Luận án Nghiên cứu đa hình gen TNF - Α - 308 và TGF - β1 - 509 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có HBsAg dương tính

ĐẶT VẤN ĐỀ
	Ung thư biểu mô tế bào gan (Hepatocellular carcinoma - HCC, UTBMTBG) là một trong những bệnh lý ác tính hay gặp hàng đầu thế giới. Bệnh đứng hàng thứ 6 trong 10 loại ung thư hay gặp, là nguyên nhân thứ ba gây tử vong do ung thư. Theo GLOBOCAN ước tính riêng năm 2018 đã có 841.00 trường hợp mắc mới và 782.000 bệnh nhân tử vong do UTBMTBG [1]. Các nghiên cứu đã ghi nhận nhiễm virus viêm gan B (HBV) mạn là nguyên nhân chính gây UTBMTBG. Việt Nam có tỷ lệ nhiễm HBV cao tương ứng có số người mắc UTBMTBG tương đối lớn. Đây là loại ung thư có tiên lượng xấu với thời gian sống thêm ngắn, liên quan đến khả năng chẩn đoán sớm còn nhiều hạn chế. Do vậy, hiện nay trên thế giới những nghiên cứu về sinh bệnh học của UTBMTBG nhằm mục tiêu nhận diện những dấu ấn sinh học có giá trị trong chẩn đoán, điều trị đã được tiến hành rộng rãi. 
	Với sự phát triển mạnh mẽ của sinh học phân tử, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận vai trò kiểu gen, đặc biệt các đa hình gen (SNP: Single nucleotide polymorphism) của vật chủ đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch của cơ thể khi nhiễm HBV, ảnh hưởng đến quá trình hình thành viêm gan mạn, xơ gan, phát triển UTBMTBG. Như vậy, nghiên cứu đa hình gen giúp phân tầng đối tượng nguy cơ, cải thiện phát hiện sớm và kết quả điều trị bệnh [2], [3]. Gen TNF - α nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 6 (NST 6p21). Đây là một gen có nhiều điểm đa hình đơn, điểm đa hình tại vị trí -308 được đánh giá có liên quan đến nguy cơ UTBMTBG. Các nghiên cứu cho thấy alen A của điểm đa hình trên liên quan đến tăng cường sản xuất TNF – α trên cả in vitro và in vivo. Ngoài ra, người mang alen A có tăng nguy cơ UTBMTBG cao hơn khi so sánh với người mang alen G [4], [5]. 
	Gen TGF – β1 nằm trên nhánh dài nhiễm sắc thể số 19 (19q13.1-13.3), có nhiều điểm đa hình, trong đó điểm đa hình tại vị trí -509 C>T đã được đánh giá có liên quan đến nồng độ TGFβ huyết tương. Hơn nữa, phân tích điểm đa hình TGF – β1-509 C>T thấy những cá thể có alen T tăng nguy cơ UTBMTBG so với những cá thể mang alen C [6].
	Nhiều nghiên cứu cho thấy các điểm đa hình TNF - α -308 và TGF - β1-509 ảnh hưởng đến tiến triển của viêm gan mạn, xơ gan, hình thành, phát triển và di căn của UTBMTBG thông qua việc kiểm soát nồng độ các cytokine tương ứng [3], [7], [8]. TNFα và TGFβ là những cytokine đa chức năng, đóng vai trò kiểm soát nhiều quá trình của tế bào như tăng trưởng, biệt hóa, hình thành mạng lưới gian bào, đáp ứng miễn dịch, sinh mạch máu, chết theo chương trình. Bên cạnh đó, trong vi môi trường sinh u các cytokine này tương tác, hỗ trợ lẫn nhau làm tăng cường quá trình hình thành và tiến triển UTBMTBG [5],[3],[9]. 
	Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV và mắc UTBMTBG cao với những hậu quả vô cùng nặng nề. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứu nào đánh giá ảnh hưởng của đa hình hai gen trên với nguy cơ bị UTBMTBG. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đa hình gen TNF-α-308 và TGF-β1-509 ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có HBsAg dương tính” với 2 mục tiêu:
Xác định tỷ lệ kiểu gen và alen của 2 điểm đa hình gen TNF - α - 308, TGF - β1 - 509 ở bệnh nhân UTBMTBG có HBsAg (+).
Phân tích mối liên quan của đa hình gen TNF- α - 308, TGF- β1- 509 với nguy cơ UTBMTBG và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân UTBMTBG có HBsAg (+).
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là một bệnh ác tính khởi phát từ tế bào gan (HCC: hepatocellular carcinoma), chiếm đa số các bệnh ác tính của gan (> 90%) [10].
1.1.1. Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan trên thế giới
	Ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư đứng hàng thứ 6 trong 10 loại ung thư phổ biến trên toàn cầu (thứ 5 với nam, thứ 9 đối với nữ). Đặc điểm dịch tễ của UTBMTBG khác nhau ở các vùng trên thế giới, những vùng có tỷ lệ mắc cao bao gồm Sahara châu Phi, Đông Á, Đông Nam Á, Trung Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc, Nhật Bản, do đây là nơi lưu hành dịch tễ của HBV, loại virus có mối liên quan chặt chẽ với UTBMTBG [11]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính riêng năm 2018 đã có tới 841.000 trường hợp mắc mới UTBMTBG trên toàn cầu, chịu trách nhiệm cho 782.000 trường hợp tử vong cùng năm. Số trường hợp tử vong gần bằng số mới mắc, phản ánh UTBMTBG là một bệnh có tiên lượng nặng, thời gian sống thêm ngắn [12].
	Nam giới có mắc bệnh cao hơn nữ, gấp từ 2-4 lần. Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, cao nhất khoảng 65-70 tuổi, trong đó ở những vùng lưu hành dịch tễ HBV, đỉnh mắc bệnh thấp hơn chỉ từ 55-60 tuổi [10], [13], [14].
	Vài thập kỷ gần đây, xu hướng mắc UTBMTBG thay đổi khá nhiều. Trong khi các vùng có tỷ lệ mắc thấp (Mỹ, trung tâm châu Âu) bệnh có xu hướng gia tăng do liên quan đến béo phì và nhiễm HCV, các vùng trước đây có tỷ lệ mắc cao lại có xu hướng giảm vì áp dụng chương trình tiêm phòng HBV [2].
Hình 1.1. Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào gan chuẩn 
theo tuổi và giới trên thế giới
* Nguồn: Singal, A.(2020) [15]
1.1.2. Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan Việt Nam 
	Nằm trong khu vực Đông Nam Á, điểm nóng của thế giới về UTBMTBG, Việt Nam có tỷ lệ mắc bệnh cao. Tổng kết một số nghiên cứu được tiến hành tại nhiều địa phương trên toàn quốc, ở các thời điểm khác nhau cho thấy UTBMTBG thực sự là một gánh nặng với nền y tế. Báo cáo của Nguyễn Văn Vy và cs về công tác phòng chống ung thư kéo dài 10 năm tại Hải Phòng (2003) đã cho thấy UTBMTBG có mức độ phổ biến đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư [16]. Một nghiên cứu được khác tiến hành bởi Nguyễn Đình Tùng (2010) tại Thừa Thiên Huế trong thời gian từ 2001 – 2009 với 7234 trường hợp mắc ung thư mới, cũng ghi nhận trong 10 loại ung thư hay gặp, UTBMTBG đứng hàng đầu ở nam với ASRI (Age Standardised Incidence Rate – tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi)/ 100.000 người là 34,8 và đứng thứ 4 đối với nữ [17]. 
	Năm 2018, GLOBOCAN đã công bố tỷ lệ mắc UTBMTBG chuẩn theo tuổi (ASIR) tính chung cho hai giới tại Việt Nam là 23,2 xếp thứ 4 trên toàn cầu sau Mông Cổ (93,7), Ai Cập (32,2) và Giambia (23,9) [1]. 
	Theo Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), UTBMTBG là loại ung thư phổ biến nhất, có xu hướng phát triển nhanh là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong do ung thư ở cả hai giới tại Việt Nam. Dựa vào những số liệu thống kê đã được công bố từ 2010 - 2018 cho thấy UTBMTBG có tốc độ phát triển nhanh thứ 2 đối với nam và thứ 5 đối với nữ. Tính riêng năm 2018 tại Việt Nam, đã có tới 25.335 trường hợp mắc UTBMTBG mới và có tới 20.710 trường hợp tử vong cùng năm [18]. 
	 Tương ứng với tình trạng UTBMTBG có tỷ lệ mắc và tử vong cao, thực trạng nhiễm HBV cũng rất đáng lo ngại, theo Robert G. và cs (2011) tiến hành nghiên cứu tại 12 bệnh viện trên toàn quốc từ 2005 – 2008 cho thấy Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới với gần 12% người có HBsAg (+), khoảng 10 triệu người chung sống với HBV mạn. Tình hình nhiễm HBV khác nhau giữa các vùng: như tại thành phố Hồ Chí Minh, Hà Nội khoảng 10-14%, Thái Bình, Thanh Hóa chiếm 18,8-19%. Tỷ lệ nhiễm HBV thậm chí còn cao hơn ở những bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý gan, ước tính lên tới 31,2 - 47%. Nhóm nghiên cứu đã tính toán và đưa ra ước lượng với tình hình nhiễm HBV như trên vào năm 2025, HBV sẽ là nguyên nhân gây nên 56.650 bệnh nhân xơ gan, 25.000 người bị UTBMTBG và 40.000 người tử vong [19].
	Rõ ràng tại Việt Nam, gánh nặng UTBMTBG do nhiễm HBV là rất lớn, do vậy thực sự cần có biện pháp hỗ trợ sàng lọc giúp chẩn đoán, điều trị sớm cho bệnh nhân, nhằm cải thiện tiên lượng bệnh.
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tế bào gan
	Các yếu tố nguy cơ chủ yếu của UTBMTBG bao gồm nhiễm HBV, HCV, bệnh gan do rượu, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, xơ gan. Các yếu tố nguy cơ khác ít gặp hơn như ứ sắt huyết thanh di truyền, thiếu hụt alpha 1- antitrypsin, bệnh gan tự miễn, nhiễm aflatoxin B (AFB1), đái tháo đường typ 2, béo phì...Trong các yếu tố nguy cơ gây UTBMTBG, HBV và HCV là nguyên nhân hàng đầu chiếm tới 80% các trường hợp, trong đó nguyên nhân do HBV chiếm 75-80%, HCV chiếm 10-20%. Yếu tố nguy cơ chính ở những vùng có tỷ lệ bị UTBMTBG cao như các quốc gia châu Á, châu Phi là nhiễm HBV và tiếp xúc với aflatoxin, ngược lại các vùng có tỷ lệ bị UTBMTBG thấp gồm Mỹ, châu Âu lại là nhiễm HCV, nghiện rượu, đái tháo đường và béo phì. Nhiễm HBV chiếm khoảng 60% các nguyên nhân gây UTBMTBG ở các nước đang phát triển, trong khi đối với các nước phát triển tỷ lệ này chỉ khoảng 23% [20].
1.1.4. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
Chẩn đoán xác định 
	Trên thế giới các khuyến cáo chẩn đoán UTBMTBG chủ yếu dựa vào kích thước khối u và tính chất ngấm thuốc, thải thuốc của khối u trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh [21]
Khuyến cáo của AASLD, EASL khối u có kích thước khối u (>1cm), cần tiến hành chụp CT hoặc MRI có tiêm thuốc. Nếu khối có hình ảnh điển hình của UTBMTBG là ngấm thuốc nhanh, hiện rõ thì động mạch và thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch và thì muộn thì có thể khẳng định chẩn đoán. Sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học được đặt ra nếu phương pháp chẩn đoán hình ảnh không thấy hình ảnh điển hình. 
Khuyến cáo APASL và JSH khối tăng sinh mạch ở pha động mạch sau đó thải thuốc nhanh ở pha tĩnh mạch được chẩn đoán UTBMTBG. Những khối tăng sinh mạch ở pha động mạch nhưng không có thải thuốc ở pha tĩnh mạch hoặc pha muộn cần đánh giá thêm bằng SPIO-MRI hoặc MRI sử dụng chất đặc hiệu với tế bào, hoặc siêu âm sử dụng Levovist hoặc Sonazoid. Trường hợp những tổn thương ít mạch máu trên pha động mạch của CT hoặc MRI, theo APASL cần đánh giá thêm bằng SPIO-MRI hoặc siêu âm cản âm như trên để khẳng định chẩn đoán, trong khi JSH cần thêm cả Gd-EOB-DTPA-MRI để chẩn đoán xác định, nếu kết quả chỉ có 1 trong 2 phương pháp điển hình cần thêm sinh thiết để chẩn đoán. 
	Tại Việt Nam, năm 2012 Bộ Y tế đã đưa ra hướng dẫn chẩn đoán xác định UTBMTBG khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: [22]
	- Có bằng chứng giải phẫu bệnh 
	- Hình ảnh điển hình trên chụp CT có tiêm thuốc cản quang hoặc MRI có thuốc cản từ + αFP ≥ 400 ng/ml
	- Hình ảnh điển hình trên chụp CT ổ bụng có cản quang hoặc MRI có cản từ + αFP tăng cao hơn bình thường (< 400 ng/ml) + nhiễm HBV hoặc HCV
Chẩn đoán giai đoạn 
	Hiện nay, trên thế giới có nhiều bảng phân loại giúp đánh giá giai đoạn UTBMTBG như phân loại TNM, CLIP, Barcelona, Okuda. Trong đó, phân loại Barcelona được sử dụng rộng rãi do tính ưu việt trong lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng thời gian sống cho bệnh nhân [21]. 
1.1.5. Mối liên quan giữa nhiễm HBV và ung thư biểu mô tế bào gan
	UTBMTBG có mối liên quan chặt chẽ với nhiễm HBV, các nghiên cứu dịch tễ cho thấy những vùng có tỷ lệ dân số bị nhiễm HBV mạn tính > 8% như châu Á, Sahara, châu Phi song hành với tỷ lệ mắc UTBMTBG cao [20]. Hơn nữa, khoảng 80% các trường hợp UTBMTBG trên thế giới xẩy ra ở các nước đang phát triển, nơi có tỉ lệ nhiễm HBV cao nhất [23]. Trên thực tế nguy cơ UTBMTBG tăng cả đối với những trường hợp nhiễm HBV không hoạt động. Một nghiên cứu trên 20.000 người mang HBV không hoạt động thấy nguy cơ tương đối bị ung thư tăng với RR 4,6, nguy cơ tử vong liên quan đến bệnh gan tăng với RR là 2,1 [24]. 
HBV gây UTBMTBG qua cả cơ chế trực tiếp và gián tiếp, trong khi cơ chế gián tiếp gây tổn thương gan kéo dài, tăng tái tạo tế bào gan dẫn đến tích lũy các đột biến, thì hiện tượng HBV có khả năng tích hợp vào bộ gen người, gây giảm hoạt động methyl hóa DNA, kết quả làm mất ổn định về nhiễm sắc thể của vật chủ, từ đó phát triển ung thư là cơ chế chính của con đường trực tiếp [25]. Tổng kết các nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân nhiễm HBV có nguy cơ UTBMTBG cao hơn khi có kèm một hoặc nhiều các yếu tố sau: HBeAg (+) kéo dài, nồng độ HBV DNA tăng cao (≥ 104 copies/ml), HBV genotype C (gấp 2-3 lần so với genotype B), xuất hiện các đột biến của virus viêm gan B như các đột biến tiền nhân, vùng nhân hay mất đoạt pre S [13], [24], [26]. 
Hình 1.2. Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B và 
ung thư biểu mô tế bào gan
 * Nguồn: Kew M.C. (2010) [23]
Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng không phải bệnh nhân nhiễm HBV nào cũng phát triển thành UTBMTBG. Do đó, cả bản thân HBV và cơ thể vật chủ đều có vai trò quan trọng, tương tác với nhau gây nên bệnh cảnh cuối cùng. 
	Tổn thương gan do HBV được cho là thông qua đáp ứng miễn dịch trung gian chủ yếu do hoạt động đặc hiệu của tế bào lympho T với HBV. Khi cơ thể bị nhiễm HBV, vi môi trường viêm có thể làm tăng tần số đột biến của virus thông qua tác dụng cảm ứng tế bào. Tính nhạy cảm di truyền được quy định bởi các yếu tố viêm, các cytokine và chemokin do các tế bào viêm tiết ra kèm theo đó là sự mất cân bằng giữa các cytokine của Th1 và Th2 góp vai trò quan trọng vào phản ứng viêm, hoại tử, tái tạo tế bào gan và phát triển ung thư. Bên cạnh đó, các con đường gây viêm bao gồm các đường dẫn tín hiệu NF-κB, STAT3, Wnt/β catenin và TGF-β1 cũng góp phần vào sự hình thành ung thư. Nghiên cứu những yếu tố trên có ý nghĩa đối với việc giám sát tích cực các đối tượng nhiễm HBV, những người có nhiều khả năng phát triển UTBMTBG, từ đó giúp phân tầng đối tượng nguy cơ, phục vụ chẩn đoán sớm, cải thiện hiệu quả điều trị bệnh. Do vậy, cho đến nay trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu tiến hành đánh giá sự di truyền đa hình quy định các cytokine như TNF-α, TGF- β1, IL-6, IL-10 ...với nguy cơ UTBMTBG [26].
1.2. GEN TNFα, TGFβ VÀ ĐIỂM ĐA HÌNH GEN TNFα-308 G>A, TGFβ1-509 C>T
1.2.1. Khái niệm đa hình nucleotide đơn (SNP)
	Bộ gen người, phần lớn được bảo tồn trong quá trình tiến hóa, ít nhất 99,5% số gen giữa hai cá thể bất kỳ sẽ giống hệt nhau, như vậy sự khác biệt chỉ chiếm 0,1% - 0,5%. Đây là điểm mấu chốt tạo ra mỗi cá thể là duy nhất do có các đặc điểm, tính trạng khác nhau (hình dạng, bệnh di truyền ). Nhiều yếu tố trong hệ gen góp phần tạo nên khác biệt trên, trong đó SNP đóng vai trò quan trọng. Thuật ngữ polymorphisms nghĩa là nhiều dạng (poly: nhiều, morphisms: dạng). Single nucleotide polymorphism (SNP) đọc “snip”, được định nghĩa là sự thay đổi base đơn lẻ trên một chuỗi trình tự DNA, thay đổi này chiếm tỉ lệ ≥ 1% trong cộng đồng lớn và được tiếp tục di truyền [27]. 
Do có 4 loại nucleotide nên mỗi một vị trí SNP của gen có thể có tối đa 4 đa hình tương ứng với bốn loại nucleotide A, C, G và T. SNP có thể xẩy ra trong cả bộ gen của người với tần số 1/250 đôi nucleotide. Điều này có nghĩa là có khoảng 11 triệu SNP trong 3 tỷ nucleotide của bộ gen người. Hầu hết, SNP không ảnh hưởng đến sức khỏe hoặc sự phát triển của cơ thể. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu đã thấy một số SNP có thể giúp dự đoán ảnh hưởng của các yếu tố môi trường và nguy cơ phát triển bệnh. SNP cũng có thể được sử dụng để theo dõi sự di truyền của các gen bệnh trong gia đình [28], [29], [30]. 
Hình 1.3. Đa hình gen thay thế nucleotid
* Nguồn: Aguiar-Pulido V. và CS (2010) [31]
Cơ chế tác dụng của các SNP
	SNP có thể nằm ở các vùng khác nhau của gen như vùng khởi động, exon, intron hoặc ở vùng không phiên mã (UTR: untranslated regions) 5’và 3’. Các điểm đa hình này ảnh hưởng đến hoạt động của gen bằng những cơ chế khác nhau, phụ thuộc vào vị trí của chúng trên gen ... or α - 308 and lymphotoxin α+252 on risk of hepatocellular carcinoma related to hepatitis B. Kaohsiung Journal of Medical Sciences 2017. 33: p. 453 - 457.
77.	Xiao, Q., et al., Three polymorphisms of tumor necrosis factor-alpha and hepatitis B virus related hepatocellular carcinoma: A meta-analysis. Medicine, 2016. 95(50): p. e5609.
78.	Ozaki, I., et al., Regulation of TGF-β1-Induced Pro-Apoptotic Signaling by Growth Factor Receptors and Extracellular Matrix Receptor Integrins in the Liver. Frontiers in Physiology, 2011. 2: p. 78.
79.	So Ya Paik, M.D., et al., Expression of Transforming Growth Factor -β1 and Transforming Growth Factor - β Receptor in Hepatocellular Carcinoma and Dysplastic Nodules. Modern Pathology, 2003. 16(1): p. 86-96.
80.	Hao Jian, C.D., TGF-β signaling in hepatocellular carcinoma suppression and progression. Traditional Medicine Research, 2018. 3(1): p. 10-21.
81.	Zhi - Zhen Dong, et al., Clinical impact of plasma TGF-β1 and circulating TGF-β1 mRNA in diagnosis of hepatocellular carcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2008. 7(3): p. 288-295.
82.	Mohamed Ahmed Samy Kohla, et al., Association of serum levels of transforming growth factor β1 with disease severity in patients with hepatocellular carcinoma. Hepatitis Research, 2017. 3: p. 294-301.
83.	Edmondo Falleti, Carlo Fabris, and Pierluigi Toniutto, TGF-β1 genotypes in cirrhosis: Relationshipp with the occurrence of liver cancer. Cytokine, 2008. 44: p. 256 - 261.
84.	Gaia Cantelli, et al., TGFB-induced transcription in cancer. Seminars in Cancer Biology 2017. 42: p. 60-69.
85.	Massague, J., TGFβ in Cancer. Cell, 2008. 134: p. 215 - 230.
86.	Yun Lu, et al., Expression of transforming growth factors in hepatocellular carcinoma and its relations with clinicopathological parameters and prognosis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2008. 7(2): p. 174 -178.
87.	Ken Yamazaki, Yohei Masugi, and M. Sakamoto, Molecular Pathogenesis of Hepatocellular Carcinoma: Altering Transforming Growth Factor - β Signaling in Hepatocarcinogenesis. Dig Dis, 2011. 29: p. 284-288.
88.	Sridurongrit, S., Tumor-suppressive and tumor-promoting role of Tgf-Beta in Hepatocellular Carcinoma. Vol. 9. 2016. 41.
89.	Grainger, D.J., et al., Genetic Control of the Circulating Concentration of Transforming Growth Factor Type β1. Human Molecular Genetics, 1999. 8(1): p. 93-97.
90.	Peng Qi, et al., - 509 C>T polymorphism in the TGF - β1 gene promoter, impact on the hepatocellular carcinoma risk in Chinese patients with chronic hepatits B virus infection. Cancer Immunol Immunother 2009. 58: p. 1433 - 1440.
91.	Wei - Qun LU, et al., Enhanced circulating transforming growth factor beta 1 is causally asscociated with an increased risk of hepatocellular carcinoma: a mendelian randomization meta - analysis. Oncotarget, 2016. 7(51): p. 84695- 84704.
92.	Hosseini Razavi, A., et al., Lack of Association Between Transforming Growth Factor Beta 1 -509C/T and +915G/C Polymorphisms and Chronic Hepatitis B in Iranian Patients. Hepatitis Monthly, 2014. 14(4): p. e13100.
93.	Bei, C.-H., et al., Combined Effects of Six Cytokine Gene Polymorphisms and SNP-SNP Interactions on Hepatocellular Carcinoma Risk in Southern Guangxi, China. Vol. 15. 2014. 6961-7.
94.	Noha G.Bader El Din, Sally Farouk, and R.E.-. Shenawy, The Synergictic Effect of TNF α- 308 G/A and TGFβ1 - 509 C/T Polymorhisms on Hepatic Fibrosis Progression in Hepatitis C Virus Genotype 4 Patients. Viral Immunology 2017. 30(2): p. 127-135.
95.	Thành, Đ.V., Nghiên cứu đột biến gen PRE-S của HBV và tính đa hình gen IFNAR1 ở bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B 2012, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108: Hà nội 
96.	Đạt, T.Q., Nghiên cứu kiểu gen TP53 và MDM2 trong ung thư tế bào gan nguyên phát. 2017, Trường Đại học Y Hà Nội Hà nội 
97.	Trí, T.Đ., Nghiên cứu đặc điểm của nội soi, mô bệnh học các týp cagA, vacA của HELICOBACTER PYLORI và tính đa hình của IL-1β, IL-1RN, IL-8, TNF-α ở bệnh nhân ung thư dạ dày. 2017, Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108.
98.	Tế, B.Y., Siêu âm can thiệp sinh thiết nhu mô gan, tổn thương u gan bằng súng Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa, chuyên ngành tiêu hóa. 2016: Nhà xuất bản Y học 256-266.
99.	Tế, B.Y., Quyết định về việc hướng đẫn chẩn đoán, điều trị viêm gan vi rút B số 5448/QĐ-BYT, 2014: p. 2-3.
100.	Hoạt, P.T.L.N., Phương pháp viết đề cương nghiên cứu khoa học Nghiên cứu khoa học Y học. Vol. 1. 2016: Nhà xuất bản Y học.
101.	Qing Hu, et al., The Tumor Necrosis Factor - α - 308 and - 238 Polymorphisms and Risk of Hepatocellular Carcinoma for Asian Populations: A Meta - Analysis Current Therapeutic Research 2014. 76: p. 70-75.
102.	(IARC), T.I.A.f.R.o.C., Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System. IARC WHO Classification of Tumours, ed. M.D. Paul Kleihues and L.H.S. M.D. 2000, Lyon, France: IARCPress.
103.	D Goodman, Z., Grading and staging systems for inflammation and fibrosis in chronic liver diseases. Vol. 47. 2007. 598-607.
104.	GS.TS Trịnh Văn Bảo and P.T.T.T.T. Hương, Di truyền y học. 2011: Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam.
105.	Ebrahim Eskandari, Malihe Metanat, and Elham Pahlevani, Association between TGFβ1 polymorphisms and chronic hepatitis B infection in an Iranian population. Rev Soc Bras Med Trop, 2017. 50(3): p. 301 - 308.
106.	Thắng, V.M., Nghiên cứu hiệu quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp tắc mạch hóa dầu kết hợp miễn dịch trị liệu bằng TFX. 2015, Học viện quân Y.
107.	Kỳ, T.D., Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan kích thước trên 4 cm bằng phương pháp tác mạch với hạt vi cầu tải hóa chất. 2015, Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 
108.	Anh, N.T.V., Nghiên cứu gen PRES, gen X của virus viêm gan B trong mô, huyết thanh và một số dấu ấn huyết thanh ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan. 2009, Trường Đại học Y Hà Nội Hà nội 
109.	Hùng, T.X., Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng mô bệnh học và hóa mô miễn dịch ung thư biểu mô tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa, in Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108 2018.
110.	Montella, M., et al., Role of Sex Hormones in the Development and Progression of Hepatitis B Virus-Associated Hepatocellular Carcinoma. International Journal of Endocrinology, 2015. 2015: p. 9.
111.	Hằng, Đ.V., Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt nhiệt sóng cao tần với các loại kim lựa chọn theo kích thước khối u. 2016, Đại học Y Hà Nội.
112.	Hikmet Akkiz, et al., G-308 A TNF-α polypmorphism is associated with an increased risk of hepatocellular carcinoma in the Turkish population: Case - control study Cancer Epidemiology 2009. 33: p. 261-264.
113.	Hai - Zhou Shi, Peng Ren, and Q.-J. Lu, Association Between EGF, TGF - β and TNF - α Gene Polymorphisms and Hepatocellular Carcinoma. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, 2012. 13: p. 6217 - 6220.
114.	Zhaoxia Li, et al., The Association between tumor necrosis factor - alpha - 308 G/A polymorphism and hepatocellular carcinoma risk: An updated meta - analysis. Acta Medica Mediterranea, 2017(33): p. 1007-1015.
115.	Hua Feng, et al., Tumor necrosis factor - alpha gene - 308G>A polymorphism alters the risk of hepatocellular carcinoma in a Han Chinese population Diagnotic Pathology 2014. 9(199).
116.	Soheil Tavakolpour and S. Sali, Tumor Necrosis Factor - α - 308 G/A Polymorphisms and Risk of Hepatocellular Carcinoma: A Meta - Analysis Hepatitis Monthly, 2016. 16(4): p. e33537.
117.	Qing Sun, et al. The association of TNF -308(G/A) gene polymorphisms and hepatocellular carcinoma risks: a meta - analysis. Chinese Journal of Cancer Research 2015 [cited 2015 Jul 07]; Available from: www.thecjcr.og.
118.	Jeng, J.E., et al., Independent and additive interactive effects among tumor necrosis factor-alpha polymorphisms, substance use habits, and chronic hepatitis B and hepatitis C virus infection on risk for hepatocellular carcinoma. Medicine (Baltimore), 2009. 88(6): p. 349-57.
119.	Costa, F.S.d., et al., IL-18, TNF, and IFN-γ alleles and genotypes are associated with susceptibility to chronic hepatitis B infection and severity of liver injury. Journal of Medical Virology, 2015. 87(10): p. 1689-1696.
120.	Ruchi Shukla, et al., Proinflammatory cytokine TNF - α increases the stability of hepatitis B virus X protein through NF- κB signaling. Carcinogenesis, 2011. 32(7): p. 978-985.
121.	Tarhuni, A., et al., Impact of cytokine gene variants on the prediction and prognosis of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Journal of Hepatology, 2014. 61(2): p. 342-350.
122.	Jin Ju Kim, M.D., et al., Analysis of the tranforming growth factor β1 gene - 509 C/T polymorphism in patients with advanced - stage endometriosis. Fertility and Sterility, 2010. 93(7): p. 2121 -2124.
123.	Roli Saxena, et al., Effect of IL-12 B, IL-12B, TGF - β1, and IL-4 Polymorphism and Expression on Hepatitis B Progression Journal of Interferon & Cytokine Research, 2013: p. 1-11.
124.	Bataller, R. and D.A. Brenner, Liver fibrosis. The Journal of Clinical Investigation, 2005. 115(2): p. 209-218.
125.	Ying Guo, et al., Association Between TGF - β1 polymorphisms and Hepatocellular Carcinoma Risk: A Meta - Analysis Genetics Testing and Molecular Biomarkers, 2013 17(11): p. 814 - 820.
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC ẢNH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. 	Tỷ lệ kiểu gen TNF-α – 308 G>A ở một số quẩn thể	14
1.2. 	Tỷ lệ alen A của TNF-α-308 G>A ở một số quần thể	15
1.3. 	Tỷ lệ kiểu gen, alen của TGF-β1-509 ở một số quần thể	17
2.1. 	Các bước tiến hành kỹ thuật sinh thiết gan	40
2.2. 	Đánh giá chức năng gan theo Child - Pugh	41
2.3. 	Phân chia giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo Okuda	41
2.4. 	Phân chia giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo Barcelona	42
2.5. 	Trình tự mồi của gen TNF-α -308G>A và gen TGF-β1 -509C>T	44
3.1. 	Đặc điểm tuổi và giới của các đối tượng nghiên cứu	51
3.2. 	Đặc điểm nhóm tuổi của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan	51
3.3. 	Cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan	53
3.4. 	αFP và HBVDNA của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan	53
3.5. 	Một số đặc điểm u gan	54
3.6. 	Giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan theo phân loại Okuda và Barcelona	55
3.7. 	So sánh kiểu gen, alen của gen TNF-α-308 G> A ở nhóm ung thư biểu mô tế bào gan và khỏe mạnh	58
3.8. 	So sánh kiểu gen, alen của gen TNF -α- 308 G>A ở nhóm ung thư biểu mô tế bào gan và không ung thư biểu mô tế bào gan	58
3.9. 	So sánh kiểu gen, alen của gen TNF-α – 308 G> A ở nhóm ung thư biểu mô tế bào gan và viêm gan B mạn	59
3.10. 	So sánh kiểu gen, alen của gen TNF-α – 308 G> A ở nhóm viêm gan B mạn và khỏe mạnh	59
3.11. 	So sánh kiểu gen và alen của gen TGF - β1 – 509 ở nhóm ung thư biểu mô tế bào gan và khỏe mạnh	61
3.12. 	So sánh kiểu gen, alen của gen TGF - β1 – 509 ở nhóm ung thư biểu mô tế bào gan và không ung thư biểu mô tế bào gan	62
3.13. 	So sánh kiểu gen và alen của gen TGF -β1 – 509 ở nhóm ung thư biểu mô tế bào gan và viêm gan B mạn	62
3.14. 	So sánh kiểu gen và alen của gen TGF -β1 – 509 ở nhóm viêm gan B mạn và khỏe mạnh	63
3.15. 	TNF – α – 308 và nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan với nhóm chứng người khỏe mạnh	64
3.16. 	TNF-α-308G>A và nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan với nhóm chứng không ung thư biểu mô tế bào gan	65
3.17. 	TNF- α- 308G>A và nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan với nhóm chứng bệnh nhân viêm gan B mạn	66
3.18. 	Mối liên quan TNFα – 308 G>A và tuổi bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan	66
3.19. 	Mối liên quan TNF-α – 308 G>A và kích thước tổng u	67
3.20. 	Mối liên quan TNFα – 308 G>A và đặc điểm khối u	67
3.21. 	Mối liên quan TNF-α-308G>A với đặc điểm cận lâm sàng	68
3.22. 	Mối liên quan đa hình TNF-α- 308G>A và giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan	69
3.23. 	TGF-β1-509 C>T và nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan với nhóm chứng là người khỏe mạnh	69
3.24. 	TGF-β1-509 C> T và nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan với nhóm chứng là người không ung thư	70
3.25. 	Đa hình kiểu gen TGF-β1-509 C> T và nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan với nhóm chứng là bệnh nhân viêm gan B mạn	71
3.26. 	Mối liên quan TGF-β1-509 C>T và tuổi bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan	71
3.27. 	Mối liên quan TGF – β1-509 C>T và kích thước tổng u	72
3.28. 	Mối liên quan TGF – β1-509 C> T và đặc điểm khối u	72
3.29. 	Mối liên quan TGF– β1-509 C> T và đặc điểm cận lâm sàng	73
3.30. 	Mối liên quan TGF-β1-509 C> T và giai đoạn UTBMTBG	74
3.31. 	Đa hình hai gen TNF-α – 308 G>A, TGF-β1-509 C> T và nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan với nhóm chứng là người khỏe mạnh	75
3.32. 	Đa hình hai gen TNF-α-308 G>A, TGF-β1-509 C> T và nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan với nhóm chứng là người không ung thư	75
3.33. 	Đa hình hai gen TNF-α – 308 G>A, TGF-β1-509 C> T và nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan với nhóm chứng là bệnh nhân viêm gan B mạn	76
3.34. 	Mối liên quan hai điểm đa hình gen TNF-α–308 G>A, TGF-β1- 509 C>T và tuổi bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan	76
3.35. 	Mối liên quan hai điểm đa hình gen TNF-α–308 G>A, TGF-β1-509 C>T và kích thước tổng u	77
3.36. 	Mối liên quan hai điểm đa hình gen TNF-α-308 G>A, TGF-β1-509 C>T và đặc điểm khối u	77
3.37. 	Hai điểm đa hình gen TNF-α – 308 G>A, TGF-β1- 509 C>T và đặc điểm cận lâm sàng	78
3.38. 	Mối liên quan hai điểm đa hình gen TNF-α-308 G>A, TGF-β1-509 C>T và giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan	79
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. Phân bố tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào gan theo tuổi và giới trên thế giới	4
1.2. Liên quan giữa tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B và ung thư biểu mô tế bào gan	8
1.3. Đa hình gen thay thế nucleotid	10
1.4. Các vùng của gen	10
1.5. Đa hình đơn gen vùng khởi động và nhạy cảm phát triển ung thư	11
1.6. Vị trí gen TNF-α trên nhiễm sắc thể số 6	12
1.7. Sơ đồ gen TNF-α và một số điểm đa hình	13
1.8. Gen TGF-β1 trên nhánh dài nhiễm sắc thể số 19	15
1.9. Gen TGF-β1 và một số điểm đa hình	16
1.10. Nguyên lý giải trình tự trực tiếp	18
1.11. Vai trò của TNF-α qua con đường NF-κB và Akt	21
1.12. Đường truyền tin TGFβ phụ thuộc - không phụ thuộc SMAD	26
1.13. TGF – β1 với quá trình xơ hóa và ung thư biểu mô tế bào gan	28
2.1. Sơ đồ các bước nghiên cứu	50
3.1.	Triệu chứng lâm sàng	52
3.2.	Đặc điểm chức năng gan	55
3.3. 	Hình ảnh điện di sản phẩm khuếch đại đoạn gen chứa SNP 308 G>A của gen TNF-α (MK thang chuẩn)	56
3.4. 	Giải trình tự đại diện các kiểu gen SNP 308 G>A của gen TNF-α	56
3.5.	Tỷ lệ kiểu gen và alen của gen TNF-α -308 G>A ở ba nhóm	57
3.6. 	Hình ảnh điện di sản phẩm khuếch đại đoạn gen chứa SNP 509 C>T của gen TGF-β1	60
3.7. Giải trình tự đại diện các kiểu gen TGF-β1 – 509 C>T	60
3.8.	Tỷ lệ kiểu alen và kiểu gen TGF- β1– 509 ở 3 nhóm	61
3.9.	Tỷ lệ phối hợp 2 gen trong 3 nhóm nghiên cứu	63