Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhồi máu não ở người cao tuổi có bệnh đái tháo đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 
NGUYỄN THẾ ANH 
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, 
CẬN LÂM SÀNG CỦA NHỒI MÁU NÃO Ở 
NGƯỜI CAO TUỔI CÓ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
Chuyên ngành : Thần kinh 
Mã số : 62.72.01.47 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 
1. GS.TS. LÊ QUANG CƯỜNG 
2. GS.TS. HOÀNG VĂN THUẬN 
HÀ NỘI - 2018 
LỜI CẢM ƠN 
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng đào tạo sau Đại học 
và Bộ môn Nội Thần kinh Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 
đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành các nội dung đào tạo của 
chương trình đào tạo Tiến sĩ Y học. 
 Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Thần kinh và 
Đơn nguyên Đột quỵ Bệnh viện Thanh Nhàn, đã cho phép, giúp đỡ tôi trong 
quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. 
 Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: 
- GS. TS. Lê Quang Cường - Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh Trường 
Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hướng dẫn, hết lòng giúp đỡ tôi trong quá 
trình học tập và thực hiện đề tài này. 
- GS. TS. Hoàng Văn Thuận - Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Nội Thần kinh , 
Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, người thầy đã hướng dẫn, 
hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này. 
- GS. TS. Nguyễn Văn Thông - Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Nội Thần kinh , 
Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, người đã giúp đỡ, tạo điều 
kiện cho tôi hoàn thành đề tài này. 
- PGS. TS. Nguyễn Hoàng Ngọc – Phó giám đốc Bệnh viện Trung ương 
quân đội 108, Chủ nhiệm Bộ môn Nội Thần kinh, Viện nghiên cứu Khoa học 
Y Dược Lâm sàng 108 cùng toàn thể các Thầy trong hội đồng chấm luận án. 
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến: Các bệnh nhân và gia đình bệnh 
nhân đã tạo điều kiện để tôi có được số liệu nghiên cứu này. 
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn Bố, Mẹ đã sinh dưỡng, động viên 
giúp đỡ tôi học tập, phấn đấu. Cảm ơn vợ và các con thân yêu cùng các anh 
chị em trong gia đình đã động viên, giúp đỡ và là chỗ dựa vô cùng to lớn về 
vật chất, tinh thần để tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành luận án này. 
Hà Nội, ngày 25 tháng 10 năm 2018 
Nguyễn Thế Anh 
LỜI CAM ĐOAN 
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, 
kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong 
bất kỳ công trình nào khác. 
Tác giả 
Nguyễn Thế Anh 
MỤC LỤC 
Trang 
Lời cam đoan 
Mục lục 
Các chữ viết tắt 
Danh mục bảng 
Danh mục biểu đồ 
Danh mục hình 
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................... 3 
1.1. Đại cương về nhồi máu não.......................................................... 3 
1.1.1. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não .................................... 3 
1.1.2. Những đặc điểm chính về giải phẫu tuần hoàn não, nguyên nhân, 
cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não........................................... 4 
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não .................................. 8 
1.1.4. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng ..............................12 
1.1.5. Chẩn đoán và điều trị nhồi máu não .......................................15 
1.2. Nhồi máu não ở người cao tuổi có bệnh đái tháo dường .................16 
1.2.1. Những biến đổi của não theo tuổi ..........................................16 
1.2.2. Đại cương về đái tháo đường ................................................17 
1.3. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước ....................................24 
1.3.1. Tình hình nghiên cứu ngoài nước ..........................................24 
1.3.2. Tình hình nghiên cứu trong nước ...........................................35 
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........38 
2.1. Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu................................38 
2.2. Đối tượng nghiên cứu .................................................................38 
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...................................................38 
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...............................................................39 
2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................40 
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu..............................................................40 
2.3.2. Cỡ mẫu...............................................................................40 
2.3.3. Kỹ thuật thu thập thông tin ...................................................40 
2.4. Phân tích và xử lý số liệu ............................................................54 
2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài .......................................................55 
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................57 
3.1. Đặc điểm lâm sàng thần kinh, hội chứng chuyển hóa và hình ảnh cộng 
hưởng từ của nhồi máu não ở người cao tuổi có bệnh đái tháo đường .........57 
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng thần kinh của nhồi máu não ở người cao tuổi 
có bệnh đái tháo đường ..........................................................57 
3.1.2. Đặc điểm hội chứng chuyển hóa của đối tượng nghiên cứu.......68 
3.1.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của nhồi máu não ở 
người cao tuổi có bệnh đái tháo đường.....................................73 
3.2. Mối liên quan của đái tháo đường với nhồi máu não ở người cao tuổi ......76 
3.2.1. Đặc điểm tiền sử đái tháo đường và một số yếu tố nguy cơ phối hợp..76 
3.2.2. Mối liên quan của đái tháo đường với nhồi máu não ở người cao tuổi....80 
Chương 4: BÀN LUẬN ......................................................................87 
4.1. Đặc điểm lâm sàng thần kinh, hội chứng chuyển hóa và hình ảnh cộng 
hưởng từ của nhồi máu não ở người cao tuổi có bệnh đái tháo đường .........87 
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng thần kinh của nhồi máu não ở người cao tuổi 
có bệnh đái tháo đường ..........................................................87 
4.1.2. Đặc điểm hội chứng chuyển hóa của đối tượng nghiên cứu..... 100 
4.1.3. Hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của nhồi máu não ở người cao 
tuổi có bệnh đái tháo đường.................................................. 107 
4.2. Mối liên quan của đái tháo đường với nhồi máu não ở người cao tuổi . 111 
4.2.1. Đặc điểm tiền sử đái tháo đường và một số yếu tố nguy cơ phối hợp . 111 
4.2.2. Mối liên quan của đái tháo đường với nhồi máu não ở người cao tuổi . 114 
KẾT LUẬN ..................................................................................... 128 
KIẾN NGHỊ .................................................................................... 130 
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN 
ĐỀ TÀI 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
BN 
CI 
CT scan 
Bệnh nhân 
Confidence Interval / Khoảng tin cậy 
Computed Tomography scan/ Chụp cắt lớp vi tính 
OCSP Oxfordshire Community Stroke Project/ Dự án Đột quỵ ở vùng 
Oxfordshire 
ĐTĐ Đái tháo đường 
DWI Diffus ion Weighted Imaging/ Hình ảnh cộng hưởng từ khuếch tán 
FLAIR 
HDL-C 
IDF 
Fluid attenuated inversion recovery/ Hồi phục đảo chiều xóa dịch 
High density lipoprotein cholesterol/ Cholesterol trong Lipoprotein tỉ 
trọng cao 
International Diabetes Federation/ Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế 
LDL-C Low dens ity lipoprotein cholesterol/ Cholesterol trong Lipoprotein tỉ 
trọng thấp 
MRI Magnetic Resonance Imaging/ Chụp cộng hưởng từ 
MRs Modified Rankin scale/ Thang điểm Rankin có sửa đổi 
NCEP ATP III National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III 
Báo cáo lần thứ 3 của Ban cố vấn Chương trình giáo dục Cholesterol 
quốc gia (Hoa Kỳ) 
NIHSS 
The National Institutes of Health Stroke Scale/ Thang điểm đột quỵ 
của Viện Sức khỏe quốc gia (Hoa Kỳ) 
NMN Nhồi máu não 
THA Tăng huyết áp 
TIA Trans ient Ischemic Attack/ Cơn thiếu máu não thoáng qua 
WHO World Health Organization/ Tổ chức Y tế thế giới 
DANH MỤC BẢNG 
Bảng Tên bảng Trang 
Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng nhồi máu não theo OCSP .........................11 
Bảng 1.2. Tăng glucose máu ở bệnh nhân nhồi máu não cấp...................24 
Bảng 1.3. Dịch tễ học nhồi máu não ở bệnh nhân đái tháo đường ............26 
Bảng 1.4. Một số yếu tố nguy cơ của đột quỵ não ở bệnh nhân đái tháo đường....27 
Bảng 2.1. Thang điểm hôn mê Glassgow .............................................44 
Bảng 2.2. Phân loại thể lực theo chỉ số khối cơ thể ................................48 
Bảng 2.3. Phân loại huyết áp theo JNC VII ..........................................49 
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............................57 
Bảng 3.2. Hoàn cảnh xảy ra nhồi máu não............................................58 
Bảng 3.3. Thời gian nhập viện ............................................................59 
Bảng 3.4. Đặc điểm khởi phát của nhồi máu não ...................................60 
Bảng 3.5. Điểm Glassgow lúc nhập viện ..............................................61 
Bảng 3.6. Điểm NIHSS lúc nhập viện..................................................62 
Bảng 3.7. Chẩn đoán thể lâm sàng nhồi máu não theo phân loại nhồi máu não 
của Dự án Đột quỵ não ở Cộng đồng Oxfordshire Hoa Kỳ ........64 
Bảng 3.8. Kết cục ra viện theo thang điểm Rankin có sửa đổi .....................67 
Bảng 3.9. Chỉ số Lipid máu lúc nhập viện ............................................69 
Bảng 3.10. Tỷ lệ rối loạn chuyển hóa lipid máu ......................................70 
Bảng 3.11. Xét nghiệm huyết học lúc nhập viện .....................................70 
Bảng 3.13. Tỷ lệ vữa xơ động mạch cảnh ..............................................71 
Bảng 3.14. Mức độ vữa xơ động mạch cảnh ...........................................72 
Bảng 3.15. Tỷ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ..........................................72 
Bảng 3.16. Vị trí tổn thương trên phim MRI sọ não.................................73 
Bảng 3.17. Số lượng tổn thương trên phim MRI sọ não ...........................73 
Bảng Tên bảng Trang 
Bảng 3.18. Kích thước tổn thương trên phim MRI sọ não ........................74 
Bảng 3.19. Số lượng ổ khuyết trên phim MRI sọ não...............................74 
Bảng 3.20. Vị trí nhồi máu ổ khuyết trên phim MRI sọ não ......................75 
Bảng 3.21. Tần suất các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân nhồi máu não ........76 
Bảng 3.22. Thời gian phát hiện đái tháo đường .......................................78 
Bảng 3.23. Phương thức điều trị đái tháo đường .....................................78 
Bảng 3.24. Mức kiểm soát glucose máu.................................................78 
Bảng 3.25. Glucose máu lúc nhập viện ..................................................79 
Bảng 3.26. Liên quan giữa thời gian phát hiện đái tháo đường và kết cục khi 
ra viện...............................................................................80 
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa phương thức điều trị đái tháo đường và kết 
cục khi ra viện ...................................................................80 
Bảng 3.28. Liên quan giữa glucose máu lúc nhập viện và kết cục khi ra viện...81 
Bảng 3.29. Liên quan giữa mức kiểm soát glucose máu và kết cục khi ra viện ..82 
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa t iền sử đột quỵ não và kết cục khi ra viện ..82 
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và kết cục khi ra viện ...............83 
Bảng 3.32. Liên quan giữa mức kiểm soát glucose máu và nhồi máu não ổ 
khuyết...............................................................................83 
Bảng 3.33. Liên quan giữa tăng huyết áp và nhồi máu não ổ khuyết ..........84 
Bảng 3.34. Liên quan giữa điểm NIHSS lúc nhập viện và kết cục khi ra viện ..84 
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và kết cục khi ra viện ...85 
Bảng 3.36. Mô hình hồi quy logistic đa biến thể hiện mối liên quan giữa kết 
cục theo thang điểm Rankin có sửa đổi và một số yếu tố liên 
quan ở nhóm đái tháo đường ................................................86 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 
Biểu đồ 3.1. Thời điểm bị nhồi máu não theo giờ ..................................58 
Biểu đồ 3.2. Thời điểm bị nhồi máu não theo tháng ...............................59 
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng lúc khởi phát nhồi máu não ...............60 
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện ..................................63 
Biểu đồ 3.6. Một số bệnh lý phối hợp ..................................................66 
Biểu đồ 3.7. Chỉ số huyết áp lúc nhập viện theo phân loại JNC VII .........68 
Biểu đồ 3.8. Chỉ số BMI lúc nhập viện ................................................69 
Biểu đồ. 3.9. Các yếu tố nguy cơ phối hợp ............................................77 
Biểu đồ 3.10. Mối liên quan giữa điểm Glassgow lúc nhập viện và kết cục 
khi ra viện......................................................................85 
DANH MỤC HÌNH ẢNH 
Hình Tên hình Trang 
Hình 1.1. A. Các động mạch cấp máu cho não và tuần hoàn bàng hệ ....... 6 
 B. Các nguyên nhân gây nhồi máu não ................................... 6 
Hình 1.2. Hình ảnh vùng tranh tối tranh sáng trên phim chụp cộng hưởng 
từ khuếch tán (A, B, D, E) và trên phim cắt lớp tưới máu PCT-
MTT (C) ở giờ thứ 5 của đột quỵ..........................................13 
Hình 1.3. Bệnh lý mạch máu nhỏ. .......................................................13 
Hình 1.4. Điều trị đột quỵ não ............................................................15 
Hình 1.5. Cơ chế của biến chứng mạch máu của bệnh đái tháo đường .....21 
Hình 1.5. Các cơ chế liên quan đến tăng đường huyết và giảm khả năng cứu 
vãn vùng tranh tối tranh sáng sau khi đột quỵ thiếu máu cục bộ. ....23 
Hình 4.1. NMN toàn bộ động mạch não giữa bên phải- Ảnh T2W........ 109 
Hình 4.2. NMN tiểu não phải- Ảnh T2W ......................................... 109 
Hình 4.3. NMN ổ khuyết- Ảnh T2W ................................................ 109 
1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Trong những năm gần đây cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật 
kinh tế và xã hội, tuổi thọ của con người cũng ngày càng được nâng cao. Do 
đó số lượng người cao tuổi cũng tăng lên nhanh chóng trên phạm vi toàn cầu. 
Theo báo cáo của Văn phòng về các vấn đề kinh tế và xã hội của Liên Hiệp 
Quốc, tính đến năm 2015 toàn thế giới có tới 901 triệu người cao tuổi (từ 60 
tuổi trở lên) chiếm tỷ lệ 12,3% dân số và dự đoán đến năm 2050 sẽ đạt đến 
con số 2,1 tỷ người [70]. Xu hướng già hóa đang đặt nhân loại trước những 
thách thức to lớn, đặc biệt là sự gia tăng các căn bệnh có liên quan tới người 
cao tuổi trong đó phải kể đến đột quỵ não và đái tháo đường (ĐTĐ) [140]. 
Đột quỵ não là bệnh gây tử vong và tàn tật rất hay gặp ở người già và là 
một vấn đề thời sự của y học. Ước tính mỗi năm thế giới có khoảng 15 triệu 
người mắc đột quỵ não trong đó 5 triệu người tử vong, 5 triệu người tàn tật [77 ... hãn ở bệnh nhân có mất ngôn ngữ bị băng mắt, 
bị mù từ trước hay có những rối loạn thị lực thị trường, hãy khám bằng vận 
nhãn phản xạ 
- Là phần khám có thể lập đi lập lại để xác định điểm số. 
- Bệnh nhân bị lé mắt nhưng vẫn rời khỏi đường giữa và cố gắng nhìn 
được qua phải và trái thì vẫn tính bình thường. 
- Nếu bệnh nhân có xu hướng lệch mắt về một bên nhưng hết khi làm 
động tác mắt đầu hay hay khi nhìn chủ ý sang hai bên thì chấm 1 điểm. 
- Nếu bệnh nhân bị liệt một dây vận nhãn (3, 4, 6) thì tính 1 điểm 
0- Bình thường. 
1- Liệt vận nhãn một phần: Không thể chuyển động một hay hai mắt 
một cách hòan tòan về hai hướng. 
2- Liệt mắt hoàn toàn: Liệt pháp mắt búp bê 
3. Thị trường (3đ). 
 - Kiểm tra thị trường cả hai mắt, tùy theo tình trạng bệnh nhân mà có 
thể chọn cách khám thị trường bằng phương pháp đối chiếu, đếm ngón tay 
hay phản xạ thị mi, thông thường ĐD yêu cầu bệnh nhân đếm ngón tay ở 4 
góc với từng mắt một, nếu bệnh nhân không trả lời được bằng lời nói thì xem 
đáp ứng với kích thích thị giác từng góc ¼ hay bảo bệnh nhân ra hiệu chỉ số 
ngón tay mà mình nhìn thấy được. 
- Cần khuyến khích bệnh nhân hợp tác khám, nếu bệnh nhân liếc nhìn 
sang đúng ngón tay khi nó chuyển động thì có thể coi là bình thường. 
- Nếu mù do bản thân bệnh mắt hay bị khoét bỏ nhãn cầu một mắt thì 
đánh giá thị trường bên còn lại, nếu bình thường thì phải coi là bình thường. 
- Cho 1 điểm khi góc manh, cho 2 điểm khi bán manh tức mất góc trên 
và góc dưới, nếu mù không do bệnh mắt tính 3 điểm.. 
- Khám luôn kích thích thị giác đồng thời hai bên, nếu có triệt tiêu thị 
giác thì chấm 1 điểm và kết quả này dùng luôn cho câu số 11. 
- Bệnh nhân hôn mê không làm được tính điểm 3. 
0 - Không thiếu hụt thị trường. 
1- Bán manh một phần: Mất thị trường một phần ở cả hai mắt bao 
gồm mất góc tư hay hình quạt. 
2- Bán manh hòan tòan: mất thị trường cả hai mắt, bao gồm cả bán 
manh đồng danh. 
3. Bán manh hai bên, Mất thị trường ở cả hai bên và ở cả hai mắt, 
bao gồm cả mù vỏ não. 
C. LIỆT MẶT: 4. Liệt mặt (3 đ) 
- Quan sát nét mặt và cử động tự nhiên sau đó yêu cầu co cơ mặt chủ ý. 
- Nếu bệnh nhân mất ngôn ngữ thì có thể làm mẫu cho bệnh nhân bắt 
chước: nhe răng, nhăn trán, nhíu mày và nhắm mắt. 
- Nếu có chấn thương hay băng mắt, đặt nội khí quản, hoặc các cản trở 
vật lý khác làm khó đánh gía mặt bệnh nhân, nên tháo bỏ hay làm gọn chúng 
tới mức tối đa để đánh giá chính xác. 
0- Vận động mặt đối xứng hai bên. 
1- Yếu nhẹ: Mờ nhẹ nếp mũi má, mấp đối xứng khi cười. 
2- Liêt một phần: Liệt hòan toàn hay gần hòan tòan phần dưới mặt 
(liệt mặt trung ương), cử động của cơ trán và mắt bình thường. 
3. Liệt hòan tòan nửa mặt(cả phần trên và phần dưới), có thể một 
bên hoặc hai bên. 
D. VẬN ĐỘNG (Motor Function). 
5. Vận động tay (Moror Arm. left and right) (4đ). 
- Khám chi ở tư thế say: tay đưa ra trước, bàn tay sấp ở góc 90 độ nếu ở 
tư thế ngồi, hay 45 độ nếu nằm. 
- Thời gian thực hiện trong 10 giây. 
- Thầy thuốc nên đếm từ 1 đến 10 để động viên bệnh nhân giữ tay. 
- Nếu bệnh nhân có rối lọan ngôn ngữ thì phải làm mẫu cho bệnh nhân. 
- Nên giúp bệnh nhân đặt tay ở vị trí tiêu chuẩn để khám 
- Nếu bệnh nhân đau khớp hạn chế vận động thì khi khám cố gắng lọai 
bỏ yếu tố gây nhiễu đó. 
- Nếu bệnh nhân không tỉnh táo thì đánh giá thông qua những đáp ứng 
với kích thích đau (không gây hại). 
- Khám lần lượt từng chi, nên bắt đầu từ chi không yếu liệt 
- Chỉ cho điểm 9 ở bệnh nhân cắt cụt chi hay cứng khớp vai, nếu cụt tay 
một phần vẫn chấm điểm như bình thường. 
- Nên đánh số từ bên phải rồi trái. 
0- Không lệch, bệnh nhân giữ thẳng tay trong 10 giây. 
1- Lệch tay: bệnh nhân không giữa được tay thẳng tới 10 giây, tay 
giao động hay hạ xuống tuy nhiên không chạm xuống mặt giường. 
2- Tay hạ thấp chạm giường trong 10 giây nhưng còn kháng lại 
trọng lực ở một mức độ. 
3- Không có khả năng kháng lại trọng lực: bệnh nhân không thể 
nhấc tay lên khỏi mặt giường, nhưng vẩn có chút ít co cơ, nếu nâng tay 
bệnh nhân lên rồi thả xuống, tay xẽ rơi ngay xuống. 
4- Không cử động: Không có bất kì sự co cơ nào. 
6. Vận động của chân (Motor leg, right and left). 
- Bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, nâng tạo góc 30 độ, yêu cầu 
thời gian là 5 giây, nên đếm từ 1-5 để khuyến khích bệnh nhân giữ chân. 
- Nếu bệnh nhân mất ngôn ngữ thì ra hiệu và đặt chân bệnh nhân ở độ 
cao theo tiêu chuẩn khám. 
- Nếu bệnh nhân không tỉnh táo thì chấm điểm dựa vào đáp ứng với 
những kích thích đau 
- Cử động chủ ý tốt, chấm điểm 0. 
- Nếu bệnh nhân đáp ứng kiểu phản xạ (tư thế co hay duỗi) thì chấm 
điểm 4 
 - Chấm điểm 9 khi bệnh nhân cụt chân hay cứng khớp háng. 
- Bệnh nhân cụt chi một phần hay có khớp giả vẫn phải khám để xác 
định điểm. 
0- Không lệch: Bệnh nhân giữ chân thẳng được 5 giây 
1- Lệch chân: Chân bị hạ thấp hay dao động trong thời gian 5 giây 
nhưng không chạm mặt giường. 
2- Chân rơi chạm mặt giường trước 5 giây nhưng vẫn còn chút khả 
năng chống lại trọng lực. 
3- Không có khả năng chống lại trọng lực, không thể đưa chân lên 
khỏi mặt giường nhưng vẫn còn chút ít co cơ, nếu ta nâng chân bệnh 
nhân lên khỏi mặ giường, chân sẽ rơi ngay xuống. 
4- Không nhúc nhích: Không có bất kì sự co cơ nào. 
E, CẢM GIÁC 
8. Cảm giác (sensory) (2 đ) 
- Dùng kim để khám ở cánh tay (không ở bàn tay), đùi, cả tứ chi và mặt 
(nhiều vùng để bảo đảm chính xác), hỏi bệnh nhân nhận biết kích thích ra sao: 
nhọn hay tù, có khác nhau giữa bên phải và bên trái không. Không nhất thiết 
phải nhắm mắt. 
- Chỉ tính điểm cho mất cảm giác do Đột quỵ gây ra (thường đó là loại 
mất cảm giác nửa người). 
- Những bệnh nhân có rối loạn ý thức, triệt tiêu chú ý, mất ngôn ngữ thì 
khám bằng cách kích thích châm kim rồi quan sát nét mặt hay co rút chi để 
tính điểm. Nếu bệnh nhân có kích thích đau chấm điểm 0. Nếu không đáp ứng 
với kích thích đau ở một bên chấm điểm 1, mất cảm giác ở hai bên chấm điểm 
2. Hôn mê, không đáp ứng với kích thích đau chấm điểm 2, liệt tứ chi không 
đáp ứng cũng chấm điểm 2. 
0- Bình thường, không mất cảm giác khi khám bằng kim. 
1- Mất cảm giác từ nhẹ tới vừa: cảm thấy kim châm ít nhọn hơn 
hoặc không rõ châm k im,. Nhưng vẫn biết đụng chạm. 
2- Mất cảm giác nặng hay hoàn toàn: Bệnh nhân không biết có vật 
chạm vào mặt, tay và chân, bệnh nhân không đáp ứng với kích thích ở 
phía đó. 
9. NGÔN NGỮ (3đ) 
- Những phần khám trước cũng đã cung cấp nhiều thông tin về khả năng 
thông hiểu của bệnh nhân. 
- Người khám yêu cầu bệnh nhân gọi tên các đồ vật trong một hình vẽ 
rồi đọc một một số câu. Người khám vừa khám thần kinh vừa đánh giá khả 
năng ngôn ngữ của bệnh nhân. 
- Người khám đưa bệnh nhân một tờ giấy trong đó có hình vẽ một số đồ 
vật thông dụng, yêu cầu bệnh nhân gọi tên các đồ vật đó, phải cho bệnh nhân 
thời gian để nhận biết. Nếu lần đầu bệnh nhân nói sai rồi sau đó lại sửa là 
đúng thì vẫn chấm là sai. 
- Người khám đưa cho bệnh nhân một tờ giấy trong đó có in sẵn các câu 
thường dùng. Yêu cầu bệnh nhân đọc ít nhất là 3 câu, cũng chỉ chấm điểm 
dựa vào lần đọc đầu tiên: nếu lần đầu bệnh nhân đọc sai nhưng sau đó sửa 
thành đúng thì vẫn chấm điểm sai. 
- Nếu bệnh nhân mất thị lực, không nhận biết đồ vật và đọc bằng mắt 
được thì ĐD đặt đồ vật vào tay bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân gọi tên các 
đồ vật đó đồng thời đánh giá khả năng nói tự nhiên cũng như khả năng nhắc 
lại câu nói . 
- Nếu bệnh nhân bị đặt nội khí quản thì kiểm tra bằng viết. 
- Bệnh nhân hôn mê chấm 3 điểm. 
0- Không mất ngôn ngữ: Bệnh nhân có thể đọc tốt các câu và định 
danh đồ vật trong hình vẽ chính xác. 
1- Mất ngôn ngữ nhẹ đến trung bình (Aphasia): bệnh nhân diễn đạt 
không trôi chảy nhưng vẫn diễn đạt được ý nghĩ của mình, tuy nhiên do 
giảm khả năng nói và hiểu lời nói nên dẫn đến việc có sai sót khi gọi tên đồ 
vật, khó khăn trong việc tìm kiếm từ thích hợp để nói nhưng người ĐD vẫn 
có thể xác định bệnh nhân đang nói đến bức tranh nào hay vật gì. 
2- Mất ngôn ngữ nặng: Khó đọc cũng như khó gọi tên đồ vật, diễn 
đạt bằng những câu ngắn và rời rạc, bao gồm cả mất ngôn ngữ Broca và 
Wernicke, người khám khó đoán được ý của bệnh nhân muốn diễn đạt. 
3- Câm lặng: Mất ngôn ngữ toàn bộ, không hiểu và cũng không có 
khả năng nói. 
10. Nói khó (Dysarthria): 
- Yêu cầu bệnh nhân đọc và phát âm một danh sách chuẩn các từ trên 
giấy - Nếu bệnh nhân giảm thị lực không đọc được trên giấy thì người khám 
đọc rồi yêu cầu bệnh nhân nhắc lại. 
 - Nếu bệnh nhân có mất ngôn ngữ nặng có thể đánh giá thông qua nhịp 
điệu phát âm khi bệnh nhân nói chuyện tự nhiên. 
 - Nếu bệnh nhân bị chứng câm, đặt nội khí quản hay hôn mê thì chấm 
điểm 9 (không đánh giá). 
0- Phát âm bình thường(normal articulation): Phát âm từng từ rõ 
ràng, có sự ăn khớp trong nhịp điệu phát âm. 
1- Nói khó nhẹ đến trung bình: Phát âm không rõ một số từ, có nói 
lắp, nhịp điệu phát âm không trơn tru, người nghe khó khăn nhưng vẫn 
có thể hiểu được nội dung 
2- Nặng: Nói lắp quá nhiều (so slurred) biến đạng nhiều đến mức 
người nghe không thể hiểu được nội dung bệnh nhân cần nói trong khi 
bệnh nhân không có rối lọan ngôn ngữ (dysphsia). Hoặc bệnh nhân bị 
câm hay mất nói (anarthria). 
9- Không tính điểm: Bệnh nhân có nội khí quản hay trở ngại cơ học 
không nói được. 
11- Chứng lãng quên một bên/ triệt tiêu và mất tập trung (neglect / 
extinction and inattention) (2đ) 
Từ chối và không tập trung chú ý. 
- Tìm hiểu khả năng nhận biết kích thích cảm giác da và thị giác 2 bên 
của bệnh nhân (phải và trái) khi kích thích cùng một lúc. Các phần khám 
trước cũng đã có thể có đủ thông tin để xác định nguời bệnh có sự thờ ơ một 
bên (phải hay trái) hay không. 
 - Cách tiến hành: Người khám đưa một bức tranh vẽ cho bệnh nhân và 
yêu cầu bệnh nhân mô tả, nhắc bệnh tập trung vào bức vẽ và nhận biết các 
đặc điểm của cả hai bên nửa phái và nửa trái của bức tranh, chú ý khi bệnh 
nhân có khuyếm khuyết thị trường thì nhắc bệnh nhân cố gắng nhìn bù cho 
phần bị khuyếm khuyết. Nếu bệnh nhân không nhận biết các chi tiết của bức 
vẽ một bên được coi là bất thường. 
- Nếu bệnh nhân bị rối lọan thị trường nặng, không thể đánh giá kích 
thích thị giác đồng thời thì thì làm kích thích da đồng thời, nếu bình thường 
thì chấm điểm 0. nếu bệnh nhân mất ngôn ngữ và không thể mô tả bức vẽ 
nhưng nhận biết được cả hai phía thì cũng chấm điểm 0. 
- Sau đó người khám kiểm tra cảm giác kích thích da đồng thời hai bên 
của bệnh nhân khi bệnh nhân nhắm mắt, nếu bệnh nhân có kích thích da giảm 
hay mất ở một bên cơ thể thì phải coi là bất thường. 
Phụ lục 3 
Nghiệm pháp đánh giá rối loạn nuốt tại giường cho người bệnh đột quỵ 
não theo thang điểm GUSS (GUGGING SWALLOWING SCREEN) 
Trắc nghiệm này gồm có hai phần đánh giá là “gián tiếp” và “trực tiếp” 
1. Đánh giá gián tiếp khả năng nuốt: Điểm tối đa là 5 và điểm tối thiểu là 0 
2. Đánh giá trực tiếp khả năng nuốt: Điểm tối đa là 15 và điểm tối thiểu là 0 
Tổng số điểm cho cả hai phần của trắc nghiệm: tối đa là 20 điểm và tối thiểu 
là 0 điểm 
1. Đánh giá gián tiếp khả năng nuốt: Cho người bệnh tự làm sạch họng 
bằng cách nuốt nước bọt thành công hoặc tự nuốt trôi 1ml nước lọc, nếu thành 
công chuyển tiếp sang lần 2 
TT CÁC NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ CÓ KHÔNG 
1 Độ cảnh tỉnh 
(Người bệnh phải tỉnh táo ít nhất trong 15 phút) 
1 0 
2 Ho và làm sạch họng 
Người bệnh phải ho và làm sạch họng chủ động 
hai lần 
1 0 
3 Nuốt nước bọt - Bình thường 1 0 
4 - Chảy dãi 0 0 
5 - Thay đổi giọng nói, nói khan sau nuốt nước bọt 0 0 
Tổng số điểm 
5 điểm 
1-4: Cần làm thêm các 
thăm dò khác 
5: Tiếp tục làm phần 2 
của nghiệm pháp 
1. Đánh giá trực tiếp khả năng nuốt: theo thứ tự 
(1)^(2)^(3) (dụng cụ: nước, thìa, bánh mì) 
TT CÁC NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ 
THỨC ĂN 
Đặc (1) Lỏng (2) Rắn (3) 
1 
NUỐT 
Không nuốt được 0 0 0 
Chậm (chất lỏng: 
>2 giày); (>10 
giày đối với thức 
ăn rắn) 
1 1 1 
Bình thường 2 2 2 
2 HO 
(trong khoảng 3 
giây vào các thời 
điểm: trước/ trong/ 
sau khi nuốt) 
Có 0 0 0 
Không 
1 1 1 
3 
CHẢY DÃI 
Có 0 0 0 
Không 1 1 1 
4 THAY ĐỔI 
GIỌNG 
(nghe và đánh giá 
giọng nói của NB 
trước và sau khi 
nuốt (Yêu cầu NB 
nói "Oh”) 
Có 0 0 0 
Không 
1 1 1 
 CHO ĐIỂM 1-4 điểm: 
dừng 
1-4 điểm: 
dừng 
1-4 điểm: 
dừng 
5 điểm: 
tiếp bước 
2 
5 điểm: 
tiếp bước 3 
5 điểm: 
bình 
thường 
 TỔNG SỐ ĐIỂM 15 điểm 
* Tổng điểm tối đa sau 2 lần đánh giá: 20 điểm 
 Hướng dẫn thực hiện trắc nghiệm nuốt trực tiếp 
* 
(1) Thử nghiệm 
nuốt đồ đặc: 
Cho người bệnh nuốt 1/3-1/2 thìa cà phê nước tinh khiết và 
thức ăn có khả năng tạo độ quánh (giống như bánh pudding). 
Nếu không có dấu hiệu khó nuốt, cho người bệnh nuốt tiếp 
3-5 thìa pudding nữa. Đánh giá sau khi thử nghiệm nuốt thìa 
thứ 5. 
Dừng ngay thửnghiệm nếu có một trong bốn dấu hiệu rối 
loạn nuốt. 
** Uống 3, 5, 10, 20ml nước tinh khiết. Nếu không có dấu hiệu 
khó nuốt uống tiếp 50ml (Daniels et al. 2000; Gottlieb et al. 
1996) 
(2) 1 hử nghiệm 
uống dịch lỏng 
Đánh giá và dừng ngay thử nghiệm nếu có một trong bốn 
dấu hiệu của rối loạn nuốt. 
*** Cho ăn bánh mỳ khô: 
(3) Thử nghiệm 
nuốt đồ cứng 
Thưc hiện tại giường bệnh: thử nghiệm có thể đươc lăp lại 
nhiều lần, mỗi lần nuốt đồ cứng thường mất 10 giây - bao 
gồm cả thời gian nhai trong miệng. 
Hoặc có thể sử dụng: 
Nội soi ống mềm + ăn bánh mỳ khô nhúng vào dung dịch 
màu 
 Nếu người bệnh không đạt đươc số điểm tối đa trong các nội 
dung làm trắc nghiệm thì có thể đánh giá thêm bằng một 
trong các thăm dò như: đánh giá rối loạn nuốt bằng nội soi 
gắn camera (VFES), nội soi ống mềm (FEES) (nếu thực sự 
cần thiết). 
Dừng ngay thử nghiệm khi có một trong bốn dấu hiệu của 
rối loạn nuốt. 
ĐÁNH GIÁ NGHIỆM PHÁP GUSS 
Kết quả Mức độ rối loạn Khuyến cáo 
20 Nuốt Chất 
đặc/lỏng/rắn 
bình thường 
Không hoặc rối 
loạn nuốt nhẹ, ít 
nguy cơ bị hít dị 
vật 
 *Ăn bình thường 
* Tiếp tục uống nước, lần đầu có sự 
giám sát của chuyên gia trị liệu ngôn 
ngữ (SLT) hoặc Điều dưỡng đột quỵ! 
15-19 Nuốt Chất 
đặc/lỏng bình 
thường, không 
nuốt được chất 
rắn 
Rối loạn nuốt nhẹ 
với nguy cơ hít dị 
vật thấp 
 * Chế độ ăn của rối loạn nuốt (thức 
ăn mịn) 
 * Uống nước chậm, một ngụm nhỏ/ 
lần 
Làm thêm nội soi ống mềm (FEES) 
hoặc nội soi gắn camera (VFES) 
Khám thêm SLT 
10-14 Nuốt được 
chất đặc, 
không nuốt 
được chất lỏng 
Rối loạn nuốt 
trung bình đi kèm 
nguy cơ hít dị vật 
 * Ăn chất đặc như của trẻ em và bổ 
sung nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 
* Tất cả nước phải làm đặc lại! 
* Thuốc phải nghiền ra và pha với 
nước thành dịch đặc 
* Không dùng thuốc dạng nước!! 
Khám thêm FEES hoặc VFES, SLT 
Cho người bệnh ăn qua ống thông 
dạ dày hoặc nuôi dưỡng đường tĩnh 
mạch 
0-9 Không nuốt 
được nước bọt 
hoặc chất đặc 
Rối loạn nuốt nặng 
với nguy cơ cao 
hít dị vật 
 *Không ăn bằng miệng 
 * Khám thêm FEES hoạc VEFS, 
SLT 
Cho người bệnh ăn qua ống thông 
dạ dày hoặc nuôi dưỡng đường tĩnh 
mạch