Luận án Nghiên cứu áp lực bàn chân, mối liên quan với dẫn truyền thần kinh, chỉ số cổ chân – Cánh tay ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường là một trong 3 căn bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất thế giới. Theo thông báo của Tổ chức y tế thế giới , năm 2014 trên toàn thế giới có 422 triệu người mắc đái tháo đường, chiếm khoảng 8,5% dân số, tỷ lệ bệnh đái tháo đường gia tăng trong 3 thập kỷ qua đặc biệt là ở các nước có thu nhập vừa và thấp [1]. 
Trong 3 thập kỷ qua, bệnh đái tháo đường đã tăng lên gấp 4 lần, là nguyên nhân thứ 9 gây tử vong. Cứ 11 người thì có 1 người mắc bệnh đái tháo đường, trong đó tỷ lệ bệnh đái tháo đường týp 2 chiếm 90%. Châu Á là khu vực chính của đại dịch toàn cầu với 2 quốc gia đứng đầu là Trung Quốc và Ấn Độ [2].
Tỷ lệ bệnh đái tháo đường gia tăng kèm theo thời gian phát hiện bệnh kéo dài làm gia tăng biến chứng của bệnh. Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây ra biến cố tim mạch, mù lòa, suy thận, cắt cụt chi và những hậu quả lâu dài khác ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Năm 2015, Tổ chức vết thương bàn chân do đái tháo đường thông báo bệnh lý bàn chân đái tháo đường ảnh hưởng nghiêm trọng đến nền kinh tế, xã hội của quốc gia và tỷ lệ hiện mắc hàng năm 2 % đến 4 % ở các nước phát triển và tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển [3]. Trong các biến chứng, loét bàn chân tuy không dẫn đến tử vong nhanh chóng nhưng là gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội do làm tăng chi phí điều trị, thời gian nằm viện kéo dài và về lâu dài làm giảm khả năng lao động của người bệnh, ảnh hưởng nghiêm trọng chất lượng cuộc sống. Chi phí cho điều trị và chăm sóc bệnh lý bàn chân đái tháo đường hàng năm tại Mỹ là 9 tỷ đến 13 tỷ đô la Mỹ [4].
Tỷ lệ loét chân do đái tháo đường trên toàn cầu là 6,3%, nam cao hơn nữ, ở bệnh đái tháo đường týp 2 cao hơn đái tháo đường týp 1. Khu vực bắc Mỹ chiếm tỷ lệ cao nhất 13,0% và thấp nhất là châu Đại dương 3,0%; châu Á 5,5%; châu Âu 5,1% [5]. Tại Ấn Độ có khoảng 10% bệnh nhân đái tháo đường bệnh lý bàn chân. Tỷ lệ cắt cụt chi ở những bệnh nhân có biến chứng bàn chân chiếm khoảng 40%. Ở các nước phát triển, như ở Anh, 50% bệnh nhân đái tháo đường vào viện vì bệnh lý bàn chân. Một nghiên cứu trên 6000 người bệnh đái tháo đường đến khám cho thấy: tỷ lệ có loét bàn chân: 20%, cắt cụt chi: 2,5% [6]. 
Ở Việt Nam, Bệnh viện Nội tiết Trung ương đã có những nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bàn chân thường vào viện ở giai đoạn muộn và tỷ lệ cắt cụt chi ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý bàn chân cũng rất cao, khoảng 40% [6].
Tổn thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường là hậu quả của nhiều nguyên nhân như: tổn thương thần kinh, tổn thương mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng. Các nguyên nhân này có thể phối hợp với nhau cùng một lúc hoặc vào những thời điểm khác nhau. Trong bệnh lý bàn chân, 3 yếu tố: tổn thương mạch máu, thần kinh và nhiễm trùng luôn kết hợp với nhau một cách chặt chẽ, đôi khi chúng cũng có thể là các tổn thương độc lập [6]. Các nghiên cứu cho thấy những điểm chịu áp lực cao ở bàn chân có mối liên quan chặt chẽ với các tổn thương loét bàn chân. Vì vậy, áp lực gan bàn chân là yếu tố được đưa ra để dự đoán những tổn thương bàn chân sớm ở người bệnh đái tháo đường.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá áp lực gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi áp lực gan bàn chân nhằm phát hiện, ngăn chặn sớm và làm giảm tỷ lệ những tổn thương bệnh lý bàn chân ở người đái tháo đường. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp lực bàn chân, mối liên quan với dẫn truyền thần kinh, chỉ số cổ chân – cánh tay ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” với mục tiêu:
1. 	Khảo sát áp lực gan bàn chân, một số chỉ số dẫn truyền thần kinh, chỉ số ABI và một số yếu tố nguy cơ ở người đái tháo đường týp 2.
2. 	Đánh giá mối liên quan giữa áp lực gan bàn chân với một số chỉ số dẫn truyền thần kinh, chỉ số ABI và một số đặc điểm ở người bệnh ĐTĐ týp 2.
CHƯƠNG 1
 TỔNG QUAN
1.1. Bệnh đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới kéo theo những hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe và kinh tế đối với toàn xã hội. Năm 2017, theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giới trên toàn cầu có 451 triệu người mắc bệnh ĐTĐ ở độ tuổi 18-99 và ước tính đến năm 2045 con số này sẽ là 693 triệu người. Trong đó có khoảng 49,7% bệnh nhân mắc ĐTĐ mà không được chẩn đoán [7]. Bên cạnh đó cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoạt động thể lực ở trẻ em tại nhiều quốc gia đã làm gia tăng bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi trẻ.
1.1.1. Khái niệm về bệnh đái tháo đường
ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [8], [9], [10].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường týp 2
Sinh lý bệnh của ĐTĐ týp 2 khá phức tạp và cho đến nay còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Có nhiều yếu tố đóng góp vào cơ chế bệnh sinh như yếu tố gen, môi trường, béo phì, lối sống ít vận động, nhiễm độc,Các yếu tố này dẫn tới quá trình làm suy giảm chức năng tế bào bêta tuyến tụy gây thiếu hụt insulin hoặc gây ra tình trạng kháng insulin hoặc cả hai. Vì vậy đặc trưng sinh lý bệnh của ĐTĐ týp 2 là rối loạn bài tiết insulin và bất thường về tác dụng của insulin tại các cơ quan đích như gan, cơ và tổ chức mỡ, dẫn tới các rối loạn chuyển hóa đường, mỡ và protein.
Hình 1.1. Cơ chế tăng đường máu
* Nguồn: theo Defronzo R.A. (2009)[11]
ĐTĐ týp 2 chiếm trên 90% trong tổng số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ [12]. Thường gặp ở người lớn tuổi (> 40 tuổi), nhưng gần đây xuất hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí thanh thiếu niên, có thể do gia tăng tỷ lệ béo phì và con người ít hoạt động. Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã có một hay nhiều biến chứng ngay tại thời điểm phát hiện bệnh. Các biến chứng, đặc biệt là biến chứng tim mạch (chiếm 70 – 80% các biến chứng) ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏe người bệnh.
Bệnh có rất nhiều nguyên nhân, xác định được nguyên nhân đặc hiệu còn khó khăn, nhưng không có hiện tượng hủy hoại tế bào β tự miễn. Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thừa cân. Tình trạng toan chuyển hóa do tăng acid cetonic ít khi xảy ra một cách tự nhiên, thường xảy ra khi có stress hoặc kết hợp với những bệnh khác như nhiễm khuẩn. ĐTĐ týp 2 diễn biến chậm, ít có triệu chứng rõ rệt nên người bệnh không biết mình bị bệnh, nhưng lại tiềm ẩn nguy cơ phát triển các biến chứng về mạch máu. Nồng độ insulin huyết tương bình thường hoặc tăng. Tình trạng kháng insulin có thể được cải thiện bằng các biện pháp giảm cân và/ hoặc bằng thuốc hạ đường huyết, nhưng ít khi trở lại được trạng thái bình thường. Nguy cơ phát triển ĐTĐ týp 2 tăng lên theo tuổi, béo phì, không hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, có sự tham gia của yếu tố chủng tộc và địa lý. Yếu tố di truyền trong ĐTĐ týp 2 mạnh hơn ĐTĐ týp 1, di truyền của ĐTĐ týp 2 đa dạng, phức hợp và còn chưa xác định rõ ràng [13].
ĐTĐ týp 2 là một bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duy nhất, mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau, do sự bất thường về chế tiết và tác dụng của insulin, hậu quả là kháng insulin và giảm tiết insulin do suy kiệt tế bào β [14]. 
1.1.2.1. Rối loạn tiết insulin
Tế bào β tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin để đảm bảo cho chuyển hóa gluocse bình thường. Bất thường về số lượng insulin, thực chất là một peptid khác nhau thuộc “gia đình insulin” gồm insulin thực sự, proinsulin nguyên và proinsulin được tách ra ở vị trí 32-33. Proinsulin nguyên và proinsulin được tách ra ở vị trí 32-33 tăng gấp 2-3 lần ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 so với người không bị ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có giảm tiết insulin ở pha sớm sau khi uống glucose.
Hình 1.2. Biểu đồ starling của sự tiết insulin
* Nguồn: theo Mai Thế Trạch (2007) [15]
Sự kém nhậy cảm với glucose làm giảm tiết insulin của tế bào β có thể do giảm sự xuất hiện của protein vận chuyển glucose (GLUT2), hoặc tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu, tích tụ triglycerid trong tụy làm “ngộ độc lipid” ở tụy, hoặc là vai trò của amylin hay tăng nhạy cảm của tế bào β với chất ức chế trương lực α adrenergic [14].
1.1.2.2. Kháng insulin
Tế bào β đảo tụy là nơi tiết ra insulin và insulin lưu hành trong máu đến các tế bào đích truyền tín hiệu và thực hiện nhiệm vụ của mình, insulin là hormone đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa carbonhydrat với cơ chất chính là chuyển glucose vào trong tế bào, vì vậy khi có bất thường về insulin sẽ gây nên các rối loạn trong chuyển hóa carbonhydrat. “Kháng insulin là một tình trạng (của tế bào, cơ quan, hay cơ thể) cần một lượng insulin nhiều hơn bình thường để đạt được đáp ứng sinh học bình thường” [16].
Insulin truyền tín hiệu bằng cách gắn vào các receptor đặc hiệu trên màng tế bào, các thụ thể này thuộc nhóm tyrosine kinase receptor, giống như receptor cho các yếu tố tăng trưởng. Các receptor hoạt động nhờ sự kết hợp của 2 tiểu đơn vị. Các thông tin của insulin sẽ không bị thay đổi khi chúng được truyền qua các receptor đặc hiệu nhưng cũng có thể thay đổi khi truyền tin qua các receptor được hình thành bởi 1 tiểu đơn vị của thụ thể insulin và 1 tiểu đơn vị của các yếu tố phát triển giống insulin (IGF1). Insulin có ái lực với receptor đặc hiệu cao gấp 100 đến 150 lần so với các receptor của IGF1, chính vì vậy ở nồng độ insulin sinh lý thì sự gắn của insulin với thụ thể IGF1 sẽ không có ý nghĩa [17].
Sự gắn insulin và receptor của màng tế bào là hiện tượng truyền tín hiệu để thực hiện quá trình phosphoryl hóa và dephosphoryl hóa, 4 loại protein từ IRS1 đến IRS4 được phát hiện trong cấu trúc của receptor insulin. Tín hiệu của insulin được đưa vào tế bào khi quá trình phosphoryl hóa ở receptor được thực hiện [18], [19]. Có 2 cách truyền tín hiệu của insulin vào tế bào: [17], [19], [20].
	+ Cách 1: Thông quá các chất truyền tin: AKT/PKB
	+ Cách 2: Thông qua các Protein tín hiệu: Ras/Raf/MAP
Kháng insulin có thể do giảm hiệu quả của chất truyền tin, các protein tín hiệu chính. Sự giảm này làm xáo trộn quá trình truyền tín hiệu của insulin dẫn đến kết quả là kháng insulin ở tế bào đích. Tùy thuộc vào khiếm khuyết tín hiệu của insulin do giảm hiệu quả của chất truyền tin, protein tín hiệu dẫn đến sự đề kháng insulin sẽ ở các mức độ khác nhau [21],[22].
Sự truyền tín hiệu của insulin gây nên quá trình chuyển glucose vào tế bào và sự vận chuyển glucose qua các chất vận chuyển từ nội bào tới màng plasma trên bề mặt [17], [23]. Có ít nhất 12 loại protein vận chuyển khác nhau ở các loại tế bào khác nhau [24]. GLUT-4 là chất vận chuyển glucose thông qua insulin gặp ở hầu hết các loại tế bào (tế bào gan, não, cơ, mỡ ). GLUT-1 gặp nhiều ở tế bào não, GLUT -2 gặp nhiều ở tế bào gan, GLUT-3 gặp chủ yếu ở đường tiêu hóa. Một số nghiên cứu trên tế bào cơ, mỡ cho thấy sự khiếm khuyết gây kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có liên quan đến chất vận chuyển glucose GLUT-4 trong con đường vận chuyển glucose phụ thuộc insulin.
Tín hiệu insulin thông qua PI3 kinase, PDK1 AKT/PKB
Tín hiệu insulin thông qua PI3 kinase, PDK1 AKT/PKB
Protein vận chuyển GLUT4
Protein vận chuyển GLUT4
Kích hoạt hệ thống vận chuyển
Kháng Insulin
Bình thường
Recetor
tiếp nhận insulin
Thiếu hụt hệ thống vận chuyển
Hình 1.3. Cơ chế vận chuyển glucose trong kháng insulin
* Nguồn: theo Hangring H.U. và cs (2013)[25]
- Ở cơ: chủ yếu là do không tổng hợp được glycogen ở cơ và chuyển hóa ở cơ kém. Quá trình này bị rối loạn là do giảm hoạt động của enzym tổng hợp glycogen, giảm phosphoryl hóa để chuyển glucose thành glucose 6 phosphat ở cơ. Giảm vận chuyển GLUT4 từ trong bào tương ra màng tế bào để vận chuyển glucose dưới tác dụng của insulin [14].
- Ở gan: tăng glucagon dẫn đến tăng tạo glucose từ glycogen, tăng hoạt tính enzym phosphoenol pyruvat carboxykinase (PEP-CK) làm tăng tạo đường ở gan, giảm số lượng các receptor ở các tổ chức phụ thuộc insulin. 
Người bệnh ĐTĐ týp 2 trong giai đoạn sớm thì chức năng tế bào bêta còn đáp ứng đủ bù trừ cho tình trạng kháng insulin, nồng độ insulin trong máu vẫn ở mức bình thường hoặc cao. Chính sự bù trừ này giữ cho mức đường máu còn trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ vì vậy bệnh thường không được chẩn đoán trong nhiều năm đầu do đường huyết lúc đói vẫn bình thường, đường huyết sau ăn tăng từ từ. Sau một thời gian dài, dần dần khả năng tiết insulin của tế bào bêta tụy cạn kiệt, dẫn đến giảm tiết insulin.
Vai trò của stress oxy hóa và các gốc tự do là những cơ chế bệnh sinh ở mức tế bào, mức phân tử ngày càng thu hút mối quan tâm của các nhà khoa học. Các gốc tự do và các dạng oxy hoạt động được hình thành và đóng vai trò sinh lý quan trọng trong nhiều hoạt động của tế bào nhưng mặt khác chúng cũng gây nhiều tác hại cho cơ thể. Chúng là những tác nhân độc hại làm tổn thương màng lipid của tế bào, bất hoạt các men, các thành phần protein. Một số tác nhân gây ĐTĐ được giả thiết là làm tổn thương tế bào β thông qua các stress oxy hóa. Sự gia tăng của các stress oxy hóa trong bệnh ĐTĐ là hậu quả của nhiều yếu tố như ngộ độc đường gây tăng tạo các gốc tự do, giảm yếu tố chống oxy hóa gây mất cân bằng giữa sự sản sinh các gốc tự do và khả năng đề kháng lại quá trình oxy hóa.
Kháng insulin đã xẩy ra từ giai đoạn tiền ĐTĐ týp 2, nhiều năm trước khi ĐTĐ týp 2 xuất hiện. Ở giai đoạn này insulin tăng tiết nhằm đáp ứng với lượng glucose đưa vào, trong khi các yếu tố nguy cơ mắc phải được thêm vào như béo phì và tình trạng tĩnh tại. Kháng insulin được xem là yếu tố cấu thành không liên quan di truyền của bệnh trong phần lớn bệnh nhân.Trong đề kháng insulin tiên phát, nếu chức năng tế bào bêta bình thường vẫn duy trì được nồng độ glucose tương đối bình thường. Rối loạn dung nạp glucose có thể ở bệnh nhân kháng insulin còn bù. Những người có rối loạn dung nạp glucose cũng có thể có tình trạng cường insulin lúc đói và sau ăn, do không bù đủ đối với sự kháng insulin. Điều này có thể do mức độ cao của đề kháng insulin hoặc là giới hạn khả năng để tăng tiết insulin. Mặc dù một số trường hợp rối loạn dung nạp glucose sẽ trở về bình thường hoặc có thể chuyển sang ĐTĐ týp 2. Loại sau này do giảm tiết insulin. Điều này có thể là kết quả của bất thường di truyền có sẵn và / hay là mắc phải do hậu quả lâu dài của sự tăng glucose máu nhẹ hoặc tăng FFA, thường quy cho ngộ độc glucose mạn tính và nhiễm độc chất béo. 
Vai trò di truyền trong bệnh nguyên ĐTĐ týp 2 đã được chấp nhận và đã minh chứng qua trên 90% ĐTĐ ở người sinh đôi. Thêm vào đó tỷ lệ cao mắc bệnh ĐTĐ ở các cá nhân thế hệ thứ nhất của bệnh nhân ĐTĐ cho thấy yếu tố di truyền trong ĐTĐ týp 2 và kháng insulin là tiền triệu ĐTĐ týp 2 trong cộng đồng. 
Các yếu tố khác phối hợp với sự kiểm soát kém glucose máu như là tăng FFA cũng góp phần. Béo phì thường phối hợp với kháng insulin, vì phần lớn ĐTĐ týp 2 đều béo phì. Kháng insulin do béo phì được xem là yếu tố góp phần ở các bệnh nhân này. Tuy nhiên béo phì không phải luôn là kháng insulin ở bệnh nhân ĐT ... áo đường cao tuổi có hội chứng chuyển hóa. Tạp chí nội tiết và đái tháo đường. 29: 270 – 277.
Adler A.I., Stevens R.J., Neil A. et al. (2002). UKPDS 59: hyperglycemia and other potentially modifiable risk factor for peripheral vascular disease in type 2 diabetes. Diabetes care. 25: 894 – 899.
CỔNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
Họ và tên: ... Tuổi:  Giới: Nan/Nữ
Địa chỉ: ......
Số điện thoại: . Di động: ...
Ngày khám: ngày .......... tháng ... năm ..........................
Chẩn đoán: ...
Sau khi nghe các Bác sỹ giải thích về tình hình bệnh của tôi, tầm quan trọng của việc tuân thủ chế độ điều trị cũng như phối hợp với các bác sỹ trong tương lai để theo dõi và kiểm soát bệnh tật của tôi được tốt hơn. Tôi được các bác sỹ tư vấn và giải thích kỹ các thông tin về các kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu như: Đo áp lực bàn chân; Đo dẫn truyền thần kinh; Đo chỉ số ABI và ý nghĩa của các kỹ thuật này trong việc theo dõi, chẩn đoán, điều trị bệnh của mình và nghiên cứu khoa học, tôi đồng ý.
Đồng ý làm xét nghiệm: Đo áp lực bàn chân; Đo dẫn truyền thần kinh; đo chỉ số ABI (miễn phí).
Đồng ý tham gia nghiên cứu nhằm theo dõi, kiểm soát đa yếu tố, theo dõi điều trị và đự phòng các biến chứng của bệnh.
Đồng ý cung cấp mọi thông tin một cách trung thực liên quan đến sức khỏe, tình trạng bệnh tật của bản thân trong bất kỳ hoàn cảnh nào.
Tôi cho phép sử dụng các kết quả xét nghiệm (Đo áp lực bàn chân, đo chỉ số ABI, Đo dẫn truyền thần kinh, Glucose máu, HbA1c .) và các chỉ tiêu lâm sàng của mình phục vụ cho nghiên cứu khoa học. Các thông tin cá nhân của tôi được giữ bí mật, bảo vệ quyền riêng tư cá nhân.
Tôi cam đoan đến khám định kỳ theo hẹn và tuân thủ chế độ điều trị của mình, phối hợp tốt với các y bác sỹ trong suốt quá trình theo dõi và điều trị bệnh của mình.
Hà Nội, ngày .. tháng . năm 20..
Người tham gia nghiên cứu
Mã bệnh án: .... / ... / ..
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU	Mã NC: 
I. P. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên:	Giới: Nam/Nữ	Tuổi: .
Địa chỉ: ...
Chẩn đoán: ..
Ngày vào viện:  /  / 
P. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: ..
2. Bệnh sử: 
2.1. Thời gian phát hiện ĐTĐ typ 2: . 
2.2 Thuốc đang sử dụng: 
- Insulin: ..
- Thuốc viên: 
2.3 Tăng huyết áp: .. (năm)
2.4 Thuốc đang sử dụng:
2.5 Rối loạn lipid máu:  (năm)
3. Tiền sử:
Bản thân: 
(1): Can thiệp mạch vành
(2): Hút thuốc lá: . Số bao/năm
(3): Nghiện rượu: ml/ngày x .. năm
(4): Loét bàn chân trước đây:
Có
Không
Nếu có hãy điền các thông tin sau:
	(5) Can thiệp mạch máu trước đây:
Có 
Không
(6) Các thuốc đã dung nhiều trước đây: (INH, vincristine, motronidazol, nitrofurantoin)
Có 
Không
Giađình: .
4. Khámlâmsàng
4.1. Toànthân:
M
T
HA
P
h
BMI
Eo/Hông
4.6. Bàn chân:
4.6.1Đánh giá tình trạng chung của bàn chân:
Da: c Bình thường c Nứt da c Khô da c Bong da cẨm ướt
Màu sắc chung: 	c Nhợt 	c Đen 	c Đỏ
Rụng lông ngón chân: 	c Không 	c Có
Nhiễm nấm:	c Không 	c Có 
Chai sần	c Không 	cCó
Chai cục/mắt cá chân	c Không 	c Có, 
Tình trạng các móng:
c Bình thường	c Mọc quặp 
c Dày móng 	c Nấm móng 	c Khô, nứt gãy 
Tình trạng phù	c Phù bàn chân 	c Phù trước xương chày
Bệnh lý khác..
4.6.2Đánh giá cấu trúc bàn chân/cơ chế chức năng/sử dụng giày dép
Biến dạng bàn chân:
Không biến dạng
Ngón chân dạng vuốt
Ngón chân dạng búa 
Ngón chân quẹo ra
Ngón quẹo vào
Hội chứng Bunions
Các gồ xương (tình trạng nhô xương)
Nhô xương ở các đầu ngón
Bàn chân dẹt- bàn chân phẳng (vòm thấp)
Bàn chân vuốt (vòm cao)
Bàn chân Charcot
Cắt cụt
Các dạng bệnh lý khác
Đánh giá giày/dép đang đi:
c Rất vừa	c Quá trật	c Quá rộng
4.6.3 Khám thần kinh của bàn chân:
(1) Phản xạ gân Achilles:
- Bên phải: 	c Còn 	c Mất 	 c Mất chi 
- Bên trái:	c Còn phản xạ 	c Mất phản xạ 	c Mất chi 
(2) Khám Monofilament:
- Bên phải: cMất cảm giác cGiảm c Còn cảm nhận : .. điểm
- Bên trái:: cMất cảm giác cGiảm c Còn cảm nhận : . điểm
 (3) Cảm giác rung bằng rung âm thoa:
- Chân phải: 	cKhôngcảm nhận được cGiảm c Còn cảm nhận 
- Chân trái: :	cKhôngcảm nhận được cGiảm c Còn cảm nhận
 (4) Các triệu chứng cơ năng của bệnh lý thần kinh
c Không có triệu chứng 	c Đau 
 c Tê bì, tê cóng 	c Cảm giác kiến bò
 c Cảm giác bỏng buốt	 	c Mất cảm giác
4.6.4 Khám mạch máu bàn chân:
(1). Mạch bàn chân:
Mạch mu chân P:cSờ thấycKhông sờ thấycPhát hiện bằng siêu âm mạch
Mạch mu chân T:cSờ thấycKhông sờ thấycPhát hiện bằng siêu âm mạch
Mạch chày sau P:cSờ thấycKhông sờ thấycPhát hiện bằng siêu âm mạch
Mạch chày sau T:cSờ thấycKhông sờ thấycPhát hiện bằng siêu âm mạch
(2) Các triệu chứng của bệnh lý mạch máu:
Đau cách hồi:	c Có	c Không
Mức độ đau cách hồi:
Nhẹ:
Vừa:
Nặng
5. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
5.1. Công thức máu:
Nội dung
Kếtquả
Nội dung
Kếtquả
HC
BC
Hgb
TT
HCT
Lym
TC
5.2. Sinh hóa:
Nội dung
Kếtquả
Nội dung
Kếtquả
Glucose
A.Uric
HbA1c
Triglycerit
Ure
Cholesterol TP
Creatinin
HDL-C
Protein
LDL-C
Albumin
CK-TP
GGT
CK-MB
GOT
Na+
GPT
K+
Ca2+
Insulin
CaTP
Cpeptid
Bilirubin TP
Bilirubin TT
5.3. Đo áp lực bàn chân:
Nội dung
Total
Hindfoot
Midfoot
MH1
MH2
MH3
MH4
MH5
Big toe
Second toe
Toe 345
Chânphải
Lựctốiđa
Áp lực đỉnh
T tiếpxúc
S tiếpxúc
Chântrái
Lựctốiđa
Áp lực đỉnh
T tiếpxúc
S tiếpxúc
5.4. Đo chỉ số ABI
 Phải
Trái
Nội dung
Kết quả
Nội dung
Kết quả
ABI
ABI
5.6. Đo chỉ số dẫn truyền thần kinh
5.6.1 Thần kinh vận động
Dây thần kinh
Vị trí
Thời gian tiềm
Biên độ
Vận tốc
Hông kheo ngoài trái (mác)
Mắt cá
Đầu gối
Hông kheo ngoài phải (mác)
Mắt cá
Đầu gối
Hông kheo trong trái (chày)
Mắt cá
Đầu gối
Hông kheo trong phải (chày)
Mắt cá
Đầu gối
Sóng f (phải)
Sóng f (trái)
Phản xạ Hoffmann (phải)
Phản xạ Hoffmann (trái)
5.6.2. Thần kinh cảm giác: 
Dây thần kinh
Tốc đọ dẫn truyền cảm giác
Bì bắp chân (phải)
Bì bắp chân (trái)
Mác nông (phải)
Mác nông (trái)
5.7 Các kết quả xét nghiệm khác:
 Hà Nội, ngày tháng năm 
 Nghiên cứu sinh
Mã NC: ..
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
 (dành cho nhóm chứng)	
I. P. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: ...........	Giới: Nam / Nữ	Tuổi: ....
Địa chỉ: ...........................
Chẩn đoán: ...
II. P. CHUYÊN MÔN
1. Tiền sử:
Bản thân: 
Gia đình: .....
2. Khám lâm sàng
2.1. Toàn thân:
M
T
HA
P
h
BMI
3. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
3.1 Chỉ số sinh hóa
Nội dung
Kết quả
Nội dung
Kết quả
Glucose
Glut 1:
VB
Glut 2:
VM
HbA1c
Ure
Cholesterol
Creatinin
Triglycerit
GOT
HDL-C
GPT
LDL-C
3.2. Đo áp lực bàn chân:
Nội dung
Total
Hindfoot
Midfoot
MH1
MH2
MH3
MH4
MH5
Big toe
Second toe
Toe 345
Chânphải
Lựctốiđa
Áp lực đỉnh
T tiếpxúc
S tiếpxúc
Chântrái
Lựctốiđa
Áp lực đỉnh
T tiếpxúc
S tiếpxúc
3.3 Các kết quả xét nghiệm khác:
.
.
.
Hà Nội, ngày tháng năm
VIỆN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA
 Nghiên cứu sinh
 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
 BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
PHẠM TUẤN PHƯƠNG
NGHIÊN CỨU ÁP LỰC BÀN CHÂN, 
MỐI LIÊN QUAN VỚI DẪN TRUYỀN THẦN KINH, 
CHỈ SỐ CỔ CHÂN - CÁNH TAY Ở BỆNH NHÂN
 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số	: 9720107
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học: 
PGS.TS. Nguyễn Thị Phi Nga
PGS.TS. Phan Việt Nga
HÀ NỘI - 2020
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng Sau đại học, Bộ môn Khớp – Nội tiết, Học viện quân y đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Trưởng khoa điều trị theo yêu cầu, cán bộ nhân viên khoa điều trị theo yêu cầu đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu, hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, cán bộ Viện Đái tháo đường và Rối loạn chuyển hóa, cán bộ Labo xét nghiệm Đại học Y Hà Nội đã hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai, thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Thị Phi Nga, PGS.TS. Phan Việt Nga, người thầy đã tận tình trực tiếp dạy dỗ, dìu dắt, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng tới các thầy cô trong Hội đồng chấm luận án đã dành thời gian và công sức chỉ bảo, giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ tận tình của các anh chị đồng nghiệp, bạn bè trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin tỏ lòng biết ơn tới công ơn nuôi dạy của cha mẹ tôi, sự quan tâm giúp đỡ, động viện của vợ, con, anh, chị, em và bạn bè thân thiết để tôi có được ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày tháng năm 2020
Tác giả luận án
Phạm Tuấn Phương
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận án
Phạm Tuấn Phương
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ABI
 Ankle – Brachial – Index (Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay)
ADA
American Diabetes Association (Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ)
ALBC
Áp lực bàn chân
BMI
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
BN
Bệnh nhân
ĐH2h
Đường huyết 2 giờ sau khi uống đường
ĐHLĐ
Đường huyết lúc đói
ĐM
Động mạch
ĐTĐ
Đái tháo đường
FFA
Free Fatty Acid (Acid béo tự do)
GLUT
Glucose Transporters (Protein vận chuyển glucose) 
HA
Huyết áp
HATTh
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trương
IDF
Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới
MH
Metatarsal head (Nền xương bàn ngón chân)
NC
Nghiên cứu
RLCH
Rối loạn chuyển hóa
RLDNG
Rối loạn dung nạp glucose
RLLP
Rối loạn Lipid
THA
Tăng huyết áp
TK
Thần kinh
VB
Vòng bụng
VM
Vòng mông
WHO
World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
2.1. 	Đánh giá BMI áp dụng cho người Châu Á	53
2.2. 	Phân loại huyết áp theo JNC VII – 2003	53
2.3. 	Đánh giá chỉ số ABI	54
2.4. 	Giá trị tham khảo chỉ số dẫn truyền thần kinh chi dưới	55
3.1. 	Phân bố đối tượng theo tuổi và nhóm nghiên cứu	60
3.2. 	Phân bố đối tượng theo yếu tố nguy cơ và giới của nhóm bệnh	61
3.3. 	Đặc điểm về nhân trắc của các đối tượng nghiên cứu	61
3.4. 	Đặc điểm sinh hóa máu của nhóm nghiên cứu	62
3.5. 	Đặc điểm lực tối đa bàn chân phải theo nhóm nghiên cứu	62
3.6. 	Phân bố đối tượng nghiên cứu theo lực tối đa bàn chân phải	63
3.7. 	Đặc điểm áp lực đỉnh gan bàn chân phải theo nhóm nghiên cứu	63
3.8. 	Phân bố đối tượng nghiên cứu theo áp lực đỉnh gan bàn chân phải	64
3.9. 	Đặc điểm lực tối đa bàn chân trái theo nhóm nghiên cứu	64
3.10. 	Phân bố đối tượng nghiên cứu theo lực tối đa bàn chân trái	65
3.11.	Đặc điểm áp lực đỉnh gan bàn chân trái theo nhóm nghiên cứu	65
3.12. 	Thay đổi áp lực đỉnh gan bàn chân trái của nhóm nghiên cứu	66
3.13. 	Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bất thường dẫn truyền của dây thần kinh hông kheo ngoài	66
3.14. 	Chỉ số dẫn truyền thần kinh hông kheo ngoài	67
3.15. 	Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bất thường dẫn truyền của dây thần kinh hông kheo trong	67
3.16. 	Chỉ số dẫn truyền thần kinh hông kheo trong	67
3.17. 	Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bất thường dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh bì bắp chân	68
Bảng
Tên bảng
Trang
3.18. 	Chỉ số dẫn truyền thần kinh cảm giác bì bắp chân	68
3.19. 	Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bất thường dẫn truyền cảm giác của dây thần kinh mác nông	68
3.20. 	Chỉ số dẫn truyền thần kinh cảm giác mác nông	69
3.21. 	Phân bố chỉ số ABI theo đối tượng nghiên cứu	69
3.22. 	Phân bố lực tối đa bàn chân theo giới tính	70
3.23. 	Phân bố áp lực đỉnh gan bàn chân theo giới tính	71
3.24. 	Phân bố lực tối đa bàn chân theo tình trạng hút thuốc	71
3.25. 	Phân bố áp lực đỉnh gan bàn chân theo tình trạng hút thuốc	72
3.26. 	Phân bố lực tối đa bàn chân theo tình trạng nghiện rượu	73
3.27. 	Phân bố áp lực đỉnh gan bàn chân theo tình trạng nghiện rượu	74
3.28. 	Phân bố lực tối đa bàn chân theo tình trạng tăng huyết áp	74
3.29. 	Phân bố áp lực đỉnh gan bàn chân theo tình trạng tăng huyết áp	75
3.30. 	Phân bố lực tối đa bàn chân theo tình trạng rối loạn lipid	75
3.31. 	Phân bố áp lực đỉnh gan bàn chân theo tình trạng rối loạn lipid	76
3.32. 	Tương quan giữa tuổi với chỉ số lực tối đa bàn chân	77
3.33. 	Tương quan giữa tuổi với chỉ số áp lực đỉnh gan bàn chân	77
3.34. 	Tương quan giữa BMI với chỉ số lực tối đa bàn chân	78
3.35. 	Tương quan giữa BMI với chỉ số áp lực đỉnh gan bàn chân 	79
3.36. 	Tương quan giữa cỉ số vòng bụng/vòng mông với chỉ số lực tối đa bàn chân	79
3.37. 	Tương quan giữa vòng bụng/vòng mông với chỉ số áp lực đỉnh gan bàn chân	80
3.38. 	Tương quan giữa HbA1c với chỉ số lực tối đa bàn chân	80
3.39. 	Tương quan giữa HbA1c với chỉ số áp lực đỉnh gan bàn chân	81
3.40. 	Tương quan giữa thời gian phát hiện bệnh với chỉ số lực tối đa bàn chân	81
3.41. 	Tương quan giữa thời gian phát hiện bệnh với chỉ số áp lực đỉnh gan bàn chân	82
3.42. 	Tương quan giữa chỉ số áp lực đỉnh gan bàn chân với chỉ số ABI	84
Bảng
Tên bảng
Trang
3.43. 	Liên quan giữa thời gian tiềm tàng của dây hông kheo ngoài, hông kheo trong và một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu	85
3.44. 	Liên quan giữa vận tốc dẫn truyền của dây hông kheo ngoài, hông kheo trong và một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu	86
3.45. 	Liên quan giữa thời gian tiềm tàng của thần kinh bì bắp chân, thần kinh mác và một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu	87
3.46. 	Liên quan giữa vận tốc dẫn truyền của dây thần kinh bì bắp chân, thần kinh mác và một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu	88
3.47. 	Liên quan giữa chỉ số ABI và một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu	89
3.48. 	Tương quan giữa chỉ số ABI và một số chỉ số xét nghiệm	89
 DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. 	Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới	60
3.2. 	Tương quan giữa áp lực gan bàn chân phải tổng thể với thời gian tiềm tàng của dây hông kheo ngoài phải	82
3.3. 	Tương quan giữa áp lực gan bàn chân phải tổng thể với thời gian tiềm của dây hông kheo trong phải	83
3.4. 	Tương quan giữa áp lực gan bàn chân trái tổng thể với thời gian tiềm tàng của dây hông kheo ngoài trái	83
3.5. 	Tương quan giữa áp lực gan bàn chân trái tổng thể với thời gian tiềm tàng của dây hông kheo trong trái	84
DANH MỤC SƠ ĐỒ 
Sơ đồ
Tên sơ đồ
Trang
1.1 	Sinh bệnh học bàn chân đái tháo đường	19
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. 	Cơ chế tăng đường máu	4
1.2. 	Biểu đồ starling của sự tiết insulin	5
1.3. 	Cơ chế vận chuyển glucose trong kháng insulin	7
1.4. 	Cơ chế bệnh thần kinh do đái tháo đường	30
1.5. 	Phân vùng đo áp lực gan bàn chân trên máy Footscan	36
2.1. 	Mô hình máy đo áp lực gan bàn chân Emed A50	45
2.2. 	Mô tả kỹ thuật đo áp lực gan bàn chân	47
2.3. 	Kết quả đo áp lực gan bàn chân	47
2.4. 	Máy đo dẫn truyền thần kinh và phòng đo	48
2.5. 	Dụng cụ đo chỉ số ABI	50
2.6. 	Mô tả kỹ thuật đo chỉ số ABI	51
2.7. 	Sơ đồ thiết kế nghiên cứu	59