Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và thực trạng điều trị trầm cảm ở người bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực tại viện sức khỏe tâm thần

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ THỊ THU HÀ
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG 
Vµ THùC TR¹NG §IÒU TRÞ TRÇM C¶M 
ë NG­êI BÖNH RèI LO¹N C¶M XóC L¦ìNG CùC T¹I VIÖN SøC KHáe T©M THÇN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ THỊ THU HÀ
NGHI£N CøU §ÆC §IÓM L¢M SµNG 
Vµ THùC TR¹NG §IÒU TRÞ TRÇM C¶M 
ë NG­êI BÖNH RèI LO¹N C¶M XóC L¦ìNG CùC T¹I VIÖN SøC KHáe T©M THÇN
Chuyên ngành: Tâm thần
Mã số: 62720148
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Nguyễn Kim Việt
2. PGS.TS Trần Hữu Bình
HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
	Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Tâm thần - Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
	Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Ban lãnh đạo Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
	Tôi xin chân thành cảm ơn Hội đồng khoa học đã có những góp ý sâu sắc để tôi hoàn thiện luận án với chất lượng tốt hơn. 
	Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Kim Việt và PGS.TS Trần Hữu Bình, những người thầy với tất cả tâm huyết và tình cảm đã đi cùng tôi trên suốt chặng đường này.
	Tôi xin cảm ơn tập thể các thầy cô bộ môn Tâm Thần, các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên Viện Sức khỏe Tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án.
	Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến những bệnh nhân đã đồng ý tham gia trong nghiên cứu của tôi và họ thực sự là những người thầy đáng quý để giúp tôi thực hiện luận án này.
	Cuối cùng, với tất cả tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn với bố mẹ, chồng con, với bạn bè, anh chị em đồng nghiệp luôn là điểm tựa cho tôi vững bước.
Hà Nội, ngày 6 tháng 8 năm 2018
LÊ THỊ THU HÀ
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Thị Thu Hà, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tâm Thần, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS Nguyễn Kim Việt và PGS.TS Trần Hữu Bình.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 6 tháng 8 năm 2018
LÊ THỊ THU HÀ
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATK	An thần kinh
CGI	Thang đánh giá chung về lâm sàng (The Clinical Global Impressions Scale)
CKS	Chỉnh khí sắc
CTC	Chống trầm cảm
DSM	Tài liệu chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
GĐHC	Giai đoạn hưng cảm
GĐTC	Giai đoạn trầm cảm
ICD - 10	Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (International Classification of Diseases, 10th edition)
RLCXLC	Rối loạn cảm xúc lưỡng cực
RLTCTD	Rối loạn trầm cảm tái diễn
TDKMM	Tác dụng không mong muốn
VSKTT	Viện Sức khoẻ Tâm thần
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.	Mười mục tiêu can thiệp quan trọng đối với RLCXLC 	28
Bảng 1.2.	Mục tiêu của các phương pháp điều trị đối với RLCXLC	30
Bảng 1.3.	So sánh các hướng dẫn điều trị trầm cảm lưỡng cực cấp	31
Bảng 1.4. 	Hướng dẫn điều trị rối loạn cảm xúc và lo âu của Canada	32
Bảng 1.5.	So sánh các hướng dẫn cho điều trị duy trì	35
Bảng 2.1. 	Các tiêu chuẩn đáp ứng và diễn biến bệnh	47
Bảng 2.2. 	Chỉ số hiệu quả trên thang CGI	48
Bảng 3.1.	Đặc điểm giới tính, nhóm tuổi	58
Bảng 3.2. 	Đặc điểm cư trú, tôn giáo, hôn nhân, kinh tế gia đình	59
Bảng 3.3. 	Đặc điểm học vấn, nghề nghiệp	60
Bảng 3.4. 	Đặc điểm tuổi khởi phát	62
Bảng 3.5. 	Đặc điểm giai đoạn bệnh đầu tiên	62
Bảng 3.6. 	Đặc điểm số giai đoạn bệnh trước vào viện	63
Bảng 3.7. 	Thời gian kéo dài các giai đoạn trầm cảm trước vào viện	64
Bảng 3.8. 	Các triệu chứng thời kì khởi phát	67
Bảng 3.9. 	Cách thức xuất hiện các triệu chứng thời kì khởi phát	68
Bảng 3.10. 	Các triệu chứng đặc trưng thời kì toàn phát	69
Bảng 3.11. 	Các triệu chứng phổ biến thời kì toàn phát	70
Bảng 3.12. 	Các triệu chứng cơ thể thời kì toàn phát	71
Bảng 3.13. 	Ý tưởng, toan tự sát	73
Bảng 3.14. 	Các triệu chứng của trầm cảm không điển hình	73
Bảng 3.15. 	Các triệu chứng hưng cảm trong trạng thái trầm cảm hỗn hợp	74
Bảng 3.16. 	Các triệu chứng lo âu	75
Bảng 3.17. 	Các cơn tức giận, dễ bị kích thích	76
Bảng 3.18. 	Số ngày điều trị theo thể bệnh	79
Bảng 3.19. 	Đặc điểm sử dụng phối hợp thuốc	80
Bảng 3.20. 	Đặc điểm sử dụng thuốc chỉnh khí sắc	80
Bảng 3.21. 	Đặc điểm sử dụng thuốc an thần kinh	81
Bảng 3.22. 	Đặc điểm sử dụng thuốc chống trầm cảm	82
Bảng 3.23. 	Đặc điểm các tác dụng không mong muốn	83
Bảng 3.24. 	Trên thang điểm CGI	86
Bảng 3.25. 	Trên thang BECK	86
Bảng 3.26. 	Chức năng cá nhân, nghề nghiệp, xã hội sau 12 tháng	89
Bảng 3.27. 	Một số yếu tố liên quan đến sự tái phát, tái diễn sau 12 tháng điều trị	90
Bảng 4.1. 	So sánh tỷ lệ tái phát, tái diễn của chúng tôi với một số tác giả	136
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Đặc điểm tiền sử gia đình mắc rối loạn tâm thần nội sinh	61
Biểu đồ 3.2. 	Xuất hiện giai đoạn trầm cảm trong 4 tuần sau sinh	64
Biểu đồ 3.3. 	Đặc điểm tiền sử sử dụng chất	65
Biểu đồ 3.4. 	Một số yếu tố liên quan tới khởi phát giai đoạn bệnh hiện tại	65
Biểu đồ 3.5. 	Đặc điểm thể bệnh theo ICD-10	66
Biểu đồ 3.6. 	Đặc điểm mức độ bệnh lý theo thang BECK	66
Biểu đồ 3.7. 	Đặc điểm phân loại thể bệnh theo DSM-5	67
Biểu đồ 3.8. 	Biểu hiện loạn thần	72
Biểu đồ 3.9. 	Xuất hiện trạng thái hưng cảm, hưng cảm nhẹ sau bắt đầu điều trị	76
Biểu đồ 3.10. 	Xuất hiện trạng thái trầm cảm hỗn hợp sau bắt đầu điều trị	77
Biểu đồ 3.11. 	Xuất hiện ý tưởng, hành vi tự sát sau bắt đầu điều trị	77
Biểu đồ 3.12. 	Dung nạp điều trị	78
Biểu đồ 3.13. 	Thuyên giảm các triệu chứng đặc trưng	84
Biểu đồ 3.14. 	Thuyên giảm các triệu chứng phổ biến	84
Biểu đồ 3.15. 	Thuyên giảm các triệu chứng cơ thể	85
Biểu đồ 3.16. 	Đặc điểm tuân thủ điều trị	87
Biểu đồ 3.17. 	Tỷ lệ trầm cảm mắc phải tích lũy trong 12 tháng	87
Biểu đồ 3.18. 	Tỷ lệ hưng cảm nhẹ mắc phải tích lũy trong 12 tháng	88
Biểu đồ 3.19. 	Tỷ lệ hưng cảm mắc phải tích lũy trong 12 tháng	88
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: 	Mô hình sinh bệnh học trầm cảm của Akiskal và Mckinney	6
Hình 1.2: 	Phân bố của rối loạn cảm xúc	16
Hình 1.3: 	Quản lý trầm cảm lưỡng cực giai đoạn cấp tính	33
Hình 2.1: 	Các bước thu thập số liệu55
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trầm cảm là trạng thái bệnh lý phổ biến trong lĩnh vực tâm thần học, đặc trưng bởi sự ức chế toàn bộ các mặt hoạt động tâm thần. Trên lâm sàng, trầm cảm có thể xuất hiện trong rối loạn cảm xúc và các rối loạn tâm thần khác (các rối loạn liên quan đến stress, rối loạn khí sắc thực tổn, rối loạn liên quan tới dùng chất). Trong các rối loạn cảm xúc nội sinh, trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực chiếm một tỷ lệ đáng kể.
Việc chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực dễ dàng hơn khi bệnh nhân đã có tiền sử xuất hiện những giai đoạn hưng cảm, hưng cảm nhẹ. Tuy nhiên, dù đặc trưng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực I là những giai đoạn hưng cảm, nhưng vẫn có tới 51,6% bệnh nhân có biểu hiện những giai đoạn đầu tiên là những giai đoạn trầm cảm [1], và việc chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực II càng khó khăn khi khó nhận diện những giai đoạn hưng cảm nhẹ. Vấn đề nhận diện sớm rối loạn cảm xúc lưỡng cực từ những giai đoạn trầm cảm ban đầu là một thách thức với các nhà lâm sàng. Do những nét tương đồng triệu chứng với trầm cảm trong bệnh lý khác, dẫn đến chậm trễ khi quyết định sử dụng thuốc chỉnh khí sắc trong điều trị và ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh. Việc sử dụng thuốc chống trầm cảm đơn thuần ở bệnh nhân trầm cảm lưỡng cực không chỉ gây những hậu quả như làm tăng các giai đoạn rối loạn cảm xúc, các trạng thái hỗn hợp, gây trạng thái hưng cảm, tự sát, tăng số ngày mất chức năng ở bệnh nhân trầm cảm lưỡng cực mà còn làm tăng chi phí điều trị trực tiếp lẫn gián tiếp cho gia đình và xã hội.
So với các giai đoạn hưng cảm hay hưng cảm nhẹ, các giai đoạn trầm cảm ảnh hưởng lớn hơn, đáng kể hơn tới các chức năng cá nhân, nghề nghiệp, xã hội; sự suy giảm các chức năng này có tương quan rõ rệt với mức độ nặng của trầm cảm [2],[3]. Mục tiêu điều trị là giúp bệnh nhân sớm thuyên giảm bệnh, ngăn ngừa xuất hiện các trạng thái cảm xúc khác, nâng cao hiểu biết của bệnh nhân và gia đình để tăng cường sự tuân thủ điều trị nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống. Trước đây, do sự thiếu hiểu biết về bệnh lý, thiếu các phương tiện điều trị phù hợp, việc điều trị trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực còn gặp nhiều khó khăn. Tuy nhiên, những năm gần đây với sự tiến bộ trong công nghiệp dược phẩm, tâm lý trị liệu, cách thức quản lý, cũng như những hướng dẫn điều trị luôn được cập nhật với các bằng chứng khách quan, việc điều trị đã có những thay đổi phù hợp hơn.
Trên thế giới đã có những nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực nhằm hỗ trợ chẩn đoán sớm. Đồng thời có những nghiên cứu đánh giá về điều trị, quản lý trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Tuy nhiên, tại Việt Nam các nghiên cứu về vấn đề này vẫn còn hạn chế và chưa đầy đủ. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và thực trạng điều trị trầm cảm ở người bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực tại Viện Sức khoẻ Tâm thần” với 2 mục tiêu:
Mô tả các đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
Đánh giá thực trạng điều trị trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. TRẦM CẢM VÀ RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC
1.1.1. Khái niệm về trầm cảm và rối loạn cảm xúc lưỡng cực
Trầm cảm là một trạng thái bệnh lý của cảm xúc, biểu hiện bằng quá trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần: chủ yếu là ức chế cảm xúc, ức chế tư duy, và ức chế vận động [4].
Trầm cảm là một hội chứng, do ba nhóm nguyên nhân gây ra: trầm cảm nội sinh (trầm cảm trong rối loạn trầm cảm tái diễn (RLTCTD), rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC), rối loạn phân liệt cảm xúc), trầm cảm do stress (trầm cảm xuất hiện sau các stress, phản ứng trầm cảm), và trầm cảm thực tổn (trầm cảm do các bệnh thực tổn ở não hoặc các bệnh toàn thân, do nhiễm độc rượu).
RLCXLC là một rối loạn cảm xúc nội sinh, mạn tính, đặc trưng bởi các giai đoạn hưng cảm (GĐHC) hay hưng cảm nhẹ xen kẽ lẫn nhau hay đi kèm với các giai đoạn trầm cảm (GĐTC) [5],[6]. RLCXLC còn được gọi là rối loạn hưng trầm cảm, rối loạn lưỡng cực, rối loạn phổ lưỡng cực [5]
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu, tên gọi, định nghĩa và phân loại rối loạn cảm xúc lưỡng cực
RLCXLC đã được biết đến từ thời Hypocrate với các thuật ngữ mô tả rối loạn cảm xúc như thao cuồng (mania) và sầu uất (melancholia). Năm 1899, Emil Kraepelin đã mô tả thao cuồng và sầu uất là hai hình thái đối lập nhau trong một bệnh cảnh và đã đặt tên là “loạn thần hưng trầm cảm” (Psychose maniaco - dépressive: PMD). Ông nhận thấy ở những bệnh nhân này có khuynh hướng tái phát, tiên lượng tốt sau những cơn đầu và không bị sa sút trí tuệ như ở bệnh tâm thần phân liệt. Đến năm 1957, Karl Leonhard đề xuất phân loại rối loạn cảm xúc (affective disorders) thành 2 thể: rối loạn cảm xúc đơn cực (unipolar disorder) và RLCXLC (Bipolar disorder) [7].
 ICD - 10 định nghĩa RLCXLC là rối loạn đặc trưng bởi ít nhất từ hai giai đoạn bệnh với khí sắc và mức độ hoạt động của bệnh nhân bị rối loạn rõ rệt [8]. Rối loạn này bao gồm từng lúc có sự tăng khí sắc, sinh lực và hoạt động (hưng cảm nhẹ hoặc hưng cảm) và những lúc khác có sự giảm khí sắc, sinh lực và hoạt động (trầm cảm). Các giai đoạn bệnh lặp lại chỉ có hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ cũng được phân loại là RLCXLC. 
Định nghĩa của ICD - 10 bao gồm các phân nhóm nhỏ sau đây phản ánh bản chất của giai đoạn bệnh hiện thời:
Hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ (F31.0)
Hiện tại giai đoạn hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần (F31.1)
Hiện tại giai đoạn hưng cảm có các triệu chứng loạn thần (F31.2)
Hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa (F31.3)
Hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần (F31.4)
Hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần (F31.5)
Hiện tại giai đoạn hỗn hợp (F31.6)
Hiện tại giai đoạn thuyên giảm (F31.7)
Các RLCXLC khác (F31.8)
Không biệt định (F31.9)
Theo DSM – IV - TR, RLCXLC xảy ra ngay cả chỉ với một thời kỳ tăng khí sắc đơn lẻ mà không phải do lạm dụng chất hoặc một bệnh cơ thể [9].
Trong DSM - IV bao gồm 4 loại trong phổ lưỡng cực phản ánh các hình thái bệnh đã xảy ra trong cuộc đời của bệnh nhân:
RLCXLC I: có ít nhất một GĐHC hoặc hỗn hợp; thường có các GĐTC điển hình nhưng không bắt buộc phải có.
RLCXLC II: có ít nhất một GĐHC nhẹ và ít nhất một GĐTC điển hình; không có các GĐHC hoặc hỗn hợp.
Rối loạn khí sắc chu kỳ: các triệu chứng trầm cảm và hưng cảm nhẹ kéo dài, không có các giai đoạn trầm cảm điển hình hoặc hưng cảm.
RLCXLC không biệt định: các triệu chứng hưng cảm nhưng không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán lưỡng cực I, lưỡng cực II hoặc khí sắc chu kỳ; các triệu chứng trầm cảm không bắt buộc phải có.
DSM - IV - TR bao gồm các loại sau để chỉ rõ tính chất của giai đoạn bệnh hiện thời:
Hiện tại giai đoạn trầm cảm điển hình	- Khí sắc chu kỳ
Hiện tại giai đoạn hưng cảm	- Chu kỳ nhanh
Hiện tại giai đoạn hưng đoạn cảm nhẹ 	- Không biệt định
Hiện tại giai đoạn hỗn hợp
DSM-V [10]
RLCXLC I hiện nay là khái niệm thay thế cho rối loạn hưng - trầm cảm trước đây hay loạn thần cảm xúc được mô tả trong thế kỉ 19, khác với mô tả cổ điển về một rối loạn không có cả triệu chứng loạn thần hoặc giai đoạn trầm cảm điển hình. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân có các triệu chứng đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn của GĐHC thì cũng có những GĐTC điển hình.
RLCXLC II, yêu cầu phải có ít nhất 1 GĐTC điển hình và ít nhất một GĐHC nhẹ. Hiện nay, nó không bị coi là nhẹ hơn RLCXLC I nữa vì khoảng thời gian bệnh nhân bị trầm cảm và cảm xúc không ổn định ở những bệnh nhân này thường gây suy giảm nghiêm trọng chức năng nghề nghiệp và xã hội.
1.1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh rối loạn cảm xúc lưỡng cực
1.1.3.1. Sinh bệnh học của trầm cảm
Bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm được nghiên cứu từ lâu và đã có rất nhiều giả thuyết khác nhau giải thích về trầm cảm. Tuy nhiên, mô hình sinh bệnh học của Akiskal và Mckinney (1973) được nhiều tác giả ủng hộ [11]. Mô hình này mô tả sự tác động qua lại giữa yếu tố sinh học của cá thể, các yếu tố gây stress ngoại sinh và vòng hệ viền - vỏ não. Khi hệ thống này mất bù sẽ dẫn đến rối loạn trầm cảm.
Tiền sử gia đình
Giới nữ
Các yếu tố sinh hóa
Các yếu tố phân tử
Môi trường
Sang chấn sớm
Sự kiện trong cuộc sống
Bệnh lý cơ thể
CƠ ĐỊA 
SINH HỌC
YẾU TỐ NGOẠI SINH GÂY STRESS 
Cân bằng nội môi
VÒNG HỆ VIỀN – VỎ NÃO
Sự mất bù
Điều trị
GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM
Hình 1.1: Mô hình sinh bệnh học trầm cảm của Akiskal và Mckinney (1973)
1.1.3.2. Bệnh nguyên, bệnh sinh của rối loạn cảm xúc lưỡng cực
	Bệnh nguyên, cơ chế bệnh sinh chính xác của RLCXLC hiện tại cho đến ... ............................
A2a
Chẩn đoán ICD-10
¨ 1. F31.30
¨ 2. F31.31
¨ 3. F31.4
¨ 4. F31.5
A2b
Chẩn đoán thể lâm sàng DSM
¨ 1. RLCXLC I
¨ 2. RLCXLC II
A3/4/5
Ngày vào/ra/số ngày điều trị
//..
A6/7
Giới tính/Năm sinh
¨ 1. Nam 
¨ 2. Nữ
 /...............................................
A8
Khu vực sinh sống
¨ 1. Nông thôn 
¨ 2. Thành thị
¨ 3. Miền núi 
¨ 4. Khác
A9
Tôn giáo
¨ 1. Không 
¨ 2. Thiên Chúa
¨ 3. Phật giáo 
¨ 4. Khác
A10
Trình độ học vấn
¨ 1. Thất học
¨ 2. Tiểu học
¨ 3. THCS
¨ 4. THPT
¨ 5. ĐH & SĐH
A11
Nghề nghiệp
¨ 1. Nông dân 
¨ 2. Công nhân 
¨ 3. Viên chức
¨ 4. HSSV
¨ 5. Hưu trí 
¨ 6. Kinh doanh
¨ 7. Tự do
¨ 8. Thất nghiệp
A12
Tình trạng hôn nhân
¨ 1. Độc thân 
¨ 2. Có gia đình 
¨ 3. Li dị/li thân
¨ 4. Góa
A13
Sống cùng với
¨ 1. Bố mẹ 
¨ 2. Gia đình riêng 
¨ 3. Người quen
¨ 4. Một mình
A14
Kinh tế (theo gia đình)
¨ 1. Khá giả 
¨ 2. Bình thường 
¨ 3. Khó khăn
TIỀN SỬ BẢN THÂN VÀ GIA ĐÌNH (B)
B1
Con thứ
B6
Sang chấn thơ ấu
¨ 1. Không
¨ 2. Có
B2
Mẹ mang thai
¨ 1. Bình thường 
¨ 2. Bất thường
B7
Học tập
¨ 1. Giỏi
¨ 2. Khá
¨ 3. Trung bình
¨ 4. Kém
B3
Sang chấn sản khoa
¨ 1. Không
¨ 2. Có
B8
Sinh hoạt và lao động
¨ 1. Tốt	
¨ 2. Trung bình
B4
Phát triển thể chất
¨ 1. Bình thường 
¨ 2. Chậm chạp
¨ 3. Kém
B5
Phát triển tâm thần
¨ 1. Bình thường 
¨ 2. Chậm chạp
B9
Sử dụng chất
¨ 1. Không
¨ 2. Có
B10
Gia đình có bệnh lý tâm thần
¨ 1. Không
¨ 2. RLCXLC
Nếu có ghi rõ: 
¨ 3. Khác
THÔNG TIN TIỀN SỬ RỐI LOẠN BỆNH (C)
C1
Thời điểm mắc bệnh
C2
Giai đoạn bệnh đầu tiên
£ 1. Trầm cảm
£ 2. Hưng cảm
£ 3. Hưng cảm nhẹ
C3
Số giai đoạn hưng cảm
£ 1. 0
£ 2. 1-2
£ 3. 3-4
£ 4. > 4
C4
Số giai đoạn hưng cảm nhẹ
£ 1. 0
£ 2. 1-2
£ 3. 3-4
£ 4. > 4
C5 
Số giai đoạn trầm cảm
£ 1. 0
£ 2. 1-2
£ 3. 3-5
£ 4. 6-10
£ 5. > 10
C6
PHẦN LỚN các giai đoạn trầm cảm có thời gian kéo dài
£ 1. < 3 tháng
£ 2. 3-6 tháng
£ 3. > 6 tháng
Đặc điểm cụ thể từng giai đoạn (Không bắt buộc nếu anh/chị không nhớ)
C7,8,9,10
Thời điểm bị bệnh (tháng/ năm)
Tính chất (1 = trầm cảm, 2 = hưng cảm, 3= hưng cảm nhẹ)
Thời gian kéo dài (1= 6 tháng)
Tình trạng ra viện (1= Thuyên giảm hoàn toàn, 2 = thuyên giảm một phần, 3 = không thuyên giảm, 4 = không có thông tin)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
C11
Đợt bệnh xuất hiện trong hoặc 4 tuần sau sinh
¨ 1. Không
¨ 2. Có
Nếu có: Ghi rõ đợt bệnh: 
THÔNG TIN GIAI ĐOẠN BỆNH HIỆN TẠI (D)
D1
Thời điểm bị bệnh hiện tại
D2
Điều trị trước nhập viện lần này
£ 0. Không
£ 1. Có
D3
Điều trị duy trì thuốc 30 ngày trước vào viện
£ 0. Không
£ 1. Có
D4
Các triệu chứng giai đoạn khởi đầu
£ 1. RL giấc ngủ
£ 2. Mệt mỏi
£ 3. Giảm thích
£ 4. Buồn chán
£ 5. Cáu gắt
£ 6. Ngại g.tiếp
£ 7. Kém tập trung
£ 8. Bồn chồn
£ 9. Đau mỏi
£ 10. Lo âu
£ 11. RL ăn uống
£ 12. Khác
D5
Cách thức xuất hiện
£ 0. Đột ngột
£ 1. Từ từ
£ 2. Không rõ
D5a
Các yếu tố thúc đẩy bệnh
STRESS
£ 1. Gia Đình
£ 2. Công việc
£ 3. Kinh tế
D5b
Bệnh cơ thể trước giai đoạn này
£ 0. Không
£ 1. Có
D5c
Kém tuân thủ điều trị
£ 0. Không
£ 1. Có
Các giai đoạn trước
Vào viện
Ra viện
 3 tháng
6 tháng
9 tháng
12 tháng
TRIỆU CHỨNG TRẦM CẢM THEO ICD 10 (0 = không có, 1 = nhẹ, 2 = vừa, 3 = nặng) 
(Với giai đoạn trước, ghi 0 = Không, 1 = Có)
D6
Khí sắc trầm
D7
Mất quan tâm thích thú
D8
Giảm năng lượng, tăng mệt mỏi
D9
Mất sự tự tin hoặc lòng tự trọng
D10
Cảm giác bị tội, tự trách bản thân không hợp lý
D11a
Tự sát
Nghĩ về cái chết
D11b
Có ý tưởng tự sát
D11c
Toan tự sát
D12
Bi quan, nhìn tương lai ảm đảm.
D13
Chậm chạp tâm thần vận động
D14
Tăng hoạt động tâm thần vận động
D15
Mất ngủ
D16
Ngủ nhiều
D17
Ăn kém ngon
D18
Ăn ngon hơn
D19
Giảm cân nặng
D20
Tăng cân nặng
D21
Thiếu tập trung
D22
Thiếu hoặc mất phản ứng cảm xúc
D23
Tính dậy sớm hơn 2 giờ sáng, hoặc dậy sớm hơn bình thường
D24
Trầm cảm nặng lên vào buổi sáng
D25
Giảm hưng phấn tình dục
D26
Ảo giác
D27
Hoang tưởng
D28
Nội dung hoang tưởng
£ 1. Bị tội
£ 2. Bị hại
£ 3. Bị theo dõi
£ 4. Hư vô
£ 5. Cotard	
£ 6. Khác
D29
Đáp ứng một giai đoạn trầm cảm mới giữa 2 lần khám?
TRIỆU CHỨNG KHÁC (0 = không có, 1 = có)
CÁC TRIỆU CHỨNG
Các giai đoạn trước
Vào viện
Ra viện
 3 tháng
6 tháng
9 tháng
12 tháng
D30
Cơn tức giận, dễ bị kích thích
D31
Các tr/c cơ thể của lo âu nói chung
D32a
Lo âu (tâm thần)
Căng thẳng
D32b
Khó thư giãn
D32c
Khó tập trung do lo lắng
D32d
Sợ hãi gặp chuyện không may
D32e
Sợ mất kiểm soát
D33
Còn phản ứng cảm xúc
D34
Cảm giác trĩu nặng tay chân
D35
Nhạy cảm với sự từ chối
TRIỆU CHỨNG HƯNG CẢM THEO ICD-10 (0 = không có, 1 = nhẹ, 2 = vừa, 3 = nặng) 
(Với giai đoạn trước, ghi 0 = Không, 1 = Có)
CÁC TRIỆU CHỨNG
Các giai đoạn trước
Vào viện
Ra viện
 3 tháng
6 tháng
9 tháng
12 tháng
D36
Tăng hoạt động hoặc không nghỉ ngơi
D37
Nói nhiều
D38
Tư duy dồn dập, nhiều ý tưởng
D39
Mất ức chế hoạt động xã hội dẫn đến những hành vi không phù hợp trong hoàn cảnh
D40
Giảm nhu cầu ngủ
D41
Quá tự tin hoặc phóng đại
D42
Dễ bị phân tán, thay đổi các hoạt động hoặc kế hoạch
D43
Các hành vi liều lĩnh nhiều rủi ro
D44
Tăng hoạt động tình dục hoặc phô trương tình dục
D45
Đáp ứng tiêu chuẩn một giai đoạn hưng cảm nhẹ giữa 2 lần khám?
D46
Đáp ứng tiêu chuẩn một giai đoạn hưng cảm giữa 2 lần khám?
HÌNH THỨC ĐÁP ỨNG VỚI THUỐC (Khi bệnh nhân đang dùng thuốc) (0 = không có, 1 = có)
Các giai đoạn trước
Vào viện
Trong viện
 3 tháng
6 tháng
9 tháng
12 tháng
D47
X/h giai đoạn hưng cảm khi điều trị
D48
X/h Trạng thái trầm cảm hỗn hợp
D49
Xuất hiện ý tưởng, toan tự sát, hành vi tự sát sau khi bắt đầu điều trị
0. Không
1. YT TS
2. TTS
3. HVTS
0. Không
1. YT TS
2. TTS
3. HVTS
0. Không
1. YTTS
2. TTS
3. HVTS
0. Không
1. YT TS
2. TTS
3. HVTS
0. Không
1. YTTS
2. TTS
3. HVTS
0. Không
1. YT TS
2. TTS
3. HVTS
D50
Xuất hiện loạn thần khi bắt đầu điều trị
0. Không
1. HT
2. AG
3. HT+AG
0. Không
1. HT
2. AG
3. HT+AG
0. Không
1. HT
2. AG
3. HT+AG
0. Không
1. HT
2. AG
3. HT+AG
0. Không
1. HT
2. AG
3. HT+AG
0. Không
1. HT
2. AG
3. HT+AG
D51
Điều trị không thuyên giảm
D52
Dung nạp điều trị
D53
Chu kỳ nhanh
THANG ĐIỂM LÂM SÀNG
Vào viện
Ra viện
 3 tháng
6 tháng
9 tháng
12 tháng
D54
THANG BECK
Vào viện
1 tuần
Ra viện
D55a
CGI
Mức độ bệnh
D55b
Sự cải thiện chung
D55c
Chỉ số hiệu quả
SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ (0 = Không, 1 = Không hoàn toàn, 2 = Hoàn toàn)
D56
SỰ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
SUY GIẢM CHỨC NĂNG DO BỆNH TẬT SAU 1 NĂM THEO DÕI
D57
Cá nhân
£ 1. Kém
£ 2. Vừa
£ 3. Nhẹ
£ 4. Không ảnh hưởng
D58
Xã hội
£ 1. Kém
£ 2. Vừa
£ 3. Nhẹ
£ 4. Không ảnh hưởng
D59
Nghề nghiệp
£ 1. Kém
£ 2. Vừa
£ 3. Nhẹ
£ 4. Không ảnh hưởng
ĐIỀU TRỊ TRONG QUÁ TRÌNH NẰM VIỆN (E)
Nhóm thuốc	
Loại thuốc
Liều tối đa
Liều tối thiểu
Thời gian
E1
Chỉnh khí sắc
Valproat
E2
Quetiapin
E3
Lamotrigin
E4
Carbamazepin
E5
Oxcarbazepin
E6
Chống trầm cảm
Amitriptylin
E7
Sertralin
E8
Fluvoxamin
E9
Paroxetin
E10
Mirtazapin
E11
An thần kinh
Haloperidol
E12
Clopromazin
E13
Levomepromazin
E14
Risperidol
E15
Olanzapin
E16
Quetiapin
E17
Bình thần
Diazepam
CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
Tác dụng không mong muốn
Mức độ
E24
Rối loạn giấc ngủ
¨ 0. Không
¨ 1. Nhẹ
¨ 2. Vừa
¨ 3. Nặng
E25
Hoa mắt, chóng mặt
¨ 0. Không
¨ 1. Nhẹ
¨ 2. Vừa
¨ 3. Nặng
E26
Đau đầu
¨ 0. Không
¨ 1. Nhẹ
¨ 2. Vừa
¨ 3. Nặng
E27
Khô miệng, táo bón, mờ mắt, bí tiểu
¨ 0. Không
¨ 1. Nhẹ
¨ 2. Vừa
¨ 3. Nặng
E28
Các triệu chứng ngoại tháp (loạn trương lực cơ, hội chứng parkinson, loạn động umộn)
¨ 0. Không
¨ 1. Nhẹ
¨ 2. Vừa
¨ 3. Nặng
E29
Hạ huyết áp tư thế
¨ 0. Không
¨ 1. Nhẹ
¨ 2. Vừa
¨ 3. Nặng
E30
Rối loạn nhịp tim
¨ 0. Không
¨ 1. Nhẹ
¨ 2. Vừa
¨ 3. Nặng
E31
Bồn chồn bất an
¨ 0. Không
¨ 1. Nhẹ
¨ 2. Vừa
¨ 3. Nặng
E32
Rối loạn tiêu hoá (nôn, buồn nôn, ỉa chảy, táo bón, khó tiêu..)
¨ 0. Không
¨ 1. Nhẹ
¨ 2. Vừa
¨ 3. Nặng
E33
Rối loạn cảm giác ngon miệng
¨ 0. Không
¨ 1. Nhẹ
¨ 2. Vừa
¨ 3. Nặng
E34
Rối loạn chức năng tình dục (giảm nhu cầu tình dục, giảm hưng phấn, khó hoặc không đạt cực khoái...)
¨ 0. Không
¨ 1. Nhẹ
¨ 2. Vừa
¨ 3. Nặng
E35
Tăng cân
¨ 0. Không
¨ 1. Nhẹ
¨ 2. Vừa
¨ 3. Nặng
E36
Tiết sữa
¨ 0. Không
¨ 1. Nhẹ
¨ 2. Vừa
¨ 3. Nặng
E37
Dị ứng (ban mẩn, TEN, Lyell..)
¨ 0. Không
¨ 1. Nhẹ
¨ 2. Vừa
¨ 3. Nặng
E38
Khác
¨ 0. Không
¨ 1. Nhẹ
¨ 2. Vừa
¨ 3. Nặng
Chữ ký nghiên cứu viên
Lê Thị Thu Hà
PHỤ LỤC 2
NGHIỆM PHÁP BECK
Họ và tên: _______________ Tuổi __________ Văn hóa	
Nghề nghiệp:______________ Địa chỉ	
Trong bảng này có 21 đề mục đánh số từ 1 đến 21, ở mỗi đề mục có ghi một số câu. Bạn hãy đọc cẩn thận tất cả các câu và chọn câu nào mô tả gần giống nhất với tình trạng mà bạn cảm thấy hai ba ngày nay. Bạn hãy chắc chắn là đã đọc tất cả các câu trước khi lựa chọn. Bạn hãy đánh dấu chéo ở đầu câu của mỗi đề mục mà bạn đã chọn (xin đừng bỏ sót đề mục nào).
1- 0. 	Tôi không cảm thấy buồn
1. 	Tôi thấy chán hoặc buồn
2. 	Tôi luôn luôn chán hoặc buồn và tôi không thể thôi được 
3. 	Tôi buồn và bất hạnh đến mức hoàn toàn đau khổ
4. 	Tôi buồn và khổ sở đến mức không thể chịu được.
2- 0. 	Tôi hoàn toàn không bi quan và nản lòng về tương lai
1. 	Tôi cảm thấy nản lòng về tương lai.
2. 	Tôi không có gì để mong đợi một cách vui thích
3. 	Tôi cảm thấy sẽ không bao giờ khắc phục được những điều phiền muộn của tôi.
4. 	Tôi cảm thấy tương lai tuyệt vọng và tình hình không thể cải thiện được. 
3- 0. 	Tôi không cảm thấy như bị thất bại
1. 	Tôi cảm thấy đã thất bại hơn người trung bình
2. 	Tôi cảm thấy đã hoàn thành rất ít điều đáng giá hoặc có chút ý nghĩa
3. 	Nhìn lại cuộc đời tôi, tất cả những gì tôi có thể thấy chỉ là một loạt thất bại.
4. 	Tôi tự cảm thấy hoàn toàn thất bại trong vai trò của tôi (bố, mẹ, vợ, chồng)
4- 0. 	Tôi hoàn toàn không bất mãn
1. 	Tôi luôn luôn cảm thấy buồn
2. 	Tôi không thính thú những gì tôi vẫn ưa thích trước đây
3. 	Tôi không thỏa mãn về bất kỳ cái gì nữa.
4. 	Tôi không hài lòng với mọi cái.
5- 0. 	Tôi hoàn toàn không cảm thấy có tội
1. 	Phần lớn thời gian tôi cảm thấy mình tồi hoặc không xứng đáng
2. 	Tôi cảm thấy hoàn toàn có tội.
3. 	Giờ đây, tôi luôn cảm thấy trên thực tế mình tồi hoặc không xứng đáng
4. 	Tôi cảm thấy như là tôi rất tồi hoặc vô dụng.
6- 0. 	Tôi không cảm thấy bị trừng phạt
1. 	Tôi cảm thấy một cái gì xấu có thể đến với tôi.
2. 	Tôi cảm thấy bị trừng phạt hay sẽ bị trừng phạt.
3. 	Tôi cảm thấy đang bị trừng phạt
4. 	Tôi muốn bị trừng phạt
7- 0. 	Tôi không cảm thấy thất vọng với bản thân
1. 	Tôi thất vọng với bản thân
2. 	Tôi không thích bản thân
3. 	Tôi ghê tởm bản thân
4. 	Tôi căm thù bản thân
8- 0. 	Tôi không tự cảm thấy một chút nào xấu hơn bất kể ai
1. 	Tôi tự chê mình về sự yếu đuối và lỗi lầm của bản thân
2. 	Tôi khiển trách mình vì những lỗi lầm của bản thân
3. 	Tôi khiển trách mình về mọi điều xấu xảy đến
9- 0. 	Tôi không có bất kỳ ý nghĩ gì làm tổn hại bản thân
1. 	Tôi có những ý nghĩ làm tổn hại bản thân nhưng tôi thường không thực hiện 
2. 	Tôi cảm thấy giá mà tôi chết đi thì hơn
3. 	Tôi cảm thấy gia đình tôi ắt là tốt lên nếu tôi chết
4. 	Tôi có ý định rõ ràng để tự sát
5. 	Tôi tự sát nếu tôi có thể
10- 0.	Tôi không khóc lóc hơn thường lệ một chút nào
1. 	Hiện nay tôi khóc nhiều hơn trước kia 
2. 	Hiện nay tôi luôn luôn khóc, tôi không thể dừng được.
3. 	Tôi thường vẫn khóc được nhưng hiện nay tôi không thể khóc được chút nào dù tôi muốn khóc
11- 0. Hiện nay tôi không dễ bị kích thích hơn trước
1. 	Tôi bực mình và phát cáu dễ dàng hơn trước
2. 	Tôi luôn luôn cảm thấy dễ phát cáu
3. 	Tôi không cáu chút nào về những việc trước kia tôi thường phát cáu
12- 0. 	Tôi không mất sự quan tâm đến người khác
1. 	Hiện nay tôi ít quan tâm đến người khác hơn trước.
2. 	Tôi đã mất rất nhiều sự quan tâm đến người khác và ít có cảm tình với họ
3. 	Tôi hoàn toàn không có quan tâm đến người khác và không cần họ chút nào.
13- 0. 	Tôi quyết định cũng tốt như trước
1. 	Hiện nay tôi ít tin chắc vào bản thân và cố gắng trì hoãn việc quyết định 
2. 	Không có sự giúp đỡ, tôi không thể quyết định gì được nữa
3. 	Tôi không thể quyết định chút nào
14- 0. 	Tôi không cảm thấy tôi xấu hơn trước chút nào
1. 	Tôi buồn phiền vì tôi trông như già hoặc không hấp dẫn
2. 	Tôi cảm thấy có những thay đổi cố định trong diện mạo làm cho tôi có vẻ không hấp dẫn.
3. 	Tôi cảm thấy tôi có vẻ xấu xí hoặc ghê tởm
15- 0. 	Tôi có thể làm việc tốt như trước
1. 	Tôi phải đặc biệt cố gắng để có thể khởi động làm một việc gì
2. 	Tôi không làm việc tốt như trước
3. 	Tôi phải cố gắng hết sức để làm một việc gì
4. 	Tôi hoàn toàn không thể làm một việc gì cả
16- 0.	Tôi có thể ngủ tốt hơn trước
1. 	Tôi ngủ dậy buổi sáng mệt hơn trước
2. 	Tôi thức dậy 1-2 giờ sớm hơn trước và thấy khó ngủ lại
3. 	Hàng ngày tôi dậy sớm và không thể ngủ hơn 5 tiếng
17- 0. 	Tôi không mệt hơn trước chút nào
1. 	Tôi dễ mệt hơn trước
2. 	Làm bất cứ việc gì tôi cũng mệt
3. 	Làm bất cứ việc gì tôi cũng quá mệt
18- 0.	Sự ngon miệng của tôi không kém hơn trước
1. 	Sự ngon miệng của tôi kém hơn trước
2. 	Hiện nay sự ngon miệng của tôi kém rất nhiều
3. 	Tôi không còn một chút nào ngon miệng
19- 0. 	Gần đây tôi không sút cân chút nào
1. 	Tôi bị sút cân trên 2kg
2. 	Tôi bị sút cân trên 4kg
3. 	Tôi bị sút cân trên 6kg
20- 0. 	Tôi không lo lắng về sức khoẻ hơn trước
1. 	Tôi lo lắng về những đau đớn hoặc khó chịu ở dạ dày hoặc táo bón và những cảm giác của cơ thể.
2. 	Tôi quá lo lắng về tôi cảm thấy thế nào và điều gì tôi cảm thấy đến nỗi tôi rất khó suy nghĩ gì thêm.
3. 	Tôi hoàn toàn bị thu hút vào những cảm giác của tôi
21- 0. 	Tôi không nhận thấy gần đây có những thay đổi trong thích thú tình dục
1.	Tôi ít thích thú tình dục hơn trước
2. 	Hiện nay tôi quá ít thích thú tình dục
3. 	Tôi hoàn toàn mất thích thú tình dục
PHỤ LỤC 3
THANG ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ LÂM SÀNG (CGI) 
Họ và tên:	Giới:	Tuổi:
Ngày:	Người làm test:
CGI gồm 3 phần:
-	Mức độ bệnh tật
-	Sự cải thiện chung
-	Chỉ số hiệu quả
1. Mức độ nặng của bệnh tại thời điểm khám
Điểm
2. Sự cải thiện chung
Điểm
Không đánh giá được
0
Không đánh giá được
0
Bình thường
1
Cải thiện rất nhiều
1
Trạng thái ranh giới
2
Cải thiện rõ rệt
2
Bệnh mức độ nhẹ
3
Cải thiện ít
3
Bệnh mức độ trung bình
4
Không thay đổi
4
Bệnh mức độ rõ rệt
5
Bệnh nặng thêm một chút
5
Bệnh mức độ nặng
6
Bệnh nặng lên nhiều
6
Bệnh mức độ rất nặng (bệnh nhân nặng nhất)
7
Bệnh tiến triển rất trầm trọng
7
3. Đánh giá chỉ số hiệu quả
 Tác dụng phụ 
Hiệu quả 
điều trị
Không
Không gây trở ngại đáng kể đến sinh hoạt của bệnh nhân
Gây trở ngại đáng kể đến sinh hoạt của bệnh nhân
Nặng hơn cả hiệu quả điều trị
Rõ rệt (thuyên giảm toàn bộ hoặc gần như toàn bộ các triệu chứng)
01
02
03
04
Trung bình (thuyên giảm 1 phần các triệu chứng)
05
06
07
08
Ít
09
10
11
12
Không đổi hoặc nặng thêm
13
14
15
16