Luận án Kết quả áp dụng phương pháp phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch một thì điều trị bệnh thiếu máu mạn tính chi dưới

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là tình trạng bệnh lý của động mạch chủ bụng và các động mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp/ tắc gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu. Bệnh nhân BĐMCD có thể biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa, nhưng chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (gọi tắt là ABI - Ankle Brachial Index) giảm so với giá trị bình thường [1]. Bệnh thiếu máu mạn tính chi dưới là tình trạng BĐMCD gây triệu chứng thiếu máu chi dưới mạn tính trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng.
Bệnh động mạch chi dưới tại Việt Nam nói riêng và trên thế giới nói chung trong những năm gần đây diễn biến theo xu hướng tăng dần về số lượng bệnh nhân cũng như mức độ phức tạp của bệnh. Nguyên nhân là tuổi thọ trung bình tăng, số lượng bệnh nhân mắc các bệnh lý chuyển hóa tăng cũng như thay đổi chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân dẫn tới tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới ngày càng nhiều. Theo thống kê dịch tễ năm 2015 trên thế giới có đến 200 triệu người mắc bệnh động mạch chi dưới, trong đó trên 30% người trên 80 tuổi mắc bệnh [2].
Bản thân BĐMCD không phải là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong cho BN tuy nhiên làm ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng lao động, làm BN trở thành gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội [3].
Điều trị bệnh động mạch chi dưới bao gồm nhiều phương pháp như: điều trị nội khoa bằng thuốc, phẫu thuật mạch máu hoặc can thiệp nội mạch. Điều trị nội khoa và phẫu thuật đã có lịch sử lâu đời. Can thiệp nội mạch mới ra đời trong vài chục năm gần đây tuy nhiên đã đạt được những bước tiến đáng kể trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mạch máu nói chung và BĐMCD nói riêng.
Các tổn thương động mạch chi dưới nhiều tầng, nhiều vị trí xuất hiện đang là thách thức với các bác sĩ lâm sàng cả về ngoại khoa cũng như can thiệp tim mạch. Với những bệnh nhân có bệnh phức tạp, tuổi cao, nhiều vị trí tổn thương việc áp dụng các phương pháp kinh điển như phẫu thuật đơn thuần hoặc can thiệp nội mạch đơn thuần sẽ không mang lại hiệu quả tốt do phẫu thuật tại nhiều vị trí cùng một lúc trên bệnh nhân già yếu sẽ ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe bệnh nhân, việc can thiệp mạch máu trên nhiều vị trí cùng một lúc không phải lúc nào cũng thực hiện được, mặt khác là gánh nặng kinh tế lớn cho bệnh nhân và bảo hiểm y tế. 
Xu hướng trên thế giới hiện nay là áp dụng phối hợp phẫu thuật và can thiệp trên một bệnh nhân trong một thì (Hybrid) nhằm làm giảm độ khó của phẫu thuật/ can thiệp nội mạch, giảm chi phí y tế và giảm tác động có hại trên sức khỏe bệnh nhân, cũng như có thể tận dụng tối đa các ưu điểm của phẫu thuật và can thiệp nội mạch.
Tại Việt Nam, một số ít trung tâm đã bắt đầu triển khai kỹ thuật này trong điều trị. Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, từ năm 2011 với sự giúp đỡ của các chuyên gia nước ngoài, Hybrid phẫu thuật, can thiệp trong cùng một thì trên các bệnh nhân có bệnh lý động mạch chi dưới đã được thực hiện với kết quả ban đầu tương đối khả quan [4]. Tại bệnh viện Đại học Y Hà nội, kỹ thuật này bước đầu được áp dụng từ năm 2016. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về biện pháp điều trị mới này. 
 Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả áp dụng phương pháp phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch một thì điều trị bệnh thiếu máu mạn tính chi dưới” nhằm hai mục tiêu:
Nhận xét đặc điểm bệnh lý và chỉ định áp dụng phương pháp phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch một thì (Hybrid) điều trị bệnh thiếu máu chi dưới mạn tính.
Đánh giá kết quả áp dụng phương pháp điều trị phẫu thuật phối hợp can thiệp nội mạch một thì (Hybrid) điều trị bệnh thiếu máu chi dưới mạn tính.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI
1.1.1. Đại cương
BĐMCD là tình trạng chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay (gọi tắt là ABI - Ankle Brachial Index) giảm so với giá trị bình thường.
BĐMCD thường biểu hiện dưới hai hình thái:
• Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc chưa, diễn biến mạn tính.
• Thiếu máu chi dưới thường xuyên (trầm trọng), có thể là mạn tính hoặc cấp tính (Critical Limb Ischemia - CLI).
Bệnh lý động mạch chi dưới do vữa xơ là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh động mạch chi dưới mạn tính (chiếm 90%). Gần 95% bệnh nhân BĐMCD có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch. Các bệnh lý động mạch khác không do vữa xơ bao gồm bệnh Buerger, bệnh Takayasu, viêm động mạch sau xạ trị, hẹp/tắc ĐM do chấn thương [1].
Khi tình trạng thiếu máu chi không được giải quyết sẽ dẫn đến teo cơ, loét và hoại tử chi, lan dần từ ngọn chi đến gốc chi. Hậu quả cuối cùng là phải phẫu thuật cắt bỏ phần chi hoại tử, ban đầu là cắt cụt chi tối thiểu, sau đó là cắt cụt chi mở rộng, khiến người bệnh mất đi một phần chi đáng kể, làm suy giảm chất lượng cuộc sống và tăng gánh nặng chi phí điều trị cho bản thân gia đình và xã hội [3].
1.1.2. Yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCD là do vữa xơ động mạch. Các yếu tố nguy cơ chính của vữa xơ động mạch là hút thuốc lá thuốc lào, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ máu, tăng huyết áp và tăng homocystein máu làm gia tăng sự phát triển của BĐMCD và các bệnh lý động mạch khác do vữa xơ.
- Tuổi BN càng cao thì nguy cơ mắc bệnh ĐM chi dưới càng cao [5].
- Thuốc lá: Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ BĐMCD từ 2 - 6 lần, và tăng nguy cơ cắt cụt chi từ 3 - 10 lần. Hơn 80% bệnh nhân BĐMCD có hút thuốc lá [6],[7].
- Đái tháo đường: làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD từ 2 - 4 lần. Có 12% - 20% bệnh nhân BĐMCD bị ĐTĐ [8],[9]. Theo nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần với nam và 8,6 lần với nữ giới [10]. Nguy cơ mắc BĐMCD tỷ lệ thuận với mức độ nặng và thời gian bị mắc bệnh ĐTĐ [11],[12]. BN ĐTĐ cũng có nguy cơ bị thiếu máu chi dưới trầm trọng cao hơn hẳn so với bệnh nhân BĐMCD không ĐTĐ [13].
- Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần tăng lên mỗi 10mg/dl làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD lên từ 5 - 10% [14],[15],[16]. BN đau cách hồi chi dưới có cholesterol toàn phần cao hơn, LDL - cholesterol cao hơn và HDL - cholesterol thấp hơn so với người bình thường cùng lứa tuổi [17],[18].
- Tăng huyết áp: Bệnh nhân BĐMCD có thể có THA kèm theo, mặc dù sự phối hợp này không rõ nét như với bệnh động mạch vành hay động mạch não [19]. Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên 2,5 lần đối với nam, và 4 lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức độ trầm trọng của THA [18],[20].
- Tăng homocystein máu: làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý động mạch do vữa xơ từ 2 - 3 lần. Một nghiên cứu chỉ ra homocystein máu tăng mỗi 5 mmol/l làm tăng tỷ suất chênh của bệnh động mạch vành và đột quỵ là 1,5 lần. Homocystein máu tăng làm tăng nguy cơ tiến triển BĐMCD, nhưng cơ chế cụ thể vẫn còn chưa được nghiên cứu đầy đủ [21].
1.1.3. Dịch tễ học
BĐMCD là hội chứng thường gặp với số lượng lớn trong đối tượng người trưởng thành trên thế giới [2]. Tần suất mắc BĐMCD phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu. Trong nghiên cứu Framingham, ở độ tuổi 30 - 44, tần suất mới mắc trung bình của đau cách hồi chi dưới ở nam là 6/10000 và nữ là 3/10000. Với độ tuổi từ 65 - 74, tần suất này tăng lên đến 61/10000 với nam và 54/10000 với nữ [20].
Nghiên cứu PARTNER ở Hoa Kỳ trên 6979 bệnh nhân đến khám ban đầu tại cơ sở y tế (tuổi trên 70 hoặc trên 50 kèm theo tiền sử hút thuốc hoặc ĐTĐ) chỉ ra tỷ lệ BĐMCD lên tới 29% [22]. Trong nghiên cứu NHANES năm 2003, tỷ lệ mắc BĐMCD với quần thể trên 40 tuổi là 4,3%, trong đó với độ tuổi trung bình 66 thì tỷ lệ này lên tới 14,5 %.
Trong một nghiên cứu tại Cộng hòa Pháp trên 3694 bệnh nhân > 40 tuổi, có ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc đau chi dưới, khi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán là ABI < 0,9, tỷ lệ BĐMCD trong quần thể này là 11%, với nam giới là 14,5%, với nữ giới là 7,9% [23].
Tại Việt Nam, cùng với các bệnh động mạch do vữa xơ khác như nhồi máu cơ tim, đột quỵ  thì tỷ lệ bệnh nhân nhập viện vì BĐMCD cũng ngày một gia tăng. Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam chỉ ra tỷ lệ BN BĐMCD điều trị nội trú tại Viện tăng từ 1,7% (2003) lên tới 2,5% (2006) và 3,4% (2007) [24]. Tỷ lệ bệnh nhân BĐMCD trong một nghiên cứu tại Srilanka năm 1993 là 5,6%; tại Nam Ấn Độ là 3,9% (1995) [25].
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng
Một tỷ lệ bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng và phát hiện bệnh khi thăm khám sức khỏe định kỳ hoặc nhập viện do lý do khác [3].
Đau cách hồi là triệu chứng điển hình của tắc động mạch chi dưới mạn tính. Có nhiều cách phân loại tình trạng thiếu máu chi ở người bệnh bị tắc nghẽn động mạch ngoại biên, nhưng phổ biến nhất là phân loại triệu chứng lâm sàng theo Fontaine và Rutherford [26],[27].
Bảng 1.1. Phân giai đoạn lâm sàng BĐMCD
Phân loại Fontaine
Phân loại Rutherford
Giai đoạn 
Triệu chứng
Độ
Mức
Triệu chứng
I
Không triệu chứng
↔
0
0
Không triệu chứng
II
Cơn đau cách hồi
↔
I
1
Đau cách hồi nhẹ
I
2
Đau cách hồi vừa
I
3
Đau cách hồi nặng
III
Đau do thiếu máu khi nghỉ
↔
II
4
Đau do thiếu máu khi nghỉ
IV
Loét hoặc hoại tử
↔
III
5
Hoại tử tổ chức ít
III
6
Hoại tử tổ chức nhiều
Khi thăm khám lâm sàng, phần chi bị thiếu máu mạn có các dấu hiệu sau: da và cơ bị teo, lông rụng, móng khô giòn dễ gãy, mạch giảm hay mất, nhiệt độ bề mặt thấp hơn chi bên đối diện, đầu các ngón bị tím hay hoại tử (thường hoại tử khô). Các ổ loét có thể hình thành ở phần xa của chi.
Thiếu máu chi dưới trầm trọng là khi bệnh nhân đau chi dưới khi nghỉ hoặc có vết thương/loét không liền, hoại tử (giai đoạn III, IV của Fontaine).
Biểu hiện thiếu máu có thể gặp cấp tính do hình thành huyết khối mới sau vị trí mạch máu bị hẹp, tắc. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng thiếu máu chi cấp tính với các biểu hiện 5p: đau (pain), mất mạch (pulselessness), nhợt (palor), tê bì (paresthesia), yếu liệt chi (paralysis).
Biểu hiện thiếu máu chi dưới có thể gặp trên nền bệnh nhân có khối phồng ĐMCB, ĐM đùi và có thể thăm khám được bằng lâm sàng [28].
1.1.5. Hậu quả của bệnh động mạch chi dưới
* Bệnh để lại nhiều hậu quả nặng nề cho bệnh nhân
BN mắc bệnh không tử vong trực tiếp do thiếu máu chi tuy nhiên lại tử vong do các bệnh lý tim mạch phối hợp. Tổng hợp của Uchechukwu K.A.Sampson và cộng sự cho thấy vào năm 1990, tỷ lệ chết của BĐMCD thay đổi từ 0,05 /100.000 dân trong độ tuổi 40 đến 44 tăng lên 16,63/100.000 trong nhóm BN trên 80 tuổi. Trong năm 2010, các con số tương ứng là 0,07 và 28,71. Tỷ lệ tử vong tăng lên theo độ tuổi và tỷ lệ tử vong trong năm 2010 cao hơn so với năm 1990 ở mọi lứa tuổi. Sự thay đổi lớn nhất về tỷ suất chết trung bình là tăng 6,03 /100.000 dân được ghi nhận ở khu vực Châu Á Thái Bình Dương (nhóm BN có thu nhập cao) và tỷ lệ tử vong cao hơn ở phụ nữ: 7,36/100.000 so với 1,25/100.000 ở nam giới [29].
Với các bệnh lý của mạch máu chi dưới, bệnh nhân giảm khả năng đi lại, giảm khả năng lao động và thậm chí trở thành tàn phế. Bệnh nhân bị cắt cụt không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe thể lực mà còn ảnh hưởng đến sức khỏe tinh thần. Tác giả Uchechukwu K.A.Sampson cũng cho thấy số năm sống tàn phế trung bình (do BĐMCD) ở các nước đang phát triển được tính là 1.15 năm, con số này ở các nước phát triển là 0.77 năm. Số năm tuổi thọ trung bình bị mất của nam giới các nước phát triển là 1,64 năm, với phụ nữ là 0,53 năm [29]. 
Chi phí điều trị cho bệnh động mạch cao do các biện pháp điều trị thường yêu cầu sử dụng vật tư tiêu hao (cho phẫu thuật/ can thiệp) đắt tiền. Thống kê của Elizabeth M. Mahoney và cộng sự tại Mỹ cho thấy chi phí điều trị trung bình cho một BN với BĐMCD trong hai năm tương ứng là 7.445, 7.000, 10.430, và 11.693 USD (đô la Mỹ) cho các BN không triệu chứng, BN có cơn đau cách hồi, BN cắt cụt chi và BN phục hồi lưu thông mạch máu [30].
* Bệnh là gánh nặng cho gia đình và xã hội
Theo nghiên cứu tổng hợp của Gerald Fowkes cho thấy trên thế giới có đến 202 triệu người trên thế giới mắc bệnh vào năm 2010 và tập trung ở tất cả các khu vực trên thế giới không phân biệt đất nước giàu hay nghèo[31]. Chi phí điều trị cho các BN này sẽ khác nhau ở các đất nước, các khu vực tuy nhiên chi phí điều trị là rất lớn ở các nước phát triển. Riêng tại Mỹ thống kê chi phí y tế cho BN mắc BĐMCD năm 2015 được ước tính là 212 tỷ đô la Mỹ nếu chỉ tính phí điều trị cho BĐMCD [32]. Con số này tăng lên đến 389 tỷ đô la Mỹ nếu tính tất cả các chi phí y tế trong điều trị thêm các bệnh lý liên quan kèm theo [33]. 
Một vấn đề lớn của BĐMCD là tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo năm, và ảnh hưởng đến các BN càng ngày càng trẻ. Tỷ lệ BN có khuyết tật và tử vong liên quan đến BĐMCD đã tăng dần trong 20 năm từ 1990 đến 2010 và sự gia tăng gánh nặng này ở phụ nữ nhanh hơn so với nam giới. Thêm vào đó, gánh nặng của BĐMCD không chỉ giới hạn trong dân số già, mà còn liên quan đến người trưởng thành ở lứa tuổi càng ngày càng trẻ. Sự gia tăng của gánh nặng BĐMCD ở các khu vực đang phát triển trên thế giới vượt quá sự gia tăng của các nước phát triển [29]. Tất cả các con số trên cho thấy gánh nặng kinh tế y tế khổng lồ cho điều trị BĐMCD.
1.1.6. Chẩn đoán
Một số phương pháp thường áp dụng để chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới cũng như đánh giá tình trạng mạch hẹp, tắc và tuần hoàn mạch máu sau vị trí mạch tổn thương:
1.1.6.1. Đo chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay ABI (Ankle - Brachial Index)
Tỷ số giữa huyết áp động mạch đo được ở cổ chân chia cho huyết áp đo được ở ĐM cánh tay [34].
Hình 1.1: Đo chỉ số huyết áp mắt cá chân/ cánh tay [35]
Sử dụng đầu dò Doppler và một băng đo huyết áp bản rộng từ 10 - 12cm. Tỷ số giữa huyết áp tâm thu đo được tại ĐM mu chân/ chày sau và ĐM cánh tay của mỗi chân được ghi nhận. Như vậy có 4 chỉ số ABI cho 2 chân.
Giá trị ý nghĩa của ABI:
> 1,3 Động mạch cứng, vôi hóa (ở bệnh nhân ĐTĐ, suy thận mạn,)
0,9 - 1,3 Bình thường
0,7 - 0,9 Bệnh động mạch chi dưới mức độ nhẹ (không triệu chứng)
0,4 - 0,7 Bệnh động mạch chi dưới mức độ vừa (đau cách hồi)
< 0,4 Bệnh động mạch chi dưới mức độ nặng.
Đánh giá chỉ số ABI: Chỉ số ABI 1,1 hoặc 3/4 chỉ số ABI > 1 thì khả năng không có bệnh là 99%. ABI < 50% là bệnh nặng và có nguy cơ cắt cụt chi. Giá trị ABI thay đổi trên 15% có giá trị đánh giá tiến triển nặng của bệnh. Để đánh giá kết quả tái tưới máu cần ABI tăng trên 15% [36].
ABI là thông số cần được đánh giá đầu tiên và được khuyến nghị cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ bệnh ĐM chi dưới [28],[34].
1.1.6.2. Test thảm lăn (treadmill test)
Được sử dụng khi chỉ số ABI ở mức độ nghi ngờ, để phân biệt đau cách hồi do thiếu máu với đau có nguồn gốc chèn ép thần kinh, và để dánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị (nội, ngoại khoa, can thiệp).
Bệnh nhân được đi bộ trên thảm chạy với tốc độ 3,2km/h và độ dốc 10% trong thời gian 6 phút. Dấu hiệu lâm sàng (cơn đau cách hồi) được đánh giá cùng chỉ số ABI trước và sau test. Giá trị huyết áp thay đổi (giảm) trên 20% là có giá trị chẩn đoán.
Test đi bộ không được chỉ định cho các trường hợp có bệnh mạch vành kèm theo, suy tim mất bù.
1.1.6.3. Siêu âm Dopper động mạch chi dưới
- Đánh giá trên siêu âm 2D: vị trí, hình thái mảng vữa xơ, vôi hóa, loét trên mảng vữa xơ; đánh giá tình trạng hẹp (so với bên lành), tắc toàn bộ ... h nhân nhận được thư này giúp chúng tôi trả lời phần đánh giá dành cho người nhà ở phiếu điền thông tin thứ 2.
Rất mong được sự hợp tác cung cấp thông tin của bác/ anh/ chị và gia đình để chúng tôi có thể thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe bệnh nhân được tốt hơn.
Kết quả đánh giá xin gửi về khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực bệnh viện Việt Đức 40 Tràng Thi Hà Nội theo bì thư có sẵn.
Mọi thắc mắc xin liên hệ: Bs Nguyễn Duy Thắng, khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực bệnh viện Việt Đức 40 Tràng Thi Hà Nội; số điện thoại 0988086783 (Liên hệ từ 18h đến 22h hàng ngày)
Phiếu điền thông tin 1: Dành cho Bệnh nhân được phẫu thuật
1. Tình trạng chân của bác/ anh chị hiện tại là: xin mô tả chi tiết không đau, đau khi nghỉ, đau khi đi lại. Xin mô tả khoảng cách đi nếu đau khi đi lại
Chân phải:	
Chân trái	
2. Từ thời điểm phẫu thuật tại Bệnh viện, bác/ anh/ chị có được mổ/ can thiệp mạch máu lại lần nào không? Nếu có xin mô tả thời gian và bệnh viện đã điều trị
Bệnh viện:	Thời gian
Cách thức điều trị:
Bệnh viện:	Thời gian
Cách thức điều trị:
3. Từ thời điểm phẫu thuật tại Bệnh viện, bác/ anh/ chị có đi kiểm tra tại bệnh viện lại lần nào không? Nếu có xin mô tả kết quả khám lại:
4. Bác/ anh/ chị tự đánh giá chất lượng cuộc sống theo thang điểm dưới đây
Các tiêu chí
Điểm
Ở trên giường cả ngày 
Cảm thấy vô vọng và bất lực về cuộc sống
0
Ở trên giường ít nhất nửa ngày 
Không có liên hệ với thế giới bên ngoài
1
Ra khỏi giường nhưng không tự mặc quần áo 
Ở nhà cả ngày
2
Mặc quần áo vào buổi sáng 
Hoạt động tối thiểu ở nhà, liên hệ với bạn bè qua điện thoại, email 
3
Làm những công việc hàng ngày ở nhà phải cố gắng 
Không hoạt động ngoài trời, làm việc được 
4
Làm được các việc nhỏ ngoài trời
Hoạt động hạn chế ra khỏi nhà 2 ngày/ tuần
5
Làm việc có số giờ hạn chế
Có thể tham gia hoạt động xã hội vào cuối tuần
6
Làm việc vài giờ mỗi ngày
Có thể hoạt động ít nhất 5h/ ngày
Có thể lên kế hoạch hoạt dộng đơn giản vào cuối tuần
7
Làm việc được ít nhất 6h/ ngày
Có thể tham gia hoạt động xã hội 1h/ ngày trong tuần và cuối tuần
8
Làm việc 8h/ ngày, có cuộc sống gia đình bình thường
Hoạt động xã hội hạn chế
9
Làm việc bình thường hàng ngày, có cuộc sống xã hội, vai trò chủ động trong gia đình
10
Điểm của bác/ anh/ chị là:
Phiếu điền thông tin 2: Dành cho người nhà Bệnh nhân
1. Lý do người bệnh không trả lời được thư:
2. Nếu người bệnh đã được phẫu thuật mạch máu lại sau đợt điều trị, xin các bác/ anh/ chị mô tả rõ:
Bệnh viện:	Thời gian
Cách thức điều trị:
Bệnh viện:	Thời gian
Cách thức điều trị:
3. Nếu người bệnh đã mất: xin cho biết nguyên nhân và thời gian:
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN DUY THẮNG
KẾT QUẢ ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT PHỐI HỢP CAN THIỆP NỘI MẠCH MỘT THÌ ĐIỀU TRỊ BỆNH THIẾU MÁU MẠN TÍNH CHI DƯỚI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN DUY THẮNG
KẾT QUẢ ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT PHỐI HỢP CAN THIỆP NỘI MẠCH MỘT THÌ ĐIỀU TRỊ BỆNH THIẾU MÁU MẠN TÍNH CHI DƯỚI
Chuyên ngành	: Ngoại lồng ngực
Mã số	: 62720124
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐOÀN QUỐC HƯNG
HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Thầy, Cô, Anh, Chị và các bạn đồng nghiệp công tác tại các Bộ môn, Khoa phòng của Bệnh viện, Nhà trường đã dày công đào tạo và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập, công tác cũng như khi thực hiện hoàn thành bản luận án này:
Trường Đại học Y Hà Nội
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Bộ môn Ngoại, Trường đại học Y Hà Nội
Khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Trung tâm tim mạch, Bệnh viện Đại học Y Hà nội
Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 
Phòng Đào tạo sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội
Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 
Thư viện, Trường Đại học Y Hà Nội
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới phó giáo sư, tiến sĩ Đoàn Quốc Hưng- Người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thành bản luận án này cũng như hướng dẫn tôi từ tác phong, phương pháp làm việc, kiến thức cơ bản trong quá trình trưởng thành từ một sinh viên ra trường đến một bác sĩ nội trú và một nhà ngoại khoa, một nhà giáo.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng gửi đến phó giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Hữu Ước, người thầy đã hướng dẫn tôi rất nhiều về chuyên môn, tác phong làm việc trong suốt quá trình công tác và nghiên cứu tại khoa phòng và bộ môn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng gửi đến giáo sư Đặng Hanh Đệ, phó giáo sư Tôn Thất Bách - những người đã dồn nhiều tâm sức gây dựng và phát triển mở rộng ngành Phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Việt Nam nói chung và của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nói riêng. Các Thầy luôn là tấm gương cho các thế hệ bác sĩ phẫu thuật tim mạch - lồng ngực.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới phó giáo sư, tiến sĩ Ngô Xuân Khoa; phó giáo sư, tiến sĩ Bùi Văn Lệnh; phó giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Lân Hiếu - những người thầy đã chỉ bảo tận tình truyền đạt những điều quí báu về kinh nghiệm chuyên môn, nghiên cứu khoa học, giúp tôi hoàn thành bản luận án này.
Tôi xin cảm ơn các Thầy trong các Hội đồng nghiên cứu sinh đã có nhiều góp ý quý báu và tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; trung tâm tim mạch bệnh viện Đại học Y Hà nội, Bộ môn Ngoại, Trường Đại học y Hà Nội đã đồng hành, theo dõi, chia sẻ, giúp đỡ và cùng tôi trong công việc và cuộc sống.
Tôi xin cảm ơn tất cả các anh, các chị, em cùng bạn bè đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong cuộc sống, công việc cũng như hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới tứ thân phụ mẫu, Bố Mẹ đã hết lòng rèn luyện, chăm lo, động viên, cổ vũ cho tôi không ngừng học tập và hoàn thiện bản thân để phấn đấu trở thành một bác sĩ - giảng viên tốt, một người có ích cho xã hội. Xin cảm ơn các anh, chị, em trong gia đình luôn động viên tạo mọi điều kiện cho tôi trong cuộc sống. Xin bày tỏ lòng biết ơn tới người vợ yêu thương Triệu Thị Thùy Linh cùng hai con Đức Nguyên, Đức Nam - là tình yêu, hậu phương và sức mạnh tạo động lực cho tôi trong cuộc sống và công tác.
Hà Nội, ngày 20 tháng 01 năm 2018
Nguyễn Duy Thắng
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Duy Thắng, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Lồng ngực, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 01 năm 2018
Người viết cam đoan
Nguyễn Duy Thắng
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ABI	: Ankle Brachial Index: Chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay
BĐMCD	: Bệnh động mạch chi dưới 
BN	: Bệnh nhân
CLI 	: Critical Limb Ischemia: Thiếu máu chi trầm trọng
CTO	: Complete Total Obstruction: Tắc hoàn toàn mạn tính
ĐTĐ	: Đái tháo đường
ĐM	: Động mạch
ĐMC	: Động mạch chủ
ĐMCB	: Động mạch chủ bụng
PTFE	: Poly-tetra-fluoro-ethylene 
THA	: Tăng huyết áp
TM	: Tĩnh mạch
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Phân giai đoạn lâm sàng BĐMCD	6
Bảng 1.2. 	Phân loại tổn thương ĐM chủ chậu trong BĐMCD 	14
Bảng 1.3. 	Phân loại tổn thương ĐM đùi khoeo trong BĐMCD 	15
Bảng 1.4: 	Kích thước mạch trung bình của người da trắng 	35
Bảng 1.5. 	Kết quả thành công và bảo tồn chi của một số nghiên cứu về Hybrid trước 2011	42
Bảng 2.1: 	Tiêu chí đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ 	54
Bảng 3.1. 	Các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân khai thác được	65
Bảng 3.2. 	Bệnh lý/ đặc điểm lâm sàng kèm theo	66
Bảng 3.3. 	Giai đoạn lâm sàng và ABI	68
Bảng 3.4. 	Liều thuốc cản quang sử dụng cho BN	69
Bảng 3.5: 	Lựa chọn đường vào và cách tiếp cận ĐM tổn thương	70
Bảng 3.6: 	Lựa chọn phương pháp can thiệp nội mạch.	71
Bảng 3.7. 	Lựa chọn dụng cụ can thiệp	72
Bảng 3.8: 	Lựa chọn phương pháp phẫu thuật	73
Bảng 3.9: 	Biến chứng của Hybrid	74
Bảng 3.10. 	Thay đổi triệu chứng lâm sàng sau Hybrid 	75
Bảng 3.11: 	Thay đổi của ABI sau điều trị	76
Bảng 3.12: 	Các biến chứng ghi nhận được sau Hybrid	77
Bảng 3.13: 	Cắt cụt sau Hybrid	77
Bảng 3.14: 	So sánh ABI khi ra viện và sau 1 tháng	78
Bảng 3.15: 	Nguyên nhân tử vong của các BN	79
Bảng 3.16: 	Phẫu thuật và can thiệp lại sau Hybrid	81
Bảng 3.17: 	So sánh ABI khi ra viện và khi khám lại	82
Bảng 3.18. 	Các biến số ảnh hưởng đến tử vong	83
Bảng 4.1. 	So sánh thời gian nằm viện sau Hybrid	115
Bảng 4.2. 	So sánh thay đổi ABI sau Hybrid	117
Bảng 4.3. 	So sánh bảo tồn cầu nối sau Hybrid	119
Bảng 4.4. 	So sánh bảo tồn chi sau Hybrid	120
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: 	Phân bố theo giới	63
Biểu đồ 3.2: 	Phân chia bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi	63
Biểu đồ 3.3. 	Thời gian nhập viện theo tháng	64
Biểu đồ 3.4. 	Thời gian khởi phát triệu chứng	64
Biểu đồ 3.5. 	Giai đoạn thiếu máu chi của bệnh nhân	66
Biểu đồ 3.6. 	Tổn thương ĐM chủ - chậu - đùi chung trước mổ	67
Biểu đồ 3.7. 	Tổn thương ĐM đùi nông, khoeo và dưới gối trước mổ	67
Biểu đồ 3.8: 	Phân loại tổn thương mạch theo TASC II	68
Biểu đồ 3.9: 	Phương pháp gây mê/ gây tê	69
Biểu đồ 3.10. 	Chẩn đoán hình ảnh sau Hybrid	76
Biểu đồ 3.11. 	Giai đoạn thiếu máu chi sau điều trị 1 tháng	78
Biểu đồ 3.12. 	Đánh giá sau 1 tháng	79
Biểu đồ 3.13. 	Tiên lượng sống sau Hybrid	80
Biểu đồ 3.14. 	So sánh tiên lượng sống theo giai đoạn thiếu máu	80
Biểu đồ 3.15. 	Giai đoạn thiếu máu chi khi khám lại	81
Biểu đồ 3.16. 	Chẩn đoán hình ảnh khi khám lại	82
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: 	Đo chỉ số huyết áp mắt cá chân/ cánh tay 	9
Hình 1.2: 	Các vị trí cắt cụt chi lớn thường gặp 	16
Hình 1.3: 	Cắt cụt nhỏ của bàn chân	16
Hình 1.4: 	Phân loại tổn thương trong bệnh tắc nghẽn ĐM chủ chậu 	19
Hình 1.5: 	Kỹ thuật bóc nội mạc động mạch chủ - chậu 	20
Hình 1.6: 	Bắc cầu chủ đùi với hai loại miệng nối ĐM chủ - mạch nhân tạo	21
Hình 1.7: 	Cầu nối nách đùi và đùi đùi trên một bệnh nhân 	23
Hình 1.8: 	A: Cầu nối ĐMC ngực đùi 2 bên B: Cầu chậu đùi qua lỗ bịt 	24
Hình 1.9: 	Bóc nội mạc và tạo hình ĐM đùi chung 	26
Hình 1.10: 	Tạo hình miệng nối xa	27
Hình 1.11: 	Cầu nối đùi khoeo	29
Hình 1.12: 	Minh họa một số cầu nối ngoại vi 	30
Hình 1.13: 	Nguyên lý của nong động mạch bằng bóng 	32
Hình 1.14: 	Hai loại bóng nong đồng trục và đơn trục 	33
Hình 1.15: 	Bóng có các lưỡi dao 	34
Hình1.16: 	Các loại Stent thường gặp	36
Hình 1.17: 	Thiết bị bị cắt nội mạc mạch máu Silverhawk	38
Hình 1.18: 	Nguyên lý của đặt coil	38
Hình 2.1. 	Đo ABI cho BN tại ĐM mu chân với máy Dopplex cầm tay	50
Hình 2.2. 	Hệ thống C-arm OEC 9900 Elite của General Electric	55
Hình 2.3. 	Hệ thống can thiệp Phillips Allura FD 20 Cath Lab	56
Hình 2.4. 	Dao điện của Covidien tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức	56
Hình 2.5. 	Mạch Dacron, PTFE có/không có vòng xoắn của hãng B.Braun	57
Hình 2.6. 	Thuốc cản quang Ultravist và Xenetix 50ml	58
Hình 4.1: 	Tổn thương mạch của bệnh nhân đái tháo đường	87
Hình 4.2: 	Phân 5 vùng cấp máu theo Angiosome	90
Hình 4.3: 	Đường vào qua mạch nhân tạo	94
Hình 4.4: 	Đường vào qua mạch máu đã được bộc lộ	94
Hình 4.5: 	Nong và đặt stent ĐM chậu P	97
Hình 4.6: 	Bóc nội mạc ĐM đùi chung	101
Hình 4.7: 	Huyết khối lấy trong lòng mạch	104
Hình 4.8: 	Chụp kiểm tra kết quả sau Hybrid	112
Hình 4.9: 	Đánh giá tưới máu bàn chân sau Hybrid	113
Hình 4.10: 	Phim chụp khi khám lại	121
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU 
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
STT
Họ và tên
Giới
Tuổi
Ngày can thiệp
Địa chỉ
Mã lưu trữ
1.
Hứa Đức L
Nam
76
11/08/2014
Hà nội
25758
2. 
Nguyễn Quý H
Nam
64
12/08/2014
Nghệ An
25759
3
Nguyễn Văn P
Nam
53
26/11/2014
Yên Bái
40684
4
Lê Doãn T
Nam
51
17/12/2014
Thanh Hóa
43411
5
Đỗ Đức C
Nam
70
27/01/2015
Hà nội
2642
6
Nguyễn Anh P
Nam
71
30/01/2015
Quảng Bình
2931
7
Phạm Văn M
Nam
61
05/03/2015
Quảng Ninh
5964
8
Nguyễn Xuân T
Nam
64
12/03/2015
Hà nội
6739
9
Đào Văn T
Nam
85
16/03/2015
Hà nội
7392
10
Trương Quốc K
Nam
66
18/03/2015
Hà Tĩnh
7053
11
Vũ Văn Th
Nam
59
14/04/2015
Hải Dương
10461
12
Đinh Văn S
Nam
82
21/04/2015
Nam Định
12154
13
Mai Ngọc C
Nam
74
27/04/2015
Hà nội
13185
14
Hoàng Thị C
Nữ
86
27/04/2015
Vĩnh Phúc
12966
15
Phạm Thị V
Nữ
67
20/05/2015
Nghệ An
15748
16
Ninh Văn T
Nam
81
05/08/2015
Nam Định
28221
17
Nguyễn Văn Đ
Nam
83
12/08/2015
Thái Nguyên
29639
18
Nguyễn Văn T
Nam
61
13/08/2015
Vĩnh Phúc
29039
19
Đinh Văn S
Nam
82
21/08/2015
Nam Định
30938
20
Hà Văn T
Nam
68
08/09/2015
Phú Thọ
32904
21
Phạm Ngọc H
Nam
70
29/09/2015
Tuyên Quang
35940
22
Lê Tiến N
Nam
73
05/10/2015
Ninh Bình
37737
23
Đinh Văn S
Nam
82
19/11/2015
Nam Định
44250
24
Lê Ngọc T
Nam
76
22/01/2016
Nghệ An
2489
25
Lê Đức T
Nam
76
17/02/2016
Thái Nguyên
5292
26
Nguyễn Xuân V
Nam
65
23/02/2016
Nghệ An
5759
27
Ngô H
Nam
77
28/06/2016
Hà nội
25950
28
Nguyễn Thế U
Nam
88
26/09/2016
Hải Dương
41910
29
Văn Trọng T
Nam
69
13/10/2016
Hà nội
44349
30
Lê Văn T
Nam
79
14/10/2016
Hưng Yên
43419
31
Đoàn Tr
Nam
75
09/11/2016
Ninh Bình
47695
32
Phan Thị Đ
Nữ
90
12/01/2017
17/01/2017
Thanh Hóa
905
33
Trần Hồng Q
Nam
80
14/01/2017
20/01/2017
Hà nội
2449
34
Nguyễn Văn N
Nam
82
10/02/2017
Hà nội
3984
35
Nguyễn Thị H
Nữ
68
14/02/2017
Hải Phòng
4248
36
Nguyên Thị T
Nữ
87
23/02/2017
Hải Dương
5560
37
Lê Văn T
Nam
75
26/03/2017
30/03/2017
Quảng Bình
10704
38
Trần Văn T
Nam
68
11/04/2017
Phú Thọ
13174
 39
Bùi Văn T
Nam
66
03/05/2017
Ninh Bình
14607
40
Vương Văn Th
Nam
65
08/05/2017
Hà nội
18631
41
Bùi Thế Q
Nam
61
02/06/2017
Hà nội
22559
42
Lê Hữu K
Nam
63
19/09/2017
Nghệ An
43482
43
Nguyễn Xuân M
Nam
74
17/11/2017
Hà Tĩnh
53748
44
Lý Văn T
Nam
63
28/11/2017
Cao Bằng
55028
45
Võ Văn H
Nam
63
12/12/2017
Hà Tĩnh
58301
46
Tô Hồng T
Nam
63
15/01/2018
Ninh Bình
Hà Nội, ngày 05 tháng 02 năm 2018
Xác nhận của thày hướng dẫn 	Xác nhận của phòng KHTHDANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU 
TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
STT
Họ và tên
Giới
Tuổi
Ngày can thiệp
Địa chỉ
Mã lưu trữ
1.
Đinh Khắc T
Nam
67
19/05/2016
Nam Định
16166010
2.
Lê Đắc C
Nam
69
27/03/2017
Hà nội
17588360
3.
Phạm Đ
Nam
77
18/10/2017
22/10/2017
Hà nội
17960193
4.
Lò Văn Kh
Nam
73
21/12/2017
Sơn La
18067193
Hà Nội, ngày 05 tháng 02 năm 2018
Xác nhận của thày hướng dẫn 	Xác nhận của phòng KHTH