Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
=======
PHÙNG ĐỨC LÂM
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG 
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hµ NéI – 2017BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
=======
PHÙNG ĐỨC LÂM
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG HỆ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG 
Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO
Chuyên ngành: Thần kinh
Mã số: 62 72 01 47
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện
2. PGS.TS. Lê Văn Trường
Hµ NéI – 2017
LỜI CAM ĐOAN
 Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận án
Phùng Đức Lâm
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, chúng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến:
Ban Giám đốc Học viện Quân y, Phòng đào tạo sau đại học, và các phòng, khoa, ban liên quan.
Tôi xin chân thành cảm ơn tới GS.TS. Nguyễn Văn Chương, Nguyên chủ nhiệm Bộ môn Thần kinh, PGS.TS. Phan Việt Nga, Chủ nhiệm Bộ môn, PGS.TS. Nhữ Đình Sơn, Trưởng khoa Thần kinh - Học viện quân y, và các giáo viên Bộ môn đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án.
Đặc biệt, tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện, Nguyên chủ nhiệm Khoa Thần kinh bệnh viện 103 và PGS.TS. Lê Văn Trường, Viện trưởng Tim mạch, Bệnh viện Ttrung ương quân đội 108 những người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án với tất cả nhiệt tình và tâm huyết.
 Xin chân thành cám ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện bản luận án.
Tôi luôn biết ơn các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên khoa Nội Thần kinh, Khoa chẩn đoán hình ảnh, Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Hữu Nghị Việt Tiệp Hải phòng, đã luôn giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này. 
Tôi đặc biệt gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bố, mẹ, anh chị em và bạn bè luôn động viên chia sẻ với tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này. 
Cuối cùng, tôi rất cảm ơn Vợ và các con yêu quí luôn là nguồn động viên, giúp đỡ, an ủi, sát cánh cùng tôi vượt qua khó khăn để hoàn thành tốt được công việc và luận án này.
Tác giả
Phùng Đức Lâm
MỤC LỤC
Trang phụ bìa	Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục 
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
STT
Phần viết tắt
 Phần viết đầy đủ
ACA
Anterior cerebral artery (Động mạch não trước)
BMI 
Bo dy mass index (Hình chiếu đậm độ tối đa) 
CCA
Common carotid artery 
(Động mạch cảnh chung)
CHT
Cộng hưởng từ
CLVT
Cắt lớp vi tính
CR
Curved Refomat (Tạo hình đường cong)
cs 
Cộng sự 
ĐM
Động mach
DSA
Digital Subtraction Angiography 
(Chụp mạch số hóa xóa nền)
ĐTĐ
Đái tháo đường
ECAS
 Extracranial Atherosclerosis 
(Vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ)
ECST
European Carotid Surgery Trial 
(Nghiên cứu phẫu thuật mạch cảnh ở Châu Âu)
HATT
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trương
HU 
Hounsfield (Chỉ số khối cơ thể) 
ICA
Internal Carotid artery (Động mạch cảnh trong)
ICAS
 Intracranial Atherosclerosis 
(Vữa xơ hẹp động mạch trong sọ)
MCA
Middle Cerebral artery (Động mạch não giữa)
MIP 
Maximum Intensity Projection 
(Tái tạo thể tích đa mặt phẳng)
MPR 
Multiplanar Volum Reformat (Xử lý thể tích) 
NASCET
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy (Thử nghiệm cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh hẹp có triệu chứng ở Bắc Mỹ)
NMN
Nhồi máu não
TB
Tế bào
THA
Tăng huyết áp
TMNTQ
Thiếu máu não cục bộ thoảng qua
VA
Vertebral artery (Động mạch đốt sống)
VR 
VolumeT Rendering (Xử lý thể tích)
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. 	Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST	23
2.1. 	Chỉ tiêu đánh giá huyết áp theo JNC VII	37
2.2. 	Đánh giá các rối loạn chuyển hóa lipit máu theo NCEP ATP III	39
2.3. 	Đánh giá tình trạng rối loạn ý thức bằng thang điểm Glasgow	40
2.4. 	Đánh giá mức độ nặng bằng thang điểm đột quỵ của viện sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ- Thang điểm đánh giá đột quỵ NIHSS	41
2.5. 	Phân độ sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh	41
3.1. 	Thời điểm xuất hiện đột quỵ nhồi máu não	52
3.2. 	Thời gian xảy ra đột quỵ nhồi máu não đến khi tới viện	53
3.3. 	Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ nhồi máu não	54
3.4. 	Cách khởi phát đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ và nhồi máu não không vữa xơ hệ động mạch cảnh	55
3.5. 	Tỷ lệ vữa xơ hệ động mạch cảnh ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não	55
3.6. 	Tỷ lệ vị trí vữa xơ hẹp hệ động mạch cảnh cùng bên nhồi máu não	56
3.7. 	Tỷ lệ vị trí vữa xơ hẹp hệ động mạch cảnh khác bên nhồi máu não	56
3.8. 	Số động mạch vữa xơ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não	57
3.9. 	Số lượng vị trí động mạch tổn thương	57
3.10. 	Sự khác biệt của hẹp và mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh trong cùng bên nhồi máu não	58
3.11. 	Sự khác biệt của hẹp và mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh trong khác bên nhồi máu não	59
3.12. 	Phân bố ổ nhồi máu não trên phim chụp cắt lớp	60
3.13. 	Phân bố ổ nhồi máu não theo bán cầu	60
Bảng
Tên bảng
Trang
3.14. 	Mối liên quan giữa số lượng ổ nhồi máu ở hai nhóm vữa xơ động mạch và không vữa xơ hệ động mạch cảnh	61
3.15. 	Mối liên quan giữa kích thước ổ nhồi máu ở hai nhóm vữa xơ động mạch và không vữa xơ hệ động mạch cảnh	61
3.16. 	Các dấu hiệu tiền triệu đột quỵ nhồi máu não	62
3.17. 	Triệu chứng lâm sàng đột quỵ nhồi máu não	63
3.18. 	Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu với vị trí vữa xơ hệ động mạch cảnh	66
3.19. 	Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu với mức độ hẹp hệ động mạch cảnh trong	67
3.20. 	Mối liên quan giữa lâm sàng, kích thước ổ nhồi máu não với số lượng động mạch vữa xơ	68
3.21. 	Các yếu tố nguy cơ thường gặp	69
3.22. 	Phân bố các yếu tố nguy cơ theo tuổi ở nhóm vữa xơ	70
3.23. 	Tần suất các yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân	71
3.24. 	Một số yếu tố nguy cơ phối hợp thường gặp	72
3.25. 	Mức huyết áp khi bệnh nhân nhập viện	73
3.26. 	Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với vữa xơ hẹp động mạch trong sọ và vữa xơ hẹp động mạch ngoài sọ	74
3.27. 	Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với số lượng vị trí vữa xơ động mạch	75
3.28. 	Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp vữa xơ động mạch trong sọ	76
3.29. 	Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ hẹp vữa xơ động mạch ngoài sọ	77
Bảng
Tên bảng
Trang
3.30. 	So sánh kết quả chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA	78
3.31. 	Mức độ phù hợp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA theo hệ số Kappa	80
3.32. 	Các tổn thương khác kèm theo	81
4.1. 	Các yếu tố nguy cơ đột quỵ nhồi máu não với mức độ vữa xơ hẹp động mạch cảnh	107
4.2. 	Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não với mức độ vữa xơ hẹp động mạch cảnh	108
4.3. 	Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não với mức độ vữa xơ hẹp động mạch trong sọ	109
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. 	Phân bố tuổi các đối tượng nghiên cứu	51
3.2. 	Phân bố bệnh nhân theo giới	52
3.3. 	Thời gian khởi phát trong năm đột quỵ nhồi máu não	53
3.4. 	Tỷ lệ hình thái mảng vữa xơ hệ động mạch cảnh	57
3.5.	Phân bố vị trí mảng vữa xơ	58
3.6. 	Liên quan giữa hình thái mảng vữa xơ và tuổi	59
3.7. 	Mức độ khiếm khuyết thần kinh NMN theo thang điểm NIHSS	64
3.8. 	Mức độ liệt chi ở BN nhồi máu não theo Hội đồng y học Anh	65
3.9. 	So sánh mức độ hẹp trung bình chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và DSA	79
3.10. 	Mối tương quan chụp cắt lớp vi tính 64 dãy với DSA trong xác định hẹp tắc động mạch cảnh	80
4,13,14,15,16,21,23,25,45,51,52,53,57,58,59,64,65,79,145-148
1-3,5-12,17-20,22,24,26-44,46-50,54-56,60-63,66-78,80-144,149-DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. 	Động mạch cảnh trong nhìn từ phía trước	10
1.2. 	Sự tích lũy và biến đổi của lipoprotein tỷ trọng thấp ở dưới nội mạc mạch máu.	19
1.3. 	Sự hình thành vệt mỡ trong vữa xơ động mạch	20
1.4. 	Sự hình thành của một tổn thương vữa xơ tiến triển và biến chứng	21
1.5. 	Mảng vữa xơ không ổn định trong vữa xơ động mạch	22
1.6. 	Hẹp 70% động mạch cảnh trong trái ngay chỗ xuất phát do mảng vữa xơ mềm	27
1.7. 	Tắc động mạch cảnh trong trái trên hình cắt ngang (a) và hình CR thẳng và nghiêng (b).	27
1.8. 	Tắc động mạch não giữa bên trái nối tiếp đoạn M1 và M2	28
1.9. 	Tắc đỉnh động mạch cảnh trong, thấy rõ nhất trên các hình đứng ngang và cắt ngang.	29
1.10.	 Phình mạch phát hiện tình cờ trong khảo sát bệnh nhân đột quỵ	30
1.11. 	Hình ảnh cắt lớp vi tính mạch axial	31
1.12. 	CPR cho thấy các mức độ hẹp động mạch cảnh khác nhau.	32
2.1. 	Cách đo hẹp động mạch	36
2.2. 	Các đoạn động mạch cảnh trong sọ và ngoài sọ trên DSA	45
2.3. 	Phân chia các đoạn động mạch trong sọ trên DSA	45
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là một bệnh khá phổ biến trên thế giới và Việt Nam gây tỷ lệ tử vong cao đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư, để lại di chứng nặng nề, đồng thời là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Theo Ovbiagele B. B., Nguyen Huynh M.N. (2011), hàng năm ở Hoa Kỳ có 800.000 người bị đột quỵ trong đó đột quỵ nhồi máu não (NMN) chiếm 87% trong tổng số đột quỵ não [121]. Đột quỵ não tái phát sau một năm là 13%, sau 5 năm là 30% [46]. Ở Hoa Kỳ người da đen và gốc Tây Ban Nha, người châu Á vữa xơ động mạch nội sọ cao hơn [102], [139], [167]. Ngược lại người da trắng có bệnh vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ cao hơn [48]. Ở Việt Nam chưa có số liệu cụ thể. 
Triệu chứng lâm sàng của NMN rất đa dạng và phong phú, tùy từng vị trí tổn thương mạch máu và tuần hoàn bàng hệ của từng bệnh nhân sẽ có biểu hiện lâm sàng khác nhau. Đột quỵ não là bệnh có nhiều cơ chế gây bệnh khác nhau, xác định cơ chế gây bệnh có ý nghĩa rất quan trọng, liên quan đến điều trị và phòng bệnh. NMN được chia thành năm loại dựa vào nguyên nhân (thuyên tắc từ tim; vữa xơ động mạch lớn; bệnh mạch máu nhỏ; đột quỵ có nguyên nhân xác định khác như rối loạn đông máu; và đột quỵ nguyên nhân không xác định) [28]. Trong đó vữa xơ động mạch lớn là nguyên nhân chính của NMN, gồm có vữa xơ động mạch trong sọ (Intracranial Atherosclerosis - ICAS) và vữa xơ động mạch ngoài sọ (Extracranial Atherosclerosis - ECAS). Các nghiên cứu đã khẳng định có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh lý ECAS và ICAS về dịch tễ chủng tộc, yếu tố nguy cơ, cơ chế NMN, tiên lượng tái phát và điều trị dự phòng. Chiến lược điều trị NMN với hai mục đích chính: phục hồi dòng chảy trong não và giảm thiểu các ảnh hưởng có hại của thiếu máu trên các tế bào thần kinh. Nhiều nghiên cứu kéo dài trong hai thập kỷ qua đã chứng minh những tiến bộ đáng kể trong điều trị hẹp động mạch cảnh bằng phương pháp cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh, thuốc kết tập tiểu cầu, thuốc kháng vitamin K, các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh, điều trị các yếu tố nguy cơ, đặc biệt trong NMN cấp dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trong NMN tắc mạch lớn.
Những tiến bộ gần đây trong phương tiện chẩn đoán, như cộng hưởng từ (CHT) mạch máu, cắt lớp vi tính (CLVT) mạch máu, chụp mạch số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography – DSA), siêu âm...cho phép việc thăm dò và chẩn đoán bệnh lý hệ động mạch cảnh dễ dàng hơn trong thực hành lâm sàng, từ đó góp phần vào việc xác định chính xác nguyên nhân cơ chế gây bệnh để có biện pháp điều trị và dự phòng phù hợp. Mỗi một phương tiện chẩn đoán đều có ưu nhược điểm riêng. Trong đó chụp DSA vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tổn thương mạch máu não, tuy nhiên có tỷ lệ tai biến nhất định do vậy kỹ thuật này dần được thay thế, vai trò của DSA chỉ còn lại chức năng can thiệp. Ngày nay chụp CLVT mạch máu là một phương pháp chẩn đoán hiện đại không xâm lẫn, ít tai biến, có độ tin cậy cao chỉ sau DSA. 
Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu trên các khía cạnh khác nhau của đột quỵ não, nhưng đặc điểm lâm sàng, tình trạng vữa xơ, tỷ lệ hẹp tắc hệ động mạch cảnh phát hiện bằng chụp CLVT mạch ở bệnh nhân NMN chưa được đề cập đến một cách đầy đủ. Chính vì lý do đó đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não”. Nhằm hai mục tiêu sau:
Nhận xét đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ, hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não có vữa xơ hệ động mạch cảnh trong.
Nhận xét mối liên quan giữa lâm sàng với hình ảnh tổn thương hệ động mạch cảnh trong ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về nhồi máu não hệ động mạch cảnh trong
Hai nghiên cứu lớn cho thấy vai trò của phẫu thuật hẹp động mạch cảnh có triệu chứng là nghiên cứu ECST và NASCET mang lợi ích trong dự phòng đột quỵ [69], [113]. Nhiều nghiên cứu đã và đang tập trung nghiên cứu hệ động mạch cảnh và các phương tiện chẩn đoán nhằm giảm tỷ lệ đột quỵ và tỷ lệ biến chứng cũng như độ chính xác của các phương tiện chẩn đoán.
1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới
- Fisher C. M. (1951) báo cáo bệnh động mạch cảnh liên quan với cơn thiếu máu não thoảng qua đây là cột mốc lịch sử quan trọng trong đột quỵ động mạch cảnh, cung cấp các hướng dẫn điều trị nội khoa và phẫu thuật trong bệnh động mạch cảnh [68].
- Anderson G. B. và cs (2000) nghiên cứu 40 bệnh nhân (80 động mạch cảnh) được siêu âm doppler, CLVT dựng mạch và DSA. Các kết quả được so sánh với DSA. Mối tương quan giữa siêu âm doppler và DSA là (0,8) kém hơn CLVT mạch và DSA (0,8 - 0,92). CLVT mạch xác định tốt trong hẹp động mạch nhẹ (0% - 29%) hẹp động mạch cảnh hoặc tắc với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 98% và độ chính xác 99%. Trong hẹp > 50% DSA, CLVT mạch hữu ích với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác 89%, 91% và 90% tương ứng. Trong hẹp 50 - 69% hoặc 70-99% ít nhạy; 65% cho hẹp 50 - 59%; 73% hẹp 70 - 99%. Đó là hạn chế cho việc điều tra và điều trị hẹp động mạch cảnh [35].
- Tsiskaridze A. và cs (2001) nghiên cứu trên 173 bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ chiếm 6,5% trong số 2649 bệnh nhân bị đột quỵ tại khu vực tuần hoàn phía trước, có hẹp 50%. Tất cả được siêu âm Doppler mạch, chụp hình động mạch cảnh (chụp mạch máu qui ước hoặc CHT mạch), xét nghiệm hình ảnh học thần kinh (CLVT hoặc CHT) cho thấy có những kiểu NMN trong khu vực phân bố của động mạch não giữa: khu vực màng nuôi phía trước 31%, khu vực dưới 20%, khu vực màng nuôi phía sau 19%, nhồi máu bán cầu đại não diện rộng 12%, khu vực vùng viền 10%, nhồi máu đa ổ tại khu vực màng nuôi 8%, nhồi máu đa ổ sâu 1%. Hẹp ICA mức độ trung bình (50 - 69%) liên quan có nghĩa với nhồi máu bán cầu đại não diện rộng (P=0.04) và một ICA bình thường ở đối bên (P=0.02). Hẹp ICA 70 - 89% liên quan có nghĩa với sự xuất hiện những cơn thiếu máu não thoảng qua trước khi bị nhồi máu (P=0.02). Sau khi đã kiểm tra loại trừ những trường hợp có thể do thuyên tắc từ tim, thấy nhồi máu vùng viền có khuynh hướng dễ xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân hẹp ICA 90 - 99% (P=0.06) [154].
- Chen J. C. và cs (2004) nghiên cứu 57 bệnh nhân tắc hoặc gần tắc động mạch cảnh trong được chụp bằng DSA và CLVT 4 dãy dựng mạch. Trong đó có 31 trường hợp tắc hoàn toàn, 26 trường hợp hẹp gần tắc. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT mạch của cả 2 trường hợp tắc  ... artery stenosis: comparison of manual assessment, semiautomatic vessrl analysis, and digital subtraction angiography”, ANR Am J Neuroradiol, 28(1), pp. 97-103.
Silverman P. M., Kalendar W. A., Hazle JD. (2001), ‟Common terminology for single and multislice helical CT’’, Am J Radiol, 176, pp. 1135–1136.
Sirimarco G., Deplanque D., Lavallée P. C., et al. (2011), “Atherogenic Dyslipidemia in Patients With Transient Ischemic Attack”, Stroke, 42, pp. 2131-2137. 
Soler E. P., Ruiz V. C. (2010), “Epidemiology and Risk Factors of Cerebral Ischemia and Ischemic Heart Diseasesˮ, Current Cardiology Reviews, 6, pp. 138-149.
Strömberg S., Nordanstig A., Bentzel T., et al. (2015), “Risk of early recurrent stroke in symptomatic carotid stenosis’’, Eur J Vasc Endovass Surg, 49, pp. 137-144.
Sun Y., Lee S. H., Heng B. H., et al. (2013), “5-year survival and rehospitalization due to stroke recurrence among patients with hemorrhagic or ischemic strokes in Singapore”, BMC Neurology, 13, pp. 133.
Teasdale G., Jennett B. (1974), “Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale’’, Lancet, 304(7872), pp. 81-83.
Thacker E. L., Wiggins K. L., Rice K. M., et al. (2010), “Short-Term and Long-Term Risk of Incident Ischemic Stroke After Transient Ischemic Attack”, Stroke, 41, pp. 239-243.
Thanvi B., Robinson T., (2007). “Complete occlusion of extracranial internal carotid artery: clinical features, pathophysiology, diagnosis and management”, Postgrad. Med J, 83, pp. 95-99.
Tsiskaridze A., Devuyst G., Freitas G. R., et al. (2001), “Stroke with Internal Carotid Artery Stenosis”, JAMA Neurology, 58(4), pp. 605-609.
Tuttolomondo A., Maida C., Maugeri R., et al. (2015), “Relationship between Diabetes and Ischemic Stroke: Analysis of Diabetes- Related Risk Factors for Stroke and of Specific Patterns of Stroke Associated with Diabetes Mellitus, J Diabetes Metab, 6(5), 1000544.
Verro P., Tanenbaum L. N., Borden N. M., et al. (2002), “CT Angiography in Acute Ischemic Stroke Preliminary Results”, Stroke, 33, pp. 276-278.
Walker S. P., Rimm E. B., Ascherio A., et al. (1996), “Body Size and Fat Distribution as Predictors of Stroke among US Men”, Am J Epidemiol, 144, pp. 1143-1150.
Wang Y., Zhao X., Liu L., et al. (2014), “Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China: the Chinese Intracranial Atherosclerosis (CICAS) Study”, Stroke, 45(3), pp. 9-663.
Weber R.,  Kraywinkel K., Diener H. C., et al. (2010), “Symptomatic intracranial atherosclerotic stenoses: prevalence and prognosis in patients”, with acute cerebral ischemia”, Cerebrovasc Dis, 30(2), pp. 93-188.
Weerd M. D., Greving J. P., Hedblad B., et al. (2010), “Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis in the general population: an individual participant data meta-analysis”, Stroke, 41, pp. 1294–1297.
 Weert T. T., Monye C., Meijering E., et al. (2008), “Assessment of atherosclerotic carotid plaque volume with multidetector computed tomography angiography”, Int J Cardiovasc Imaging, 24, pp.751-759.
Weert T. T., Ouhlous M., Meijering E., et al. (2006), “In vivo characterization and quantification of atherosclerotic carotid plaque components with multidetector computed tomography and histopathological”, Arterioscler Thromb Vacs Biol, 26, pp. 2366-2372.
White H., Boden-Albala B., Wang C., et al. (2005), “Ischemic stroke subtype incidence among whites, blacks, and Hispanics: the Northern Manhattan Study”, Circulation, 111, pp. 1327–1331.
Wildermuth S., Knauth M., Brandt T., et al. (1998), “Role of CT angiography in patient selection for thrombolytic therapy in acute hemispheric stroke”, Stroke, 29(5), pp. 935–938.
Wolpert S. M., Bruckmann H., Greenlee R., et al. (1993), “Neuroradiologic evaluation of patients with acute stroke treated with recombinant tissue plasminogen activator”, Am J Neuroradiol, 14(1), pp. 3–13.
Wong K. S., Liu R., Tang A., et al. (2007), “Prevalence of asymptomatic intracranial atherosclerosis in high-risk patients”, Neurology, 68(23), pp. 8-2035.
Wong K. S., Li H., Chan Y. L., et al. (2000), “Use of transcranial Doppler to predict outcome in patients with intracranial large-artery occlusive disease”, Stroke, 31, pp. 2641–2647.
Wright J. M., Musini V. M. (2009), “First-line drugs for hypertension”, Published by John Wiley and Sons Ltd, Cochrane Database Syst Rev”. CD001841.
Xu T., Zhang J. T., Yang M., et al. (2014), “Dyslipidemia and outcome in patients with acute ischemic stroke”, Biomed Environ Sci, 27(2), pp. 106-110.
Yneumura K., Kimura K., Minematsu K., et al. (2002), “Small centrum ovale infarctson diffusionweightet magnetic resonance imagering”, Stroke, 33. pp. 1541-1544
Yoon C. W., Park H. K., Joung-Ho. (2016), “Sex differences in large artery atherosclerotic stroke, a Korean study”, Neurology Asia, 21(4), pp. 311 – 316.
You R. X., McNeil J. J., O’Malley H. M., et al. (1997), “Risk Factors for Stroke Due to Cerebral Infarction in Young Adults”, Stroke, 28, pp. 1913-1918.
Zahra F., Kidwai S. S., Siddiqi S. A., et al. (2012), “Frequency of newly diagnosed diabetes mellitus in acute ischaemic stroke patients”, J Coll Physicians Surg Pak, 22(4), pp. 226-229.
Zeng L., He X., Liu J., et al. (2013), “Differences of circulating inflammatory markers between large and small vessel disease in patients with acute ischemic stroke’’, Int. J. Med. Sci, 10(10), pp. 1399-1405.
Zhang X., Patel A., Horibe H., et al. (2003), “Cholesterol, coronary heart disease and stroke in the Asian Pacific region”, Int J Epidemiol, 32, pp. 563-572.
PHỤ LỤC 1
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN 
ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO
Khoa Thần Kinh, Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng. Số BA...............................
Số LT.......................số ĐT................................................................................
Họ và tên: .................................................Tuổi.............Giới: nam ¨... Nữ ¨ Địa chỉ liên lạc:.................................................................................................. Số điện thoại.......................................................................................................
Thời điểm bị bệnh:..Giờ.phút. Ngày.thángnăm 20.
Thời gian xảy ra đột quỵ đến khi vào viện: <4,5h ¨ 4,5h - <24h ¨
	 24-≤48h ¨ > 48h ¨ 
Ngày vào viện:........./.........../20........................................................................
I. PHẦN HỎI BỆNH
1. Tiền sử đột quỵ:
2. Yếu tố nguy cơ:
2.1. THA 
2.3. RL lipid máu
2.5. ĐTĐ
2.7. Béo phì
¨
¨
¨
¨
 2.2. TMNTQ
2.4. Đột quỵ não cũ
 2.6. Nghiện thuốc lá
 3.8. Nghiện rượu 
¨
¨
¨
¨
3. Thời gian xảy ra TBMMN Ngày ¨ Đêm ¨ Sáng ngủ dậy
¨
4. Hoàn cảnh bị bệnh.
4.1. Thay đổi thời tiết
4.3. Căng thẳng
4.5. Khi gắng sức
¨
¨
¨
4.2. Sau uống rượu, bia
4.4. Đang nghỉ
4.6. Không rõ
¨
¨
¨
5. Các dấu hiệu tiền triệu.
5.1. Đau đầu
5.3. Chóng mặt
5.5. Tê bì nửa người
¨
¨
¨
5.2. RL ngôn ngữ
5.4. Co giật
¨
¨
6. Triệu chứng khởi phát.
6.1. Cách khởi phát
Đột ngột
Nặng dần
¨
¨
Cấp tính 
¨
6.2. Ý thức
Tỉnh
U ám
¨
¨
Ngủ gà
Hôn mê
¨
¨
6.3. Đau đầu
Có
¨
Không
¨
6.4. Liệt ½ người
Phải
Không rõ 
¨
¨
Trái
¨
¨
6.5. Liệt nửa mặt
Phải
Không rõ
¨
¨
Trái
¨ 
6.6. Rối loạn cảm giác
Phải
Không rõ
¨
¨
Trái
¨
6.7. Rối loạn ngôn ngữ
Có
¨
Không
¨
6.8. Rói loạn cơ tròn
Có
¨
Không
¨
6.9. Co giật
Có
¨
Không
¨
II. PHẦN KHÁM BỆNH
2.1.Toàn thân:
Mạch....................Lần/phút. Nhiệt độ:............Huyết áp............/............mmHg
2.2. Nội khoa.
2.2.1. Tim mạch:..................................................................................................
2.2.2. Hô hấp:......................................................................................................
2.2.3. Tiêu hóa:....................................................................................................
2.2.4. Tiết niệu- sinh dục.....................................................................................
2.3. Thần kinh.
2.3.1.Ý thức ( Glasgow ):...............điểm.
2.3.2. Điểm NIHSS:.
2.3.3. Co giật 
Có
¨ 
Không
¨
2.3.4. Tiếng thổi ĐM cảnh trong
Có
¨
Không
¨
2.3.5. Mù thoáng qua
2.3.6. Bán manh
Có
Có 
¨
¨
Không
Không
¨
¨
2.3.7. Tổn thương dây thần kinh VII trung ương: Có ¨ Không ¨ 
2.3.8. Rối loạn ngôn ngữ:
 Có
¨
 Không
¨
2.3.9. Mức độ liệt chi 
 1 ¨ 2 ¨ 3 ¨ 4 ¨ 5 ¨ 
2.3.10. Rối loạn cảm giác:
Nông
¨
Sâu 
¨
2.3.11. Rối loạn cơ vòng:
Có
¨
Không
¨
III. CẬN LÂM SÀNG
3.1.Xét nghiệm máu. 
- HC......................HST...................TC.......................HCT.................................
- BC..................CTBC (N..............%L..............%M.............%E.................%)... 
- Ure..................Creatinin..................mmol/lTriglycerid....................mmo/l..
Cholesterol...................HDL-C.................mmol/lLDL-C...............mmol/l ..
Acid uric.............Đường máu................HbA1C..................................................
3.2. Nước tiểu: Albumin.....................Glucose...................................................
3.3. Điện tâm đồ:.................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
3.4. Siêu âm tim:..................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................
IV. KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 
4.1. NHU MÔ NÃO
- Vị trí vùng: trán ¨ TD ¨	 đỉnh ¨
- Vị trí bán cầu: 	 phải ¨ trái ¨	 hai bên ¨
- NMN theo ĐM:
+ Ổ (<1,5cm) ¨
+ Ổ (≥1,5cm) não trước ¨ não giữa ¨ não giữa não trước ¨
- Số lượng ổ NMN: 1 ổ ¨ ≥ 2 ổ ¨
- Hình dạng: tam giác ¨ tròn ¨ chữ nhật ¨ thang¨ khác ¨ 
- Đậm độ: đồng đều ¨ hỗn hợp ¨
4.2. HỆ MẠCH CẢNH TRONG
- Vị trí ĐM tổn thương và mức độ hẹp CTA 64 dãy cùng bên NMN: CCA ¨ ....%SA ¨ .% IC ¨ ..% EC¨ ....%ACA¨..% ¨ M1 ¨.... % M2 ¨% A1¨....%A2 ¨ ....%PCA ¨ .% ¨ 
- Vị trí ĐM tổn thương và mức độ hẹp DSA cùng bên NMN: CCA ¨ .....%SA ¨ .% IC ¨ % EC ¨ .......%ACA ¨ .... % ¨ M1 ¨ ....% M2 ¨ ..% A1 ¨ ....%A2¨.........%PCA ¨..% ¨ 
- Vị trí ĐM tổn thương và mức độ hẹp CTA 64 dãy khác bên NMN: CCA ¨......%SA ¨ % IC ¨  .% EC ¨ ...%ACA ¨.....% ¨ M1 ¨....% M2 ¨ ....% A1¨ ....%A2 ¨...........%PCA¨ ...% ¨ 
- Vị trí ĐM tổn thương và mức độ hẹp DSA khác bên NMN: CCA ¨.......%SA ¨.% IC ¨ % EC¨ ...%ACA ¨.% ¨ M1 ¨....% M2 ¨....% A1 ¨ .......%A ¨........%PCA ¨ % ¨ 
- Số động mạch tổn thương: 1¨ 2 ¨ 3¨	 4 ¨	 5 ¨
- Hình thái mảng xơ vữa: vôi hóa ¨ không vôi hóa ¨ hỗn hợp ¨
- Vị trí mảng xơ vữa: 
+ Vôi hóa: ngoài sọ ¨ iICA ¨ trong não ¨
+ Không vôi hóa: ngoài sọ ¨ iICA ¨ trong não ¨
+ Hỗn hợp: ngoài sọ ¨ iICA ¨ trong não ¨
4.3. CÁC TỔN THƯƠNG KHÁC 
- Phình mạch: Có ¨ Không ¨ Vị trí . 
- Thông động-TM: Có ¨ Không ¨ Vị trí.
V. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Chứng nhận nơi lấy số liệu Ngày.......tháng........năm 20.......
 Bs thu thập số liệu
PHỤ LỤC 2
Thang điểm đột quỵ của Viện sức khoẻ Quốc gia Hoa Kỳ (NIHSS)
Thứ tự test
Tiêu đề
Đáp ứng
Điểm
1a
Tri giác
0=Tỉnh 	
1=Ngủ ngà
2=Lơ mơ
3=Hôn mê
1b
Hỏi tháng và tuổi
0=Đúng cả hai câu
1=Đúng một câu
2=Sai hai câu
1c
Yêu cầu mở và nhắm mắt hoặc nắm chặt và thả bàn tay
0=Thực hiện chính xác cả hai lệnh
1=Thực hiện chính xác một lệnh
2=Không thực hiện được lệnh nào
2
Vận nhãn
0=Bình thường
1=Liệt một phần
2=Liệt toàn bộ
3
Thị trường
0=Bình thường
1=Bán manh một phần
2=Bán manh hoàn toàn
3=Bán manh hai bên
4
Liệt mặt
0=Bình thường
1=Liệt nhẹ
2=Liệt mặt một phần (gần như hay toàn bộ mặt dưới)
3=Liệt hoàn toàn ( mặt trên và dưới)
5
Vận động tay ( BN duỗi thẳng tay 90° khi ngồi hoặc 45° khi nằm trong 10’’)
0=Không rơi, giữ được trong 10’’
P
1=Hạ thấp xuống trước 10’’
2=Có kháng trọng lực một ít
3=Rơi xuống không có lực kháng
T
4=Không cử động
KT= không thử được, cắt cụt chi hay cứng khớp
6
Vận động chân (BN giữ chân ở vị trí 30° trong 10’’)
0=Không rơi, giữ được trong 10’’
P
1=Hạ thấp xuống trước 10’’
2=Có kháng trọng lực một ít
3=Rơi xuống không có lực kháng
4=Không cử động
T
KT= không thử được, cắt cụt chi hay cứng khớp
7
Thất điều chi
0=Không có 
1=Chỉ một chi
2=Cả hai chi
KT= không thử được, cắt cụt chi
8
Cảm giác
0=Bình thường
1=Giảm nhẹ đến trung bình, vẫn có cảm giác sờ
2=Giảm nặng hoặc mất toàn bộ cảm giác
9
Ngôn ngữ
0=Không mất vận ngôn
1=Nhẹ đến trung bình, vẫn nêu được ý cơ bản
2=Mất nặng, câu nói rời rạc, khó đoán được ý
3=Câm hay mất ngôn ngữ toàn bộ
10
Nói khó
0=Bình thường
1=Nhẹ đến trung bình, lắp bắp vài từ khó hiểu
2=Nặng lắp bắp nhiều không hiểu được
KT= Được đặt nội khí quản
11
Tình trạng phân tán hoặc mất tập trung
0=Không có
1=nhẹ (mất một trong hai khả năng
2=Nặng ( mất cả hai khả năng được nêu
Tổng
PHỤ LỤC 3
BỆNH ÁN MINH HỌA LÂM SÀNG
BỆNH ÁN MINH HỌA 1
- BN Đoàn Thị N, 79 tuổi 
- Số lưu trữ 13187
- Lâm sàng liệt nửa người phải, rối loạn ngôn ngữ vận động, điểm NIHSS 11 
- Phim CTscanner: hình ảnh NMN nhân xám trung ương trái (a). CLVT 64 dãy dựng mạch (b) và DSA hẹp nhiều động mạch trong và ngoài sọ(c).
(a) 
(b) (c) 
BỆNH ÁN MINH HỌA 2
- BN Nguyễn Khắc T, 72 tuổi 
- Số lưu trữ 23868
- Lâm sàng: Liệt nhẹ tay phải
- Phim CLVT đa dãy: (a) hình ảnh nhồi máu não lỗ khuyết vùng nhân bèo và đồi thị trái, (b) hình ảnh chụp mạch hai túi phình đoạn siphon bên phải 
(a) 
(b)
BỆNH ÁN MINH HỌA 3
- BN Vũ Thị Th, 78 tuổi 
- Số lưu trữ 20552
- Lâm sàng : liệt dây VII trung ương trái, liệt nửa người trái độ 4 (nhẹ), rối loạn ngôn ngữ vận động, điểm NIHSS 8. 
- Kết quả chẩn đoán hình ảnh: (a) CLVT hình ảnh ổ nhồi máu vùng đỉnh phải, CLVT mạch hẹp 75% động mạch cảnh trong bên phải ngay vị trí xuất phát, (b) DSA hẹp động mạch cảnh trong phải ngay vị trí xuất phát 80%.
(a)(b)
(c)(d
BỆNH ÁN MINH HỌA 4
- BN Nguyễn Đức K, 64 tuổi 
- Số lưu trữ 39415
- Lâm sàng : rối loạn ý thức, Glasgow 10 điểm liệt dây VII trung ương phải, liệt nửa người phải độ 0, thất ngôn , điểm NIHSS 28. 
- Kết quả chẩn đoán hình ảnh: trên CLVT sọ có hình ảnh tăng quang động mạch não giữa bên trái (a). CLVT 64 dãy, tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong ngay vị trí xuất phát và tắc hoàn toàn động mạch não giữa bên trái (b). DSA tắc động mạch cảnh trong ngay vị trí xuất phát (c).
 (b) (c)