Luận án Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương bụng nói chung và chấn thương gan nói riêng là một cấp cứu ngoại khoa ngày càng tăng cùng với sự phát triển của xã hội hiện đại, tốc độ đô thị hoá và sự gia tăng nhanh chóng của các phương tiện giao thông tốc độ cao. Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi và chiếm 3/4 nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ và Châu Âu và 10% tử vong trong chấn thương là do tổn thương bụng. Theo Trần Bình Giang tỷ lệ chấn thương gan là 26,51% [4], theo Trịnh Hồng Sơn trong 6 năm (1990-2005) tỷ lệ chấn thương gan là 22,04% và tỷ lệ tử vong là 13,13%. Theo Poletti [129] và cộng sự trong 565 bệnh nhân chấn thương bụng kín thì có 230 bệnh nhân chấn thương gan (40,7%), theo các tác giả này tỷ lệ chấn thương gan đứng thứ hai sau chấn thương lách.
Trước đây phần lớn các trường hợp chẩn đoán chấn thương gan đều được chỉ định mổ [64], [81]. Phẫu thuật chấn thương gan là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật mổ. Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao. Theo Michael Bartels [33], David J. Gillet [82] tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ chấn thương gan trên 85%.
Ngày nay, nhờ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, thương tổn giải phẫu, cơ chế chấn thương, tiếp đó là sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh với ứng dụng mang tính đột phá của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương bụng kín, cho phép xác định rõ mức độ tổn thương của gan, lượng máu trong ổ bụng cùng các tổn thương phối hợp, qua đó, làm thay đổi về cơ bản thái độ điều trị trong chấn thương gan. Thực tế điều trị bảo tồn trong chấn thương gan đã được thực hiện và áp dụng nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt Nam với tỷ lệ thành công cao. Bên cạnh đó những chấn thương gan phải điều trị phẫu thuật cũng chiếm tỷ lệ không nhỏ, do tổn thương nặng, phức tạp không đáp ứng được với điều trị bảo tồn.
Tuy nhiên để đưa ra những chỉ định chính xác giúp thày thuốc lâm sàng phân loại điều trị bệnh nhân chấn thương gan chưa có nghiên cứu nào so sánh đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính, đồng thời những đánh giá về kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương gan. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị vỡ gan chấn thương” với hai mục tiêu:
Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan đơn thuần bằng chụp cắt lớp vi tính.
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vỡ gan đơn thuần do chấn thương.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GAN
Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng (khoảng 1.500 gr), giàu mạch máu, cấu trúc giải phẫu phức tạp (động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, đường mật) cho nên rất dễ bị tổn thương, tổn thương phức tạp, đe dọa tính mạng. 
Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan
* Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15]
1.1.1. Các phương tiện cố định gan
1.1.1.1. Các dây chằng
a. Dây chằng tam giác phải và trái: hình thành từ 2 lá của dây chằng vành dính vào cơ hoành. Bên phải thường ở hạ phân thùy VII, bên trái ở hạ phân thùy II [8], [14]. Ở những vị trí bám này cũng dễ bị xé rách bao gan, nhu mô theo cơ chế gián tiếp.
b. Dây chằng tròn, mạc chằng liềm: đây là phương tiện cố định gan với thành bụng trước, rất chắc chắn nên cũng là nơi dễ bị xé rách nhất. Nhẹ nhất là tụ máu nhỏ dưới bao dọc theo chỗ bám của mạc chằng liềm, rồi đến rách bao Glisson chảy máu, nặng hơn là xé sâu vào nhu mô gan do nhu mô bị giằng khỏi chỗ bám.
c. Các dây chằng khác: ngoài các dây chằng đã nêu, nhiều khi có những dây chằng như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất thường giữa gan và vòm hoành khi bị chấn thương theo cơ chế gián tiếp các vị trí bám với gan cũng có có nguy cơ bị xé gây chảy máu.
1.1.1.2. Cuống gan và các thành phần cuống gan
Hình 1.2: Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái
Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15]
Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG), đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau gồm 2 cuống: cuống phải và cuống trái [155]:
a. Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan cuống chạy sang phải dài 1cm, khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước.
* Cuống phân thuỳ sau: Cuống phần thuỳ sau tận cùng bởi 2 nhánh: 1 đi ra phía trước tới góc phải của gan cho hạ phân thùy VI, 1 đi ra phía sau tới bờ phải tĩnh mạch chủ dưới cho hạ phân thùy VII.
* Cuống phân thuỳ trước: Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho hạ phân thùy V rồi quặt ra sau tận cùng 2 nhánh cho hạ phân thùy VIII [14], [22]. 
b. Cuống trái: nằm trong rãnh rốn gan dài gấp 4 lần cuống phải, nó nằm mặt trước thùy Spiegel. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho 2-5 nhánh vào hạ phân thùy IV, bờ trái cho hạ phân thùy III, sườn trái cho hpt II [22], [57]. 
Các nhánh tĩnh mạch cửa thành mỏng dễ bị rách khi giằng xé, khi bị đụng giập nhu mô gan.
Động mạch gan: cũng từ cuống gan phân chia trong gan trong khoảng cửa nhưng đàn hồi hơn tĩnh mạch nên ít tổn thương hơn. Các nhánh đường mật khi gan chấn thương khi bị giằng xé bị đứt, rách gây chảy mật trong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi bị dập nát, hẹp đường mật muộn do xơ hóa. Túi mật có thể bị bong khỏi giường túi mật, đụng giập chảy máu hoặc vỡ.
1.1.1.3. Tĩnh mạch gan 
a. Tĩnh mạch gan giữa (TMGG): tĩnh mạch này bắt đầu từ 2 nhánh gồm nhánh hạ phân thùy V và phân thuỳ IV, nơi xuất phát của tĩnh mạch gan giữa ở trên và trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, có 2 nhánh bên: 1 ở hạ phân thùy VIII và 1 ở phân thuỳ IV. Như vậy tĩnh mạch gan giữa nhận máu của phân thuỳ IV, phân thuỳ trước và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới [8], [14]. 
b. Tĩnh mạch gan phải (TMGP): Đi từ bờ trước gan, gần góc phải và chạy theo đúng đường đi của khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới thấp hơn 1-2cm so với chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới của tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái. Tĩnh mạch gan phải nhận máu của phân thuỳ sau và phân thuỳ trước [8], [14].
c. Tĩnh mạch gan trái (TMGT): tĩnh mạch này được tạo nên do sự hợp lại của 3 tĩnh mạch: tĩnh mạch từ hạ phân thùy III, tĩnh mạch từ hạ phân thùy II, tĩnh mạch liên phân thuỳ nhận máu của thùy trái và phân thùy IV. Tĩnh mạch này rất ngắn 1-2cm đi trên thuỳ Spiegel để cùng tĩnh mạch gan giữa đổ vào thân chung. Thân chung này rất ngắn chỉ 5mm và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở phía bên trái tĩnh mạch này [8], [14].
Tĩnh mạch
gan trái
Tĩnh mạch
gan giữa
Tĩnh mạch
gan phải
Tĩnh mạch gan giữa
Tĩnh mạch gan phải
Hình 1.3: Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái
Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [15])
d. Tĩnh mạch Spiegel: nhận trực tiếp máu của thuỳ Spigel và vùng xung quanh gồm 2 nhóm: những tĩnh mạch nhỏ đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ dưới bằng những lỗ rất nhỏ xắp xếp theo chiều dài của tĩnh mạch chủ dưới và những tĩnh mạch tương đối lớn và rất đều đặn [14]. 
e. Tĩnh mạch gan phải phụ (tĩnh mạch Makuuchi): là những tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực tiếp từ các phần gan phải (V, VI, VII, VIII) đổ thằng vào mặt bên tĩnh mạch chủ dưới [155]. 
Khi có chấn thương mạnh các chỗ đổ này có thể bị giằng xé gây rách chảy máu dữ dội.
1.1.2. Ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan 
Năm 1951 Hjorstjo [88] đã phân gan thành 2 phần phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính, phần trái gồm 2 khu giữa và bên ngăn cách bởi khe rốn, khu bên lại được chia thành 2 phân thuỳ (lưng – bên, bụng – bên), phần phải được chia thành 3 phân thuỳ lưng đuôi, bụng đầu và trung gian.
Sau Hjorstjo nhiều tác giả khác nhau đã nghiên cứu về phân thuỳ gan, trong đó có 3 trường phái: Anh - Mỹ, Pháp và Việt Nam.
1.1.2.1. Theo các tác giả Anh-Mỹ
Năm 1953, Healey và Schroy [86] qua nghiên cứu 100 tiêu bản ăn mòn đường mật trong gan đã chia gan thành 2 thuỳ bao gồm thùy phải và thùy trái ngăn cách nhau bởi khe gian thuỳ. Thuỳ phải lại được chia thành 2 phân thuỳ: trước và sau ngăn cách bởi khe phân thuỳ phải. Thuỳ trái được chia thành 2 phân thuỳ: giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe phân thùy trái. Thùy đuôi gọi là phân thuỳ lưng. Mỗi phân thuỳ lại được chia thành 2 phần nhỏ hơn: trên và dưới. Phân thuỳ lưng được chia làm 3 phần: phải, trái và mẩu đuôi.
Phân thuỳ gan theo đường mật của Healey và Schroy cũng được một số tác giả tán thành: Reifferscheid (1957), Zabrroskaia (1964), Tôn Thất Tùng (Việt Nam).
Hình 1.4: Phân chia gan theo Healey và Schroy
Nguồn: Theo Healey và Schroy (1953) [86]
1.1.2.2. Theo các tác giả Pháp
Couinaud, năm 1957 [61], nghiên cứu trên 103 tiêu bản ăn mòn lại phân thuỳ gan dựa trên hệ tĩnh mạch cửa. Theo Couinaud gan được chia thành 2 nửa: gan phải và gan trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa. Gan phải được chia thành 2 phân khu: bên phải và cạnh giữa phải ngăn cách nhau bởi khe cửa phải. Gan trái cũng được chia thành 2 phân khu: cạnh giữa trái và bên trái ngăn cách nhau bởi khe cắt ngang thuỳ trái cổ điển. Riêng thuỳ đuôi tạo thành phân khu lưng.
Các phân khu lại được chia thành các phân thuỳ được đánh số từ I – VIII theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan. Phân thuỳ IV của Couinaud tương ứng với toàn bộ phân thuỳ giữa của tác giả Anh – Mỹ, còn phân khu cạnh giữa trái của Couinaud (III và IV) bao gồm cả phân thuỳ giữa và 1/2 phân thuỳ bên của các tác giả Anh-Mỹ vì Couinaud coi khe cắt ngang thuỳ trái mới là khe phân khu chính, khe rốn chỉ là thứ yếu ngăn cách các phân thuỳ III và IV thuộc phân khu cạnh giữa trái. Như vậy theo quan điểm của Couinaud gan được phân thành 2 nửa phải và trái, 5 phân khu, 8 phân thuỳ. So với các tác giả Anh-Mỹ sự khác biệt không chỉ ở tên gọi mà còn ở nội dung, cách phân chia nửa gan trái.
Hình 1.5: Phân chia thuỳ gan theo Couinaud
Nguồn: Theo Couinaud C (1999) [61]
Quan điểm của Couinaud được áp dụng trên toàn nước Pháp và một số nước nói tiếng Pháp. Một số tác giả Liên xô cũng tán thành quan điểm này.
1.1.2.3. Trường phái Việt Nam: năm 1963, Tôn Thất Tùng [27] đã thấy cần phải có một danh pháp phân chia gan thống nhất để thuận lợi cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các kiểu cắt gan khác nhau của mình. Ông đã phối hợp 2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp với kinh nghiệm Việt Nam để đưa ra một quan điểm phân thuỳ gan thống nhất riêng của Việt Nam dựa theo sự phân bố đường mật trong gan như sau:
a. Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan: thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn hay khe rốn. Còn lại gan được phân chia theo sự phân bố của đường mật.
b. Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe chính hay khe dọc giữa, nửa gan phải được chia thành 2 phân thuỳ trước và sau ngăn cách nhau bởi khe phải (khe bên phải); nửa gan trái được chia thành 2 phân thuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn (khe rốn hay khe bên trái). Riêng thuỳ đuôi được gọi là phân thuỳ lưng.
Các phân thuỳ lại được chia nhỏ thành các hạ phân thuỳ và được đánh số giống các phân thuỳ của Couinaud từ I – VIII. Như vậy về nội dung phân chia 2 nửa gan, 8 hạ phân thuỳ là dựa theo Couinaud, còn 4 phân thuỳ thì theo các tác giả Anh-Mỹ. Đề nghị mới của Tôn Thất Tùng chủ yếu là về danh pháp hệ thống hoá lại các đơn vị phân chia theo cách sắp xếp riêng của Việt Nam. Cách gọi tên và hệ thống hoá như vậy rất thuận tiện cho các nhà phẫu thuật khi gọi tên các phẫu thuật tương ứng.
Tóm lại, hiện nay cách phân chia thuỳ gan của Tôn Thất Tùng được sử dụng nhiều nhất và thuận tiện trong phẫu thuật cắt gan. Chúng tôi sử dụng danh pháp của Tôn Thất Tùng trong nghiên cứu này.
Hình 1.6: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Nguồn: Theo Trịnh Hồng Sơn (2002) [21]
Bảng 1.1: So sánh phân chia thuỳ gan theo các tác giả [135]
TÔN THẤT TÙNG
ANH MỸ
PHÁP
Hạ phân thuỳ
Phân thuỳ
Gan
Thuỳ
Diện
Phân thuỳ
Thuỳ
Phân thuỳ
Phân khu
Gan
II
Bên
Trái
Trái
Diện trên
Bên
Trái
II
Bên trái
Trái
Khe ngang trái
III
Diện dưới
III
Cạnh giữa trái
Khe bên trái
Khe bên trái
Khe PT trái
IV
Giữa
Phải
Trên/
Dưới
Giữa
IV
Khe dọc giữa
Khe gian thuỳ
Khe chính
VI
Sau
Phải
Trên
Sau
Phải
V
Bên phải
Phải
VII
Dưới
VI
Khe bên phải
Khe PTphải
Khe cửa phải
V
Trước
Trên
Trước
VII
Cạnh giữa phải
VIII
Dưới
VIII
I
Đuôi
Lưng
I
Lưng
Ứng dụng trong phẫu thuật để gọi tên các phẫu thuật cắt gan, hiện vẫn chưa có sự thống nhất giữa các tác giả Anh-Mỹ và các tác giả Pháp. Cho đến năm 2000, tại Brisbane (Úc) [148], đã diễn ra hội nghị phẫu thuật gan đã đưa ra danh pháp về giải phẫu gan và phẫu thuật cắt gan. Chúng tôi xin giới thiệu các tên gọi đang được dùng trong phẫu thuật cắt gan:
Bảng 1.2: Các tên phẫu thuật cắt gan [148]
Tên giải phẫu
Việt nam
Pháp
Brisbane (2000)
II,III,IV
Cắt gan trái
Hepatectomie gauche
Left hemihepatectomy
V,VI,VII,VIII
Cắt gan phải
Hepatectomie droite
Right hemihepatectomy
II,III
Cắt thuỳ trái
Lobectomie gauche
Left lateral sectionectomy
VI,VII
Cắt phân thuỳ sau
Bisegmentectomie posterieure droite
Bisegmentectomy 
VI - VII
V,VIII
Cắt phân thuỳ trước
Bisegmentectomie anterieure droite
Bisegmentectomy 
V - VIII
I-IIVIII
Cắt hạ phân thuỳ
Segmentectomie
Segmentectomy
IV, V, VI, VII, VIII
Cắt thuỳ phải
Hepatectomie droite elargie
Extended right hepatectomy
Hình 1.7: Danh pháp cắt gan phải và trái theo Brisbane (2000)
Nguồn: Theo Strasberg S.M (2005) [148]
Hình 1.8: Danh pháp cắt phân thùy trước, phần thùy sau, phần thùy 4 và thùy trái theo Brisbane (2000)
Nguồn: Theo Strasberg S.M (2005) [148]
Hình 1.9: Danh pháp cắt 1 hạ phân thùy và 2 hạ phân thùy theo Brisbane (2000)
Nguồn: Theo Strasberg S.M (2005) [148]
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG GAN
1.2.1. Các phương pháp thăm dò hình ảnh
1.2.1.1. Chụp bụng không chuẩn bị
Mặc dù chụp bụng không chuẩn bị có những hạn chế nhưng nó cung cấp các dấu hiệu gián tiếp của vỡ tạng đặc như: Bóng gan to ra, cơ hoành bị đẩy lên cao, nếu tràn máu nhiều có thể thấy mờ giữa các quai ruột và mờ vùng tiểu khung. Các dấu hiệu trên là do tràn máu trong ổ bụng và quanh gan tạo nên [6]. Chụp bụng không chuẩn bị còn giúp phát hiện tổn thương xương phối hợp, nhất là có gãy các xương sườn thấp bên phải gợi ý có tổn thương gan ở bên trong.
1.2.1.2. Siêu âm
Siêu âm là phương pháp rất có giá trị với giá thành rẻ, có thể phát hiện dịch tự do trong ổ bụng với độ nhạy rất cao, có thể phát hiện tạng tổn thương, tuy nhiên siêu âm hạn chế trong đánh giá mức độ tổn thương, lượng dịch nhỏ trong ổ bụng và không phân biệt được dịch máu với những dịch khác [83].
Như vậy siêu âm có giá trị trong phát hiện và định hướng tổn thương, giúp theo dõi tiến triển của tổn thương [9], [24], [25].
1.2.1.3. Chụp cộng hưởng từ
Được sử dụng ở những bệnh nhân trẻ hoặc phụ nữ có thai bị chấn thương lo ngại về vấn đề an toàn bức xạ do tia X. Được chỉ định ở những trường hợp suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang. Cộng hưởng từ đường mật tuỵ (MRCP) có thể sử dụng để đánh gi ... hiên cứu của chúng tôi thời gian nằm viện liên quan đến độ tổn thương gan. Thời gian nằm viện trung bình là 16,7 ngày. Ở tổn thương gan độ II thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày, những tổn thương độ III nằm viện trung bình 16,6 ngày, độ tổn thương IV và V nằm viện trung bình 26,2 ngày. So sánh với kết quả của Trần Bình Giang [4] thời gian nằm viện trung bình là 4,9 ngày, thời gian nằm viện tổn thương gan độ I là 4,67, độ IV,V nằm viện trung bình 6,67 ngày. Theo nghiên cứu của Lê Lộc [13] thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân chấn thương gan đơn thuần được mổ là 11,08 ngày, nhóm bệnh nhân chấn thương gan đơn thuần không mổ là 7,5 ngày. Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Quyết [18] thời gian nằm viện tỷ lệ thuận với độ tổn thương gan.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chấn thương gan nặng độ IV và V có thời gian nằm viện sau mổ trung bình không cao hơn so với chấn thương gan độ III bởi lẽ hầu hết các biến chứng nặng gia đình xin về, các trường hợp tử vong trong và sau mổ đều nằm ở chấn thương gan nặng, vì vậy thời gian nằm viện của nhóm chấn thương gan nặng giảm đáng kể.
4.3.5. Kết quả phẫu thuật
Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân ra 3 nhóm kết quả, nhóm kết quả tốt chiếm tỷ lệ 53,0% (18 bệnh nhân), kết quả trung bình 23,5% (8 bệnh nhân), kết quả xấu 23,5% (8 bệnh nhân). Số bệnh nhân có biến chứng là 14 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 41,2%, so sánh với kết quả của Trịnh Hồng Sơn [20] với 198 BN tỷ lệ biến chứng 56,06%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Việt Hoa [5] tỷ lệ biến chứng là 18,6% trong 102 bệnh nhân, như vậy trong hai thời điểm khác nhau, thời gian gần đây kết quả điều trị phần nào đã tốt hơn. Với các nghiên cứu của tác giả nước ngoài [31], [54], [137], [139] cũng thấy tỷ lệ biến chứng khoảng 29 – 34,5%.
4.3.6. Kết quả điều trị chấn thương gan
Trong tổng số 176 bệnh nhân chấn thương gan đơn thuần được cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2009 – 2011 kết quả tốt chiếm 91,0% với 160 trường hợp bệnh nhân. 
8 trường hợp bệnh nhân có biến chứng được điều trị ổn định.
8 trường hợp bệnh nhân có biến chứng nặng, tử vong.
So sánh với kết quả của Nguyễn Ngọc Hùng [10] tỷ lệ đạt kết quả tốt là 89% trên 292 bệnh nhân. Với các tác giả nước ngoài như Christmas, A.B [59] kết quả tốt đạt 94,7% trên 378 bệnh nhân chấn thương gan, Kozar, R.A [96] tỷ lệ này cũng là 94,7% trên 230 bệnh nhân.
4.3.7. Tử vong 
Tử vong thường là hậu quả của chảy máu không kiểm soát được, nhiễm trùng huyết hoặc suy đa tạng [29]. Tổng số bệnh nhân tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là 8 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 4,5%. Trong số này, tỷ lệ tử vong trong khi mổ chiếm 1,1% (2 bệnh nhân). So sánh với thời kỳ 1959 – 1974 tỷ lệ tử vong là 34,2%, thời kỳ 1991 – 1995 là 20,66% và thời kỳ 1996 – 2001 tỷ lệ tử vong chung là 17,24%. So sánh với tác giả nước ngoài như Asensio, J.A [30] tỷ lệ tử vong là 14%, Croce, M.A [63] tỷ lệ tử vong là 6%, Saltzherr, T.P [137] tỷ lệ này là 10%. Có thể nhận thấy tỷ lệ tử vong đã có giảm hơn các nghiên cứu trước có thể do những hiểu biết về giải phẫu sinh lý, thái độ xử lý chấn thương gan, phương tiện kỹ thuật mổ xẻ và hồi sức ngày càng hiện đại là những yếu tố quan trọng giúp hạ thấp tỷ lệ tử vong.
Tuy nhiên, trong các trường hợp tử vong thì tỷ lệ tử vong trong khi mổ lại khá cao, chứng tỏ nguyên nhân cũng như cơ chế chấn thương rất phức tạp, bệnh nhân bị tổn thương quá nặng nên không kịp xử trí mặc dù đã được hồi sức rất tích cực tại phòng mổ kết hợp với mổ ngay khi vào phòng mổ. Điều này cũng cảnh báo lâm sàng chấn thương gan sẽ ngày càng phức tạp nhất là những bệnh nhân bị chấn thương do tai nạn giao thông, bệnh nhân có nhiều tổn thương phối hợp.
KẾT LUẬN
	Qua nghiên cứu 176 bệnh nhân chấn thương gan đơn thuần được cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2011, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
Về đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn thương gan bằng cắt lớp vi tính
+ Chấn thương gan gặp nhiều ở nam giới hơn nữ giới với tỷ lệ 2,02/1, thường gặp ở lứa tuổi lao động (76,2%). Nguyên nhân chấn thương gan đứng đầu là tai nạn giao thông, chiếm 78,3% và cũng chính nguyên nhân này làm chấn thương gan nặng có tỷ lệ 80,3%.
+ Theo phân độ chấn thương gan của Hiệp hội Phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ năm 1994, chấn thương gan độ I: 1,2%; độ II: 18,1%; độ III: 44,0%; độ IV: 28,3%; độ V: 8,4%; không có tổn thương gan độ VI.
+ Biểu hiện tình trạng toàn thân của bệnh nhân cho thấy tần số mạch liên quan tới mức độ chấn thương gan. Mạch càng nhanh thì mức độ chấn thương gan càng nặng.
+ Hầu hết bệnh nhân đến viện có dấu hiệu chỉ điểm của chấn thương gan như ngã đập mạng sườn phải, đau dưới sườn phải 98,2%, xây xát da dưới sườn phải 37,3%, bụng chướng 84,9%. Dấu hiệu lâm sang bụng chướng rất quan trọng trong xác định mức độ tổn thương gan và thái độ xử trí chấn thương gan đơn thuần. Bụng càng chướng thì mức độ chấn thương gan càng nặng và nguy cơ điều trị bảo tồn thất bại càng cao.
+ Bệnh nhân có biểu hiện mất máu càng nặng thì mức độ chấn thương gan càng trầm trọng. Xét nghiệm sinh hóa cho thấy men gan tăng được coi như chất chỉ điểm trong chấn thương gan, men gan tăng tỷ lệ thuận với mức độ chấn thương gan.
+ Cắt lớp vi tính là “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán chấn thương gan với các hình thái tổn thương như đụng dập, tụ máu 97,0%, đường vỡ gan 85,5%, thoát thuốc động mạch 4,8%. Vị trí tổn thương gan hay gặp ở phân thùy sau 52,1%. Chấn thương gan càng nặng thì lượng dịch phát hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính càng nhiều
+ Điều trị bảo tồn chiếm tỷ lệ 85,5%. Tỷ lệ điều trị bảo tồn chuyển mổ tỷ lệ thuận với mức độ chấn thương gan.
Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương gan đơn thuần
+ Phẫu thuật mở bụng kinh điển 97,1%, 2,9% mổ nội soi ổ bụng. 52,9% mở đường trắng giữa trên dưới rốn.
+ Cắt gan là phương pháp chủ yếu xử lý thương tổn gan 58,8% với 32,4% trường hợp cắt gan phải. Tổn thương tĩnh mạch gan 17,6%, tĩnh mạch chủ dưới 11,8% được khâu tổn thương mạch.
+ Suy đa tạng sau mổ là biến chứng chủ yếu 11,8% sau đó là chảy máu sau mổ 5,9%, rò mật 8,8%.
+ Thời gian nằm viện phẫu thuật trung bình 16,73 ngày với kết quả tốt 52,9%.
+ Biến chứng nặng, tử vong 23,5%.
KIẾN NGHỊ
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GAN
Chấn thương gan
Huyết động ổn định hoặc hồi sức ổn định
Sốc
Tràn máu ổ bụng
Siêu âm - CLVT
Nghi ngờ tổn thương tạng rỗng 
Mổ cấp cứu
Chấn thương gan độ I - III huyết động ổn định
Chấn thương gan độ III - V huyết động ổn
Bệnh phòng
Mạch, huyết áp
Bụng chướng
Nước tiểu
Thông khí
Hematocrit
Hemoglobin
Phòng hồi sức
Nhiệt độ
.
Khí máu
Đo áp lực 
bàng quang
Truyền dịch
Biloma 
áp xe
Chảy máu đường mật
Bithemia
Dẫn lưu dưới hướng dẫn sienam
Chụp mạch nút mạch chọn lọc
Xuất huyết dai dẳng
Dấu hiệu lâm sàng/ CLVT/ chụp mạch
Viêm phúc mạc
Siêu âm/CLVT/chọc dò
Áp lực ổ bụng > 25cmH2O
Hội chứng khoang bụng
Chảy máu trung bình
Truyền dịch hồi sức
Chảy máu nặng
Nút mạch hoặc mổ
Mổ nội soi ổ bụng dẫn lưu
Mổ giảm áp ổ bụng
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
Nguyễn Hải Nam, Nguyễn Tiến Quyết (2013), "Kết quả phẫu thuật cắt gan do chấn thương tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2006 đến 2011", Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 8(3), tr. 89 - 94.
Nguyễn Hải Nam (2013), “ Đối chiếu lâm sàng với phân loại độ chấn thương gan bằng CTScanner năm 2011 tại Bệnh viện Việt Đức”. Tạp chí Y học Việt Nam, 410(1), tr. 46-49.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y 
NGUYỄN HẢI NAM 
ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI 
ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ 
VỠ GAN CHẤN THƯƠNG 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y 
NGUYỄN HẢI NAM 
ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG VỚI PHÂN LOẠI 
ĐỘ CHẤN THƯƠNG GAN BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ 
VỠ GAN CHẤN THƯƠNG 
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62 72 01 25
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 Người hướng dẫn khoa học: 	
	PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết
	PGS.TS Trịnh Hồng Sơn
HÀ NỘI - 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả và số liệu viết trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận án
NGUYỄN HẢI NAM
MỤC LỤC
Trang bìa
Lời cam đoan 
Lời cảm ơn
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình	Trang
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
	ALT
	AST	ATLS	BN	CLVT	CT	CTG	CTM	ĐM	ĐMG	DSP	ERCP	HA	HPT	MRI	OMC	PT	PTB	PTG	PTT	PTS	PVA	SGOT	SGPT	SE	TCLS	TM	TMC	TMCD	TMG	
	TMGG	
	TMGP	
	TMGT
Alanine transaminase
Aspartate aminotransferase
Nâng cao hỗ trợ chấn thương	
Bệnh nhân
Cắt lớp vi tính
Chấn thương
Chấn thương gan
Công thức máu
Động mạch
Động mạch gan
Dưới sườn phải
Chụp mật tụy ngược dòng
Huyết áp
Hạ phân thùy
Chụp cộng hưởng từ	
Ống mật chủ
Phân thùy
Phân thùy bên
Phân thùy giữa
Phân thùy trước
Phân thùy sau
Polivinyl alcohol
Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
Serum Glutamic Pynivic Transaminase
Cắt cơ vòng Oddi
Triệu chứng lâm sàng
Tĩnh mạch
Tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch chủ dưới
Tĩnh mạch gan
Tĩnh mạch gan giữa
Tĩnh mạch gan phải
Tĩnh mạch gan trái
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1: 	So sánh phân chia thuỳ gan theo các tác giả 	10
1.2: 	Các tên phẫu thuật cắt gan 	11
2.1: 	Đánh giá mức độ mất máu trên xét nghiệm công thức máu	44
2.2: 	Phân độ chấn thương gan của AAST năm 1994	46
2.3: 	Đánh giá lượng dịch trong ổ bụng trên siêu âm và chụp cắt lớp vi tính	49
2.4: 	Đánh giá mức độ thiếu máu ban đầu theo ATLS	50
3.1: 	Đối chiếu mức độ chấn thương với các nhóm tuổi	59
3.2: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với giới tính	60
3.3: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với nghề nghiệp	61
3.4: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với cơ chế chấn thương	62
3.5: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với nguyên nhân chấn thương	63
3.6: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện	64
3.7: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với huyết áp động mạch khi vào viện	65
3.8: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với mạch khi vào viện	67
3.9:	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với mức độ thiếu máu ban đầu	68
3.10: 	Liên quan giữa mức độ thiếu máu ban đầu và phương pháp điều trị	69
3.11: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với tình trạng bụng khi vào viện	70
3.12: 	Đối chiếu tình trạng bụng chướng khi vào viện	71
3.13: 	Đối chiếu tình trạng bụng chướng khi vào viện và phương pháp điều trị	72
3.14: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan và tình trạng mất máu	73
3.15: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với xét nghiệm sinh hóa máu 	73
3.16: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với xét nghiệm sinh hóa máu 	74
3.17: 	Đối chiếu độ chấn thương gan và các xét nghiệm đông máu	75
3.18: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với lượng dịch ổ bụng trên siêu âm	76
3.19: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với tổn thương gan được phát hiện trên siêu âm	77
Bảng
Tên bảng
Trang
3.20: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với lượng dịch ổ bụng trên cắt lớp vi tính	78
3.21: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với vị trí gan tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính	79
3.22:	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các loại tổn thương gan trên cắt lớp vi tính	80
3.23: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan và phương pháp điều trị	82
3.24: 	Các phương pháp điều trị	83
3.25: 	Các hình thức mổ	83
3.26: 	Các đường mổ được lựa chọn trong mổ	84
3.27: 	Lượng máu mất trong ổ bụng khi mổ	84
3.28: 	Độ chấn thương gan trong mổ	85
3.29: 	Đối chiếu độ chấn thương gan với các chỉ định điều trị phẫu thuật	86
3.30:	Vị trí tổn thương gan trong mổ	87
3.31: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các phương pháp xử lý tổn thương gan	88
3.32: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các phương pháp xử trí mạch gan	89
3.33: 	Các phương pháp xử lý tổn thương đường mật	90
3.34: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các phương pháp điều trị phẫu thuật	91
3.35: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với các biến chứng sau mổ	92
3.36: 	Đối chiếu các phương pháp điều trị phẫu thuật với các biến chứng sau mổ	93
3.37: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với thời gian nằm viện sau mổ	94
3.38: 	Đối chiếu mức độ chấn thương gan với kết quả điều trị phẫu thuật	94
3.39: 	Kết quả điều trị chung	95
3.40: 	Tử vong	95
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. 	Sự phân bố các nhóm tuổi	58
3.2. 	Sự phân bố giới tính	60
3.3. 	Phân bố theo nghề nghiệp	61
3.4. 	Cơ chế chấn thương	62
3.5. 	Nguyên nhân chấn thương	63
3.6.	Huyết áp động mạch khi vào viện	65
3.7. 	Mạch khi vào viện	66
3.8. 	Mức độ thiếu máu ban đầu	68
3.9. 	Tình trạng mất máu	72
3.10. 	Vị trí tổn thương gan trên cắt lớp vi tính	78
3.11. 	Các loại tổn thương gan trên cắt lớp vi tính	80
3.12. 	Các phương pháp điều trị	81
3.13. 	Các phương pháp xử lý tổn thương gan	87
3.14. 	Các phương pháp xử lý tổn thương mạch gan	89
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1: 	Hình thể ngoài của gan	3
1.2: 	Liên quan cuống gan, cuống gan phải, cuống gan trái	4
1.3: 	Các tĩnh mạch gan phải, gan giữa, gan trái	6
1.4: 	Phân chia gan theo Healey và Schroy	7
1.5: 	Phân chia thuỳ gan theo Couinaud	8
1.6: 	Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng	10
1.7: 	Danh pháp cắt gan phải và trái theo Brisbane 	12
1.8: 	Danh pháp cắt phân thùy trước, phần thùy sau, phần thùy 4 và thùy trái theo Brisbane 	12
1.9: 	Danh pháp cắt 1 hạ phân thùy và 2 hạ phân thùy theo Brisbane 	12
1.10: 	Hình ảnh thoát thuốc ĐM HPT VII	14
1.11: 	Hình ảnh giả phình động mạch	15
1.12: 	Hình ảnh thông động tĩnh mạch	15
1.13: 	Lớp cắt cao phía trên thấy rõ 3 tĩnh mạch gan	16
1.14: 	Lớp cắt ngang qua nhánh trái và nhánh phải của TMC	16
1.15: 	Lớp cắt qua phần thấp của gan qua các HPT III, IVb, V, VI	17
1.16: 	Khâu gan đơn thuần	25
1.17: 	Khâu gan có bọc mạc nối lớn	25
1.18: 	Thắt động mạch gan phải	25
1.19:	Chèn gạc theo phương pháp Mickulicz	26
1.20: 	Phương pháp bọc gan	27
1.21: 	Kỹ thuật xử lý tổn thương TM trên gan, TMCD	29
1.22: 	Sửa tổn thương TMCD không dùng shunt và có dùng shunt	29
1.23: 	Sửa tổn thương TMCD dưới tuần hoàn ngoài cơ thể	29
1.24: 	Cắt gan phải theo phương pháp Tôn Thất Tùng	31
1.25: 	Cắt gan phải theo phương pháp Lortat-Jacob	31
1.26: 	Cắt gan phải theo phương pháp Bismuth	33
4.1: 	Hình ảnh dịch ổ bụng trên siêu âm	105
4.2: 	Hình ảnh dịch ổ bụng trên CLVT	105
4.3: 	Hình ảnh đụng dập nhu mô gan với tụ máu trung tâm	106
4.4: 	Hình ảnh tổn thương hỗn hợp đường vỡ, tụ máu, đụng dập	106
4.5: 	Hình ảnh chấn thương gan độ III vị trí PTS trên phim chụp CLVT	107
4.6: 	Chấn thương gan phải độ IV	108
4.7: 	Tụ máu dưới bao gan phải	110
4.8: 	Đụng dập tụ máu nhu mô	110
4.9:	Tổn thương mạch trên phim chụp mạch	111
4.10:	Vỡ gan độ IV thoát thuốc thì động mạch	111
4.11:	Đường mổ trắng giữa, dưới sườn, Mercedes	114
4.12:	Đè ép gan hạn chế chảy máu	117
4.13:	Nghiệm pháp Pringle	118
4.14:	Vỡ gan độ III trong mổ	120
4.15:	Vỡ gan độ III trên phim CLVT	120
4.16:	Vỡ gan độ V	123
4.17:	Cắt gan Phải	123
4.18:	Tổn thương đụng dập túi mật trên phim CLVT	127
4.19:	Viêm phúc mạc mật sau mổ vỡ gan độ V	133