Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đám rối thần kinh cánh tay là một hệ thống kết nối phức tạp của ngành trước các dây thần kinh sống từ C4 tới T1 [1]. Đám rối thần kinh cánh tay gồm các thân, bó, các nhánh dài và các nhánh ngắn chi phối cảm giác, vận động và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên [1].
Số ca tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ngày càng gia tăng do tốc độ phát triển của kinh tế xã hội, đặc biệt là tai nạn giao thông [2], [3], [4]. Triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trị của tổn thương phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí, số lượng rễ bị tổn thương, mức độ tổn thương, thời gian từ khi bệnh đến lúc được điều trị của bệnh nhân.
Cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn trong đánh giá hình thái và nhận biết các dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay mà lâm sàng cũng như sinh lý điện không đánh giá được một cách đầy đủ. Đồng thời, cộng hưởng từ đã hỗ trợ rất tích cực trong việc đánh giá, dự kiến phương pháp và tiên lượng kết quả điều trị [5]. Tuy nhiên, còn nhiều trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay không có sự phù hợp giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh [6]. Ngoài ra, hình ảnh cộng hưởng từ cũng phụ thuộc vào khoảng thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi được chụp cộng hưởng từ [7]. 
Chẩn đoán điện thần kinh cơ là kỹ thuật được lựa chọn để đánh giá chức năng hoạt động hệ thần kinh ngoại biên và cơ. Kỹ thuật giúp phát hiện được vị trí tổn thương (trước và sau hạch), mức độ tổn thương của đám rối thần kinh cánh tay để theo dõi sự tái chi phối thần kinh, tiên lượng điều trị. Tuy nhiên, phương pháp chẩn đoán điện thần kinh cơ còn chưa đánh giá được các dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay như cộng hưởng từ. Do đó phối hợp cả lâm sàng, cộng hưởng từ, điện thần kinh cơ là rất cần thiết.
Điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay luôn là một thách thức, đặc biệt với các trường hợp tổn thương hoàn toàn. Có hai phương pháp điều trị được sử dụng phổ biến là điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Chỉ định của các phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào phân loại của Seddon và Sunderland (trích theo Campbell, 2008) [8]. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc điều trị và tiên lượng phụ thuộc vào hình thái tổn thương và sự mất chức năng chi phối của các phần tổn thương, thời gian từ khi tổn thương đến khi điều trị và sự lựa chọn phương pháp điều trị.
Điều trị phẫu thuật tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được tiến hành từ đầu thế kỷ 20, nhưng còn nhiều hạn chế [9]. Từ khi kỹ thuật vi phẫu ra đời, có một số báo cáo sử dụng kỹ thuật vi phẫu đem lại hiệu quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được cải thiện đáng kể, tuy nhiên nó phụ thuộc vào một số yếu tố như: thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương, trang thiết bị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. 
Tại Việt Nam, cho đến khi nhóm nghiên cứu nhận đề tài, chưa có nghiên cứu nào báo cáo về kết quả theo dõi về điều trị giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật. Vấn đề còn đặt ra về lựa chọn chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật ở các mức độ tổn thương. 
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh cơ và hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương. 
 2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.
CHƯƠNG 1
 TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 
Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là một hệ thống kết nối phức tạp của ngành trước các dây thần kinh sống từ C4 đến T1, có chức năng vận động, cảm giác cho toàn bộ chi trên [1].
1.1.1. Nguyên ủy và đường đi của đám rối thần kinh cánh tay 
Đám rối thần kinh cánh tay tạo thành bởi tập hợp các ngành trước các dây thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 và có thể có thêm sự tham gia của ngành trước dây thần kinh sống C4 [1], [10]. 
1.1.2. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay 
Ở phần trên xương đòn, các rễ của ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (thân nhất) là [1], [11], [12], [13]:
- Thân trên (truncus superior): được tạo nên bởi nhánh trước dây thần kinh C5 và nhánh trước dây thần kinh C6 hợp lại, đôi khi có thêm nhánh trước dây thần kinh C4 tham gia.
- Thân giữa (truncus medius): được tạo nên bởi nhánh trước dây thần kinh C7.
- Thân dưới (truncus inferior): được tạo nên bởi nhánh trước dây thần kinh C8 và nhánh trước dây thần kinh T1. 
Thân trên và thân giữa nằm ở trên, còn thân dưới nằm ở sau động mạch dưới đòn. Mỗi thân của ĐRTKCT được chia ra các ngành trước và ngành sau. 
Ở dưới xương đòn, các ngành tạo thành ba bó (thân nhì) của ĐRTKCT:
- Bó ngoài (fasciculus lateralis): được tạo nên bởi ngành trước của thân trên và thân giữa hợp thành.
- Bó trong (fasciculus medialis): được tạo nên bởi ngành trước của thân dưới.
- Bó sau (fasciculus posterior): được tạo nên bởi nhánh sau của 3 thân hợp thành.
Hình 1.1. Đám rối thần kinh cánh tay
 * Nguồn: Netter F.H. (2000) [14].
Đám rối thần kinh cánh tay được chia ra các phần phía trên và phía dưới xương đòn. Phần trên xương đòn, ĐRTKCT tách ra 6 nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinh trên vai, nhánh góp phần tạo thần kinh hoành, thần kinh cơ dưới đòn, thần kinh cơ bậc thang và cơ dài cổ. Phần dưới xương đòn, ĐRTKCT tách ra 3 nhóm nhánh: các nhánh thuộc bó ngoài, bó trong và bó sau của ĐRTKCT. Các nhánh thuộc bó ngoài gồm có: thần kinh ngực ngoài, thần kinh cơ bì, rễ ngoài của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó trong gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ trong của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó sau gồm có: thần kinh dưới vai trên, thần kinh ngực lưng, thần kinh dưới vai dưới, thần kinh nách (mũ), thần kinh quay. 
1.1.3. Một số biển đổi cấu trúc giải phẫu của đám rối thần kinh cánh tay
Một số biến đổi cấu trúc giải phẫu của ĐRTKCT trên người Việt Nam theo Lê Văn Cường [1]: 
1.1.3.1. Hình dạng cấu tạo của đám rối thần kinh cánh tay
- Thân trên:
+ Ngành trước dây thần kinh sống C4 và ngành trước dây thần kinh sống C5 không thông nối với nhau là phổ biến, 52,63% ngành trước dây thần kinh sống C4 có thông nối với ngành trước dây thần kinh sống C5 chiếm tỷ lệ thấp hơn, 39,74% và 7,9% ngành trước dây thần kinh sống C5 thông nối với ngành trước dây thần kinh sống C4 [1].
+ Ngành trước dây thần kinh sống C6 có thông nối với ngành trước dây thần kinh sống C5 ít gặp, 5,26% còn lại 94,74% không có thông nối [1].
+ Thân trên không rõ ràng chiếm 7,9%. 
+ Đa số (92,1%) hai ngành trước và sau thân trên không phân nhánh hay có ngành phụ. Đặc biệt có một trường hợp ngành sau thân trên thông nối với bó trong [1].
- Thân giữa:
+ Thân giữa cho thông nối đến thân dưới (2,63%) đến bó trong (2,63%), còn lại (94,74%) không có thông nối [1].
+ Trên 38 mẫu, tìm thấy một trường hợp duy nhất không có ngành trước dây thần kinh sống T1 tham gia đám rối, nhưng có ngành trước dây thần kinh sống C4 có nối với ngành trước dây thần kinh sống C5. Đây là một dạng tiếp đầu kèm theo dị dạng [1].
- Thân dưới: 
Rễ C8 và ngành trước dây thần kinh sống T1 hợp lại thành thân dưới, sau đó tách thành ngành sau và bó trong, dạng này chiếm nhiều nhất 76,32% còn lại là các trường hợp thân dưới không rõ ràng hoặc nhận thông nối từ thân giữa. 
- Bó ngoài:
Có 23,68% bó ngoài có nhánh nối với bó trong hoặc rễ trong thần kinh giữa, 2,63% bó ngoài nhận rễ trong thần kinh giữa, còn lại 73,69% trường hợp bó ngoài dạng bình thường. 
- Bó trong:
+ 84,21% thần kinh trụ không nhận thông nối, thần kinh trụ nhận thông nối chủ yếu từ rễ ngoài thần kinh giữa (7,9%) còn lại chia đều cho nhánh thông từ bó ngoài, bó trong. Chúng tôi tìm thấy một trường hợp thần kinh trụ nhận nhiều nhánh nối phức tạp.
+ 65,79% thần kinh bì cánh tay trong và bì cẳng tay trong tách riêng biệt, còn lại 34,21% chung cùng gốc.
+ Hai dây thần kinh này thường tách ở đoạn 1/3 trước bó trong (bì cẳng tay trong: 42,86%; bì cánh tay trong 58,06%). 
1.1.3.2. Kích thước
- Nhánh thông nối từ C4 đến C5 có chiều dài trung bình là 27mm, đường kính trung bình là 0,97mm.
- Chiều dài của thân trên là 13mm, của thân giữa là 65,3mm và của thân dưới là 22,0mm.
- Đường kính của thân trên là 5,1mm, của thân giữa là 4,3mm và của thân dưới là 4,9mm.
- Chiều dài của bó ngoài là 29,2mm và của bó trong là 46,2mm.
- Đường kính của bó ngoài 4,1mm và của bó trong là 4,4mm.
1.1.4. Giải phẫu các cơ liên quan
- Cơ thang: Có chức năng thực hiện động tác nâng và kéo xương vai vào gần cột sống. Thần kinh chi phối: Tách ra từ thần kinh XI và đám rối cổ. Ngoài ra, phần dưới cơ thang còn nhận được sự chi phối từ các thần kinh liên sườn [15].
- Cơ trên gai, cơ dưới gai: Có chức năng thực hiện động tác giạng và xoay khớp vai ra ngoài. Thần kinh chi phối là thần kinh trên vai [15].
- Cơ Delta: Có chức năng thực hiện động tác chính là giạng cánh tay, ngoài ra còn có tác dụng gấp, duỗi và xoay ngoài khớp vai. thần kinh chi phối là thần kinhmũ: nhánh trước chi phối cho bó trước, bó giữa, 75% trường hợp chi phối cho bó sau cơ Delta. Nhánh sau chỉ chi phối vận động cho bó sau [15]. 
- Cơ tam đầu cánh tay: thực hiện động tác duỗi khuỷu. Thần kinh chi phối: mỗi đầu cơ có 1 nhánh thần kinh vận động riêng rẽ, tách ra từ thần kinh quay [15]. 
- Cơ nhị đầu cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác gấp khuỷu. Thần kinh chi phối: tách ra từ thần kinh cơ bì [15]. 
- Cơ cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác gấp khuỷu. Thần kinh chi phối: tách ra từ thần kinh cơ bì [15].
1.1.5. Giải phẫu chức năng thần kinh ngoại biên 
1.1.5.1. Tế bào thần kinh
Giải phẫu chức năng: bao gồm thân, đuôi gai và sợi trục: 
- Thân: có nhiều hình dáng và kích thước khác nhau (hình sao, hình tháp, hình cầu). Thân neuron chứa nhiều tơ thần kinh, nhiều ty lạp thể và nhiều ARN (thể Niss) có vai trò tổng hợp Protein (vì vậy thân có mầu xám). Màng thân chứa nhiều protein cảm thụ đặc hiệu (receptor) với các chất truyền đạt thần kinh
- Đuôi gai: là những tua bào tương ngắn, phân nhánh, ở gần thân neuron. Một neuron có nhiều đuôi gai (trừ neuron của hạch gai chỉ có một đuôi gai và một sợi trục). 
- Sợi trục: là tua bào tương dài, đầu tận cùng chia nhiều nhánh (nhánh tận cùng), mỗi nhánh tận cùng lại tận cùng bởi các cúc tận cùng, trong cúc tận cùng chứa nhiều túi nhỏ trong chứa chất truyền đạt thần kinh. 
Một neuron chỉ sản xuất một chất truyền đạt thần kinh mặc dù nó có thể có nhiều receptor, ty lạp thể trong sợi trục có vai trò tổng hợp chất truyền đạt thần kinh. Các tơ thần kinh bên trong sợi trục chạy song song với sợi trục và tiếp nối với mạng tơ thần kinh ở thân neuron.
1.1.5.2. Dây thần kinh
Dây thần kinh là cấu trúc bao gồm các sợi trục (axon) và các tổ chức liên kết (mô kẽ, tổ chức collagen, các sợi elastic, tổ chức mỡ, tế bào trung mô). Nhiều sợi trục tạo thành bó sợi thần kinh (fascicle), bao xung quanh sợi trục là mô kẽ thần kinh (endoneurium) bản chất là các collagen, mô kẽ ở rễ thưa thớt hơn mô kẽ ở dây thần kinh. Nhiều bó sợi thần kinh tạo thành một dây thần kinh, bao bọc xung quanh mỗi bó sợi thần kinh là bao ngoài bó sợi thần kinh (perineurium), đây là tổ chức dạng tạo keo bản chất là các sợi elastic và các tế bào trung mô. Nhiều bó sợi thần kinh cấu thành dây thần kinh, nằm giữa các bó sợi thần kinh là bao ngoài bó thần kinh (epineurium) bản chất là tổ chức collgen, các sợi elastic và tổ chức mỡ. Bao ngoài bó thần kinh liên tiếp với màng cứng của rễ tủy sống [16].
Mạch máu nuôi dưỡng nằm trong bao ngoài bó thần kinh và chia thành các tiểu động mạch đi xuyên qua bao ngoài bó sợi thần kinh tạo thành các nhánh nối thông mao mạch nằm trong các bó.
Mỗi dây thần kinh bao gồm những sợi trục có bao myelin và không có bao myelin. Các sợi không có bao myelin cũng được gắn với các tế bào Schwann, tuy nhiên nhiều sợi trục được gắn chung 1 tế bào. Tế bào này vươn ra nhiều nhánh, mỗi nhánh bọc lấy 1 sợi trục. Tốc độ dẫn truyền của các sợi trục không có bao myelin tỷ lệ với căn bậc 2 của đường kính vì thế tốc độ dẫn truyền chậm [16].
Bao myelin do nhiều tế bào Schwann quấn nhiều vòng xung quanh tạo thành vỏ Schwann. Giữa các tế bào Schwann là các eo (nút) Ranvier, giữa các lớp cuộn của tế bào Schwann có chứa chất myelin (sợi trắng). Một số neuron có sợi trục không có chất myelin giữa các lớp tế bào Schwann bao bọc, đó là những sợi không myelin (sợi xám). Trên sợi trục, bao myelin bắt đầu cách thân neuron một khoảng ngắn (nơi gồ lên gọi là gò sợi trục) và kết thúc cách đầu tận cùng sợi trục khoảng 1-2 mm. Bao myelin không liên tục dọc theo sợi trục mà phân cách nhau thành từng đoạn, mỗi đoạn là một tế bào Schwann, giữa các tế bào Schwann là các khe hẹp gọi là nút Ranvier. Nút Ranvier là khe hẹp nằm giữa hai tế bào Schwann liên tiếp, đây là khe hở không cách điện và điện thế hoạt động chỉ được phát sinh tại nút Ranvier. Khoảng cách giữa hai nút Ranvier gọi là khoảng liên nút, mỗi khoảng liên nút chỉ chứa một tế bào Schwann duy nhất, các xung thần kinh dẫn truyền theo kiểu nhảy vọt từ nút Ranvier này đến nút Ranvier kế tiếp (bỏ qua khoảng liên nút). Tế bào Schwann không phân chia, vì vậy trên một sợi trục luôn chỉ có một số lượng không đổi tế bào Schwann. Khi sợi trục thần kinh càng dài, khoảng liên nút càng lớn, kết quả sợi trục càng lớn thì khoảng liên nút càng lớn, tốc độ dẫn truyền xung động thần kinh càng nhanh. Nói cách khác tốc độ lan truyền của xung thần kinh tỷ lệ với chiều dài của khoảng liên đốt và đường kính của sợi thần kinh [16].
Sợi có đường kính lớn và có tốc độ dẫn truyền nhanh nhất gồm có sợi dẫn truyền cảm giác cảm thụ bản thể, tư thế, xúc giác và sợi dẫn truyền vận động của neuron vận động alpha. Sợi không có bao myelin và myelin hóa có đường kính nhỏ bao gồm: sợi dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt độ và các sợi thần kinh thực vật.
1.1.4.3. Cơ chế dẫn truyền xung thần kinh
Biểu hiện điện của neuron thần kinh: một kích thích gây thay đổi điện thế màng tế bào. Tại vị trí kích thích, điện thế màng thay đổi làm mở một số kênh natri làm cho ion Na+ đi vào, ion Na+ đi vào lại làm điện thế màng tăng lên, điện thế màng tăng lên lại làm cho các kênh natri khác mở và cuối cùng tính thấm của màng đối với natri tại chỗ đó tăng lên, ion Na+ ồ ạt đi vào (trong khoảng thời gian rất ngắn các kênh natri được mở hoàn toàn - hoạt hóa hoàn toàn), lúc này tính thấm màng đối với ion Na+ tăng lên gấp từ 500 - 5000 lần, trạng thái này kéo dài vài phần vạn giây. Sự tăng điện thế màng phải đạt đến một mức nhất định mới phát sinh điện thế hoạt động (ngưỡng kích thích) [16].
Điện thế hoạt động: là quá trình biến đổi rất nhanh của điện thế màng lúc nghỉ. Mỗi điện thế hoạt động đều bắt đầu bằng sự biến đổi đột ngột từ điện thế âm lúc nghỉ sang điện thế dương của màng, rồi lại quay trở lại rất nhanh về điện thế âm. Điện thế hoạt động di chuyển dọc theo sợi trục thần kinh đến tận cúc tận cùng, quá trình biến đổi điện thế chỉ kéo dài trong một vài phần vạn giây [16].
Sự lan truyền điện thế hoạt động: cơ chế của sự lan truyền điện thế hoạt động là quá trình tạo nên một “mạch điện tại chỗ” giữa vùng đang khử cực (vùng đang hoạt động) và ...  (2005). Chuyển ghép thần kinh XI và thần kinh cơ bì để phục hồi gập khuỷu trong liệt đám rối thần kinh cánh tay. Thời sự y dược học, 10(4): 195-202.
Lê Văn Đoàn, Chế Đình Nghĩa, Nguyễn Viết Ngọc và CS (2012). Kết quả bước đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều trị liệt các thân trên đám rối thần kinh cánh tay. Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, Hội nghị khoa học thường niên lần thứ XI, Số đặc biệt, 295-302. 
Lê Văn Đoàn (2019). Nghiên cứu ứng dụng và phát triển kỹ thuật vi phẫu trong điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, đứt rời chi thể và chuyển ngón, Báo cáo tổng hợp đề tài khoa học công nghệ độc lập cấp nhà nước, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, 95-125.
Jame M. A. (2007). Use of Medical Reseach Council Muscle Strength Grading System in the Upper Extremity. The journal of Hand Surgery. 32A (2): 154-156.
Mahbub Z.B. (2014). Quantitative MRI and EMG study of the brachial plexus. PhD thesis, The University of Nottingham, 1-247.
Panwar J.S., Thomas B.P. (2015). MR imaging of non-traumatic intrinsic brachial plexus neuropathy: spectrum of findings. Journal nuclear medicine and radiation theraphy. 6(5):1-10.
Gu Y. (1996). Use of the phrenic nerve for brachial plexus reconstruction. Clinical orthopaedics and related research, (323): 119-122.
Jain D.K., Bhardwaj P., Sabapathy S.R., et al. (2012). An epidemiological study of traumatic brachial plexus injury patients treated at an Indian centre. Indian journal of plastic surgery, 45(3): 498-505.
Faglioni W., Martin R.S., Helse C.O., et al. (2014). The epidemiology of adult traumatic brachial plexus lesions in a large metropolis. Acta neurochirurgica, 156(5): 1025-1029.
Kaiser R., Waldauf P., Ullas G., et al. (2020). Epidemiology, etiology, and types of severe adult brachial plexus injuries requiring surgical repair: systematic review and meta-analysis. Neurosurgical Review, 43(2): 443-452.
Dubuisson A.S., Kline D.G. (2002). Brachial plexus injury: a survey of 100 consecutive cases from a single service. Neurosurgery, 51(3): 673-684.
Oliveira C.M., José A.M., Leonardo A.M., et al. (2015), Epidemiologic profile of brachial plexus traumatic lesions in adults at an outpatient clinic in Minas Gerais. Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, 35:193–196.
Mohamed Y.E.., Elsebaey M. (2016). Traumatic Brachial Plexus Injuries: Epidemiological Study at two Egyptian Centers over 2 Years. Egyptian Spine Journal, 19(1): 18-26.
Acharya A.M., Bhat A.K., Kulkarni M., et al. (2016). Adult brachial plexus injuries–An appraisal on its primary management. Journal of Karnataka Orthopaedic Association, 4(1): 21-30.
Patroclo C.B., Ramalho B.L, Maia J.S. (2019). A Public Database on Traumatic Brachial Plexus Injury. BioRxiv, Available: https://doi.org/10.1101/399824
Narakas A.O. (1985). The treatment of brachial plexus injuries. International orthopaedics 9(1): 29-36.
Midha R. (1997). Epidemiology of brachial plexus injuries in a multitrauma population. Neurosurgery, 40(6): 1182-1189.
Solagberu B.A., Ofoegbu C.K, Nasir A.A., et al. (2006). Motorcycle injuries in a developing country and the vulnerability of riders, passengers and pedestrians. Injury prevention, 12(4): 266-268.
Hems T.E., Birch R., Carlstedt T. (1999). The role of magnetic resonance imaging in the management of traction injuries to the adult brachial plexus. Journal of Hand Surgery (British and European Volume) 24(5): 550-556.
Lee J.P., Chang J.C., Cho S.J. (2009). A Morphometric Aspect of the Brachial Plexus in the Periclavicular Region, J Korean Neurosurg Soc, 46: 130-135.
Khan H., Shafique M., Bhatti Z.I. (2020). Outcome of double nerve transfer close to target muscle both for shoulder abduction and elbow flexion in early c5–c6 brachial plexus injury. Professional Medical Journal, 27(7): 1442-1447.
Moghekar A.R., Karli N., Chaudhry V. (2007). Brachial Plexopathies: etiology, requency, and electrodiagnostic localization, Journal of clinical neuromuscular disease, 9(1): 243-247.
Barman A., Chatterjee A., Prakash H., et al. (2012). Traumatic brachial plexus injury: Electrodiagnostic findings from 111 patients in a tertiary care hospital in India, Injury Journal, 43: 1943–1948.
Martin E., Senders J.T., Dirisio A.C., et al. (2018). Timing of surgery in traumatic brachial plexus injury: a systematic review. Journal of neurosurgery, 130(4): 1333-1345.
Noland S.S., Bishop A.T., Spinner R.J. (2019). Adult Traumatic Brachial Plexus Injuries. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 27(19): 705-716.
Cho A.B., Guerreiro A.C., Ferreỉa C.H., et al. (2020). Epidemiological study of traumatic brachial plexus injuries. Acta Ortopédica Brasileira, 28(1): 16-18.
Mohammad M.A., Amel A.F. (2017). The outcome of primary brachial plexus reconstruction in extended Erb's obstetric palsy when only one root is available for intraplexus neurotization. European journal plastic surgery, 40:323-328.
Belzberg, A.J., Dorsi M.J., Storm P.B., et al. (2004). Surgical repair of brachial plexus injury: a multinational survey of experienced peripheral nerve surgeons. Journal of neurosurgery, 101(3): 365-376.
Carlstedt T., Annad P., Hallin R., et al. (2000). Spinal nerve root repair and reimplantation of avulsed ventral roots into the spinal cord after brachial plexus injury. Journal of Neurosurgery: Spine. 93(2): 237-247.
Leinberry, C., Wehbé M. (2004). Brachial plexus anatomy. Hand clinics, 20(1): 1-5.
Bertelli J.A., Ghizoni M.F. (2003). Brachial plexus avulsion injury repairs with nerve transfers and nerve grafts directly implanted into the spinal cord yield partial recovery of shoulder and elbow movements. Neurosurgery, 52(6): 1385-1390.
Estrella E.P. (2011). Functional outcome of nerve transfers for upper-type brachial plexus injuries. Journal of plastic, reconstructive and aesthetic surgery, 64(8): 1007-1013.
Limthongthang R., Bachoura A., Songcharoen P., et al. (2013). Adult brachial plexus injury: evaluation and management. Orthopedic Clinics of North America, 44(4): 591-603.
Nguyễn Viết Ngọc, Nguyễn Văn Phú, Lê Văn Đoàn và cộng sự (2019). Kết quả chuyển thần kinh điều trị liệt hoàn toàn đám rối cánh tay do nhổ các rễ thần kinh. Tạp chí khoa học và công nghệ Việt Nam, 61(9).1-5.
Rasulić L., Savíc A., Zivkovíc B., et al. (2017). Outcome after brachial plexus injury surgery and impact on quality of life. Acta Neurochirurgica, 159(7): 1257-1264.
Daly C.A., Payne S.H., Seiler J.G. (2016). Severe brachial plexus injuries in American football. Orthopedics, 39(6): e1188-e1192.
Tjokorda M. (2018). Surgical Management of Brachial Plexus Injury. Biomedical and Pharmacology Journal, 11(4): 2079-2084.
Gillis J.A., Khouri J.S., Kircher M.F., et al. (2019). Outcomes of Elbow Flexion Reconstruction in Patients Older than 50 with Traumatic Brachial Plexus Injury. Plastic and Reconstructive Surgery, 143(1): 151-158.
Monsivais J.J. (2020). Contralateral C7 transfers: An innovative approach to improving peripheral neuropathic pain after traumatic brachial plexus injury with C5 rupture and avulsion of C6, C7, C8 and T1. A case series study. Clinical Neurology and Neurosurgery, 191: 1-6.
Texakalidis P., Hardcastle N., Tora M.S., et al. (2020). Functional restoration of elbow flexion in nonobstetric brachial plexus injuries: A meta‐analysis of nerve transfers versus grafts. Microsurgery, 40(2): 261-267.
PHỤ LỤC
Hình 1. Đo chiều dài rễ C5 và C6 
*Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H.
Số BA 5579
Hình 2. Đo chiều dài rễ C7 
*Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H.
Số BA 5579
Hình 3. Đo chiều dài rễ C8 
*Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H.
Số BA 5579
Hình 4. Đo chiều dài rễ T1
 *Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H.
 Số BA 5579
Hình 5. Đo chiều dài thân trên 
*Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H.
Số BA 5579
Hình 6. Đo chiều dài thân giữa
*Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H.
Số BA 5579
Hình 7. Đo chiều dài thân dưới 
*Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H.
Số BA 5579
LỜI CẢM ƠN
Tôi đã hoàn thành luận án này với nỗ lực và cố gắng của bản thân. Trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được sự giúp đỡ và động viên của các Thầy, Cô, đồng nghiệp và người thân. 
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân Y, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Châm cứu TW, Phòng sau Đại học Học viện Quân Y, Khoa Khám bệnh, Khoa chẩn đoán hình ảnh, Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã cho phép, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. 
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: 
GS. TS Nguyễn Duy Bắc, TS Nguyễn Văn Hưng những người Thầy tận tình, hết lòng vì học trò, đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp cho tôi những kiến thức và phương pháp luận quý báu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy trong Bộ môn phẫu thuật thần kinh Học viện Quân Y và Hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án. 
Cuối cùng tôi xin gửi lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên cạnh, động viên, chia sẻ những khó khăn để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận án.
Nghiên cứu sinh
Nguyễn Duy Luật
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Duy Luật, nghiên cứu sinh khóa 2013, Học viện Quân y.
Xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của:
 GS.TS. Nguyễn Duy Bắc, TS. Nguyễn Văn Hưng
2. Công trình không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nghiên cứu này.
 Hà Nội, ngày tháng năm 2021
 Nguyễn Duy Luật 
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt 
 Viết đầy đủ
BN
:
Bệnh nhân
BT
:
Bình thường
CLVT
:
Cắt lớp vi tính
CMAP
:
(Compound Muscle Action Potential) Vận động 
CS
:
Cộng sự
CSC
:
Cột sống cổ
ĐRTKCT
:
Đám rối thần kinh cánh tay
ĐTKC
:
Điện thần kinh cơ
DML 
DSL
EMG
: 
: 
:
Distal Motor Latency (Thời gian tiềm vận động ngoại vi)
Distal Sensory Latency (Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi) Electromy ography (Điện cơ đồ )
F
:
Wave Frequency (Sóng F) 
GTVMT
:
Giả thoát vị màng tủy 
MCV
:
Motor Conduction Velocity (Tốc độ dẫn truyền vận động) 
MIP
:
Maximum intensity projection (Tái tạo tương phản tối đa)
MPR
:
Multiplanar reformation (Tái tạo ảnh đa bình diện)
MRI
:
Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ)
MUAP
MU 
:
:
Motor unit action potentials (Điện thế của đơn vị vận động) 
Motor unit ( Đơn vị vận động )
SANP
:
Sensory nerve action potential (Cảm giác) 
SCV
:
Sensory Conduction Velocity (Tốc độ dẫn truyền cảm giác) 
TƯQĐ
:
Trung ương Quân đội
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. 	Khảo sát vận động các dây thần kinh	20
1.2. 	Khảo sát cảm giác các dây thần kinh	21
1.3. 	Quy tắc chia độ hoạt động điện thế tự phát	23
2.1. 	Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh	43
2.2. 	Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh	44
2.3. 	Bảng giá trị tham chiếu khảo sát dẫn truyền vận động và cảm giác	46
2.4. 	Các góc của rễ so với trục đứng của tủy sống	50
2.5. 	Một số thông số của các xung và mặt cắt cơ bản	51
3.1. 	Phân bố bệnh nhân theo tuổi	62
3.2. 	Nguyên nhân tổn thương	63
3.3. 	Các tổn thương phối hợp	64
3.4. 	Bên bị tổn thương	65
3.5. 	Thời gian từ khi bị tổn thương tới khi được chụp phim cộng hưởng từ	65
3.6. 	Đánh giá chức năng cơ theo các nhóm động tác ở nhóm điều trị bảo tồn 	66
3.7. 	Đánh giá chức năng cơ theo các nhóm động tác ở nhóm phẫu thuật	67
3.8. 	Đánh giá sức cơ theo chức năng chi phối của từng cơ ở nhóm điều trị bảo tồn	68
3.9. 	Đánh giá sức cơ theo chức năng chi phối của từng cơ ở nhóm phẫu thuật	69
3.10. 	Vị trí các rễ tổn thương trên nhóm điều trị bảo tồn	70
3.11. 	Vị trí các rễ tổn thương trên nhóm phẫu thuật	70
3.12. 	Chiều dài của rễ đám rối thần kinh cánh tay trên phim chụp cộng hưởng từ	71
Bảng
Tên bảng
Trang
3.13. 	Chiều dài của thân đám rối thần kinh cánh tay trên phim chụp cộng hưởng từ	71
3.14. 	Vị trí tổn thương trên tất cả các xung ở nhóm điều trị bảo tồn	73
3.15. 	Vị trí tổn thương trên tất cả các xung ở nhóm điều trị phẫu thuật	74
3.16. 	Vị trí rễ tổn thương trên điện thần kinh cơ trước điều trị ở nhóm điều trị bảo tồn	75
3.17. 	Vị trí rễ tổn thương trên điện thần kinh cơ trước điều trị ở nhóm phẫu thuật	75
3.18. 	Kết quả khảo sát cảm giác (SANPc ) trước điều trị	76
3.19. 	Kết quả khảo sát vận động (CMAP) trước điều trị	77
3.20. 	Kết quả sóng F trước điều trị	77
3.21. 	Kết quả khảo sát điện thế tự phát trước điều trị	78
3.22. 	Kết quả khảo sát hình thái (ĐV vận động) trước điều trị	79
3.23. 	Kết quả tuyển nạp trước điều trị	80
3.24. 	Các phương pháp điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay	81
3.25. 	Đánh giá chức năng cơ theo các nhóm động tác trước và sau điều trị	82
3.26. 	Đánh giá sức cơ theo chức năng chi phối của từng cơ trước và sau điều trị	83
3.27. 	Kết quả khảo sát cảm giác (SANPc) trước và sau điều trị	84
3.28. 	Kết quả khảo sát vận động (CMAP) trước và sau điều trị	85
3.29. 	Kết quả sóng F trước và sau điều trị	86
3.30. 	Kết quả khảo sát điện thế tự phát trước và sau điều trị	87
3.31. 	Kết quả khảo sát hình thái (đơn vị vận động) trước và sau điều trị	88
3.32. 	Kết quả tuyển nạp trước và sau điều trị	89
4.1. 	Xác định chiều dài của đám rối thần kinh cánh tay tới các mốc xương giải phẫu.	101
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu
Tên biểu 
Trang
3.1. 	Phân bố theo giới	63
3.2. 	Số lượng rễ tổn thương	72
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. 	Đám rối thần kinh cánh tay	4
1.2. 	Cơ chế của sự nhổ rễ	13
1.3. 	Cơ chế chấn thương đứt thân các dây đám rối thần kinh cánh tay phía trên	14
1.4. 	Chụp X - quang cột sống cổ các tư thế	19
1.5. 	Khảo sát dẫn truyền vận động	21
1.6. 	Khảo sát dẫn truyền cảm giác	22
1.7. 	Ảnh TW2 cắt ngang cho thấy gián đoạn hoàn toàn rễ C6 bên trái kèm theo tuỷ sống bị kéo lệch về sát thành ống sống bên trái	30
1.8. 	Ảnh T2W cắt ngang cho thấy nhổ rễ C7 bên phải (mũi tên)	31
1.9. 	Ảnh tổn thương GTVMT (mũi tên)	31
1.10. 	Ảnh MIP cho thấy hai rễ C5, C6 bên trái tăng kích thước và tăng tín hiệu (biểu hiện của phù nề rễ đám rối thần kinh cánh tay)	32
2.1. 	Máy điện cơ VikingQuest® Hãng Natus - Mỹ	43
2.2. 	Máy chụp cộng hưởng từ Gyroscan Achieva 3.0 Tesla	47
2.3. 	Các chấn tử được sử dụng	47
2.4. 	Đầu bệnh nhân được đặt vào trong khoang máy	48
2.5. 	Các hình định hướng	48
2.6. 	Các mặt cắt cơ bản và trường chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay	49
2.7. 	Ảnh dựng MPR cho thấy các rễ và thân của ĐRTKCT	52
2.8. 	Ảnh dựng MIP cho thấy các rễ C5, C6, C7, C8 bên phải tăng kích thước và tăng tín hiệu so với bên trái do phù nề	52