Luận án Kết quả điều trị rách chóp xoay qua nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
TĂNG HÀ NAM ANH 
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY 
QUA NỘI SOI 
Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình 
Mã số: 62.72.07.25 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 
GS. NGUYỄN QUANG LONG 
TP. Hồ Chí Minh - 2014 
LỜI CAM ĐOAN 
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. 
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng 
đƣợc ai công bố trong bất cứ công trình nào khác. 
Tác giả 
TĂNG HÀ NAM ANH 
MỤC LỤC 
Trang 
Trang phụ bìa 
Lời cam đoan 
Mục lục 
Bảng đối chiếu thuật ngữ 
Danh mục các bảng, hình 
MỞ ĐẦU ......................................................................................................... 1 
Chƣơng 1: TỔNG QUAN .............................................................................. 4 
1.1. Tổng quan về chóp xoay ........................................................................... 4 
 1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay ..................................................... 4 
 1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay .................... 10 
 1.1.3. Sự nuôi dƣỡng của chóp xoay ....................................................... 11 
 1.1.4. Cơ sinh học ..................................................................................... 11 
 1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay ......................................................... 18 
 1.1.6. Sinh bệnh học ................................................................................. 19 
 1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay ............................................................. 20 
 1.1.8. Phân loại ......................................................................................... 29 
1.2. Tổng quan các vấn đề cơ bản khâu chóp xoay qua nội soi ..................... 31 
 1.2.1. So sánh lành gân khi khâu vào xƣơng xốp và vào vỏ xƣơng ......... 31 
 1.2.2. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng ........................................................ 32 
 1.2.3. Kỹ thuật khâu một hàng ................................................................. 33 
 1.2.4. Kỹ thuật khâu hai hàng .................................................................. 33 
 1.2.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu .................................................................... 34 
 1.2.6. So sánh giữa các kiểu khâu trong kỹ thuật khâu 1 hàng ................ 35 
 1.2.7. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai ................................... 35 
 1.2.8. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay ............ 38 
 1.2.9. Các bảng đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay ......... 39 
1.3. Tổng quan về điều trị phẫu thuật rách chóp xoay ................................... 40 
 1.3.1. Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mổ mở ........................................ 40 
 1.3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật mổ mở với đƣờng mổ nhỏ ...................... 41 
 1.3.3. Phƣơng pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi ............................. 41 
 1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nƣớc ............................................... 42 
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 44 
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.............................................................................. 44 
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ......................................................................... 45 
 2.2.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu ............................................................ 45 
 2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh và tính cỡ mẫu ............................................ 45 
 2.2.3. Các công cụ nghiên cứu ................................................................. 46 
 2.2.4. Phƣơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng ............................ 48 
 2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị ................................................................ 61 
 2.2.6. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hƣởng từ ..................... 63 
 2.2.7. Phƣơng pháp xử lí số liệu ............................................................... 63 
Chƣơng 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 64 
3.1. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu .............................................................. 64 
3.2. Phƣơng pháp điều trị rách chóp xoay ..................................................... 68 
3.3. Kết quả điều trị ........................................................................................ 69 
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 93 
4.1. Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay và kết quả lành gân chóp xoay 
qua hình ảnh cộng hƣởng từ sau mổ khâu chóp xoay ................... 93 
4.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ phân bố theo tuổi, giới, kiểu rách 
chóp xoay, kỹ thuật khâu chóp xoay, thời gian mổ 
và các thƣơng tổn kèm theo ........................................................... 99 
 4.2.1. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo giới tính ...................... 99 
 4.2.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ ở bệnh nhân lớn tuổi .......... 101 
 4.2.3. Kết quả chức năng khớp vai trƣớc và sau mổ khâu rách chóp xoay 
qua nội soi .................................................................................... 107 
 4.2.4. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần 
bề dày gân chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn ........................... 112 
 4.2.5. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm khâu một hàng 
và khâu bắc cầu ............................................................................ 113 
 4.2.6. Tƣơng quan giữa thời gian mổ và kết quả chức năng khớp vai 
sau mổ .......................................................................................... 116 
 4.2.7. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ và các thƣơng tổn đi cùng .. 117 
 4.2.8. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi ...... 123 
4.3. Các biến chứng của phƣơng pháp khâu chóp xoay hoàn toàn qua 
nội soi ........................................................................................... 125 
KẾT LUẬN ................................................................................................. 133 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
 1: Các bệnh án minh họa 
 2: Bệnh án nghiên cứu 
 3: Bảng thang điểm đánh giá khớp vai Constant và UCLA 
 4: Danh sách thành viên ban đánh giá kết quả chức năng khớp vai bệnh nhân 
 5: Danh sách bệnh nhân 
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ 
TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP 
Ảnh giả Artifact 
Bài tập sức cơ đẳng 
trƣờng 
Isometric strengthening 
Bảng thang điểm chức 
năng khớp vai của đại 
học California, Los 
Angeles 
University of California, 
Los Angeles’ score, 
UCLA’s score 
Cặp đôi lực Force couple 
Chóp xoay Rotator cuff 
Cộng hƣởng từ Magnetic resonance 
Imaging, MRI 
Imagerie par Résonance 
Magnétique, IRM 
Định tâm xoay động ba 
chiều 
 Articulation à centrage 
dynamique rotatoire 
tridimentionnel 
Động mạch cùng ngực Acromiothoracic artery L’artère 
acromiothoracique 
Gân dƣới gai Infraspinatus tendon, IS 
Gân dƣới vai Subscapularis tendon 
Gân nhị đầu Biceps tendon 
Gân trên gai Supraspinatus tendon, SS 
Gân tròn bé Teres minor tendon 
Giảm máu nuôi Hypovascularisation 
TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP 
Hiện tƣợng thoái hóa 
do mòn 
 Dégénératif d’usure 
Hội chứng chèn ép 
dƣới mỏm cùng vai 
Impingement syndrome Syndrome du conflit 
sous acromial 
Khoảng gian chóp xoay Rotator cuff interval 
Khoảng tin cậy Confidence interval 
Kỹ thuật khâu bắc cầu Suture bridge technique 
Kỹ thuật khâu hai hàng Double row technique 
Kỹ thuật khâu một 
hàng 
Single row technique 
Kỹ thuật trƣợt đôi Double sliding technique 
Kỹ thuật trƣợt đơn Single sliding technique 
Mũi khâu đơn giản simple stitch 
Mũi khâu Masson 
Allen cải biên 
Mũi khâu Masson Allen 
cải biên 
Mũi khâu nằm ngang horizontal stitch 
Mũi khâu vòng bít lớn massive cuff stitch 
Nghiệm pháp bàn tay 
ngửa 
palm-up test 
Nghiệm pháp cánh tay 
rơi 
drop arm test 
Nghiệm pháp ép bụng belly press test 
Nghiệm pháp lon đầy Full can test 
Rách bán phần bề dày Partial-thickness rotator 
TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH TIẾNG PHÁP 
chóp xoay cuff tear 
Rách rất lớn Massive tear 
Rách toàn phần bề dày 
chóp xoay 
Full-thickness rotator 
cuff tear 
Tạp chí Nội Soi Khớp 
và các nghiên cứu liên 
quan 
Journal of Arthroscopy 
and Related Research 
Tạp chí phẫu thuật 
xƣơng khớp 
Journal of Bone and 
Joint Surgery 
Thang điểm nghiệm 
pháp khớp vai đơn giản 
Simple shoulder test 
score 
Thang điểm Phẫu thuật 
Viên Khớp Khuỷu và 
Khớp Vai Hoa Kỳ 
American Shoulder and 
Elbow Surgeons score, 
ASES 
Tổn thƣơng sụn viền 
trên từ trƣớc ra sau 
Superior Labral 
Anterior-Posterior, 
SLAP 
Vectơ phân giác định 
tâm chỏm 
 Bissectrices vectorielles 
de recentrage 
Vùng nguy kịch Critical zone Zone Critique 
Tendineuse 
Xoay định tâm Rotation de recentrage 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
Trang 
Bảng 3.1. Tỉ lệ nam và nữ .............................................................................. 64 
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nam và nữ ...................................................... 64 
Bảng 3.3. Tuổi trung bình của cả nhóm ......................................................... 65 
Bảng 3.4. Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi ........................................... 65 
Bảng 3.5. Thời gian theo dõi trung bình ........................................................ 66 
Bảng 3.6. Số liệu rách toàn phần bề dày và rách hoàn toàn .......................... 66 
Bảng 3.7. So sánh kết quả tổn thƣơng SLAP trên cộng hƣởng từ 
và nội soi khớp vai ......................................................................... 67 
Bảng 3.8. So sánh kết quả tổn thƣơng rách đầu dài gân nhị đầu 
trên cộng hƣởng từ và nội soi khớp vai ......................................... 68 
Bảng 3.9. Điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ ............. 69 
Bảng 3.10. Điểm Contant trung bình chức năng khớp vai sau mổ ................ 70 
Bảng 3.11. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai 
trƣớc và sau mổ .............................................................................. 70 
Bảng 3.12. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ .................. 71 
Bảng 3.13. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo điểm UCLA 71 
Bảng 3.14. Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo phân loại 
điểm UCLA ở bệnh nhân trên 65 tuổi ........................................... 72 
Bảng 3.15. Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách bán phần 
bề dày và rách hoàn toàn chóp xoay .............................................. 73 
Bảng 3.16. So sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm rách bán 
phần bề dày và rách hoàn toàn ....................................................... 73 
Bảng 3.17. So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai 
sau mổ giữa nhóm nữ và nam ........................................................ 74 
Bảng 3.18. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai 
sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề dày 
chóp xoay ....................................................................................... 75 
Bảng 3.19. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai 
sau mổ của hai nhóm nam và nữ .................................................... 75 
Bảng 3.20. Thời gian mổ trung bình .............................................................. 76 
Bảng 3.21. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ 
của hai nhóm kỹ thuật khâu một hàng và bắc cầu ......................... 76 
Bảng 3.22. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai 
sau mổ của hai nhóm khâu 1 hàng và bắc cầu ............................... 77 
Bảng 3.23. Số liệu thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay .............................. 78 
Bảng 3.24. So sánh kết quả điểm Constant trung bình trƣớc mổ giữa nhóm 
có thƣơng tổn SLAP kèm theo rách chóp xoay và nhóm rách chóp 
xoay đơn thuần ............................................................................... 79 
Bảng 3.25. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai 
sau mổ của nhóm có tổn thƣơng SLAP kèm theo rách chóp xoay 
và nhóm rách chóp xoay đơn thuần ............................................... 80 
Bảng 3.26. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai sau mổ 
của nhóm có thƣơng tổn SLAP kèm theo và nhóm rách chóp xoay 
đơn thuần ........................................................................................ 81 
Bảng 3.27. So sánh điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trƣớc mổ 
của nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm 
rách chóp xoay đơn thuần .............................................................. 82 
Bảng 3.28. So sánh điểm Constant chức năng khớp vai sau mổ của nhóm có 
thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách chóp xoay 
đơn thuần ........................................................................................ 83 
Bảng 3.29. So sánh điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của 
nhóm có thƣơng tổn đầu dài gân nhị đầu kèm theo và nhóm rách 
chóp xoay đơn thuần ...................................................................... 84 
Bảng 3.30. Số bệnh nhân theo tháng theo dõi ................................................ 85 
Bảng 3.31. Bảng điểm Constant trung bình sau mổ của từng nhóm theo 
thời gian theo dõi ........................................................................... 85 
Bảng 3.32. Bảng điểm UCLA trung bình sau mổ của từng nhóm theo 
thời gian theo dõi ........................................................................... 86 
Bảng 3.33. Số bệnh nhân theo nhóm điểm Constant sau mổ ......................... 87 
Bảng 3.34. Danh sách bệnh nhân và kết quả chụp MRI kiểm tra sau mổ ..... 89 
DANH MỤC CÁC HÌNH 
Trang 
Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay ..................................................................... 4 
Hình 1.2. Diện bám gân dƣới vai .................................................................... 5 
Hình 1.3. Gân trên và dƣới gai có đoạn đan xen lẫn nhau ............................... 6 
Hình 1.4. Cáp chóp xoay .................................................................................. 8 
Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai ................................ 8 
Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay ........................................................... 9 
Hình 1.7. Cáp chóp xoay giống nhƣ cấu trúc dây treo của cầu treo ................ 9 
Hình 1.8. Hình dạng mỏm cùng vai ............................................................... 10 
Hình 1.9. Hình X quang chụp tƣ thế xƣơng bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng 
vai hình móc .................................................................................. 10 
Hình  ... sách 59. Đau vai trên 1 năm đã điều trị tại bệnh viện bạn 
không bớt. Phẫu thuật ngày 6-12 2008 với chẩn đoán rách hoàn toàn gân trên 
và dƣới gai kích thƣớc khoảng 2,5cm, rách một phần sụn viền trên và bao 
khớp. Bệnh nhân đã đƣợc mổ cắt lọc sụn viền trên và bao khớp bằng đốt 
radiofrequency, khâu chóp xoay qua nội soi với kỹ thuật khâu bắc cầu. Điểm 
Constant trƣớc và sau mổ 24 và 96. Điểm UCLA 35. Đây là một trong số 
bệnh nhân có tổn thƣơng kèm theo đó là tổn thƣơng sụn viền trên. Tổn thƣơng 
sụn viền trên từ trƣớc ra sau thƣờng hay ở dạng độ I hay độ II nghĩa là tổn 
thƣơng thoái hóa sụn viền hoặc bong tróc điểm bám sụn viền vào ổ chảo. Tổn 
thƣơng này thƣờng đƣợc xử trí cắt lọc bằng đầu đốt radiofrequency. Nếu có 
tổn thƣơng nặng hơn hoặc rách đầu dài gân nhị đầu thì thƣờng sẽ xử lí bằng 
cách cắt đầu dài gân nhị đầu đơn thuần. 
Hình phụ lục 3A. Hình MRI cho thấy rách hoàn toàn gân chóp xoay. 
Hình phụ lục 3B. Bệnh nhân được mổ tư thế nằm nghiêng kéo tay 
Hình phụ lục 3C. Hình nội soi khâu chóp xoay kiểu bắc cầu 
Hình phụ lục 3E. Hình kết quả sau mổ. 
Bàn luận: 
Đây là bệnh nhân ngƣời nƣớc ngoài mà chúng tôi tiếp nhận và điều trị. 
Bệnh nhân có rách chóp xoay kèm theo có tổn thƣơng sụn viền trên từ trƣớc 
ra sau. Bệnh nhân đã đƣợc xử lí thƣơng tổn sụn viền trên bằng cách cắt lọc 
qua nội soi bằng đầu đốt radiofrequency sau đó tiến hành khâu chóp xoay. 
Việc xử lí thƣơng tổn này có thể dễ dàng tiến hành quan nội soi, tuy nhiên sẽ 
rất khó nếu tiến hành trong điều kiện mổ mở vì khi đó phải mở khớp để đi vào 
trong khớp vai và nhƣ vậy sẽ làm tổn thƣơng thêm phần chóp xoay đã bị rách. 
Đây là ƣu điểm của nội soi khớp vai so với phƣơng pháp mổ mở hay mổ mở 
 với đƣờng mổ nhỏ. Thƣơng tổn kèm theo rách chóp xoay có thể là tổn thƣơng 
sụn viền trên hay rách gân nhị đầu. các thƣơng tổn này có thể đi kèm trong 
gần 30% các trƣờng hợp rách chóp xoay. Khả năng chẩn đoán trƣớc mổ đối 
với thƣơng tổn đi kèm này của MRI khá hạn chế. Bệnh nhân cũng không có 
chức năng khớp vai nặng hơn nhóm rách chóp xoay đơn thuần trƣớc mổ. Do 
đó nội soi khớp vai sẽ giúp phẫu thuật viên rất nhiều trong việc xử lí thƣơng 
tổn đi kèm khi nó hiện diện cùng với rách chóp xoay. 
 Bệnh án 4: 
Bệnh nhân Lê Hoàng V. sinh năm 1974. Số nhập viện 09 – 0011913, số 
thứ tự trong danh sách 73. Nhân viên giao hàng thuốc cho bệnh viện. Bệnh 
nhân thƣờng khiêng vác nặng tay ở tƣ thế giạng. Bệnh nhân té xe 1 tháng 
trƣớc đó nhƣng không đập vai xuống đƣờng mà chỉ là chụp tay đột ngột vào 
tay lái xe để giữ thăng bằng. Đau âm ỉ vùng vai, vai hạn chế giạng và đƣa 
trƣớc khoảng 45 độ. Mất xoay trong và hạn chế xoay ngoài 60 độ. Bệnh nhân 
đã dùng thuốc kháng viêm giảm đau trong một tháng kể từ ngày bị chấn 
thƣơng nhƣng cơn đau ngày càng tăng, tay yếu khiến cản trở công việc lái xe 
và giao hàng thuốc. Phẫu thuật khâu chóp xoay qua nội soi đƣợc tiến hành 
vào ngày 14 tháng 5 năm 2009. Điểm Constant trƣớc và sau mổ là 18 và 94. 
Điểm UCLA sau mổ 34. 
Hình phụ lục 4A. Hình X quang trước mổ. Hình cho thấy xơ đặc xương 
vùng củ lớn xương cánh tay và mỏm cùng vai, chỏm di lệch lên trên so với ổ 
chảo. Tổn thương này khó có thể là do chấn thương và khó có thể diễn ra 
trong vòng 1 tháng sau chấn thương vì các biến đổi xơ đặc xương cần có sự 
 tác động lực trong thời gian dài. Điều này cho thấy chấn thương chỉ là một 
yếu tố thúc đẩy trên nên một chóp xoay đã bị yếu sẵn khiến cho chỏm xương 
cánh tay nhất là vùng củ lớn xương cánh tay va chạm vào mỏm cùng vai gây 
ra tình trạng xơ đặc xương. 
Hình phụ lục 4B. Hình MRI tư thế cắt dọc cho thấy mỏm cùng vai típ 2-
3 (mũi tên với ruột màu đen) 
Hình phụ lục 4C. Hình nội soi thấy mỏm cùng vai xuống thấp mặc dù 
bệnh nhân được mổ ở tư thế nằm nghiêng kéo tay. Đầu mài kích thước 5.5mm 
đưa vào khá khó khăn. 
Hình phụ lục 4D. Chóp xoay bị rách Hình phụ lục 4E Chóp xoay được 
khâu kiểu một hàng 
Hình phụ lục 4F. Hình MRI sau mổ vào ngày 8 tháng 12 năm 2009. 
Bảy tháng sau mổ gân chóp xoay lành tốt vào củ lớn xương cánh tay và mỏ 
neo vẫn chưa tan. 
Bàn luận: 
Đây là trƣờng hợp bệnh nhân trẻ, có rách chóp xoay sau một chấn 
thƣơng nhẹ. Công việc của bệnh nhân khiêng vác nặng và thuo7gn2 xuyên 
làm việc với vai tƣ thế giạng. rách hoàn toàn gân chóp xoay với kích thƣớc 
trung bình. Bệnh nhân đã đƣợc khâu gân theo kiểu một hang. Kết quả cuối 
cùng rất tốt. kỹ thuật khâu gân một hang mặc dù đƣợc cho là không làm tăng 
diện tích tiếp xúc gân xƣơng, lực giữ gân yếu hơn kỹ thuật khâu bắc cầu 
nhƣng trên thực tế lâm sàng khi áp dụng khâu cho bệnh nhân vẫn đạt kết quả 
tốt. Các nghiên cứu trên lâm sàng cho đến nay vẫn chƣa thể kết luận chắc 
chắn là kỹ thuật khâu bắc cầu tốt hơn khâu một hang. Do vậy chúng tôi vẫn 
áp dụng kỹ thuật này cho các trƣờng hợp rách chóp xoay từ nhỏ đến trung 
bình với mức độ co rút từ độ 1 đến độ 2, tƣơng đƣơng với hình thái rách kiểu 
chữ C của Burkhart. 
 Bệnh án 5: 
Bệnh nhân Bành văn H. 57 tuổi, số nhập viện 10 – 0000405, số thứ tự 
trong danh sách 107. Bệnh nhân bị đau vùng khớp vai phải lan lên cổ và 
xuống mặt ngoài cánh tay nhiều tháng. Bệnh nhân đã đƣợc điều trị ở bác sĩ 
nội thần kinh với chẩn đoán thoái hóa cột sống cổ nhƣng không bớt. Vai bị 
hạn chế vận động bao gồm đƣa tay ra trƣớc và giạng vai chỉ đạt 90 độ, xoay 
ngoài 20 độ, xoay trong tay chỉ đƣa đƣợc trên mông. Bệnh nhân đƣợc chẩn 
đoán rách chóp xoay và đƣợc phẫu thuật khâu chóp xoay vào ngày 28-12 năm 
2009. Chóp xoay đƣợc khâu bằng kỹ thuật khâu bắc cầu. 
Hình phụ lục 5A. Hình x quang trước mổ cho thấy “gai xương” vùng 
củ lớn xương cánh tay, mỏm cùng vai típ 2. Hình ảnh này gợi ý rách chóp 
xoay. 
Hình phụ lục 5B Hình MRI trước mổ cho thấy rách chóp xoay. 
Hình phụ lục 5C. Hình kết quả sau mổ chức năng khớp vai tay bên mổ 
và bên lành như nhau. 
Bàn luận: 
 Rách chóp xoay hay xảy ra trên bệnh nhân ở tuổi trung niên. ở độ tuổi 
này có thể xảy ra tình trạng thoái hóa cột sống cổ hay thoát vị đĩa đệm vùng 
cổ. cơn đau của khớp vai bắt đầu từ khớp vai và lên lên đến chân cổ, lan ra 
mặt ngoài cánh tay nên dễ chẩn đoán lầm với tình trạng thoái hóa cột sống cổ. 
việc điều trị nội khoa hai bệnh này cũng hơi giống nhau. Tuy nhiên có nhiều 
 điểm đáng chú ý đó là bệnh nhân rách chóp xoay có cơn đau bắt đầu từ khớp 
vai và lan lên chân cổ mà không lên đến đầu, lan ra mặt ngoài cánh tay nhƣng 
không xuống quá khuỷu. Đôi khi bệnh nhân hay dùng từ đau tê nhƣng trên 
thực tế là đau. Khi để lâu sẽ bắt đầu có sự hạn chế vận động chủ động hoặc 
thụ động khớp vai. Trong khi đó thoái hóa cột sống cổ không làm hạn chế vận 
động vai, nếu có thoát vị đĩa đệm thì cũng sẽ rất nặng mới có thể làm hạn chế 
vận động chủ động vùng vai. Chúng tôi có nhiều bệnh nhân đƣợc gởi sang từ 
các đồng nghiệp cột sống hoặc nội, ngoại thần kinh với chẩn đoán ban đầu là 
thoái hóa cột sống cổ, thoát vị đĩa đệm cổ nhƣng kháng trị với thuốc. Khi 
chụp MRI cột sống cổ cho thấy thƣơng tổn cột sống không tƣơng ứng với 
biểu hiện lâm sàng. Đây là điểm đáng chú ý trong vấn đề chẩn đoán phân biệt 
hai thƣơng tổn cột sống cổ và rách chóp xoay. 
 Bệnh án 6: 
Bệnh nhân Vƣơng Lê Ngọc T. sinh năm 1957, số nhập viện 
10-0009733, số thứ tự trong danh sách 119. Bệnh nhân đau khớp vai trên 6 
tháng đã điều trị nhiều nơi nhƣng không giảm đau. Kết quả MRI bệnh nhân 
có rách gân chóp xoay bao gồm gân trên gai, dƣới gai và viêm gân dƣới vai. 
Tuy nhiên khi phẫu thuật chúng tôi thấy hình ảnh rách bán phần bề dày gân 
dƣới vai. Bệnh nhân đƣợc phẫu thuật ngày 20 tháng 4 năm 2010. Phẫu thuật 
khâu gân trên và dƣới gai bẵng kỹ thuật khâu bắc cầu, khâu gân dƣới vai qua 
nội soi khớp vai bằng kỹ thuật khâu một hàng. 
Hình phụ lục 6A Hình MRI trên mặt cắt mặt phẳng trán cho thấy rách 
gân trên gai và dưới gai. 
Hình phụ lục 6B. Hình MRI trên mặt phẳng ngang 
không thấy hình ảnh rách gân dưới vai 
Hình phụ lục 6C. Hình ảnh nội soi cho thấy rách bán phần bề dày gân dưới 
vai. 
Hình phụ lục 6D. Hình gân dưới vai, trên gai và dưới gai 
đã được khâu qua nội soi. 
Hình phụ lục 6E. Hình kết quả sau mổ 
 Bàn luận: 
Đây là trƣờng hợp bệnh nhân rách chóp xoay bao gồm gân trên gai, gân 
dƣới vai và cả gân dƣới vai. Rách gân dƣới vai mặc dù cũng đƣợc xem là rách 
chóp xoay nhƣng vì tỷ lệ chung ít nên thƣờng đƣợc đề cập riêng. Đối với 
những trƣờng hợp mổ khâu chóp xoay qua đƣờng mổ nhỏ thì các trƣờng hợp 
rách gân dƣới vai rất khó khăn để khâu qua đƣờng mổ nhỏ. Đây là ƣu điểm 
của nội noi khớp vai khi giúp phẫu thuật viên khâu gân dƣới vai qua nội soi 
khớp vai. Kỹ thuật khâu gân từ trong khớp giúp hồi phục điểm bám gân và 
hồi phục chức năng khớp vai sau mổ tốt. 
 Phụ lục 2. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 
BỆNH ÁN KHỚP VAI 
I- Hành chánh 
- Họ tên: 
- Tuổi: 
- Giới: 
- Địa chỉ: 
- Số điện thoại: 
- Ngày nhập viện: 
- Ngày xuất viện: 
II- Nguyên nhân nhập viện 
- Vai bị đau: P T 
- Đau , hạn chế vận động , kêu lục cục , yếu vai  
- Các nguyên nhân khác 
III- Bệnh sử: 
IV- Tiền căn 
- Nội khoa: 
- Ngoại khoa: 
 V- Khám 
1. Các dấu hiệu: 
Đau 
Gân trên gai +/- 
Khớp cùng đòn +/- 
Củ lớn xƣơng cánh tay +/- 
Gân nhị đầu +/- 
Teo cơ 
Biến dạng 
Dấu hiệu chèn ép dƣới mỏm cùng vai 
 Neer test +/- Nhẹ, trung bình, nặng 
 Hawkins test +/- Nhẹ, trung bình, nặng 
Yochum test +/- Nhẹ, trung bình, nặng 
Các test khám cho chóp xoay 
Nghiệm pháp bàn tay ngữa hay Speed Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V 
Nghiệm pháp Jobe Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V 
Nghiệm pháp Patte Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V 
Nghiệm pháp xoay ngoài cánh tay có đối 
kháng 
 Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V 
Nghiệm pháp Gerber Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V 
Nghiệm pháp ép bụng Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V 
Nghiệm pháp Napoleon Sức cơ: 0,I,II,II,IV,V 
 2. Khám vận động: 
Vai P Chủ 
động 
Thụ 
động 
Vai T Chủ động Thụ động 
Đƣa trƣớc 
Xoay ngoài 
Xoay ngoài tƣ 
thế giạng vai 
Xoay trong 
Xoay trong tƣ thế 
giạng vai 
Cánh tay bắt 
chéo thân mình 
Giạng vai 
Khám vận động dƣới gây mê 
Động tác Vai P Vai T 
Đƣa trƣớc 
Xoay ngoài 
Xoay ngoài tƣ thế giạng 
Xoay trong tƣ thế giạng 
Cánh tay bắt chéo thân 
mình 
 3. Sức cơ trƣớc mổ 
Động tác Vai P Vai T 
Đƣa trƣớc 
Xoay ngoài 
Xoay trong 
Giạng 
4. Chỉ số Constant và UCLA trƣớc mổ 
Constant: điểm 
UCLA: điểm 
VI- Hình ảnh 
1. X Quang thƣờng qui: 
- Khoảng cách mỏm cùng đến chỏm xƣơng cánh tay: 
- Mỏm cùng vai type: phẳng, cong, móc 
- Có gai xƣơng không? Vùng: 
- Xơ đặc xƣơng củ lớn xƣơng cánh tay: +/-, củ lớn xƣơng cánh tay không 
đều đặn: +/- 
2. Kết quả siêu âm: 
3. Kết quả MRI hay CT 
VII- Chẩn đoán trƣớc mổ 
 VII- Chẩn đoán trong mổ 
1- Khoang dƣới mỏm cùng: mặt dƣới mỏm cùng vai 
- Xơ hóa +/- 
- Nhô vào khoang dƣới mỏm cùng: +/- 
- Gai xƣơng: +/- 
2- Chóp xoay: 
- Các gân bị rách: 
- Vị trí rách: 
- Độ dày rách: 
- Kích thƣớc rách: 
- Hình dạng rách: 
- Co rút gân: 
- Bờ rách: 
mềm mại, trơn láng: +/-, nham nhở: +/-, tròn và giống đầu gậy: +/- 
- Rách không hoàn toàn: 
mặt khớp: +/-, mặt bao hoạt dịch: +/-, kết hợp cả hai: +/- 
% bị rách ___________, _________cm. 
3- Gân nhị đầu: 
4- Viêm bao hoạt dịch khớp vai: 
VIII- Xử trí lúc mổ 
- Tạo hình mỏm cùng vai: +/- 
- Kiểu khâu: một hàng: +/-, hai hàng: +/- 
- Cắt gân nhị đầu: +/- 
- Đốt hoạt mạc viêm: +/- 
 - Thời gian mổ: 
- Biến chứng trong mổ: 
IX- Chƣơng trình tập vật lý trị liệu sau mổ 
- Tuần 1-3: 
- Tuần 3-6: 
- Tuần 6-12: 
- Tháng 3-6: 
X- Đánh giá sau mổ: 
1- Thời gian đánh giá sau mổ 
- Tuần thứ 3 
- Tuần thứ 6 
- Tháng thứ 3 
- Tháng thứ 6 
- Tháng thứ 9 
- Tháng thứ 12 
- Lần tổng kết cuối cùng 
2- Nội dung đánh giá: 
- Bảng đánh giá bằng các chỉ số Constant và UCLA 
- Biến chứng 
 Phụ lục 3. BẢNG THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ KHỚP VAI 
CONSTANT VÀ UCLA 
Họ tên bệnh nhân: 
Thời điểm đánh giá 
Bảng 1: Chỉ số Constant Score 
 Bên 
bệnh 
Bên 
lành 
1. Đau tối đa đạt 15 
điểm 
không đau 15 đ, đau ít 10 điểm, 
trung bình 5 điểm, nhiều 0 điểm 
2. Hoạt động hàng ngày 
đạt tối đa 20 điểm 
Làm đƣợc công việc (4 điểm), giải 
trí bình thƣờng không bị ảnh hƣởng 
(4 điểm); ngủ không bị ảnh hƣởng 
bởi đau(2 điểm) 
Tƣ thế bàn tay so với thân mình: 
ngang hoặc dƣới hông 2 đ, mũi ức 
4 đ, cổ 6 đ, đầu 8 đ, quá đầu 10 đ 
3. Vận động chủ động 
không đau tổng cộng đạt 
tối đa 40 điểm. trong đó 
10 đƣợc tính cho mỗi 
động tác đƣa trƣớc, 
động tác giạng theo mức 
độ sau (bệnh nhân tƣ thế 
ngồi) (0o -30o:0 điểm, 
Đƣa trƣớc 
Giạng 
Xoay ngoài: bao gồm các động tác 
sau 
Tay sau đầu khuỷu phía trƣớc 2 đ 
Tay sau đầu khuỷu phía sau 2 đ 
Tay trên đầu khuỷu phía trƣớc 2 đ 
 Bên 
bệnh 
Bên 
lành 
31
o 
-60
o: 2 điểm, 61o 90o: 
4 điểm, 91o -120o: 6 
điểm, 121o – 150o: 8 
điểm, > 150o: 10 điểm. 
Tay trên đầu khuỷu phía sau 2 đ 
Tay nâng hoàn toàn khỏi đầu 2 đ 
Tổng cộng 10 đ nếu bn làm đƣợc 
tất cả các động tác trên 
Xoay trong: bao gồm các động tác 
sau 
Lƣng bàn tay trên mông 2 đ 
Lƣng bàn tay trên xƣơng cùng 4 đ 
Lƣng bàn tay trên L3 6 đ 
Lƣng bàn tay trên T12 8 đ 
Lƣng bàn tay trên T 7-8 10 đ 
4. Lực cơ đạt tối đa 25 
điểm. 
Giữ vật nặng tƣ thế giạng tay số 
điểm bằng số pound mà tay có thể 
giữ, tối đa là 25 pound = 25 đ 
 Tổng cộng số điểm chức năng 
* Hoạt động hàng ngày tổng cộng 20 đ bao gồm bệnh nhân có làm 
đƣợc công việc của mình (4), có giải trí (4) không bị đau khi ngủ(2) và tƣ thế 
bàn tay so với thân mình khi thực hiện các động tác trên (tối đa 10). 
 Bảng 2: Thang điểm UCLA 
Các chỉ số Điểm 
ĐAU 
Luôn luôn đau và không chịu đƣợc phải thƣờng xuyên dùng thuốc 
giảm đau mạnh 
1 
Luôn luôn đau nhƣng chịu đƣợc, thỉnh thoảng dùng thuốc giảm đau 
mạnh 
2 
Không đau hay đau rất ít khi nghỉ ngơi, đau khi hoạt động nhẹ, 
thƣờng phải dùng thuốc giảm đau salycylate (NSAID) 
4 
Đau khi hoạt động nặng, thỉnh thoảng dùng giảm đau Salicylate 
(NSAID) 
6 
Thỉnh thoảng đau và không đáng kể 8 
Không đau 10 
CHỨC NĂNG 
Không thể sử dụng đƣợc tay 1 
Chỉ có thể làm những công việc nhẹ 2 
Chỉ có thể làm những công việc nhẹ 2 
Có thể làm đƣợc việc nhẹ hay hầu hết các động tác sinh hoạt hàng 
ngày 
4 
Có thể làm đƣợc việc nhà, đi chợ, lái xe, cột tóc, thay quần áo 6 
Chỉ bị giới hạn nhẹ có thể làm việc ơ tƣ thế tay cao quá đầu 8 
Hoạt động bình thƣờng 10 
TẦM HOẠT ĐỘNG CỦA TAY ĐƢA RA TRƢỚC CHỦ ĐỘNG 
> 150
o 
 5 
Từ 120o đến 150o 4 
Từ 90o đến 120o 3 
 Các chỉ số Điểm 
Từ 45o đến 90o 2 
Từ 30o đến 45o 1 
< 30
o
 0 
SỨC CƠ GẤP RA TRƢỚC 
Gấp ra trƣớc chủ động hoàn toàn, kháng lại đƣợc hoàn toàn với sức 
đề kháng 
5 
Gấp ra trƣớc chủ động hoàn toàn, kháng lại đƣợc một phần với sức 
đề kháng 
4 
Gấp ra trƣớc chủ động hoàn toàn, kháng đƣợc trọng lực 3 
Gấp ra trƣớc chủ động hoàn toàn, kháng đƣợc một phần trọng lực 2 
Có dấu hiệu co rút cơ nhẹ, không nhấc tay chủ động đƣợc 1 
Không nhúc nhích 0 
SỰ HÀI LÒNG CỦA BỆNH NHÂN 
Hài lòng cảm thấy tốt hơn 5 
Không hài lòng cảm thấy xấu hơn 0 
Từ 34-35 điểm: rất tốt 
Từ 28-33 điểm: tốt 
Từ 21-27 điểm: trung bình 
Từ 0-20 điểm: xấu