Luận án Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TÔN THANH TRÀ
NGHIÊN CỨU 
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG 
Ở BỆNH NHÂN SỐC CHẤN THƯƠNG
Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc
Mã số: 62720122
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. LÊ MINH KHÔI
 	2. TS. PHẠM THỊ NGỌC THẢO 
Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả, số liệu trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả luận án
TÔN THANH TRÀ
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan 
Mục lục
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các sơ đồ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
- Thông tin nghiên cứu và cam kết nghiên cứu
- Bảng thu thập số liệu nghiên cứu
- Các thang điểm chấn thương 
- Danh sách bệnh nhân nghiên cứu 
- Giấy chấp thuận của hội đồng đạo đức 
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Tiếng Anh
Tiếng Việt
AIS 	
Abbreviated Injury Scale: thang điểm chấn thương rút gọn
aPPT
Activated Partial Thromboplastin Time: Thời gian Thromboplastin hoạt hóa một phần 
AUC
Area Under Curve : Diện tích dưới đường cong
BD
Base Deficit: Kiềm khuyết 
CT scan
Computerized Tomography scan: Chụp cắt lớp điện toán
CVP
Central Venous Pressure: Áp lực tĩnh mạch trung tâm
EMTRAS
Emergency Trauma Score: Thang điểm chấn thương cấp cứu
GAP
Glasgow coma score, Age, systolic blood Pressure: Thang điểm GAP
GCS
Glasgow Coma Scale: Thang điểm đánh giá mức độ hôn mê
GH
Growth hormone: Hoc mon phát triển
Hb
Hemoglobine: Nồng độ hemoglobin 
IL
Interleukin 
INR
International Normalized Ratio: Tỷ số bình thường hóa quốc tế 
ISS
Injury Severity Score: Thang điểm mức độ nặng chấn thương
LBP
Lipopolysaccharide binding protein: Protein gắn kết nội độc tố
MGAP
Mechanism, Glasgow, Age, Pressure: Thang điểm MGAP
MODS
Multiple Organ Dysfunction Syndrome: Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan
MSI
Modified Shock Index: Chỉ số sốc cải tiến 
OR
Odd Ratio: Tỷ suất chênh
PT
Prothombine Time: Thời gian Prothrombin
REMS
Rapid Emergency Medicine Score: Thang điểm đánh giá nhanh trong cấp cứu
RSI
Reverse Shock Index: Chỉ số sốc đảo ngược 
RTS
Revised Trauma Score: Thang điểm chấn thương cải tiến
SI
Shock Index: Chỉ số sốc
TNF
Tumor Necrosis Factor: Yếu tố hoại tử u
TRISS
Trauma Injury Severity Score: Thang điểm mức độ nặng chấn thương
T-RTS
Triage – Revised Trauma Score: Thang điểm phân loại chấn thương cải tiến 
TS
Trauma Score: Thang điểm chấn thương
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Mục tiêu hồi sức sốc chấn thương	14
Bảng 1.2. Đánh giá đáp ứng với hồi sức ban đầu	15
Bảng 1.3. Phân độ mất máu theo Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ	23
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu	48
Bảng 3.2. Đặc điểm về dấu hiệu sinh tồn	49
Bảng 3.3. Đặc điểm các thang điểm chấn thương	49
Bảng 3.4. Đặc điểm mức độ nặng các thang điểm chấn thương	50
Bảng 3.5. Các đặc điểm lâm sàng khác liên quan đến điều trị	51
Bảng 3.6. Phương pháp can thiệp	51
Bảng 3.7. Đặc điểm kết quả xét nghiệm máu	52
Bảng 3.8. Đặc điểm kết quả xét nghiệm đông máu	53
Bảng 3.9. Kết quả siêu âm	53
Bảng 3.10. Kết quả X - quang	54
Bảng 3.11. Kết quả CT scan	54
Bảng 3.12. So sánh nhóm ổn định được huyết động và nhóm không ổn định được huyết động tại Khoa Cấp cứu.	56
Bảng 3.13. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với tử vong sớm	58
Bảng 3.14. Liên quan giữa các thang điểm chấn thương với tử vong sớm	59
Bảng 3.15. Liên quan giữa tình trạng thiếu máu với tử vong sớm	60
Bảng 3.16. Liên quan giữa các yếu tố về đông máu với tử vong sớm	60
Bảng 3.17. Phân tích đa biến (hồi qui logistic đa biến) các yếu tố liên quan tử vong sớm ở bệnh nhân sốc chấn thương	61
Bảng 3.18. Diện tích dưới đường cong (AUC) của từng thang điểm	62
Bảng 3.19. Thang điểm GAP	63
Bảng 3.20. Mô hình tiên lượng tử vong	63
Bảng 3.21. Phân tích đa biến (hồi qui logistic đa biến) các yếu tố liên quan tử vong sớm ở bệnh nhân sốc chấn thương – phân nhóm huyết động ổn định tại khoa Cấp cứu	64
Bảng 3.22. Phân tích đa biến (hồi qui logistic đa biến) các yếu tố liên quan tử vong sớm ở bệnh nhân sốc chấn thương – Phân nhóm chấn thương sọ não	65
Bảng 3.23. Các yếu tố liên quan giữa các yếu tố về đặc điểm lâm sàng với tử vong trong bệnh viện	66
Bảng 3.24. Các yếu tố liên quan giữa các chỉ số chấn thương với tử vong trong bệnh viện.	67
Bảng 3.25. Các yếu tố liên quan giữa các yếu tố về xét nghiệm đông máu với tử vong trong bệnh viện.	68
Bảng 3.26. Liên quan giữa yếu tố xét nghiệm thiếu máu với tử vong bệnh viện.	68
Bảng 3.27. Liên quan các chỉ số đông máu và tử vong trong bệnh viện	69
Bảng 3.28. Yếu tố liên quan tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân sốc chấn thương	70
Bảng 3.29. Diện tích dưới đường cong AUC của từng thang điểm	71
Bảng 3.30. Giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân sốc chấn thương của thang điểm GAP và ISS	72
Bảng 3.31. Mô hình tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân sốc	72
Bảng 3.32. Yếu tố liên quan tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân sốc chấn thương - Phân nhóm huyết động ổn định	73
Bảng 3.33. Phân tích đa biến (hồi qui logistic đa biến) các yếu tố liên quan tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân sốc chấn thương – Phân nhóm chấn thương sọ não	74
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ tử vong giữa các nghiên cứu	85
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân loại sốc	55
Biểu đồ 3.2. Tình trạng ổn định huyết động tại khoa Cấp cứu	55
Biểu đồ 3.3. Kết quả điều trị	56
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân sống theo thời gian	57
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ biểu diễn đường cong ROC giá trị tiên lượng tử vong sớm của các thang điểm chấn thương	62
Biểu đồ 3.6. Biểu đồ biểu diễn đường cong ROC giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện của các thang điểm chấn thương	71
Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ bệnh nhân sống theo thời gian	89
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh trong sốc	10
Sơ đồ 1.2. Rối loạn đông máu trong chấn thương	16
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu	46
Sơ đồ 3.1. Tóm tắt kết quả điều trị tại bệnh viện	47
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở nhóm tuổi từ 
1 - 44 trên toàn thế giới [21],[26],[72]. Năm 2000, trên thế giới có hơn 5,6 triệu người chết vì chấn thương và tổn thất tài chính chiếm 12% trong tổng số chi phí của ngành y tế. Trong các nguyên nhân chấn thương, tai nạn giao thông đứng hàng đầu làm một triệu người chết và khoảng 20 - 50 triệu người bị thương mỗi năm [21],[48]. Có khoảng 90% chấn thương là do tai nạn giao thông ở các nước đang phát triển và con số này vẫn chưa có chiều hướng giảm xuống. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính đến năm 2020, cứ 10 người chết thì có một người do chấn thương và chi phí cho chăm sóc chấn thương trên toàn cầu khoảng 500 triệu Đô la Mỹ mỗi năm [21]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Ủy ban An toàn Giao thông Quốc gia, mỗi năm có khoảng hơn 9.000 người chết và 30.000 người bị thương do tai nạn giao thông. Riêng 6 tháng đầu năm 2016 có hơn 4.300 người chết do tai nạn giao thông. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 2010 đến 2014, mỗi năm tiếp nhận từ 34.000 đến 41.000 trường hợp chấn thương và 67,8% các trường hợp là do tai nạn giao thông [10]. Trong vài thập niên qua, nhờ sự tiến bộ trong cấp cứu trước bệnh viện, hồi sức chấn thương tại khoa Cấp cứu, các tiến bộ trong thủ thuật, phẫu thuật cầm máu đã làm giảm tỷ lệ tử vong do sốc chấn thương nhưng tỷ lệ này vẫn còn rất cao từ 10 - 54% tùy theo mức độ nặng [3],[96],[174]. Sốc chấn thương thường gặp ở những bệnh nhân đa chấn thương và là thách thức cho các bác sĩ cấp cứu. Cần phải tập trung nhân lực, phương tiện và phối hợp nhiều chuyên khoa trong thời gian vàng để cứu sống bệnh nhân. Nghiên cứu những yếu tố tiên lượng tử vong từ những giờ đầu khi bệnh nhân vào khoa Cấp cứu giúp tập trung nhân lực, vật lực cứu chữa, chuyển viện kịp thời, đúng nơi, đồng thời đánh giá chất lượng phục vụ cấp cứu chấn thương. Mặt khác, cần có thêm những công cụ tiên lượng bệnh nhân với bệnh cảnh có tỷ lệ tử vong cao này. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm xác định các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân chấn thương từ lúc tại hiện trường cũng như khi vào khoa Cấp cứu. Một số yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng tử vong đã được nghiên cứu như tuổi, giới, điểm Glasgow khi nhập viện, huyết áp tâm thu, chỉ số sốc (SI)Một số yếu tố cận lâm sàng cũng đã được nghiên cứu như: Mức hemoglobin, lactat máu, dự trữ kiềm (BE), interleukin, rối loạn đông máu (INR, aPTT). Bên cạnh đó, nhiều thang điểm chấn thương cũng được xây dựng và áp dụng trên lâm sàng ở nhiều quốc gia. Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu được thực hiện tại các nước phát triển, nguyên nhân chấn thương là do té ngã, tai nạn xe ô tô và xảy ra ở người lớn tuổi trong bối cảnh hệ thống cấp cứu chấn thương phát triển từ cấp cứu ngoài hiện trường đến cấp cứu trong bệnh viện. 
Tại Việt Nam, hệ thống cấp cứu chưa đồng đều ở các tuyến và tình trạng quá tải diễn ra thường xuyên tại các khoa Cấp cứu. Cần phải có những công cụ tiên lượng khả năng sống còn ngay từ khi tiếp cận với bệnh nhân sốc chấn thương. Điều này giúp phân loại chính xác, điều trị kịp thời và ưu tiên vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở có khả năng cứu chữa. Năm 2003, Nguyễn Công Minh nghiên cứu giá trị thang điểm ISS trong tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đa chấn thương có dập phổi [6]. Năm 2010, Vũ Văn Khâm nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân và tỷ lệ sống còn ở bệnh nhân sốc chấn thương vào bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội [3]. Năm 2012, Lê Hữu Quý nghiên cứu giá trị của thang điểm RTS, ISS, TRISS trong tiên lượng mức độ nặng và tử vong ở bệnh nhân chấn thương vào bệnh viện tỉnh [6]. Các nghiên cứu này chỉ tập trung vào tìm hiểu đặc điểm dịch tễ, tỷ lệ tử vong và yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân chấn thương nói chung điều trị tại các bệnh viện tuyến tỉnh. Do đó, nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương, điều trị tại bệnh viện thực hành tuyến cuối tại Việt Nam hiện nay là câu hỏi chưa được trả lời thỏa đáng. Vì vậy, nghiên cứu được thực hiện nhằm tìm ra các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, các thang điểm chấn thương nào có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương là vấn đề thực tiễn, cấp bách. 
Câu hỏi nghiên cứu: 
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc chấn thương là bao nhiêu và các yếu tố nào có giá trị tiên lượng tử vong sớm, tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân sốc chấn thương?
Mục tiêu nghiên cứu:
Xác định tỷ lệ tử vong sớm (trong 24 giờ đầu) và tử vong trong bệnh viện (trong 28 ngày) ở bệnh nhân sốc chấn thương.
Xác định các yếu tố tiên lượng tử vong sớm và tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân sốc chấn thương.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
ĐẠI CƯƠNG VỀ SỐC CHẤN THƯƠNG
Sốc là tình trạng giảm tưới máu mô [66]. Sốc trong chấn thương thường do hậu quả của tình trạng mất máu, giảm thể tích tuần hoàn nên thường được xem là sốc giảm thể tích [36],[64]. Ngoài ra, sốc do chấn thương có thể không do mất máu mà do tắc nghẽn trong tràn máu, tràn khí màng phổi, sốc tim do tràn máu màng ngoài tim gây chèn ép tim cấp, dập tim, sốc thần kinh do tình trạng tổn thương tủy góp phần làm giảm cung lượng tim và thiếu oxy [147]. Mặc dù có nhiều dấu hiệu lâm sàng để phát hiện sốc sớm nhưng mạch và huyết áp tâm thu vẫn là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán sốc chấn thương trên lâm sàng. Trước đây, phần lớn các tác giả chẩn đoán sốc khi huyết áp tâm thu < 90 mmHg. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy khi huyết áp tâm thu < 109 mmHg, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân chấn thương tăng một cách đáng kể [82],[128].
Tử vong do chấn thương được chia làm 3 giai đoạn: Giai đoạn tại hiện trường xảy ra ngay lập tức hoặc vài phút sau tai nạn. Tử vong giai đoạn này chiếm khoảng 50% trường hợp tử vong do chấn thương và thường do vỡ sọ, dập nát tim, vỡ các mạch máu lớn [21],[129]. Đây là giai đoạn khó cứu chữa mà chủ yếu tập trung phòng ngừa tai nạn. Giai đoạn thứ hai từ vài giờ đến vài ngày sau tại nạn. Tử vong trong giai đoạn này chiếm khoảng 30% các trường hợp mà nguyên nhân chủ yếu là sốc mất máu không hồi phục và chấn thương sọ não [22]. Đây là giai đoạn mà hệ thống cấp cứu có thể cứu chữa được nếu tiếp cận và xử trí kịp thời. Giai đoạn thứ ba là giai đoạn sau thủ thuật, phẫu thuật chấm dứt sự chảy máu, khi đó bệnh nhân đang trong giai đoạn hồi sức tích cực. Tử vong trong giai đoạn này chiếm khoảng 20%, nguyên nhân thường gặp là do nhiễm khuẩn huyết và suy đa cơ quan [21]. 
Khái niệm sốc chấn thương lần đầu tiên được Cowly (1917 - 1991), một phẫu thuật viên tim mạch người Mỹ nghĩ đến. Ông đưa ra mô hình hồi sức bệnh nhân sốc chấn thương đầu tiên ở Baltimore, bang Maryland, Hoa Kỳ vào năm 1960. Tại thời điểm đó, các bệnh nhân chấn thương nặng, kèm sốc được hồi sức nhưng nhiều trường hợp tử vong do không được cứu chữa kịp thời. Vì vậy, nhiều người cho rằng phòng hồi sức chấn thương này là phòng thí nghiệm chết. Về sau, Cowly nhận thấy những bệnh nhân sốc chấn thương nếu được đưa đến trung tâm hồi sức sớm trong vòng 60 phút sẽ có khả năng cứu sống được nhiều hơn. Cũng từ đó, khái niệm thời gian vàng trong cấp cứu chấn thương được đưa ra và được phổ biến rộng rãi [71]. Trong chấn thương, có 2 tình trạng sốc giảm thể tích là giảm thể tích tuyệt đối và giảm thể tích tương đối [48]. Phần lớn các trường hợp sốc chấn thương là do giảm thể tích tuyệt đối hậu quả của chảy máu ra ngoài do vết thương hở hoặc chảy máu vào các khoang của cơ thể như ổ bụng, màng phổi, sau phúc mạc...trong chấn thương kín.
SINH LÝ BỆNH SỐC CHẤN THƯƠNG
Sốc là một hội chứng toàn thân gây ra do cơ thể không cung cấp đủ máu làm thiếu oxy cho hoạt động của tế bào [147]. Sốc chấn thương được chia làm hai giai đoạn tùy thuộc vào dấu hiệu sinh tồn và lượng máu mất đi. Đánh giá sốc tốt nhất dựa vào các triệu chứng lâm sàng và sự đáp ứng của bệnh nhân với điều trị [21]. 
- Giai đoạn còn bù: Đây là đáp ứng đầu tiên của cơ thể với tình trạng sốc. Tần số tim bệnh nhân sẽ nhanh và có sự co mạch ngoại biên để ưu tiên cung cấp máu cho các cơ quan quan trọng như tim, não, thận...Trong giai đoạn này, nếu được xử trí kịp thời, tình trạng huyết động sẽ ổn định việc hồi sức đạt hiệu quả.
- Giai đoạn mất bù: Là giai đoạn diễn tiến tiếp theo của giai đoạn sốc còn bù do không được điều trị kịp thời. Tế bào không được cung cấp đủ dinh dưỡng sẽ sản sinh ra các độc tố. Nếu được hồi sức tích cực, dấu ... reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: preliminary results of a randomized controlled trial". J Trauma 70(3), pp. 652 - 663 
131.	Moses E, Ongom P. A, Stephen C. K, Robert W, Patson M (2013), "Short term outcome of haemorrhagic shock in trauma at Mulago hospital, an urban tertiary hospital in Sub Saharan Africa". Rev Colomb Anestesiol, 42(1), pp. 42 - 60.
132.	Newgard C. D, Meier E. N, Bulger E. M, Buick J, Sheehan K, Lin S, et al. (2015), "An evaluation of out of hospital time in shock and traumatic brain injury". Ann Emerg Med, 66(1), pp. 30 - 41.
133.	Newgard C. D, Schmicker R. H, Hedgen J. R (2010), "Emergency medical services interval and survival in trauma: assessment of golden hour in a North American prospective cohort ". Ann Emerg Med 55(3), pp. 235 - 246.
134.	Nik H. Nik A. Rahman, Hardawani M. Hussain (2013), "The pattern of death related to trauma cases presented to the Emergency department of a tertiary university hospital". Med J Malaysia 68(2), pp. 148 -152.
135.	Ole K, Niels G, Charlotte B (2011), "Blood lactate as a predictor for in-hospital mortality in patients admitted acutely to hospital: a systematic review". Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 
136.	Oliver M. T, Caveh M, Donat R. Spahn (2012), "Resuscitation and transfusion management in trauma patients: emerging concepts". Curr Opin Crit Care, 18, pp. 661 - 670.
137.	Ortega G. M (2012),"Anaesthesia for trauma patients". S Afr Fam Pract 54(3), pp. 52 - 56.
138.	Pablo Perel, David P M, Haleema S, Tim C, Lecky F, Omar B et al. (2012), "Predicting early death in patients with traumatic bleeding: development and validation of prognostic model". BMJ 345(1156), pp. 2 - 12.
139.	Pande M, Tirtayasa W, Benny P (2013), "Prediction of mortality rate of trauma patients in Emergency room at Cipto Mangunkusumo Hospital by several scoring systems". Med J Indones, 22, pp. 227-231.
140.	Pandit V, Rhee P, Hashmi A, Kulvatunyou N, Tang A, Khalil M, et al. (2014), "Shock index predicts mortality in geriatric trauma patients: An analysis of the National Trauma Data Bank". Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 76(4), pp. 1111 - 1115.
141.	Par I. J, Jakob S, Roberto O, Charles E. W, Sisse R. O, Holcomb J. B (2014), "How I treat patients with massive hemorrhage". Blood, The American Society of Hematology, 124(20), pp. 3052 - 3058.
142.	Paul K. O, Peter O, Olivia K (2015), "Serum Interleukin-6 level as an early marker of injury severity in trauma patients in an urban low-income setting: a cross-sectional study". BMC Emergency Medicine, 15(22), pp. 1 - 7.
143.	Peter P, John C, Elizabeth K, Theodore R. H, Alvan R. F(1996), "A simulation study of the number of events per variable in logistic regression analysis ". J Clin Epidemiol 49(12), pp. 1373 - 1379.
144.	Phillip D.R, Mitchell M. L, Andrew R, Djillali A, Herwig G, Steven M. O et al. (2013), "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for management of severe sepsis and septic shock". Critical Care Medicine and Intensive Care Medicine, 4(5), pp. 580 - 637.
145.	Preecha Siritongtaworn, Supaporn Opasanon (2009), "The Use of Trauma Score Injury Severity Score (TRISS) at Siriraj Hospital: How accurate is it?". J Med Assoc Thai 92(8), pp. 1016 - 1022.
146.	Purnajyoti B, Soumen R, Madhusree G, Praveen P (2013 ), "CT scans in primary survey for polytrauma patients". Advances in Computed Tomography, 2(46), pp. 46 - 51.
147.	Richard P. Dutton (2008), "Pathophysiology of traumatic shock". International Trauma Care, 18(1), pp. 12 - 15.
148.	Rixen D, Siegel J.H (2005), "Bench to bedside review: oxygen debt and its metabolic correlates as quantifiers of the severity of hemorrhagic and post-traumatic shock". Critical Care, 9(5), pp. 441 - 453 
149.	Sameh S, Naglaa M, Amr M, Gouda E, Soliman E (2016), "Venous glucose, serum lactate and base deficit as biochemical predictors of mortality in patients with polytrauma". Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 22(1), pp. 29 -33.
150.	Samir H. H, Yaseen M. A (2012), "Critical care management of severe traumatic brain injury in adults". Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 20 (12).
151.	Sampalis S. J, Moishe L, David M, André L, Denis R (2003), "Multicenter Canadian study of prehospital trauma care". Ann Surg, 237(2), pp. 153 - 160.
152.	Sartorius D, Le Manach Y, David J.S, Rancurel E, Smail N, Thicoïpé M, et al. (2010), "Mechanism, Glasgow coma scale, age, and arterial pressure (MGAP): a new simple prehospital triage score to predict mortality in trauma patients.". Crit Care Med 38(3), pp. 831 - 837.
153.	Sebastian T, Cristina L.P, Slavcovici A, Mihai M, Natalia H (2015), "Early serum procalcitonin, but not C reactive protein, might improve the prediction of sepsis in multiple trauma patients. A prospective observational study". Revista Română de Medicină de Laborator, 23(3), pp. 347 - 350 
154.	Sharhokh Y.C, Anoush D.M, Ehsan K.L, Zahra S, Marieh H, Leila K.E et al. (2015 ), "The relationship between serum levels of interleukins 6, 8, 10 and clinical outcome in patients with severe traumatic brain injury". Arch Trauma Res, 4(1), pp. 83 - 87. .
155.	Simon F, Rinaldo B, Neil B, Julie F, John M, Robyn N (2004), "A Comparison of Albumin and Saline for fluid resuscitation in the Intensive Care Unit". N Engl J Med 350, pp. 2247 - 2256.
156.	Sina J, Peyman J, Mahnaz Y, Golnar S.J, Hoseynali K, Hamidreza A et al. (2014), "Potential risk factors of death in multiple trauma patients". Emergency, 2(4), pp. 170 - 173 
157.	Söderlund T, Ikonen A, Pyhältö T, Handolin I (2014), "Factors associated With in-hospital outcomes in 594 consecutive patients suffering from severe blunt chest trauma". Scandinavian Journal of Surgery 104, pp.115 - 120.
158.	Sophia T, Cecile D, Mathias Z, Guy H, Bernhard W(2014), "Prehospital risk factors of mortality and impaired consciousness after severe traumatic brain injury: an epidemiological study". Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 22(1), pp. 1 - 9 
159.	Spahna D.R, Rossaint M (2005), "Coagulopathy and blood components transfusion in trauma". British Journal of Anaesthesia 95(2), pp. 130 - 139 
160.	Stefan H.W, Peter B, Sandra H, Matthias W, Martin D, Ernst R et al. (2013), "Whole body CT scan in haemodynamically unstable severely injured patients – A retrospective, multicentre study". PLoS ONE, 8(7), doi:10.1371/journal.pone.0068880.
161.	Stefania M, Amy C, Domenico I, Vincenzo F, Patrizia M, Darwin A (2014), "Complications of trauma patients admitted to the ICU in level I academic trauma centers in the United States". BioMed Research International, 
162.	Stevan R.B, Henry R.G, Omar B, Fiona Lecky, Wallis A.L (2013), "The value of traditional vital signs, shock index, and age-based markers in predicting trauma mortality". J Trauma Acute Care Surg, 74(1), pp.1432-1437.
163.	Stevenson M, Segui G.M, Lescohier L, Di S.C, McDonald S.G (2001), "An overview of the injury severity score and the new injury severity score". Injury Prevention, 7, pp. 10 -13 
164.	Takaaki Ookuma, Koji Miyasho, Nobuhiro Kashitani, Nobuhiko Beika, Naoki Ishibashi, Takahiro Yamashita, et al. (2015), "The clinical relevance of plasma potassium abnormalities on admission in trauma patients: a retrospective observational study". Journal of Intensive Care (2015) 3:37 DOI 10.1186/s40560-015-0103-6.
165.	Theodore R.H, O’Malley J.P, Samone K, Christopher J.D (2010), "Comparison of lactate, base excess, bicarbonate, and pH as predictors of mortality after severe trauma in Rhesus Macaques". American Association for Laboratory Animal Science, 60(3), pp. 233 - 239.
166.	Timothy E. Miller (2013), "New evidence in trauma resuscitation - is 1:1:1 the answer ?". Perioperative Medicine, 2(13), pp. 24 - 30 
167.	Ting H. W, Gita K, Nivedita V.N, Nguyen V.H, Gek H Lim, Dianne T.B, et al. (2016 ), "Combining the new injury severity score with an anatomical polytrauma injury variable predicts mortality better than the new injury severity score and the injury severity score: a retrospective cohort study". Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine and Critical Care 24(25), pp. 1 - 11 
168.	Torbati M, Meshkini A, Abri A.B, (2015), "Assessing the correlation of trauma severity, blood sugar level, and neurologic outcomes in traumatic spinal cord injury patients". J Anal Res Clin Med, 3(2), pp. 107 - 111.
169.	Unea Krishna, Mukesh M (2009), "An evaluation of serial blood lactate measurement as a early predictor of shock and its outcome in patients of trauma or sepsis". Indian Journal of Critical Care Medicine 13(2), pp. 66 -73 
170.	Usha S.A, Vickneshwaran V, Sanat K.S (2012), "Significance of Random blood sugar in traumatic brain injury". Current Neurobiology 3(2), pp. 103 - 106.
171.	Veena C, Ranjana K, Jogesh A (2015), "Fluid management in patients with trauma: Restrictive versus liberal approach". Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 31(3), pp. 308 - 316.
172.	Vinas R.J Manuel, Sanchez A. Martin, Sanchez R.Jose Juan, Muruato A, Fernando L, Meyer F, et al. (2015), "Hypocalcemia as a prognostic factor in mortality and morbidity in moderate and severe traumatic brain injury". Asian Journal of Neurosurgery, 10(3), pp. 190 - 194.
173.	Wei H. Lai, Cheng S. Rau, Shiun Y Hsu, Shao C. Wu, Pao J. Kuo, Hsiao Y.Hsieh, et al. (2016), "Using the reverse shock index at the injury scene and in the Emergency department to identify high-risk patients: A cross-sectional retrospective study". International Journal of Environmental Research and Public Health, 13(357), www.mdpi.com/journal/ijerph.
174.	Wen H. Chang, Shin H.Tsai, Yu J. Su, Chien H.Huang, Kou S.Chang, Cheng H. Tsai (2009), "Trauma mortality factors in the eldrely population". International Journal of Gerontology, 2(1).
175.	Ye C. Liu, Ji H. Liu, Zhe A. Fang, Guang L. Shan, Jun Xu, Zhi W. Qi, et al. (2012), "Modified shock index and mortality rate of emergency patients". World J Emerg Med, 3(2), pp. 114 - 117.
PHỤ LỤC
BẢN THỎA THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Họ và tên:Tuổi: 
Địa chỉ: ..
Là : . của bệnh nhân ..
Tôi được mời tham gia nghiên cứu có tên đề tài là:
Nghiên cứu giá trị tiên lượng sống còn của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân sốc chấn thương.
Tôi được nhà nghiên cứu đọc và trình bày trong bản thỏa thuận tham gia nghiên cứu này các thông tin liên quan đến nghiên cứu bao gồm các nội dung chính sau đây:
Mục đích của nghiên cứu: Nhằm xác định các yếu tố tiên lượng và xây dựng mô hình tiên lượng ở bệnh nhân sốc chấn thương.
Quy trình thực hiện nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát, tiến cứu, theo dõi dọc.
Những lợi ích của nghiên cứu: Giúp cho các Bác sĩ cấp cứu tiên lượng sớm khả năng sống còn của bệnh nhân ngay từ khi vào khoa Cấp cứu để tập trung nguồn lực cứu chữa và tư vấn cho thân nhân bệnh nhân.
Những rủi ro có thể xảy ra khi tham gia nghiên cứu: Bệnh nhân có thể đau khi thực hiện lấy máu.
Đảm bảo bí mật riêng tư của đối tượng nghiên cứu: Thông tin chỉ vì mục đích khoa học.
Sự tình nguyện tham gia và rút lui khỏi nghiên cứu của đối tượng: Người tham gia nghiên cứu là hoàn toàn tình nguyện và có thể rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào nếu muốn.
Nghĩa vụ của đối tượng khi tham gia vào nghiên cứu: Không 
Giới thiệu về nhà nghiên cứu: BS Tôn Thanh Trà, Khoa Cấp cứu
Phương thức liên hệ với nhà nghiên cứu điện thoại: 0903 673 451
Những cam kết của nhà nghiên cứu với đối tượng tham gia nghiên cứu: Đảm bảo cung cấp thông tin chính xác, thực hiện đúng nghĩa vụ của người nghiên cứu và quyền lợi hợp pháp của người tham gia nghiên cứu.
Sau khi được nghe và đọc các thông tin liên quan đến nghiên cứu như đã được trình bày trong bản thỏa thuận này, tôi hoàn toàn tự nguyện đồng ý tham gia vào nghiên cứu được ghi trong bản thỏa thuận. Tôi xin tuân thủ các quy định của nghiên cứu.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngàythángnăm 201
Người tham gia nghiên cứu
(Ký và ghi rõ họ tên)
BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
Họ và tên Năm sinh .. Giới: Nam □ Nữ □ 
Địa chỉ: TPHCM □	Tỉnh □ .........................
Nghề nghiệp:BMI: 
Vào viện lúc: ..giờ .phút, ngày..tháng năm 201.ĐT: 
Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện:..giờphút 
Cơ chế chấn thương:
Tai nạn giao thông: Xe gắn máy – xe gắn máy ÿ Xe gắn máy – Xe đạp ÿ 
Xe gắn máy – Xe ô tô ÿ Xe gắn máy – đi bộ ÿ 	Xe ô tô – Xe ô tô ÿ 
Tai nạn lao động ÿ TNSH ÿ Đâm chém, đả thương ÿ Khác 
Cấp cứu tuyến trước: Có ÿ Không ÿ
Dịch truyền.ml, loại: Tinh thể .ml, keo ml, máu ml
Nội khí quản: Có ÿ Không ÿ Kháng sinh: Có □ Không □ 
SAT: Có □ Không □ Giảm đau: Không □ Có □ .....
Cơ quan tổn thương : Đầu, cổ ÿ Mặt ÿ Ngực ÿ Bụng ÿ Khung chậu và tứ chi ÿ Da ÿ Chỉ số ISS :............................
Vết thương hở □, Vết thương kín □ Chấn thương sọ não: Có □ , không □ 
TT
Biến số
Kết quả
1
Tuổi
2
Giới
3
Thời gian từ chấn thương - khoa Cấp cứu
4
Tần số tim (lần/phút)
5
HATT (mmHg)
6
SI
7
Nhịp thở (lần/ phút)
8
GCS
9
ISS
10
Nước tiểu [125]
11
CVP(Cm H2O)
12
Tổng lượng dịch cần truyền ..ml
Loại : TT ml, 
keo ml
13
Lượng máu cần truyền tại CC.ml
HC .ml TC. ml FFP.. ml
14
Thời gian ổn định huyết động
15
GAP
16
MGAP
17
RTS
CẬN LÂM SÀNG
19
pH
20
HCO3- mmol/L
21
BE
22
Lactat máu
23
Đường huyết
24
BUN mg%
25
Creatinine
26
Na+
27
K+
28
Ca++
29
Cl-
30
PT
31
aPTT
32
INR
33
HGB
34
HCT
35
Bạch cầu
36
Tiểu cầu
37
Fibrinigen
38
Kết quả siêu âm
39
Kết quả X quang
40
Kết quả CT scan
41
Phương pháp điều trị
Phẫu thuật □ thủ thuật □ 
Bảo tồn □ 
42
Kết quả : Sống □
TV < 24 giờ □ 72 giờ □ 28 ngày □ 
43
Số ngày điều trị
 MỘT SỐ THANG ĐIỂM CHẤN THƯƠNG
Thang điểm Glasgow
Điểm
Mở mắt
Lời nói
Vận động
6
Theo y lệnh
5
Trả lời tốt
Phản ứng khi kích thích đau, đáp ứng chính xác
4
Tự nhiên
Trả lời lẫn lộn
Phản ứng khi kích thích đau, đáp ứng không chính xác
3
Với lời nói
Nói các từ vô nghĩa
Gồng mất vỏ (Gấp)
2
Với kích thích đau
Nói không thành tiếng
Gồng mất não (Duỗi)
1
Không
Không
Không
Thang điểm chấn thương sửa đổi (RTS)
Tần số thở 
(lần/ phút)
Huyết áp tâm thu (mmHg)
Điểm Glasgow
Điểm
10 – 29
> 89
13 – 15
4
> 29
71 - 89
9 – 12
3
6 – 9
50 - 70
6 – 8
2
1 – 5
1 - 49
4 – 5
1
0
0
3
0
Tổng cộng: điểm RTS = 0 - 12 điểm. Điểm càng thấp tiên lượng càng nặng.
Cách tính điểm GAP
Điểm
1
2
3
4
GCS
13 - 15
12 - 9
8 -5
3 - 4
Tuổi
< 40
- 59
60 – 80
>80
HATT(mmHg)
> 90
70 - 90
50 – 69
< 50
Điểm GAP thay đổi từ 3 -12 điểm, bệnh càng nặng, điểm GAP càng cao
Cách tính điểm MGAP 
(Cơ chế chấn thương, điểm Glasgow, tuổi, huyết áp tâm thu)
Điểm
1
2
3
4
GCS
13 - 15
12 - 9
8 – 5
3 - 4
Tuổi
< 40
40 - 60
61 – 80
> 80
HATT
> 90
70 - 90
50 – 69
< 50 mmHg
Cơ chế chấn thương
Vết thương hở
Điểm MGAP dao động từ 3 – 16 điểm, bệnh càng nặng, điểm MGAP càng cao.