Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và phẫu thuật điều trị tổn thương da do xạ trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
HOÀNG THANH TUẤN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, 
GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ 
TỔN THƯƠNG DA DO XẠ TRỊ
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
HOÀNG THANH TUẤN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, 
GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ 
TỔN THƯƠNG DA DO XẠ TRỊ
	Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Vũ Quang Vinh
2. PGS.TS. Trịnh Tuấn Dũng
HÀ NỘI - 2020
LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan rằng, công trình nghiên cứu này được chính tôi thực hiện. Về nghiên cứu trên lâm sàng và cận lâm sàng, tôi được phân công mổ và phụ mổ, theo dõi đánh giá kết quả sau phẫu thuật cùng các Thầy, Cô và đồng nghiệp công tác tại Bộ môn, Trung tâm Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ và Tái tạo – Bệnh viện Bỏng Quốc gia; Khoa Cận lâm sàng – Bệnh viện Bỏng Quốc gia; Bộ môn, Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Quân y 103; Khoa Hình thái – Viện 69.
Kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng sử dụng để bảo vệ ở bất kỳ cấp học nào. 
Tôi cam đoan rằng, các thông tin được trích dẫn trong luận án này là trung thực và có nguồn gốc rõ ràng. 
Hà Nội, ngày tháng năm 2020
Tác giả luận án 
Hoàng Thanh Tuấn
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục ảnh
Danh mục biểu đồ, sơ đồ
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
ALT	: Anterolateral thigh (Vạt cơ đùi trước ngoài)
AS	: Angiosarcoma (Sarcoma mạch máu)
AVL	: Atypical vascular lesions 
	(Tổn thương mạch máu không điển hình)
BN	: Bệnh nhân
CS	: Cộng sự
DIEP	: Deep inferior epigastric perforator 
	(Nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu dưới)
HBO	: Hyperbasic Oxygen (Oxy cao áp)
HE:	: Hematoxylin-eosin
LD	: Latissimus Dorsi (Cơ lưng rộng)
MRI	: Megnetic resonance imaging (Cộng hưởng từ) 
NBS	: Nguyên bào sợi
ORN	: Osteoradionecrosis (Hoại tử xương)
TB	: Tế bào
TGFb	: Transforming growth factor beta (Yếu tố tăng trưởng)
TRAM	: Transverse rectus abdominis myocutaneous 
	(Vạt cơ thẳng bụng theo chiều ngang)
VAC	: Vacuum-assisted Closure (Hút áp lực âm)
VRAM	: Vertical rectus abdominis myocutaneous 
	(Vạt cơ thẳng bụng theo chiều dọc)
WK:	: Wolf-Krause
WHO	: World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. 	Đánh giá mức độ tổn thương da mạn tính do xạ trị theo RTOG và CTCAE 	20
3.1. 	Phân bố BN theo tuổi	59
3.2. 	Các bệnh lý có chỉ định xạ trị	60
3.3. 	Vị trí tổn thương	61
3.4. 	Mức độ tổn thương theo phân loại của Saunder 2003 	61
3.5. 	Liên quan giữa chỉ định xạ trị và mức độ tổn thương	62
3.6. 	Liên quan giữa vị trí xạ trị với mức độ tổn thương	62
3.7. 	Liên quan máy xạ trị và mức độ tổn thương	63
3.8. 	Thời gian xuất hiện tổn thương loét sau khi xạ trị 	63
3.9. 	Mối liên quan giữa độ tổn thương với thời gian xuất hiện loét	64
3.10. 	Liên quan giữa diện tích tổn thương và thời gian xuất hiện loét	64
3.11. 	Thời gian từ khi xuất hiện loét đến khi vào viện 	65
3.12. 	Độ sâu của ổ loét 	65
3.13. 	Liên quan giữa độ sâu của ổ loét và thời gian từ khi loét đến khi vào viện	66
3.14. 	Diện tích ổ loét và diện tích vùng tổn thương 	66
3.15. 	Mối liên quan giữa diện tích ổ loét với thời gian từ khi loét đến khi được phẫu thuật	67
3.16. 	Chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn ổ loét trước mổ	67
3.17. 	Kết quả sinh thiết ổ loét trước phẫu thuật 	68
3.18. 	Một số thay đổi cấu trúc mô bệnh học tại trung tâm ổ loét 	69
3.19. 	Một số thay đổi cấu trúc mô bệnh học tại vùng thâm nhiễm và vùng rìa 	70
3.20. 	Tổn thương mạch máu vùng thâm nhiễm và vùng rìa 	71
3.21. 	Tỷ lệ diện tích mạch máu dương tính với CD31 trên một đơn vị thể tích 	72
Bảng
Tên bảng
Trang
3.22. 	Tỷ lệ độ dài mạch máu dương tính với CD31 trên một đơn vị thể tích 	73
3.23. 	Tỷ lệ diện tích mạch máu dương tính với CD34 trên một đơn vị thể tích 	74
3.24. 	Tỷ lệ độ dài mạch máu dương tính với CD34 trên một đơn vị thể tích 	75
3.25. 	Diện tích tổn khuyết sau xử trí tổn thương 	76
3.26. 	So sánh diện tích ổ loét và diện tích tổn khuyết	77
3.27. 	So sánh diện tích tổn khuyết và diện tích tổn thương	77
3.28. 	Lựa chọn vạt theo vị trí tổn thương	78
3.29. 	Phương pháp xử trí nơi cho vạt 	78
3.30. 	Liên quan giữa diện tích vạt và phương pháp xử trí nơi cho vạt 	79
3.31. 	Tình trạng vạt	79
3.32. 	Tình trạng liền vết thương sau ghép	80
3.33. 	Biến chứng tại vạt	81
3.34. 	Số lần phẫu thuật	82
3.35. 	Thời gian nằm viện, thời gian giữ dẫn lưu	82
3.36. 	Tính chất sẹo	83
3.37. 	Khả năng di động của vạt và da ghép	83
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. 	Tác động của tia xạ lên da	8
1.2. 	Cơ chế gây tổn thương mạch máu do xạ trị.	16
1.3. 	Ảnh hưởng của tia xạ lên quá trình liền vết thương	23
2.1. 	Mức độ tổn thương viêm da mạn tính	35
2.2. 	Tính diện tích tổn thương theo phương pháp của Bilgin	36
2.3. 	Mở ảnh chụp tiêu bản đặt chế độ lưới ngẫu nhiên	41
2.4. 	Mở ảnh chụp tiêu bản theo diện tích bảng chuẩn	42
2.5. 	Mô tả các phương pháp Test hình thái	43
2.6. 	Hình mô phỏng giải phẫu vạt da nhánh xuyên động mạch đùi trước ngoài 	49
2.7. 	Hình mô phỏng sử dụng vạt da cơ lưng to trong tạo hình vùng ngực	50
2.8. 	Hình mô phỏng sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu (DIEP) trong tạo hình vú	50
2.9. 	Hình mô phỏng vạt nhánh xuyên động mạch mông trên	51
DANH MỤC ẢNH
Ảnh
Tên ảnh
Trang
2.1. 	Ba vị trí sinh thiết tổn thương	38
3.1. 	Bệnh nhân có ổ loét lớn vùng ngực, vai trái, còn ung thư tại ổ loét	68
3.2. 	Hình ảnh vi thể vùng trung tâm ổ loét	69
3.3. 	Hình ảnh tổn thương phần phụ của da. 	71
3.4. 	Hình ảnh nguyên bào sợi phóng xạ với nhân lớn không điển hình và bào tương ái kiềm 	71
3.5. 	Hình ảnh bộc lộ dấu ấn kháng nguyên CD31 trong chân bì các mẫu da nghiên cứu	73
3.6. 	Hình ảnh bộc lộ dấu ấn kháng nguyên CD34 trong chân bì các mẫu da nghiên cứu	75
3.7. 	Ảnh BN trước mổ	80
3.8. 	Ảnh bệnh nhân trước, trong mổ và kết quả sau 3 tháng .	84
4.1. 	Hình ảnh mô bệnh học tổn thương mạch máu dưới da do xạ trị	94
4.2. 	Bệnh nhân có ổ loét sâu tới màng ngoài tim	106
4.3. 	Bệnh nhân có tổn thương loét do xạ trị kèm lỗ hở khí quản sau điều trị ung thư tuyến giáp di căn khí quản	111
4.4. 	Bệnh nhân còn ung thư tại ổ loét vùng xương hàm dưới bên phải, được sử dụng vạt da trước ngoài đùi nối vi phẫu.	116
4.5. 	Tổn thương động mạch do xạ trị	120
4.6. 	Bệnh nhân hoại tử 1/3 vạt sau tạo hình che phủ ổ loét đùi trái do xạ trị	123
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. 	Giới tính BN nghiên cứu	60
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
Tên sơ đồ
Trang
2.1. 	Sơ đồ nghiên cứu 	58
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xạ trị là phương pháp sử dụng bức xạ ion hóa để tiêu diệt các tế bào ung thư, đây là một trong những biện pháp chủ yếu trong điều trị các khối u ác tính [1]. Xạ trị có thể được sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với các biện pháp khác giúp tăng hiệu quả điều trị ung thư. Ngoài ra, xạ trị còn được chỉ định trong điều trị sẹo lồi hoặc những trường hợp u mạch máu nặng ảnh hưởng đến tính mạng hoặc chức năng quan trọng của cơ thể [2]. 
Xạ trị ngoài tác dụng lên khối u thì còn ảnh hưởng đến các mô lành xung quanh, trong đó có tổn thương da và tổ chức dưới da tại vị trí được chiếu xạ [3]. Sau xạ trị, 85 - 90% bệnh nhân có các biểu hiện viêm cấp tính tại chỗ như: mẩn đỏ, phù nề, đau, rát, bong da... Trong số đó, 5 - 15% bệnh nhân bệnh tiến triển âm thầm thành các tổn thương mạn tính [4]. Các tổn thương da mạn tính do xạ trị, biểu hiện từ mức độ nhẹ là các vùng teo da, cho đến mức độ nặng là các ổ loét da, với tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ. Loét do xạ trị thường không thể tự lành, do tình trạng thiếu máu cục bộ, khả năng tái tạo mô hạt của tổ chức kém [5]. Tổn thương không chỉ ở lớp da, tổ chức dưới da mà còn phát triển sâu xuống các cơ quan bên dưới, nhiều trường hợp ổ loét sâu tới mạch máu, màng ngoài tim, màng phổi thành, gây ảnh hưởng trực tiếp đến sự sống của bệnh nhân và nhiều khó khăn trong điều trị. 
Trên thế giới, phẫu thuật điều trị các vết loét do xạ trị đã có những kết quả đáng ghi nhận, tuy nhiên vẫn có nhiều quan điểm chưa thống nhất trong điều trị dạng tổn thương này. Đa số các tác giả cho rằng, phẫu thuật điều trị các tổn thương do xạ trị cần loại bỏ triệt để toàn bộ vùng thâm nhiễm, sau đó phải tiến hành che phủ ngay bằng vạt da có cuống mạch nuôi hằng định [5]. Tuy nhiên, một số tác giả lại cho rằng, phẫu thuật cắt bỏ tổn thương là quan trọng nhất, còn các biện pháp che phủ thì không có sự khác biệt [6]. Cho đến nay, vẫn chưa có hướng dẫn chính thức nào được khuyến nghị áp dụng rộng rãi cho điều trị loại tổn thương này.
Tại Việt Nam, đã có một số báo cáo về kết quả phẫu thuật điều trị tổn thương da mạn tính do xạ trị, tuy nhiên đa phần là nghiên cứu hồi cứu. Chưa có những nghiên cứu đầy đủ về đặc điểm lâm sàng, vi sinh vật, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch, cũng như việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tạo hình phù hợp đối với tổn thương này.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và phẫu thuật điều trị tổn thương da do xạ trị” nhằm 2 mục tiêu:
 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch tổn thương da mạn tính do xạ trị.
Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt điều trị loét mạn tính do xạ trị.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về xạ trị
1.1.1. Khái niệm xạ trị
Xạ trị là phương pháp sử dụng bức xạ ion hóa có năng lượng cao để tiêu diệt các TB ung thư. Bức xạ ion hóa này gồm bức xạ hạt (hạt α, hạt β) có khả năng thâm nhập kém hoặc các bức xạ sóng điện từ (tia Gamma, tia X) áp dụng cho các tổn thương sâu của cơ thể [7], [8].
1.1.2. Cơ chế tác dụng của bức xạ ion hóa
	Tia xạ tác động lên cơ thể thông qua 2 cơ chế: Cơ chế trực tiếp là làm đứt gãy các ADN, cơ chế gián tiếp là hình thành các gốc tự do. 
- Cơ chế tác dụng trực tiếp (20%):
Tia xạ sẽ tác động ngay đến các chuỗi ADN của TB, làm cho chuỗi này bị tổn thương (gãy đoạn, đảo đoạn, đứt đoạn) từ đó tạo ra các TB đột biến và dễ chết [7].
Cơ chế tác dụng gián tiếp (80%):
Trong mô sinh học, nước chiếm gần 80% khối lượng TB, có vai trò rất quan trọng. Khi chiếu xạ vào phân tử nước bao quanh ADN sẽ tạo ra các gốc tự do. Các gốc tự do này tác dụng trực tiếp vào các chuỗi ADN, làm thay đổi tính thấm của màng TB, vì vậy các TB dễ bị tổn thương [1]. Gốc tự do làm sai lệch cấu trúc và rối loạn thông tin trên những phân tử sinh học, vật chất di truyền và TB. Gốc tự do là nguyên nhân của các quá trình bệnh lý, ung thư, lão hoá và chết theo chương trình.
Tương quan giữa tác dụng trực tiếp và tác dụng gián tiếp phụ thuộc vào cơ chất bị chiếu. Trong các cấu trúc sinh học “đặc” như nhân TB, tác dụng trực tiếp cao hơn, còn các cấu trúc chứa nhiều nước thì tác dụng gián tiếp cao hơn [8]. Một trong những đặc tính quan trọng của tia xạ là nhạy cảm với các TB phân chia nhanh như TB ung thư, TB tủy xương và các TB non như nguyên bào sợi (NBS), TB mầm của da, TB nội mô mạch máu Do đó, ngoài tác dụng lên khối u, tia xạ còn gây tác dụng không mong muốn lên các mô, cơ quan tại chỗ vùng chiếu xạ.
1.1.3. Chỉ định của xạ trị
1.1.3.1. Chỉ định của xạ trị trong điều trị ung thư
+ Xạ trị đơn thuần:
- Các khối u kích thước nhỏ: Được phát hiện ở giai đoạn sớm, ung thư vùng tai – mũi – họng, vú, cổ tử cung [8].
- Ung thư nhạy với tia phóng xạ: Hodgkin, u lympho không Hodgkin, ung thư tinh hoàn...
- Ung thư không mổ được: Do ung thư giai đoạn muộn, xâm lấn, di căn rộng, BN lớn tuổi thể trạng kém không đủ khả năng phẫu thuật.
- Điều trị triệu chứng: Giảm đau, cầm máu, chống chèn ép
+ Xạ trị kết hợp với phẫu thuật:
- Xạ trị trước phẫu thuật: Mục đích giảm thể tích, chuẩn bị cho phẫu thuật lấy triệt để khối u, giảm nguy cơ tái phát, di căn của ung thư vào các bộ phận lân cận [8].
- Xạ trị hậu phẫu: Được tiến hành khi lấy không hết được khối u, có nhiều nguy cơ tái phát, hoặc khi hạch dương tính, với mục đích phòng ngừa tái phát sau phẫu thuật.
- Xạ trị trong lúc phẫu thuật: Xạ trị lúc đang mở bụng trong phẫu thuật ung thư dạ dày, ung thư tuỵ, trực tràng nhằm tiêu diệt các TB ung thư rơi vãi trong phẫu thuật. 
+ Xạ trị kết hợp với hoá trị:
Sự kết hợp 2 phương pháp này nhằm nâng cao hiệu quả điều trị trên khối u nguyên phát cũng như trong việc phòng ngừa di căn.
1.1.3.2. Chỉ định của xạ trị trong điều trị u mạch máu
Điều trị u mạch máu bằng xạ trị được áp dụng từ những năm đầu thế kỷ 20, thời điểm đó đã có những nghiên cứu về tác dụng của xạ trị lên khối u mạch máu và những ảnh hưởng này đến cơ thể con người. Theo nghiên cứu của Lindberg S. và cs ở 11.807 trẻ dưới 12 tháng được xạ trị u mạch máu từ năm 1930 đến 1965, và được theo dõi sau xạ trị đến năm 1989, tác giả nhận thấy có 248 trường hợp ung thư gồm: 34 trường hợp ung thư thần kinh, 15 trường hợp ung thư tuyến giáp, 23 trường hợp ung thư tuyến nội tiết trong đó, đối tượng xạ trị chủ yếu là 5 – 6 tháng tuổi; ngoài ra những tổn thương loét, teo da cũng được ghi nhận [9]. 
Ngày nay, xạ trị u mạch máu chỉ được chỉ định cho những trường hợp có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng hoặc các chức năng quan trọng của cơ thể như: tim mạch, hô hấp, hoặc u mạch máu nằm trong lớp sâu, vị trí khó phẫu thuật như u mạch máu ở khoang miệng, cột sống [2].
1.1.3.3. Chỉ định của xạ trị trong điều trị sẹo lồi
	Xạ trị được coi là biện pháp cuối cùng để điều trị sẹo lồi, phẫu thuật cắt sẹo lồi kết hợp với xạ trị đã được chứng mình là an toàn và hiệu quả. Can thiệp xạ trị sớm nên được áp dụng trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật, thời gian lý tưởng là trong vòng 24 giờ. Liều xạ trong một lần chiếu nên lớn hơn 12 Gy để đem lại kết quả tốt, nhưng không nên quá 20 Gy vì có thể gây ra nhiều tác dụng phụ. Khuyến cáo chiếu xạ hai lần trong vòng 1 tuần để đảm bảo tỷ lệ tái phát thấp hơn và ít tác dụng phụ hơn [10].
1.1.4. Ảnh hưởng toàn thân và tại chỗ sau xạ trị
Chỉ định xạ trị trong mọi trường hợp đều gây ảnh hưởng đến toàn thân và tại chỗ vùng chiếu xạ. Các tác dụng phụ của xạ trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, chủ yếu đến từ liều chiếu xạ - liều chiếu càng lớn thì tác dụng không mong muốn càng nhiều. Theo hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) Hoa Kỳ về tổn thương da do xạ trị thì: Khi chiếu với liều trên 2 Gy, có thể gặp tổn thương muộn như tình trạng teo da. Với những liều chiếu lớn hơn, có thể gặp tình trạng giãn mạch, xơ hóa, loét da[11].
- Ảnh hưởng toàn thân: Mệt mỏi, thiếu máu, suy dinh dưỡng, đau nhức, trầm cảm, stress thường hay gặp sau xạ trị... Mệt mỏi có thể kéo dài từ vài tuần đến vài tháng. Ngoài ra, việc chiếu xạ phạm vi lớn làm thay đổi chức năng não dẫn đến mất trí nhớ, giảm ham muốn tình dục, buồn nôn, loạng choạng...[7].
- Ảnh hưởng tại chỗ chiếu xạ: Da là cơ quan đáp ứng đầu tiên sau chiếu xạ, gây tình trạng không mong muốn như đỏ da, phù nề, xung huyết, đến khô da, sẫm màu, teo da, ngứa thậm chí loét da, ung thư da. Chiếu xạ vùng miệng, họng có thể gây khô miệng, mất vị giác, trong khi chiếu xạ vùng bụng có thể gây tổn thương ống tiêu ...  J. Hickok và cs (2007) Post-treatment skin reactions reported by cancer patients differ by race, not by treatment or expectations. British journal of cancer, 97 (1), 14.
20. S. Johansson, H. Svensson và J. Denekamp (2002) Dose response and latency for radiation-induced fibrosis, edema, and neuropathy in breast cancer patients. International Journal of Radiation Oncology• Biology• Physics, 52 (5), 1207-1219.
21. U. P. Ralf và G. Petra (2002) Management of cutaneous radiation injuries: diagnostic and therapeutic principles of the cutaneous radiation syndrome. Military medicine, 167 (suppl_1), 110-112.
22. F. RIEDEL, K. PHILIPP, H. SADICK và cs (2005) Immunohistochemical analysis of radiation-induced non-healing dermal wounds of the head and neck. in vivo, 19 (2), 343-350.
23. P. Gottlöber, M. Steinert, M. Weiss và cs (2001) The outcome of local radiation injuries: 14 years of follow-up after the Chernobyl accident. Radiation Research, 155 (3), 409-416.
24. T. R. Koenig, D. Wolff, F. A. Mettler và cs (2001) Skin injuries from fluoroscopically guided procedures: part 1, characteristics of radiation injury. American journal of roentgenology, 177 (1), 3-11.
25. S. Quarmby, P. Kumar và S. Kumar (1999) Radiation‐induced normal tissue injury: role of adhesion molecules in leukocyte–endothelial cell interactions. International Journal of Cancer, 82 (3), 385-395.
26. V. De GIoRGI, R. Santi, M. GRAzzINI và cs (2010) Synchronous angiosarcoma, melanoma and morphea of the breast skin 14 years after radiotherapy for mammary carcinoma. Acta dermato-venereologica, 90 (3), 283-286.
27. T. Brenn và C. D. Fletcher (2005) Radiation-associated cutaneous atypical vascular lesions and angiosarcoma: clinicopathologic analysis of 42 cases. The American journal of surgical pathology, 29 (8), 983-996.
28. S. Quarmby, P. Kumar, J. Wang và cs (1999) Irradiation induces upregulation of CD31 in human endothelial cells. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology, 19 (3), 588-597.
29. M. H. Gaugler, V. Vereycken‐Holler, C. Squiban và cs (2004) PECAM‐1 (CD31) is required for interactions of platelets with endothelial cells after irradiation. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2 (11), 2020-2026.
30. G. H. Mir, J. Helin, K.-P. Skarp và cs (2009) Glycoforms of human endothelial CD34 that bind L-selectin carry sulfated sialyl Lewis x capped O-and N-glycans. Blood, The Journal of the American Society of Hematology, 114 (3), 733-741.
31. A. Ivetic, H. L. Hoskins Green và S. J. Hart (2019) L-selectin: a major regulator of leukocyte adhesion, migration and signalling. Frontiers in immunology, 10, 1068.
32. D. S. Allan, S. C. Morgan, P. E. Birch và cs (2009) Mobilization of circulating vascular progenitors in cancer patients receiving external beam radiation in response to tissue injury. International Journal of Radiation Oncology* Biology* Physics, 75 (1), 220-224.
33. 
34. 
35. M. Matthews (2009) Radiation Ulcers. eMedecine Plastic Surgery.
, 
36. L. T. Trung (2003) Bỏng những kiến thức chuyên ngành. Nhà xuất bản y học, 594-598.
37. S. T. Sonis (2004) The pathobiology of mucositis. Nature Reviews Cancer, 4 (4), 277.
38. S. Iyer và D. Balasubramanian (2012) Management of radiation wounds. Indian Journal of Plastic Surgery: Official Publication of the Association of Plastic Surgeons of India, 45 (2), 325.
39. S. M. Bentzen (2006) Preventing or reducing late side effects of radiation therapy: radiobiology meets molecular pathology. Nature Reviews Cancer, 6 (9), 702-713.
40. T. Harashina, S. Takayama, Y. Ikuta và cs (1983) Reconstruction of chest-wall radiation ulcer with free latissimus dorsi muscle flap and meshed skin graft. Plastic and reconstructive surgery, 71 (6), 805-808.
41. L. Di Meo và B. M. Jones (1984) Surgical treatment of radiation-induced scalp lesions. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 37 (3), 373-378.
42. P. G. Arnold, S. F. Lovich và P. C. Pairolero (1994) Muscle flaps in irradiated wounds: an account of 100 consecutive cases. Plastic and reconstructive surgery, 93 (2), 324-327; discussion 328-329.
43. W. S. Roberts, M. S. Hoffman, J. P. LaPolla và cs (1991) Management of radionecrosis of the vulva and distal vagina. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 164 (5), 1235-1238.
44. D. A. Hidalgo, E. F. Saldana và V. W. Rusch (1993) Free flap chest wall reconstruction for recurrent breast cancer and radiation ulcers. Annals of plastic surgery, 30 (4), 375-380.
45. P. Brenner, B. Reichert, H.-J. Schäfers và cs (1995) Chest wall reconstruction by free latissimus dorsi flap 25 years after accidental exposure to a source of industrial irradiation. British journal of plastic surgery, 48 (6), 431-433.
46. A. N. van Geel, C. M. Contant và T. Wiggers (1998) Full thickness resection of radiation-induced ulcers of the chest wall: reconstruction with absorbable implants, pedicled omentoplasty, and split skin graft. The European journal of surgery, 164 (4), 305-307.
47. C. W. Strawberry, J. S. Jacobs và J. B. McCraw (1984) Reconstruction for cervical irradiation ulcers with myocutaneous flaps. Head & Neck, 6 (4), 836-841.
48. P. C. Ferreira, E. L. Malheiro, J. M. Pereira và cs (2005) Neglected Chest Wall Radiation‐Induced Ulcers. The breast journal, 11 (3), 215-216.
49. A. Droghetti, A. Schiavini, P. Muriana và cs (2007) Chest wall reconstruction in full-thickness defect for mastectomy and irradiation. The Annals of thoracic surgery, 83 (2), 697.
50. S. i. MOTEGI, A. Tamura, M. Abe và cs (2007) Reverse latissimus dorsi musculocutaneous flap for reconstruction of lumbar radiation ulcer. The Journal of dermatology, 34 (8), 565-569.
51. A. J. Koh, R. W. Ng, R. Lee và cs (2007) Radiation ulcers of the neck should not be neglected: a case of vertebral artery blowout. Asian journal of surgery, 30 (3), 230-232.
52. A. Deganello, O. Gallo, J. D. Cesare và cs (2008) Surgical management of surgery and radiation induced peristomal neck ulcerations. Acta oto-rhino-laryngologica belgica, 4 (3), 169.
53. Y.-W. Cheon, M. C. Lee, Y. S. Kim và cs (2010) Gluteal artery perforator flap: a viable alternative for sacral radiation ulcer and osteoradionecrosis. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 63 (4), 642-647.
54. E. A. Luce (1984) The irradiated wound. Surgical Clinics of North America, 64 (4), 821-829.
55. H. Urayama, D. Fukui, S. Iijima và cs (1998) A case of axillary arterial bleeding caused by radiation-induced chest wall ulcer after radiotherapy for carcinoma of the breast: extraanatomic bypass grafting for upper limb salvage. Surgery, 123 (4), 480-482.
56. C.-H. Lin và H. Ma (2012) Perforator-based fasciocutaneous flap for pressure sore reconstruction. Journal of plastic surgery and hand surgery, 46 (6), 430-433.
57. Y. Zhou và Y. Zhang (2019) Single-versus 2-stage reconstruction for chronic post-radiation chest wall ulcer: A 10-year retrospective study of chronic radiation-induced ulcers. Medicine, 98 (8), 
58. V. Q. Vinh (2010) Management of radiation ulcers by surgical treatment. Journal of wound technology, (Scar), 65-66.
59. H. T. Tuan (2011) Nghiên cứu đặc điểm tổn thương da do tia xạ và đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị trên lâm sàng. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú - Học Viện Quân Y, 
60. V. N. Lâm (2015) Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị tổn thương di chứng xạ trị mạn tính vùng hàm mặt. Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 10 (6), 84-90.
61. P. G. Arnold và P. C. Pairolero (1989) Reconstruction of the radiation-damaged chest wall. Surgical Clinics of North America, 69 (5), 1081-1089.
62. R. W. MacMillan và J. D. Arias (1986) Management of radiation necrosis of the chest wall following mastectomy: a new treatment option. Plastic and reconstructive surgery, 77 (5), 832-835.
63. Y. Maruyama, K. Onishi và Y. Iwahira (1986) Reconstructing chest walls with vertical abdominal fasciocutaneous flaps. Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery, 20 (1), 79-83.
64. M. Fujioka, K. Hayashida và C. Murakami (2012) Resurfacing patella using pedicled soleus perforator flap. Techniques in Knee Surgery, 11 (3), 147-150.
65. G. Hoffman, S. Islam và R. Eisenberg (2012) Microvascular reconstruction of the mouth, face and jaws. Oromandibular reconstruction–free fibula flap. Australian dental journal, 57 (3), 379-387.
66. M. Bilgin và Ü. Y. Günes (2013) A comparison of 3 wound measurement techniques: effects of pressure ulcer size and shape. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing, 40 (6), 590-593.
67. J. A. Pandya, N. Srikant, K. Boaz và cs (2014) Post-radiation changes in oral tissues-an analysis of cancer irradiation cases. South Asian journal of cancer, 3 (3), 159.
68. L. F. Fajardo (2005) The pathology of ionizing radiation as defined by morphologic patterns. Acta Oncologica, 44 (1), 13-22.
69. C. Mühlfeld, J. R. Nyengaard và T. M. Mayhew (2010) A review of state-of-the-art stereology for better quantitative 3D morphology in cardiac research. Cardiovascular Pathology, 19 (2), 65-82.
70. R. Marcos, R. A. Monteiro và E. Rocha (2012) The use of design‐based stereology to evaluate volumes and numbers in the liver: a review with practical guidelines. Journal of anatomy, 220 (4), 303-317.
71. M. J. Rosen (2011) Atlas of Abdominal Wall Reconstruction E-Book, Elsevier Health Sciences, 
72. (2019) Breast Reconstruction Using Your Own Tissues (Flap Procedures). https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/reconstruction-surgery/breast-reconstruction-options/breast-reconstruction-using-your-own-tissues-flap-procedures.html.
73. J. W. Granzow, J. L. Levine, E. S. Chiu và cs (2006) Breast reconstruction with gluteal artery perforator flaps. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 59 (6), 614-621.
74. A. T. Vân (2005) Nghiên cứu lâm sàng và điều trị sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ. Luận án tiến sỹ Y học, Học viên Quân y, 
75. V. Q. V. Nguyễn Gia Tiến (2008) Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong điều trị tạo hình bỏng. Bộ khoa học và công nghệ, Hà Nội, 
76. (2015) Age and cancer risk. https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/age.
77. S. Kurul, M. Dinçer, A. Kizir và cs (1997) Plastic surgery in irradiated areas: analysis of 200 consecutive cases. European journal of surgical oncology, 23 (1), 48-53.
78. B. Görgün và M. Ermiş (1989) Plastic surgery treatment of radiation induced injuries and tumors. European Journal of Plastic Surgery, 12 (5), 198-200.
79. S. Delanian, S. Balla-Mekias và J.-L. Lefaix (1999) Striking regression of chronic radiotherapy damage in a clinical trial of combined pentoxifylline and tocopherol. Journal of Clinical Oncology, 17 (10), 3283-3290.
80. D. W. ROBINSON và F. W. MASTERS (1960) Surgery for radiation injury. AMA Archives of Surgery, 80 (6), 946-952.
81. B. Körlof, B. Pontén và T. Skoog (1964) Treatment of radiation injuries by plastic surgery. Acta radiologica: therapy, physics, biology, 2 (6), 423-442.
82. A. Saito, N. Saito, E. Funayama và cs (2013) The surgical treatment of irradiated wounds: A report on 36 patients. Plast Surg: Int J, 2013, 7.
83. T. H. Frazier, J. B. Richardson, V. C. Fabré và cs (2007) Fluoroscopy-induced chronic radiation skin injury: a disease perhaps often overlooked. Archives of dermatology, 143 (5), 637-640.
84. S. Y. Ali, H. Reddy và S. F. Hussain (2014) Cutaneous effects of radiotherapy-a review article. Innovative Journal of Medical and Health Science, 4 (1), 
85. J. Robijns và H.-J. Laubach (2018) Acute and chronic radiodermatitis: clinical signs, pathophysiology, risk factors and management options. Journal of the Egyptian Women's Dermatologic Society, 15 (1), 2-9.
86. S. A. Meehan và P. E. LeBoit (1997) An immunohistochemical analysis of radiation fibroblasts. Journal of cutaneous pathology, 24 (5), 309-313.
87. F. N. Bray, B. J. Simmons, A. H. Wolfson và cs (2016) Acute and chronic cutaneous reactions to ionizing radiation therapy. Dermatology and therapy, 6 (2), 185-206.
88. X. Ma, Z. Jin, G. Li và cs (2017) Classification of chronic radiation-induced ulcers in the chest wall after surgery in breast cancers. Radiation Oncology, 12 (1), 135.
89. A. Yi, H. H. Kim, H. J. Shin và cs (2009) Radiation-induced complications after breast cancer radiation therapy: a pictorial review of multimodality imaging findings. Korean journal of radiology, 10 (5), 496-507.
90. M. Narushima, T. Yamamoto, Y. Yamamoto và cs (2011) Lateral intercostal artery perforator-based reversed thoracodorsal artery flap for reconstruction of a chronic radiation ulcer of the lower back wall. Annals of plastic surgery, 67 (4), 352-356.
91. J. B. Buboltz và J. S. Cooper (2019) Hyperbaric Soft Tissue Radionecrosis. StatPearls [Internet], StatPearls Publishing, 
92. 
93. H. Bhathena (1987) Pectoralis major myocutaneous flap for reconstruction of radionecrotic chest wall ulcer (a case report). Journal of postgraduate medicine, 33 (1), 35.
94. A. Bourget, J. T. Chang, D. B.-S. Wu và cs (2011) Free flap reconstruction in the head and neck region following radiotherapy: a cohort study identifying negative outcome predictors. Plastic and reconstructive surgery, 127 (5), 1901-1908.
95. D. P. Baumann, P. Yu, M. M. Hanasono và cs (2011) Free flap reconstruction of osteoradionecrosis of the mandible: a 10‐year review and defect classification. Head & Neck, 33 (6), 800-807.
96. M. Kosaka, A. Hatae, T. Sakamoto và cs (2012) Sacral osteoradionecrosis treated via gluteal artery perforator (GAP) flap. European Journal of Plastic Surgery, 35 (11), 835-839.
97. G. M. Fudem và K. R. Marble (1996) Latissimus dorsi free flap for sacral wound closure: the world's longest vein grafts for free tissue transfer. Microsurgery, 17 (8), 449-451.
98. C. L. Krasniak (1995) Retroperitoneal transfer of a transverse rectus abdominis musculocutaneous flap for closure of a sacral radiation ulcer. Annals of plastic surgery, 34 (3), 332-334; discussion 334-335.
99. A. Daigeler, T. Dodic, F. Awiszus và cs (2005) Donor-site morbidity of the pedicled rectus femoris muscle flap. Plastic and reconstructive surgery, 115 (3), 786-792.
100. M. Jalilimanesh (2013) Flap Donor Site Size Reduction with Substratum Horizontal Mattress Suture. World journal of plastic surgery, 2 (1), 14.
101. P. Redondo (2014) Guitar-string sutures to reduce a large surgical defect prior to skin grafting or flap movement. Dermatologic Surgery, 40 (1), 69-72.
102. N. I. Cruz, S. Ariyan, P. Miniter và cs (1984) An experimental model to determine the level of antibiotics in irradiated tissues. Plastic and reconstructive surgery, 73 (5), 811-817.
103. R. Rudolph (1982) Complications of surgery for radiotherapy skin damage. Plastic and reconstructive surgery, 70 (2), 179-185.
104. B. O. Christensen, J. Overgaard, L. O. Kettner và cs (2013) Long-term evaluation of postmastectomy breast reconstruction with the pedicled transverse rectus abdominis musculocutaneous flap. Journal of plastic surgery and hand surgery, 47 (5), 374-378.