Luận án Nghiên cứu chỉ số Doppler ống tĩnh mạnh của thai bình thường từ 22 đến 37 tuần để thiết lập biểu đồ bách phân vị và ứng dụng lâm sàng

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo dõi thai trước đẻ, đặc biệt là thai nghén có nguy cơ cao là nhiệm vụ quan trọng của các bác sỹ sản khoa, nhằm đảm bảo cho trẻ ra đời khỏe mạnh góp phần nâng cao chất lượng dân số đồng thời giảm tỉ lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong mẹ và trẻ sơ sinh [1].
 Sự phát triển của thai nhi trong tử cung hoàn toàn phụ thuộc vào hệ thống tuần hoàn tử cung rau thai, bao gồm động mạch tử cung của người mẹ, tuần hoàn trong bánh rau, tuần hoàn động mạnh rốn và tuần hoàn của thai nhi. Tất cả mọi sự trao đổi chất giữa mẹ và con đều được thực hiện tại các gai rau [2]. Bất kỳ một sự tác động nào đến hệ thống này đều có thể ảnh hưởng tới sự phát triển của thai gây ra thai chậm phát triển trong tử cung dẫn đến suy thai là một trong những nguyên nhân của thai chết lưu [3],[4]. 
Hiện nay, có nhiều phương pháp thăm dò khác nhau để đánh giá tình trạng phát triển và sức khỏe của thai nhi nhằm phát hiện sớm những thai bất thường để xử trí kịp thời. Các phương pháp thăm dò trong sản khoa đang được áp dụng bao gồm: phương pháp siêu âm, phương pháp ghi biểu đồ nhịp tim thai - cơn co tử cung [5]. Trong đó siêu âm là phương pháp thăm dò không xâm lấn được áp dụng rộng rãi với nhiều ưu điểm vượt trội vì ngoài việc áp dụng siêu âm để thăm dò hình thái học của thai, người ta còn ứng dụng siêu âm Doppler mạch máu trong thăm dò tuần hoàn mẹ con để giúp tiên đoán tình trạng tuần hoàn của thai [6],[7],[8].
Trên thế giới siêu âm Doppler được ứng dụng vào y học từ những năm 1970 với mục đích đánh giá tình trạng sức khỏe của thai đặc biệt là những trường hợp thai nghén có nguy cơ cao [7]. Sau nhiều năm ứng dụng đã có rất nhiều tác giả công bố các nghiên cứu về siêu âm Doppler trong thăm dò tuần hoàn mẹ con ở những thai nghén bình thường giúp thiết lập hằng số sinh lý bình thường về chỉ số Doppler của thai và ở nhóm thai nghén bệnh lý cho thấy siêu âm Doppler có vai trò quan trọng trong tiên lượng tình trạng tuần hoàn của thai [9],[10]. Trong đó số các mạch máu được sử dụng để thăm dò tuần hoàn thai thì thăm dò Doppler ống tĩnh mạch là một phương pháp giúp đánh giá trực tiếp lưu lượng tuần hoàn của thai có giá trị trong sàng lọc thai bất thường nhiễm sắc thể, dị tật tim bẩm sinh, tiên lượng thai chậm phát triển trong tử cung. Các nghiên cứu về thăm dò Doppler của thai đều cho thấy trước hết phải xây dựng được hằng số sinh lý cho các chỉ số Doppler ở thai bình thường vì đó là cơ sở để để phát hiện những trường hợp bất thường về các thông số Doppler, từ đó giúp cho các nhà sản khoa phát hiện và tiên lượng được tình trạng bệnh lý của thai để đưa ra những can thiệp kịp thời nhằm đạt được kết quả thai nghén tốt nhất [11]. Đặc biệt biều đồ bách phân vị về chỉ số của thai trong đó có chỉ số Doppler còn phụ thuộc vào đặc điểm riêng của từng chủng tộc dân số, có thể bình thường với chủng tộc này nhưng lại bất thường với chủng tộc khác. Do đó việc xây dựng hằng số sinh lý giúp thiết lập biểu đồ bách phân vị cho từng chỉ số Doppler của thai ở từng chủng tộc khác nhau là vô cùng quan trọng và có ý nghĩa trong thực tế lâm sàng. 
Tại Việt Nam, phương pháp siêu âm Doppler trong sản khoa được ứng dụng một cách khá phổ biến trong những năm gần đây. Các nghiên cứu về siêu âm Doppler trong thăm dò tuần hoan mẹ và thai mới chỉ tập trung vào các mạch máu: động mạch rốn, động mạch não, động mạch tử cung ở thai nghén bình thường và bệnh lý [12],[13],[14],[15]. Cho đến nay, chưa có công trình nào nghiên cứu về chỉ số Doppler ống tĩnh mạch của thai bình thường. Việc xây dựng chỉ số Doppler ống tĩnh mạch của thai bình thường của người Việt Nam là cần thiết. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu chỉ số Doppler ống tĩnh mạnh của thai bình thường từ 22 đến 37 tuần để thiết lập biểu đồ bách phân vị và ứng dụng lâm sàng” với hai mục tiêu: 
1. 	Xác định giá trị trung bình của chỉ số Doppler ống tĩnh mạch thai bình thường để thiết lập biểu đồ bách phân vị chỉ số Doppler ống tĩnh mạch ở tuổi thai 22 đến 37 tuần. 
2. 	Ứng dụng của biểu đồ bách phân vị các chỉ số Doppler ống tĩnh mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NGUYÊN LÝ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER
1.1.1. Hiệu ứng Doppler
Hiệu ứng Doppler được tìm ra vào năm 1842 bởi Christian Johann Doppler [16].
Hiệu ứng Doppler sử dụng trong y học dựa trên nguyên lý phản xạ âm vang của sóng siêu âm: Đó là khi một luồng siêu âm phát đi gặp một vật thì sẽ có hiện tượng phản xạ âm, tần số của sóng siêu âm phản xạ sẽ bị thay đổi so với tần số của siêu âm phát khi vật đó di chuyển. Trong hệ thống tuần hoàn những vật di chuyển chính là tế bào máu. Sử dụng hiệu ứng Doppler có thể tính được tốc độ của dòng máu bằng công thức Doppler.
Trong đó:
-   : sự thay đổi tần số
-   Fe: Tần số phát đi của đầu dò siêu âm
-   α: Góc giữa luồng siêu âm đến và trục của mạch máu
-   V: Tốc độ di chuyển của vật (các tế bào máu)
-   C: Tốc độ siêu âm trong máu [7]
1.1.2. Các loại Doppler
1.1.2.1. Doppler liên tục:
Doppler liên tục với đầu dò có hai tinh thể, một có chức năng phát sóng liên tục và một có chức năng nhận sóng phản hồi liên tục.
Ưu điểm: Doppler liên tục đo được vận tốc dòng máu rất lớn.
Nhược điểm: Không ghi được tốc độ tại một thời điểm xác định mà nó chỉ ghi được tốc độ trung bình của nhiều điểm chuyển động mà chùm sóng âm phát ra gặp trên đường đi của nó [7]. 
1.1.2.2. Doppler xung:
Doppler xung với đầu dò có một tinh thể vừa có chức năng phát và nhận sóng siêu âm phản hồi. Sóng âm được phát đi theo từng chuỗi xung dọc theo hướng quét của đầu dò, chỉ những xung phản hồi từ vị trí đặt cửa sổ là được ghi nhận và xử lý.
+ Ưu điểm: 
- Sử dụng được các tỉ lệ liên quan tới tốc độ dòng máu thời kỳ tâm thu, tốc độ dòng máu tâm trương nên loại trừ tác động ảnh hưởng của góc α khi tính tốc độ dòng máu ở thời gian tâm thu, thời gian tâm trương. Vì vậy tỉ lệ tốc độ tâm thu, tốc độ tâm trương phản ánh đúng thực tế lâm sàng.
- Xác định được vị trí và mạch máu thăm dò để đặt cửa sổ thăm dò Doppler đúng vị trí.
- Phân tích sóng xung cho phép xác định hướng dòng chảy của mạch máu.
+ Nhược điểm: 
- Không cho phép tính lưu lượng dòng máu mà chỉ cho phép nghiên cứu tốc độ dòng máu gián tiếp tại vị trí thăm dò.
- Phương pháp bị hạn chế hoặc không thực hiện được khi: Mạch ở sâu, mạch máu có dòng chảy với tốc độ lớn [17]. 
1.2.2.3. Doppler xung có màu: 
	Đó là tín hiệu của xung Doppler được mã hóa màu sắc phủ lên hình siêu âm hai chiều. Trong khi Doppler xung chỉ có một vị trí đặt cửa sổ thì ở đây có rất nhiều vị trí đặt của sổ kế cận nhau trên vùng khảo sát. 
Thông tin thu nhận được từ mỗi vị trí đặt của sổ được phân tích hướng dòng chảy và tốc độ trung bình. Những thông tin này được chuyển đổi thành tín hiệu màu chồng lên hình ảnh siêu âm hai chiều.
Thông thường thì mỗi đường tạo ảnh có khoảng 32 đến 128 vị trí lấy mẫu, do vậy để có được thông tin chính xác, ta không nên để hộp màu quá lớn.
Khi dòng máu đi về phía đầu dò thì ta có phổ dương (phía trên trục X), ngược lại khi dòng máu đi xa đầu dò thì ta có phổ âm (phía dưới trục X). Dòng chảy hướng về phía đầu dò được mã hóa màu đỏ, ngược lại chạy xa đầu dò được mã hóa màu xanh.
+ Ưu điểm: Nhận định chiều hướng dòng máu dễ dàng và hiển thị màu trên các dòng máu trong các mạch máu nhỏ nên phạm vi áp dụng và chẩn đoán rộng và dễ dàng hơn giảm được thời gian chẩn đoán siêu âm.
+ Nhươc điểm: Độ phân giải hình không nét mà chủ yếu chỉ biết hướng chảy vì vậy phải phối hợp với phân tích phổ xung Doppler mới biết về tính chất huyết động học [7],[18].
1.2.2.4. Doppler năng lượng:
Doppler năng lượng ra đời giúp khảo sát độ lớn của tín hiệu Doppler mà không quan tâm đến chiều của dòng chảy, màu được mã hóa để biểu hiện có hay không có dòng chảy. 
+ Ưu điểm: Quan sát được hình ảnh mạch máu nhỏ kể cả mạch máu nhỏ trong khối u trong mô viêm cũng có thể thấy rõ được, có thể ứng dụng nghiên cứu các mạch máu nhỏ, các mạch mà dòng máu chảy có tốc độ thấp mà xung Doppler không thực hiện được. 
- Không phụ thuộc vào góc α nên độ chính xác cao.
+ Nhược điểm: không đo được tốc độ dòng máu.
Trong đó Doppler màu và Doppler xung được sử dụng nhiều nhất hiện nay [7],[19].
1.1.3. Các phương pháp phân tích tín hiệu Doppler
1.1.3.1. Phân tích phổ Doppler bằng âm thanh
Khi tốc độ dòng chảy chậm nghe âm thanh trầm và khi tốc độ của dòng chảy cao nghe âm thanh sắc. Đây là phương pháp phân tích có tính chất định tính không hoàn toàn chính xác [7]. 
1.1.3.2. Phân tích phổ Doppler bằng quan sát hình thái phổ
Phương pháp này được ứng dụng trong thăm dò Doppler của một số mạch máu mà phổ của chúng có hình thái đặc trưng riêng như ĐM tử cung người mẹ [7]. 
1.1.3.3. Phân tích phổ Doppler bằng đo các chỉ số
· Các chỉ số Doppler hay được sử dụng
+ Chỉ số trở kháng (RI)
Trong đó:
RI: Là chỉ số trở kháng ngoại biên (CSTK).
S: Là tốc độ tối đa của dòng tâm thu.
D: Là tốc độ tồn dư của dòng tâm trương.
Trị số của chỉ số này giảm dần trong thai nghén bình thường điều đó chứng tỏ rằng tuần hoàn diễn ra dễ dàng và thuận lợi, chỉ số này thấp khi mà chênh lệch giữa tốc độ tối đa của dòng tâm thu và dòng tâm trương thấp, chỉ số này bằng 1 khi mà tốc độ của dòng tâm trương bằng 0.
+ Tỷ lệ tâm thu/tâm trương (S/D)
S/D = 
Sự tiến triển của chỉ số này trong thai nghén có thể so sánh được với  CSTK (RI). 
+ Chỉ số xung (PI)
PI = 
Trong đó: m là tốc độ trung bình.
Với những máy siêu âm hiện nay, trị số của các chỉ số Doppler khác sẽ được tính toán một cách tự động sau khi chúng ta đo CSTK (RI) [7],[17].
1.2. SINH LÝ TUẦN HOÀN THAI NHI	
Trước sinh tuần hoàn phổi (tiểu tuần hoàn) chưa hoạt động, Hb thai chưa kết hợp với O2 ở phổi để cung cấp cho nhu cầu phát triển hoạt động của thai. Ở giai đoạn này O2 được cung cấp qua máu của tĩnh mạch rốn, trao đổi O2 ở hồ huyết. Hồ huyết đóng vai trò trao đổi O2 và nhận CO2 thải giống như vai trò của phổi thai sau đẻ. Do vậy tĩnh mạch rốn cung cấp máu đầy đủ O2 vào tim qua ống nối giữa tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch chủ dưới của thai, ống nối này gọi là ống tĩnh mạch. Máu đủ O2 qua ống tĩnh mạch vào tĩnh mạch chủ dưới vào nhĩ phải. Máu ở nhĩ phải một phần xuống thất phải và bơm thẳng lên mạch phổi nhưng phổi chưa hoạt động nên quay trở lại động mạch chủ qua ống nối giữa động mạch phổi và động mạch chủ gọi là ống động mạch [2]. Như vậy máu ở tĩnh mạch chủ vào thất phải là máu pha trộn với máu của tĩnh mạch chủ dưới giảm độ bão hòa O2 nên thai phải tăng cung lượng tống máu để đảm bảo O2 bằng cách tăng tần số tim, tăng đáp ứng thu nhận O2 tại tế bào. Máu pha trộn này vẫn có đủ O2, vào tâm thất phải, một phần máu vào tâm nhĩ phải rồi qua nhĩ trái, xuống tâm thất trái qua van hai lá vào động mạch chủ vào hệ tuần hoàn nuôi thai. Một phần khác vào thất phải qua van 3 lá rồi lên động mạch phổi trở về động mạch chủ qua ống động mạch vì phổi chưa hoạt động [4]. Trước khi đẻ hệ thống tuần hoàn thai có 3 chỗ thông nối: 
Ống tĩnh mạch thông nối từ tĩnh mạch rốn đến tĩnh mạch chủ thai
Ống động mạch thông nối từ động mạch phổi vào động mạch chủ.
Lỗ botal thông nối từ nhĩ phải qua nhĩ trái.
Sau sinh phổi bắt đầu hoạt động đồng thời 3 chỗ nối tạo thành các dây chằng tương ứng [20]. 
1.2.1. Giải phẫu ống tĩnh mạch:
Ống tĩnh mạch ở trong thai là ống nối từ tĩnh mạch rốn đến tĩnh mạch chủ thai. Ống tĩnh mạch có hình kèn có một đầu to một đầu nhỏ, đường kính nhỏ ở về phía tĩnh mạch rốn tạo thành một chỗ thắt ở đầu vào, đường kính tăng vào khoảng 0,5 mm ở đoạn giữa và tăng dần đến 2 mm ở tháng cuối của thời kỳ thai nghén. Đầu ra của ống tĩnh mạch tăng vào khoảng 1,25-3 mm và có chiều dài từ 5-17 mm [21].
Động mạch chủ
Tâm nhĩ trái
Tâm nhĩ phải
Tĩnh mạch gan trái
Ống tĩnh mạch
Tĩnh mạch chủ dưới
Tĩnh mạch rốn
 macmaAorta
Left
atrium
Right
atrium
Left hepatic vein
Ductus venosus
Inferior vena
cava
Umbilical vein
Hình 1.1. Giải phẫu ống tĩnh mạch [22]
1.2.2. Đường đi của dòng máu chảy từ tĩnh mạch rốn đến thai:
Máu giàu oxy từ tĩnh mạch rốn được chia làm 2 phần, một phần máu chảy vào gan thai, một phần chảy vào ống tĩnh mạch đổ vào tâm nhĩ phải cùng với máu tĩnh mạch chủ trên của thai [23].
Từ tâm nhĩ phải, lượng máu trên lại được chia làm 2 phần, một lượng lớn máu chảy qua nhĩ trái qua lỗ bầu dục (lỗ Botal) để xuống tâm thất trái qua van 2 lá. Khi thất trái co bóp, lượng máu này sẽ qua van động mạch chủ vào hệ tuần hoàn chung để nuôi dưỡng thai, một lượng ít hơn xuống tâm thất phải qua van 3 lá rồi đổ về động mạch phổi. Lượng máu này chỉ đủ để nuôi dưỡng phổi mà chưa có hiện tượng trao đổi oxy ở phổi (vì phổi thai chưa hoạt động) rồi trở về tâm nhĩ trái qua các tĩnh mạch phổi. Như vậy, lượng máu vào động mạch chủ dưới giảm dần độ bảo hòa oxy, áp xuất từng phần O2 giảm dần (sơ đồ tuần hoàn thai nhi hình 1.2) [4]. 
Lượng máu và tốc độ máu vào tâm nhĩ phải làm tăng áp lực trong tâm nhĩ, mở rộng lỗ bầu dục. Tuy nhiên, khi tâm nhĩ bóp thì màng vành lỗ tâm nhĩ chuyển dịch ra phía trước làm lỗ bầu dục hẹp lại ảnh hưởng tới dòng máu chảy qua lỗ bầu dục [23].
1.2.3. Dòng máu từ tĩnh mạch rốn vào ống tĩnh mạch 
Tác giả Kirserud và cộng sự cho thấy trên động vật thấy khoảng 50% máu từ tĩnh mạch rốn chảy vào ống tĩnh mạch [24]. Sau đó tác giả Kirserud và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu siêu âm đo lưu lượng máu từ tĩnh mạch rốn qua ống tĩnh mạch của 197 thai bình thường từ 18 đến 41 tuần cho thấy lưu lượng máu chảy qua ống tĩnh mạch là 28% đến 32% ở tuổi thai 18 đến 20 tuần, giảm xuống 22% ở tuần thứ 25, và đạt 18% ở tuần thứ 31. Tác giả đã đưa ra kết luận ở thai người lượng máu từ tĩnh mạch rốn chảy qua ống tĩnh mạch ít hơn so với thai động vật [25]. 
Tác giả Bellotti và cộng sự nghiên cứu siêu âm Doppler màu dòng chảy tử tĩnh mạch rốn vào ống tĩnh mạch của 137 thai bình thường từ 20 đến 38 tuần cũng cho thấy rằng lưu lượng máu chảy qua ống tĩnh mạch giảm từ 40% xuống 15 % khi thai đủ tháng [26]. Như vậy, lưu lượng máu chảy qua ống tĩnh mạch giảm dần theo tuổi thai.
Hình 1.2. Sơ đồ tuần hoàn thai nhi [4]
(Mũi tên chỉ chiều dòng máu chảy. Các số I, II, III, IV, V chỉ nơi máu có nhiều oxy trộn lẫn với máu có độ bão hòa O2 giảm).
Máu bão hòa O2 từ động mạch rốn qua ống tĩnh mạch vào động mạch chủ dưới để vào tim phải, qua 4 lần pha trộn:
- Pha trộn 1 với máu có độ bão hòa O2 giảm từ động mạch chủ dưới và máu ở gan phải và gan trở về vào động mạch chủ dưới: 1 phần vào nhĩ trái qua lỗ Botal, 1 phần xuống thất phải làm nồng độ O2 máu giảm.
- Pha trộn lần 2 máu pha trộn ở tâm thất phải lại pha trộn với máu có độ bão hòa O2 giảm từ tĩnh mạch chủ trên vào nhĩ phải xuống thất phải qua van 3 lá để chảy vào động mạch phổi.
- Pha trộn lần 3 máu từ tĩnh mạch phổi trở về nhĩ trái pha trộn với phần máu (đã pha trộn lần 1) qua lỗ Botal rồi xuống thất trái. từ thất trái chảy vào động mạch chủ qua van 2 lá.
- Pha trộn lần 4 máu động mạch chủ pha trộn với máu động mạch phổi qua ống động mạch [4].
1.2.4. Điều hòa dòng máu từ tĩnh mạch rốn vào ống tĩnh mạch.
	Theo Chacko và cộng sự thăm dò Doppler tại vị trí đường vào ống tĩnh mạch sẽ thấy tốc độ dòng máu tăng là do vòng cơ thắt của ống tĩnh mạch [27]. Tác giả Ehinger và cộng sự khi nghiên c ... col, 30 (2), 192-196.
96. 	Tseng, C. C., Wang, H. I., Wang, P. H. et al (2012). Ductus venosus Doppler velocimetry in normal pregnancies from 11 to 13 + 6 weeks' gestation - a Taiwanese study. J Chin Med Assoc, 75 (4), 171-175.
97. 	Pruksanusak, N., Kor-anantakul, O., Suntharasaj, T. et al (2014). A reference for ductus venosus blood flow at 11-13+6 weeks of gestation. Gynecol Obstet Invest, 78 (1), 22-25.
98. 	Peixoto, A. B., Caldas, T. M., Martins, W. P. et al (2016). Reference range for the pulsatility index ductus venosus Doppler measurement between 11 and 13 + 6 weeks of gestation in a Brazilian population. J Matern Fetal Neonatal Med, 29 (17), 2738-2741.
99. 	Mavrides, E., Sairam, S., Hollis, B. et al (2002). Screening for aneuploidy in the first trimester by assessment of blood flow in the ductus venosus. BJOG, 109 (9), 1015-1019.
100. 	Geipel, A., Willruth, A., Vieten, J. et al (2010). Nuchal fold thickness, nasal bone absence or hypoplasia, ductus venosus reversed flow and tricuspid valve regurgitation in screening for trisomies 21, 18 and 13 in the early second trimester. Ultrasound Obstet Gynecol, 35 (5), 535-539.
101. 	Timmerman, E., Clur, S. A., Pajkrt, E. et al (2010). First-trimester measurement of the ductus venosus pulsatility index and the prediction of congenital heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol, 36 (6), 668-675.
102. 	Cruz-Martinez, R., Figueras, F., Benavides-Serralde, A. et al (2011). Sequence of changes in myocardial performance index in relation to aortic isthmus and ductus venosus Doppler in fetuses with early-onset intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol, 38 (2), 179-184.
103. 	Thubert, T., Levaillant, J. M., Stos, B. et al (2012). Agenesis of the ductus venosus: three-dimensional power Doppler reconstruction. Ultrasound Obstet Gynecol, 39 (1), 118-120.
104. 	Wegrzyn, P., Borowski, D., Szaflik, K. et al (2005). Doppler flow characteristics in ductus venosus between 22-42 weeks in intrauterine growth restriction and normal pregnancies. Ginekol Pol, 76 (5), 358-364.
105. 	Thompson, R. S., Trudinger, B. J. và Cook, C. M. (1988). Doppler ultrasound waveform indices: A/B ratio, pulsatility index and Pourcelot ratio. Br J Obstet Gynaecol, 95 (6), 581-588.
106. 	Baschat, A. A., Gembruch, U., Reiss, I. et al (2000). Relationship between arterial and venous Doppler and perinatal outcome in fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol, 16 (5), 407-413.
107. 	Bas-Budecka, E., Suzin, J. và Sieroszewski, P. (2003). Ductus venosus blood flow in normal pregnancy outcome. Ginekol Pol, 74 (7), 573-576.
108. 	Pokharel, P. và Ansari, M. A. (2017). Fetal Ductus Venosus Pulsatility Index and Diameter during Second and Third Trimester of Gestation. JNMA J Nepal Med Assoc, 56 (205), 124-131.
109. 	Rizzo, G., Capponi, A., Talone, P. E. et al (1996). Doppler indices from inferior vena cava and ductus venosus in predicting pH and oxygen tension in umbilical blood at cordocentesis in growth-retarded fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol, 7 (6), 401-410.
110. 	Martins, W. P. và Kiserud, T. (2013). How to record ductus venosus blood velocity in the second half of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol, 42 (2), 245-246.
111. 	Phan Trường Duyệt Đinh Thế Mỹ (1998). Lâm sàng sản phụ khoa, trang 10-30, 296-306. Nhà xuất bản Y học, 10-30, 296-306
112. 	Turan, O. M., Turan, S., Gungor, S. et al (2008). Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol, 32 (2), 160-167.
113. 	Baschat, A. A., Guclu, S., Kush, M. L. et al (2004). Venous Doppler in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses with elevated placental blood flow resistance. Am J Obstet Gynecol, 191 (1), 277-284.
114. 	Turan, S., Turan, O. M., Berg, C. et al (2007). Computerized fetal heart rate analysis, Doppler ultrasound and biophysical profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol, 30 (5), 750-756.
115. 	Wada, N., Tachibana, D., Kurihara, Y. et al (2014). Alterations of time-intervals of the ductus venosus and atrioventricular flow velocity waveforms in growth restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol, 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ HỒNG
Nghiªn cøu chØ sè Doppler èng tÜnh m¹Ch 
cña thai b×nh th­êng tõ 22 ®Õn 37 tuÇn 
®Ó thiÕt lËp biÓu ®å b¸ch ph©n vÞ 
vµ øng dông l©m sµng
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
	BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ HỒNG
Nghiªn cøu chØ sè Doppler èng tÜnh m¹Ch 
cña thai b×nh th­êng tõ 22 ®Õn 37 tuÇn 
®Ó thiÕt lËp biÓu ®å b¸ch ph©n vÞ 
vµ øng dông l©m sµng
Chuyên ngành: 	Sản phụ khoa
Mã số: 	62720131
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học: 	
	PGS.TS. Lê Hoàng
	GS.TS. Phan Trường Duyệt
HÀ NỘI - 2018
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BPV	: Bách phân vị
CPTTTC	: Chậm phát triển trong tử cung
CS	: Cộng sự
DTBS	: Dị tật bẩm sinh
ĐM	: Động mạch
N 	: Cỡ mẫu
NST	: Nhiễm sắc thể
O2 	: Ôxy
OTM	: Ống tĩnh mạch
PAPP-A 	: Pregnancy- Associated Plasma Protein A
PI 	: Chỉ số xung
RI 	: Chỉ số trở kháng
S/a 	: Tỉ lệ tâm thu/ nhĩ thu
S/D 	: Tỉ lệ tâm thu/ tâm trương
SD 	: Độ lệch chuẩn
TAMX 	: Time everaged maximum velocity
MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Chỉ số Doppler ống tĩnh mạch: Tốc độ tối đa tâm thu, tâm trương, nhĩ thu tuổi thai từ 20 - 40 tuần 	24
Bảng 1.2. 	Chỉ số Doppler ống tĩnh mạch: S/a, PI, RI, thai 20 đến 40 tuần	24
Bảng 3.1. 	Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 1	48
Bảng 3.2. 	Chỉ số trung bình thô của chỉ số xung theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần	49
Bảng 3.3. 	Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với các giá trị chỉ số xung theo tuổi thai	50
Bảng 3.4. 	Hàm số biểu thị quy luật phát triển của chỉ số xung	51
Bảng 3.5. 	Các giá trị chỉ số xung tương ứng với đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai 22 đến 37 tuần	52
Bảng 3.6. 	Chỉ số trung bình thô của chỉ số trở kháng theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần	54
Bảng 3.7. 	Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với các giá trị chỉ số trở kháng theo tuổi thai	55
Bảng 3.8. 	Hàm số biểu thị quy luật phát triển của chỉ số trở kháng	56
Bảng 3.9. 	Các giá trị chỉ số trở kháng tương ứng với đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai 22 đến 37 tuần.	57
Bảng 3.10.	Chỉ số trung bình thô của tỉ lệ S/a trung bình theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần	59
Bảng 3.11. 	Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với các giá trị tỉ lệ S/a theo tuổi thai	60
Bảng 3.12. 	Hàm số biểu thị quy luật phát triển của tỉ lệ S/a	61
Bảng 3.13. 	Các giá trị tỉ lệ S/a tương ứng với đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần	62
Bảng 3.14. 	Chỉ số trung bình thô của chỉ số vận tốc trung bình theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần	64
Bảng 3.15. 	Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với các giá trị chỉ số vận tốc trung bình theo tuổi thai	65
Bảng 3.16. 	Hàm số biểu thị quy luật phát triển của chỉ số vận tốc trung bình Doppler ống tĩnh mạch từ 22 đến 37 tuần	66
Bảng 3.17. 	Các giá trị chỉ số vận tốc trung bình tương ứng với đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai 22-37 tuần	67
Bảng 3.18. 	Chỉ số trung bình thô của chỉ số vận tốc sóng S theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần	69
Bảng 3.19. 	Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với các giá trị chỉ số vận tốc sóng S theo tuổi thai	70
Bảng 3.20. 	Hàm số biểu thị quy luật phát triển của chỉ số vận tốc sóng S	71
Bảng 3.21. 	Các giá trị chỉ số vận tốc sóng S tương ứng với đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần	72
Bảng 3.22. 	Chỉ số trung bình thô của chỉ số vận tốc sóng D theo tuổi thai 22 đến 37 tuần	74
Bảng 3.23. 	Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với các giá trị chỉ số vận tốc sóng D theo tuổi thai	75
Bảng 3.24. 	Hàm số biểu thị quy luật phát triển của chỉ số vận tốc sóng D	76
Bảng 3.25. 	Các giá trị chỉ số vận tốc sóng D tương ứng với đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai 22-37 tuần	77
Bảng 3.26. 	Chỉ số trung bình thô của chỉ số vận tốc sóng a theo tuổi thai 22 đến 37 tuần	79
Bảng 3.27. 	Hệ số lệch và hệ số nhọn tương ứng với các giá trị chỉ số vận tốc sóng a theo tuổi thai	80
Bảng 3.28. 	Hàm số biểu thị quy luật phát triển của chỉ số vận tốc sóng a	81
Bảng 2.29. 	Các giá trị chỉ số vận tốc sóng a tương ứng với đường bách phân vị 3,5,10,50,90,95,97 theo tuổi thai 22 đến 37 tuần	82
Bảng 3.30. 	Hệ số Kappa của một người đo	84
Bảng 3.31. 	Hệ số Kappa của hai người đo	85
Bảng 3.32. 	Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 2	86
Bảng 3.33. 	Giá trị trung bình của các chỉ số xung, chỉ số trở kháng, tỉ số S/a của thai chậm phát triển trong tử cung 32-33 tuần	87
Bảng 3.34. 	Giá trị trung bình của chỉ số Doppler ống tĩnh mạch ở thai bình thường và thai chậm phát triển trong tử cung ở thai 32-33 tuần	87
Bảng 4.1. 	Một số nghiên cứu về siêu âm Doppler ống tĩnh mạch trên thế giới	94
Bảng 4.2. 	Hàm số tương quan giữa chỉ số xung ống tĩnh mạch với tuổi thai	100
Bảng 4.3.	So sánh giá trị trung bình chỉ số xung ống tĩnh mạch	101
Bảng 4.4. 	Hàm số tương quan giữa chỉ số trở kháng ống tĩnh mạch với tuổi thai	102
Bảng 4.5. 	So sánh giá trị trung bình chỉ số trở kháng ống tĩnh mạch	104
Bảng 4.6. 	Hàm số tương quan giữa tỉ lệ S/a ống tĩnh mạch với tuổi thai	106
Bảng 4.7. 	So sánh giá trị trung bình tỉ lệ S/a ống tĩnh mạch	109
Bảng 4.8. 	Hàm số tương quan giữa vận tốc sóng ống tĩnh mạch với tuổi thai	111
Bảng 4.9. 	Các giá trị trung bình của vận tốc dòng chảy của thai bình thường	113
Bảng 4.10. 	Chỉ số Doppler ống tĩnh mạch: Tốc độ tối đa tâm thu, tâm trương, nhĩ thu tuổi thai từ 20 đến 40 tuần 	114
Bảng 4.11. 	Giá trị trung bình về tốc độ tối đa tâm thu (cm/giây), tốc độ tối đa tâm trương (D), nhĩ thu (a), vận tốc trung bình tương ứng với tuổi thai từ 14 đến 41 tuần của ống tĩnh mạch	115
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. 	Chỉ số xung ống tĩnh mạch từ 20- 40 tuần 	22
Biểu đồ 1.2. 	Chỉ số xung ống tĩnh mạch tương ứng với chiều dài đầu mông thai 	23
Biểu đồ 3.1. 	Biểu đồ bách phân vị về chỉ số xung ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần	53
Biểu đồ 3.2. 	Biểu đồ bách phân vị về chỉ số trở kháng ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần	58
Biểu đồ 3.3. 	Biểu đồ bách phân vị về tỉ lệ S/a ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần	63
Biểu đồ 3.4. 	Biểu đồ bách phân vị về vận tốc trung bình ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần	68
Biểu đồ 3.5. 	Biểu đồ bách phân vị về vận tốc sóng S ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần	73
Biểu đồ 3.6. 	Biểu đồ bách phân vị về vận tốc sóng D ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22-37 tuần	78
Biểu đồ 3.7. 	Biểu đồ bách phân vị về chỉ số vận tốc sóng a ống tĩnh mạch theo tuổi thai từ 22 đến 37 tuần	83
Biểu đồ 3.8. 	Phân bố chỉ số xung ống tĩnh mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung trên biểu đồ bách phân vị chỉ số xung ống tĩnh mạch	88
Biểu đồ 3.9. 	Phân bố chỉ trở kháng ống tĩnh mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung trên biểu đồ bách phân vị chỉ số xung ống tĩnh mạch	89
Biểu đồ 3.10. 	Phân bố chỉ số S/a ống tĩnh mạch ở thai chậm phát triển trong tử cung trên biểu đồ bách phân vị chỉ số S/a	90
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Giải phẫu ống tĩnh mạch 	9
Hình 1.2. 	Sơ đồ tuần hoàn thai nhi 	11
Hình 1.3. 	Mặt cắt dọc theo cột sống ở tư thế thai nằm ngửa 	14
Hình 1.4. 	Mặt cắt ngang bụng qua tĩnh mạch rốn 	15
Hình 1.5. 	Phổ Doppler ống tĩnh mạch bình thường 	15
Hình 1.6. 	Phổ Doppler ống tĩnh mạch thai bình thường thay đổi theo tuổi thai 	17
Hình 1.7. 	Hình ảnh phổ Doppler ống tĩnh mạch bình thường và bất thường 	18
Hình 2.1. 	Máy siêu âm màu 4D Voluson 730 Pro	38
Hình 2.2. 	Hình ảnh đo đường kính lưỡng đỉnh và chu vi đầu	39
Hình 2.3. 	Đo đường kính bụng và chu vi bụng	40
Hình 2.4. 	Hình ảnh đo chiều dài xương đùi	40
Hình 2.5. 	Hình ảnh ống tĩnh mạch định vị bằng Doppler màu.	41
Hình 2.6. 	Hình ảnh đo Doppler ống tĩnh mạch bình thường	42
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ to lớn và quý báu của các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến thầy hướng dẫn: Giáo sư, Tiến sĩ Phan Trường Duyệt, Người thầy uyên bác đã tận tình dạy bảo, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành bản luận án, thầy đã truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức chuyên môn và sự đam mê nghiên cứu khoa học. Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Hoàng, Người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận án.
 Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Viết Tiến, Thứ trưởng Bộ Y Tế, Chủ nhiệm Bộ môn Phụ sản, Trường Đại học Y Hà Nội. Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Đức Hinh Hiệu trường Trường Đại học Y Hà Nội.
 Tôi xin trân trọng cảm ơn Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng đánh giá luận án, Hội đồng chấm đề cương, Hội đồng chấm chuyên đề, tiểu luận tổng quan của luận án. Những người thầy đã tận tình chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho bản luận án được hoàn thiện một cách tốt nhất. 
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn, tới:
 Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại hoc, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, Phòng Khám 56 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu thực hiện luận án.
Đảng ủy, Ban giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, đặc biệt là các đồng nghiệp trong Bộ môn Phụ Sản đã tạo mọi điều kiện thuận lợi tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu.
Luận án được thực hiện trong niềm yêu thương, chia sẻ, giúp đỡ của gia đình, anh chị em và những người bạn vô cùng yêu quí của tôi.
Bản luận án này được hoàn thành với sự nỗ lực hết sức của tôi, chắc chắn sẽ không tránh khỏi nhiều thiếu sót. Tôi rất mong sẽ nhận được những ý kiến chỉ bảo quý báu của các Thầy Cô và đồng nghiệp để bản luận án được hoàn thiện hơn.
Xin trân trọng cám ơn!
Nguyễn Thị Hồng
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------------------
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Nguyễn Thị Hồng, nghiên cứu sinh khóa 32, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản Phụ Khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS. Lê Hoàng và GS.TS. Phan Trường Duyệt.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 09 tháng 5 năm 2017
 Người viết cam đoan
	 Nguyễn Thị Hồng
9,11,14,15,17,18,22,23,38,39,40,41,42,53,58,63,68,73,78,83,88,89,90,135-138
1-8,10,12-13,16,19-21,24-37,43-52,54-57,59-62,64-67,69-72,74-77,79-82,84-87,91-134,139-151,153-