Luận án Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục Hạ Thanh Môn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
	TRẦN HỮU THÔNG	
NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI
 LIÊN QUAN THỞ MÁY VÀ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG NÀY BẰNG PHƯƠNG PHÁP
 HÚT DỊCH LIÊN TỤC HẠ THANH MÔN
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN HỮU THÔNG
NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN GÂY VIÊM PHỔI
 LIÊN QUAN THỞ MÁY VÀ HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG NÀY BẰNG PHƯƠNG PHÁP 
HÚT DỊCH LIÊN TỤC HẠ THANH MÔN
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Chuyên ngành: HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC
Mã số: 62.72.01.22
Người hướng dẫn khoa học:
 Hướng dẫn 1: PGS.TS Nguyễn Đạt Anh
 Hướng dẫn 2: PGS. TS Đặng Quốc Tuấn
HÀ NỘI - 2014
HÀ NỘI -2013
LỜI CẢM ƠN
 Luận án này được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp luận án được hoàn thành tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: 
- PGS. TS Nguyễn Đạt Anh chủ nhiệm Bộ môn HSCC Trường đại học y Hà Nội, Trưởng Khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình hướng dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án.
- PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn Phó chủ nhiệm Bộ môn HSCC Trường đại học y Hà Nội, Phó Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, đã tận tình hướng dẫn, góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án.
- PGS.TS Nguyễn Gia Bình Trưởng Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án.
- GS. Nguyễn Thụ nguyên Hiệu trưởng Trường đại học y Hà Nội, nguyên chủ nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi sức Trường đại học y Hà Nội, đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận án.
- Toàn thể Cán bộ công nhân viên Khoa cấp cứu và Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai và các Thầy Cô giáo của Bộ môn HSCC Trường đại học y Hà Nội đã tận tình đào tạo, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu để hoàn thành bản luận án này. 
- Các Thầy, Cô của hội đồng chấm luận án cấp cơ sở đã tận tình chỉ giáo cho tôi để hoàn thành tốt luận án. 
 Xin trân trọng cảm ơn :
- Ban giám hiệu Trường đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học và các Bộ môn của Trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.
- Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, các Khoa lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Vi sinh, và các Khoa cận lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi nhiều điều kiện thuận lợi để học tập và thực hiện nghiện cứu.
 	Xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến các bệnh nhân điều trị tại Khoa cấp cứu và Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận án.
 Trân trọng biết ơn : 
 Các bạn bè đồng nghiệp, những người thân trong gia đình đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này. 
Hà Nội, Ngày tháng năm 2014
 Trần Hữu Thông
LỜI CAM ĐOAN
	Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong Luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác.
 Tác giả luận án
 Trần Hữu Thông
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
APACHE
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
ARDS
BAL
Cuff
Adult Respiratory Distress Syndrome(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)
Bronchial Alveolar Lavage: rửa phế quản phế nang
Bóng chèn nội khí quản
CI Confidence Interval: độ tin cậy
CDC
COPD
Centers for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh tật)
Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
ĐVP
Điểm viêm phổi
E.coli
Escherichia coli
FiO2
Fractional of inspired oxygen (Tỉ lệ oxy khí thở vào)
KS
PP
VPBV
Kháng sinh
Phương pháp
Viêm phổi bệnh viện
VPLQCSYT
Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế
HSTC
ICU
Hồi sức tích cực
Intensive Care Unit 
K.pneumoniae
Klebsiella pneumonia
NKBV
Nhiễm khuẩn bệnh viện
NKQ
NNT
Nội khí quản
Number need to treat: số bệnh nhân cần được điều trị
RR
Relactive Risk: nguy cơ tương đối 
P/F
Ratio of arterial partial pressure of oxygen to FiO2 (tỉ lệ PaO2 máu động mạch và FiO2
PaO2
Partial pressure of oxygen (Áp lực riêng phần Oxy máu động mạch)
PEEP
Positive End-Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối thì thở ra)
P.aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa
PSB
TLTV
VK
VP
Protected Specimen Brush: chổi quét có bảo vệ
Tỉ lệ tử vong
Vi khuẩn
Viêm phổi
VPLQTM
Viêm phổi liên quan đến thở máy
CPIS
Clinical Pulmonary Infection Score: bảng điểm lâm sàng viêm phổi
ESBL
Extended - Spectrum Beta - Lactamase
SpO2
Saturation of peripheral oxygen (độ bão hòa oxy máu mao mạch)
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1: Bảng điểm viêm phổi của Pugin (1991) [54].........................................12
Bảng 2.1: Bảng điểm viêm phổi của Pugin (không lấy tiêu chuẩn vi khuẩn) 
.............................................................................................................................38
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của 2 nhóm: ............................................................56
Bảng 3.2: Kết quả cấy vi sinh dịch hạ thanh môn ..............................................59
Bảng 3.3: Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn ở nhóm chứng................61
Bảng 3.4: Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn ở nhóm can thiệp...........62
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh và loại vi khuẩn gây 
viêm phổi............................................................................................63
Bảng 3.6: Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh và loại vi khuẩn gây 
 viêm phổi trong các nhóm đối tượng nghiên cứu..............................64
Bảng 3.7: Bệnh lý nền và vi khuẩn gây bệnh......................................................65
Bảng 3.8: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở nhóm chứng và nhóm can thiệp....................................................................................................74
Bảng 3.9: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy sớm và muộn ở 2 nhóm ..............75
Bảng 3.10: Thời gian xuất hiện viêm phổi ở 2 nhóm..........................................77
Bảng 3.11: Thời gian thở máy ở 2 nhóm............................................................77
Bảng 3.12: Thời gian nằm khoa Hồi sức cấp cứu ở 2 nhóm..............................78
Bảng 3.13: Tỉ lệ tử vong thô ở 2 nhóm...............................................................78
Bảng 3.14: Tỉ lệ tử vong do viêm phổi liên quan thở máy ở 2 nhóm.................79
Bảng 3.15: Tỉ lệ tử vong và vi khuẩn gây bệnh..................................................80
Bảng 4.1. Xu hướng thay đổi tỉ lệ mắc vi khuẩn Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa gây VPLQTM giữa các nghiên cứu ở Việt Nam trong gần 2 thập niên gần đây.................................................86
Bảng 4.2. So sánh vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu trên thế giới trong 
10 năm gần đây.................................................................................87
Bảng 4.3: So sánh vi khuẩn gây bệnh giữa các nghiên cứu ở Việt Nam 
trong 10 năm gần đây.........................................................................88
Bảng 4.4: Tỉ lệ mắc viêm phổi liên quan thở máy ở các nghiên cứu................100
Bảng 4.5: Hiệu quả dự phòng VPLQTM bằng phương pháp hút dịch hạ thanh môn ở các nghiên cứu........................................................................102
Bảng 4.6: Hiệu quả của pp hút dịch hạ thanh môn làm giảm thời gian thở 
máy................................................................................................... 105
Bảng 4.7: Hiệu quả của phương pháp hút dịch hạ thanh môn làm giảm thời 
gian nằm ICU ở các nghiên cứu........................................................106
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Loại vi khuẩn gây VPLQTM .........................................................20
Biểu đồ 1.2: Loại vi khuẩn gây VPLQTM..........................................................20
Biểu đồ 3.1: Kết quả vi sinh cấy trên dịch lấy qua nội soi phế quản (n=73).......57
Biểu đồ 3.2: Phân loại căn nguyên gây viêm phổi theo nhóm đối tượng 
nghiên cứu...............................................................................................58
Biểu đồ 3.3: Loại vi khuẩn gây viêm phổi sớm và muộn...................................60
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter baumannii (n=36 )..66
Biểu đồ 3.5:Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa (n=8).....67
Biểu đồ 3.6 : Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumonia (n=11)........68
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Escherichia coli (n= 5)..................69
Biểu đồ 3.8:Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococus aureus (n=5)............70
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Serrratia marcescens (n=3)..........71
Biểu đồ 3.10:Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Burkholderia cepacia (n=3)..........72
Biểu đồ 3.11: Vi khuẩn Gram âm sinh men ESBL.............................................73
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy ở nhóm chung........................74
Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ viêm phổi sớm và muộn ở nhóm chung...............................75
Biểu đồ 3.14: Xác suất bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan đến thời gian 
thở máy ở hai nhóm đối tượng nghiên cứu...................................76
Biểu đồ 3.15: Tỉ lệ tử vong liên quan đến thở máy ở nhóm chung (n=153).......79
Biểu đồ 3.16: Tỉ lệ tử vong thô ở nhóm viêm phổi sớm và muộn (n=32............80
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Ống nội khí quản có sự kết hợp hệ thống dẫn lưu đờm và dịch tiết ứ đọng trên bóng chèn ra ngoài và kỹ thuật hút dịch liên tục hạ thanh môn.....................................................................................................34
Hình 2.1: Ống nội khí quản Hi - Lo evac............................................................41
Hình 2.2: Vị trí ống trong khí quản.....................................................................48
Hình 2.3: Kỹ thuật hút dịch.................................................................................49
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thở máy là một trong những kỹ thuật quan trọng không thể thiếu trong hồi sức cấp cứu [1]. Bên cạnh những lợi ích cho việc điều trị người bệnh, thở máy cũng gây ra nhiều biến chứng bất lợi, trong đó viêm phổi liên quan thở máy là một trong những biến chứng nghiêm trọng. Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) được hiểu là một tình trạng bệnh lý mắc phải tại cơ sở y tế, xảy ra sau khi bệnh nhân nhập viện, hay nói cách khác đây không phải là lý do đưa bệnh nhân tới viện.
Thời gian gần đây, viêm phổi liên quan thở máy đang trở thành một vấn đề thời sự đối với ngành Y tế do có tỉ lệ mắc gia tăng không ngừng. Theo những báo cáo tại Mỹ, cứ 1000 người nhập viện thì có từ 5-10 bệnh nhân mắc viêm phổi liên quan thở máy, cứ sau 1000 ngày thở máy thì lại có 10-15 bệnh nhân mắc viêm phổi. Ở các nước phát triển, tỉ lệ viêm phổi liên quan thở máy tại các khoa Hồi sức cấp cứu dao động từ 9% đến 25% [2],[3],[4],[5],[6]. Ở Việt Nam, theo tác giả Phạm Văn Hiển, tỉ lệ viêm phổi ở bệnh nhân thở máy là 74,2% [7]. Nghiên cứu của Giang thục Anh (2003-2004) cho thấy tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm 64,8% các nhiễm khuẩn bệnh viện [8]. Năm 2004, tại bệnh viện Việt Đức, tác giả Trịnh Văn Đồng gặp 26,8% viêm phổi ở những bệnh nhân chấn thương sọ não phải đặt ống nội khí quản thở máy [9].
Căn nguyên vi khuẩn gây VPLQTM rất đa dạng, thay đổi tùy thuộc khu vực địa lý, thời gian nghiên cứu, đối tượng nghiên cứu, cách lấy bệnh phẩm có xâm nhập hay không xâm nhập. Do đó, mỗi khoa Hồi sức cấp cứu phải luôn có sự đánh giá liên tục về dữ liệu vi khuẩn để giúp cho các bác sĩ lâm sàng điều trị kháng sinh thích hợp cho các bệnh nhân viêm phổi liên quan thở máy. 
Nhằm tăng cường hiệu quả và chất lượng điều trị, bên cạnh việc thúc đẩy nghiên cứu áp dụng các biện pháp tiến bộ cải thiện tình trạng bệnh lý nền, làm sao để hạn chế tỉ lệ viêm phổi mắc phải ở những bệnh nhân thở máy đang trở thành vấn đề mang tính toàn cầu, nó thu hút sự quan tâm đặc biệt của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới. Có nhiều nghiên cứu đã ra đời và theo đó là nhiều biện pháp đã được áp dụng, nhờ đó tỉ lệ viêm phổi ở bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy đã được cải thiện ở một số khu vực, quốc gia. Trong số đó, có nhiều biện pháp đã trở thành thường quy tại các bệnh phòng như: rửa tay với dung dịch sát khuẩn, mang găng vô trùng trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân, cho bệnh nhân nằm đầu cao trong quá trình thở máy, sử dụng phin lọc ẩmTuy vậy kết quả cũng chỉ đạt được ở mức độ hạn chế.
Từ đầu những năm 1990, một số tác giả Mỹ đã áp dụng phương pháp hút dịch từ khoang hạ thanh môn ứ đọng trên bóng chèn ống nội khí quản của bệnh nhân thông qua sử dụng ống nội khí quản Hi - Lo evac (có bộ phận hút dịch hạ thanh môn) trong quá trình thở máy nhằm hạn chế nguồn vi khuẩn cơ hội, làm giảm tỉ lệ VPLQTM. Thời gian gần đây, kỹ thuật này đã được áp dụng ở nhiều khoa Hồi sức cấp cứu trên thế giới. Đây là kỹ thuật có nhiều lợi điểm, tuy vậy vẫn có một số ý kiến không thống nhất về hiệu quả, đặc biệt vai trò dự phòng viêm phổi muộn [10],[11],[12],[13],[14]. 
Tại Việt Nam, các khoa Hồi sức cấp cứu đã áp dụng một số biện pháp để dự phòng viêm phổi liên quan thở máy như: cho bệnh nhân nằm đầu cao, đặt nội khí quản đường mũi, sử dụng phin lọc ẩm. nhưng chưa có một cơ sở nào áp dụng kỹ thuật hút dịch liên tục với ống Hi - Lo evac để ngăn ngừa biến chứng viêm phổi cho bệnh nhân thở máy.
Tại khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, hàng ngày phải tiếp nhận một lượng lớn bệnh nhân nặng cần thông khí nhân tạo, trong số ấy không ít bệnh nhân không có tổn thương phổi từ trước mà chỉ sau thời gian được đặt ống nội khí quản và thở máy thì biểu hiện viêm phổi mới xuất hiện làm nặng thêm bệnh nền. Do vậy, việc áp dụng biện pháp hiệu quả nhằm dự phòng ngay từ đầu là hết sức cần thiết để hạn chế tối đa biến chứng viêm phổi cho bệnh nhân cần đặt ống nội khí quản thở máy, là vấn đề có tính thực tiễn và cấp thiết cho thực hành lâm sàng. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn” với mục tiêu:
Xác định căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh nhân thở máy 
Đánh giá hiệu quả của phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn để dự phòng viêm phổi ở bệnh nhân thở máy
Chương 1
TỔNG QUAN
 Đại cương về viêm phổi liên quan đến thở máy: 
Định nghĩa: 
Viêm phổi liên quan thở máy: là tình trạng viêm phổi xảy ra sau đặt ống nội khí quản thở máy từ 48 giờ trở đi mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng và không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [3].
Dịch tễ học:
Tình hình viêm phổi bệnh viện, VPLQTM trên thế giới.
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) đứng hàng thứ 2 trong tổng số nhiễm trùng bệnh viện ở Mỹ, chỉ sau nhiễm khuẩn tiết niệu. VPBV làm gia tăng biến chứng và tỉ lệ tử vong [4]. VPBV làm tăng thời gian nằm viện lên 7 đến ... 
Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, et al (1992). Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med, 116: 540–543.
Thomas M (2010). Risk factors and prevention of hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia in adults. Uptodate, September 2010. 
Bonten MJ, et al (1994). Colonization in patients receiving and not receiving topical antimicrobial prophylaxis”Am. J. Respir. Crit. Care Med, 150:1332-1340.
Cook D, Guyatt G, Marshall J, et al (1998). A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med, 338: 791–797.
Rumbak MJ, Bass RL (1994). Tracheal aspirate correlates with protected specimen brush in long-term ventilated patients who have clinical pneumonia. Chest, 106: 531–534.
Panchabhai TS, Dangayach NS, Krishnan A, Kothari VM, Karnad DR (2009). Orpharyngeal cleansing with 0,2% chlorhexidine for prevention of nosocomial pneumonia in critically ill patients: an open-label randomized trial with 0,01% potassium permanganagte as control. Chest, 135(5): 1150-6.
Markowicz P, Wolff M, Djedaini K, et al (2000). Multicenter prospective study of ventilator-associated pneumonia during acute respiratory distress syndrome: incidence, prognosis, and risk factors. Am J Respir Crit Care Med, 161: 1942–1948.
Collard HR, Saint S, Matthay MA (2003). Prevention of ventilator-assosiated pneumonia: an evidence-based systematic review. Ann Intern Med, 138(6): 494.
Coffin, SE, Klompas, M, Classen, D, et al (2008). Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol, 29(1): S31.
Eom CS, Jeon CY, Lim JW (2011). Use of acid-suppressive drugs and risk of pneumonia: a systematic review and meta-analysis”. CMAJ, 183(3): 310.
Drakuvic MB et al (1999). Supin body position for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet, 354(9193): 1851-8. 
Heyland DK, Drover GW, MacDonald S, et al (2001). Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration: results of a randomized controlled trial. Crit Care, 29: 1495–1501.
Siempos II, Ntaidou TK, Falagas ME (2010). Impact of the administration of probiotics on the incidence of ventilator-assosiated pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med, 38(3): 954-62.
Craven DE, Goularte TA, Make BJ (1984). Contaminated condensate in machenical ventilator circuits. A risk factor for nosocomial pneumonia?. Am Rev of Respir Dis, 129 (4): 625-628.
Holzapfel L, Chevret S, Madinier G, et al (1993). Influence of long-term oro- or nasotracheal intubation on osocomial maxillary sinusitis and pneumonia: results of a prospective, randomized, clinical trial. Crit Care Med, 21: 1132–1138.
Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M, et al (1994). Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill. Am J Respir Crit Care Med, 150: 776–783.
Kress JP et al (2000). Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical Ventilation. N Engl J Med, 342(20): 1471-7.
Marie-Laurence Lambert, Mercedes Palomar (2013). Prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care units: an international online survey. Antimicrob Resist Infect Control, 2: 9.
DeRiso AAJ II, Ladowski JS, et al (1996). Chlohexidine gluconate 0,12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic sytemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery. Ches, 109: 1556-1559.
Melsen WG, Rovers MM, Koeman M, et al (2011). Estimating the attributable mortality of ventilator-assosiated pneumonia from randomized prevention studies. Crit Care Med, 39:2736 .
Dennenson PJD, et al (2000) . Resolution of Infectious Parameters after Antimicrobial Therapy in Patients with Ventilator-Associated Pneumonia. Am J of Respir Crit Care Med, 163: 1371-1375.
Stamm AM (1998). Ventilator-associated pneumoniaand frequency of circuit changes. Am J of Infect Control, 26 (1): 71-73.
Kirton, Orlando C, Bryan DeHaven, et al (1997). A Prospective, Randomized Comparison of an In-Line Heat Moisture Exchange Filter and Heated Wire Humidifiers. Chest, 112:1055-1059.
Staudinger T, Bojic A, Holzinger U, et al (2010). Continuous lateral rotation therapy to prevent ventilator-assosiated pneumonia. Crit Care Med, 38(2): 486-90.
Ely EW, Meade MO, Haponik EF, et al (2001). Mechanical ventilator weaning protocols driven by nonphysician health-care professionals: evidence-based clinical practice guidelines. Chest, 120(6): 454S-63S.
Antonelli M (1998). A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med, 339(7): 429-35.
Phùng Nam Lâm (2011). Nghiên cứu hiệu quả của thông khí nhân tạo không xâm nhập trong điều trị suy hô hấp cấp tại Khoa Cấp cứu. Luận án tiến sỹ y học. Trường Đại học Y Hà Nội.
John M, MD (2011). Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-assosiated pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med, 39 (8): 1985-91.
Ho KM, Dobb GJ, Knuiman M, et al (2006). A comparison of admission and worst 24-hour Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores in predicting hospital mortality: a retrospective cohort study . Crit Care Med, 10(1): R4.
Spencer RC (1996). “Predominant pathogens found in the European Prevalence of Infection in Intensive Care Study”. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15:281–285
Lê Hồng Trường (2006), Khảo sát đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy tại khoa săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2. Học viện Quân Y.
John M (2010). Epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in adults. Uptodate. September 23,2010, .
Salata RA, Lederman MM, Shlaes DM, et al (1987). Diagnosis of nosocomial pneumonia in intubated, intensive care unit patients. Am Rev Respir Dis,135: 426–432.
Kerver AJ, Rommes JH, Mevissen-Verhage EA, et al (1987). Colonization and infection in surgical intensive care patients: a prospective study. Intensive Care Med,13: 347–351.
Torres A, Aznar R, Gatell JM, et al (1990). Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis,142: 523–528.
Fagon JY, Chastre J, Vuagnat A, et al (1996). Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units. JAMA, 275: 866–869.
Tejada Artigas A, Bello Dronda S, Chacon Valles E, et al (2001). Risk factors for nosocomial pneumonia in critically ill trauma patients. Crit Care Med, 29: 304–309.
Liu QH, He LX, Hu BJ, et al (2006). Comprehensive prevention and pathogenesis of ventilatorassociated pneumonia in elderly patients: A prospective, randomized, case-control clinical trial. Zhonghua Nei Ke Za Zhi, 45: 717–720.
Zheng RQ, Lin H, Shao J, et al (2008). “A clinical study of subglottic secretion drainage for prevention of ventilation associated pneumonia”. Chin Crit Care Med 2008; 20:338 – 340.
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 
Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy và hiệu quả dự phòng biến chứng này bằng phương pháp hút dịch liên tục hạ thanh môn
Mã bệnh án:..
I. Hành chính
1. Họ và tên.........................................................Tuổi:...............Giới: Nam/Nữ 2. Địa chỉ:...........................................................................
3. Nghề nghiệp:.....
4. Ngày vào viện:.......giờ......phút, ngày..20........Ngày ra viện...../....../20..
5. Lý do vào viện :................................................................................................
6. Chẩn đoán lâm sàng:........................................................................................
7. Dị ứng:....
8. Tiền sử: - Cá nhân:.....
 - Gia đình: 
9. Tiền sử dùng kháng sinh trước khi vào viện:
Không ð 	Có ð (loại KS: .)
10. Kháng sinh dùng trước khi bị viêm phổi:
Không ð 	Có ð (loại KS: .)
11. Thời gian xuất hiện Viêm phổi: ngày thứ . (Kể từ khi nhập viện)
12. Chẩn đoán viêm phổi (Có - không/thời điểm): điểm viêm phổi > 6
Có   /.. Không   /.. 
13. Thời gian thở máy: ..ngày
14. Lí do thở máy: 
- Bệnh lý hệ thần kinh ð
..
- COPD và bệnh phổi khác ð
..
- Bệnh lý tim mạch ð
 - Bệnh khác ð	
..
15. Thời gian điều trị:.......... ngày 	
16. Kết quả điều trị: 
Khỏi bệnh hoàn toàn/Bệnh có thuyên giảm/ Không thay đổi/Nặng thêm/Tử vong
17. Nguyên nhân tử vong:
Do bệnh lý nền   Do viêm phổi thở máy  
II. Diễn biến trong quá trình điều trị (ghi rõ thời điểm rút ống NKQ)	
THỜI ĐIỂM
THAY ĐỔI
Nhiệt độ
Bạch cầu trong máu ngoại vi
(SL...x109 )
Trên Xquang
(Thâm nhiễm)
Oxy hóa máu
P/f (FiO2)
Dịch hút trên cuff
Dịch hút trong ống NKQ
Số lượng (ml)
Tính chất
Màu sắc
Số lượng (ml)
Tính chất
Màu sắc
Ban đầu
Ngày 3
Ngày 4
Ngày 5
Ngày 6
Ngày 7
Ngày 8
Ngày 9
Ngày 10
Ngày 
Ghi chú: Thời điểm ban đầu: 48 giờ sau thở máy
Số lượng: (nhiều: nh ; vừa: v ; ít: i ) 
Tính chất: (trong: tr ; đục: đ) 
Màu sắc: (xanh ; vàng ; trắng) 
III. Bảng điểm viêm phổi. Pugin 
ĐIỂM VIÊM PHỔI
0
1
2
[1] Nhiệt độ (oC)
36,1 £ to £ 38,5
38,5 £ to £ 38,9
³ 39 hoặc £ 36
[2] Số lượng BC
4,000 £ BC 
£ 11,000
< 3,900 hoặc
11,000< BC < 17,000
³ 17,000 ( không làm công thức BC) hoặc > 11,000 + bạch cầu đũa ³ 500
[3] Tiết dịch phế quản
Có ít
Có nhiều
Đờm đục
[4] PaO2/FiO2
> 240 hoặc ARDS
£ 240 và không có ARDS
[5] Xuất hiện thâm nhiễm mới trên XQ phổi
Không
Có
NGÀY
ĐVP
NGÀY
ĐVP
GHI CHÚ
1
7
2
8
3
9
4
10
5
11
6
12
IV. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM BỆNH PHẨM 	
1. Dịch trên cuff: 
Vi khuẩn phân lập
E.coli ð P.aeruginosa ð
K.pneumonia ð S.aureus ð	
Acinetobacter spp. ð Khác ð
 Nêu rõ
KẾT QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ
1. Dịch phế quản: 
Vi khuẩn phân lập
E.coli ð P.aeruginosa ð
K.pneumonia ð S.aureus ð	
Acinetobacter spp. ð Khác ð
 Nêu rõ
2. Đánh giá nhạy cảm (N: nhạy, TG: nhạy trung gian, K: kháng)
KHÁNG SINH
N
TG
K
KHÁNG SINH
N
TG
K
Oxacilline
Gentamycin
Ceftriaxon
Amikacin
Ceftazidime
Tobramycin
Cefotaxime
Vancomycin
Ceftizoxime
Ciprofloxacin
Cefoperazone
Levofloxacine
Cefepime
Ertapenem
Ampicillin/sulbactam
Imipenem
Piperacillin/tazobactam
Meropenem
Ticarcillin/clavulanic acid
Colistin
Cefoperazone/sulbactam
ESBL (+) ( đối với enterobacteriaceae spp)
Có ð Không ð Không làm ð
HỆ THỐNG ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH – APACHE II
THÔNG SỐ SINH LÝ HỌC
NGÀY
1
2
3
4
5
6
7
8
9
NHIỆT ĐỘ - trực tràng (oC)
HUYẾT ÁP TRUNG BÌNH- mmHg
NHỊP TIM (đáp ứng thất)	
NHỊP THỞ (không hay có thở máy)
KHÍ MÁU: A-aDO2 or PaO2 (mmHg)
a. FiO2 0.5 ghi nhận A-aDO2
b. FiO2 chỉ ghi nhận PaO2
PH ĐỘNG MẠCH
NATRI MÁU (mMol/L)
KALI MÁU (mMol/L)
CREATININ MÁU (mg/100ml)
(nhân đôi số điểm nếu có suy thận cấp)
HEMATOCRIT (%)
BẠCH CẦU (đơn vị: mm3) (x 1.000)
THANG ĐIỂM GLASGOW (GCS):
Điểm = 15 trừ điểm GCS
TỔNG ĐIỂM APACHE II
XN
MÁU
SINH HÓA
Ure
Glucose
Creatinin
ASAT (GOT)
ALAT (GPT)
ĐIỆN GIẢI ĐỒ
Natri
Kali
HUYẾT HỌC
WBC
`
PHỤ LỤC: CÁCH CHIA NHÓM NGẪU NHIÊN
Có nhiều phương pháp để chia nhóm ngẫu nhiên, chúng tôi chọn phần mềm phân tích thống kê R để chọn mẫu ngẫu nhiên trên máy tính cho nghiên cứu lâm sàng có cỡ mẫu định trước.
Với cỡ mẫu nghiên cứu của cả hai nhóm, nhóm can thiệp (A) và nhóm chứng hiện tại (P), là n = 154 bệnh nhân. Để chọn ngẫu nhiên n/2 = 77 bệnh nhân vào nhóm A và n/2 = 77 bệnh nhân vào nhóm P thì ta tiến hành theo trình tự sau:
	+ Bước 1: tạo 1540 mã số và cho vào biến id:
	n <- 154
	id <- 1:n
	+ Bước 2: dung hàm runif để tạo một biến ngẫu nhiên mới với 77 bệnh nhân. Hàm runif cho ra những số từ 0 đến 1 (với nhiều số thập phân), cho nên cần phải hoán chuyển thành số nguyên (integer) bằng cách nhân cho 154 và sử dụng hàm as.integer
	random <- runif(n)
	int <- as.integer(random*154)
	+ Bước 3: xác định int là số chẵn hay lẻ bằng hàm %% và cho vào biến odd. Dùng hàm replace để chia nhóm: nếu odd là số lẻ, cho vào nhóm A; nếu odd là số chẵn, cho vào nhóm P, và gọi nhóm bằng tên mới là group:
	odd <- int%%2
	group <- odd
	group <- replace(group, odd == 1, “A”)
	group <- replace(group, odd == 0, “P”)
	+ Bước 4: dung hàm data.frame để chứa tất cả các số liệu liên quan như id và group vào một dữ liệu có tên grouping và in ra:
	grouping <- data.frame(id, group)
	grouping
	+ Bước 5: để kiểm tra xem có bao nhiêu bệnh nhân trong mỗi nhóm A và P, chúng ta sử dụng hàm table như sau:
	table(group)
	Có thể “chạy” (lặp lại các lệnh trên) quy trình trên cho tới khi nào số lượng bệnh nhân của hai nhóm A và P cân bằng thì ngừng.
Sau khi chạy trên phần mềm thống kê R, chúng tôi có được bảng ngẫu nhiên như sau: Nhóm P (nhóm 0 – Nhóm chứng) là 76 và Nhóm A (nhóm 1 – Nhóm can thiệp) là 78 bệnh nhân
 Số thứ tự 	Phân nhóm 
(0: nhóm chứng – 1: nhóm can thiệp)
 	 	1 	 0
 	2 	 1
 	3 	 1
 	4 	 0
 	5 	 1
 	6 	 0
 	7 	 0
 	8 	 0
 	9 	 0
 	10 	 1
 	11 	 1
 	12 	 0
 Số thứ tự 	Phân nhóm 
(0: nhóm chứng – 1: nhóm can thiệp)
13 	 1
 	14 	 0
 	15 	 1
 	16 	 0
 	17 	 1
 	18 	 0
 	19 	 0
 	20 	 0
 	21 	 1
 	22 	 1
	23 	 1
 	24 	 0
 	25 	 1
 	26 	 1
 	27 	 0
 	28 	 1
 	29 	 1
 	30 	 1
 	31 	 0
 	32 	 0
 	33 	 1
 Số thứ tự 	Phân nhóm 
(0: nhóm chứng – 1: nhóm can thiệp)
34 	 0
 	35 	 0
 	36 	 1
 	37 	 1
 	38 	 0
 	39 	 1
 	40 	 0
 	41 	 1
 	42 	 0
 	43 	 0
 	44 	 0
 	45 	 1
 	46 	 1
 	47 	 0
 	48 	 0
 	49 	 0
 	50 	 1
 	51 	 0
 	52 	 1
 	53 	 0
 	54 	 1
 Số thứ tự 	Phân nhóm 
(0: nhóm chứng – 1: nhóm can thiệp)
55 	 0
 	56 	 1
 	57 	 1
 	58 	 0
 	59 	 0
 	60 	 0
 	61 	 1
 	62 	 0
 	63 	 1
 	64 	 1
 	65 	 0
 	66 	 0
 	67 	 0
 	68 	 1
 	69 	 1
 	70 	 1
 	71 	 1
 	72 	 1
 	73 	 0
 	74 	 1
 	75 	 0
 Số thứ tự 	Phân nhóm 
(0: nhóm chứng – 1: nhóm can thiệp)
76 	 1
 	77 	 1
 	78 	 0
 	79 	 0
 	 80 	 1
 	 81 	 1
 	 82 	 1
 	 83 	 1
 	 84 	 0
 	85 	 0
 	86 	 0
 	87 	 0
 	88 	 1
 	89 	 1
 	90 	 0
 	91 	 0
 	92 	 1
 	93 	 1
 	94 	 0
 	95 	 0
 	 96 	 0
 Số thứ tự 	Phân nhóm 
(0: nhóm chứng – 1: nhóm can thiệp)
97 	 1
 	98 	 1
 	99 	 0
 	100 	 1
 	101 	 1
 	102 	 0
 	103 	 1
 	104 	 0
 	105 	 0
	106 	 0
 	107 	 0
 	108 	 1
	109 	 1
 	110 	 1
 	111 	 0
 	112 	 0
	 113 	 0
 	114 	 1
 	115 	 1
 	116 	 0
 	117 	 0
Số thứ tự 	Phân nhóm 
 	(0: nhóm chứng – 1: nhóm can thiệp)
118 	 1
119	 1
 	120 	 1
 	121 	 0
 	122 	 1
 	123 	 0
	124	 0
	125	 0
 	126	 0
 	127 	 1
 	128	 1
 	129	 0
 	130	 0
 	131 	 1
 	132	 0
	133	 1
 	134	 0
 	135	 0
 	136 	 1
 	137 	 1
 	138 	 1
 Số thứ tự 	Phân nhóm 
(0: nhóm chứng – 1: nhóm can thiệp)
139 	1
 	140 	1
 	141 	1
 	142	0
 	143	0
 	144 	1
 	145 	0
 	146	 	1
 	147	 	1
 	148	 	1
 	149 	0
 	150 	 	0
	151 	 	1
 	152 	 	1
 	153 	 	0
 	154	 	1