Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của chức năng nhận thức sau nhồi máu não và một số yếu tố liên quan

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐÀO THỊ BÍCH NGỌC
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA 
CHỨC NĂNG NHẬN THỨC SAU NHỒI MÁU NÃO 
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐÀO THỊ BÍCH NGỌC
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA 
CHỨC NĂNG NHẬN THỨC SAU NHỒI MÁU NÃO 
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
 Chuyên ngành: Thần kinh
 Mã số: 62.72.01.47
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 Người hướng dẫn khoa học:
 1. PGS.TS. Nguyễn Văn Liệu
 2. PGS.TS. Nguyễn Kim Việt
HÀ NỘI – 2018
HÀ NỘI - 2018
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố triệu chứng thần kinh ở nhóm bệnh nhân NMN	59
Biểu đồ 3.2. Tình trạng rối loạn trí nhớ	64
Biểu đồ 3.3. Tình trạng rối loạn định hướng	66
Biểu đồ 3.4. Tình trạng rối loạn ngôn ngữ	67
Biểu đồ 3.5. Tình trạng rối loạn tri giác	68
Biểu đồ 3.6: Tình trạng rối loạn chú ý	69
Biểu đồ 3.7. Tình trạng rối loạn chức năng điều hành	70
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tai biến mạch não	: TBMN
Nhồi máu não	: NMN
Tăng huyết áp	: THA
Đái tháo đường	: ĐTĐ
Sa sút trí tuệ	: SSTT
Suy giảm nhận thức	: SGNT
Chụp cắt lớp vi tính	: CLVT
Chụp cộng hưởng từ	: CHT
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Đột quỵ là nguyên nhân gây tàn tật nghiêm trọng, tỷ lệ tử vong cao, khi sống sót bệnh nhân vẫn còn phải gánh chịu những khiếm khuyết nặng nề của các chức năng thể chất, tâm thần và các chức năng cao cấp của não (tư duy, trí nhớ, ngôn ngữ, điều hành). Trong đột quỵ thì nhồi máu não (NMN) chiếm 85%. Tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ sau nhồi máu não là rất cao, dao động từ 13,6% (censori) đến 31,8% (Pohjasvaava) trong thời gian 3 tháng đầu sau tai biến. Sau 5 năm tỉ lệ đó là 32,0%, mặt khác SSTT sẽ làm tăng nguy cơ của NMN tái phát (Moroney). NMN có SSTT thì tỷ lệ sống sau 5 năm là 39%, còn NMN không có SSTT thì tỷ lệ sống sau 5 năm là 75% [1]. Vì các lí do trên thấy rằng NMN và sa sút trí tuệ là hai bệnh cảnh có mối quan hệ mật thiết với nhau.
 Ở Việt Nam, tuổi thọ con người cũng đang ngày một tăng cao và số người mắc đột quỵ khá cao. Nguyễn Văn Thắng nghiên cứu 87.677 người dân thuộc tỉnh Hà Tây cũ (2006) thì tỷ lệ hiện mắc đột quỵ là 169,9/ 100.000 dân [2], Theo nghiên cứu của Đặng Quang Tâm ở Thành phố Cần Thơ thì tỷ lệ hiện mắc đột quỵ là 129,56/100.000 dân [3], của Trần Văn Tuấn ở Thái Nguyên thì tỷ lệ này là 100/100.000 dân [4]. Đột quỵ tăng lên rõ rệt theo tuổi và cùng với nó tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn tật cơ thể đặc biệt rối loạn nhận thức do mạch máu cũng tăng theo.
 Chức năng nhận thức là rất quan trọng đối với mỗi con người, đó là các lĩnh vực giúp cho con người tồn tại, phát triển, sinh hoạt, hoạt động, giao tiếp một cách bình thường. Trong sa sút trí tuệ thường bệnh nhân biểu hiện sớm nhất là rối loạn trí nhớ với các mức độ khác nhau. Vì vậy nếu được quan tâm, phát hiện sớm, can thiệp điều trị tích cực thì sẽ làm chậm được quá trình diễn biến của bệnh. Bệnh nhân sẽ kéo dài được thời gian hoà nhập với cộng đồng hơn. Mặt khác khi rối loạn các chức năng nhận thức ở mức độ nặng thì phải có một chương trình phục hồi chức năng chuyên sâu.
 Ở nước ta trước kia sa sút trí tuệ chưa được quan tâm đúng mức. Trong cộng đồng, đa số người dân cho rằng sa sút trí tuệ là bệnh của tuổi già và không chữa được, còn với bệnh nhân sau đột qụy thì việc phục hồi chức năng vận động thường được quan tâm chú trọng hơn còn chức năng trí tuệ chưa được chú ý nhiều. Ngày nay nhờ sự phát triển của kinh tế, xã hội và y học, chất lượng cuộc sống của con người ngày càng được nâng cao. Việc phục hồi chức năng nhận thức cho bệnh nhân sau đột qụy đã trở thành một mục tiêu lớn, không chỉ nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh mà còn làm giảm gánh nặng cho gia đình, cộng đồng, xã hội và tiết kiệm ngân sách. 
Tăng huyết áp đã và đang trở thành một bệnh phổ biến, ngày càng gia tăng nhanh chóng, nhất là ở các nước đang phát triển, bệnh lý này đang trở thành vấn đề sức khoẻ toàn cầu. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc lập, quan trọng nhất của đột quỵ nói chung và của nhồi máu não nói riêng. 
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu cũng như các thử nghiệm lâm sàng để cho ra đời nhiều loại thuốc mới nhằm giải quyết vấn đề này.
 Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu. Tuy nhiên các công trình mới chỉ ở bước đầu, và chưa được quan tâm đúng mức, đặc biệt là các trường hợp có bệnh lý tăng huyết áp kèm theo.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
Mô tả đặc điểm lâm sàng chức năng nhận thức ở bệnh nhân nhồi máu não có tăng huyết áp.
Phân tích một số yếu tố liên quan với rối loạn chức năng nhận thức ở bệnh nhân sau nhồi máu não có tăng huyết áp.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về Nhồi máu não
1.1.1. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não
1.1.1.1. Định nghĩa và phân loại đột quỵ
Định nghĩa: đột quỵ là một hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn não (TCYTTG, 1989).
 	Phân loại đột quỵ: đột quỵ có hai loại là nhồi máu não và chảy máu não. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập đến nhồi máu não.
1.1.1.2. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não
1.1.1.2.1. Định nghĩa: Sự xuất hiện của một tai biến thiếu máu não là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hoặc toàn bộ động mạch não.
 	Về mặt lâm sàng tai biến thiếu máu não biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng thần kinh khu trú, hay gặp nhất là liệt nửa người.
 	Các thiếu máu não do giảm hoặc mất lưu lượng tuần hoàn toàn thân (hạ huyết áp động mạch nặng nề hay ngừng tim) thường gây ra ngất hoặc tử vong nhưng rất ít khi gây ra nhồi máu não thực sự ngoại trừ nhồi máu não xảy ra ở vùng tiếp nối giữa các khu vực tưới máu của các động mạch não.
1.1.1.2.2. Phân loại nhồi máu não: Có nhiều cách phân loại
- Theo phân loại Quốc tế các bệnh tật lần thứ X (ICD-X): đột quỵ được xếp vào hai chuyên khoa: bệnh thần kinh (Ký hiệu là G) và bệnh tim mạch (Ký hiệu là I):
+ Bệnh thần kinh:
G46: hội chứng bệnh mạch máu não trong bệnh mạch máu não.
G46.0: hội chứng động mạch não giữa.
G46.1: hội chứng động mạch não trước.
G46.2: hội chứng động mạch não sau.
G46.3: hội chứng tai biến mạch máu thân não.
G46.4: hội chứng tai biến mạch máu tiểu não.
G46.5 và G46.6: các hội chứng ổ khuyết.
+ Bệnh tim mạch:
I63.1: nhồi máu não.
I63.2: nhồi máu do huyết khối động mạch não trước.
I63.3: nhồi máu do tắc động mạch não trước.
I63.4: nhồi máu do tắc hoặc hẹp không xác định của động mạch não trước.
I63.5: nhồi máu do huyết khối động mạch não.
I63.6: nhồi máu do tắc động mạch não.
I63.7: nhồi máu không xác định tắc hoặc hẹp động mạch não.
I63.8: nhồi máu do huyết khối tĩnh mạch não. 
I63.9: nhồi máu não khác.
1.1.2. Tăng huyết áp
 Tăng huyết áp là huyết áp tâm thu, hoặc huyết áp tâm trương, hoặc cả hai cao hơn huyết áp bình thường.
1.1.2.1. Phân độ tăng huyết áp
 	- Phân độ THA theo JNC VII như sau [7]:
Bảng 1.1: Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII
Phân độ
HA tâm thu (mmHg)
HA tâm trương (mmHg)
Bình thường
Dưới 120
Dưới 80
Tiền THA
120- 139
80- 89
THA độ I
140- 159
90- 99
THA độ II
Từ 160 trở lên
Từ 100 trở lên
• Phân độ tăng huyết áp theo ACC/AHA 2017: hướng dẫn năm 2017 là phiên bản cập nhật của hướng dẫn JNC VII, đây là một hướng dẫn toàn diện cung cấp các thông tin mới từ những thử nghiệm lâm sàng về nguy cơ mắc bệnh tim mạch có liên quan đến HA, theo dõi HA, ngưỡng HA bắt đầu điều trị bằng thuốc, HA mục tiêu trong điều trị , chiến lược cải thiện điều trị và kiểm soát tăng HA và nhiều vấn đề quan trọng khác.
 Phân độ tăng HA theo ACC/AHA 2017 [8]
Huyết áp tâm thu (HATT) và huyết áp tâm trương (HATT) (mm Hg)
ACC/AHA 2017
< 120 và < 80
HA bình thường
120- 129 và < 80
HA tăng
130-139 hoặc 80-89
THA độ I
≥ 140 hoặc ≥ 90
THA độ II
1.1.2.2. Phân chia giai đoạn tăng huyết áp
 	Dựa vào biến chứng của THA, Tổ chức Y tế thế giới (1993) đã chia THA thành ba giai đoạn.
 	- Giai đoạn 1: tăng huyết áp chưa gây tổn thương các cơ quan, chưa có tổn thương đáy mắt.
 	- Giai đoạn 2: tăng huyếp áp đã gây ra ít nhất một trong những tổn thương sau:
 	+ Phì đại thất trái.
 	+ Co thắt, hoặc hẹp động mạch đáy mắt.
 	+ Rối loạn nhẹ chức năng thận.
 	- Giai đoạn 3: tăng huyết áp có tổn thương các cơ quan như: chảy máu não, chảy máu đáy mắt hoặc phù gai thị, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận.
1.1.2.3. Biến chứng của tăng huyết áp
 	Tăng huyết áp tiến triển âm thầm. Đầu tiên là tăng cung lượng tim, sau đó huyết áp tăng dần từ 20 đến 40 tuổi (lúc này đã có thể có cơn THA nhưng người bệnh không biết). Rồi diễn biến thành THA thực sự ở độ tuổi 40 đến 50 và cuối cùng sẽ gây biến chứng ở độ tuổi 40 đến 60 tuổi. Giai đoạn THA âm thầm kéo dài khoảng 15 năm đến 20 năm. Theo nghiên cứu Framingham, những người bình thường ở độ tuổi 55, 56 tuổi, thì sau 20 năm có tới 90% sẽ bị THA ở độ tuổi 75 và 85 [9].
 Bệnh nguy hiểm bởi nó không biểu lộ triệu chứng, không gây khó chịu cho người bệnh, nên ít người biết để đề phòng, hoặc biết mà vẫn chủ quan. Khi thấy được triệu chứng thì cũng là lúc đã có biến chứng rồi và THA đã ở giai đoạn muộn. Sự huỷ hoại cơ thể, một phần do chính huyết áp tăng cao gây ra, một phần do THA thúc đẩy xơ vữa động mạch và các bệnh chuyển hoá phối hợp nặng thêm (như ĐTĐ, rối loạn chuyển hoá lipid máu). Cuối cùng, dẫn đến sự suy sụp của các cơ quan đích.
 Như vậy các nghiên cứu đều cho thấy, THA là “sát thủ ẩn mình”, là nguyên nhân chết người thầm lặng, dai dẳng và nguy hiểm nếu không được điều trị phù hợp. Trong thời gian điều trị, nếu không kiểm soát được huyết áp và các rối loạn chuyển hoá đường hoặc lipid máu (nếu có), sẽ tăng nguy cơ biến chứng nói chung và tăng nguy cơ tử vong tim mạch nói riêng [10], [11]. Một số biến chứng xảy ra ở những cơ quan chịu ảnh hưởng nhiều nhất của THA động mạch là [12], [8]
 - Não: bệnh não THA, đột quỵ (THA là nguy cơ gây tắc mạch não, là nguyên nhân gây chảy máu não- màng não). THA gây xơ vữa và co mạch, cản trở dòng máu đến, làm thiếu oxy mô não, dẫn đến tình trạng não phản ứng lại và làm huyết áp càng tăng lên.
 	- Tim: dày thất trái, thiếu máu cơ tim cục bộ, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim
 	- Một số cơ quan đích bị ảnh hưởng là: mắt, thận, phổi, phình tách động mạch chủ, xơ vữa động mạch.
1.1.3. Chẩn đoán nhồi máu não
1.1.3.1. Lâm sàng
 Nhồi máu não biểu hiện bằng các thiếu sót thần kinh cấp, xuất hiện đột ngột trong vòng vài giây, hoặc chậm hơn là vài giờ, các triệu chứng lâm sàng tương ứng với vùng tổn thương của não do cơ chế mạch máu gây nên. 
1.1.3.2. Cận lâm sàng
1.1.3.2.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CLVT)
1.1.3.2.1.1. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc đối quang từ: giúp chẩn đoán phân biệt nhồi máu não và chảy máu não, xác định vị trí, kích thước vùng tổn thương.
 Trong nhồi máu não chụp CLVT có hình ảnh giảm tỷ trọng ở khu vực tưới máu của động mạch chi phối, tùy thuộc thời gian chụp sớm hay muộn mà hình ảnh NMN trên phim chụp CLVT não có những biến đổi khác nhau.
 CLVT sọ não có thể bỏ sót những trường hợp nhồi máu não đến sớm, tổn thương nhỏ ở vùng vỏ não hoặc vùng dưới vỏ, tổn thương não ổ khuyết, đặc biệt tổn thương ở vùng hố sau.
+ Các triệu chứng sớm của nhồi máu não: các triệu chứng sớm của nhồi máu não xuất hiện do hiện tượng phù não gây ra và phù não ở chất xám nhiều hơn chất trắng do nhu cầu biến dưỡng ở đây cao hơn. Các dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán thiếu máu não sớm trên chụp CLVT là: tăng tỷ trọng tự nhiên trong mạch máu, mất ranh giới tủy vỏ hoặc xóa mờ nhân đậu. 
+ Xác định mức độ tổn thương: tổn thương do nhồi máu có thể bị toàn bộ vùng chi phối của một động mạch não hay chỉ một phần.
1.1.3.2.1.2. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc đối quang
 - Chụp cắt lớp vi tính tưới máu: nhằm đánh giá vị trí tuần hoàn, tìm kiếm vùng nguy cơ nhồi máu dựa trên các bản đồ tưới máu.
 - Chụp cắt lớp vi tính mạch máu: 
	Với các thế hệ máy CLVT hiện đại đa dãy đầu dò có thể cho phép nghiên cứu hệ thống mạch máu và cho phép đánh giá mạch máu có bị tắc hay không. Đây cũng là phương pháp phải tiêm thuốc đối quang và thường được thực hiện trong một lần thăm khám với CLVT tưới máu tuy nhiên khó thực hiện đồng thời hai kỹ thuật này mà phải tiêm thuốc đối quang hai lần. Hiện nay CLVT mạch não có giá trị chẩn đoán cao hơn CHT mạch não. CLVT mạch não còn có thể cho phép đánh giá hẹp mạch trong và ngoài sọ.
1.1.3.2.2. Chụp cộng hưởng từ sọ não (CHT)
- Ưu điểm:
	+ Có độ nhạy cao nên rất có ích trong tìm kiếm dấu hiệu phù não ở giai đoạn sớm trong tổn thương nhồi máu.
+ Không bị các nhiễu ảnh ở vùng hố sau nên rất có ưu thế trong các tổn thương thân não.
- Nhược điểm:
	+ Khó phân định, dễ gây nhầm lẫn với một số tổn thương khác không do thiếu máu não nhưng cũng có thay đổi tương tự như: u não, vùng mất myelin, các tổn thương viêm nhiễm và các nhiễm khuẩn (cần dựa vào vị trí tổn thương phù hợp với động mạch não).
- Chỉ định:
+ Nhồi máu não mà Chụp CLVT sọ não bình thường.
+ Nhồi máu não vùng hố sau.
+ Bóc tách động mạch: CHT cho thấy có tụ máu trong lòng mạch, cũng như tổn thương nhu mô, tuy nhiên cũng không thay thế được chụp động mạch não.
+ Nhồi máu não vùng giáp ranh giữa các động mạch.
 - Hình ảnh: chủ yếu tăng tín hiệu trong thì T2.
 - Cộng hưởng từ đối với tắc mạch não.
CHT mạch não có thể nghiên cứu tắc, hẹp và tuần hoàn bàng hệ sau tắc. Có kỹ thuật không thuốc và có thuốc đối quang. 
	- Cộng hưởng từ trong đánh giá tính sống còn của nhu mô não: kết hợp xung khuyếch tán và xung tưới máu.
	Đánh giá tính sống còn nhu mô não: chuỗi xung tưới máu (PW) được dùng phối hợp với chuỗi xung khuyếch tán (DW). Mục đích để tìm ra vùng nguy cơ (vùng tranh tối tranh sáng “penumbra”), đây là vùng mà mục tiêu điều trị nhằm vào để cứu sống nó. 
 	Việc xác định có vùng nguy cơ là một trong những cơ sở cho điều trị tiêu huyết khối hay lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Đối với nhồi máu não thời gian cửa sổ để điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là 4,5 giờ kể từ khi khởi phát. 
1.1.3.2.3. Các xét nghiệm khác.
 - Siêu âm Doppler mạch cảnh để phát hiện hẹp, tắc, hoặc xơ vữa động mạch cảnh đoạn ngoài sọ.
 - Siêu âm tim: phát hiện các bệnh van tim, suy tim, huyết khối trong tim
 - Điện tim đồ: phát hiện các rối loạn nhịp tim, suy tim, nhồi máu cơ tim
 - Công thức máu: tăng hồng cầu, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, tăng hematocrit, tăng hemoglobin là các yếu tố nguy cơ của NMN.
 - Sinh hoá máu: lipid máu, acid uric, đường máu, HbA1C.
 - Xét nghiệm khác như: đông máu cơ bản, điện giải đồ, ure, creatinin, CK, CK- MB để phát hiện thêm yếu tố nguy cơ và nguyên nhân cũng như phục vụ cho việc chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh.
1.1.3.3. Chẩn đoán
1.1.3.3.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và kết quả hình ảnh học: có hình ảnh nhồi máu não tương ứng với lâm sàng.
1.1.3.3.2. Chẩn đoán định khu: xác định khu vực nhồi máu não: dựa vào triệu chứng lâm sàng và hình ảnh trên phim chụp CLVT hoặc CHT  ... a với sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại một số quận huyện hà nội”, tạp chí y học Việt Nam số 1(81), Tr 9- 13.
91. Lê Văn Tuấn (2014), “Một số đặc điểm dịch tễ học sa sút trí tuệ ở người cao tuổi tại hai quận huyện Hà nội”, tạp chí nghiên cứu y học 87(2)- 2014, Tr 144-149.
 92. Takahiko Kawamura, Toshitaka Umemura (2012), Cognitive impairment in diabetic patients: Can diabetic control prevent cognitive decline, journal of Diabetes Investigation, Volume 3, Issue 5, pp. 413-424.
93. Desmond D. W., Emilia B.,Joan T.M., et al (1998), “The Effect of Patient A ttrition on Estimates of the frequency of Dementia Following Stroke”, ArchNeurol, 55, pp. 390- 394.
94. Fujishima M., kiohara Y., (2002), “Incidence and risk factors of dementia in a defined elderly Japanese population”, Annals of the Neu York Academy of Sciences, 977, pp.1-8.
95. Reinsberg S. (2005), “Dementia risk factors determined”, Neurology, (26), pp. 320- 324.
96. Areosa S.A., grimly E.V (2002), “Effect of treatment of Type II diabetes mellitus on the development of cognitive impairment and dementia”, Cochrane Database Syst Rev, 4: CD 003804.
97. Nguyễn Văn Tuấn (2016), “Nghiên cứu mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ, đặc điểm tổn thương nhu mô não với sa sút trí tuệ sau nhồi máu não”, tạp chí y- dược học quận sự, chuyên đề đột quị 2016, Tr 69- 75.
98. Nguyễn Thị Thùy, Vũ Thị Thanh Huyền, (2015), “Các yểu tố ảnh hưởng đến tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân sa sút trí tuệ “, tạp chí nghiên cứu y học 94(2)- 2015, Tr 64- 70.
99. Orgogoro JM, Dartigues JF, Lafont S, Letenneur L, Commenges D, Salamon R, et al (1997), “Wine consumption and Dementia in the early; a prospective community study in the Bordeaux area”, Rev Neurol 3,; 185- 192.
100. Huang W, Qui C, von trauss E, Winblad B, Fratiglioni L (2014), “APOE genotype, family history of Dementia and Alzheimer disease risk; a 6 year follow- up study”, Arch Neuro, 61(12); 1930-1934.
101. Linsay J., Laurin D., Verreault R., et al (2002), “Risk factors for Alzheimers disease: aprospective analysis from Canadian study of Health and Aging”, Am J Epidenmiol, 165 (5), pp. 445- 453.
102. Linsay J, Laurin D, Verreault R, Hebert R, (2002), “risk factors for Alzheimer disease; apospective analysis from Canadian study of Health and Aging”, Am J Epidemiol, 156 (5); 445- 453.
103. Gurland B. J., Croos P.S. (1982), “Epidemiology of psychopathology in old age”, Psychiatr Clin N Am, 5,pp. 11-26.
104. Suh GH, Kim JK, Cho MJ (2003), “Community study of Dementia in the older Korea rural population”, Neurology, 10; 440-441.
105. Reinberg S (2005) “Dementia risk factors dementia”, Neurology, (26); 320- 324.
PHỤ LỤC 1
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU (NHÓM BỆNH)
I.Hành chính
1. Họ và tên: Tuổi: Giới: Mã HS:
2. Địa chỉ:
3. Nghề nghiệp: lao động trí óc:  lao động chân tay:
4. Trình độ học vấn: cấp I: , cấp II: , cấp III, CĐ, ĐH: 
5. Thời gian bị NMN:
II. Triệu chứng thần kinh
- Liệt ½ người 
- Nói ngọng, nói khó 
- Rối loạn cảm giác 
- Liệt VII 
- Động kinh 
- Nhức đầu 
- Chóng mặt 
 - Không 
III. Vị trí tổn thương trên phim
- Bán cầu: trái: . phải: . Cả 2 bên □. Thân não- tiểu não □ 
- Vỏ não: Vỏ não: . dưới vỏ:  
- Vị trí chiến lược: Thùy trán □. Thùy thái dương □. Thùy đỉnh □.
Thùy chẩm □. Nhân xám- bao trong □. Thân não- tiểu não □. ≥ 2 vùng □
- Kích thước: 10mm: 
- Theo vị trí động mạch: ĐMNT . ĐMNG . ĐMNS . ≥ 2 động mạch □. 
 IV. Các yếu tố nguy cơ khác:
- Đái tháo đường 
- Rối loạn lipid máu 
- Nghiện bia, rượu  
- Hút thuốc lá 
V. Rối loạn nhận thức
Có RLNT: SSTT: , SGNT nhẹ: , SGNT 1 LV KTN: 
Không RLNT: 
1.Trí nhớ:
 - Không RL: , Rối loạn: 
- RL trí nhớ tức thời:  trí nhớ từ: , trí nhớ hình: 
- RL trí nhớ ngắn hạn: 
- RL trí nhớ dài hạn: 
- RL trí nhớ thị giác không gian: 
2. Định hướng:
- Không RL: , RL: 
+ RL định hướng thời gian: 
+ RL định hướng không gian: 
+ RL định hướng người xung quanh: 
+ RL định hướng bản thân: 
3. Ngôn ngữ:
- Không Rối loạn: , RL: 
- RL ngôn ngữ biểu hiện:
+ Nói lặp từ, khó tìm từ khi nói: 
+ Mất lưu loát phát âm không chính xác
+ Nói viết sai ngữ pháp 
- RL ngôn ngữ tiếp nhận 
+ Câu ngắn đơn giản 
+ Câu dài phức tạp 
4. Tri giác
- Không RL: , RL: 
- Không nhận ra người quen và người thân 
- Không nhận ra các đồ vật quen thuộc 
- Rối loạn nhận biết bản thân  
5. Chú ý
- Không RL: , RL: 
6. Chức năng điều hành
- Không RL: , RL: 
- Giảm khả năng thực hiện nhiệm vụ đơn giản 
- Giảm khả năng thực hiện nhiệm vụ phức tạp 
PHỤ LỤC 2
Bộ test trắc nghiệm thần kinh tâm lí dung trong nghiên cứu
ĐÁNH GIÁ TRẠNG THÁI TÂM THẦN TỐI THIỂU
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Tôi sẽ hỏi một số câu hỏi và yêu cầu ông(bà) giải quyết một số vấn đề. Ông(bà) cố gắng trả lời ở mức tốt nhất.
Đánh giá
Điểm
tối đa
Điểm của BN
1. Định hướng thời gian
- Năm nay là năm gì?
- Mùa này là mùa gì?
- Tháng này là tháng mấy?
- Hôm nay là ngày bao nhiêu?
- Hôm nay là thứ mấy?
1
1
1
1
1
2. Định hướng không gian
- Nước mình tên là gì?
- Tỉnh này tên là gì?
- Huyện này tên là gì?
- Xã này tên là gì?/ Bệnh viện này tên là gì?
- Thôn này tên là gì?/ Tầng này là tầng mấy?
1
1
1
1
1
3. Ghi nhớ
Tôi sẽ đọc ba từ, sau khi đọc xong đề nghị cụ nhắc lại. Cụ phải nhớ thật kỹ vì lát nữa tôi sẽ hỏi lại. Đọc chậm rãi ba từ, giữa mỗi từ nghỉ khoảng một giây:
- Bóng bàn
- Ô tô
- Trường học
1
1
1
4. Chú ý và tính toán
Làm phép tính 100 trừ 7 cho đến khi bảo ngừng:
 100 - 7 = 93
 93 - 7 = 86
 86 - 7 = 79
 79 - 7 = 72
 72 - 7 = 65
1
1
1
1
1
5. Nhớ lại
Hãy nhắc lại ba từ mà lúc nãy tôi đã yêu cầu cụ nhớ?
- Bóng bàn 
- Ô tô 
- Trường học
1
1
1
6. Gọi tên đồ vật
- Chỉ vào đồng hồ đeo tay, hỏi "Đây là cái gì?"
- Chỉ vào bút chì, hỏi "Đây là cái gì?"
1
1
7. Nhắc lại câu
Cụ hãy nhắc lại câu sau đây: "Không nếu, và, hoặc nhưng"
1
8. Làm theo mệnh lệnh viết
Cụ hãy đọc những từ ghi trong tờ giấy này và làm theo yêu cầu ghitrong đó. Đưa cho bệnh nhân một tờ giấy trong đó có ghi "Hãy nhắm mắt lại"
1
9. Thực hiện mệnh lệnh ba giai đoạn
Cầm một tờ giấy, giơ ra trước mặt bệnh nhân và nói "Cụ hãy cầm tờ giấy này bằng tay phải, gấp lại làm đôi bằng hai tay, rồi đặt tờ giấy xuống sàn nhà"
- Cầm tờ giấy bằng tay phải
- Gấp làm đôi
- Đặt xuống sàn
1
1
1
10. Viết
 Đưa cho bệnh nhân một cái bút chì rồi nói "Cụ hãy viết bất kỳ một câu vào dưới dòng này"
1
11. Vẽ lại hình
Cho bệnh nhân xem hình vẽ sau đây, kèm một cái bút chì, tẩy, rồi bảo bệnh nhân "Cụ vẽ lại hình này sang bên cạnh" 
1
12. Tổng điểm
30
NHỚ DANH SÁCH 10 TỪ
Nhắc lại ngay (Immediate Recall)
Nhắc lại sau 
(Delayed Recall)
Nước chè
Nước chè
Trường học
Trường học
Em bé
Em bé
Mặt trăng
Mặt trăng
Khu vườn
Khu vườn
Cái mũ
Cái mũ
Bàn tay
Bàn tay
Con gà
Con gà
Màu xanh
Màu xanh
Ngôi nhà
Ngôi nhà
Điểm
 /30
Điểm
 /10
Nhận biết muộn (Delayed Recognition)
Nước chè
Gia đình
Trường học
Dòng sông
Ngôi nhà
Bàn tay
Hoa hồng
Mặt trăng
Cái mũ
Con gà
Cửa sổ
Thầy giáo
Bông hoa
Trời nóng
Em bé
Cái cây
Con chuột
Màu xanh
Viên phấn
Khu vườn
TỔNG ĐIỂM
 /10
 TRÍ NHỚ HÌNH
TÊN HÌNH
NHẮC LẠI NGAY
NHẮC LẠI SAU
Cái ghế
Đôi giầy
Quả dứa
Cái búa
Đoàn tàu
Con ốc sên
Cái làn
Cái đàn
Cái ô
Xe máy
Tổng điểm
/10
/10
TÊN HÌNH
Cái ghế
Mỏ neo
Đôi giầy
Con chó
Quả dứa
Cái búa
Bông hoa
Cái kìm
Đoàn tàu
Cái tẩu
Con ốc sên
Cái làn
Bánh ga tô
Con tôm
Cái đàn
Cái ô
Vợt tennis
Xe máy
Củ hành
Cái bút chì
Tổng điểm
/10
ĐỌC XUÔI DÃY SỐ - DIGIT SPAN FORWARD
5 - 2 – 9
3 - 7 – 5
/2
5 - 4 - 1 - 7 
8 - 3 – 9 - 6
/2
3 - 6 - 9 - 2 - 5 
6 - 9 – 4 - 7 - 1
/2
9 - 1 - 8 - 4 - 2 – 7
6 - 3 – 5 - 4 - 8 - 2
/2
1 - 2 - 8 - 5 - 3 - 4 - 6
2 - 8 – 1 - 4 - 9 - 7 - 5
/2
3 - 8 - 2 - 9 - 5 - 1 - 7 - 4
5 - 9 – 1 - 8 - 2 - 6 - 4 - 7
/2
TỔNG ĐIỂM
/12
ĐỌC NGƯỢC DÃY SỐ - DIGIT SPAN BACKWARD
5 – 1
3 – 8
/2
4 - 9 - 3 
5 - 2 – 6
/2
3 - 8 -1 - 4 
1 - 7 – 9 - 5
/2
6 - 3 - 9 - 7 – 2
4 - 8 – 5 - 2 - 7
/2
7 - 1 - 5 - 2 - 8 – 6
8 - 3 – 1 - 9 - 6 - 4
/2
4 - 7 - 3 - 9 - 1 - 2 - 8
8 - 1 – 2 - 9 - 3 - 6 - 5
/2
TỔNG ĐIỂM
/12
TRẮC NGHIỆM GỌI TÊN BOSTON CÓ SỬA ĐỔI
(MODIFIED BOSTON NAMING TEST)
	Cho bệnh nhân xem một tập gồm 15 hình vẽ in sẵn. Yêu cầu bệnh nhân gọi tên tức thì những hình vẽ này. Mỗi hình đúng cho 1 điểm.
TÊN HÌNH
ĐIỂM
GHI CHÚ
Cái lược
Con ếch
Bắp ngô
Vô tuyến
Con cua
Cái kéo
Cái giường
Bông hoa
Xe đạp
Cái ấm
Bàn chải
Cái bàn
Ngôi nhà
Ô tô
Con cá
TỔNG ĐIỂM
 /15
NÓI LƯU LOÁT TỪ (VERBAL FLUENCY)
	Ông (bà) hãy nêu càng nhiều tên con vật càng nhiều càng tốt trong thời gian 1 phút (điều tra viên dùng đồng hồ có kim giây để bấm thời gian). Mỗi con bệnh nhân kể ra nếu đúng cho 1 điểm.
15 giây
30 giây
45 giây
60 giây
Tổng điểm
TRẮC NGHIỆM VẼ ĐỒNG HỒ
Hướng dẫn bệnh nhân:
Ông (bà) hãy hình dung hình tròn này là mặt đồng hồ, ông(bà) hãy viết tất cả các chữ số lên đó.
Bây giờ ông (bà) hãy vẽ kim đồng hồ chỉ 11 giờ 10 phút
Cách cho điểm:
Vẽ một đường thẳng đứng đi qua số 12 và tâm của đồng hồ
Vẽ một đường vuông góc với đường thẳng đứng đi qua tâm
Vẽ thêm hai đường đi qua tâm để chia đồng hồ thành 8 phần đều nhau
Cho 1 điểm cho mỗi chữ số 1, 2, 4, 5, 7, 8, 10, 11 nếu nằm đúng vị trí
Cho 1 điểm nếu kim ngắn chỉ đúng số 11 và kim dài chỉ đúng số 2
lkkjjh 
Tổng điểm
/10
Thời gian hoàn thành
90 giây
TRẮC NGHIỆM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THỰC HIỆN
(EXECUTIVE FUNCTION)
CÂU HỎI
ĐÁNH GIÁ
ĐIỂM
1. Similarities(conceptualisation)
Có điểm gì chung giữa các từ sau:
- Quả chuối và quả cam
- Bàn và ghế
- Hoa hồng, hoa lan, hoa cúc
Cho điểm nếu câu trả lời là: quả, đồ gỗ, hoa
3 cặp đúng
2 cặp đúng
1 cặp đúng
0 cặp đúng
3
2
1
0
2. Lexical fluency (mental flexibility)
Kể tên các con vật (kể càng nhiều con càng tốt trong vòng 1 phút)
>12 con
8 - 12 con
4 - 7 con
< 4 con
3
2
1
0
3. Motor series (programming)
Yêu cầu bệnh nhân thực hiện một loạt động tác “Nắm - mở - úp” bàn tay phải
BN tự làm 6 lần đúng
BN tự làm được 3 lần đúng
Không tự làm được nhưng làm đúng 3 lần cùng người khám
Làm cùng người khám cũng không được
3
2
1
0
4. Conflicting intructions (sensitivity to interference)
Yêu cầu BN “gõ 2 khi tôi gõ 1” và “gõ 1 khi tôi gõ 2”
Gõ theo thứ tự sau: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2
Không lỗi
1 – 2 lỗi
>2 lỗi
BN gõ giống người khám ít nhất là 4 lần liên tiếp
3
2
1
0
5. Go-No-Go (Inhibitory control)
Yêu cầu bệnh nhân “gõ 1 khi tôi gõ 1” và “không gõ khi tôi gõ 2 ”
Gõ theo thứ tự sau: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2
Không lỗi
1 – 2 lỗi
> 2 lỗi
BN gõ giống người khám ít nhất là 4 lần liên tiếp
3
2
1
0
6. Prehension behaviour (environmental control)
Yêu cầu bệnh nhân “không nắm tay tôi”
BN không nắm tay người khám
BN do dự và hỏi phải làm gì
BN tự động nắm tay người khám
BN nắm tay người khám ngay cả khi đã yêu cầu không làm như vậy
3
2
1
0
Tổng điểm
/18
TRẮC NGHIỆM GẠCH BỎ SỐ
“4” và “9”
7 8 7 5 2 2 1 6 9 3 1 4 8 7 9 3 5 4 7 8 1 6 8 7 3 2 3 9 3 7
3 9 2 6 4 3 9 3 4 1 2 1 6 1 6 3 2 3 4 7 3 2 6 3 1 3 7 8 6 7
1 7 1 3 6 3 9 8 6 5 1 8 3 2 4 6 9 5 6 1 9 3 6 8 7 2 5 4 6 8 
8 6 8 1 4 7 2 6 8 7 5 6 3 2 6 4 1 6 8 4 5 3 4 7 9 7 3 6 8 6
2 3 9 6 5 3 5 6 7 3 5 5 9 3 3 8 1 8 2 2 6 2 6 6 1 7 2 8 2 9
7 9 3 8 1 7 6 1 5 1 8 4 3 3 8 7 5 4 2 7 9 7 3 6 8 6 5 4 7 4
3 6 1 6 3 5 4 8 3 9 3 4 7 1 3 4 3 61 6 7 1 7 6 7 3 5 2 9 8
7 5 2 2 1 6 9 3 1 4 8 7 9 3 4 1 7 5 2 2 1 6 8 3 1 4 8 7 9 3
“6” và “1”
1 2 2 4 5 9 5 6 6 9 1 9 6 7 8 3 2 4 3 7 2 1 4 2 2 1 2 6 6 3
 ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY (ADLs)
Trong mỗi mục sau đây, khoanh tròn vào câu trả lời đúng với tình trạng bệnh nhân nhất. Cho điểm 1 hoặc 0 vào cột bên cạnh 
1. Ăn uống	
- Tự ăn không cần người giúp	1
- Cần giúp chút ít trong bữa ăn và/hoặc phải chuẩn bị bữa ăn riêng
 hoặc giúp lau mồm sau khi ăn	0
- Cần giúp mức độ vừa phải và ăn uống không gọn gàng	0
- Cần giúp nhiều trong tất cả các bữa ăn	0
- Không thể tự ăn chút nào hoặc cưỡng lại khi người khác cho ăn	0
2. Đi vệ sinh	
- Tự đi vệ sinh, không có đại, tiểu tiện không tự chủ	1
- Cần người nhắc, hoặc giúp lau chùi, hiếm khi ỉa đùn, đái dầm	1
- Ỉa đùn hoặc đái dầm trong khi ngủ nhiều hơn một lần/tuần	1
- Đái ỉa không tự chủ	0
3. Mặc quần áo	
- Tự mặc và cởi quần áo, tự chọn quần áo trong tủ của mình	1n
- Tự mặc và cởi quần áo nhưng cần có người giúp chút ít	0
- Cần giúp mức độ trung bình trong việc mặc và chọn quần áo	0
- Cần giúp nhiều khi mặc quần áo, nhưng hợp tác với người giúp	0
- Không thể tự mặc quần áo hoặc cưỡng lại khi người khác giúp	0
4. Chăm sóc bản thân (tóc, móng tay, tay, mặt, quần áo)	
- Gọn gàng, chỉnh tề, không cần người giúp	1
- Tự chăm sóc bản thân nhưng cần giúp đỡ chút ít, VD: cạo râu	0
- Cần giúp đỡ mức độ trung bình hoặc cần giám sát	0
- Cần người khác giúp đỡ hoàn toàn, nhưng hợp tác	0
- Không cho người khác giúp	0
5. Đi lại	
- Tự đi lại trong thành phố	1
- Tự đi lại trong khu nhà mình ở	0
- Cần có người giúp	0
- Ngồi ghế hoặc xe lăn nhưng không thể tự di chuyển	0
- Nằm liệt giường quá nửa thời gian	0
6. Tắm rửa	
- Tự tắm rửa	1
- Tự tắm nếu có người giúp đưa vào hoặc ra bồn tắm	0
- Chỉ tự rửa mặt hoặc tay	0
- Không tự tắm rửa được, nhưng hợp tác với người giúp	0
- Không thử tự tắm rửa, cưỡng lại khi người khác giúp	0
ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG HÀNG NGÀY BẰNG
DỤNG CỤ PHƯƠNG TIỆN (IADLs)
Trong mỗi mục sau đây, khoanh tròn vào câu trả lời đúng với tình trạng bệnh nhân nhất cho điểm 1 hoặc 0 vào cột bên cạnh 
1. Sử dụng điện thoại	
- Tự sử dụng điện thoại một cách dễ dàng	1
- Gọi điện thoại những số đã biết	1
- Biết cách trả lời điện thoại nhưng không gọi được	1
- Không sử dụng được điện thoại	0
2. Mua bán	.
- Tự mua, bán được mọi thứ cần thiết	1
- Có thể tự mua, bán những thứ lặt vặt	0
- Cần người giúp khi mua bán	0
- Không có khả năng mua bán	0
3. Nấu ăn	
- Tự lên kế hoạch, chuẩn bị và tự ăn	1
- Có thể nấu ăn nếu có người chuẩn bị sẵn	0
- Có thể hâm nóng và ăn các thức ăn đã được chuẩn bị sẵn hoặc
 chuẩn bị bữa ăn, nhưng không đảm bảo được chế độ ăn đầy đủ	0
- Cần có người chuẩn bị và cho ăn	0
4. Dọn dẹp nhà cửa	
- Tự dọn dẹp nhà cửa hoặc đôi khi cần có thể giúp đõ 
 những công việc nặng	1
- Làm được những việc nhẹ như rửa bát, dọn gường	1
- Làm được những việc nhẹ nhưng không thể đảm bảo sạch sẽ	1
- Cần người giúp đỡ trong tất cả việc nhà	1
- Không tham gia vào bất cứ việc nhà nào	0
5. Giặt giũ quần áo	
- Tự giặt giũ quần áo của bản thân	1
- Giặt những đồ nhẹ như quần áo lót	1
- Cần người khác giặt mọi thứ	0
6. Sử dụng phương tiện giao thông	
- Tự đi các phương tiện giao thông như taxi, xe buýt, tàu hỏa	1
- Tự đi được bằng các phương tiện trên nhưng cần có người đi cùng	1
- Không tự đi được phương tiện nào cả	0
7. Sử dụng thuốc	
- Tự uống thuốc đúng liều lượng, đúng giờ	1
- Tự uống thuốc nếu có người chuẩn bị sẵn theo liều nhất định	0
- Không có khả năng tự uống thuốc	0
8. Khả năng quản lý chi tiêu	
- Tự quản lý chi tiêu hoàn toàn	1
- Cần người giúp trong chi tiêu	1
 - Không có khả năng tự chi tiêu