Luận án Nghiên cứu biến đổi triệu chứng lâm sàng, hình thái, chức năng tuyến yên ở bệnh nhân u tuyến yên trước và sau điều trị bằng dao gamma quay

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN THỊ MINH PHƯƠNG
NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TUYẾN YÊN Ở BỆNH NHÂN U TUYẾN YÊN TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG DAO GAMMA QUAY
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
 HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN THỊ MINH PHƯƠNG
NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TUYẾN YÊN Ở BỆNH NHÂN U TUYẾN YÊN TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ BẰNG DAO GAMMA QUAY
Chuyên ngành	: NỘI KHOA
Mã số	: 9720107
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
	1. GS.TS. MAI TRỌNG KHOA
	2. PGS.TS. ĐOÀN VĂN ĐỆ
HÀ NỘI – 2018
LỜI CAM ĐOAN
	Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2018
Người viết cam đoan
 Nguyễn Thị Minh Phương
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CHỮ VIẾT TẮT
ACTH 
Adrenocorticotropic hormone 
ATBA 
American brain tumor association
BMI
Body Mass Index
BT
Bình thường
CĐHA
Chẩn đoán hình ảnh
CHTP 
Chụp cộng hưởng từ phổ 
CS
Cộng sự
CT
CTScanner (cắt lớp vi tính)
DICOM
Digital imaging and communications in medicine
ĐT
Điều trị
ĐU
đáp ứng
FSH
Follicle Stimulating Hormone
FT4
Free thyroxine
GH
growth hormone
GK
Gamma Knife (dao gamma) 
GTV
Gross tumor volume (thể tích khối u thô)
HTNT
Hoạt tính nội tiết
IGF-1 
insulin like growth factor -1
IMRT
Intensive Modulated Radiation Therapy (xạ trị điều biến liều)
KT
Kích thước
KTTB
Kích thước trung bình
LH
Luteinizing Hormone
MRI
Magnetic resonance imaging (cộng hưởng từ)
OĐ
ổn định
PET/CT
Positron Emission Tomography/CTscanner
PRL
Prolactin
PT
Phẫu thuật
PTV
Planning target volume (thể tích bia lập kế hoạch)
RECIST
response evaluation criteria in solid tumors
RLKN
Rối loạn kinh nguyệt
TB
Trung bình
TK
Thần kinh
TSH
Thyroid-stimulating hormone
WHO
World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
 1.1. 	Chỉ định xạ phẫu cho một số u não và bệnh lý sọ não	30
 1.2. 	Liều xạ phẫu theo kích thước khối u	31
 2.1. 	Liều xạ phẫu theo kích thước và thể tích khối u	44
 2.2. 	Liều xạ phẫu theo thể bệnh	44
 2.3. 	Giá trị bình thường một số hormon ở người trưởng thành	50
 2.4. 	Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tuyến yên	50
 2.5. 	Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC 7	51
 2.6. 	Tiêu chuẩn phân loại BMI	51
 2.7. 	Đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST	52
 2.8. 	Đáp ứng điều trị về nồng độ hormon	52
 3.1. 	Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới	56
 3.2. 	Đặc điểm BMI, tăng huyết áp, đái tháo đường nhóm bệnh	56
 3.3. 	Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh	57
 3.4. 	Phân bố lý do vào viện	58
 3.5. 	Các triệu chứng lâm sàng thường gặp	58
 3.6. 	Phân bố các triệu chứng lâm sàng do khối u chèn ép theo thể bệnh	59
 3.7. 	Triệu chứng lâm sàng do rối loạn hormon ở nhóm u có HTNT	59
 3.8. 	Đặc điểm lâm sàng ở nhóm u tiết PRL	60
 3.9. 	Đặc điểm lâm sàng ở nhóm u tiết GH	60
 3.10. 	Đặc điểm kích thước u nhóm bệnh nhân nghiên cứu	61
 3.11. 	Đặc điểm kích thước u theo thể bệnh	61
 3.12. 	Đặc điểm tính chất khối u trên MRI	62
 3.13. 	Tính chất xâm lấn của khối u ở nhóm nghiên cứu	62
 3.14. 	Nồng độ các hormon tuyến yên	63
 3.15. 	So sánh trung vị một số hormon ở nhóm u tiết PRL theo giới	64
Bảng
Tên bảng
Trang
 3.16. 	So sánh giá trị trung vị một số hormon ở nhóm u tiết GH theo giới	65
 3.17. 	So sánh trung vị một số hormon ở nhóm u không HTNT theo giới	66
 3.18. 	Mối tương quan giữa kích thước khối u và nồng độ hormon	67
 3.19. 	Phân bố theo thể bệnh nhóm xạ phẫu	68
 3.20. 	Đặc điểm tuổi, giới nhóm xạ phẫu	68
 3.21. 	Tiền sử điều trị trước khi xạ phẫu	69
 3.22. 	Phân bố liều xạ phẫu	69
 3.23. 	Tương quan giữa liều xạ phẫu với kích thước u, bản chất u	70
 3.24. 	So sánh kích thước trung bình của khối u trước và sau xạ phẫu	72
 3.25. 	So sánh kích thước trung bình khối u trước và sau xạ phẫu ở nhóm u có HTNT và u không HTNT	73
 3.26. 	Tỷ lệ đáp ứng về kích thước u theo RECIST sau xạ phẫu theo bản chất u	76
 3.27. 	Tỷ lệ biến chứng sau xạ phẫu	83
 3.28. 	Liên quan tỷ lệ biến chứng sau xạ phẫu với liều xạ	83
 3.29. 	Tỷ lệ biến chứng suy tuyến yên sau xạ phẫu	84
 4.1. 	Thay đổi kích thước khối u ở bệnh nhân có hoạt tính nội tiết sau xạ phẫu của một số tác giả	109
 4.2. 	Kết quả xạ phẫu dao gamma quay cho bệnh nhân u tuyến yên theo một số tác giả	111
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang 
 3.1. 	Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện	57
 3.2. 	Tương quan giữa kích thước u với nồng độ hormon PRL nhóm bệnh nhân u tiết PRL	67
 3.3. 	Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị nhóm tăng PRL	70
 3.4. 	Triệu chứng lâm sàng tăng GH trước và sau điều trị	71
 3.5. 	Lâm sàng nhóm u không HTNT trước và sau điều trị	72
 3.6. 	Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST	74
 3.7. 	Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST ở nhóm u tiết PRL và nhóm tiết GH	74
 3.8. 	Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST ở nhóm ở nhóm u có HTNT và u không HTNT	75
 3.9. 	Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST ở nhóm ở nhóm microadenoma và macroadenoma	76
 3.10. 	Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu	77
 3.11. 	Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và sau 
xạ phẫu.	77
 3.12. 	Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu ở nhóm có HTNT	78
 3.13. 	Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và sau xạ phẫu ở nhóm có HTNT	78
 3.14. 	Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu ở nhóm không HTNT	79
 3.15. 	Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và sau xạ phẫu ở nhóm không HTNT	79
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang 
 3.16. 	Nồng độ hormon PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu ở nhóm u tiết PRL	80
 3.17. 	Nồng độ hormon ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và sau xạ phẫu ở nhóm u tiết PRL	80
 3.18. 	Đáp ứng về hormon ở nhóm có HTNT	81
 3.19. 	Đáp ứng về hormon ở nhóm tiết PRL	81
 3.20. 	Đáp ứng về hormon ở nhóm tiết GH	82
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang 
1.1. 	U tuyến yên trên MRI	21
1.2. 	Hình ảnh mô bệnh học tế bào tuyến yên tiết PRL	23
1.3. 	Hình ảnh mô bệnh học tế bào tuyến yên tiết GH	23
1.4. 	Hình ảnh mô bệnh học tế bào tuyến yên tiết ACTH	23
1.5. 	Hình ảnh mô bệnh học tế bào tuyến yên tiết FSH	23
2.1. 	Máy xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000 ™	37
2.2. 	Xác định thể tích khối u, phân bố liều điều trị.	46
4.1. 	Hình ảnh bàn chân, mặt và ngực của một bệnh nhân u tuyến yên tăng tiết GH	93
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến yên là tuyến nội tiết, nằm trong hộp sọ tiết ra các hormon tác động lên một số tuyến khác như tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến sinh dục... U tuyến yên phát triển từ thành phần của tuyến yên, thường gặp nhất trong các loại u vùng hố yên, tần suất gặp u tuyến yên 10-15% trong các u nội sọ, đứng hàng thứ ba sau u thần kinh đệm (gliomas) và u màng não (meningiomas) [1], [2], [3], [4]. 
U tuyến yên là bệnh lý có triệu chứng lâm sàng khá phong phú, thường được chia ra làm hai loại là các khối có hoạt tính nội tiết và u không hoạt tính nội tiết. Loại u có hoạt tính nội tiết thường có biểu hiện lâm sàng sớm hơn thông qua những rối loạn chức năng tuyến yên như: rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, vô sinh, tăng tiết sữa hay to viễn cực. U không hoạt tính nội tiết thường có biểu hiện lâm sàng muộn như: đau đầu, giảm thị lực khi đã có chèn ép vào thần kinh thị giác. Chẩn đoán u tuyến yên chủ yếu dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc CTcanner (CT) sọ não, xét nghiệm nội tiết có vai trò xác định thể bệnh [4], [5], [6].
Phần lớn khối u tuyến yên là u lành tính [1], [7] nhưng nếu không được chẩn đoán, điều trị sớm u sẽ phát triển chèn ép gây giảm thị lực và rối loạn chức năng nội tiết. Điều trị u tuyến yên có nhiều phương pháp khác nhau như: phẫu thuật, điều trị nội khoa, xạ phẫu và xạ trị. Mục đích chính của các phương pháp đó là loại bỏ hoặc khống chế được khối u, nhưng vẫn đảm bảo được chức năng nội tiết của tuyến yên, ức chế hoặc giảm bài tiết hormon do u gây ra, ít xâm hại nhất đến tổ chức xung quanh [2], [3], [4]. Những thập niên trước, điều trị u tuyến yên chủ yếu bằng phẫu thuật mở nắp hộp sọ nhưng chỉ có thể tiến hành ở một số bệnh viện lớn, tai biến sau mổ cao. Trong những thập niên gần đây việc tiến hành phẫu thuật lấy u bằng nội soi qua xoang bướm đã phần nào đem lại kết quả điều trị và làm giảm tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát và các di chứng giảm thị lực sau mổ từ 10-25%, biến chứng rò rỉ dịch não tủy, suy tuyến yên [8], [9]. Phương pháp xạ phẫu bằng dao gamma được ứng dụng từ năm 1968 để điều trị u não và một số bệnh lý sọ não. Dựa trên nguyên lý hoạt động dao gamma cổ điển, năm 2004 các nhà khoa học Mỹ đã chế tạo ra hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Knife). Dao gamma quay có ưu điểm vượt trội so với dao gamma cổ điển: hệ thống xạ phẫu dao gamma quay sử dụng 30 nguồn Co-60 phát tia gamma vừa quay quanh đầu bệnh nhân vừa hội tụ chính xác tại tổn thương nên đạt được hiệu quả trong điều trị, giảm thiểu tối đa tổn thương tổ chức não lành xung quanh, giúp cho việc điều trị khối u não được thuận tiện, an toàn, chính xác và hiệu quả [10].
Năm 2007, Việt Nam bắt đầu ứng dụng phương pháp xạ phẫu bằng dao gamma quay để điều trị cho những bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não đã mang lại kết quả tốt. Trên thế giới đã có những công trình nghiên cứu về kết quả điều trị u tuyến yên bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay [6], [11], [12] nhưng ở Việt Nam chưa có báo cáo nào nghiên cứu về những biến đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên được điều trị xạ phẫu bằng dao gamma quay.
Với mong muốn cải thiện chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân u tuyến yên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi triệu chứng lâm sàng, hình thái, chức năng tuyến yên ở bệnh nhân u tuyến yên trước và sau điều trị bằng dao gamma quay”. 
Nhằm mục đích: 
1. 	Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân u tuyến yên
2. 	Đánh giá thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân u tuyến yên trước và sau xạ phẫu.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của tuyến yên
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tuyến yên và vùng hố yên
* Cấu trúc tuyến yên
Tuyến yên có kích thước nhỏ nhưng chức năng sinh lý quan trọng, liên quan với những cấu trúc thần kinh kế cận phức tạp. 
Ở người trưởng thành tuyến yên chỉ nặng khoảng 500-600 mg, chiều dài khoảng 10 mm, chiều rộng 10-15mm, cao khoảng 5 mm, ở nữ tuyến yên to hơn ở nam giới [13]. Màng hố yên như mặt trống, là một lá tách ra từ màng cứng, bám vào các mỏm yên trước và sau. Giữa màng có một lỗ để cuống tuyến yên và màng nhện bao quanh nó chui vào trong hố yên. Cuống tuyến yên nối liền vùng dưới đồi với thùy sau tuyến yên. Tuyến yên gồm 2 thùy: 
Thùy sau (posterior pituitary hay neurohypophysis): Cấu tạo bởi các tế bào thần kinh đệm. Tế bào vùng này không có khả năng chế tiết hormon mà chỉ làm chức năng hỗ trợ cho các tế bào sợi trục và cúc tận cùng. Trong cúc tận cùng có các túi chứa hai hormon: oxytoxin và hormon ADH [14].
Thùy trước (anterior pituitary hay adenohypophysis): Chiếm 3/4 tuyến yên, là phần tuyến được cấu tạo bởi tế bào chế tiết, gồm nhiều loại tế bào, mỗi loại tổng hợp và chế tiết một loại hormon [1], [13], [15]. Thùy trước tuyến yên có khoảng 50% tế bào chế tiết hormon GH, 10-30% tế bào tổng hợp và bài tiết ACTH, tế bào chế tiết PRL chiếm 10-30%, các tế bào khác mỗi loại chiếm từ 3-5%, song có khả năng chế tiết hormon rất mạnh điều hoà chức năng nội tiết tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến vú... Khi tổn thương u tuyến yên có thể gây biến đổi nồng độ một hoặc nhiều các hormon tuyến yên và ảnh hưởng trực tiếp đến các cơ quan đích như tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến sinh dục...[15], [16]. 
* Liên quan tuyến yên
+ Cấu trúc của hố yên
Hố yên là một hố rỗng ở mặt trên thân xương bướm cấu tạo bởi xương và màng xương, có 6 thành. Cấu trúc giải phẫu vùng hố yên gồm các thành:
Thành trước: tương ứng với sườn trước của hố yên, mở chếch xuống dưới và ra sau, phía ngoài phình to thành mỏm yên trước. Nối hai mỏm yên là rãnh của xoang tĩnh mạch, phía dưới ngoài và trước mỏm yên trước là khe bướm, có dây thần kinh III, IV, VI, nhánh mắt của dây V và tĩnh mạch mắt chui qua. 
Thành sau: tương ứng với sườn sau của hố yên. Bờ trên của nó phình ra hai bên tạo nên mỏm yên sau.
Thành dưới: tương ứng với đáy hố yên là trần của xương bướm, ở bên của đáy hố yên là mép trên của rãnh động mạch cảnh. Đa số các trường hợp là sàn yên lõm lên trên hoặc nằm ngang, một số ít trường hợp hố yên nghiêng sang một bên.
Thành trên: tương ứng với lều tuyến yên, được hình thành do màng não khép lại. Nhìn từ trên xuống nó như một “lều bạt” được cố định ở phía trước ở củ yên, phía bên được tiếp nối với bờ trên của xoang tĩnh mạch hang và các góc được cố định trên các mỏm yên trước và sau. Lều yên dày ở xung quanh và mỏng ở phía trong, ở giữa lều yên có lỗ cho cuống tuyến yên và mạch máu đi qua. 
Thành bên: gồm thành bên phải và bên trái, là thành màng não của hố yên, và cũng là thành trong của xoang tĩnh mạch hang. Trong xoang tĩnh mạch hang có động mạch cảnh trong và các dây thần kinh vận nhãn, đám rối tĩnh mạch và hồ máu chảy qua. Đánh giá giải phẫu của tuyến yên là hết sức cần thiết. Đặc biệt đánh giá vị trí u tuyến yên, nó ảnh hưởng đến quyết định lựa chọn phương pháp điều trị, đường vào phẫu thật, kết quả phẫu thuật và tiên lượng bệnh [13], [17]. 
+ Các thành phần liên quan với tuyến yên 
Vùng tuyến yên có dây thần kinh thị giác bắt chéo nhau (giao thoa thị giác), cuống tuyến yên, các mạch máu não và các bể nước não tuỷ [13], [17].
Giao thoa thị giác: được hình thành do sự hợp lại đoạn trong sọ của hai dây thần kinh thị giác. Hai dây này chạy chếch vào trong, ra sau và chếch lên trên rồi hợp với nhau ở ngay trên mỏm trước. Phía sau, giao thoa thị giác tách ra thành giải thị giác. Những khối u tuyến yên vị trí chếch lên trên dễ gây chèn ép giao thoa thị giác và gây ảnh hưởng đến thị lực của người bệnh [17].
Cuống tuyến yên: ở ngay sau giao thoa thị giác, được hình thành từ các sợi trục của tế bào thần kinh của thân nằm ở hai nhóm trên thị và cạnh não thất III. Cuống tuyến yên chạy chếch xuống dưới, ra trước và tận cùng ở thuỳ sau tuyến yên. 
Các bể nước não tủy trên yên: là khoang nước não tuỷ dưới nhện, hình thành giữa vỏ não sát nền sọ và trên yên. Các thành của bể nước não tuỷ bao gồm phần cao của thân não ở phía sau. Mặt sau của thuỳ trán ở phía trước, mặt trong của thuỳ thái dương ở ngoài. Sát não thất III ở trên, lều yên ở dưới. Chúng được chia thành: bể giữa cuống não, bể giao thoa thị giác và bể của lá tận cùng. Bề giữa cuống não ở trong góc được hình thành bởi sự mở ra của cuống não. Bể giao thoa thị giác chứa giao thoa thị giác và cuống tuyến yên.
Việc xác định các thành phần liên quan đến tuyến yên là hết sức quan trọng trong việc chỉ định điều trị phẫu thuật, xạ trị ho ... , Park. H.K., Joo. W., et al. (2009). Stereotactic Radiosurgery with the CyberKnife for Pituitary Adenomas. journal of korean neurosurgical society, 45: 157-163. 
Nathan C. R. (2010). Radiation treatment strategies for acromegaly. neurosurgical focus journal, 29(4): 1-10.
Minniti G., Gilbert D.C., Brada M., et al. (2009). Modern techniques for pituitary radiotherapy. reviews in endocrine and metabolic disorders, 10:135–144.
Nguyễn Quang Hùng (2015). Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng xạ phẫu dao gamma quay tại Bệnh viện Bạch Mai, luận án tiến sĩ chuyên ngành ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội.
Jagannathan J., Adam S. K., Olson C., et al. (2008). Applications of radiotherapy and radiosurgery in the management of pediatric Cushing’s disease: a review of the literature and our experience. journal of neuro - oncology, 90:117–124. 
Desrosiers C., Marc S., Tyree C., et al. (2003). Use of the Leksell Gamma Knife for localized small field lens irradiation in rodents. Technology in cancer research & treatment, 2(5): 449 – 454. 
Hari C., Philip T., Plowman N., et al. (2010). Gamma Knife Radiosurgery: A New Therapeutic Tool of Relevance to the Endocrinologist. Asia-Pacific Journal of Endocrinology, 1-8.
Wiant D., Atwood T.F., Olson J., et al. (2009). Gamma knife radiosurgery treatment planning for small animals using high-resolution 7T micro-magnetic resonance imaging. Journal of radiation research, 172(5): 625 - 631. 
Szeifert G.T. (1999). Geometrical Accuracy Test Obtained on the OUR Rotating y-System. Journal of Radiosurgery, 2( 3):181-188.
Phan Sỹ An, Mai Trọng Khoa (2007). Dao gamma, một công cụ xạ phẫu sọ não tiên tiến. Tạp chí Y học lâm sàng, 17: 15-18. 
 Sheehan J. P., Pouratian N., Steiner L., et al. (2011). Gamma Knife surgery for pituitary adenomas: Factors related to radiological and endocrine outcomes. Journal of Neurosurgegy, 114:303–309. 
Joseph C. T. C., Michael R. G. (2006). Stereotactic Radiosurgery: Indications and Results — Part 2. Permanente Journal, 10: 9-15. 
Flickingera J. C., Kanob H., Niranjanb A., et al. (2013). Dose Selection in Stereotactic Radiosurgery. Progress in Neurological Surgery, 27: 49–57. 
El-Shehaby A.M., Reda W.A., Tawadros S. R., et al. (2012). Low-dose Gamma Knife surgery for nonfunctioning pituitary adenomas. Journal of Neurosurgegy (Suppl), 117: 8-84. 
Feigl G.C (2002). Effects of gamma knife radiosurgery of pituitary adenomas on pituitary function. Journal of Neurosurgegy, 97(5): 415-21. 
Bitaraf M., Ramon K., Azar M., et al. (2017). Radiosurgery in treatment of cerebral arteriovenous malformation: Mid-term results of 388 cases from a single center. Asian Journal Neurosurgegy, 12(2): 159–166. 
Tanaka S., Michael J., Link., et al. (2010). Gamma Knife Radiosurgery for Patients with Prolactin-Secreting Pituitary Adenomas. World Neurosurgery, 74(1): 147-152. 
Jagannathan J., Sheehan J.P., Pouratian N. (2007). Gamma Knife surgery for Cushing’s disease. Journal of Neurological Surgery,106(6): 980-987.
Michael T. (2000). Gama knife neurosurgery – a review. Neurosurgery Clinic, 1-18. 
Yazdani O. S., Zali. A., Shahrzadi S., et al. (2015). Pituitary Adenoma: Early Results after Gamma Knife Radiosurgery in Iran. International Clinical Neuroscience Journa., 2(4): 128-132. 
Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Lê Chính Đại và cs (2011). Kết quả điều trị 1.700 bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, 28, 58-60. 
Nguyễn Quang Hùng, Mai Trọng Khoa, Kiều Đình Hùng và cs (2013) Đánh giá hiệu quả điều trị u thân não bằng dao gamma quay (Rotating gamma knife. Tạp chí Ung thư học Việt Nam, 1, 106-113. 
Eisenhauer P., Therasse P., Bogaerts J., et al. (2009). New Respose evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). European Journal of cancer, 45, 228-247. 
Lysack J. T., Schaefer P. W., et al. (2008). Imaging of the Pituitary Gland,Sella, and Parasellar Region. In: Diagnosis and Management of Pituitary Disorders, Humana Press, Springer Science, 45-92. 
Ricardo H. B. and David L. (2012). Stereotactic Radiosurgery for Pituitary Adenomas, (Vafa R.,V ed.), InTech, Slavka Krautzeka, 67-86. 
Brady L., W., et al (2011). Decision making in radiation oncology, Springer-Verlag Heidelberg Dordrecht, New York. 
Seong Y.K. (2015). Diagnosis and Treatment of Hypopituitarism. Endocrinol Metabolism, 30, 443-455. 
Nemes O. (2016). Hypopituitarism due to pituitary adenomas, traumatic brain injury and stroke, Clinical Medical Sciences, Hungary, 10-13. 
Ameriancan Diabetes Association. (2013). Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 36(1), 11-16. 
Chobanian A. V. (2004). The seventhreport of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure,7th, National Institutes of Health, united states, 21(19): 2560 - 2572. 
WHO. (2000). Redefining Obesity and its treatment, 3: 24. 
Castro D. G., Cecílio S. A. J., Canteras M. M., et al. (2010). Radiosurgery for pituitary adenomas: evaluation of its efficacy and safety. Radiation Oncology, 5, 2-6. 
Mukaka M. A. (2012). Guide to appropriate use of correlation coefficient in medical research.  The Journal of Medical Association of Malawi, 24(3): 69-71. 
Mortini P., Losa M., Barzaghi R., et al. (2005). Results of transsphenoidal surgery in a large series of patients with pituitary adenoma. Neurosurgery Journal, 56: 1222-1233. 
Fassett D. R., Couldwell W. T., et al. (2004). Metastases to the pituitary gland. neurosurgical focus journal, 16 (4): 8-10. 
Tabita L.C., Ioana A.D., Păunescu C.D., et al. (2014). The multimodal management of growth hormone – secreting pituitary macroadenoma. Journal of surgical sciences, 1(2): 74-83. 
Cristiana T., Ogrezeanu I., Badiu C., et al. (2012). Molecular Pathology of Pituitary Adenomas, First edition, Elsevier Inc, Bucharest, Romania, 10(3): 33-113. 
Jameson J.L. (2010). Disorders of the anterior pituitary and hypothalamus. second edition. In: Harison’s Endocrinology, second edition, The McGraw-Hill Companies, Inc, Chicago, 978(7): 16-39. 
Levy M.J., Jager H.R., Powell M., et al. (2004). Pituitary volume and headache: size is not everything. Archives of Neurology, 61, 721–725.
Greenman Y., Ouaknine G. (2003). Postoperative surveillance of clinically nonfunctioning pituitary macroadenomas: markers of tumour quiescence and regrowth. Clinical Endocrinology, 58, 763–769. 
Bùi Phương Thảo (2010). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của một số u thùy trước tuyến yên thường gặp trước và sau phẫu thuật tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai, Luận văn bác sĩ Nội trú, Trường Đại học Y Hà Nội. 
Amal S.R., Schlechte J.A. (2008). Prolactinomas: Diagnosis and Management. In: Diagnosis and Management of Pituitary Disorders, Humana Press, Springer Science, 125-137. 
Melmed S., Casanueva F. F., Hoffman A. R. (2011). Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: An Endocrine Society clinical practice guideline. Journal Clin Endocrinol Metabolism, 96(2):273–288. 
Maria L.C., Fernandeset J.C., Machado H.L., et al. (2008). Non-functioning pituitary adenomas: clinical feature, laboratorial and imaging assessment, therapeutic management and outcome. Endocrinol Metabolism, 53(1): 31-39. 
Jagannathan. J., Yen. C. P., Pouratian. N. (2009). Stereotactic radiosurgery for pituitary adenomas: a comprehensive review of indications, techniques and long-term results using the Gamma Knife. Neurological oncology Journal, 92:345–356. 
 Mukai K., Kitamura., Tamada D., et al. (2016). Relationship of each anterior pituitary hormone deficiency to the size of non-functioning pituitary adenoma in the hospitalized patients. The Journal Endocrinology, 63 (11), 965-976.
Motohiro H., Chernov M., Tamura N., et al. (2010). Gamma Knife robotic microradiosurgery of pituitary adenomas invading the cavernous sinus: treatment concept and results in 89 cases. journal Neuro -Oncology, 98: 185–194. 
Swords F.M., Monson J.P. (2009). Gamma knife radiosurgery: a safe and effective salvage treatment for pituitary tumours not controlled despite conventional radiotherapy. European Journal of Endocrinology, 161, 819–828. 
Ove R., Kelman S., Amin P. P., et al. (2000). Preservation of Visual Fields After Peri-Sellar Gamma-Knife Radiosurgery. Journal Cancer, 90, 343–350. 
Ranjith K. M.,  Rajshekhar V. (2015). Stereotactic radiosurgery for intracranial arteriovenous malformations. Neurological Sciences, Tamil Nadu, India, 63, 841-851. 
Frederic C. (2010). Role of stereotactic radiosurgery in the management of pituitary adenomas. Endocrinology, 6, 214–223. 
Yong C., Zhi F. L., Fei X. Z., et al. (2013). Gamma knife surgery for patients with volumetric classification of nonfunctioning pituitary adenomas: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Endocrinology, 169, 487–495. 
Christopher J., Stapleton B. S., Charles Y., et al. (2010). The role of stereotactic radiosurgery in the multimodal management of growth hormone–secreting pituitary adenomas. Neurosurgical Focus, 29 (4): 2-8. 
Elshirbiny M. F., Hafez R. F. A., Ali N., et al. (2015). Role of gamma knife radiosurgery in the management of functioning pituitary adenomas. Benha Medical Journal, 32: 6–12. 
Jason P. S. (2013). Gamma Knife radiosurgery for the management of nonfunctioning pituitary adenomas: a multicenter study. Journal Neurosurgical, 119, 446–456. 
PHỤ LỤC 
THÔNG TIN DÀNH CHO BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP XẠ PHẪU DAO GAMMA QUAY
Phương pháp xạ phẫu bằng dao Gamma quay ra đời năm 1968 do giáo sư Larsleksell và Borje Larson ( Thụy Điển) chế tạo ra hay còn gọi là dao gamma cổ điển. Hệ thống này là sự kết tinh những thành tựu công nghệ khoa học kỹ thuật, nó thực sự có ý nghĩa to lớn trong điều trị u não và một số bệnh lý sọ não, đặc biệt những khối u ở vị trí sâu trong hộp sọ. Sau đó hệ thống này phát triển trên toàn thế giới và trở thành một trong các phương pháp điều trị u não và một số bệnh lý sọ não.
Năm 2004, dựa trên nguyên lý hoạt động dao gamma cổ điển, người Mỹ đã chế tạo ra hệ thống xạ phẫu bằng dao gamma quay ( Rotating Gamma knife). Tháng 7 năm 2007, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai bắt đầu ứng dụng phương pháp xạ phẫu bằng dao gamma quay để điều trị cho bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não. Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu báo cáo về kết quả điều trị u não và một số bệnh lý bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay bước đầu mang lại kết quả khả quan. Bệnh nhân có chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma quay của trung tâm y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai được thông qua hội đồng hội chẩn bao gồm các giáo sư, tiến sĩ, bác sĩ nội trú thần kinh, ngoại thần kinh, nội tiết, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh, y học hạt nhân. Nhằm mục đích cho bệnh nhân có chỉ định lựa chọn phương pháp tối ưu nhất.
Mục đích của nghiên cứu: Nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, cải thiện chất lượng sống, kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
Bệnh nhân dược chỉ định xạ phẫu bằng dao gamma quay cần làm gì?
Tuân thủ theo chỉ định của hội đồng hội chẩn
Cung cấp cho bác sĩ về thông tin sức khỏe và tình trạng bệnh
Bệnh nhân được xạ phẫu bằng dao gamma quay cần được biết gì?
Được bác sĩ tư vẫn và giải thích về quy trình điều trị, hiệu quả, tiên lượng điều trị. Tuân thủ chế độ sinh hoạt, lao động cũng như thời gian theo dõi, tái khám đinh kỳ.
Các nguy cơ có thể xảy ra trong và sau xạ phẫu?
Một số bệnh nhân có cơ địa phản ứng quá mẫn với tia bức xạ trong và ngay sau khi kết thúc tia xạ bệnh nhân có thể xuất hiện choáng váng, thở nhanh nông, vã mồ hôi, nôn. Những bệnh nhân này cần được đưa ra khỏi phòng xạ phẫu, nơi thoáng khí, nghỉ ngơi hoặc có thể sử dụng thuốc chống sock
Phản ứng muộn hơn sau vài ngày có thể sau một vài tháng biểu hiện: đau đầu, buồn nôn, nôn, chóng mặt, mất thăng bằng, mất ngủ, cảm giác ăn không ngon đây là dấu hiệu phù não, viêm bản sọ sau xạ phẫu. Những bệnh nhân này thông thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
Biến chứng muộn: Có thể thoái hóa chất trắng, tỷ lệ này ít gặp và điều trị hỗ trợ bằng những thuốc bổ não.
Quyền lợi của người bệnh như thế nào?
Bệnh nhân được lựa chọn phương pháp tối ưu nhất nhằm mang lại hiệu quả cao nhất, an toàn nhất.
Bệnh nhân có thể từ chối không sử dụng phương pháp điều trị.
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
I. Phần hành chính.
1. Họ và tên:	. ... Tuổi
2. Mã số hồ sơ:..
3. Giới: Nam (0) □ Nữ (1) □ 
4. Dân tộc:	5.Trình độ văn hóa	
6. Nghề nghiệp:	7. Số điện thoại:	
7. Địa chỉ:	
10. Ngày vào viện:	11. Ngày ra viện:	
13. Ngày khám bệnh: 
II. Phần chuyên môn
1. Chiều cao ......m, cân nặng.......kg, Huyết áp:......mmHg, Mạch:......l/phút
2. Lý do vào viện:	
Dấu hiệu
Có (1)
Không (0)
Đau đầu
Rối loạn kinh nguyệt
Tiết sữa
Giảm thị lực
Lác mắt
Liệt nửa mặt
Nhìn đôi
Sụp mi
Liệt 
nôn
Khác
3.Thời gian diễn biến bệnh (ngày):
4. Tiền sử
4.1. Tiền sử bản thân
Tiền sử
Có (1)
Không (0)
Thời gian (tháng)
Tiền sử điều trị nội khoa
Tiền sử điều trị Phẫu thuật
Tiền sử điều trị xạ trị
Tiền sử điều trị xạ phẫu
Tiền sử chưa điều trị gì
Tiền sử mắc ung thư khác
Tiền sử khác
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
4.2. Tiền sử gia đình
Tiền sử gia đình
Có (1)
Không(0)
Bố mẹ anh chị em ruột có tiền sử u tuyến yên
Ông bà chú bác họ hàng có tiền sử u tuyến yên
5. Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng 
Trước ĐT
Sau 6th
Sau 12th
Sau 24th
Sau 36th
Đau đầu
Có(1)
Không(2)
Nôn
Có(1)
Không(2)
RLKN
Có(1)
Không(2)
Tiết sữa
Có(1)
Không(2)
To đầu chi
Có(1)
Không(2)
Suy giảm SD
Có(1)
Không(2)
Sụp mi
Có(1)
Không(2)
Giảm thị lực
Có(1)
Không(2)
Giảm trí nhớ
Có(1)
Không(2)
Đái nhiều
Có(1)
Không(2)
Liệt 
Có(1)
Không(2)
Khác
Có(1)
Không(2)
6. Đặc điểm U tuyến yên trên cộng hưởng từ
Thời điểm chụp CHT
Đặc điểm
Trước ĐT
Sau 6th
Sau 12th
Sau 24th
Sau 36th
Kích thước u (mm)
Tính chất u
Nang
Đặc
Hỗn hợp
Xâm lấn u
Trong hố yên
Lên trên
Xuống dưới
Hai bên
Tổn thương hố yên
Chèn ép giao thoa thị giác
Phù não
Tổn thương hố yên
Giãn não thất
Bờ khối u
Rõ
Không rõ
Ngấm thuốc
Ít
Vừa
Mạnh
 7. Xét nghiệm nội tiết
Hormon Đơn vị 
Trước ĐT
Sau 6th
Sau 12th
Sau 24th
Sau 36th
PRL
ng/ml
GH
ng/ml
ACTH
Pg/ml
LH
mU/ml
TSH
uU/ml
FSH
mU/ml
9. Chẩn đoán thể bệnh
- U không tăng tiết □ - U tăng tiết TSH □
- U tăng tiết Prolactine □ - U tăng tiết FSH □
- U tăng tiết GH □ - U tăng tiết LH □
- U tăng tiết ACTH □ - U tăng tiết hỗn hợp □
10. Liều xạ phẫu (Gy):
11. Thời gian nằm viện (ngày):
12. Thời gian theo dõi (tháng):
13. Thang điểm Karnofski (điểm)
Trước ĐT
6 tháng
12 tháng
24 tháng
36 tháng
14. Biến chứng sau xạ phẫu
Đau đầu
Mất ngủ
Khô miệng
Chán ăn
Rụng tóc
Viêm da
Phù não
Có (1)
Không (2)
15 Biến chứng suy tuyến yên: 
16. Thời gian sống tại thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng)
17. Thời gian tử vong (tháng)
Hà Nội, ngày tháng năm 20
Người lập bệnh án
 Nguyễn Thị Minh Phương