Luận án Nghiên cứu biến đổi nồng độ và giá trị tiên lượng lưu lượng tim thấp, kết quả sớm sau sửa toàn bộ tứ chứng fallot ở bệnh nhi của troponin T siêu nhạy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN MAI HÙNG
NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ 
TIÊN LƯỢNG LƯU LƯỢNG TIM THẤP, KẾT QUẢ SỚM SAU SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT 
Ở BỆNH NHI CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN MAI HÙNG
NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ VÀ GIÁ TRỊ 
TIÊN LƯỢNG LƯU LƯỢNG TIM THẤP, KẾT QUẢ SỚM SAU SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT 
Ở BỆNH NHI CỦA TROPONIN T SIÊU NHẠY
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
 Mã số : 62720121
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
 GS.TS. NGUYỄN QUANG TUẤN
HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Gây mê hồi sức Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
Tôi xin trân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc cùng các đồng nghiệp tại Bệnh viện Tim Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình công tác và thực hiện công trình nghiên cứu.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi đặc biệt ghi nhận và cảm ơn GS.TS Nguyễn Quang Tuấn, Giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội. Người Thầy với lòng nhiệt huyết đã trực tiếp hướng dẫn, truyền thụ kiến thức và chỉ bảo cho tôi trong suốt thời gian công tác, học tập và nghiên cứu. 
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS Nguyễn Thụ, TS. Cao Thị Anh Đào, GS.TS Nguyễn Quốc Kính, PGS.TS Trần Minh Điển, PGS.TS Phạm Thiện Ngọc, PGS.TS Công Quyết Thắng, TS Hoàng Văn Chương, GS.TS Nguyễn Hữu Tú, PGS.TS Đoàn Quốc Hưng đã quan tâm và dành cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án. 
Tôi xin kính tặng công trình này tới Cha Mẹ tôi, những người suốt đời hy sinh bản thân để chăm lo cho tôi có được ngày hôm nay.
Xin tặng những người thân của tôi thành quả lao động này như một chia sẻ những niềm vui trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 18 tháng 08 năm 2018
Tác giả luận án
Trần Mai Hùng
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Mai Hùng, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS.TS Nguyễn Quang Tuấn.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 18 tháng 08 năm 2018
Tác giả luận án
Trần Mai Hùng
MỤC LỤC
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
Chữ viết đầy đủ
ATP
Adenosine triphosphat
ALTMTT
Áp lực tĩnh mạch trung tâm
AUC
Area Under the Curve - Diện tích dưới đường cong ROC
BSA
 Body Surface Area - Diện tích da
ĐTNC
Đối tượng nghiên cứu
ĐMC
Động mạch chủ
ĐMP
Động mạch phổi
FiO2
Nồng độ khí ôxy thở vào 
hs-TnT
TroponinT siêu nhạy (High sensitivity troponin T)
HA
Huyết áp
NMCT
Nhồi máu cơ tim
SGOT
Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
SGPT
Serum Glutamic Pyruvic Transaminase
SIRS
Systemic Inflammatory Response Syndrome 
(Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân)
SpO2
Saturation of Peripheral Ôxygen
TnT
Troponin T
TOF
Tứ chứng Fallot
THNCT
Tuần hoàn ngoài cơ thể
TP
Thất phải
TT
Thất trái
LLTT
Lưu lượng tim thấp
PT
Phẫu thuật
VIS
Chỉ số thuốc vận mạch - tăng co bóp cơ tim
(Vasoactive Inotropic Score)
DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1	Quá trình hình thành vách ngăn thân nón ĐM chủ - phổi 	4
Hình 1.2 	Tổn thương giải phẫu trong tứ chứng Fallot 	5
Hình 1.3 	Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể 	7
Hình 1.4 	Sơ đồ ảnh hưởng của phẫu thuật và THNCT đối với trẻ em 	8
Hình 1.5 	Sơ đồ tóm tắt đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể 	12
Hình 1.6 	Quan điểm mới về thiếu máu cục bộ cơ tim 	17
Hình 1.7 	Bảo vệ cơ tim bởi thuốc gây mê 	21
Hình 1.8 	Cấu trúc phân tử troponin	29
Hình 1.9 	Các tình huống lâm sàng gây tổn thương cơ tim 	31
Hình 1.10 	Cơ chế phân tử giải thích tăng troponin trong tuần hoàn 	32
Hình 1.11 	Khoảng phát hiện của các thế hệ xét nghiệm troponin 	33
Hình 2.1 	Hệ thống máy THNCT ở bệnh viện Tim Hà Nội	43
Hình 2.2 	Máy Cobas E601 tại bệnh viện Tim Hà Nội	45
Hình 2.3 	Hệ thống đo áp lực buồng tim tại bệnh viện Tim Hà Nội	48
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Thành phần chính dung dịch liệt tim	19
Bảng 3.1 Tỷ lệ phân bố ĐTNC theo diện da	56
Bảng 3.2 Phân độ suy tim ở trẻ em theo tiêu chuẩn Ross	57
Bảng 3.3 Phân bố các ĐTNC theo độ tím	57
Bảng 3.4 Đặc điểm X quang ngực và siêu âm tim	59
Bảng 3.5 Thay đổi khí máu động mạch ở các thời điểm nghiên cứu	60
Bảng 3.6 So sánh một số chỉ số huyết học trước, trong và sau phẫu thuật	61
Bảng 3.7 Biến đổi chỉ số sinh hóa ở các thời điểm nghiên cứu	62
Bảng 3.8 Tỷ lệ phân bố các ĐTNC theo tuổi	64
Bảng 3.9 Tỷ lệ phân bố các ĐTNC theo cân nặng	64
Bảng 3.10 Đặc điểm về huyết học trước phẫu thuật	65
Bảng 3.11 Kích thước hệ thống động mạch phổi theo Z score	65
Bảng 3.12 Mối tương quan giữa hs-TnT với các yếu tố nguy cơ trước PT	66
Bảng 3.13 Thời gian trong phẫu thuật	67
Bảng 3.14 Mối tương quan giữa hs-TnT với các yếu tố nguy cơ trong PT	68
Bảng 3.15 Thay đổi lactate ở các thời điểm nghiên cứu	69
Bảng 3.16 So sánh nồng độ lactate ở nhóm có và không có LLTT	70
Bảng 3.17 Tần xuất dùng thuốc ở bệnh nhi LLTT	70
Bảng 3.18 Tỷ lệ dùng phối hợp thuốc ở bệnh nhi LLTT	71
Bảng 3.19 Hỗ trợ chức năng thận	72
Bảng 3.20 Điểm cắt của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T1	73
Bảng 3.21 Điểm cắt của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T2	74
Bảng 3.22 Điểm cắt của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T3	75
Bảng 3.23 Điểm cắt của hs-TnT dự báo điểm số VIS cao ở T1	76
Bảng 3.24 Điểm cắt của hs-TnT dự báo điểm VIS cao ở T2	77
Bảng 3.25 Tỷ lệ một số rối loạn nhịp tim tại các thời điểm nghiên cứu	78
Bảng 3.26 Liên quan giữa nồng độ hs-TnT ở T1 và sóng T, ST	79
Bảng 3.27 Tỷ lệ sử dụng thuốc chống loạn nhịp	79
Bảng 3.28 Theo dõi thời gian sau phẫu thuật	80
Bảng 3.29 So sánh kết quả siêu âm tim trước và sau phẫu thuật	85
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố các ĐTNC theo giới	56
Biểu đồ 3.2 Độ bão hòa ôxy máu ngoại	58
Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng lâm sàng	58
Biểu đồ 3.4 Tiền sử của bệnh nhân	59
Biểu đồ 3.5 Biến đổi nồng độ hs-TnT tại thời điểm nghiên cứu	63
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ áp lực TP/TT sau phẫu thuật	67
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật	69
Biểu đồ 3.8 Huyết áp động mạch trung bình	71
Biểu đồ 3.9 Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm	72
Biểu đồ 3.10 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T1	73
Biểu đồ 3.11 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T2	74
Biểu đồ 3.12 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo lưu lượng tim thấp ở T3	75
Biểu đồ 3.13 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo điểm VIS cao ở T1	76
Biểu đồ 3.14 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo điểm VIS cao ở T2	77
Biểu đồ 3.15 Biểu đồ ROC của hs-TnT dự báo điểm VIS cao ở T3	78
Biểu đồ 3.17 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T1 và thời gian thở máy	80
Biểu đồ 3.18 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T2 và thời gian thở máy	81
Biểu đồ 3.19 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T3 và thời gian thở máy	81
Biểu đồ 3.20 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T1 và thời gian hồi sức	82
Biểu đồ 3.21 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T2 và thời gian hồi sức	82
Biểu đồ 3.22 Tương quan nồng độ hs-TnT ở T3 và thời gian hồi sức	83
Biểu đồ 3.23 Tương quan giữa hs-TnT ở T1 và thời gian điều trị sau PT	83
Biểu đồ 3.24 Tương quan giữa hs-TnT ở T2 và thời gian điều trị sau PT	84
Biểu đồ 3.25 Tương quan giữa hs-TnT ở T3 và thời gian điều trị sau PT	84
Biểu đồ 3.26 Nồng độ hs-TnT ở nhóm tử vong và nhóm sống	85
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tứ chứng Fallot là một bệnh tim bẩm sinh phức tạp có tím, gặp 1/3500 trẻ sơ sinh sống, chiếm 7- 10% trẻ mắc bệnh tim [1],[2]. Phẫu thuật sửa toàn bộ tứ chứng Fallot (TOF) được thực hiện với máy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT). Đây là phẫu thuật lớn và phức tạp ở các bệnh nhi, phẫu thuật can thiệp len cả trong và ngoài quả tim [3],[4],[5]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong phẫu thuật, trong gây mê hồi sức cũng như kỹ thuật chạy máy THNCT đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong [6]. Tuy nhiên biến chứng sau phẫu thuật còn cao đặc biệt là biến chứng về tim mạch thường gặp là hội chứng lưu lượng tim thấp [7],[8],[9],[10].
Trong phẫu thuật sửa toàn bộ TOF, với mọi nỗ lực trong bảo vệ cơ tim, nhưng tổn thương cơ tim trong THNCT là không tránh khỏi. Một số yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật của bệnh nhi có thể là nguyên nhân thuận lợi gây tổn thương cơ tim sau phẫu thuật như tuổi, cân nặng, mức độ nặng của bệnh. Nghiên cứu cho thấy tuổi phẫu thuật dưới 6 tháng và cân nặng thấp là nguyên nhân gây tử vong sau phẫu thuật [6]. Các bệnh nhi bị tím trước phẫu thuật, có hematocrit, hemoglobin càng cao càng dễ rối loạn chức năng tâm thất sau phẫu thuật. Một số yếu tố nguy cơ trong quá trình phẫu thuật như các thao tác phẫu tích trực tiếp trên cơ tâm thất, bảo vệ cơ tim không đầy đủ trong giai đoạn kẹp động mạch chủ, tổn thương tái tưới máu sau thả kẹp động mạch chủ và phản ứng viêm trong THNCT là các yếu tố nguy cơ gây tổn thương cơ tim [11],[12],[13]. Hậu quả của tổn thương cơ tim, làm rối loạn chức năng tim, tăng biến chứng trong và sau phẫu thuật, ảnh hưởng tới kết quả sớm trong điều trị: tăng thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức, thời gian nằm viện cũng như chi phí điều trị [14],[15],[16]. 
Khi cơ tim bị tổn thương sẽ tạo ra những lỗ hổng ở màng tế bào, do đó những protein trong tế bào sẽ khuếch tán vào mô kẽ rồi vào mạch máu. Trên lâm sàng phát hiện tổn thương cơ tim bằng các dấu ấn sinh học (biomarker- enzym). Dấu ấn sinh học còn được gọi là “chữ ký” của một hiện tượng sinh học, nên việc truy tìm “chữ ký sinh học” sẽ đạt được những kết quả có tính ứng dụng hữu hiệu trong y học. Các các dấu ấn sinh học kinh điển đã và đang được sử dụng trên lâm sàng để phát hiện tổn thương cơ tim trong phẫu thuật như CK, CK- MB, AST, LDH. Do tính đặc hiệu và độ nhạy thấp của các các dấu ấn sinh học trên trong việc phát hiện tổn thương cơ tim đã đòi hỏi các nhà khoa học tìm những các dấu ấn sinh học nhạy và chuyên biệt hơn trong đó có troponin T. Xét nghiệm troponin T giúp phát hiện các tổn thương tế bào cơ tim ở cả người lớn và trẻ em [17],[18],[19], là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim [20],[21]. Tuy nhiên, các thế hệ troponin trước đây phát hiện tổn thương cơ tim muộn sau 6 - 8 giờ. Vì vậy đòi hỏi phát triển những “chữ ký sinh học” đánh dấu tổn thương nhanh nhạy hơn, đó là troponin T thế hệ mới - troponin T siêu nhạy (high sensitivity troponin T: hs-TnT). Từ tháng 7/2010 kỹ thuật xét nghiệm troponin T siêu nhạy được đưa vào sử dụng trên lâm sàng, đây là bước tiến quan trọng để phát hiện rất sớm những tổn thương dù rất nhỏ của tế bào cơ tim [22],[23].
Đã có nghiên cứu về giá trị của troponin T trong phẫu thuật tim với THNCT. Các nghiên cứu này chứng minh rằng nồng độ troponin T phản ánh mức độ tổn thương cơ tim trong và sau phẫu thuật [13],[15],[16]. Nhưng các nghiên cứu trước đây tập trung đánh giá liên quan giữa nồng độ troponin T với kết quả sớm sau phẫu thuật như: thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức, thời gian nằm viện và dự báo nguy cơ tử vong [14],[16],[24],[25]. Tuy nhiên thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức, thời gian nằm viện không liên quan trực tiếp đến tổn thương cơ tim trong phẫu thuật. Chính các biến chứng tim mạch làm cho tim không đảm bảo chức năng bơm máu nuôi cơ thể gây ra hậu quả làm tổn thương các tạng khác trong cơ thể và hiệu quả của sự phục hồi các tạng mới liên quan đến thời gian thở máy, thời gian điều trị hồi sức, thời gian nằm viện và tử vong [16]. 
Do đó các nghiên cứu chưa đánh giá trực tiếp mối liên quan giữa mức độ tổn thương cơ tim với các biến chứng tim mạch: suy tim do lưu lượng tim thấp, nhu cầu và liều dùng các thuốc vận mạch tăng co bóp cơ tim và các rối loạn nhịp tim. Việc phát hiện sớm tổn thương cơ tim, tiên lượng và xử trí sớm các biến chứng tim mạch sẽ cải thiện kết quả điều trị hồi sức sau phẫu thuật. Một vài nghiên cứu về hs-TnT nhưng các đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân lớn tuổi, sau phẫu thuật van tim, phẫu thuật bắc cầu chủ vành [14],[25],[26]. Việt Nam chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật tim đặc biệt trên các bệnh nhi sau mổ sửa toàn bộ tứ chứng Fallot. Nhằm làm sáng tỏ vai trò của hs-TnT trong phẫu thuật tim nhi khoa chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu với 2 mục tiêu:
1. 	Nghiên cứu sự biến đổi động học và một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ troponin T siêu nhạy ở bệnh nhi sau sửa toàn bộ tứ chứng Fallot.
2. 	Đánh giá vai trò của troponin T siêu nhạy trong tiên lượng hội chứng lưu lượng tim thấp và kết quả sớm trong điều trị ở bệnh nhi sau sửa toàn bộ tứ chứng Fallot. 
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. PHẪU THUẬT SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT 
1.1.1. Nhắc lại một số đặc điểm về giải phẫu, sinh lý bệnh tứ chứng Fallot
1.1.1.1. Đặc điểm giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật
Năm 1671 Nils Stensen mô tả đầu tiên với chứng xanh tím, bệnh được mô tả đầy đủ vào năm 1888 bởi Etienne L.A Fallot. Là bệnh hình thành do phát triển bất thường vùng ngăn thân nón động mạch chủ - phổi (hình 1.1). 
Hình 1.1 Quá trình hình thành vách ngăn thân nón ĐM chủ - phổi [27] 
Quá trình tiếp nối và xoay vách ngăn thân nón bị gián đoạn hoặc quá đà sẽ hình thành các bất thường ở vùng thân nón trong đó có bệnh tứ chứng Fallot [27]. Trong quá trình ngăn thân - nón động mạch không đồng đều do sự dịch chuyển ra phía trước, lên trên của vách nón [27]. Hậu quả làm cho động mạch chủ "cưỡi ngựa" lên vách liên thất ngay trên lỗ thông liên thất và nhận máu từ 2 thất mỗi khi tim co bóp. Mặc dù mức độ cưỡi ngựa của ĐMC khác nhau nhưng luôn luôn có sự liên tục giữa lá trước van 2 lá với thành sau của động mạch chủ. Sự di chuyển lệch ra trước và lên trên của vách động mạch chủ - phổi làm ĐMC càng di chuyển lệch phải và càng làm hẹp đường ra thất phải và ĐMP. Sự dịch chuyển này của vách nón làm cho phần vách nón không tiếp nối được với phần còn lại của vách liên thất tạo bởi vách liên thất nguyên thuỷ và các gờ nội tâm mạc làm vách liên thất đóng không kín gây ra lỗ thông liên thất [28],[29],[30]. Tứ chứng Fallot đặc trưng bởi 4 tổn thương giải phẫu: thông liên thất, hẹp đường ra thất phải, dày thất phải và động mạch chủ cưỡi ngựa [1],[2],[3],[31].
Hình 1.2 Tổn thương giải phẫu trong tứ chứng Fallot [32]
1.1.1.2. Đặc điểm sinh lý bệnh ứng dụng trong gây mê hồi sức
Trong TOF, hai đặc hai đặc điểm sinh lý bệnh quan trọng của bệnh này là quá tải áp lực thất phải và luồng thông phải - trái [30],[33],[34].
 + Luồng thông phải - trái: tùy mức độ hẹp ĐMP, hẹp ĐMP thường nhẹ ở trẻ sơ sinh và tăng dần theo sự phát triển của trẻ [35]. Khi hẹp ĐMP, lượng máu từ TP lên phổi bị hạn chế, một phần lớn máu qua lỗ thông liên thất trộn với máu TT để lên ĐMC làm cho bệnh nhi có triệu chứng tím. Tím nặng hơn khi gắng sức, trẻ bị kích thích làm nhịp tim nhanh, vùng phễu bị co thắt, gây thiếu ôxy mô, làm toan máu, giãn mạch ngoại vi càng làm giảm máu đến phổi tạo ra vòng xoắn bệnh lý. L ... diagnosis and treatment of acute and chronic heart failureThe Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J, 37(27), 2129–2200.
129.	Lee C.-H., Kwak J.G., and Lee C. (2014). Primary repair of symptomatic neonates with tetralogy of Fallot with or without pulmonary atresia. Korean J Pediatr, 57(1), 19.
130.	Sanil Y. and Aggarwal S. (2013). Vasoactive–inotropic score after pediatric heart transplant: A marker of adverse outcome. Pediatr Transplant, 17(6), 567–572.
131.	Hoàng Anh Khôi, Nguyễn Thị Qúy, Hồ Thị Xuân Nga và cộng sự. (2011). Đánh giá sử trí rối loạn huyết động trên các bệnh nhân tứ chứng Fallot được phẫu thuật triệt để. Y Học TP Hồ Chí Minh, 15(3), 87–93.
132.	Võ Nguyễn Diễm Khanh, Vũ Minh Phúc (2005). Phân độ và các yếu tố ảnh hưởng đến độ suy tim của trẻ tim bẩm sinh shunt trái phải. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 9(1), 123–128.
133.	Lê Quang Thứu (2008), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật sửa toàn phần bệnh tứ chứng Fallot, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
134.	Kronon M.T., Allen B.S., Rahman S., et al. (2000). Reducing postischemic reperfusion damage in neonates using a terminal warm substrate-enriched blood cardioplegic reperfusate. Ann Thorac Surg, 70(3), 765–770.
135.	Schlensak C. (2005). Myocardial protection in congenital heart surgery. Multimed Man Cardio-Thorac Surg, 1129, 1–5.
136.	Bucholz E.M., Whitlock R.P., Zappitelli M., et al. (2015). Cardiac Biomarkers and Acute Kidney Injury After Cardiac Surgery. Pediatrics, 135(4), 945–956.
137.	Nguyễn Thị Tuyết Lan, Vũ Minh Phúc (2009). Đặc điểm tiền lâm sàng và cận lâm sàng các trường hợp tứ chứng Fallot dưới 17 tuổi được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 13(1), 106–113.
138.	Hasegawa T., Yamaguchi M., Yoshimura N., et al. (2005). The dependence of myocardial damage on age and ischemic time in pediatric cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 129(1), 192–198.
139.	Ghorbel M.T., Cherif M., Jenkins E., et al. (2010). Transcriptomic analysis of patients with tetralogy of Fallot reveals the effect of chronic hypoxia on myocardial gene expression. J Thorac Cardiovasc Surg, 140(2), 337-345.e26.
140.	Cools E. and Missant C. (2014). Junctional Ectopic Tachycardia after Congenital Heart Surgery. Acta Ana Esthesiologica Belg, 65(1), 1–8.
141.	Allen B.S., Rahman S., Ilbawi M.N., et al. (1997). Detrimental Effects of Cardiopulmonary Bypass in Cyanotic Infants: Preventing the Reoxygenation Injury. Ann Thorac Surg, 64(5), 1381–1388.
142.	Lê Lan Phương (2008). Tình trạng thiếu oxy sau phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể. Y học thực hành, 594+595(1), 94–96.
143.	Butts R.J., Scheurer M.A., Atz A.M., et al. (2012). Comparison of Maximum Vasoactive Inotropic Score and Low Cardiac Output Syndrome As Markers of Early Postoperative Outcomes After Neonatal Cardiac Surgery. Pediatr Cardiol, 33(4), 633–638.
144.	Lục Chánh Trí, Nguyễn Văn Chừng, Phan Tôn Ngọc Vũ (2012). Mức tăng lactate máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể ở bệnh nhi mổ tim hở. Nghiên cứu Y học, 16(1), 284–289.
145.	Kanazawa T., Egi M., Shimizu K., et al. (2015). Intraoperative change of lactate level is associated with postoperative outcomes in pediatric cardiac surgery patients: retrospective observational study. BMC Anesthesiol, 15(1), 29.
146.	Hajjar L.. A., Almeida J.. P., Fukushima J.T., et al. (2013). High lactate levels are predictors of major complications after cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg, 146(2), 455–460.
147.	Gasparovic H., Plestina S., Sutlic Z., et al. (2007). Pulmonary lactate release following cardiopulmonary bypass. Eur J Cardiothorac Surg, 32(6), 882–887.
148.	Davidson J., Tong S., Hancock H., et al. (2012). Prospective validation of the vasoactive inotropic score and correlation to short term outcome in neonates and infant after cardiothoracic surgery. Intensive Care Med, 38(7), 1184–1190.
149.	Phan Thị Phương Thảo, Nguyễn Hoàng Định, Trương Quang Bình và cộng sự. (2011). Loạn nhịp tim trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật tứ chứng Fallot. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 15(1), 253–258.
150.	Trần Minh Điển, Trịnh Xuân Long, Nguyễn Thanh Liêm (2014). Đánh giá kết quả phẫu thuật tim mở năm 2010 và xác định một số yếu tố liên quan. Tạp chí Y học thực hành, 908(3), 55–58.
PHỤ LỤC 1
NHỊP TIM VÀ HUYẾT ÁP TRẺ EM THEO TUỔI
 Nguồn : Kliegman R.M
 (Nelson Textbook of Pediatrics 2011) 
 Bảng: Nhịp tim và huyết áp động mạch trẻ em theo tuổi
PHỤ LỤC 2
Bảng đo giá trị Z theo tác giả Kirklin
CỦA VÒNG VAN, THÂN VÀ NHÁNH ĐỘNG MẠCH PHỔI
Nguồn : Kirklin (2003)
Bảng đo giá trị Z vòng van ĐMP
Bảng đo giá trị Z thân ĐMP
Bảng đo giá trị Z của ĐMP phải
Bảng đo giá trị Z của ĐMP trái
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Số thứ tự
BỆNH NHI SỬA TOÀN BỘ TỨ CHỨNG FALLOT
I- Hành chính
Họ và tên : Tuổi : Giới: Nam/Nữ
Địa chỉ : 
Điện thoại liên lạc: 
Mã vào viện: 
Mã bệnh án: 
Ngày vào viện: 
Ngày phẫu thuật: 
Ngày ra viện: 
II- Trước mổ
Cơ năng
- Cơn tím ngất:
Có
 Ko
- Khó thở thường xuyên:
 Có
Ko
- Ngồi xổm thường xuyên:
 Có
 Ko
- Khó thở khi gắng sức:
Có
 Ko
- Ngồi xổm khi gắng sức:
 Có
 Ko
- Ross : 
1
2
3
4
Thực thể
1- Mức độ tím
Độ
X Quang
 + Không tím cả khi gắng sức
0
- Bóng tim hình hia: 
 Có
Ko
+ Tím môi, đầu chi khi gắng sức
1
- Chỉ số tim/ngực: 
+Tím môi, đầu chi thường xuyên
2
- Độ sáng của phổi:
Bt 
Tăng 
+ Tím toàn thân
3
Biễn chứng do bênh trước PT
2- Ngón tay dùi trống: 
 Có
Ko
- Abces não: 
 Có
Ko
3- Cầu Blalock: 
 Có
Ko
- Tai biến mạch não:
 Có
Ko
4- Đặt Stent ống ĐM
 Có
 Ko
- Viêm nội tâm mạc:
 Có
Ko
*Siêu âm tim trước mổ
Dd 
: mm
Kích thước
Z Score
Vd
: mm
Van ĐMP 
: mm
EF
: %
Thân ĐMP
: mm
TP/ĐMP
: mmHg
ĐMP Phải
: mm
TTự Do thất P
: mm
ĐMP Trái
: mm
Khác: 
Khác: 
III- Trong mổ 
Cao
: mm
Chỉ sô SpO2
Cân nặng
: Kg
SpO2 trước NKQ
: %
BSA
: m2
SpO2 sau đặt NKQ
: %
Thời gian THNCT
: phút
SpO2 sau thả ĐMC
: %
Chạy lại THNCT
Có
Ko
Nước tiểu
T gian kẹp ĐMC
: phút
 Trước
: ml
AL ĐMC:
Trong CEC
: ml
AL ĐMP:
Sau CEC
: ml
AL Thất phải:
Tổng thời gian mổ
 Giờ
Khác: 
Khác: 
IV- Sinh hóa 
Chỉ số
Trước mổ T0
Sau Mổ T1
Sau Mổ T2
Sau Mổ T3
Ure 
Creatinin
CK
CK- MB
Hs-TnT
SGOT
SGPT
Khí máu
Chỉ số
Trước mổ T0
Sau Mổ T1
Sau Mổ T2
Sau Mổ T3
pH
PCO2
PaO2
SaO2
Be
HCO3
Lactac
VI-Huyết học
Thời điểm
Trước mổ T0
Trong THNCT
Sau mổ T1
HCT (%)
Hemoglobin (g/L)
Tiểu cầu (×109/L)
Prothrombine (%)
VII- Huyết động
Chỉ số
Trước mổ T0
Sau Mổ T1
Sau Mổ T2
 Sau Mổ T3
H.áp Tbình
PVC
*Thuốc vận mạch-tăng co bóp cơ tim
Thuốc trợ tim
Liều dùng :mcg/kg
Tổng (giờ)
PM
Sau Mổ T1
 Sau Mổ T2
Sau Mổ T3
Dobutamin
Adrenalin
Noradrenalin
Milrinon
Dopamin
*Hội chứng LLTT
H/c 
LLTT
Trước mổ
Sau Mổ
Sử dụng thuốc trợ tim
Có 
Không
Có 
Không
Có
Không
VIII- Điện tâm đồ 
Trước mổ T0
Sau mổ T1
Sau mổ T2
Sau mổ T3
Tần số/ Trục 
Blốc nhĩ thất cấp I
Blốc nhĩ thất cấp III
Nhịp chậm xoang
Tim nhanh nhĩ
Ngoại tâm thu thất
Blốc nhánh phải
Blốc nhánh trái
ST chênh 
Sóng T âm 
IX- Điều trị rối loạn nhịp
Loại
Dùng máy PM
Xylocain
Magie
Digoxin
Cordaron
Có 
Ko
Có 
Ko
Có 
Ko
Có 
Ko
Có 
Ko
X- H/C Suy thận cấp
 Lượng nước tiểu: 
Phương pháp hỗ trợ 
Ngày 0 (ngày 0) ml/ h
Lợi tiểu ngắt quãng
Có 
Ko
Ngày 1 (ngày 1) ml/24h
Lợi tiểu liên tục
Có 
Ko
Ngày 2 (ngày 2) ml/24h
Thẩm phân phúc mạc
Có 
Ko
Chạy thận nhân tạo
Có 
Ko
XI- Thời gian điều trị sau phẫu thuật:
Thời gian thở máy
: Giờ
Thời gian nằm hồi sức
: Ngày
Tổng thời gian sau mổ
: Ngày
Thời gian nằm viện
: Ngày
XII-Kết quả sau phẫu thuật
CIV tồn lưu:
Có 
Ko 
Biến chứng khác: 
Dd
: mm
Vd
: mm
Tử vong ngắn hạn: Có Ko
EF
: %
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
STT
Họ Và Tên
Tuổi
Mã bệnh án
Ngày
Ngày
Nam
Nữ
Phẫu thuật
Ra viện
1
Phạm Văn T
13T
M15-13
27/12/14
06/01/15
2
Cao Trà M
14th
M15-131
03/02/15
11/02/15
3
Dương Thùy L
14th
M15-156
04/02/15
17/02/15
4
Nguyễn Chí K
15th
M15-242
12/03/15
03/04/15
5
Đào Thị Thanh C
7th
M15-983
03/06/15
19/06/15
6
Phạm Thành N
23th
M15-1014
03/06/15
26/06/15
7
Lê Đức M 
5th
M15-961
04/06/15
16/06/15
8
Lê Thị Thúy N
8T
M15-951
08/06/15
15/06/15
9
Dương Ngọc L
3T
M15-1064
15/06/15
08/07/15
10
Nguyễn Minh C
24th
M15-1046
16/06/15
02/07/15
11
Đỗ Đình T
09th
M15-1148
30/06/15
27/07/15
12
Ngô Văn P
10th
M15-1230
20/07/15
12/08/15
13
Nguyễn Quỳnh A
5th
M15-1202
20/07/15
07/08/15
14
Nguyễn Thị Nguyệt A
21th
M15-1195
27/07/15
06/08/15
15
Đinh Thị T
4
M15-1236
05/08/15
13/08/15
16
 Lê Thị Chi Â
15th
M15-1286
07/08/15
25/08/15
17
Bùi Duy T 
9th
M17-1274
12/08/15
24/08/15
18
Vì Thị P
15T
M15-1351
14/08/15
09/09/15
19
Nguyễn Thúy H 
14th
M15-1303
17/08/15
31/08/15
20
Chu Quốc L
4 T
M15-1315
19/08/15
31/08/15
21
Nguyễn Minh Đ
14th
M15-1307
20/08/15
31/08/15
22
Vì Thị D
11T
M15-1289
21/08/15
28/09/18
23
Nguyễn Thị Ngọc T
30th
M15-1340
01/09/15
07/09/15
24
Vũ Thạnh Minh Q 
3T
M15-1479
01/09/15
09/10/15
25
Đỗ Tuấn K 
7th
M15-1392
07/09/15
18/09/15
26
Phạm Nam K 
31th
M15-1393
09/09/15
18/09/15
27
Ngô Thị Nhật M
17th
M15-1474
09/09/15
09/10/15
28
Trần Văn T 
13th
M15-1404
09/09/15
21/09/15
29
Nguyễn Gia K 
10th
M15-1391
11/09/15
18/09/15
30
 Phạm Nhật C
16th
M15-1453
14/09/15
02/10/15
31
Nông Văn M 
8th
M15-1454
14/09/15
02/10/15
32
Trần Ngọc A
13T
M15-1410
15/09/15
23/09/15
33
Bùi Hoàng A
3T
M15-1460
16/09/15
05/10/15
34
Nguyễn Phan Tuấn D
5th
M15-1494
18/09/15
13/10/15
35
Đào Đức M
10th
M15-1436
17/09/15
29/09/15
36
Chu Thành H 
18th
M15-1445
16/09/15
01/10/15
37
Bàn Văn L 
16T
M15-1442
22/09/15
01/10/15
38
Phạm Nam P 
17th
M15-1476
29/09/15
09/10/15
39
Lê Ngọc Trà M
14th
M15-1486
30/09/15
12/10/15
40
Bùi Anh Q
12th
M15-1475
01/10/15
09/10/15
41
Bế Minh Q
17th
M15-1484
02/10/15
12/10/15
42
Nguyễn Quỳnh G
11th
M15-1531
06/10/15
23/10/15
43
Bùi Thị Ánh T
21th
M15-1589
07/10/15
06/11/15
44
Trần Anh M 
11th
M15-1512
07/10/15
16/10/15
45
Nguyễn Hà T 
13th
M15-1530
14/10/15
23/10/15
46
Đôn Đức Minh Q 
16th
M15-1537
15/10/15
26/10/15
47
Phạm Nguyên K 
12th
M15-1680
04/11/15
27/11/15
48
Trần Trang A
15T
M15-1663
13/11/15
24/11/15
49
Lò Thị Hà V
17th
M15-1682
16/11/15
27/11/15
50
Trần Nguyễn Nhật M
14th
M15-1779
20/11/15
23/12/15
51
Đoàn Hà A 
21th
M15-1737
01/12/15
09/12/15
52
Nguyễn Trọng B 
23th
M15-1768
03/12/15
8/12/15
52
Phí Hoàng H
21th
M15-1790
08/12/15
25/12/15
54
Nguyễn Hà L 
16th
M15-1817
14/12/15
30/12/15
55
Mai Minh A 
09th
M16-298
02/02/16
29/03/16
56
Đoàn Đức P 
07th
M16-240
07/03/16
18/03/16
57
Nguyễn Tuấn A 
14th
M16-42
04/01/16
13/01/16
58
Dương Thị Khúc P 
29th
M16-82
11/01/16
22/01/16
59
Cà Văn T 
5 T
M16-282
02/02/16
26/02/16
60
Vũ Hữu Nguyên K 
10th
M16-273
12/03/16
24/03/16
61
Hoàng Đình M 
09th
M16-373
24/03/16
11/04/16
62
Lâm Thiên P 
16th
M16-328
25/03/16
04/04/16
63
Phạm Gia H 
16th
M16-460
05/04/16
25/04/16
64
Tòng Vũ N 
17th
M16-458
11/04/16
25/04/16
65
Nguyễn Quỳnh A 
19th
M16-545
22/04/16
12/05/16
66
Lường Văn T 
7 T
M16-560
05/05/16
16/05/16
67
Nguyễn Gia K 
05th
M16-658
24/05/16
03/06/16
68
Lý Mạnh Cường 
26th
M16-702
01/06/16
13/06/16
69
Hoàng Thị Phương C 
06th
M16-761
06/06/16
29/06/16
70
Đoàn Trần Gia T 
04 T
M16-2901
14/06/16
23/06/16
71
Quách Bảo A 
13th
M16-766
17/06/16
29/06/16
72
Đặng Trọng Đ 
3 T
M16-826
01/07/16
11/07/16
73
Hoàng Ngọc D 
08th
M16-834
01/07/16
12/07/16
74
Đinh Quang B 
3 T
M16-932
06/07/16
01/08/16
75
Vũ Chiến T 
5 T
M16-880
11/07/16
20/07/16
76
Nguyễn Linh C 
17th
M16-910
11/07/16
26/07/16
77
Nguyễn Thị Diệu L 
14th
M16-878
13/07/16
20/07/16
78
Nguyễn Văn Hoàng A 
18th
M16-904
13/07/16
26/07/16
79
Hoàng Thái S 
08th
M16-975
25/07/16
09/08/16
80
Nguyễn Nhật H 
15th
M16-1126
08/08/16
21/09/16
81
Bùi Thị Hải N 
18th
M16-992
02/08/16
15/08/16
82
Quàng Văn T 
15 T
M16-4065
24/08/16
01/09/16
83
Lê Nguyễn Anh K 
29th
M16-1077
25/08/16
09/09/16
84
Phạm Hiển A 
12th
M16-1136
14/09/16
22/09/16
85
Tô Nguyễn Linh T 
14th
M16-1228
20/9/16
17/10/16
86
Ma Thị Lê N 
06 T
M17-1190
27/09/16
04/10/16
87
Trịnh Hữu T 
12th
M16-1222
29/09/16
12/10/16
88
Sùng A L
7 T
M16-1321
03/10/16
04/11/16
89
Nguyễn Khánh D 
11th
M16-1289
10/10/16
28/10/16
90
Nguyễn Thùy D 
4 T
M16-1259
12/10/16
24/10/16
91
Phạm Văn Tiến D 
13th
M16-1336
17/10/16
05/11/16
92
Nguyễn Văn D 
09th
M16-1308
20/10/16
02/11/16
92
Ngô Thu T 
13th
M16-1338
24/10/16
07/11/16
94
Phạm Bảo C 
10th
M16-1294
24/10/16
31/10/16
95
Hoàng Thị Bảo A 
04th
M16-1388
03/11/16
21/11/16
96
Nguyễn Thị Xuân V 
04 T
M16-1398
08/11/16
22/11/16
97
Lò Văn T 
29th
M16-1466
18/11/16
06/12/16
98
Hồ Đào Xuân T 
12th
M16-1434
21/11/16
30/11/16
99
Nguyễn Hoàng H
10th
M16-1435
21/11/16
30/11/16
100
Nguyễn Thị Mỹ L 
12th
M16-1462
24/11/16
06/12/16
101
Vũ Minh K 
09th
M16-1521
7/12/16
19/12/16
102
Nguyễn Thị Gia L 
12th
M17-25
22/12/16
06/01/17
103
Lò Thị Kiều T 
30th
M17-34
03/1/17
09/01/17
104
Nguyễn Trần Anh T 
19th
M17-56
05/01/17
16/01/17
105
Lò Thị Anh T 
10th
M17-40
05/01/17
11/01/17
106
Phạm Thừa Thiên H 
15th
M17-52
06/01/17
13/01/17
107
Đỗ Thế T 
15th
M17-160
10/02/17
24/02/17
108
Quàng Công T 
09th
M17-189
17/02/17
02/03/17
109
Vũ Thúy N
03th
M17-281
03/03/17
20/03/17
110
Phạm Hồng Q 
13th
M17-298
06/03/17
23/03/17
111
Đào Ngọc Anh V 
15th
M17-339
20/03/17
30/03/17
112
Trần Quốc B 
17th
M17-337
20/03/17
30/3/17
113
Nguyễn Thành Đ 
06th
M17-353
24/03/17
03/04/17
114
Nguyễn Ngọc Linh Đ 
17th
M17-340
24/03/17
30/03/17
115
Lâm Phương A 
05 tuổi
M17-434
07/04/17
14/04/17
116
Hoàng Tiến Đ 
14th
M17-482
12/04/17
24/04/17
117
Trần Đức A 
13th
M17-511
19/04/17
28/04/17
118
Nguyễn Viết Đ 
10th
M17-593
26/04/17
12/05/17
119
Trần Phương A 
12th
M17-678
09/05/17
29/05/17
120
Trịnh Minh T 
05th
M17-1218
26/07/17
06/09/17
121
Nguyễn An B
10th
M17-665
18/05/17
26/05/17
122
Trình Đức C 
10 th
M17-736
30/05/17
06/06/17
123
Hoàng Ngọc A
12th
M17-777
31/05/17
12/06/17
124
Trần Hà M 
13th
M17-177
05/06/17
12/06/17
125
Nguyễn Hữu Quang H 
9th
M17-860
20/06/17
27/06/17
126
Nguyễn Hoài N 
7th
M17-1235
22/08/17
12/09/17
Xác nhận tính chính xác của danh sách và các thông tin liên quan
XÁC NHẬN CỦA THẦY HƯỚNG DẪN
GS.TS. Nguyễn Quang Tuấn
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI