].
Như vậy việc phôi thai chuyển sang môi trường không khí là hiện tượng cơ bản làm thay đổi áp lực nội phế nang và sự giãn của mao mạch phổi. Những thay đổi trên dẫn đến sự đóng kín hoàn toàn và vĩnh viễn OĐM thành dây chằng động mạch. Máu từ tâm thất phải lên ĐM phổi rồi tới phổi trao đổi O2 và CO2 mà không qua OĐM nữa. OĐM dần teo và tắc lại vào tuần thứ 6 đến tuần thứ 11 hoặc sau khoảng 1 năm với trẻ thiếu tháng.
- Các yếu tố ảnh hưởng [21],[22],[23]:
. Tuổi thai:
Trẻ thiếu tháng OĐM đóng chậm chiếm tỉ lệ cao nhưng những trẻ có tuổi thai 30 tuần trở lên thì không thấy sự khác biệt so với trẻ đủ tháng.
. Nhiễm virus:
Mẹ nhiễm virus cúm trong 3 tháng đầu của thời kỳ mang thai dễ gây các dị tật bẩm sinh trong đó bệnh CODM cũng là dị tật thường gặp. Tỉ lệ này cao khi mẹ nhiễm virus Rubella.
. Yếu tố di truyền: 
Người ta nhận thấy tiền sử gia đình cũng đóng một vai trò quan trọng. Những đứa trẻ ở trong gia đình có người bị bệnh COĐM thì nguy cơ mắc bệnh này cũng cao hơn so với những đứa trẻ khác.
 . Yếu tố địa lý:
Những trẻ sinh ra ở vùng cao tỉ lệ bắc bệnh COĐM nhiều hơn. Người ta đã thống kê được tần suất mắc bệnh ở những trẻ này cao hơn 6 lần so với những trẻ sinh ở đồng bằng. Nguyên nhân là do ở vùng cao áp lực riêng phần của O2 thấp hơn ở vùng đồng bằng nên quá trình tự đóng OĐM diễn ra chậm hơn.
1.1.4. Giải phẫu ống động mạch:
 - Giải phẫu OĐM:
OĐM là một ống nối giữa ĐMC xuống ngay dưới chỗ xuất phát của ĐM dưới đòn trái với thân ĐM phổi hoặc ĐM phổi trái. OĐM thường có chiều dài chung từ 2 - 15 mm và đường kính từ 5 - 15 mm. 
Ống động mạch
Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu OĐM [24]
OĐM thường có hình phễu, đường kính của OĐM phía ĐMC thường rộng hơn phía ĐMP. Vị trí hẹp nhất của OĐM thường là nơi OĐM đổ vào ĐM phổi, còn đường kính rộng nhất thường tại nơi OĐM đổ vào ĐM chủ.
Hướng đi của OĐM: ở phía ĐMP, OĐM xuất phát từ đỉnh của ĐM phổi và di chuyển về phía sau, lên trên và sang trái để nối với ĐM chủ xuống phía đối diện nơi xuất phát của ĐM dưới đòn trái, phía sau của ĐMC. OĐM hầu như luôn ở phía bên trái, rất hạn hữu gặp OĐM ở bên phải hoặc cả hai bên.
Động mạch phổi
 Ống động mạch
Thần kinh quặt ngược trái
Thần kinh quặt ngược phải
Hình 1.2: Liên quan giữa thần kinh thanh quản và ống động mạch[25]
Dây thần kinh thanh quản đi từ nền cổ phía bờ ngoài của động mạch cảnh trái đi xuống dưới qua mặt trước của động mạch dưới đòn. Khi chạy xuống đến bờ trước của quai động mạch chủ chia làm 2 nhánh. Một nhánh tiếp tục đi xuống dưới chi phối cho cơ hoành, một nhánh vòng ra sau ống động mạch quặt ngược lên trên ở bờ sau quai động mạch chủ đi giữa khí quản và thực quản chạy lên trên chi phối cho thanh quản.
1.1.5. Diễn biến tự nhiên:
	Tần suất ODM đơn độc thấy ở 1/2000 trẻ sinh sống, có thể gặp hơn 80% ở trẻ dưới 1000 gram. Ống động mạch diễn biến theo 2 cách sau:
- Ống động mạch tự đóng: 
- Ống động mạch không đóng: Christine nghiên cứu 558 trẻ em nhận thấy có 65% ống mở 2 tuần sau đẻ. Burchell (1848) cho rằng nếu động mạch không đóng trong vòng 2 tháng sau sinh thì hầu hết các trường hợp sẽ tồn tại ống động mạch. Sự tồn tại ODM sẽ gây các biến chứng sau:
	+ Bệnh mạch máu phổi: do tăng sức cản mạch phổi liên quan chặt chẽ tới sự phát triển tổn thương mô học của tiểu động mạch phổi.
	+ Viêm nội mạc nhiễm khuẩn: là một trong những nguyên nhân tử vong chủ yếu trước thời kỳ kháng sinh, chiếm khoảng 30% theo Maude Abott, thường xảy ra ở độ tuổi 20-30. Viêm nội mạc nhiễm khuẩn với đặc điểm khu trú trước tiên ở ODM phía động mạch phổi rồi lan đến DMC và các van tim.
	+ Suy tim ứ huyết: ở nhũ nhi có ODM lớn, tử vong hầu hết là do suy tim ứ huyết với tình trạng khó thở, phổi có ran, tim to.
	+ Vỡ ống động mạch: Rất hiếm gặp
	+ Phồng lóc động mạch phổi: Rất hiếm gặp
	+ Tử vong: tỷ lệ tử vong do không điều trị ở nhũ nhi rất cao. Theo Campell (1968), có khoảng 30% trẻ nhũ nhi có ODM đơn độc chết trong năm đầu đời. Tử vong cao nhất trong vài tháng sau sinh. Độ tuổi trung bình nếu không được điều trị là 17 tuổi.
1.1.6. Sinh lý bệnh của bệnh còn ống động mạch:	
Đặc điểm bệnh lý của ống động mạch phụ thuộc vào lưu lượng shunt qua ống. Sau khi sinh, do sự hoạt động của phổi, làm giảm sức cản phổi và tăng sức cản hệ thống, shunt qua ống động mạch là shunt trái – phải. Lưu lượng của shunt sẽ phụ thuộc vào sức cản của ống động mạch và sự chênh lệch về áp lực giữa 2 đầu ống động mạch (phía chủ và phía phổi). 
Sức cản của ống động mạch sẽ phụ thuộc vào kích thước của ống động mạch. Kích thước ống động mạch được xác định tại vị trí hẹp nhất của ống động mạch, chiều dài ống và hình dạng ống. Nhìn chung, ống càng lớn thì sức cản càng nhỏ, shunt qua ống càng lớn. Ống động mạch càng dài và đi ngoằn nghèo thì sức cản càng nhiều, shunt qua ống sẽ giảm đi.
Sự chênh lệch áp lực giữa hai đầu ống động mạch sẽ phụ thuộc vào áp lực của tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi. Nếu áp lực của tuần hoàn hệ thống tăng còn áp lực tuần hoàn phổi không đổi sẽ làm tăng luồng shunt qua ống. Còn nếu áp lực tuần hoàn phổi tăng, trong khi áp lực tuần hoàn hệ thống không đổi thì làm giảm lưu lượng shunt qua ống động mạch. Trong một số ít trường hợp áp lực tuần hoàn phổi cao hơn áp lực tuần hoàn hệ thống, shunt qua ống sẽ đảo chiều thành shunt phải – trái. 
Hậu quả của shunt trái – phải qua ống động mạch sẽ làm tăng lưu lượng tuần hoàn phổi, tăng cung lượng tim trái. Máu tuần hoàn lên phổi, sau khi trao đổi khí trở thành máu giàu oxy trở về tim trái, lên động mạch chủ, qua ống động mạch lại về tuần hoàn phổi. Như vậy, một lượng máu giàu oxy bị tái tuần hoàn qua tuần hoàn phổi, làm tăng lưu lượng tuần hoàn phổi và tim trái gây ra các ảnh hưởng huyết động lên tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống.
COĐM tạo nên luồng thông bất thường giữa tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn, đó là luồng thông trái-phải làm tăng lưu lượng tuần hoàn phổi. Mức độ và diễn biến của bệnh phụ thuộc vào luồng thông và bị ảnh hưởng bởi ĐK lỗ thông của OĐM, độ chênh áp lực giữa ĐMC và ĐMP. Độ chênh áp này phụ thuộc vào mức độ kháng lực ĐMP và ĐM hệ thống. Nếu OĐM lớn, luồng thông nhiều sẽ gây tăng gánh cho tim. Vì thế có những trẻ xuất hiện triệu chứng suy tim ứ huyết, suy hô hấp sớm ngay sau sinh nhưng cũng có những bệnh nhân khi đã lớn tuổi mới có những biểu hiện này [26],[27]. 
Sự tăng lưu lượng tuần hoàn phổi làm cản trở quá trình trưởng thành của tiểu ĐMP. Giai đoạn đầu là hiện tượng dày lên của lớp cơ các tiểu ĐMP. Sau đó dần dần sẽ hình thành các tổn thương không hồi phục và gây thoái hoá mạng lưới mao mạch phổi và làm tăng sức cản phổi, đến khi sức cản phổi lớn hơn sức cản hệ thống sẽ dẫn đến hiện tượng đảo chiều shunt. 
Trong quá diễn biến của bệnh COĐM, luồng shunt trái-phải gây tăng thể tích thất trái cuối tâm trương và làm giãn buồng thất trái, hở van tim dẫn đến tình trạng suy tim trái. Đến giai đoạn muộn, suy tim phải xuất hiện do tình trạng tăng áp ĐMP kéo dài và trở thành suy tim toàn bộ. Cuối cùng, với sự diễn biến tự nhiên của bệnh, dần dần áp lực ĐMP cao hơn áp lực ĐMC, shunt đảo chiều phải-trái (hội chứng Eisenmenger). Khi đó tiên lượng bệnh trở nên nặng nề và không còn chỉ định đóng OĐM nữa [28].
1.2. Chẩn đoán bệnh còn ống động mạch
1.2.1. Lâm sàng:
Việc chẩn đoán bệnh dựa và triệu chứng điển hình của bệnh là có tiếng thổi liên tục ở khoang liên sườn 2 bên trái. Tuy nhiên, thông thường ở một trẻ có bệnh lý này thường không có biểu hiện lâm sàng gì, hoặc bệnh nhân thường đến với các đợt viêm phổi, hoặc tình cờ phát hiện do một bệnh lý khác [29]. Mặt khác, tiếng thổi này có thể không điển hình trong một số trường hợp như ở trẻ sơ sinh non tháng hay ở những người lớn có ống nhỏ. Ngay cả ở một trẻ có ống lớn nhưng có kèm theo tăng lưu lượng phổi nặng thì cũng không thể phát hiện ra tiếng thổi này. Theo báo cáo của Campell, số lượng bệnh nhân bị bỏ sót do không được điều trị tính theo lứa tuổi là cao: nhóm từ 2-19 tuổi có 0,42%/năm, nhóm từ 20-29 tuổi có 1-1,5%/năm, nhóm từ 30-39 tuổi có 2-2,5%/năm, trên 40 tuổi có 4%/năm [30]. Một số biểu hiện khác cũng giúp định hướng bệnh như cân nặng thường nhỏ hơn so với tuổi trong một phần ba số trẻ có ống động mạch hoặc có biểu hiện không tăng cân, những trẻ có tiền sử đẻ non, suy thai quanh đẻ, thiếu oxy quanh đẻ. 
Các triệu chứng phụ thuộc vào luồng shunt trái-phải: shunt qua ống càng nhiều triệu chứng càng rõ và ngược lại. Hiện tượng quá tải dịch lên hệ thống mạch phổi gây nên phù phổi và hậu quả là gây suy hô hấp. Triệu chứng của tồn tại ống động mạch bao gồm: mạch nảy, tim to (là hậu quả của quá trình bù trừ do giảm thể tích hệ thống), tiếng thổi của tim (thường ít gặp ở trẻ đẻ non ... 2004). Surgical treatment of patent ductus arteriosus: a new historical perspective. American Journal of Cardiology. 94(9): p. 1153-1154.
71.	Kebba N, Mwambu T, Oketcho M et al.,(2016). Chest closure without drainage after open patent ductus arteriosus ligation in Ugandan children: A non blinded randomized controlled trial. BMC surgery. 16(1): p. 69.
72.	Weisz DE, More K, McNamara PJ et al.,(2014). PDA ligation and health outcomes: a meta-analysis. Pediatrics. p. peds. 2013-3431.
73.	Mavroudis C, Backer CL and Gevitz M,(1994). Forty-six years of patient ductus arteriosus division at Children's Memorial Hospital of Chicago. Standards for comparison. Annals of surgery. 220(3): p. 402.
74.	Bixler GM, Powers GC, Clark RH et al.,(2017). Changes in the diagnosis and management of patent ductus arteriosus from 2006 to 2015 in United States Neonatal Intensive Care Units. The Journal of pediatrics. 189: p. 105-112.
75.	Stankowski T, Aboul-Hassan SS, Marczak J et al.,(2015). Is thoracoscopic patent ductus arteriosus closure superior to conventional surgery? Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 21(4): p. 532-538.
76.	Stankowski T, Aboul-Hassan SS, Marczak J et al.,(2017). Minimally invasive thoracoscopic closure versus thoracotomy in children with patent ductus arteriosus. journal of surgical research. 208: p. 1-9.
77.	Vanhaesebrouck S, Zonnenberg I, Vandervoort P et al.,(2007). Conservative treatment for patent ductus arteriosus in the preterm. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition. 92(4): p. F244-F247.
78.	Heuchan AM and Clyman RI,(2014). Managing the patent ductus arteriosus: current treatment options. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition. 99(5): p. F431-F436.
79.	Heuchan AM, Hunter L and Young D,(2012). Outcomes following the surgical ligation of the patent ductus arteriosus in premature infants in Scotland. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 97(1): p. F39-44.
80.	Tefft RG,(2010). The impact of an early Ibuprofen treatment protocol on the incidence of surgical ligation of the ductus arteriosus. Am J Perinatol. 27(1): p. 83-90.
81.	Tschuppert S, Doell C, Arlettaz-Mieth R et al.,(2008). The effect of ductal diameter on surgical and medical closure of patent ductus arteriosus in preterm neonates: size matters. J Thorac Cardiovasc Surg. 135(1): p. 78-82.
82.	Choi BM, Lee KH, Eun BL et al.,(2005). Utility of rapid B-type natriuretic peptide assay for diagnosis of symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants. Pediatrics. 115(3): p. e255-61.
83.	Betigeri VM, Betigeri AV, Armugum V et al.,(2012). Circulatory Arrest: A Surgical Option for Adult Window Ductus Closure.
84.	Hurst JW, Fye WB and Fransson SG,(1999). The botallo mystery. Clinical cardiology. 22(6): p. 434-436.
85.	Chen H, Weng G, Chen Z et al.,(2011). Comparison of posterolateral thoracotomy and video-assisted thoracoscopic clipping for the treatment of patent ductus arteriosus in neonates and infants. Pediatric cardiology. 32(4): p. 386-390.
86.	Kennedy Jr AP, Snyder CL, Ashcraft KW et al.,(1998). Comparison of muscle-sparing thoracotomy and thoracoscopic ligation for the treatment of patent ductus arteriosus. Journal of pediatric surgery. 33(2): p. 259-261.
87.	Won YS,(1998). Comparison of Minithoracotomy and Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for Closure of Patent Ductuc Arteriosus. The Ewha Medical Journal. 21(4): p. 253-256.
88.	Muller CO, Ali L, Matta R et al.,(2018). Thoracoscopy Versus Open Surgery for Persistent Ductus Arteriosus and Vascular Ring Anomaly in Neonates and Infants. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques.
89.	Slater BJ and Rothenberg SS,(2016). Thoracoscopic management of patent ductus arteriosus and vascular rings in infants and children. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 26(1): p. 66-69.
90.	Nezafati MH, Mahmoodi E, Hashemian SH et al.,(2002). Video-assisted thoracoscopic surgical (VATS) closure of Patent Ductus Arteriosus: report of three-hundred cases. Heart Surg Forum. 5(1): p. 57-9.
91.	Kim BY, Choi HH, Park YB et al.,(2000). Video assisted thoracoscopic ligation of patent ductus arteriosus. Technique of sliding loop ligation. J Cardiovasc Surg (Torino). 41(1): p. 69-72.
92.	Lukish JR,(2009). Video-assisted thoracoscopic ligation of a patent ductus arteriosus in a very low-birth-weight infant using a novel retractor. J Pediatr Surg. 44(5): p. 1047-50.
93.	Mukhtar AM and Obayah G,(2008). Esophageal Doppler monitor: a new tool in monitoring video assisted thoracoscopic surgery for ligation of patent ductus arteriosus. Anesth Analg. 107(1): p. 346-7.
94.	Shaw AD and Mitchell JB,(1998). Anaesthesia for video-assisted thoracoscopic patent ductus arteriosus ligation. Anaesthesia. 53(9): p. 914-7.
95.	Valdes MP and Boudreau SA,(1996). Video-assisted thoracoscopic ligation of patent ductus arteriosus in children. AORN J. 64(4): p. 526-31, 534-5.
96.	Korbmacher B and Lemburg S,(2004). Managerment of the persistent ductus arteriosus in infants of very low birth weight. Interact Cardio Vasc Thorac Surg. 3: p. 460-464.
97.	Eggert LD, Jung AJ, EC MC et al.,(1982). Surgical treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants. Four-year experience with ligation in the newborn intensive care unit. Pediatr Cardiol. 2(1): p. 15-8.
98.	Rukholm G, Farrokhyar F and Reid D,(2012). Vocal cord paralysis post patent ductus arteriosus ligation surgery: risks and co-morbidities. International journal of pediatric otorhinolaryngology. 76(11): p. 1637-1641.
99.	Nezafati MH, Soltani G, Mottaghi H et al.,(2011). Video-assisted thoracoscopic patent ductus arteriosus closure in 2,000 patients. Asian Cardiovascular and Thoracic Annals. 19(6): p. 393-398.
100.	Phạm Hữu Hòa, Lê Ngọc Lan and Nguyễn Văn Bàng,(2000). Nhận xét về chẩn đoán và điều trị bệnh còn ống động mạch tại Viện Nhi. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học năm 2000.
101.	Phạm Ngân Giang and Lưu Ngọc Hoạt (2011). Các phương pháp chọn mẫu và tính cỡ mẫu trong nghiên cứu khoa học Y học. Trường Đại học Y Hà Nội. p. 12.
102.	Nguyễn Ngọc Rạng ,(2012). Thiết kế nghiên cứu và thống kê Y học. Hà Nội: Nhà xuất bản Y Học.
103.	Trường ĐHY Hà Nội ,(2009). Bài giảng Nhi khoa. Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội.
104.	Nguyễn Công Khanh,(2013). Khuyến cáo điều trị dinh dưỡng cho trẻ sinh non, nhẹ cân. Vol. 5. Ho Chi Minh: Nhà xuất bản Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh.
105.	Hirsimaki H, Kero P and Wanne O,(1990). Doppler ultrasound and clinical evaluation in detection and grading of patient ductus arteriosus in neonates. Crit Care Med. 18(5): p. 490-3.
106.	Hines MH, Raines KH, Payne RM et al.,(2003). Video-assisted ductal ligation in premature infants. The Annals of thoracic surgery. 76(5): p. 1417-1420.
107.	Jaillard S, Larrue B, Rakza T et al.,(2006). Consequences of delayed surgical closure of patent ductus arteriosus in very premature infants. The Annals of thoracic surgery. 81(1): p. 231-234.
108.	Korbmacher B, Lemburg S, Zimmermann N et al.,(2004). Management of the persistent ductus arteriosus in infants of very low birth weight: early and long-term results. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. 3(3): p. 460-464.
109.	Tô Mạnh Tuân ,(2001). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật bệnh ống động mạch trẻ em tuổi sơ sinh đến 12 tháng. Luận văn thạc sỹ y khoa.
110.	Bùi Đức Phú and Tôn Thất Bách Tt,(1994). Vai trò của tiếng thổi liên tục trong chẩn đoán bệnh còn ống động mạch. 1.
111.	Trần Thị An ,(2004). Đánh giá kết quả điều trị còn ống động mạch bằng phương pháp can thiệp qua da. Hanoi Medical university: Ha Noi.
112.	Nguyễn Thị Ngọc Mai (1998). Góp phần chẩn đoán, đánh giá huyết động trước và sau phẫu thật bệnh còn ống động mạch bằng siêu âm Doppler tim. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú các bệnh viện Hà Nội.
113.	Odita JC,(2001). The significance of recurrent lung opacities in neonates on surfactant treatment for respiratory distress syndrome. Pediatric radiology. 31(2): p. 87-91.
114.	Beghetti M and Tissot C. Pulmonary arterial hypertension in congenital heart diseases. in Seminars in respiratory and critical care medicine. 2009. © Thieme Medical Publishers.
115.	Farber HW and Loscalzo J,(2004). Pulmonary arterial hypertension. New England Journal of Medicine. 351(16): p. 1655-1665.
116.	Silverman NH, Lewis AB, Heymann MA et al.,(1974). Echocardiographic assessment of ductus arteriosus shunt in premature infants. Circulation. 50(4): p. 821-825.
117.	Evans N and Iyer P,(1995). Longitudinal changes in the diameter of the ductus arteriosus in ventilated preterm infants: correlation with respiratory outcomes. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition. 72(3): p. F156-F161.
118.	Naulty CM, Horn S, Conry J et al.,(1978). Improved lung compliance after ligation of patent ductus arteriosus in hyaline membrane disease. The Journal of pediatrics. 93(4): p. 682-684.
119.	Harling S, Hansen‐Pupp I, Baigi A et al.,(2011). Echocardiographic prediction of patent ductus arteriosus in need of therapeutic intervention. Acta paediatrica. 100(2): p. 231-235.
120.	Gerhardt T and Bancalari E,(1980). Lung compliance in newborns with patent ductus arteriosus before and after surgical ligation. Neonatology. 38(1-2): p. 96-105.
121.	Richard EB, Robert MK and Hal BJ,(2000). Cardiac catheterization. Textbook of Pediatric. 16th edition(W.B.Saunders Company): p. 1359-1361.
122.	Moore JW and Gambler PA,(1995). Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus. Journal of interventional cardiology. 8(5): p. 517-532.
123.	Magee A, Huggon I, Seed P et al.,(2001). Transcatheter coil occlusion of the arterial duct. Results of the European Registry. European heart journal. 22(19): p. 1817-1821.
124.	Rashkind WJ, Mullins CE, Hellenbrand WE et al.,(1987). Nonsurgical closure of patent ductus arteriosus: clinical application of the Rashkind PDA Occluder System. Circulation. 75(3): p. 583-592.
125.	Lam JY, Lopushinsky SR, Ma IWY et al.,(2015). Treatment Options for Pediatric Patent Ductus Arteriosus: Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 148(3): p. 784-793.
126.	Chen H, Weng G, Chen Z et al.,(2011). Comparison of posterolateral thoracotomy and video-assisted thoracoscopic clipping for the treatment of patent ductus arteriosus in neonates and infants. Pediatr Cardiol. 32(4): p. 386-90.
127.	HJ F,(2000). Closure of the patent ductus arteriosus with the amplatzer PDA device: immediate results of the international clinical trial. Catheter Cardiovasc Interv. 51(1): p. 50-4.
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CN	: Cân nặng
COĐM 	: Còn ống động mạch 
CPAP	: Thở máy áp lực dương
CVP	: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
ĐK/CN	: Đường kính/Cân nặng
ĐM	: Động mạch
ĐMC	: Động mạch chủ
ĐMP	: Động mạch phổi
HA	: Huyết áp
HATB	: Huyết áp trung bình
KLS	: Khoang liên sườn
LVDd (left ventricular diastolic diameter): 
	Đường kính thất trái cuối thì tâm trương
NT/ĐMC	: Nhĩ trái/Động mạch chủ
OĐM	: Ống động mạch
CVP (central venous pressure)	: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
TBS 	: Tim bẩm sinh 
VEGF	: Yếu tố phát triển tế bào nội mạc
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: 	Phân loại mức độ lớn của ống động mạch trên siêu âm tim 	15
Bảng 3.1: 	Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi mổ	58
Bảng 3.2: 	Phân nhóm bệnh nhân theo cân nặng	59
Bảng 3.3: 	Đặc điểm về tiền sử bệnh:	60
Bảng 3.4: 	Thời điểm xuất hiện dấu hiệu khởi phát	60
Bảng 3.5: 	Lý do đến khám bệnh theo lứa tuổi	61
Bảng 3.6: 	Tiền sử viêm phổi:	61
Bảng 3.7: 	Chẩn đoán tuyến trước:	62
Bảng 3.8: 	Các dấu hiệu cơ năng:	62
Bảng 3.9: 	Các dấu hiệu thực thể:	63
Bảng 3.10: 	Các dấu hiệu trên X quang	63
Bảng 3.11: 	Các triệu chứng trên siêu âm:	64
Bảng 3.12: 	Phân độ theo Nadas và Fyler	65
Bảng 3.13: 	Liên quan về tiền sử viêm phổi và tuổi mổ trung bình	65
Bảng 3.14: 	Liên quan về tiền sử viêm phổi và tăng áp lực động mạch	66
Bảng 3.15: 	Liên quan về tiền sử viêm phổi và tuổi mổ	66
Bảng 3.16:	 Mối liên quan giữa cân nặng và điều trị viêm phổi trước mổ	67
Bảng 3.17: 	Mối liên quan giữa cân nặng và tiền sử viêm phổi	67
Bảng 3.18: 	Liên quan giữa tuổi mổ với tăng áp lực động mạch phổi	68
Bảng 3.19: 	Mối liên quan giữa cân nặng và tăng áp phổi:	68
Bảng 3.20: 	Chỉ số ĐK/CN với tỷ lệ bị viêm phổi	69
Bảng 3.21: 	Chỉ số ĐK/CN với tiền sử viêm phổi	70
Bảng 3.22: 	Liên quan giữa ĐK/CN với tăng áp động mạch phổi	70
Bảng 3.23: 	Liên quan giữa chỉ số ĐK/CN với tuổi mổ	71
Bảng 3.24: 	Liên quan giữa chỉ số ĐK/CN với chỉ số Nhĩ trái/quai động mạch chủ	71
Bảng 3.25: 	Liên quan giữa chỉ số NT/DMC và tiền sử viêm phổi	72
Bảng 3.26: 	Liên quan giữa chỉ số NT/DMC và tăng áp động mạch phổi	72
Bảng 3.27: 	Phân nhóm độ dài ống động mạch	73
Bảng 3.28: 	Phân nhóm đường kính ống động mạch	73
Bảng 3.29: 	Số lượng clip dùng trong phẫu thuật	74
Bảng 3.30:	Khó khăn gặp phải trong phẫu thuật	74
Bảng 3.31: 	Thời gian phẫu thuật	75
Bảng 3.32: 	Ảnh hưởng của bơm hơi lên huyết động	77
Bảng 3.33: 	Liên quan giữa tuổi mổ và phẫu thuật	78
Bảng 3.34: 	Liên quan giữa cân nặng và phẫu thuật	78
Bảng 3.35: 	Liên quan giữa thở máy sau mổ và viêm phổi	79
Bảng 3.36:	 Mối liên quan giữa kích thước của ống động mạch và thời gian thở máy sau mổ	79
Bảng 3.37: 	Mối liên quan giữa chỉ số đường kính ống động mạch/ cân năng và thời gian thở máy sau mổ	80
Bảng 3.38: 	Thay đổi khí máu, tỷ số PaO2/FiO2, lactate	80
Bảng 3.39: 	So sánh giữa thông khí một phổi và hai phổi ở thời điểm T2	81
Bảng 3.40: 	Các biến chứng gặp sau mổ:	81
Bảng 4.1: 	Về phân nhóm tuổi của các tác giả:	84
Bảng 4.2: 	Về cân nặng theo các tác giả khác	85
Bảng 4.3: 	Dấu hiệu tiếng thổi so với các tác giả khác	88
Bảng 4.4: 	So sánh dấu hiệu tim to, phế trường đậm với các tác giả khác:	89
Bảng 4.5:	 Đường kính ống so với các tác giả khác:	91
Bảng 4.6: 	Tỷ lệ phân độ theo Nadas và Fyler	92
Bảng 4.7: 	So sánh các triệu chứng	93
Bảng 4.8: 	So sánh thời gian mổ với các tác giả khác:	99
Bảng 4.9: 	So sánh thời gian nằm viện sau mổ	101
Bảng 4.10: 	So sánh biến chứng trong và sau mổ	110
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: 	Phân nhóm bệnh nhân theo giới tính	57
Biểu đồ 3.2: 	Phân nhóm bệnh nhân theo tuổi:	58
Biểu đồ 3.3: 	Thời gian thở máy trung bình sau mổ	76
Biểu đồ 3.4: 	Thời gian nằm viện trung bình sau mổ	76
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: 	Hình ảnh giải phẫu OĐM 	6
Hình 1.2: 	Liên quan giữa thần kinh thanh quản và ống động mạch	7
Hình 1.3: 	Cắt khâu ống động mạch	25
Hình 1.4: 	Đóng ống động mạch bằng miếng vá.	29
Hình 1.5: 	Tư thế và vị trí đặt troca của Steven S. Rothenberg 	31
Hình 1.6: 	Tư thế và vị trí đặt troca của François Laborde 	33
Hình 2.1: 	Sơ đồ nghiên cứu:	39
Hình 2.2: 	Clip hemolock	41
Hình 2.3: 	Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt troca	42
Hình 2.4: 	Kỹ thuật cặp clip ống động mạch	43
Hình 2.5: 	Hình ảnh siêu âm 2D và siêu âm máu ống động mạch.	51
Hình 2.6: 	Hình ảnh mặt cắt trục dọc cạnh ức đo trên M-mode xác định tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ.	52