Luận án Khảo sát các yếu tố tiên lượng của nhồi máu não do tắc động mạch cảnh trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
--oOo-- 
NGUYỄN BÁ THẮNG 
KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 
CỦA NHỒI MÁU NÃO 
DO TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2015
 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
--oOo-- 
NGUYỄN BÁ THẮNG 
KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG 
CỦA NHỒI MÁU NÃO 
 DO TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG 
Chuyên ngành: Thần Kinh 
Mã số: 62720147 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
 Người hướng dẫn khoa học: 
 GS. TS. Lê Văn Thành 
TP HỒ CHÍ MINH – Năm 2015
ii 
LỜI CAM ĐOAN 
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết 
quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ 
công trình nào khác. 
 Người cam đoan 
 Nguyễn Bá Thắng 
iii 
MỤC LỤC 
 Trang 
Trang phụ bìa .......................................................................................... i 
Lời cam đoan ............................................................................................ ii 
Mục lục .................................................................................................... iii 
Danh mục các chữ viết tắt ......................................................................... v 
Danh mục các bảng .................................................................................. viii 
Danh mục các hình .................................................................................... 
Danh mục các biểu đồ .............................................................................. 
xi 
xiii 
Đặt vấn đề 1 
Chương 1. Tổng quan tài liệu 4 
1.1 Tổng quan về đột quỵ .......................................................................... 4 
1.2 Tổng quan về nhồi máu não ............................................................... 5 
1.3 Tưới máu não và tuần hoàn bàng hệ ................................................... 10 
1.4 Tổng quan về tắc động mạch cảnh trong ............................................ 14 
1.5 Các yếu tố tiên lượng nhồi máu não .................................................... 34 
1.5 Các nghiên cứu liên quan tiên lượg nhồi máu não tắc động mạch cảnh 
trong .................................................................................................. 
36 
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 39 
2.1 Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 39 
2.2 Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 40 
2.3 Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 53 
Chương 3. Kết quả nghiên cứu 55 
iv 
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.................................................. 55 
3.2 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhồi máu não trên hình 
ảnh học 
62 
3.3 Kết cục lâm sàng ................................................................................ 73 
3.4 Phân tích các yếu tố tiên lượng .......................................................... 77 
Chương 4. Bàn luận 90 
4.1 Đặc điểm chung .................................................................................. 90 
4.2 Đặc điểm tuần hoàn bàng hệ và tổn thương nhồi máu não ................ 98 
4.3 Kết cục lâm sàng ................................................................................ 105 
4.4 Phân tích các yếu tố tiên lượng ........................................................... 114 
Kết luận 129 
Kiến nghị ................................................................................................ 132 
Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả 
Tài liệu tham khảo 
Phụ lục A Phiếu thu thập dữ liệu 
Phụ lục B Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu 
Phụ lục C Thang điểm NIHSS 
Phụ lục D Thang điểm Rankin sửa đổi 
Phụ lục E Thang điểm hôn mê Glasgow 
Phụ lục F Phác đồ điều trị đột quỵ thiếu máu não tại bệnh viện Chợ Rẫy 
Danh sách bệnh nhân nghiên cứu 
v 
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT 
Từ viết tắt tiếng Việt 
ĐH: Đường huyết 
ĐM: Động mạch 
ĐMC: Động mạch cảnh 
ĐMNG: Động mạch não giữa 
ĐTĐ: Đái tháo đường 
HATT: Huyết áp tâm thu 
HATTr: Huyết áp tâm trương 
KTC: Khoảng tin cậy 
MM: Mạch máu 
NC: Nghiên cứu 
NMN: Nhồi máu não 
NN: Nguyên nhân 
NV: Nhập viện 
TC: Tiền căn 
THA: Tăng huyết áp 
T/g: Thời gian 
XV: Xuất viện 
XVĐM: Xơ vữa động mạch 
vi 
Từ viết tắt tiếng Anh 
A1, A2: Anterior (Cerebral Artery) 1,2 – động mạch não trước đoạn trước (1) 
và sau (2) động mạch thông trước 
BI: Barthel Index – Chỉ số Barthel 
CNS: Canadian Neurological Scale – Thang điểm thần kinh Canada 
CT scan: Computeriszed Tomography scan – Chụp cắt lớp vi tính 
CTA: CT angiography – Chụp CT mạch máu, chụp mạch máu bằng cắt lớp vi 
tính 
DSA: Digital Substraction Angiography – Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa 
nền 
ECG: Electrocardiography – Điện tâm đồ 
EEG: Electroencephalograpy – Điện não đồ 
GCS: Glasgow Coma Scale – Thang điểm hôn mê Glasgow 
HDL-C: High density lipoprotein cholesterol - Cholesterol trong Lipoprotein tỉ 
trọng cao 
HR: Hazard ratio – Tỉ số nguy cơ 
LDL-C: Low density lipoprotein cholesterol - Cholesterol trong Lipoprotein tỉ 
trọng thấp 
M1, M2: Middle (Cerebral Artery) – Đoạn trước phân nhánh (M1) và sau chia 
nhánh lần thứ nhất (M2) của động mạch não giữa 
MRA: Magnetic Resonance Angiography – Cộng hưởng từ mạch máu, chụp 
mạch máu bằng cộng hưởng từ 
MRI: Magnetic Resonance Imaging – Cộng hưởng từ 
mRS: Modoified Rankin Scale – Thang điểm Rankin sửa đổi 
vii 
NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale: thang điểm đột quỵ viện sức 
khỏe Quốc Gia (Hoa Kỳ) 
OEF: Oxygen extraction fraction – Phân suất bắt giữ oxy 
OR: Odd ratio – Tỉ số chênh 
P1, P2 Posterior (Cerebral Artery) – Động mạch não sau đoạn trước động mạch 
thông sau (P1) và sau động mạch thông sau (P2) 
PET: Positron Emission Tomography – Chụp cắt lớp phát positron 
rCBF: Regional cerebral blood flow – Tưới máu não vùng 
rCVR: Reactive cerebrovascular reserve – Dự trữ tưới máu não phản ứng 
SPECT: Single Photon Emission Tomography – Chụp cắt lớp phát đơn quang tử 
TG: Triglyceride 
UK: United Kingdom – Vương Quốc Anh 
viii 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
Tên bảng Trang
Bảng 1.1 Tần suất các loại đột quỵ chính (theo Framinham) 4
Bảng 1.2 Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST 7
Bảng 3.1 Phân nhóm độ nặng đột quỵ theo điểm NIHSS lúc nhập viện 59
Bảng 3.2 Kết quả các cận lâm sàng 61
Bảng 3.3 Đặc điểm các nhóm tổn thương nhồi máu não 68
Bảng 3.4 Đặc điểm bàng hệ và tình trạng đoạn M1 trong các nhóm tổn 
thương não 
72
Bảng 3.5 Kết cục tử vong do mọi nguyên nhân theo ước tính Kaplan-Meier 75
Bảng 3.6 Phân tích đơn biến cho các biến định tính theo kết cục chức năng 
(phế tật nặng hoặc tử vong) 
77
Bảng 3.7 Phân tích đơn biến cho các biến định lượng theo kết cục chức 
năng 
78
Bảng 3.8 Mô hình 1 – phân tích hồi quy đa biến logistic với tiến tình trạng 
M1 cùng bên 
79
Bảng 3.9 Giá trị của công thức tiên đoán kết cục chức năng 1 năm 81
Bảng 3.10 Mô hình 2 – phân tích hồi quy đa biến logistic với biến hình 
ảnh nhồi máu não 
82
Bảng 3.11 Mô hình 3 – phân tích hồi quy đa biến logistic với biến điểm 
ASPECTS 
82
Bảng 3.12 Phân tích hồi quy Cox đơn biến với các biến dân số học và yếu 
tố nguy cơ 
83
Bảng 3.13 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến với các biến lâm sàng 84
ix 
Bảng 3.14 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến với biến hình ảnh nhồi 
máu não 
84
Bảng 3.15 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến với biến tình trạng đoạn 
M1 cùng bên 
85
Bảng 3.16 Mô hình 1 – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong 
mọi nguyên nhân, với biến tình trạng M1 cùng bên 
86
Bảng 3.17 Mô hình 2 – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong 
mọi nguyên nhân, với biến hình ảnh tổn thương não 
87
Bảng 3.18 Mô hình 3 – phân tích hồi quy Cox đa biến theo kết cục tử vong 
mọi nguyên nhân, với biến điểm ASPECTS 
87
Bảng 3.19 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến dân số học và 
yếu tố nguy cơ 
88
Bảng 3.20 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến lâm sàng 88
Bảng 3.21 Phân tích đơn biến bằng hồi quy Cox, các biến cận lâm sàng 89
Bảng 4.1 Đặc điểm giới tính và tuổi của các nghiên cứu tắc động mạch 
cảnh trong 
90
Bảng 4.2 Kết cục phục hồi chức năng ở bệnh nhân nhồi máu não tắc động 
mạch cảnh trong 
106
Bảng 4.3 Mức độ hồi phục chức năng so với các nghiên cứu trong nước 
trên đối tượng nhồi máu não chung 
107
Bảng 4.4 Tiên lượng kết cục sau tắc động mạch cảnh trong theo các nghiên 
cứu cũ 
110
Bảng 4.5 Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não theo các nghiên 
cứu trong nước 
111
x 
Bảng 4.6 Tỉ lệ tái phát đột quỵ trên bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong 
qua các nghiên cứu 
113
Bảng 4.7 Tiên đoán tái phát đột quỵ qua phân tích đơn biến trong nghiên 
cứu của Grubb và cộng sự 
125
xi 
DANH MỤC CÁC HÌNH 
Tên hình Trang
Hình 1.1 Các động mạch cấp máu cho não 11
Hình 1.2 Các động mạch não và phân nhánh của chúng 11
Hình 1.3 Phân bố tưới máu của các động mạch não trên sơ đồ lát cắt đứng 
ngang 
12
Hình 1.4 Đa giác Willis – vòng thông nối ở đáy não 13
Hình 1.5 Các vòng bàng hệ trong tưới máu não 14
Hình 2.1 Các phân vùng chấm điểm ASPECTS 44
Hình 2.2 Phân vùng tổn thương theo Bang và cộng sự 45
Hình 3.1 Minh họa cấp máu bàng hệ cho động mạch não trước và động 
mạch não giữa cùng bên tắc động mạch cảnh trong 
64
Hình 3.2a Minh họa tắc động mạch cảnh trong hai bên – ca đầu tiên 66
Hình 3.2b Minh họa tắc động mạch trong hai bên – hai ca còn lại 67
Hình 3.3 Tổn thương toàn bộ bán cầu sau tắc động mạch cảnh trong 69
Hình 3.4 Tổn thương lớn cả vùng tưới máu của động mạch cảnh trong, 
gồm động mạch não giữa và não trước 
69
Hình 3.5 Tổn thương toàn bộ vùng tưới máu động mạch não giữa 69
Hình 3.6 Tổn thương phần lớn vùng tưới máu động mạch não giữa 70
Hình 3.7 Tổn thương một vùng vỏ thuộc phân nhánh nông của động mạch 
não giữa 
70
xii 
Hình 3.8 Tổn thương lớn vùng sâu, gồm các nhân nền và bao trong 70
Hình 3.9 Nhồi máu não vùng vành tia 70
Hình 3.10 Nhồi máu não vùng ranh giới sau 71
Hình 3.11 Nhồi máu não ổ nhỏ vành tia, nhồi máu một nhánh vỏ 71
xiii 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 
Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 51
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới trong mẫu nghiên cứu 55
Biểu đồ 3.2 Phân bố nơi cư trú 56
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp 56
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu 57
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ bệnh tim trong mẫu nghiên cứu 57
Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ hút thuốc, uống rượu trong mẫu nghiên cứu 57
Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ cơn thoáng thiếu máu não 58
Biểu đồ 3.8 Điểm hôn mê Glasgow lúc nhập viện 58
Biểu đồ 3.9 Phân bố điểm NIHSS lúc nhập viện 59
Biểu đồ 3.10 Bên bán cầu tổn thương 59
Biểu đồ 3.11 Phân bố nguyên nhân theo phân loại TOAST 58
Biểu đồ 3.12 Tình hình dùng thuốc kháng huyết khối trong tháng đầu 61
Biểu đồ 3.13 Phân bố điểm ASPECTS 62
Biểu đồ 3.14 Tổn thương nhồi máu não theo phân vùng của Bang 62
Biểu đồ 3.15 Phân bố các loại hình ảnh tổn thương nhồi máu não 63
Biểu đồ 3.16 Tình trạng động mạch não giữa đoạn M1 cùng bên ĐM 
cảnh tắc 
65
Biểu đồ 3.17 Tình trạng động mạch cảnh đối bên 66
Biểu đồ 3.18 Tương quan cấp máu bàng hệ và kết cục của các nhóm tổn 
thương nhồi máu não 
71
xiv 
Biểu đồ 3.19 Phân bố tình trạng chức năng theo mRS qua các thời điểm 
đánh giá 
73
Biểu đồ 3.20 Chênh lệch trung bình điểm số mRS giữa các mốc thời gian 74
Biểu đồ 3.21 Kết cục tái phát – tử vong của bệnh nhân ở cuối nghiên cứu 75
Biểu đồ 3.22 Phương trình Kaplan-Meier với kết cục tử vong mọi nguyên 
nhân 
75
Biểu đồ 3.23 Phương trình sống còn Kaplan-Meier với kết cục tái phát đột 
quỵ 
76
Biểu đổ 3.24 Đường cong ROC cho phương trình tiên đoán kết cục chức 
năng 
80
Biểu đồ 3.25 Biểu đổ hộp điểm số tiên lượng của hai nhóm kết cục chức 
năng 
81
Biểu đồ 3.26 Phương trình sống còn theo hình ảnh nhồi máu não 85
Biểu đồ 3.27 Phương trình sống còn theo tình trạng đoạn M1 cùng bên 85
Biểu đồ 3.28 Phương trình hồi quy Cox theo hình ảnh tổn thương nhồi máu 
não 
89
1 
 ĐẶT VẤN ĐỀ 
Thiếu máu não là một thể bệnh phổ biến nhất của đột quỵ [97]. Mặc dù tử vong của 
nhóm này không cao bằng xuất huyết não và xuất huyết khoang dưới nhện, nhưng do 
tần suất mắc bệnh cao nhất cộng với một tỉ lệ đáng kể bệnh nhân có kết cục mất chức 
năng, mất sức lao động nặng nề, nên đây là một thể bệnh đáng được quan tâm đặc 
biệt. Hơn nữa, so với xuất huyết não thì đột quỵ thiếu máu não là dạng bệnh có nhiều 
khả năng được can thiệp điều trị hơn, với nhiều phương pháp can thiệp cả cấp cứu 
lẫn trì hoãn, cả điều trị lẫn phục hồi chức năng và phòng ngừa tái phát đã được nghiên 
cứu và áp dụng thực tế, đạt được nhiều kết quả khả quan. 
Tắc động mạch cảnh trong có triệu chứng là một thể đặc biệt trong các nguyên nhân 
gây nhồi máu não. Bệnh cảnh lâm sàng của tắc động mạch cảnh trong có thể rất nặng 
nề nếu hệ thống bàng hệ không hoạt động tốt, dẫn tới tử vong hoặc phế tật nặng 
[54],[61],[128]. Tuy nhiên vẫn có không ít trường hợp chỉ có đột quỵ ở mức độ trung 
bình, nhẹ, ở dạng thiếu máu não thoáng qua hoặc thậm chí không có triệu chứng 
[109]. Câu hỏi đầu tiên đặt ra là kết cục cụ thể của các bệnh nhân nhồi máu não tắc 
động mạch cảnh trong nặng nhẹ như thế nào? Và yếu tố nào ảnh hưởng đến các kết 
cục đó? 
Một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết cục chính là tình trạng tưới máu bàng hệ. 
Nếu bàng hệ rất tốt thì tắc động mạch cảnh có thể không có triệu chứng lâm sàng. 
Ngược lại bàng hệ không đầy đủ thì bệnh nhân sẽ bị nhồi máu rất nặng nề. Để cải 
thiện tưới máu bàng hệ cho các bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong, người ta đã 
nghiên cứu nhiều phương pháp can thiệp và phẫu thuật như can thiệp nội mạch tái 
thông và đặt stent, phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh ngoài-cảnh trong, hoặc phẫu 
thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trong đối bên Tuy nhiên, can thiệp nội mạch 
chỉ mới có những tín hiệu ban đầu về độ an toàn qua các nghiên cứu cỡ mẫu nhỏ 
[75],[123], trong khi đó phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh ngoài-cảnh trong cho 
một kết quả đáng thất vọng qua một nghiên cứu lớn, kết quả là phẫu thuật này đã 
2 
không được khuyến cáo thường quy cho các bệnh nhân này [51]. Để cải thiện tình 
hình, một hướng được đặt ra là chọn lựa các bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao để 
thực hiện phẫu thuật bắc cầu này, với phương tiện được dùng để chọn lựa bệnh nhân 
là chụp cắt lớp phát positron (PET) [47],[64], với các kết quả bước đầu khả quan. Tuy 
nhiên tương quan chi phí – hiệu quả của phương pháp này còn là vấn đề cần khảo sát 
và cân nhắc. Một câu hỏi nữa đặt ra ở đây là có các yếu tố nào khác, thông dụng và 
rẻ tiền hơn sử dụng PET, có thể giúp chọn lựa bệnh nhân nguy cơ cao hay không? 
Xét về hiệu quả điều trị, dĩ nhiên phương pháp hiệu quả nhất được kỳ vọng là phải 
tái thông ngay cho các bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạch cảnh trong từ giai 
đoạn tối cấp, cụ thể là dùng thuốc tiêu ... nhân đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 – 6 giờ từ lúc khởi 
phát, các tiêu chuẩn khác tương tự thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, 
bệnh nhân có thể chưa được dùng thuốc đường tĩnh mạch hoặc đã sử dụng 
nhưng chưa tái thông được 
- Thuốc dùng: rtPA, bơm trực tiếp vào cục huyết khối gây tắc mạch 
Tái thông mạch máu bằng dụng cụ cơ học: chưa triển khai thực hiện 
- Thực hiện trong protocol nghiên cứu 
- Dùng cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 – 9 giờ từ lúc khởi 
phát, có thể dùng đơn thuần hoặc phối hợp với thuốc đường tĩnh mạch, động 
mạch 
- Dụng cụ: hệ thống Mercy Retrieval hoặc Penumbra 
3. Điều trị chung 
a. ABC: Đảm bảo đường thở thông thoáng (A), thông khí đầy đủ (B), và tuần hoàn ổn 
định (C). 
b. Oxy qua sonde mũi: 2-4 l/p, chỉ định khi có thiếu Oxy, cụ thể khi SpO2 <92%, mục 
tiêu giữ SpO2 từ 95-100% 
c. Chỉ định nội khí quản: 
- Thiếu Oxy, suy hô hấp, rối loạn nhịp thở 
- Hôn mê, nguy cơ hít sặc cao. 
d. Dịnh truyền: 
- 1,5 – 2 lít/ngày; chọn Ringer lactate, muối đẳng trương, tránh dùng glucose 
e. Điều chỉnh huyết áp 
Không điều chỉnh hạ huyết áp trong giai đoạn cấp, trừ khi: 
i. Bệnh nhân được điều trị bằng tPA, hoặc 
ii. Bệnh nhân có tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp cấp (suy tim sung 
huyết, nhồi máu cơ tim, bệnh não do tăng huyết áp, phình động mạch chủ bóc 
tách ), hoặc 
iii. Huyết áp tâm thu hơn 220 mmHg hoặc tâm trương 120 mmHg 
Nếu cần điều trị tăng huyết áp, xem xét dùng các thuốc hạ áp tĩnh mạch tác dụng 
ngắn như nicardipine (Loxen) hoặc labetalol (Trandate – hiện không có thuốc) để dễ 
dàng chỉnh liều phù hợp, với mục tiêu giảm 10-15% trị số huyết áp; không dùng 
nifedipine nhỏ dưới lưỡi. 
Ở bệnh nhân có tụt huyết áp (hiếm gặp), cần tìm nguyên nhân và điều trị theo 
nguyên nhân, khi cần có thể dùng vận mạch 
PHÁC Đ ĐIU TR TĂNG HUYT ÁP TRONG THIU MÁU NÃO CP 
ĐIU KIN THC T TI KHOA THN KINH BVCR 
A. Không điều trị tiêu huyết khối 
HATT ≤ 210 Hoặc 
HATTr ≤ 110 
 Theo dõi, trừ khi có tổn thương cơ quan đích vd. bóc tách động mạch chủ, 
NMCT cấp, phù phổi, bệnh não do tăng huyết áp 
 Điều trị các triệu chứng khác của đột quỵ như nhức đầu, đau, kích thích, buồn nôn, và nôn 
 Điều trị các biến chứng khác của đột quỵ, bao gồm thiếu oxy, tăng áp lực nội sọ, động kinh, hoặc hạ đường huyết 
HATT >210 
Hoặc 
 Nicardipine 5mg/giờ PIV liều đầu, điều chỉnh liều để đạt hiệu quả mong 
muốn bằng cách tăng 2,5mg/giờ mỗi 5 phút đến tối đa 15mg/giờ. 
HATTr >110 Mục tiêu giảm 10%-15% mức HA 
B. Bệnh nhân có thể điều trị tiêu huyết khối 
Trước điều trị 
HATT >185 Labetalol 10–20 mg IV trong 1–2 phút, có thể lặp lại 1 lần HOẶC 
Hoặc Nitropaste miếng 1–inches 
 Nicardipine 5mg/giờ PIV, chỉnh liều mỗi 5 phút đến tối đa 15mg/giờ 
HATTr > 110 Nếu huyết áp không giảm và duy trì được ở mức mong muốn (HATT ≤185 
và HATTr ≤110) thì không dùng TPA 
Trong và sau điều trị TPA 
Theo dõi HA Kiểm tra HA mỗi 15p trong 2 giờ, sau đó mỗi 30p trong 6 giờ, và sau đó mỗi 
giờ trong 16 giờ 
HATT > 180 
Hoặc 
 Nicardipine 5mg/giờ PIV liều đầu, điều chỉnh liều để đạt hiệu quả mong 
muốn bằng cách tăng 2,5mg/giờ mỗi 5 phút đến tối đa 15mg/giờ. 
HATTr >105 
f. Sốt: 
- Hạ sốt bằng các biện pháp vật lý (lau mát), dùng thuốc paracetamol. 
- Tìm và điều trị nguyên nhân; dùng kháng sinh nếu có nhiễm trùng 
g. Điều chỉnh đường huyết 
- Mục tiêu giữ đường huyết <150 mg/dL 
- Dùng Insulin tiêm dưới da hoặc insulin truyền tĩnh mạch 
PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG INSULIN TRONG GIAI ĐOẠN CẤP 
h. Chống tái phát sớm, xử lý trường hợp diễn tiến xấu (trở nặng) 
- Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc kháng đông khi có chỉ định (bảng) 
- Tìm nguyên nhân và xử lý thích hợp trường hợp trở nặng (bảng) 
i. Phòng và điều trị biến chứng: 
 Chống tăng áp lực nội sọ 
- Thông khí đầy đủ, tránh ứ CO2, có thể can thiệp tăng thông khí cơ học nếu 
có biểu hiện tăng áp lực nội sọ dọa phù não, với pCO2 mục tiêu là 25-35 
mmHg 
- Tư thế nằm: cho nằm đầu cao 30 độ sau 24 giờ với điều kiện không có rối 
loạn huyết động và không có tắc hẹp đáng kể các động mạch lớn 
- Xem xét phẫu thuật giải áp ở bệnh nhân nhồi máu não diện rộng (nhồi máu 
ác tính động mạch não giữa) 
- Liệu pháp thẩm thấu: Mannitol 20%, TTM 100 giọt/phút với liều 0,25g/kg 
mỗi 6 giờ; hiệu quả không nhiều và không kéo dài với tăng áp lực nội sọ do 
nhồi máu não, do đó cần cân nhắc kỹ, nhất là với các bệnh nhân có nguy cơ 
quá tải tuần hoàn, có bệnh lý tim mạch cần hạn chế dịch 
 Chống nhiễm trùng 
- Xoay trở, tránh ứ đàm, tránh hít sặc, tập vật lý trị liệu hô hấp 
- Cho ngồi sớm ngay khi không còn các chống chỉ định 
- Chỉ đặt sonde tiểu khi thật sự cần thiết 
- Dùng kháng sinh phù hợp khi có dấu hiệu nhiễm trùng 
 Chống loét 
- Dinh dưỡng đầy đủ 
- Xoay trở thường xuyên, thay đổi điểm tì, dùng nệm hơi chống loét 
- Giữ da khô sạch, chú ý các điểm tì đè dễ loét 
 Chống huyết khối tĩnh mạch và thuyên tắc phổi 
- Xoay trở, xoa bóp và tập vận động sớm các chi 
- Cho ngồi, cho vận động sớm ngay khi không còn chống chỉ định 
- Dùng vớ đàn hồi với các đối tượng nguy cơ 
Insulin truyền tĩnh mạch 
- Chỉ định khi đường huyết >250mg/dL 
- Có thể dùng liều bolus 0,1-0,15 đv/kg nếu cần 
- Tốc độ truyền tính theo công thức: (ĐH-60)x0,03 = __đơn vị/giờ 
- Thử đường huyết mỗi giờ 
- Mục tiêu đạt đường huyết < 150 mg/dL (lý tưởng 80-110mg/dL) 
- Điều chỉnh tốc độ truyền mỗi giờ theo công thức trên 
- Khi đường huyết <200, thử đường huyết mỗi 2 giờ 
- Nếu đường huyết <60, chích một ống Glucose 50% và báo bác sĩ 
- Xem xét dùng heparin trọng lượng phân tử thấp liều phòng ngừa cho các 
đối tượng nguy cơ cao 
- Phát hiện sớm huyết khối tĩnh mạch sâu và điều trị kháng đông 
- Phát hiện sớm thuyên tắc phổi và điều trị kịp thời 
j. Phục hồi chức năng: 
o Gồm vật lý trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, và tái hòa nhập cộng đồng 
o Tập sớm ngay khi lâm sàng cho phép 
o Mục tiêu: tránh biến chứng (nhiễm trùng, loét, huyết khối tĩnh mạch, cứng cơ teo 
cơ), cải thiện các khiếm khuyết thần kinh, thích nghi với các khiếm khuyết còn 
lại và tái hòa nhập cộng đồng 
k. Chống tái phát: 
o Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, dùng kháng đông khi có chỉ định 
o Dùng statin điều chỉnh lipid máu và bảo vệ thành mạch: xem xét dùng liều cao ở 
các bệnh nhân nhiều yếu tố nguy cơ (ví dụ dùng atovastatin liều cao 40-80 
mg/ngày) 
o Với bệnh nhân hẹp động mạch cảnh nặng bên có triệu chứng: xét phẫu thuật bóc 
nội mạc động mạch cảnh hoặc can thiệp nội mạch nong và đặt stent. Với hẹp động 
mạch nội sọ, chưa có khuyến cáo rõ và hiện chưa triển khai tại bệnh viện Chợ Rẫy 
việc can thiệp nội mạch nong và đặt stent, do đó hiện tại chỉ điều trị nội với lưu ý 
các bệnh nhân này được xếp vào nhóm nguy cơ tái phát cao. 
o Điều chỉnh lối sống, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là tăng huyết áp và 
đái tháo đường 
HƯỚNG DẪN DÙNG THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU 
Giai đoạn cấp 
 Lựa chọn thông thường 
- Aspirin: 250 mg/ngày (160-325 mg/ngày), hoặc 
- Clopidogrel 75mg/ngày, hoặc 
- Aggrenox 200/25mg (dipyridamol/aspirin) 1viên x 2 lần/ngày 
 Trường hợp có chống chỉ định Aspirin: 
- Dị ứng aspirin, hoặc tiền căn loét dạ dày: Clopidogrel 75mg/ngày 
- Xuất huyết tiêu hóa: điều trị XHTH trước, sau khi hết XHTH 24 giờ, dùng Clopidogrel 
75mg/ngày 
 Trường hợp đặc biệt: dùng Aspirin 100mg + Clopidogrel 75mg, thời gian dùng là 1 tháng, 
sau đó chuyển sang Clopidogrel duy trì; xem xét chỉ định trong các trường hợp 
- Tiến triển lâm sàng thần kinh dao động, nghi ngờ nhồi máu tiến triển hoặc tái phát sớm 
- Có nhiều YTNC 
- Có các tổn thương XVĐM: hẹp nặng ĐMCảnh, động mạch nội sọ 
 Trường hợp ĐQ ở BN đang dùng Aspirin: lựa chọn giữa các khả năng 
- Clopidogrel 75mg/ngày 
- Aspirin 100mg + clopidogrel 75mg, dùng trong 1 tháng 
- Clopidogrel tải 300mg sau đó 75mg/ngày 
Sau giai đoạn cấp: Lựa chọn một trong ba loại thuốc 
- Aspirin: 81- 325 mg/ngày, hoặc 
- Clopidogrel 75mg/ngày, hoặc 
- Aggrenox 200/25mg (dipyridamol/aspirin) 1viên x 2 lần/ngày 
HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG 
 Chỉ định: dùng phòng ngừa tái phát cho các trường hợp lấp mạch từ tim với nguồn lấp 
mạch nguy cơ cao, đặc biệt là rung nhĩ 
 Sử dụng trì hoãn, không dùng khẩn cấp, vì 
- Tỉ lệ tái phát trong 14 ngày đầu không cao, ngay cả rung nhĩ, tỉ lệ này chỉ từ 5-8% 
- Dùng kháng đông cấp không giúp giảm tỉ lệ tái phát trong giai đoạn này 
 Hội chẩn điều trị kháng đông cấp trong một số trường hợp đặc biệt: 
- Lấp mạch từ tim với nguy cơ tái phát cao: huyết khối trên lá van, huyết khối thành 
tim 
- Tắc động mạch lớn thấy huyết khối trong lòng mạch (động mạch cảnh trong, động 
mạch não giữa, động mạch thân nền) với nguy cơ lấp mạch xa 
- Bóc tách động mạch 
- Huyết khối tĩnh mạch nội sọ 
Cân nhắc lợi hại khi quyết định dựa vào nguy cơ biến chứng xuất huyết cao hay thấp 
(nguy cơ xuất huyết tăng theo tuổi và kích thước vùng nhồi máu) 
 Cách dùng kháng đông cấp: khởi đầu bằng heparin và chuyển tiếp sang warfarin 
(coumadin) 
- Liều heparin theo phác đồ, không có liều tải, hoặc 
- Enoxaparin (Lovenox) 1 mg/kg TDD mỗi 12 giờ 
 Thời điểm dùng kháng đông 
- Nói chung chờ 2-14 ngày tính từ lúc khởi phát, tùy mức độ khẩn cấp của chỉ định 
so với nguy cơ xuất huyết: dùng sớm hơn nếu nguy cơ xuất huyết thấp (người trẻ, 
nhồi máu nhỏ) và thật muộn nếu nguy cơ xuất huyết cao 
- Các yếu tố tăng nguy cơ xuất huyết: nhồi máu diện rộng, lấp mạch từ tim, dùng 
thuốc tiêu huyết khối, tuổi cao 
- Phải làm hình ảnh học (CT não) trước khi sử dụng để loại trừ chuyển dạng xuất 
huyết hoặc phù não. 
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU 
Tên đề tài: Đặc điểm lâm sàng và nguy cơ tái phát của nhồi máu não do tắc động 
mạch cảnh trong: so sánh điều trị kháng đông uống với aspirin 
Người thực hiện: ThS BS Nguyễn Bá Thắng 
Người hướng dẫn khoa học: GS TS Lê Văn Thành 
Địa điểm thực hiện: khoa Thần Kinh, bệnh viện Chợ Rẫy 
Số 
TT Họ - lót Tên 
Năm 
sinh 
Giới 
tính Số NV Ngày NV 
1 ĐẶNG THỊ L 1939 Nữ 39401 22/05/2008
2 NGUYỄN THỊ M 1927 Nữ 45223 12/06/2008
3 MAI VĂN Đ 1937 Nam 48082 21/06/2008
4 LÝ VĂN H 1968 Nam 49021 24/06/2008
5 MAI VĂN N 1926 Nam 49200 25/06/2008
6 NGUYỄN VĂN M 1943 Nam 49062 25/06/2008
7 ĐOÀN VĂN M 1932 Nam 50149 28/06/2008
8 LƯU THỊ PHƯƠNG C 1968 Nữ 59406 29/07/2008
9 PHẠM HỮU N 1964 Nam 75515 23/09/2008
10 NGUYỄN VĂN T 1928 Nam 78025 1/10/2008
11 HuỲNH THANH L 1949 Nam 91936 17/11/2008
12 TĂNG VĂN Đ 1960 Nam 93993 24/11/2008
13 PHẠM NGỌC C 1932 Nam 94372 25/11/2008
14 NGUYỄN VĂN V 1924 Nam 94039 25/11/2008
15 TRẦN VĂN T 1970 Nam 96749 3/12/2008
16 TRƯƠNG VĂN T 1975 Nam 99019 11/12/2008
17 VÕ VĂN N 1938 Nam 99527 13/12/2008
18 BÙI TRUNG Q 1988 Nam 101275 19/12/2008
19 NGUYỄN TRỌNG Đ 1966 Nam 617 3/01/2009
20 NGUYỄN THỊ VÂN U 1970 Nữ 7186 31/01/2009
21 NGUYỄN CÔNG H 1960 Nam 7916 2/02/2009
22 HUỲNH THỊ M 1937 Nữ 7799 2/02/2009
23 PHẠM VĂN Q 1950 Nam 10546 10/02/2009
24 NGÔ THỊ T 1942 Nam 11725 13/02/2009
25 DƯƠNG THỊ G 1923 Nữ 12882 17/02/2009
26 LÊ VĂN T 1948 Nam 12965 17/02/2009
27 THÁI VĂN N 1956 Nam 13900 20/02/2009
28 TRẦN NGỌC P 1967 Nam 15473 26/02/2009
29 TRẦN VĂN T 1941 Nam 16709 2/03/2009
30 TỪ MINH H 1955 Nam 17169 3/03/2009
31 NGUYỄN S 1925 Nam 188 9/03/2009
32 NGUYỄN DANH T 1940 Nam 20367 13/03/2009
33 NGÔ THỊ Đ 1949 Nữ 20473 14/03/2009
34 LÊ VĂN G 1960 Nam 22593 20/03/2009
35 PHAN VĂN C 1930 Nam 22454 20/03/2009
36 DƯƠNG VĂN L 1950 Nam 27638 7/04/2009
37 TRẦN THỊ T 1933 Nữ 28004 8/04/2009
38 NGUYỄN VĂN T 1965 Nam 28162 9/04/2009
39 LÊ VĂN C 1964 Nam 28992 11/04/2009
40 NGUYỄN VĂN T 1957 Nam 29034 11/04/2009
41 NGUYỄN THỊ A 1944 nữ 29590 13/04/2009
42 LÊ VĂN H 1934 Nam 29432 13/04/2009
43 LÝ THỊ T 1948 Nữ 31153 18/04/2009
44 HUỲNH THỊ H 1983 Nữ 34251 28/04/2009
45 TRANG THỊ S 1947 Nữ 37165 8/05/2009
46 TRẦN ĐÌNH Đ 1936 Nam 38361 12/05/2009
47 NGUYỄN VĂN H 1944 Nam 39782 16/05/2009
48 CAO PHI L 1933 Nam 42915 27/05/2009
49 TRẦN P 1951 Nam 48713 14/06/2009
50 BÙI VĂN T 1952 Nam 49704 16/06/2009
51 NGUYỄN VĂN T 1957 Nam 50002 17/06/2009
52 NGUYỄN VĂN T 1939 Nam 55853 6/07/2009
53 LÂM TƯỜNG G 1973 Nam 57814 11/07/2009
54 NGÔ VĂN T 1940 Nam 58723 14/07/2009
55 NGUYỄN VĂN A 1933 Nam 73263 30/08/2009
56 VÕ VĂN C 1936 Nam 73924 1/09/2009
57 HUỲNH CHÁNH Đ 1950 Nam 80394 23/09/2009
58 LÊ VĂN T 1939 Nam 83355 1/10/2009
59 PHÒNG CÁ B 1973 Nam 84800 6/10/2009
60 MAI VĂN P 1979 Nam 86238 11/10/2009
61 TRÌNH VĂN T 1943 Nam 89247 20/10/2009
62 NGUYỄN QUỐC B 1960 Nam 91396 27/10/2009
63 BÙI THỊ MỸ N 1951 Nữ 93308 2/11/2009
64 VÕ THỊ T 1962 Nữ 94550 6/11/2009
65 DƯƠNG QUẾ D 1954 Nam 97683 17/11/2009
66 VÕ MINH T 1951 Nam 103813 6/12/2009
67 NGUYỄN NGỌC X 1944 Nam 107453 17/12/2009
68 NGUYỄN VĂN T 1946 Nam 13569 21/02/2010
69 NGUYỄN NGỌC S 1950 Nam 13942 22/02/2010
70 NGUYỄN THỊ T 1964 Nữ 14402 23/02/2010
71 TRẦN THỊ M 1935 Nữ 16091 1/03/2010
72 LÊ VĂN A 1934 Nam 16660 2/03/2010
73 HỨA VĂN T 1938 Nam 17958 6/03/2010
74 NGUYỄN TẤN Đ 1916 Nam 22564 21/03/2010
75 TRỊNH AN K 1961 Nam 26830 3/04/2010
76 TRẦN BÉ B 1981 Nam 30769 15/04/2010
77 LÊ CƯỜNG P 1981 Nam 33554 25/04/2010
78 NGUYỄN THỊ D 1943 Nữ 33467 25/04/2010
79 PHẠM VĂN P 1981 Nam 35138 30/04/2010
80 NGUYỄN QUỐC H 1936 Nam 38719 11/05/2010
81 ĐỖ MINH T 1981 Nam 39428 13/05/2010
82 TRẦN THỊ N 1931 Nữ 56345 4/06/2010
83 ĐỒNG NGỌC K 1940 Nam 46392 5/06/2010
84 NGUYỄN NGỌC K 1939 Nam 47863 9/06/2010
85 PHẠM VĂN S 1952 Nam 48817 12/06/2010
86 NGUYỄN THỊ CẨM H 1956 Nữ 49317 14/06/2010
87 VÕ VĂN C 1957 Nam 49270 14/06/2010
88 TRẦN VĂN L 1949 Nam 67503 9/08/2010
89 PHAN VĂN B 1936 Nam 68305 11/08/2010
90 NGUYỄN VĂN H 1945 Nam 68215 11/08/2010
91 NGUYỄN QUỐC T 1962 Nam 68323 11/08/2010
92 NGUYỄN THỊ L 1932 Nữ 78120 12/09/2010
93 LƯƠNG VĂN Đ 1942 Nam 80118 16/09/2010
94 PHẠM THỊ L 1938 Nữ 80946 20/09/2010
95 LÝ THANH T 1973 Nam 81694 23/09/2010
96 TRẦN THỊ M 1963 Nữ 95004 26/09/2010
97 VŨ QUỐC C 1964 Nam 84771 2/10/2010
98 HOÀNG H 1931 Nam 85945 6/10/2010
99 TRẦN NHO N 1944 Nam 86140 6/10/2010
100 ĐỖ VĂN R 1951 Nam 91903 24/10/2010
101 NGUYỄN VĂN C 1947 Nam 93854 29/10/2010
102 NGUYỄN QUỐC S 1969 Nam 94248 31/10/2010
103 NGUYỄN PHAN L 1953 Nam 94158 31/10/2010
104 BÙI VĂN T 1937 Nam 95449 3/11/2010
105 LÊ MINH T 1956 Nam 97232 9/11/2010
106 NGUYỄN ĐÌNH H 1954 Nam 98187 11/11/2010
107 ĐÀO THỊ N 1932 Nữ 98487 12/11/2010
108 LÝ VĂN H 1965 Nam 98465 12/11/2010
109 LƯU ĐỨC Q 1947 Nam 99782 16/11/2010
110 NGÔ VĂN Q 1948 Nam 101512 22/11/2010
111 NGUYỄN THỊ C 1930 nữ 102186 24/11/2010
112 PHẠM NHƯ Đ 1937 Nam 102780 26/11/2010
113 VŨ HUY K 1962 Nam 105343 3/12/2010
114 HOÀNG S 1953 Nam 105515 4/12/2010
115 NGÔ VĂN C 1934 Nam 106221 6/12/2010
116 PHẠM VĂN P 1954 Nam 107436 10/12/2010
117 PHẠM VĂN T 1943 Nam 107792 11/12/2010
118 LÊ THỊ N 1955 Nữ 108518 13/12/2010
119 HUỲNH VĂN L 1937 Nam 109822 17/12/2010
120 TIÊU VĂN G 1936 Nam 110515 20/12/2010
121 NGUYỄN MINH H 1944 Nam 111727 23/12/2010
Xác nhận của Bệnh Viện Chợ Rẫy