Luận án Hiệu quả chế độ dinh dưỡng giàu lipid trong điều trị bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, làm cho bệnh nhân khó thở. Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ, là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất khí độc hại [1],[2]. Đợt cấp của bệnh nhân COPD nặng xuất hiện với các biểu hiện  khó thở tăng, khạc đờm tăng, hoặc đờm mủ (Đờm màu xanh, màu vàng hoặc đục). Sự xuất hiện tình trạng đợt cấp COPD do rất nhiều nguyên nhân như: Nhiễm trùng, tim mạch, suy thận.... Trong đó suy dinh dưỡng cũng là một nguyên nhân quan trọng gây nên đợt cấp COPD[3]. 
Nguyên nhân này được biểu hiện trong các quá trình bệnh COPD như sau: (1) Khó thở làm tăng tiêu hao khoảng 10-15% năng lượng lúc nghỉ; (2) Bệnh nhân khó thở gây nuốt khó hoặc nhai khó dẫn đến ăn kém; (3) Bệnh nhân thở miệng mạn tính làm thay đổi mùi vị của thức ăn, tăng tiết chất nhầy mạn tính gây ra các triệu chứng ho nhiều, mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm; (4) Chế độ ăn có nhiều glucid cũng làm tăng khó thở vì glucid cung cấp năng lượng tuy nhiên nó lại sản sinh ra CO2; (5) Tác dụng phụ của thuốc; (6) Giảm cân còn do cơ chế bệnh sinh của bệnh là làm phân giải protein gây tiêu các cơ trong cơ thể, tăng tiết các yếu tố viêm như interleukine 1β, IL6, IL8, yếu tố hoại tử u (TNFα) làm cho bệnh nhân chán ăn [4],[5]. 
Hậu quả của bệnh nhân COPD đó chính là mất cân và teo cơ. Khoảng 20% suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú và 35% - 70% suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy hô hấp cấp [6],[7],[8], mất cân gây tăng đợt cấp COPD, tăng nhập viện [9],[10]. Hậu quả này có liên quan đến chế độ dinh dưỡng.
Trên thế giới suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD đã được chứng minh qua các nghiên cứu: Nghiên cứu của Hallin và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 41 bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện cho thấy chế độ dinh dưỡng có liên quan đến thay đổi cân nặng và nguy cơ trầm trọng của bệnh. Nghiên cứu kết luận những bệnh nhân đợt cấp COPD phải nhập viện do tụt cân, khẩu phần ăn vào thấp hơn so với nhu cầu khuyến nghị có nguy cơ cao xuất hiện đợt bùng phát mới [11]. 
Nghiên cứu của Sun Li Dong và cộng sự (2013) đánh giá sự ảnh hưởng của chỉ số nhân trắc (BMI) trên 94 bệnh nhân COPD nặng có thở máy, bệnh nhân được chia thành nhóm kiểm soát có chỉ số BMI 21 (Chỉ số chiều cao gần tương đồng, chỉ số cân nặng thay đổi). Hai nhóm này đã được điều trị bằng các liệu pháp điều trị tương tự như thở máy hỗ trợ, điều trị kháng sinh, thuốc chống co thắt, thuốc giảm bài tiết hen, thuốc kháng đông, thuốc long đờm, điều chỉnh sự mất cân bằng điện giải và rối loạn cân bằng acid-base, tăng cường hỗ trợ dinh dưỡng. Nghiên cứu kết luận những bệnh nhân COPD mức độ nặng có chỉ số BMI <21 rất khó tuân thủ đúng theo quy trình thở máy. Điều này cho thấy chỉ số dinh dưỡng được sử dụng để ước lượng thời gian tối ưu cho việc cai máy theo quy trình điều trị cho bệnh nhân COPD nặng [12]. 
Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho thấy mức độ bệnh COPD có mối tương quan đến tình trạng suy dinh dưỡng. Cụ thể:
Nghiên cứu của Hogan H và cộng sự (2017) đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên 393 bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú tại thành phố Hồ Chí Minh bằng chỉ số BMI và phương pháp SGA. Kết quả cho thấy suy dinh dưỡng theo chỉ số BMI là 20,7%, nguy cơ suy dinh dưỡng theo phương pháp SGA là 45% (31% nguy cơ SDD mức độ nhẹ và vừa, 14% nguy cơ SDD mức độ nặng). Chỉ số BMI có tương quan âm với sự teo cơ theo đánh giá bằng phương pháp SGA (r = - 0.857, p <0.001) và những bệnh nhân suy dinh dưỡng có chỉ số BMI từ 14,6-20,8. Nghiên cứu này cũng kết luận suy dinh dưỡng rất phổ biến ở bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú [13]. Nghiên cứu của Hanna và cộng sự (2016) đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở 205 bệnh nhân nội trú tại bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện ở Cần Thơ. Có 36% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng (OR (95% CI)); bệnh nhân ung thư (OR = 34,25 (3,16-370.89)); bệnh nhân hô hấp (11.49 (1.05-125.92)) [14].
Từ những nghiên cứu trên cho thấy điều trị dinh dưỡng rất quan trọng đối với bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, can thiệp chế độ dinh dưỡng có tăng lipid, giảm glucid cho bệnh nhân COPD sẽ tạo hiệu quả tương tác phù hợp và tốt hơn.
Điều trị dinh dưỡng có tăng lipid, giảm glucid giúp những bệnh nhân phòng tránh suy dinh dưỡng, giảm số lần nhập viện, dẫn đến giảm chi phí nằm viện, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện, giảm tỉ lệ tử vong. 
Nghiên cứu trên thế giới: Nghiên cứu của Peter và cộng sự (2012) hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân COPD bằng đường tiêu hóa (Nuôi dưỡng bằng đường miệng, nuôi dưỡng ăn qua ống thông dạ dày). Kết quả cho thấy bệnh nhân tăng cân sau can thiệp dinh dưỡng (1,94 ± 0,26kg, p<0,001) [15]. Peter và cộng sự (2013) hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân COPD bằng đường tiêu hóa. Bệnh nhân tăng cân trên lâm sàng (1,35 ± 0,69kg, p=0,05), bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống [16]. 
Nghiên cứu tại Việt Nam: Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự (2010) cho thấy tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 4,2% [17]. 
Qua các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam đã chứng minh hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng đối với bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu thực sự nhằm đánh giá hiệu quả của chế độ dinh dưỡng với hàm lượng lipid cao, hàm lượng glucid thấp cho bệnh nhân này. Bộ Y Tế của Việt Nam cũng chưa có khuyến cáo chế độ dinh dưỡng dành cho bệnh nhân COPD và tại Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng - Bệnh viện Bach Mai cũng không có chế độ dinh dưỡng dành cho bệnh nhân này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu:
Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy tại Bệnh viện Bạch Mai.
Ứng dụng và đánh giá hiệu quả chế độ dinh dưỡng giàu lipid cho bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy tại Bệnh viện Bạch Mai.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.1.1. Khái niệm về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
	Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease- COPD) là tình trạng bệnh có hạn chế thông khí mà không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại [1],[2].
1.1.2. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.2.1. Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Chẩn đoán COPD khi bệnh nhân có một trong các triệu chứng sau:
- Ho khạc đờm trên 3 tháng trong 1 năm và liên tiếp trong vòng 2 năm trở lên.
- Khó thở: Có tính chất tiến triển tăng lên theo thời gian và liên tục. Bệnh nhân COPD thường mô tả khó thở như là cảm giác phải cố hết sức để thở, cảm giác nặng nề, thiếu không khí hoặc thở hổn hển. Khó thở tăng lên khi gắng sức, khi có nhiễm trùng đường hô hấp. 
- Tiền sử hoặc hiện tại bệnh nhân COPD có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ đặc biệt là: Hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi và hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.
- Tiền sử mắc các bệnh mạn tính: Hen phế quản, dị ứng, viêm mũi xoang, polyp mũi, nhiễm trùng đường hô hấp khi còn bé
- Tiền sử gia đình có người mắc COPD và mắc các bệnh hô hấp mạn tính khác [18].
Khám lâm sàng: 
- Có thể có các dấu hiệu của tình trạng co thắt, tắc nghẽn phế quản, và/hoặc giãn phế quản.
- Gõ phổi vang 
- Nghe: Rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy.
- Giai đoạn muộn: Bệnh nhân có phù, tím môi, tím đầu chi, gan to dưới bờ sườn, suy tim phải.
- Bệnh nhân có suy dinh dưỡng (cân nặng giảm so với bình thường hoặc tăng do bệnh nhân có phù dinh dưỡng, khẩu phần ăn giảm so với khuyến nghị).
- Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế thấy có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn (nghiệm pháp giãn phế quản với 400µg salbutamol hoặc 80µg ipratropium hoặc 400 µg salbutamol 80µg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm, 30 phút sau đo lại, vẫn thấy chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) <70% [18].
1.1.2.2. Chẩn đoán mức độ
Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh sửa đổi bộ câu hỏi mMRC (modified British Medical Research Council) được coi là đủ để đánh giá các triệu chứng, mMRC phối hợp hiệu quả với các phương pháp đánh giá khác để nhận định về tình trạng sức khỏe và tiên lượng nguy cơ tử vong trong tương lai [19]. GOLD 2015 công nhận rằng COPD có nhiều đánh giá triệu chứng. Bộ câu hỏi CAT (COPD assessement test) kiểm tra đánh giá COPD là một trong các biện pháp đánh giá tình trạng sức khỏe COPD [20]. 
Bảng 1.1. Mức độ tắc nghẽn luồng khí sau nghiệm pháp hồi phục
phế quản trong COPD theo GOLD 2015
Phân loại
Mức độ
Tiêu chí
FEV1/FVC<70%
GOLD 1
Nhẹ
PEV1> 80% giá trị dự đoán
GOLD 2
Trung bình
50% < FEV1< 80% giá trị dự đoán
GOLD 3
Nặng
30% < FEV1< 50% giá trị dự đoán
GOLD 4
Rất nặng
PEV1< 30% giá trị dự đoán
Từ bảng 1.1 theo GOLD 2015 đã chẩn đoán phân theo các nhóm:
- Bệnh nhân nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Bệnh nhân điển hình trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nhẹ hay trung bình (GOLD 1 hoặc 2); và/hoặc có 0-1 đợt cấp trong 12 tháng qua; và không có đợt cấp nào cần phải nhập viện điều trị; và điểm CAT <10 hoặc điểm mMRC từ 0 - 1.
- Bệnh nhân nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Bệnh nhân điển hình trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nhẹ hay trung bình (GOLD 1 hoặc 2); và/hoặc có 0-1 đợt cấp trong 12 tháng qua; và không có đợt cấp nào cần phải nhập viện điều trị; và điểm CAT ≥10 hoặc điểm mMRC ≥ 2.
- Bệnh nhân nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Bệnh nhân điển hình trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nặng hay rất nặng (GOLD 3 hoặc 4); và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong 12 tháng qua; hoặc >1 đợt cấp cần phải nhập viện điều trị; và điểm CAT<10 hoặc điểm mMRC từ 0 - 1.
- Bệnh nhân nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: Bệnh nhân điển hình trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nặng hay rất nặng (GOLD 3 hoặc 4); và/hoặc có ≥2 đợt cấp trong 12 tháng qua; Hoặc ≥1 đợt cấp cần phải nhập viện điều trị; Điểm CAT ≥10 hoặc điểm mMRC ≥2.
1.1.2.3. Chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
* Định nghĩa đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Theo ATS/ERS 2005: “Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân” [21].
- Theo GOLD (2011) Tình trạng nặng lên của các triệu chứng hàng ngày của bệnh nhân như khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm [22].
* Biểu hiện lâm sàng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Triệu chứng tại phổi: Khó thở, mức độ nặng hơn ngày thường, nặng có co kéo các cơ hô hấp; Ho; Tăng khạc đờm; Tăng đờm mủ; Nặng ngực, đau ngực; Khò khè.
Triệu chứng ngoài phổi: Sốt; Triệu chứng cảm cúm thông thường, viêm đường hô hấp trên; Đau họng; Chán ăn; Mệt mỏi
* Đánh giá và phân loại mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Phân loại dựa vào 3 triệu chứng lâm sàng chủ yếu của Anthonisen và cộng sự (1987)[23].
Anthronisen I: Có đầy đủ cả 3 triệu chứng (khó thở tăng, tăng lượng đờm, tăng đờm mủ)
Anthronisen II: Có 2/3 triệu chứng
Anthronisen III: Có 1 triệu trứng, kèm thêm một trong các dấu hiệu sau: Các triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên trong vòng 5 ngày trước đó; Sốt không do nguyên nhân khác; Tăng ho hoặc khò khè; Tăng nhịp tim hay nhịp thở 20% so với trạng thái bình thường.
Phân chia theo Hội Lồng ngực Mỹ và Hội Hô Hấp Châu Âu
Năm 2006, Hội Lồng ngực Mỹ và Hội Hô Hấp Châu Âu đưa ra bảng phân loại mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trong đó chia 3 mức độ [24]:
Mức độ I: Điều trị tại nhà.
Mức độ II: Cần nhập viện
Mức độ III: Có suy hô hấp
* Phân chia mức độ nặng theo Burge S (2003)
Một bảng phân chia mức độ nặng khác của đợt cấp COPD được Burge S [25] giới thiệu trên tạp chí của Hội Hô Hấp Châu Âu, trong đó chia mức độ nặng như sau: 
Bảng 1.2. Phân chia mức độ nặng khác của đợt cấp COPD
Mức độ
Tiêu chí
Nhẹ
Cần dùng kháng sinh, không cần corticoid toàn thân. Không có dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng và/hoặc khí máu
Trung bình
Đợt cấp cần điều trị corticoid đường tĩnh mạch, có hoặc không kháng sinh. Không có dấu hiệu suy hô hấp trên lâm sàng và/hoặc khí máu
Nặng
Suy hô hấp với giảm oxy máu, nhưng không tăng CO2, không toan máu; PaO2< 60 mmHg và PaCO2 < 45 mmHg
Rất nặng
Suy hô hấp với tăng CO2 máu, còn bù, nhưng không toan máu PaO245 mmHg, và pH >7,35
Đe dọa
cuộc sống
Suy hô hấp với tăng CO2 máu, mất bù, kèm toan máu, PaO245 mmHg, và pH <7,35
* Phân loại dựa vào yêu cầu cần chăm sóc y tế (Rodriguez-Rosin R, 2000) 
- Mức độ nhẹ: Đòi hỏi dùng thuốc nhiều hơn so với giai đoạn ổn định, điều trị tại nhà nhưng không phục vụ hoàn toàn được, cần có sự hỗ trợ.
- Mức độ nặng: Cần nhập viện [26].
* Đánh giá và phân loại theo GOLD
Theo GOLD [27], đánh giá đợt cấp COPD dựa vào tiền sử bệnh tật của bệnh nhân, các dấu hiệu lâm sàng nặng và một số xét nghiệm cận lâm sàng. Cách đánh giá cũng tương tự ATS/ERS và chia làm 3 mức độ:
- Điều trị tại nhà: Đợt cấp nhẹ, không có các dấu hiệu cần chỉ định nhập viện.
- Nhập viện: Đợt cấp xảy ra trên bệnh nhân COPD nặng, tăng đáng kể mức độ các triệu chứng như khó thở đột ngột tăng lên ngay cả lúc nghỉ ngơi, dấu hiệu thực thể mới xuất hiện (tím tái, phù ngoại vi), thất bại với điều trị ban đầu, có các bệnh đồng mắc trầm trọng (Suy tim, loạn nhịp tim), đợt cấp thường xuyên, lớn tuổi, thiếu sự hỗ trợ của gia đình.
- Nhập khoa hồi sức tích cực: Khó thở nặng đáp ứng không đầy đủ với điều trị cấp cứu ban đầu, thay đổi tình trạng tâm thần (Lú lẫn, lơ mơ, hôn mê), giảm oxy máu dai dẳng hoặc xấu hơn (PaO2<40mmHg) và hoặc toan hô hấp nặng (pH<7,25) mặc dù bổ sung oxy và thông khí không xâm nhập, có chỉ định thông khí xâm nhập, huyết động học không ổn định, cần vận mạch.
1.1.2.4. Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.2.4.1. Điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại nhà
* Thở oxy tại nhà: Áp dụng cho những trường hợp:
- Bệnh nhân đã sẵn hệ thống oxy (đã có chỉ định thở oxy dài hạn tại nhà)
- Có thiết bị cung cấp oxy.
Thở oxy 1-3 lít/ phút duy trì SpO2 ở mức 90-92%.
* Thuốc giãn phế quản:
- Nguyên tắc sử dụng: Kết hợp nhiều nhóm thuốc giãn phế quản. Tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng khí dung và dạng uống.
- Nhóm cường beta adrenergic: Salbutamol hoặc Terbutalin hoặc Bambuterol
- Nhóm kháng cholinergic: Ipratropium (Atrovent), Tiotropium (Spiva).
- Nhóm xanthin: Theophyllin.
* Chọn thuốc giãn phế quản cho điều trị đợt cấp
Thông thường, các bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sẽ được sử dụng kết hợp nhiều nhóm thuốc giãn phế quản. Trong đó 2 nhóm thuốc được dùng phổ biến nhất trong điều trị đợt cấp COPD là thuốc cường beta 2 adrenergic và thuốc kháng cholinergic. 
Corticoid:
Budesonide, Prednisolone, Methylprednisolone.
Dạng kết hợp
Kết hợp kháng cholinergic và thuốc cường beta 2 adrenergic: Berodual Combivent.
Kết hợp cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài và corticoid dạng hít:
Budesonide + Formoterol (symbicort); Fluticasone + Salmeterol (Seretide).
Thuốc kháng sinh:
Ampicillin/amoxillin + kháng betalactamse (Unasyn, Augmentin).  ... ary disease . The British Dietetic Association Ltd 2005 J Hum Nutr Dietet, 18, pp. 445–452.
Ganzoni A, Heilig P, Schönenberger K et al (1994). High-caloric nutrition in chronic obstructive lung disease. Schweiz Rundsch Med Prax. 4;83(1):13-6.
PHỤ LỤC 1
PHIẾU ĐIỀU TRA BỆNH NHÂN COPD THỞ MÁY
I. Hành chính:
Họ tên bệnh nhân.tuổi...giới..
Địa chỉ.. Mã bệnh án..
Ngày vào viện.ngày ra viện
Ngày điều tra.nhóm NC
II. Chẩn đoán:
1. Chẩn đoán của khoa/TT
Bệnh chính..Bệnh nền.
Bệnh kèm theo...bệnh mới mắc..
2. Tiền sử liên quan đến bệnh COPD
Hút thuốc lá/làonăm hoặc sống với người có hút thuốc lá/lào
Nghề nghiệp cụ thể..
Nhà ở mặt đường..
3. Bệnh nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng... Suy tim phải mất bù.
Tràn khí màng phổi mệt cơ..
Khác
4. Nếu có nhiễm trùng
Vị trí nhiễm trùng.. Vi khuẩn
Bệnh phẩm.
Số ngày nhiễm khuẩn. Kháng sinh sử dụng
Số ngày điều trị kháng sinh... 
5. Nhiễm khuẩn bệnh viện
Có o Không o
Vị trí 
Phổi phế quản o VAP o Catheter o Nhiễm khuẩn huyết o
Tên vi khuẩn 
Số ngày nhiễm khuẩn..
Kháng sinh sử dụng cụ thể loại gì
Số ngày điều trị o
6. Thở máy: 
Có o không o
Phương thức thở
Thở máy không xâm nhập o Thở máy xâm nhập o
Số ngày thở máy (tính từ lúc cắm máy thở đến lúc rút nội khí quản hoặc bỏ máy thở không xâm nhập .
7. Số ngày nằm viện (vào viện đến ra viện).
8. Kết quả điều trị
Khỏi o Nặng về chết o Chết o
III. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng
1. Nhân trắc học
Cân nặng(Kg) Chiều cao.(m) BMI.Chu vi vòng cánh tay .(cm)
2. Kiểm tra thể chất
Rụng tóc bất thường o
Da khô Bong da Loét dao
Móng tay khô o móng tay lõm o Móng tay hình thìa o
3. Tiền sử về chế độ ăn của bệnh nhân COPD
Giờ ăn
Tên món ăn
Tên
Thực phẩm
Số lượng
Thành phần DD
6h
9h
11h30
15h
18h
21h
IV. Theo dõi bệnh nhân COPD
1. Theo dõi dinh dưỡng 
CT (súp)
Ngày điều trị
Ngày 1
Ngày 2
Ngày 3
Ngày 4
Ngày 5
Phù
Cân nặng (kg)
Năng lượng(kcal)
Lipid (g/%)
Glucid(g/%)
Protein(g/%)
 Giờ ăn (EN)
6h
9h
12h
15h
18h
21h
Dịch tồn dư
6h
9h
12h
15h
18h
21h
Truyền(PN)
SMOFLipid 20%
Dịch
Dịch vào
Dịch ra
Cân bằng dịch
2. Theo dõi xét nghiệm
Huyết học
Đơn vị
Ngày thứ 1
Ngày thứ 3
Ngày thứ 7
Ngày thứ 10
Ngày thứ 14
HC
T/l
Hb
g/l
HCT
I/l
MCV
Fl
BC
G/l
NEU%
%
Lympho
%
Glucose 
mmol/l
protein
g/l
Albumin
g/l
Prealbumin
g/l
cholesterol
mmol/l
Tri
mmol/l
HDL
mmol/l
LDL
mmol/l
CRP
mg/dL
Pro-cal
ng/ml
pH
PaCO2
PaO2
HCO3
Lactat
SaO2
3. Theo dõi dinh dưỡng và lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Ngày
Buồn nôn, nôn, 
Tiêu chảy
Táo bón
Chướng bụng 
Sự hít sặc
Chán ăn
Ăn ngon miệng
Mệt mỏi
PHIẾU ĐÁNH GIÁ THEO SGA
Họ tên BN Mã số BN: Ngày tháng....../..../...
Phần 1: Bệnh sửMức SGA
1 Thay đổi cận nặng: cân nặng hiện tại:...kg Thay đổi 6 tháng qua:....
(kg hoặc  g) 
A
B
C
Thanh thiếu niên và ngườilớn (≥ 12 tuổi) 
Phần trăm thay đổi cân nặng trong 6 tháng qua
. Sụt cân < 5% 
. Sụt cân 5 to 10% 
. Sụt cân > 10% 
2. Thay đổi cân nặng trong 2 tuần qua ?
. Sụt ít, không giảm hoặctăng cân 
. Sụt cân vừa
. Sụt cân nhiều 
3. Khẩu phần ăn: Thay đổi:  không thay đổi 
Khó khăn khi ăn hoặc giảm khẩu phần ăn
. Không hoặc cải thiện
. 1 chút nhưng không nặng
. Nhiều hoặc nặng
4.Triệu chứng hệ tiêu hóa (kéo dài > 2 tuần)
 Không có  buồn nôn  nôn  ỉa chảy  chán ăn
. Không
. 1 chút nhưng không nặng
. Nhiều hoặc nặng 
5. Giảm chức năng
Giới hạn/giảm hoạt động bình thường
. Không
. 1 chút nhưng không nặng
. Nhiều hoặc nặng (liệt giường)
6. Nhu cầu chuyển hóa: Chẩn đoán bệnh...................................
Mức độ stress
. Thấp
. Tăng (suy tim, có thai, bệnh không ổn đinh, hóa trị liệu..)
. Cao (chấn thương lớn, đại phẫu, suyđa phủ tạng, NThuyết..)
Phần 2: Khám lâm sàng 
1. Mất lớp mỡ dưới da
Cơ tam đầu hoặc vùng xương sườn dưới tại điểm giữa vùng nách
. Không
. Nhẹ đến vừa
. Nặng
2. Teo cơ (giảm khối cơ)
Cơ tứ đầu hoặc cơ denta
. Không
. Nhẹ đến vừa
. Nặng
3. Phù
Mắt cá chân hoặc vùng xương cùng
. Không
. Nhẹ đến vừa
. Nặng
4. Cổ chương
Khám hoặc hỏi tiền sử
. Không
. Nhẹ đến vừa
. Nặng
Tổng số điểm SGA (1 loại dưới đây)
Mức A: không có nguy cơ Mức B: Nguy cơ mức độ nhẹ Mức C. Nguy cơ cao 
Chú ý: Khi do dự giữa điểm A hoặc B chọn B, khi do dự giữa B và C thì chọn B
PHỤ LỤC 2: BẢNG THÀNH PHẦN DINH DƯỠNG CỦA SỮA ENSURE
Thành phần dinh dưỡng
Đơn vị
100g bột
Pha chuẩn trong 100ml
Năng lượng
kcal
343
100
Chất đạm
g
16,15
3,72
Chất béo
g
14,1
3,27
Chất bột đường
g
58,32
13,44
Inulin
g
4,38
1,01
Vitamin
Vitamin A (palmitate)
UI
1523
351
Vitamin A (beta caroten)
UI
204
47
Vitamin D3
UI
192
44
Vitamin E
UI
12,2
2,8
Vitamin K1
µg
21,3
4,9
Vitamin C
mg
55
13
Acid folic
µg
130
30
Vitamin B1
mg
0,82
0,19
Vitamin B2
mg
0,82
0,19
Vitamin B6
mg
1,0
0,23
Vitamin B12
µg
1,52
0,35
Niacin 
mg
8,2
1,9
Acid Pantothetic
mg
4,25
0,98
Biotin
µg
18,2
4,2
Cholin 
mg
139
32
Khoáng chất 
Natri 
mg
365
84
Kali 
mg
680
157
Clo 
mg
560
129
Canxi 
mg
456
105
Phốt pho
mg
273
63
Magie
mg
82
19
Sắt 
mg
2,43
0,56
Kẽm 
mg
4,8
1,1
Mangan 
mg
1,43
0,33
Đồng 
µg
290
67
Iốt 
µg
65
15
Selen 
µg
22,1
5,1
Crôm
µg
23,4
5,4
Molybden 
µg
42,5
9,8
PHỤ LỤC 3: QUY TRÌNH NẤU DUNG DỊCH HẬU PHẪU 
(1 xuất)
Các bước
Tiến hành
Tiêu chuẩn phải đạt
Bước 1
Định lượng thực phẩm sống 
Cân thực phẩm sống đủ theo định lượng sau:
Khoai tây: g
Gạo tẻ: g
Cà rốt: g
Giá đỗ: g
Rau lá: g
Dầu ăn: g
Thịt nạc: g
Bột canh: g
Nước: 200ml
Số lượng thực phẩm phải đủ (g)
Chú ý: Thực phẩm đã sơ chế
Bước 2
Ninh nhừ thực phẩm đã định lượng
- Cho khoai tây, cà rốt vào 150ml nước, đun sôi khoảng 10 phút, cho gạo vào ninh tiếp khoảng 10 phút nữa thì cho rau vào ninh 10 phút.
- Thịt thăn cho vào 50ml nước đun sôi khoảng 10 – 15 phút.
Kiểm tra: Dùng đầu đũa xiên, kẹp thực phẩm bung ra nhanh, tơi.
Bước 3
Xay nhuyễn
- Cho thực phẩm đã ninh nhừ vào cối xay khoảng 15 phút.
- Xay thịt khoảng 5 phút thì cho giá đỗ vào xay tiếp khoản 5 phút nữa, sau đó lọc.
Dung dịch mịn, không còn gợn khi miết bằng tay.
Bước 4
Hóa lỏng dung dịch
- Trộn dung dịch giá đỗ, thịt đã lọc vào dung dịch HP ở nhiệt độ 30 – 400C, khuấy đều để 15 phút.
Dung dịch được hóa lỏng đồng nhất, chảy thành dòng liên tục.
Bước 5
Ra thành phẩm
- Đun dung dịch cho sôi lại khoảng 5 phút, tắt bếp.
- Cho dầu ăn + bột canh vào dung dịch HP.
- Dung dịch được trộn đều dầu ăn + bột canh (không có váng to dầu ăn nổi trên bề mặt dung dịch). Dung dịch có mầu vàng nhạt, sánh.
- Thể tích dung dịch: 300ml.
PHỤ LỤC 4: VITAMIN (TÊN BIỆT DƯỢC CERNEVIT)
Thành phần 
Lọ bột khô 
Vitamin A (UI)
3500
Vitamin D3 (UI)
220 UI
DL alpha-tocopherol (mg)
10,2
Vitamin C (mg)
125
Vitamin B1 (mg)
3,51
Vitamin B2 (mg)
4,14
Vitamin B6 (mg)
4,53
Vitamin B12 (mg)
0,006
Acid folic (mg)
0,414
Dexpanthenol (mg)
16,15
Biotin (mg)
0,069
Vitamin PP (mg)
46
Glycine (mg)
250
Glycocholic acid (mg)
140
Lecithin đậu nành(mg)
112,5
PHỤ LỤC 4: VITAMIN (TÊN BIỆT DƯỢC TAMIPOOL)
Thành phần 
Lọ bột khô 
Vitamin A (UI)
3300
Vitamin D2 (UI)
200 UI
DL alpha-tocopherol (mg)
10
Vitamin C (mg)
100
Vitamin B1 (mg)
3,81
Vitamin B2 (mg)
3,6
Vitamin B6 (mg)
4,86
Vitamin B12 (µg)
5
Acid folic (µg)
400
Dexpanthenol (mg)
15
Biotin (µg)
60
Vitamin PP (mg)
40
PHỤ LỤC 5: THỰC ĐƠN MẪU NGHIÊN CỨU SÚP NGHIỀN
Năng lượng: 1800 – 2200kcal; P: 20%; L: 40%; G:40%
Tính cả lượng lipid nuôi đường tĩnh mạch. Nếu nuôi dưỡng lipid 30g thì còn lại 20g đến 40ml trong chế độ ăn.
Giờ ăn
Công thức súp nghiền/1 ngày
6h
Định lượng 250 – 300ml/ 1 bữa
9h
Thực phẩm trong ngày
12h
Khoai lang
300 - 400g 
15h
Cà rốt
50g
18h
Đường kính
20 - 30g
21h
Su hào
50g
Thịt lợn nạc
300 - 350g
Giá đỗ xanh
600g
Dầu thực vật
50 - 70ml 
Gạo tẻ máy
50g
Trứng gà
1 quả
Thực phẩm thay đổi các ngày với định lượng tương đương.
- Thịt nạc hoặc thịt bò, thịt gà nạc.
- Rau su hào hoặc su su, bí xanh, cải bắp
- Khoai lang hoặc khoai tây, khoai sọ.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VŨ THỊ THANH
HIÖU QU¶ CHÕ §é DINH D¦ìNG GIµU LIPID 
TRONG §IÒU TRÞ BÖNH NH¢N §îT CÊP 
BÖNH PHæI T¾C NGHÏN M¹N TÝNH THë M¸Y
Chuyên ngành	: Dinh dưỡng
Mã số	: 62720303
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Thị Phúc Nguyệt
TS. Lê Thị Diễm Tuyết
HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám Hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào tạo Sau đại học, Viện Đào tạo YHDP và YTCC - Trường Đại Học Y Hà Nội.
Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Hồi sức tích cực, Trung tâm Hô hấp, Khoa cấp cứu A9, Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng, khoa huyết học, khoa hóa sinh, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, Công ty Trường sinh.
Đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như trong quá trình làm đề tài.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Trần Thị Phúc Nguyệt, TS. Lê Thị Diễm Tuyết đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo cho tôi những kiến thức để tôi hoàn thành luận văn tiến sỹ.
Tôi xin trân trọng cản ơn các Giáo sư, Phó Giáo Sư, Tiến sỹ trong hồi đồng chấm luận văn tiến sỹ y học.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô giáo Bộ môn Dinh dưỡng & ATTP - Trường Đại Học Y Hà Nội, các bác sỹ, Điều dưỡng, Hộ lý, cử nhân của khoa Hồi sức tích cực, Trung tâm Hô Hấp, khoa cấp cứu A9, Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng – Bệnh viện Bạch Mai, Ban giám đốc và tập thể nhân viên của Công ty Trường sinh.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến Bố mẹ đẻ, chồng, con, các em ruột và toàn thể gia đình, bạn bè đã dành cho tôi sự quan tâm, động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Hà nội, ngày 15 tháng 9 năm 2017
Vũ Thị Thanh
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Thị Thanh, nghiên cứu sinh khóa 32, trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Dinh dưỡng, xin cam đoan:
Đây là đề tài do chính bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Trần Thị Phúc Nguyệt và TS. Lê Thị Diễm Tuyết.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực, khách quan, đã được xác nhận và có sự chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 9 năm 2017
Người viết cam đoan
Vũ Thị Thanh
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CAT : The COPD Assessment Test
COPD	: Chronic Obtructive Pulmonary Disease
FEV1	: (Forced expiratory volume in one second) 
	 Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
FEV1/FVC	: Chỉ số Gaensler
FEV1/VC	: Chỉ số Tiffeneau
FVC	: (Forced Vital capacity)
	 Dung tích sống thở mạnh
GOLD	: (Global Initiative for Obtructive Lung Disease) 
	 Chiến lược toàn cầu cho BPTNMT
KPT	: Khí phế thũng
mMRC : Modified Medical Research Council
PaCO2 	: Áp lực riêng phần khí carbonic trong máu động mạch
PaO2	: Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch
 PEEP : (Positive end expiratory pressure)
	Áp lực dương cuối thì thở ra
TTDDLS 	: Trung Tâm Dinh Dưỡng Lâm Sàng
VA/Q : (Ventilation Alveolar/Q blood flow)
	Thông khí phế nang/ tưới máu phổi 	
WHO	: (World Health Organization)	
	 Tổ chức Y tế Thế giới
MỤC LỤC 
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Mức độ tắc nghẽn luồng khí sau nghiệm pháp hồi phục phế quản trong COPD theo GOLD 2015	6
Bảng 1.2. 	Phân chia mức độ nặng khác của đợt cấp COPD	8
Bảng 1.3. 	Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO	28
Bảng 1.4. 	Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA	29
Bảng 1.5. 	Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số hóa sinh	33
Bảng 3.1. 	Phân loại theo tuổi và giới ở bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy 	74
Bảng 3.2. 	Bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy có bệnh kèm theo	75
Bảng 3.3. 	Chỉ số bạch cầu trên bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy	77
Bảng 3.4. 	Bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy có chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn	78
Bảng 3.5. 	Thực trạng khí máu động mạch trước khi can thiệp dinh dưỡng	78
Bảng 3.6. 	Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể (BMI)	79
Bảng 3.7. 	Đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng bằng chỉ số SGA	80
Bảng 3.8. 	Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo các chỉ số hóa sinh	81
Bảng 3.9. 	Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số huyết học	82
Bảng 3.10. 	Sự phân bố mức albumin huyết thanh và BMI của bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy	83
Bảng 3.11. 	Phối hợp giữa phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng và chỉ số BMI	83
Bảng 3.12. 	Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số mỡ máu	84
Bảng 3.13. 	Đường nuôi dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy	85
Bảng 3.14. 	Thực phẩm tiêu thụ trong 24 giờ của bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy trước can thiệp dinh dưỡng	86
Bảng 3.15. 	Thành phần các chất dinh dưỡng trong khẩu phần thực tế 	87
Bảng 3.16. 	Cơ cấu khẩu phần thực tế của bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy so với nhu cầu khuyến nghị của Việt Nam	88
Bảng 3.17. 	Cơ cấu khẩu phần của bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy so với nhu cầu khuyến nghị của Mỹ	88
Bảng 3.18. 	Mô tả giá trị trung bình thành phần dinh dưỡng của thực đơn 24 giờ được áp dụng can thiệp cho từng bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy	89
Bảng 3.19. 	Mức đáp ứng năng lượng và tỉ lệ các chất dinh dưỡng của từng bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy trong can thiệp dinh dưỡng	90
Bảng 3.20. 	Các thực phẩm và dịch truyền được nuôi dưỡng cụ thể trong 1 ngày cho từng bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy	91
Bảng 3.21. 	Số ngày can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy	92
Bảng 3.22. 	Số ngày thở máy ở bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy	93
Bảng 3.23. 	Phân loại phương pháp thở máy ở bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy	94
Bảng 3.24. 	Sự thay đổi cân nặng trước và sau khi có can thiệp dinh dưỡng	94
Bảng 3.25. 	Tình trạng phù trước và sau khi can thiệp dinh dưỡng	95
Bảng 3.26. 	Sự thay đổi chỉ số đánh giá tổng thể đối tượng trước và sau khi can thiệp dinh dưỡng	96
Bảng 3.27. 	Sự thay đổi các chỉ số hóa sinh trước và sau khi can thiệp dinh dưỡng	97
Bảng 3.28. 	Hiệu quả về chỉ số hóa sinh trước và sau can thiệp	98
Bảng 3.29. 	Sự thay đổi chỉ số mỡ máu trước và sau khi can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy	99
Bảng 3.30. 	Sự thay đổi chỉ số khí máu trước khi can thiệp dinh dưỡng và sau kết thúc can thiệp dinh dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy	100
Bảng 3.31. 	Các biến chứng khi thực hiện chế độ dinh dưỡng bằng đường tiêu hóa ở bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy	102
Bảng 3.32. 	Kết quả điều trị trên bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy	103
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy có bệnh kèm theo	75
Biểu đồ 3.2. 	Các nguyên nhân nhập viện ở bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy	76
Biểu đồ 3.3. 	Thời gian mắc COPD	76
Biểu đồ 3.4. 	Vị trí nhiễm khuẩn trên bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy	77
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: 	Các yếu tố viêm gây suy dinh dưỡng ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính	18
Sơ đồ 2.2: 	Vai trò của Leptin với dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính	20