Luận án Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ

ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến thượng thận không triệu chứng là những khối u ở tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ bởi chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) vì những bệnh lý khác, không có triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh của tuyến thượng thận [1]. 
Tỷ lệ u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ khoảng 1,0 - 8,7% dân số [2], [3]. Các nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ mắc u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ tăng theo lứa tuổi và thường đi kèm với béo phì, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp [1], [2]. Ngày nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, làm tăng cơ hội phát hiện u tuyến thượng thận. Năm 2006, Bovios A và cộng sự tiến hành chụp cắt lớp vi tính ổ bụng với độ phân giải cao cho 520 bệnh nhân, tỷ lệ u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ là 4,2% [4], nghiên cứu cũng thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh 4% ở tuổi trung niên và tăng lên 10% ở người cao tuổi [1], [4].
Về điều trị u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ, hầu hết các tác giả trên thế giới đều thống nhất phẫu thuật cho bệnh nhân có u tăng tiết hormone, và u có kích thước ≥ 6 cm [1], [5], [6]. Với u không tăng tiết hormone chỉ định phẫu thuật hay theo dõi còn nhiều tranh cãi. Theo hướng dẫn của hiệp hội nội tiết Mỹ (AACE; American Association of Clinical Endocrinologists) và hiệp hội phẫu thuật nội tiết Mỹ (AAES; American Association of Endocrine Surgeons ) năm 2009, đối với u tuyến thượng thận không chế tiết, phẫu thuật được chỉ định khi u ≥ 6 cm, cân nhắc phẫu thuật với u có kích thước 4 cm ≤ u < 6 cm [7]. Đối với u có kích thước nhỏ hơn 4 cm, nên theo dõi về đặc điểm hình ảnh và nội tiết: Thực hiện các xét nghiêm chẩn đoán hình ảnh sau 3 - 6 tháng kể từ khi phát hiện khối u và tiếp tục sau 1 - 2 năm. Xem xét phẫu thuật nếu khối u tăng từ 1 cm trở lên và/ hoặc thay đổi hình thái trong quá trình theo dõi [1], [7].
Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận được thực Gagner thực hiện đầu tiên năm 1992 [8]. Từ đó đến nay, phẫu thuật nội soi cắt bỏ tuyến thượng thận là phương pháp được ứng dụng phổ biến trong điều trị u tuyến thượng thận nói chung, trong đó có u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ. Nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi có ưu điểm lớn như: cho phép tiếp cận, phẫu tích dễ dàng ở những vùng sâu như tuyến thượng thận, tính thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân có thể sớm quay trở về hoạt động bình thường, giảm tỷ lệ sa lồi thành bụng sau mổ [1], [9].
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt u TTT được triển khai từ năm 1998 tại Bệnh viện Việt Đức [10]. Các nghiên cứu của Nguyễn Đức Tiến, Ôn Quang Phóng, Đỗ Trường Thành kết luận PTNS và PTNS một lỗ cắt u TTT là phương pháp an toàn, khả thi và cho kết quả tốt [10], [11], [12]. Mặc dù vậy, chưa có nghiên cứu nào phân tích sâu về u TTT phát hiện tình cờ, đặc biệt chưa có sự thống nhất về chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u. Câu hỏi lớn được đặt ra: nếu u không triệu chứng tại sao lại cắt bỏ? Mặt khác, nhiều nghiên cứu cho thấy các u TTT không triệu chứng có thể phát triển tăng kích thước, chuyển sang hoạt động nội tiết, kèm theo đó là tăng nguy cơ ác tính, gây khó khăn khi phẫu thuật, . [1], [7]. Do vậy, chỉ định PTNS đặt ra khi nào vẫn còn nhiều tranh cãi, chủ yếu dựa vào kích thước, tính chất u, lứa tuổi của BN và hoạt động nội tiết của u tại thời điểm phát hiện hoặc biến đổi sau khoảng thời gian theo dõi. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ" với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018
2. Phân tích chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận lành tính được phát hiện tình cờ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu và sinh lý tuyến thượng thận
Giải phẫu
Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết, không liên quan đến hệ tiết niệu về giải phẫu hệ thống, chức năng nhưng liên quan chặt chẽ về giải phẫu [13], [14]
Hình thể ngoài
Các tuyến thượng thận nói chung có hình gần tam giác, tuyến bên phải gần như hình tháp không đều, tuyến bên trái gần như hình bán nguyệt [13] (Hình 1.1)
Hình 1. 1. Hình thể ngoài của tuyến thượng thận
(Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010 [13])
Tuyến cao 3 - 5 cm, rộng 2 - 3 và dày dưới 1 cm, tuy nhiên các số liệu về kích thước TTT dao động tùy theo các tác giả. Trọng lượng trung bình ở người trưởng thành là 5g thay đổi từ 4g đến 12g, tủy thượng thận chiếm khoảng 1/10 tổng trọng lượng tuyến [13], [14]
Tuyến có màu vàng nhạt, bề mặt không đều, có gờ được bao phủ bởi những đường rãnh, mặt trước được vạch bằng một rãnh sâu hơn gọi là rốn tuyến nơi thoát ra của tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC). Tuyến nằm sâu trong khoang sau phúc mạc sát cực trên thận và hai bên đốt sống ngực 12 và thắt lưng 1. Vị trí của tuyến được xác định dựa vào mốc liên quan với tuyến như: gan, lách, thận và các mạch máu lớn, do vậy có sự khác nhau về liên quan giữa TTT phải và trái [13]. 
	Do vị trí giải phẫu như trên mà đường vào tiếp cận tuyến có thể thực hiện cả hai đường: trong phúc mạc và ngoài phúc mạc. Mốc để tìm TTT trong phẫu thuật là cực trên của thận [11].
Liên quan
Mỗi tuyến có 3 mặt: trước, sau và mặt thận, và 2 bờ: trên, trong [13], [14].
Hình 1. 2. Giải phẫu và liên quan của tuyến thượng thận
(Nguồn: Franhk H. Netter, 2007 [15])
* Tuyến thượng thận phải:
	Nằm ở sau TM chủ dưới và sau thùy gan phải, trước cơ hoành và cực trên thận phải. Tuyến có hình gần tam giác, đáy ở dưới áp lên mặt trong và trước cực trên thận phải, thường ở trên phần trên bờ trong thận phải mà không phải cực trên của thận [13].
Hình 1. 3. Bộc lộ đường bụng của TTT phải
(Nguồn: Franhk H. Netter, 2007 [15])
	- Mặt trước: TTT phải hơi hướng ra ngoài, có một diện hẹp thẳng đứng ở trong nằm sau TM chủ dưới và 1 diện gần tam giác ở ngoài giáp với gan, phần trên áp thẳng vào diện trần của gan, phần dưới có phúc mạc phủ lật xuống từ lá dưới dây chằng vành gan. Ở giữa 2 diện, gần dưới đỉnh tuyến có một rãnh ngắn tạo nên rốn tuyến, từ đó thoát ra TM thượng thận phải đổ vào TM chủ dưới. Do vậy trong phẫu thuật u TTT phải, để bộc lộ tuyến cần phải giải phóng dây chằng gan-chủ dưới và dây chằng gan-thượng thận [13].
	- Mặt sau: Có một nếp cong nhẹ chia làm 2 phần; phần trên hơi lồi nằm trên cơ hoành, phần dưới lõm, hẹp, áp vào cực trên và một phần mặt trước thận phải.
	- Mặt trong: TTT phải liên quan mật thiết với phần ngoài mặt sau TM chủ dưới. Bờ trong của tuyến có nhiều nhánh TM phụ ra khỏi tuyến đổ vào TM chủ dưới và nhận một số nhánh ĐM nhỏ từ ĐM chủ bụng rồi cùng bạch huyết và thần kinh tạo nên cuống mạch chính.
Vùng này liên quan nhiều tới phẫu thuật và nguy cơ cao, dễ chảy máu đặc biệt là thương tổn TM chủ dưới và TM gan phải giữa [13].
* Tuyến thượng thận trái:
Hình bán nguyệt, chiều lõm úp vào bờ trong cực trên thận trái
Hình 1. 4. Bộc lộ đường bụng của TTT trái
(Nguồn: Franhk H. Netter, 2007 [15])
	- Mặt trước có 2 diện: diện trên được phủ bởi phúc mạc của túi mạc nối, ngăn cách nó với đầu tâm vị của dạ dày và đôi khi với mặt sau của lách. Diện dưới không có phúc mạc phủ kín, dính trực tiếp với đuôi tụy và động mạch lách.
Do TTT trái liên quan với phình vị lớn và đuôi tụy, nên thực tế dễ nhầm chẩn đoán u của dạ dày, hơn nữa sự có mặt của khí trong phình vị lớn dạ dày gây khó khăn không nhỏ trong thăm dò chẩn đoán hình ảnh TTT, nhưng có lách được xác định làm mốc cửa sổ trong thăm dò siêu âm TTT. Trong kỹ thuật mổ u TTT đường qua phúc mạc, phải giải phóng được đuôi tụy-lách và phình vị lớn dạ dày mới kiểm soát được mặt trước TTT [11].
	- Mặt sau cũng chia làm 2 diện bởi một nếp lồi: Diện ngoài úp vào thận, và diện trong nhỏ hơn giáp với trụ trái cơ hoành. 
Liên quan ở mặt sau với rễ trong thần kinh tạng, TM đơn lớn ở bên phải và bán đơn dưới ở bên trái khi chúng đi qua trụ cơ hoành. Đây là vùng tổ chức lỏng lẻo nghèo mạch máu thuận lợi hơn khi phẫu tích. Tuy nhiên sự di động của những yếu tố này khi hít thở tạo nên khó khăn trong khi phẫu thuật nhất là khi cầm máu [11].
* Liên quan phía dưới của TTT 2 bên
TTT nằm phía trên cuống thận, tiếp xúc với ĐM và một phần TM thận. Bên trái góc dưới trong của tuyến tương ứng với góc tạo bởi TM thận trái và ĐM chủ bụng. Bên phải tuyến nằm trên góc giữa tĩnh mạch thận phải và TM chủ dưới. 
Cuống thận là mốc quan trọng khi phẫu tích vào cực dưới kiểm soát bó mạch thượng thận dưới. Đặc biệt TM thận bên trái là mốc để tìm tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC) trái. 
Phân bố mạch máu, thần kinh và bạch huyết
Động mạch: 
Các ĐM cấp máu cho tuyến có nhiều biến đổi giải phẫu, song 3 loại ĐM thượng thận cấp máu cho tuyến là: Các ĐM thượng thận trên, giữa và dưới.
- Các ĐM thượng thận trên: Gồm 6 - 8 nhánh, tách từ ĐM hoành dưới, chủ yếu từ các ngành sau của nó. Các nhánh này có thể đi thẳng xuống bờ trên tuyến như hình răng lược, một số có thể tiếp tục phân nhánh trước khi chui vào tuyến. Một vài nhánh ở ngoài cùng tận hết ở mỡ cạnh thận [13]
- ĐM thượng thận giữa: Gồm một hoặc vài nhánh. Tách từ ĐM chủ bụng ở trên mức hay ngang mức ĐM thận, chạy ngang tới phía trong tuyến chia thành nhiều nhánh tới mặt trước trong tuyến và nối tiếp với các ĐM thượng thận trên và dưới.
- ĐM thượng thận dưới: Gồm một nhánh hoặc nhiều hơn, tách ra từ ĐM thận, cho nhiều nhánh chui vào mặt dưới tuyến.
Ba loại ĐM trên cho nhiều nhánh vào tuyến. Sự đóng góp của các ĐM thượng thận trên gần như là tương đương với sự đóng góp phối hợp của cả 2 ĐM thượng thận giữa và dưới. Có nhiều nhánh nhỏ cho bao mỡ quanh thận và cho các đám rồi thần kinh và hạch lân cận. Thường có 1 vòng mạnh quanh thận - thượng thận, tạo nên bởi sự tiếp nối giữa các nhánh bên của các ĐM thượng thận trên với các ĐM thận, gian sườn, thắt lưng và các ĐM ở dưới thận [13].
Tĩnh mạch 
+ Tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC): Là TM quan trọng nhất của TTT, còn gọi là TM trung tâm. Nó thu hầu hết máu của TTT đổ trực tiếp vào TM chủ dưới (bên phải) hoặc gián tiếp qua TM thận (bên trái).
- Bên phải: Đi ra từ rốn tuyến, đường kính 3-6 mm, dài 6 mm, hướng đi chếch lên trên đổ vào mặt bên hoặc mặt sau TM chủ dưới. Sự gần sát TM chủ dưới làm xuất hiện những nhánh TM có kích thước nhỏ đi ra từ tuyến đổ thẳng vào TM chủ dưới vì thế khi phẫu tích TMTTC hay chảy máu ở đây. 
- Bên trái: Đi ra từ rốn tuyến đường kính 5 mm, dài 15-35 mm, hướng đi chếch xuống đổ vào bờ trên TM thận trái, đối diện với TM sinh dục. Trên đường đi nhận nhánh TM hoành dưới. Trong khi TMTTC phải không nhận nhánh TM phụ nào trên đường đi và vị trí đổ của nó vào TM chủ dưới rất đa dạng, trái lại TMTTC trái có thể nhận các TM phụ khác trên đường đi và vị trí đổ vào luôn hằng định ở bờ trên TM thận trái với khoảng cách trung bình đến rốn thận là 2,793 cm (2-5 cm).
+ Các tĩnh mạch thượng thận phụ 
Có nhiều TM thượng thận phụ đi ra khỏi tuyến ở mọi phía; chúng được chia thành 4 nhóm chính: TM thượng thận trên, giữa - trong, giữa - ngoài và TM thượng thận phụ dưới.
So với kích thước tuyến, các TMTTC có kích thước khá lớn và hệ TM phụ rất phong phú. Do liên quan trực tiếp với TM lớn khác, việc kiểm soát TMTTC cần hết sức thận trọng, phải dùng chỉ buộc hoặc kẹp clip trước khi cắt. Các TM phụ thường rất nhỏ nhưng thanh mảnh dễ đứt gây chảy máu rỉ rả. Trong khi phẫu tích nên kiểm soát bằng dao điện, dao siêu âm hoặc dao ligasure để cầm máu. Nắm vững giải phẫu bình thường cũng như những bất thường hệ TMTTC tạo điều thuận lợi để kiểm soát TMTTC ngay thì đầu, nó quyết định sự thành công của phẫu thuật. Đặc biệt với u chế tiết gây cao huyết áp như Pheochromocytoma [11].
Cấu trúc mô học
	Tuyến thượng thận gồm 2 phần vỏ và tủy, thực ra là 2 tuyến nội tiết khác nhau về nguồn gốc phát triển và chức năng [13], [14], [16] (Hình 1.5)
Hình 1. 5. Hình thể ngoài của tuyến thượng thận
(Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010 [13])
Vỏ thượng thận
	Vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích tuyến gồm những tế bào biểu mô lớn, chứa đầy mỡ gọi là những tế bào xốp, xếp thành dải không đều nhau xung quanh những xoang. Vỏ thượng thận có màu vàng phân chia thành 3 lớp xếp đồng tâm với nhau từ ngoài vào trong: lớp cung, lớp bó và lớp lưới [14], [16].
	- Lớp cung: lớp này mỏng, chiếm khoảng 15% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm những dây tế bào uốn cong ngay dưới vỏ xơ thành những hình cung hoặc tạo ra những đám giống như những nang tuyến ngoại tiết [14].
	- Lớp bó: là lớp dày nhất, chiếm khoảng 78% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm những tế bào đa diện, bắt màu nhạt xếp thành những dây tế bào dài, tỏa từ trung tâm của tuyến ra ngoại vi và tiếp giáp với những dây tế bào trong lớp cung. 
	- Lớp lưới: lớp này mỏng nhất, chỉ chiếm 7% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm các chuỗi tế bào sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau thành một lưới tế bào xen kẽ với một lưới mao mạch. 
Tủy thượng thận
	Tuyến tủy thượng thận ở người lớn có thể tích khoảng 8% đến 10% thể tích tuyến thượng thận, có trọng lượng trung bình 0,44g [16]. Phần lớn tủy thượng thận nằm ở phần đầu tuyến thượng thận. Tỷ lệ vỏ: tủy thượng thận là 5:1 ở phần đầu của tuyến và 14,7:1 ở phần thân của tuyến. Còn phần đuôi tuyến thượng thận thường không chứa mô tủy [14].
	Tuyến tủy thượng thận có màu đỏ, cấu tạo bởi những đám hay dây tế bào tuyến ngắn nối với nhau thành một lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch hay tĩnh mạch nhỏ. Tế bào tuyến tủy thượng thận có hình lớn đa diện nhân nằm ở trung tâm tế bào, bào tương có phản ứng ưa crôm dương tính nên còn gọi là tế bào ưa crôm. Một vài tế bào tuyến tủy thượng thận, đặc biệt những tế bào ở vùng ranh giới sát với vùng vỏ, có thể lớn hơn, nhân tăng sắc và số lượng các tế bào này tăng theo tuổi [14].
Vỏ ngoài
	Vỏ ngoài của tuyến thượng thận là một vỏ mỏng, cấu tạo bởi các sợi collagen và sợi tạo keo. Vỏ tuyến có thể hòa chung vào bao chung giữa thượng thận và thận hay giữa thượng thận và gan. Vỏ tuyến được bao quanh bởi lớp mỡ chứa các động mạch, tĩnh mạch, thần kinh và các hạch giao cảm [14]
Sinh lý học tuyến thượng thận
Vỏ thượng thận	
Bài tiết hocmon kiểm soát hai loại chuyển hóa hữu cơ, chuyển hóa vô cơ và các steroid sinh dục [17], [18].
Nhóm hocmon chuyển hóa hữu cơ glucocorticoid
- Gồm cortisol và cortison. Với nồng độ giới hạn cao trong máu, cortisol có tác dụng điều khiển ngược âm tính vùng dưới đồi, làm giảm tiết CRF, tăng tạo đường mới từ lipid và protid. Tác dụng đối kháng một phần với insulin, vì vậy xuất hiện đái đường trong hội chứng Cushing, cortisol và cortison giữ muối và natri, ngăn cản chuyển hóa nước trong tế bào.
- Cortisol làm chậm sự phát triển của sụn, dẫn đến mỏng đi của sụn đầu xương và ngừng phát triển ở trẻ em. Cortisol tác động đến chuyển hóa lipid bằng sự phân bố lại hướng tâm của mỡ.
Nhóm hormone chuyển hóa vô cơ mineralcorticoid
- Từ vùng vỏ (lớp cầu) tiết ra aldosteron và desoxycorticosteron. Mineralcorticoid có tác dụng: điều hòa thể dịch ngoại bào và chuyển hóa Kali.
- Aldosterone điều hòa thăng bằng nước điện giải thông qua hệ thống ren ... tings, IASP Seatter. p. 67-78.
64.	A.J. Mangram, et al., (1999). Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control. 27(2), 97-132.
65.	Kwak HN, Kim JH, Yun JS, et al, (2011). Conventional laparoscopic adrenalectomy versus laparoscopic adrenalectomy through mono port. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21, 439-442.
66.	Vidal O, Astudillo E, Valentini M, et al, (2012). Single-incision transperitoneal laparoscopic left adrenalectomy. World J Surg. 36, 1395 – 1399.
67.	Wang L, Liu B, Wu Z, et al, (2012). Comparison of single-surgeon series of transperitoneal laparoendoscopic single-site surgery and standard laparoscopic adrenalectomy. Urology. 79, 577–583.
68.	Vincent Amodru, David Taieb, Carole Guerin, et al, (2019). Large adrenal incidentalomas require a dedicated diagnostic procedure. Endocrine Practice. 25(7), 669-677.
69.	Mantero F, Massimo Terzolo, Giorgio Arnaldi, et al, (2000). A Survey on Adrenal Incidentaloma in Italy 2000. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 85(2).
70.	Fassnacht M, Arlt W, Bancos I, et al, (2016). Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology clinical practice guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 175, G1-G34.
71.	Libè R, Dall'Asta C, Barbetta L, et al, (2002). Long-term follow-up study of patients with adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol. 147(4), 489-494.
72.	Morelli V, Reimondo G, Giordano R, et al, (2014). Long-term follow-up in adrenal incidentalomas: an Italian multicenter study. J Clin Endocrinol Metab. 99, 827‑34.
73.	Pannier I., (1999). Pheochromocytoma. E.M.C. 10-015-B-50, 4P.
74.	Proye. C., Sautier. M and Thevenin. D Verin. P., (1989). Phéocromocytome: Experience de 60 interventions. J. Urol. 95(5), 289- 295.
75.	Cawood TJ, Hunt PJ, O'Shea D, Cole D, Soule S, (2009). Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink? Eur J Endocrinol. 161(4), 513-527.
76.	Sangwaiya MJ, Cronin CG Boland GW, Blake MA, Halpern EF, Hahn PF., (2010). Incidental adrenal lesions: accuracy of characterization with contrast-enhanced washout multidetector CT--10-minute delayed imaging protocol revisited in a large patient cohort. Radiology. 256(2), 504-10.
77.	Panagiotis Anagnostis, Asterios Karagiannis, Konstantinos, Tziomalos, et al, (2009). Adrenal incidentaloma: a diagnostic challenge. Hormones. 8(3), 163–184.
78.	Nguyễn Minh Châu, (2014). Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính 64 dãy trong chẩn đoán u tuyến thượng thận. Luận văn Thạc sỹ y học - Đại học Y Hà Nội.
79.	Nguyễn Đình Minh, (2003). Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u TTT. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh.
80.	Barzon L, Sonino N, Fallo F, Palu G, Boscaro M, (2003). Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol. 149, 273‑85.
81.	Brix D, Allolio B, Fenske W, et al, (2010). Laparoscopic versus open adrenalectomy for adrenocortical carcinoma: surgical and oncologic outcome in 152 patients. Eur Urol. 58, 609-615.
82.	Lombardi CP, Raffaelli M, De Crea C, et al, (2012). Open versus endoscopic adrenalectomy in the treatment of localized (stage I/II) adrenocortical carcinoma: results of a multiinstitutional Italian survey. Surgery 152, 1158–1164.
83.	Walz MK, (2012). Minimally invasive adrenal gland surgery. Transperitoneal or retroperitoneal approach? Chirurg. 83, 536-545.
84.	Asari R, Koperek O, Niederle B, (2012). Endoscopic adrenalectomy in large adrenal tumors. Surgery. 1521, 41-49.
85.	Gaujoux S, Mihai R, (2017). European Society of Endocrine Surgeons (ESES) and European Network for the Study of Adrenal Tumours (ENSAT) recommendations for the surgical management of adrenocortical carcinoma Joint working group of ESES and ENSAT. Br J Surg. 104(358-376).
86.	Natkaniec M, Pędziwiatr M, Wierdak M, (2016). Laparoscopic transperitoneal lateral adrenalectomy for large adrenal tumors. Urol Int. 97, 165–172.
87.	Wang DS, Terashi T, (2008). Laparoscopic adrenalectomy. Urol Clin North Am. 35(3), 351-63.
88.	Ishida M, Takeda T Miyajima A, Hasegawa M, Kikuchi E, Oya M. , (2013). Technical difficulties of transumbilical laparoendoscopic single-site adrenalectomy: Comparison with conventional laparoscopic adrenalectomy. World J Urol. 31, 199–203.
89.	Yuan X., Dongwen Wang, et al, (2014). Retroperitoneal Laparoendoscopic Single-Site Adrenalectomy for Pheochromocytoma: Our Single Center Experiences. Journal Of Endourology Volume 28(2), 178–183.
90.	Agha A, Hornung M, Iesalnieks J, et al, (2010). Single-incision retroperitoneoscopic adrenalectomy. J Endourol. 24(11), 1765-1770.
91.	Shi TP, Zhang X, Ma X, et al, (2011). Laparoendoscopic single-site retroperitoneoscopic adrenalectomy: a matched-paircomparison with the gold standard. Surg Endosc. 25, 2117 – 2124.
92.	Masanori Hasegawa, Akira Miyajima, Masahiro, et al, (2013). Visceral Fat Is Correlated With Prolonged Operative Time in Laparoendoscopic Single-site Adrenalectomy and Laparoscopic Adrenalectomy. Urology. 82(6), 1312-1319.
93.	Shen ZJ, et al, (2007). Predictive factors for open conversion of laparoscopic adrenalectomy: a 13-year review of 456 cases. J Endourol Endourol Soc. 21, 1333–1337.
94.	Porpiglia F, et al, (2010). Retrospective evaluation of the outcome of open versus laparoscopic adrenalectomy for stage I and II drenocortical cancer. Eur Urol. 57, 873–878.
95.	Parnaby CN, et al, (2008). The role of laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumours of 6 cm or greater. Surg Endosc. 22, 617–621.
96.	Assalia A, Gagner M, (2004). Laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg. 91, 1259–1274.
97.	Lezoche E, et al, (2008). Perioperative results of 214 laparoscopic adrenalectomies by anterior transperitoneal approach. surg Endosc. 22, 522–526.
98.	Trần Bình Giang, Lê Ngọc Từ Nguyễn Đức Tiến, Tôn Thất Bách, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Bửu Triều, (2000). Laparocopic Adrenalectomy. 7th World Congress of Endo. Surg. 231-233.
99.	Ikeda. Y, H. Takami, Y. Sasaki, J. Takayama, (2003). Is Laparoscopic Partial or Cortical-Sparing Adrenalectomy Worthwhile. Eur Surg. 35(2), 89-92.
100.	Imai.T, Kikumori., Ohiwa. M T, Mase. T, (1999). Acase-Controlled study of laparoscopic Compared With Open Lateral Adrenalectomy American. J Surg. 178, 50-54.
101.	Walz MK, Peitgen K, Diesling D, et al, (2004). Partial versus total adrenalectomy by the posterior retroperitoneoscopic approach: early and long-term results of 325 consecutive procedures in primary adrenal neoplasia. World J Surg. 28, 1323–1329.
102.	Martin K., Walz M.D, et al, (2004). Partial versus Total Adrenalectomy by the Posterior Retroperitoneoscopic Approach: Early and Long-term Results of 325 Consecutive Procedures in Primary drenal Neoplasia. World J Surg. 28, 1323-1329.
103.	Walz MK, Groeben H, Alesina PF, (2010). Single-access retro-peritoneoscopic adrenalectomy (SARA) versus conventional retroperitoneoscopic adrenalectomy (CORA): a case-control study. World J Surg. 34(6), 1386-1390.
104.	Lin VC, Tsai YC, Chung SD, et al, (2012). A comparative study of multiport versus laparoendoscopic single-site adrenalectomy for benign adrenal tumors. surg Endosc. 26(4), 1135-9.
105.	Hu Q.Y, Gou C, Sun K., et al, (2013). A systematic review and meta-analysis of current evidence comparing laparoendoscopic single-site adrenalectomy and conventional laparoscopic adrenalectomy. J Endourol. 27(6), 676-683.
106.	Gockel. I, W. Kneist, A. Heintz, J. Beyer, T. Junginger, (2005). Endoscopic adrenalectomy: An analysis of the transperitoneal and retroperitoneal approaches and results of a prospective follow-up study. Surg Endosc. 19, 569–573.
107.	Rieder JM, et al, (2010). Differences in left and right laparoscopic adrenalectomy. JSLS. 14(3), 369-373.
108.	Guerrier M, A. De Sanctis, F. Crosta, et al, (2007). Adrenal incidentaloma: Surgical update. Journal of Endocrinological Investigation. 30(3), 200-204.
 LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân:
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, Phòng sau đại học Trường đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hiện chương trình đào tạo nghiên cứu sinh tại trường.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Thanh Nhàn đã quan tâm giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: PGS.TS. Nguyễn Đức Tiến là những người Thầy hướng dẫn khoa học đã dành rất nhiều công sức chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án của mình.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thu thập số liệu để hoàn thành luận án này
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các đồng nghiệp, bạn bè và gia đình đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ vượt qua mọi khó khăn thử thách trong những năm học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án.
Tác giả
Nguyễn Thành Vinh
LỜI CAM ĐOAN
Tôi tên là Nguyễn Thành Vinh, nghiên cứu sinh khóa 34 trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại thận và tiết niệu, xin cam đoan:
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện theo ý tưởng khoa học và sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Đức Tiến.
Công trình này không trùng lặp với các nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này.
Tác giả
Nguyễn Thành Vinh
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
ACTH
ASA
BMI
BN
CHT
CLVT
ĐM
HA
HC
NPUC
PT
TM
TMTTC
TTT
: Adreno-Cortico-Trophine-Hormonee
(Hormone kích thích vỏ thượng thận)
: American Society of Anaesthesiologists
 (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)
: Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
: Bệnh nhân
: Cộng hưởng từ
: Cắt lớp vi tính
: Động mạch
: Huyết áp
: Hội chứng
: Nghiệm pháp ức chế
: Phẫu thuật
: Tĩnh mạch
: Tĩnh mạch thượng thận chính
: Tuyến thượng thận
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh minh họa
CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Phụ lục 2: Bệnh án nghiên cứu
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá xét nghiệm Hormone TTT theo Medlatec	51
Bảng 2.2. Phân loại yếu tố nguy cơ gây mê theo bảng điểm ASA	52
Bảng 2. 3. Mức độ đau theo thang điểm VAS	55
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi	60
Bảng 3.2. Lý do vào viện	61
Bảng 3.3. Đối với BN đã phát hiện u TTT từ trước	62
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh nội khoa	62
Bảng 3.5. Tiền sử phẫu thuật vùng bụng	63
Bảng 3.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh	63
Bảng 3.7. Kết quả siêu âm ổ bụng	64
Bảng 3.8. Kích thước u theo CLVT hoặc cộng hưởng từ	65
Bảng 3.9. Kích thước u theo giải phẫu bệnh	65
Bảng 3.10. Xét nghiêm Hormone tuyến thượng thận	66
Bảng 3.11. NPUC bằng dexamethasone liều thấp 1 mg qua đêm	67
Bảng 3.12. Giải phẫu bệnh và hoạt động nội tiết u	68
Bảng 3.13. Chỉ định mổ	69
Bảng 3.14. Chỉ định mổ theo kích thước u	69
Bảng 3.15. Phân loại yếu tố gây mê theo ASA	70
Bảng 3.16. Liên quan kích thước u với phương pháp phẫu thuật	71
Bảng 3.17. Thêm trocar/ chuyển mổ mở	71
Bảng 3.18. Liên quan kích thước u với tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở	72
Bảng 3.19. Liên quan vị trí u với tỷ lệ thêm trocar/ chuyển mổ mở	72
Bảng 3.20. Phương pháp xử lý TMTTC	73
Bảng 3.21. Liên quan giữa kỹ thuật xử lý TMTTC với kích thước u	73
Bảng 3.22. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với kỹ thuật xử lý TMTTC	74
Bảng 3.23. Biến đổi huyết động trong mổ theo giải phẫu bệnh u	75
Bảng 3.24. Biến đổi huyết động trong mổ theo hoạt động nội tiết u	76
Bảng 3.25. Biến đổi huyết động theo kích thước u	76
Bảng 3.26. Phương pháp xử lý u theo kích thước u	77
Bảng 3.27. Tai biến trong mổ	78
Bảng 3.28. Tai biến trong mổ theo kích thước u	78
Bảng 3.29. Thời gian phẫu thuật theo phương pháp phẫu thuật	79
Bảng 3.30. Thời gian phẫu thuật theo vị trí u	79
Bảng 3.31. Thời gian phẫu thuật theo kích thước u	80
Bảng 3.32. Thời gian trung tiện, rút dẫn lưu	80
Bảng 3.33. Thời gian đau sau mổ theo phương pháp phẫu thuật	81
Bảng 3.34. Biến chứng sớm	81
Bảng 3.35. Thời gian nằm viện sau mổ theo phương pháp phẫu thuật	82
Bảng 3.36. Thời gian nằm viện sau mổ theo vị trí u	82
Bảng 3.37. Thời gian nằm viện sau mổ theo biến chứng sớm	83
Bảng 3.38. Đánh giá kết quả sớm	83
Bảng 3.39. Thời gian theo dõi xa	84
Bảng 3.40. Triệu chứng lâm sàng	85
Bảng 4. 1. Tỷ lệ các type mô bệnh học của u TTT được phát hiện tình cờ.	92
Bảng 4. 2. Thời gian PTNS u TTT trong các nghiên cứu	115
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1. 1. Hướng dẫn điều trị u TTT được phát hiện tình cờ của Hiệp hội nội tiết và phẫu thuật nội tiết Mỹ (AACE/AAES) năm 2009	25
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính	61
Biểu đồ 3.2. Phân bố vị trí u	64
Biểu đồ 3.3. Hoạt động nội tiết u	67
Biểu đồ 3.4. Phương pháp phẫu thuật	70
Biểu đồ 3.5. Biến đổi huyết động trong mổ	74
Biểu đồ 3.6. Phương pháp xử lý u	77
Biểu đồ 3.6. Khám lại tại thời điểm kết thúc nghiên cứu	84
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH MINH HỌA
Hình 1. 1. Hình thể ngoài của tuyến thượng thận	3
Hình 1. 2. Giải phẫu và liên quan của tuyến thượng thận	4
Hình 1. 3. Bộc lộ đường bụng của TTT phải	5
Hình 1. 4. Bộc lộ đường bụng của TTT trái	6
Hình 1. 5. Hình thể ngoài của tuyến thượng thận	9
Hình 1. 6. U tuyến vỏ thượng thận hai bên phát hiện tình cờ	17
Hình 1. 7. Pheochromocytoma xuất huyết và hoại tử:	19
Hình 1. 8. U mỡ tủy bào TTT trái	21
Hình 1. 9. Vị trí đặt trocar trong PTNS u TTT đường trong phúc mạc	31
Hình 1. 10. Cổng PTNS một lỗ (Single - Port) và dụng cụ PTNS cong	32
Hình 2.1. Cổng SILS-Port	40
Hình 2.2. Vị trí kíp phẫu thuật	41
Hình 2.3. Vị trí đặt các trocar trong PTNS qua phúc mạc cắt u TTT bên trái	42
Hình 2.4. Vị trí rạch da trong PTNS một lỗ cắt u TTT	42
Hình 2.5. Mở phúc mạc thành bụng sau, bộc lộ TTT phải	43
Hình 2.6. Bộc lộ, kẹp cắt TMTTC phải	44
Hình 2.7. Đường mở phúc mạc thành bụng sau, bộc lộ TTT trái	46
Hình 2.8. Bộc lộ, kiểm soát TMTTC trái	46
Hình 2.9. Thang nhìn hình đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS)	55
Hình 2.10. Sơ đồ nghiên cứu	59