Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương sọ não nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN ĐÌNH HƯNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, 
CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN ĐÌNH HƯNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG
Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh và sọ não
Mã số: 62 72 01 27
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. Nguyễn Công Tô
HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh và các thầy cô của Học viện Quân Y đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu tại Học viện.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã hết lòng ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án, cũng như trong cuộc sống và công tác.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Công Tô nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Phó Giám Đốc, nguyên Trưởng khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Vũ Văn Hòe, Chủ nhiệm Bộ Môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh Học viện Quân Y về sự giúp đỡ quý báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc và tỉ mỉ cho luận án được hoàn thiện.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp đã đóng góp ý kiến, trao đổi, hợp tác cho việc hoàn thiện nghiên cứu này và trong công việc.
Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh về lòng tin của họ đối với đội ngũ thầy thuốc. Họ vừa là đối tượng mục tiêu, vừa là động lực cho mọi nghiên cứu của y học.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này.
Hà Nội, ngày 27 tháng 02 năm 2018
Nguyễn Đình Hưng
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong công trình nào khác.
Tác giả luận án
Nguyễn Đình Hưng
MỤC LỤC
Trang bìa
TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
ALNS
Áp lực nội sọ
2
ALTMN
Áp lực tưới máu não
3
CLVT
Cắt lớp vi tính
4
CS
Cộng sự
5
CTSN
Chấn thương sọ não
6
DMC
Dưới màng cứng	
7
DNT
Dịch não tủy
8
GPCEN
Giải phóng chèn ép não	
9
HAĐMTB
Huyết áp động mạch trung bình
10
NMC
Ngoài màng cứng
11
PXAS
Phản xạ ánh sáng
Tiếng Anh
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
95%CI
95% Confidence Interval (Khoảng tin cậy 95%)
2
GCS
Glasgow Coma Scale
(Thang điểm đánh giá mức độ hôn mê)
3
GOS
Glasgow Oucomte Scale
(Thang điểm phân loại kết quả phục hồi sau điều trị)
4
OR
Odds ratio (Tỷ suất chênh) 
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
 2.1. 	Bảng điểm Glasgow Coma Scale	42
 2.2.	Bảng điểm Rotterdam	45
 2.3. 	Bảng điểm Glasgow Outcome Scale	59
 3.1. 	Nguyên nhân chấn thương, vận chuyển đến nơi cấp cứu và nơi cấp cứu ban đầu sau tai nạn (N = 66)	63
 3.2. 	Mạch khi vào viện và trước khi mổ (N = 66)	64
 3.3. 	Huyết áp tâm thu khi vào viện và trước khi mổ (N = 66)	64
 3.4. 	Huyết áp tâm trương khi vào viện và trước khi mổ (N = 66)	65
 3.5. 	Dấu hiệu giãn đồng tử và phản xạ ánh sángcủa đồng tử trước mổ (N = 66)	65
 3.6. 	Chẩn đoán vỡ nền sọ (N = 66)	65
 3.7. 	Áp lực nội sọ trước mổ (N = 40)	66
 3.8. 	Thời điểm phẫu thuật GPCEN (N = 66)	67
 3.9. 	Các loại máu tụ nội sọ có chỉ định phẫu thuật (N = 66)	67
 3.10. 	Chảy máu màng nhện (N = 66)	68
 3.11. 	Mức độ di lệch đường giữa trên phim CLVT sọ não (N = 66)	68
 3.12. 	Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não (N = 66)	68
 3.13. 	Hình ảnh CLVT sọ não trước khi ghép xương sọ (N = 52)	69
 3.14. 	Liên quan giữa điểm GCS và hình ảnh CLVT sọ não (N = 66)	70
 3.15. 	Liên quan giữa dấu hiệu PXAS và hình ảnh CLVT sọ não (N = 66)	70
 3.16. 	Liên quan giữa ALNS trước mổ với điểm GCS và dấu hiệu PXAS đồng tử (N = 40)	71
 3.17. 	Liên quan giữa ALNS với mức di lệch đường giữa, hình ảnh xóa bể đáy trên phim CLVT sọ não (N = 40)	71
 3.18. 	Chỉ định phẫu thuật GPCEN (N = 66)	72
 3.19. 	Đường mổ thực hiện phẫu thuật GPCEN (N = 66)	72
 3.20. 	Kích thước mở xương sọ (N = 66)	72
 3.21. 	Phương pháp xử lý màng cứng trong mổ (N = 66)	73
 3.22. 	Thời gian phẫu thuật (N = 66)	73
 3.23. 	Truyền máu trong mổ (N = 66)	73
 3.24. 	Tổng số ngày điều trị trung bình và số ngày điều trị sau mổ trung bình theo các nhóm điểm GOS khi ra viện (N = 66)	75
 3.25. 	Thay đổi GOS ở bệnh nhân còn sống ra viện được theo dõi sau 12 tháng (N = 55)	76
 3.26. 	Hiệu quả giảm ALNS sau mổ so với trước mổ (N = 40)	77
 3.27. 	So sánh sự thay đổi ALNS tại các thời điểm sau mổ với ALNS ngay sau mổ (N = 40)	77
 3.28. 	Các biến chứng sau mổ (N = 66)	78
 3.29. 	Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với các yếu tố lâm sàng trước mổ (N = 66)	79
 3.30. 	Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với các yếu tố lâm sàng trong mổ (N = 66)	80
 3.31. 	So sánh hiệu quả giảm ALNS theo đường mổ trán - đỉnh - thái dương 2 bên và đường mổ trán - đỉnh chẩm - thái dương 1 bên (N = 40)	80
 3.32. 	Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ với các yếu tố lâm sàng trước và trong mổ (N = 40)	81
 3.33. 	Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với hình ảnh CLVT sọ não trước mổ (N = 66)	82
 3.34. 	Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với từng loại máu tụ nội sọ (N = 66)	83
 3.35. 	Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ với hình ảnh CLVT trước mổ (N = 40)	83
 3.36. 	Liên quan giũa ALNS trước mổ và kết quả GOS sau ra viện 3 tháng (N = 40)	84
 3.37. 	Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ và điểm GOS sau ra viện 3 tháng (N = 40)	84
 3.38. 	Liên quan giữa áp lực tưới máu não trước mổ và điểm GOS sau ra viện 3 tháng (N = 40)	84
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
 3.1. 	Phân bố theo nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu (N = 66)	62
 3.2. 	Phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu (N = 66)	62
 3.3.	Điểm GCS trước mổ (N = 66)	63
 3.4. 	Áp lực nội sọ, huyết áp động mạch và áp lực tưới máu não (N = 40)	66
 3.5. 	Điểm Rotterdam (N = 66)	69
 3.6.	Kết quả theo theo điểm GOS tại các thời điểm sau mổ (N = 66)	74
 3.7. 	Kết quả theo điểm GOS tại thời điểm kết thúc nghiên cứu (N = 52)	71
 3.8. 	Biểu đồ ALNS trung bình theo từng thời điểm (N = 40)	76
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
 1.1.	Máu tụ ngoài màng cứng do vỡ xương sọ vùng chẩm.	7
 1.2. 	Máu tụ DMC cấp tính, bán cầu phải chèn ép não qua đường giữa	8
 1.3. 	Hình ảnh máu tụ trong não vùng thái dương trái sau chấn thương	8
 1.4. 	Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải kèm theo có máu tụ trong não, chảy máu màng nhện	9
 1.5. 	Hình ảnh giập não chảy máu vùng trán nền 2 bên kèm theo chảy máu màng nhện ở rãnh Sylvian bên phải	9
 1.6. 	Hình ảnh chảy máu màng nhện thái dương trái sau chấn thương	10
 1.7. 	Hình ảnh di lệch đường giữa trên phim CLVT sọ não	11
 1.8. 	Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não	12
 1.9. 	Phù não lan tỏa, xóa bể đáy, chèn ép não thất	13
 1.10. 	Các vị trí đo ALNS	22
 1.11. 	Đường rạch da trán - đỉnh - chẩm - thái dương một bên (A) và đường rạch da trán - đỉnh - thái dương hai bên (B)	25
 1.12. 	Kỹ thuật mở và vá tạo hình màng cứng của Valenca	27
 1.13. 	Máu tụ ngài màng cứng sau mổ GPCEN	28
 1.14. 	Ổ giập não phát triển to lên sau mổ	29
 1.15. 	Hình ảnh thoát vị não sau mổ giải phóng chèn ép não	29
 1.16. 	Tụ dịch DMC sau mổ giải phóng chèn ép não	30
 1.17. 	Giãn não thất sau mổ giải phóng chèn ép não	31
 2.1. 	Hình ảnh máu tụ DMC bán cầu phải, máu tụ trong não thái dương trái	43
 2.2. 	Hình ảnh máu tụ trong não	43
 2.3.	Hình ảnh giập não trán 2 bên ở bệnh nhân CTSN nặng	43
 2.4. 	Hình ảnh chảy máu màng nhện vùng thái dương 2 bên	44
 2.5. 	Bộ catheter Camino microsensor	46
 2.6. 	Máy đo áp lực nội sọ Integra Neurosciences	47
 2.7. 	Kỹ thuật đặt catheter vào nhu mô não	48
 2.8. 	Theo dõi ALNS liên tục bằng monitor Camino của hãng Integra	48
 2.9. 	Đánh dấu đường rạch da và gây tê tại chỗ đường rạch da	52
 2.10. 	Mở xương hộp sọ	53
 2.11. 	Lấy bỏ xương thái dương bằng kìm gặm xương	53
 2.12. 	Mở màng cứng	54
 2.13. 	Vá chùng tạo hình màng cứng	55
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não được xác định là nặng khi điểm Glasgow Coma Scale ≤ 8 sau khi được xử trí cấp cứu ban đầu, chiếm 28,3% tổng số chấn thương sọ não, có tỷ lệ tử vong và di chứng nặng là 36,6 - 80% [1]. Theo những thống kê của Bệnh viện Việt Đức, trong 3 năm (1995 - 1997) tỷ lệ tử vong do chấn thương sọ não chiếm 93% trong tổng số tử vong do tai nạn và chiếm 3/4 số tử vong của toàn viện, năm 2005 tỷ lệ tử vong do chấn thương sọ não nặng là 64,3% [2], [3]. Năm 2003 khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện 108 điều trị 147 trường hợp chấn thương sọ não nặng có kết quả tử vong và tàn phế là 80% [4]. Ở Mỹ, hàng năm có 1,6 triệu bệnh nhân bị chấn thương sọ não, trong đó có 52 nghìn trường hợp tử vong, 90 nghìn trường hợp mang di chứng suốt đời và hiện tại khoảng 2% dân số (5,3 triệu) sống với di chứng chấn thương sọ não [5].
Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não nặng gây nên giảm áp lực tưới máu não, giảm cung cấp oxy cho tổ chức não là nguyên nhân chính làm tổn thương não thứ phát dẫn đến tử vong hay di chứng nặng [5]. Điều trị chấn thương sọ não nặng với mục đích làm giảm áp lực nội sọ để duy trì áp lực tưới máu não, giúp cho tổ chức não được cung cấp đủ oxy, giảm tử vong và di chứng. Điều trị nội khoa được thực hiện ngay từ khi bệnh nhân bị chấn thương nhưng không phải trường hợp nào cũng đưa được áp lực nội sọ về giá trị bình thường. Khi điều trị hồi sức tích cực không thể khống chế được tăng áp lực nội sọ, phẫu thuật giải phóng chèn ép não đã được nhiều tác giả thực hiện, đặc biệt là ở trẻ em [5]. 
Chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép não cũng như kỹ thuật mổ, thời điểm phẫu thuật và các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng còn chưa thống nhất [6]. Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đa trung tâm được thực hiện để đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật giải phóng chèn ép não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Những kết quả thu được khẳng định vai trò quan trọng của sự kết hợp giữa điều trị ngoại khoa phẫu thuật giải phóng chèn ép não và hồi sức tích cực. Mục tiêu điều trị đều hướng đến là làm giảm tổn thương não thứ phát và tạo mọi điều kiện để não phục hồi tối đa. Nhờ có sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh và hồi sức tích cực, những cơ chế sinh bệnh học phức tạp trong các tổn thương khác nhau đã được làm sáng tỏ, kết quả điều trị chấn thương sọ não nặng tốt hơn nhiều so với những năm trước đây [7]. Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, biểu hiện lâm sàng, áp lực nội sọ giúp cho tiên lượng bệnh, chỉ định điều trị và xác định thời điểm can thiệp, nhờ đó cải thiện được hiệu quả điều trị [8].
Ở Việt Nam, từ khi máy chụp cắt lớp vi tính được đưa vào sử dụng năm 1991, chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng đã đạt được rất nhiều thành tựu so với thời gian trước. Theo đó nhiều nghiên cứu về chấn thương sọ não nặng đã được thực hiện nhằm tìm hiểu hiệu quả của phẫu thuật và hồi sức tích cực, vai trò của theo dõi áp lực nội sọ, kỹ thuật mở và vá màng cứng [3], [9], [10], [11]. Những yếu tố tiên lượng, yếu tố nguy cơ của phẫu thuật giải phóng chèn ép não trong chấn thương sọ não nặng cũng được nghiên cứu để giúp cho điều trị chấn thương sọ não nặng được hiệu quả hơn [12], [13], [14]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào thực hiện một cách đầy đủ về phẫu thuật giải phóng chèn ép não trong chấn thương sọ não nặng.
Xuất phát từ thực tế trên thế giới cũng như ở Việt Nam, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính và kết quả phẫu thuật điều trị chấn thương sọ não nặng” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của chấn thương sọ não nặng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở chấn thương sọ não nặng.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Triệu chứng lâm sàng chấn thương sọ não nặng
1.1.1. Tri giác
	Đánh giá tri giác là việc quan trọng trong chấn thương sọ não (CTSN), dựa vào triệu chứng này để phân loại mức độ CTSN và từ đó đưa ra chỉ định điều trị từ sơ cứu, cấp cứu cũng như điều trị thực thụ. Dấu hiệu tri giác cần phải theo dõi sát, liên tục, nó đánh giá sự tiến triển của bệnh tốt lên hay xấu đi. Dựa vào sự thay đổi tri giác để chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CLVT) kiểm tra hay các chỉ định điều trị tích cực như hồi sức, phẫu thuật. Năm 1973, Teasdale G. và Jennet B. ở  Glasgow đã đưa ra bảng điểm đánh giá và theo dõi tri giác, gọi là bảng điểm Glasgow coma scale (GCS). Thang điểm GCS được đánh giá dựa vào đáp ứng của mắt, ngôn ngữ, vận động với các kích thích tự nhiên, gọi hỏi, hay kích thích đau. Tương ứng mỗi đáp ứng của bệnh nhân sẽ cho một điểm nhất định, tổng điểm là từ 3 đến 15, điểm càng thấp bệnh nhân càng mê sâu [15]. Theo Bordini A.L. và cs (2010) đây là thang điểm hàng đầu được sử dụng rộng dãi trên toàn thế giới để đánh giá mức độ hôn mê cũng như tiên lượng của bệnh nhân CTSN [16]. Đánh giá hôn mê theo GCS là bước thăm khám đầu tiên trong CTSN. Thang điểm GCS có rất nhiều ưu điểm như dễ sử dụng, có độ chính xác cao, có giá trị tiên lượng và hướng dẫn xử trí ban đầu cũng như điều trị thực thụ [17]. Tuy nhiên GCS khó đánh giá trong một số trường hợp như bệnh nhân được đặt nội khí quản, chấn thương hàm mặt, phù nề quanh mắt, chấn thương cột sống cổ có liệt tủy, dùng thuốc an thần. Theo dõi bệnh nhân CTSN cần phải đánh giá GCS phải liên tục, diễn biến điểm GCS nói lên diễn biến tổn thương nội sọ của bệnh nhân CTSN. Nếu điểm GCS tăng, bệnh nhân đang tốt lên, đáp ứng tốt với điều trị. Khi điểm GCS không tăng, cần lưu ý xem xét lại phương pháp điều trị có phù hợp với chẩn đoán. Nếu điểm GCS giảm hơn một điểm là mức giảm có ý nghĩa, bệnh nhân diễn biến nặng, cần can thiệp điều trị gấp như hồi sức tích cực, phẫu thuật lấy bỏ khối choán chỗ, GPCEN.
	Theo Sattman và cs (2008) dựa vào điểm GCS để phân loại CTSN [18]:
 CTSN nặng: Điểm GCS từ 3 đến 8
 CTSN vừa: Điểm GCS từ 9 đến12
 CTSN nhẹ: Điểm GCS từ 13 đến 15
Điểm GCS có giá trị tiên lượng bệnh, khi điểm GCS càng cao, tiên lượng tốt, khi điểm GCS thấp, tiên lượng xấu. Trong thang điểm này, điểm vận động có giá trị nhất, một số tác giả nghiên cứu cho thấy điểm vận động có giá trị tiên lượng bệnh [19].
1.1.2. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử
Sự co giãn đồng tử và phản xạ ánh sáng (PXAS) của đồng tử do dây thần kinh III chi phối. Nhân dây thần kinh III xuất phát từ một nhân ở trung não dài 1 cm cạnh cống Sylvius, ngang củ não sinh tư trước, qua bó dọc sau, nhân đỏ, liềm đen để ra ngoài ở bờ khoang thủng sau, ra trước trong thành ngoài xoang tĩnh mạch hang. Khi tới khe bướm dây thần kinh này chia làm hai nhánh chui qua vòng Zinn vào ổ mắt vận động các cơ mắt và tách một nhánh cho hạch phó giao cảm mắ ...  Traumatic Brain Injury. The Journal of Trauma., 66:1570 - 1576 
128.	Marmarou A., Lu J., Butcher I. et al. (2007) Prognostic Value of The Glasgow Coma Scale And Pupil Reactivity in Traumatic Brain Injury Assessed Pre - Hospital And on Enrollment: An IMPACT Analysis. Journal of Neurotrauma., 24:270 - 280.
129.	Chieregato A., Martino C., Pransani V. et al. (2010) Classification of a traumatic brain injury: the Glasgow Coma scale is not enough. Acta Anaesthesiologica Scandinavica., 54:696 - 702.
130.	Tu C.J., Liu J.S., Song D.G. et al. (2011) Maximum thickness of subarachnoid blood is associated with mortality in patients with traumatic subarachnoid haemorrhage. Journal of International Medical Research., 39:1757 - 1765.
131.	Su S.H., Wang F., Hai J. et al. (2014) The effects of intracranial pressure monitoring in patients with traumatic brain injury. PLoS One., 9:e87432.
132.	Melhem S., Shutter L. and Kaynar A.M. (2014) A trial of intracranial pressure monitoring in traumatic brain injury. Critical Care., 18:302 - 305.
133.	Marmarou A., Anderson R.L., Ward J. et al. (1991) Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma. Journal of Neurosurgery., 75:S59 - S66.
134.	Alali A.S., Fowler R.A., Mainprize T.G. et al. (2013) Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injury: results from the American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program. Journal of Neurotrauma., 30:1737 - 1746.
135.	Kim D.R., Yang S.H., Sung J.H. et al. (2014) Significance of intracranial pressure monitoring after early decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury. Journal of Korean Neurosurgical Society., 55:26 - 31.
136.	Stein S.C., Georgoff P., Meghan S. et al. (2010) Relationship of aggressive monitoring and treatment to improved outcomes in severe traumatic brain injury. Journal of Neurosurgery., 112:1105 - 1112.
PHỤ LỤC
Phụ lục 1
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
I. HÀNH CHÍNH Mã bệnh án:
1. Họ tên bệnh nhân:	
2. Tuổi: 	
3. Giới: 	1. Nam 	0. Nữ
4. Địa chỉ: 
5. Điện thoại:
6. Vào viện:	 ra viện:	mổ:
II. CHUYÊN MÔN
TRƯỚC MỔ: 
Lâm sàng
1. Nguyên nhân tai nạn
 1. TNGT 2. TNSH 
 3. TNLD 	 4. Khác:
2. Tri giác ngay sau tai nạn: 	1. Hôn mê 	2. Lơ mơ 	3. Tỉnh
3. Vận chuyển bằng xe cấp cứu chuyên dụng: 1. Có 2. Không
4. Cơ sở cấp cứu đầu tiên: 1. Tại Bệnh viện Xanh Pôn 2. Cơ sở y tế khác
5. Tri giác khi nhập viện - điểm GCS:
6. Mạch: 
7. Huyết áp: 
8. Nhịp thở:
9. DH vỡ nền sọ: 
1. Chảy máu hoặc dịch não tủy qua mũi
2. Chảy máu hoặc dịch não tủy qua tai
3. DH đeo kính dâm
4. Bầm tím sau tai
10. Đồng tử khi vào viện	
Phải: 	mm, 	PXAS: 	có, 	không
Trái: 	mm, 	PXAS:	có, 	không
11. Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ: h
12. Thời gian từ khi vào viện đến khi mổ: 1. Mổ ngay 2. Mổ sau h
13. Xử trí cấp cứu sọ não: 
1. Phẫu thuật ngay sau khi nhập viện
2. Hồi sức trước khi CĐ mổ Thời gian hồi sức trước khi mổ:
14. Chỉ định mổ: 
1. Khối choáng chỗ 
2. DH lâm sàng xấu đi
3. Tổn thương tiến triển trên CTscanner
15. Tri giác trước mổ - điểm GCS: 
16. Đồng tử trước mổ
Phải: 	mm, 	PXAS: 	có, 	không
Trái: 	mm, 	PXAS:	có, 	không
17. Mạch trước mổ:
18. Huyết áp trước mổ: 
Hình ảnh CLVT sọ não trước mổ
1. Vỡ nền sọ:	1. Trước 	 2. Giữa	3. Sau
2. Loại chảy máu trong sọ có chỉ định phẫu thuật GPCEN
 Máu tụ NMC	1. có	0. không	vị trí 
 Máu tụ DMC	1. có	0. không	vị trí 
 Máu tụ TN	1. có	0. không	vị trí 
 Giập não	1.có	0. không	vị trí 
 Chảy máu NT: 	1. có 0. không 	
3. Đè đẩy đường giữa: 	 mm
4. Chèn bể đáy:	 0. bình thường	1. chèn	2. xóa
5. Chảy máu màng não 0. Không có 1. Có
Vị trí: 	 1. Nền sọ bên phải 2. Nền sọ bên trái
 	 3. Bán cầu não phải 4. Bán cầu não trái
5. Khe liên bán cầu
6. Điểm Rotterdam: điểm
Biểu hiện trên CLVT sọ não
Điểm
Tình trạng bể đáy
 Bình thường
 Chèn ép
 Xóa 
Tình trạng đường giữa
 ≤ 5 mm
 > 5 mm
Tổn thương khối ngoài màng cứng
 Có tổn thương
 Không có tổn thương
Chảy máu não thất hoặc màng nhện
 Không có tổn thương
 Có tổn thương
Điểm cộng 
0
1
2
0
1
0
1
0
1
+1
B. TRONG MỔ:
1. Đường mổ
	0. Trán - Đỉnh - Chẩm - Thái dương một bên
	1. Trán - Đỉnh - Thái dương 2 bên	
2. Vá tạo hình màng cứng: 0. Không 1. Có
3. Thời gian cuộc mổ: 	 giờ
4. Lượng máu truyền trong mổ: 	 ml/ Tổng dịch truyền: 
5. Phù não: 0.không phù 1. Phù ít 2. Phù trung bình 3. Phù nhiều
6. Vá tạo hình màng cứng: 1. Có 2. Không
7. Kích thước mở xương sọ: cm
8. Áp lực nội sọ:	
Bảng theo dõi: ALNS trước, trong và sau mổ
Thời điểm đánh giá
Áp lực nội sọ (mmHg)
Trước khi mổ giải ép não
Sau mở màng cứng
Ngay sau mổ
Sau mổ 12h
Sau mổ 24h
Khi rút máy đo ALNS
SAU MỔ:
1. Biến chứng chảy máu sau mổ: 0. Không 1. Có 
Vị trí chảy máu: 1. Tại vùng mổ 2. Ngoài vùng mổ
 Loại chảy máu: 1. MT NMC 2. MT DMC
 3. MT trong não 4. GN tiến triển
 BC chảy máu phải mổ lại: 0. Không 1. Có
2. Biến chứng khác: 	 0. Không 1. Có 
 1. NK vết mổ da đầu: 0. Không 1. Có
 2. Dò dịch não tủy qua VM: 0. Không 1. Có
 3. Viêm màng não: 0. Không 1. Có
 4. Áp xe não 0. Không 1. Có
 5. Thoát vị não 0. Không 1. Có
 6. Tụ dịch DMC 0. Không 1. Có
 7. Giãn NT 0. Không 1. Có
 Mổ đặt dẫn lưu 0. Không 1. Có
3. Hình ảnh CLVT sọ não trước ghép xương sọ
1. Vùng khuyết sọ: 1. Lõm 2. Bình thường 3. Phồng
2. Tụ dịch dưới màng cứng: 1. Có 0. Không
3. Giãn não thất: 1. Có 0. Không
4. Hình ảnh tổn thương cũ giảm tỉ trọng: 1. Có 0. Không
4. Kết quả sau mổ theo bảng Glasgow Outcome Scale
Bảng điểm Glasgow Outcome Scale 
GOS
Sau 3 tháng
Sau 6 tháng
Sau 12 tháng
Kết thúc
nghiên cứu
Xấu
 1. Tử vong
 1. Tử vong
 1. Tử vong
 1. Tử vong
 2. Sống thực vật
 2. Sống thực vật
 2. Sống thực vật
 2. Sống thực vật
 3. Di chứng rất nặng
 3. Di chứng rất nặng
 3. Di chứng rất nặng
 3. Di chứng rất nặng
Tốt
 4. Di chứng ít
 4. Di chứng ít
 4. Di chứng ít
 4. Di chứng ít
 5. Hồi phục tốt
 5. Hồi phục tốt
 5. Hồi phục tốt
 5. Hồi phục tốt
Xác nhận của bệnh viện Người thực hiện nghiên cứu
Phụ lục 2
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 1
Bệnh nhân Ngô Đức M, 32 tuổi; địa chỉ: Phủ Lỗ, Sóc Sơn, Hà Nội. Vào viện: 20h20’ ngày 05/08/2013, ra viện 13/09/2013, số bệnh án: 13084792
Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân bị TNGT ngã xe máy khoảng 18h ngày 05/08/2013. Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh, không hôn mê. Bệnh nhân được cấp cứu vào viện lúc 20h20’ cùng ngày trong tình trạng tỉnh, có kích thích, la hét, sưng nề tụ máu da đầu vùng đỉnh phải, đồng tử 2 bên đều, kích thước 1,5mm, phản xạ ánh sáng còn tốt, không có dấu hiệu vỡ nền sọ, không liệt thần kinh khu trú. Trên phim chụp CLVT sọ não có hình ảnh giập não trán 2 bên. Bệnh nhân được chỉ định nhập viện vào khoa phẫu thuật thần kinh điều trị. Tới 7h sáng ngày 06/08/2013. Bệnh nhân có tình trạng tri giác xấu đi, lơ mơ, gọi hỏi đáp ứng chậm không tỉnh táo, GCS:11 điểm. Chỉ định chụp phim CLVT sọ não kiểm tra thấy hình ảnh giập não tiến trển vùng trán 2 bên, kích thước chỗ lớn nhất là 52 x 34 mm x 7 lớp (mỗi lớp dày 7 mm), kèm phù não. Sau đó 2h, tình trạng tri giác của bệnh nhân tiếp tục xấu đi, đi vào hôn mê GCS: 10đ. Bệnh nhân được chuyển khoa Hồi sức tích cực, đặt ống nội khí quản, an thần, thở máy. Tới 7h ngày 07/08/2013. Bệnh nhân hôn mê, thở máy, GCS là 8đ, đồng tử bên trái giãn 3,5 mm, mất phản xạ ánh sáng; đồng tử bên phải 2 mm, phản xạ ánh sáng yếu. Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu GPCEN trán 2 bên, mở xương rộng trán–thái - dương đỉnh 2 bên, mở màng cứng rộng rãi, lấy 1 phần máu tụ và hút tổ chức não giập, cầm máu nhu mô não, vá tạo hình lại màng cứng, đặt máy đo áp lực nội sọ trong nhu mô não.
Hình 5.1 Hình ảnh khoan mở volet xương sọ trán 2 bên và hình ảnh sau vá chùng tạo hình màng cứng
Sau phẫu thuật, bệnh nhân còn trong tình trạng hôn mê, được hồi sức thở máy, mở khí quản ngày 12/8/2013, ALNS duy trì khoảng 20 - 25 mmHg trong 1 tuần, tình trạng tri giác dần được cải thiện sau 10 ngày, cùng với ALNS dao động từ 15 - 20 mmHg, Ngày thứ 11 bệnh nhân được cai máy, tự thở qua ống mở khí quản. Tình trạng tri giác của bệnh nhân tiếp tục tốt sau 2 - 3 tuần sau mổ. Kết quả chụp CLVT kiểm tra sau mổ 22 ngày thấy hết máu tụ. Bệnh nhân được phẫu thuật ghép lại xương sọ ngày 05/09/2013. Sau mổ ổn định, bệnh nhân phục hồi tốt và không có biến chứng. Bệnh nhân được ra viện ngày 13/09/2013 trong tình trạng tỉnh hoàn toàn, GCS:15 điểm, không liệt vận động, thất điều nhẹ, còn chóng mặt có rối loạn tâm thần nhẹ sau chấn thương.
Hình 5.2 Hình ảnh CLVT sọ não trước mổ và sau mổ GPCEN
Bệnh nhân khám lại sau 3 tháng điểm GOS là 4 điểm, bệnh nhân được ghép lại mảnh xương sọ. Sau phẫu thuật ghép ổn định, không có biến chứng, bệnh nhân được tư vấn điều trị tập phục hồi chức năng.
Hình 5.3 Hình ảnh CLVT sọ não sau mổ ghép lại xương sọ
Khám lại sau 6 tháng bệnh nhân phục hồi tốt, quay trở lại công việc và cuộc sống gần như trước chấn thương, mức điểm GOS đạt 5 điểm. Sau 12 tháng bệnh nhân ổn định, có khả năng làm việc và sinh hoạt gần như bình thường, GOS đánh giá đạt mức 5 điểm. 
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 2
Bệnh nhân Nguyễn Thế A, 20 tuổi; địa chỉ: Đại Đồng, Văn Lâm, Hưng Yên. Vào viện: 23h45’ ngày 29/01/2015, ra viện 12/02/2015, số bệnh án: 15013465
Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân bị đánh vào đầu bằng chai rượu khoảng 23h30’ ngày 29/01/2017. Sau tai nạn xuất hiện co giật tay chân, nôn nhiều lần. Cấp cứu vào viện trong tình trạng hôn mê, GCS: 6đ, Đồng tử phải giãn 3,5 mm, mất phản xạ ánh sáng, đồng tử trái kích thước 2,5 mm, còn phản xạ ánh sáng, liệt vận động nửa người trái. Bệnh nhân được cấp cứu đặt ống nội khí quản, chụp CLVT sọ não: hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu phải, vị trí dày nhất 13 mm, xuất huyết dưới nhện thái dương đỉnh phải, đường giữa lệch sang trái 9 mm, phù não lan tỏa 2 bên bán cầu, xóa bể đáy hoàn toàn. Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu ngay sau 20 phút nhập viện, phẫu thuật lấy máu tụ dưới màng cứng, cầm máu, giải ép 1 bên bán cầu phải, vá chùng tạo hình lại màng cứng rộng rãi.
Sau mổ tình trạng tri giác bệnh nhân dần hồi phục, bệnh nhân được cai máy tự thở ngày 04/02/2015. Phim chụp CLVT sọ não ngày 10/2 không còn máu tụ, có tụ dịch dưới màng cứng dưới vùng mổ. Bệnh nhân được ra viện ngày 12/02/2015 trong tình trạng tỉnh hoàn toàn, liệt vận động nhẹ nửa người trái, khuyết xương sọ bán cầu phải, không có rối loạn tâm thần sau chấn thương.
Hình 5.4 Hình ảnh CLVT sọ não trước mổ và sau mổ GPCEN
Bệnh nhân đươc khám lại và được đánh giá sau ra viện gần 3 tháng điểm GOS là 3 điểm, khuyết xương sọ bán cầu phải, liệt không hoàn toàn nửa người trái, không thất ngôn, cứng nhẹ khớp gổi trái và các khớp bàn ngón tay trái. Bệnh nhân được nhập viện ghép lại xương sọ, sau phẫu thuật ổn định và không có biến chứng gì đặc biệt. Bệnh nhân được ra viện, điều trị nội khoa và tự tập phục hồi chức năng tại nhà.
Hình 5.5 Hình ảnh CLVT sọ não sau mổ ghép lại xương sọ 
Khám lại sau 6 tháng và 12 tháng, tình trạng bệnh nhân cải thiện không đáng kể, liệt không hoàn toàn nửa người trái. Bệnh nhân không học tập và làm lại được nhiều công việc hàng ngày, trong cuộc sống cần hỗ trợ một phần của người thân trong gia đình, mức điểm GOS tại các thời điểm khám lại sau ra viện 6 tháng và 12 tháng là 3 điểm.
Phụ lục 3 
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
STT
Họ và tên bệnh nhân
Tuổi
Mã bệnh án
Ngày vào viện
Ngày ra viện
1
Bùi Quốc H 
22
12022475
10.02.2012
11.02.2012
2
Bùi Tài H 
35
10039556
06.04.2010
08.04.2010
3
Cao Thị Thanh Th
18
13033662
29.03.2013
30.03.2013
4
Đàm Như H
28
12045660
29.03.2012
29.03.2012
5
Dào Duy H 
37
10122246
30.08.2010
30.08.2010
6
Đào Hồng Đ 
30
12006925
16.01.2012
17.01.2012
7
Đào Văn T
19
12015769
24.01.2012
29.01.2012
8
Đinh Văn C
22
14123094
15.09.2014
15.09.2014
9
Đỗ Cao Ch 
57
14123292
22.09.2014
24.09.2014
10
Đỗ Xuân H 
26
12009033
19.02.2012
19.02.2012
11
Hồ Văn B 
19
11175153
20.12.2011
20.12.2011
12
Hoàng Đình Ch 
44
13002550
27.01.2013
27.01.2013
13
Hoàng Thanh S 
17
10129895
11.09.2010
11.09.2010
14
Hoàng Văn M 
60
12009548
16.11.2012
16.11.2012
15
Kiều Cao G 
25
14002334
20.12.2013
20.12.2013
16
Kiều Quang H 
20
14149241
22.11.2014
22.11.2014
17
Lại Chiến Th 
25
11170438
02.12.2012
02.12.2012
18
Lê Thị Th 
19
11000729
04.01.2011
05.01.2011
19
Lê Tùng L 
17
14026944
30.03.2014
02.04.2014
20
Lê Văn Ch 
27
10098995
21.07.2010
21.07.2010
21
Lê Văn H 
42
10106431
08.08.2010
08.08.2010
22
Lương Minh T 
21
14071839
05.06.2014
12.07.2014
23
Ngô Đức M 
32
13084792
05.08.2013
06.08.2013
24
Ngô Thị Ph 
63
14160367
04.01.2015
04.01.2015
25
Nguyễn Bá U 
35
14013247
13.01.2014
18.01.2014
26
Nguyễn Đan C 
19
10137381
11.10.2010
12.10.2010
27
Nguyễn Đức Kh 
26
10086016
09.09.2012
09.09.2012
28
Nguyễn Lê H
68
14162903
09.01.2015
09.01.2015
29
Nguyễn Minh H 
16
10152056
06.11.2010
06.11.2010
30
Nguyễn Thế A 
20
15013465
29.01.2015
29.01.2015
31
Nguyễn Thị Ch 
36
15018019
04.12.2015
07.12.2015
32
Nguyễn Thị D 
27
14057291
02.05.2014
02.05.2014
33
Nguyễn Thị H 
18
14139886
04.11.2014
04.11.2014
34
Nguyễn Thị H 
48
10116573
23.08.2010
23.08.2010
35
Nguyễn Thị Kh 
63
14123521
25.09.2014
25.09.2014
36
Nguyễn Thị M 
48
14160054
31.12.2014
31.12.2014
37
Nguyễn Thị L 
50
15012604
01.02.2015
02.02..2015
38
Nguyễn Thị T 
55
10041635
15.04.2010
20.04.2010
39
Nguyễn Trung K
24
14066535
04.06.2014
05.06.2014
40
Nguyễn Văn D 
46
13152577
08.12.2013
08.12.2013
41
Nguyễn Văn Kh 
25
11166310
18.11.2011
19.11.2011
42
Nguyễn Văn L
20
12025914
19.02.2012
19.02.2012
43
Nguyễn Văn Q 
20
11100798
11.07.2011
12.07.2011
44
Phạm Kim H 
48
13154101
10.12.2013
10.12.2013
45
Phạm Mạnh H 
19
13138820
22.11.2013
22.11.2013
46
Phạm Văn Ng 
61
11109511
02.08.2011
04.08.2011
47
Phạm Văn Th 
38
13022011
13.03.2013
13.03.2013
48
Phan Bá Khánh Tr
28
15017461
16.02.2015
16.02.2015
49
Phí Đức Nh
22
12014391
07.02.2012
07.02.2012
50
Thái Thị L 
23
10096378
26.07.2010
26.07.2010
51
Tô Thế Đ 
20
11170697
06.12.2011
06.12.2011
52
Tô Thị Huyền Tr 
24
14149179
17.11.2014
17.11.2014
53
Tống Xuân Đ 
54
10118126
27.08.2010
28.08.2010
54
Trần Đức L 
38
11116674
05.09.2011
05.09.2011
55
Trần Thế A 
25
10102021
03.08.2010
03.08.2010
56
Trần Thị Minh Nh
51
10017184
17.02.2014
17.02.2014
57
Trần Thị Nh 
42
14074414
07.06.2014
07.06.2014
58
Trần Văn L 
34
11090341
29.06.2011
29.06.2011
59
Trần Văn T 
40
10096379
26.07.2010
26.07.2010
60
Trương Gia B 
25
12032382
24.03.2012
24.03.2012
61
Võ Sỹ T 
40
11088370
03.07.2011
03.07.2011
62
Vũ Đức Th 
27
14047883
03.04.2014
04.04.2014
63
Vũ Thị M 
47
12176248
31.12.2012
31.12.2012
64
Vũ Thị Ng 
31
12066995
13.05.2012
13.05.2012
65
Vũ Văn C 
22
15005126
15.02.2015
18.02.2015
66
Vũ Việt L 
25
14057131
19.05.2014
21.05.2014
 XÁC NHẬN CỦA GIÁO VIÊN 
HƯỚNG DẪN
XÁC NHẬN CỦA PHÒNG KHTH
BỆNH VIỆN XANH PÔN