Luận án Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam

ĐẶT VẤN ĐỀ
	Hiện nay, bệnh động mạch vành (ĐMV) là căn nguyên tử vong lớn nhất và cũng là nguyên nhân chính trong gánh nặng bệnh tật tại các nước đang phát triển. Hàng năm, tại Hoa Kỳ có trên 700.000 người phải nhập viện do nhồi máu cơ tim (NMCT), và có 50% số bệnh nhân NMCT cấp đã tử vong trước khi đến bệnh viện. Ngoài ra, tỷ lệ tử vong do NMCT cấp chiếm 7% trong một bệnh viện có đơn vị can thiệp động mạch vành, và 33% trong một bệnh viện không có đơn vị can thiệp mạch vành [37], [149]. Ở Việt Nam, theo thống kê của Phạm Việt Tuân, tỷ lệ bệnh ĐMV điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có xu hướng gia tăng rõ rệt: 11,2% năm 2003, tăng lên 24% trong tổng số các bệnh nhân nhập viện năm 2007 [14]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị trong các thập kỷ qua, bệnh ĐMV đặc biệt là NMCT vẫn là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng được quan tâm ở các nước phát triển và ngày càng trở nên quan trọng hơn ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [6]. 
	Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) được Andreas Grüntzig thực hiện lần đầu tiên năm 1977 tại Zurich (Thụy Sĩ), cho đến nay đã có nhiều bước tiến bộ vượt bậc mang lại hiệu quả cao trong điều trị bệnh ĐMV [101], [144]. Là thủ thuật xâm lấn, phương pháp PCI có thể xảy ra nhiều biến chứng trong quá trình thực hiện thủ thuật, thậm trí có nguy cơ tử vong. Theo thống kê những năm gần đây, mỗi năm tại Hoa Kỳ có trên 1 triệu người bệnh được PCI, và cho thấy tỷ lệ các biến chứng liên quan đến thủ thuật: tử vong từ 0,4% - 1,9%, tăng lên 5,0% khi có sốc tim; tắc ĐMV cấp từ 0,4% - 4,9%; phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu từ 0,4 - 3,7% [29]. 
Phương pháp PCI bắt đầu được áp dụng tại Việt Nam từ năm 1996 bằng 2 thủ thuật: nong tổn thương ĐMV bằng bóng và đặt Stent trong ĐMV [4]. Theo một báo cáo của Phạm Gia Khải và cộng sự về 516 trường hợp PCI tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ năm 2003 đến 2004 cho thấy: tỷ lệ thành công đạt 92,4%; tỷ lệ một số biến chứng liên quan đến thủ thuật như: tử vong (5,1%), rối loạn nhịp tim (1,2%), tắc ĐMV cấp (3,6%) [4]. Một thống kê khác của Khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy về 920 trường hợp PCI từ năm 2007 đến 2008 cho thấy tỷ lệ thành công chung đạt 95,3%; tỷ lệ các biến chứng của thủ thuật bao gồm: tử vong và NMCT (6,8%), bệnh thận do thuốc cản quang (3,6%), chảy máu tại đường vào động mạch (2,0%) [3].
	Yếu tố nguy cơ trong PCI đóng vai trò rất quan trọng, nó góp phần sự thành công và thất bại trong thủ thuật can thiệp ĐMV. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ, từ các nghiên cứu này, nhiều hệ thống điểm nguy cơ dự báo biến chứng và tử vong hình thành và đã được áp dụng tại nhiều Trung tâm Tim mạch can thiệp như: Mayo Clinic Risk Score, Euro Score, New York Risk Score, SYNTAX Score [36].
Do vậy, đối với người thầy thuốc khi tiến hành PCI, bên cạnh sự hoàn thiện và tiến bộ về kỹ thuật, cần phải nắm bắt nhanh chóng khả năng các biến chứng xảy ra cũng như đánh giá một cách đầy đủ các yếu tố nguy cơ đối với người bệnh. Những biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp ĐMV qua da chưa được nghiên cứu có hệ thống ở Việt Nam. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam” nhằm 3 mục tiêu sau:
1. Phân tích tỷ lệ, đặc điểm một số biến chứng thường gặp và tử vong trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da. 
2. Xác định một số yếu tố nguy cơ có liên quan đến biến chứng và tử vong trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da thông qua thang điểm Mayo Clinic Risk Score và New York Risk Score.
3. Bước đầu đánh giá điểm nguy cơ dự báo biến chứng và tử vong trong can thiệp động mạch vành qua da bằng áp dụng thang điểm Mayo Clinic Risk Score và New York Risk Score.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN 
1.1. TỔNG QUAN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 
1.1.1. Tình hình mắc bệnh động mạch vành 
1.1.1.1. Trên thế giới
Ước tính hiện tại ở Hoa Kỳ có gần 7 triệu người bị bệnh ĐMV, hàng năm có thêm khoảng 350.000 người bị đau thắt ngực mới. Tại châu Âu mỗi năm có khoảng 600.000 người tử vong do bệnh ĐMV và một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong [29]. 
Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới năm 1999 về tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV ở một số nước ở châu Á: Trung Quốc (8,6%), Ấn Độ (12,5%), các nước châu Á khác (8,3%) [147]. Cũng theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới năm 2001 về tỷ lệ mới mắc bệnh ĐMV ở một số nước phát triển: Hoa Kỳ (3,03%), Pháp (3,57%), Đức (3,91%), Anh (3,69%), Italia (4,12%) [149].
1.1.1.2. Ở Việt Nam
Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt nam về số BN nhập viện vì NMCT: trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 BN, nhưng trong vòng 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 BN [26]. Nghiên cứu của Phạm Việt Tuân và Nguyễn Lân Việt: trong vòng 5 năm (từ 2003 đến 2007) tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã có 3.662 người nhập viện vì NMCT [14].
Mặc dù các nước phát triển đã có những kế hoạch phòng chống bệnh rất tích cực. Tuy vậy, do sự tích lũy về tuổi, dân số và tỷ lệ mới mắc nên bệnh suất và tử suất do bệnh ĐMV vẫn chiếm một tỷ lệ hàng đầu trong mô hình bệnh tật. Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh ĐMV đang có xu hướng gia tăng nhanh và làm thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch [6].
1.1.2. Giải phẫu động mạch vành
Động mạch đến nuôi cơ tim được gọi là động mạch vành. ĐMV gồm có hai ĐM chính: ĐMV trái và ĐMV phải, đều xuất phát từ gốc động mạch chủ đến cung cấp máu cho cơ tim và lớp thượng tâm mạc, còn lớp nội tâm mạc và mô dưới nội tâm mạc nhận oxy và các chất dinh dưỡng trực tiếp từ máu trong các buồng tim thông qua hiện tượng khuếch tán hoặc vi tuần hoàn [10].
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành, mặt trước bên
* Nguồn: Trịnh Văn Minh (2006) [10]
1.1.2.1. Thân chung động mạch vành trái
Xuất phát từ phần trên của xoang Valsalva vành trái, đi giữa ĐM phổi và tiểu nhĩ trái đến rãnh liên thất trước rồi chia thành hai nhánh: ĐM liên thất trước và ĐM mũ. Thân chung có chiều dài trung bình từ 1 - 3 cm, nó cung cấp máu cho thành trước bên của tim [10].
1.1.2.2. Động mạch liên thất trước 
Xuất phát từ thân chung ĐMV trái, đi dọc theo rãnh liên thất trước tới mỏm tim. Trong 78% các trường hợp, ĐM liên thất trước đi qua mỏm thất trái tới rãnh liên thất sau cấp máu cho mỏm tim, thất trái và một phần thất phải. ĐM liên thất trước phân chia các nhánh chéo và các nhánh vách: các nhánh chéo tách ra từ ĐM liên thất trước, đi qua mặt trước bên của tim, khoảng 90% các trường hợp có từ 1 - 3 nhánh chéo cấp máu cho thành tự do của thất trái ở mặt trước và mặt bên. Các nhánh vách tách ra từ ĐM liên thất trước, đi thẳng vào vách liên thất [10].
1.1.2.3. Động mạch mũ 
Xuất phát từ chỗ chia nhánh của thân chung ĐMV trái, đi qua rãnh nhĩ thất rồi phân chia 1 - 3 nhánh bờ và 1 - 2 nhánh nhĩ: các nhánh bờ cấp máu cho mặt bên thành tự do của thất trái, các nhánh nhĩ cấp máu cho mặt bên và mặt trước của nhĩ trái [10].
Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành, mặt hoành 
* Nguồn: Trịnh Văn Minh (2006) [10]
1.1.2.4. Động mạch vành phải 
Xuất phát từ bên phải gốc động mạch chủ, thấp hơn một ít so với thân chung ĐMV trái, đi qua rãnh nhĩ thất bên phải. Ở đoạn gần, ĐMV phải cho một nhánh vào tâm nhĩ gọi là ĐM nút xoang, và một nhánh vào thất phải gọi là ĐM phễu, rồi vòng ra bờ phải tới chữ thập của tim chia thành hai nhánh: ĐM liên thất sau và ĐM quặt ngược thất trái [10].
1.1.3. Phân loại bệnh động mạch vành
Theo khuyến cáo của hội Tim mạch học Việt Nam về các bệnh lý Tim mạch và Chuyển hoá giai đoạn 2006 - 2010, phân loại bệnh ĐMV bao gồm:
* Hội chứng động mạch vành cấp: từ khi có sự ra đời các biện pháp tái tưới máu trong giai đoạn cấp của NMCT (dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp ĐMV thì đầu), và đặc biệt có khả năng định lượng được các dấu ấn sinh học đặc hiệu của hoại tử cơ tim (troponin I và T), đã có một định nghĩa mới về hội chứng ĐMV cấp:
- Hội chứng ĐMV cấp có đoạn ST chênh lên liên tục hay NMCT cấp có đoạn ST chênh lên.
- Hội chứng ĐMV cấp không có đoạn ST chênh lên hay NMCT không có đoạn ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định [22], [24].
* Đau thắt ngực ổn định: còn được gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hay suy vành, đã được William Heberden mô tả lần đầu tiên và đưa ra thuật ngữ “đau thắt ngực” cách đây hơn 220 năm [18].
1.1.4. Hội chứng động mạch vành cấp
Thuật ngữ hội chứng ĐMV cấp mô tả tất cả những BN có biểu hiện thiếu máu cơ tim cấp tính. Trong đó bao gồm NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định [22].
1.1.4.1. Cơ chế bệnh sinh
* Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên: đặc trưng bởi sự tắc cấp tính hoàn toàn lòng ĐMV và thường gặp trong những giờ đầu của NMCT. Hiện tượng tắc hoàn toàn lòng ĐMV sẽ giảm đi theo thời gian vì có sự tiêu sợi huyết tự nhiên của cơ thể, khi đó chụp ĐMV chỉ thấy hình ảnh huyết khối trong lòng ĐMV. Có khoảng 2/3 đến 3/4 các huyết khối này là do mảng xơ vữa không ổn định vỡ ra đột ngột. Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, lớp dưới nội mạc lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa quá trình ngưng tập của tiểu cầu. Tiểu cầu ngưng tập sẽ giải phóng ra một số các chất trung gian làm co mạch và hình thành cục máu đông nhanh hơn [19].
* Nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định: có 5 nhóm cơ chế bệnh sinh chính, bao gồm [22]:
- Sự nứt vỡ của mảng xơ vữa nên lớp dưới nội mạc lộ ra với điện tích khác dấu khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Huyết khối này làm hẹp lòng ĐMV nhanh chóng mà không gây tắc hoàn toàn. Một số huyết khối nhỏ bắn đi gây tắc các đoạn mạch xa hình thành hoại tử nhỏ các vùng cơ tim làm tăng men tim trong một số các trường hợp. 
- Biểu hiện co thắt ĐMV gây cản trở về mặt cơ học.
- Lấp tắc dần về cơ học do sự tiến triển của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau khi đã can thiệp ĐMV.
- Hiện tượng viêm: người ta đã tìm thấy những bằng chứng viêm của mảng xơ vữa không ổn định, và dẫn đến sự dễ vỡ để hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hóa các thành phần tế bào viêm để gây ra các phản ứng co thắt ĐMV làm lòng mạch càng hẹp hơn.
- Đau thắt ngực không ổn định thứ phát: do tăng nhu cầu oxy cơ tim khi đã có hẹp ĐMV như: sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp... làm đau thắt ngực tiến triển nhanh chóng [22].
1.1.4.2. Rối loạn về huyết động 
Những hậu quả về huyết động do tổn thương ĐMV đặc biệt là NMCT tiến triển theo trình tự thời gian:
- Rối loạn chức năng tâm trương thất trái: kéo dài thời gian giãn và tăng kháng lực đối với dòng chảy [59].
- Rối loạn chức năng tâm thu thất trái: giảm phân suất tống máu tâm thu, giảm cung lượng tim. Mức độ giảm chức năng tâm thu tương ứng với khối lượng cơ tim bị hoại tử, nếu hoại tử trên 40% cơ tim sẽ có tình trạng sốc tim mà thường không thể phục hồi được [59].
- Hiện tượng tái cấu trúc bệnh lý của thất trái: hiện tượng này diễn ra vài ngày sau NMCT, làm thay đổi kích thước, hình dạng và bề dày các thành tim. 
- Trong NMCT thất phải: giảm nặng phân số tống máu của thất phải. Giãn thất phải làm cản trở sự đổ đầy của thất trái và kèm theo các dấu hiệu suy thất phải [59].
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.2.1. Điều trị nội khoa
Mục tiêu của điều trị nội khoa là nhằm ngăn ngừa các biến cố tim mạch cấp như NMCT hoặc đột tử và để cải thiện chất lượng cuộc sống. Một số các nhóm thuốc chủ yếu sử dụng trong điều trị bệnh ĐMV bao gồm:
1.2.1.1. Nhóm thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu
* Acid Salicylic: aspirin (ASA) là một thuốc chống ngưng tập tiểu cầu yếu. Cơ chế tác dụng của thuốc là ức chế không hồi phục men acetylating cyclo-oxygenase trên tiểu cầu, từ đó ức chế hình thành thromboxane A2 là chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu. Nên sử dụng aspirin (liều 100 đến 300 mg) càng sớm càng tốt, sau đó nên tiếp tục điều trị kéo dài với liều từ 75-325 mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ định [5], [23].
* Thienopyridine: bao gồm ticlopidine và clopidogrel, có tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu thông qua men ADP của tiểu cầu và làm giảm nồng độ của thrombin, collagen, thromboxan A2. Clopidogrel (plavix) có hiệu quả chống ngưng tập tiểu cầu mạnh hơn ticlopidine và ít tác dụng phụ hơn, nên hay được dùng trên lâm sàng. Nên dùng phối hợp với aspirin và ít nhất 2 ngày trước can thiệp. Sau can thiệp, dùng phối hợp với aspirin ít nhất 1 tháng đối với Stent thường và 12 tháng đối với Stent phủ thuốc [5], [23]. 
* Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu: trên bề mặt của tiểu cầu có các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa, khi được hoạt hóa sẽ gắn kết với mạng fibrin gây nên sự ngưng kết tiểu cầu. Thuốc ức chế thụ thể này khá toàn diện quá trình ngưng kết tiểu cầu. Các loại thuốc thường được dùng như abciximab (reopro), eptifibatid (intergrilin), tirofiban (aggrastat) và lamifiban [5], [23].
1.2.1.2. Nhóm thuốc chống đông
* Heparin không phân đoạn: thuốc ngăn cản quá trình phát triển của cục máu đông nhưng không hòa tan các cục máu đông. Do vậy, trên lâm sàng heparin được dùng để phòng quá trình lan rộng của huyết khối, ngăn ngừa xuất hiện huyết khối mới, huyết khối đại tuần hoàn và phòng tắc lại ĐMV. Heparin cũng ngăn cản hình thành cục máu đông bền vững do ức chế các yếu tố làm ổn định fibrin [5], [23]. 
* Heparin trọng lượng phân tử thấp: có tác dụng chống đông ổn định, không cần phải theo dõi thường xuyên xét nghiệm để đánh giá tác dụng chống đông. Nhóm thuốc này gắn đặc hiệu hơn với yếu tố X hoạt hoá, đề kháng với tác dụng ức chế của các tiểu cầu đã hoạt hoá. Ngoài ra yếu tố IV của tiểu cầu vốn là chất ức chế mạnh heparin thường, song lại ít tác dụng lên heparin trọng lượng phân tử thấp, dẫn đến ít hình thành cục máu đông [5], [23]. 
* Hirudin và các thuốc ức chế trực tiếp thrombin: các thuốc này ức chế trực tiếp thrombin không cần đồng tố là antithrombin III, tác động trực tiếp lên thrombin tự do hay đã gắn vào cục máu đông, tạo ra tình trạng chống đông ổn định có thể kiểm soát được [5], [23]. 
1.2.1.3. Nhóm thuốc tiêu huyết khối
Được chỉ định cho những BN có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo đoạn ST chênh lên và/hoặc biểu hiện blốc nhánh trái mới xuất hiện trên điện tâm đồ. 
* Nhóm thuốc không hoặc ít chọn lọc với fibrin: gồm những thuốc như reteplase (r-PA), streptokinase (SK), urokinase và lanoteplase (n-PA), sẽ hoạt hoá plasminogen mặc dù plasminogen đã gắn với fibrin trong cục máu đông hay còn tự do lưu hành trong máu, vì thế các thuốc này sẽ tạo ra tình trạng tiêu huyết khối toàn thể, làm giảm plasminogen trong máu, xuất hiện các sản phẩm giáng hoá của fibrinogen (FDP) với nồng độ cao, làm giảm nồng độ a-antiplasmin tạo ra tình trạng chống đông giúp duy trì quá trình hoàn tan cục máu đông [24]. 
* Nhóm thuốc chọn lọc với fibrin: gồm những chất hoạt hoá plasminogen ở mô (t-PAs) như alteplase, duteplase hay saruplase, tenecplase (TNK-tPA) và staphylokinase, sẽ hoạt hoá plasminogen gắn với fibrin trên bề mặt của cục máu đông, chuyển plasminogen thành plasmin. Phân tử plasmin đã gắn sẵn với fibrin bằng liên kết lysine, nên quá trình chu ... 
(2003) [95]
Mandeep S.
(2005) [97]
Sốc tim
100%
63,3%
-
NYHA III, IV
32,1%
23,3%
20,4%
Suy thận 
100%
85,6%
60,0%
Tổn thương thân chung
30,3%
-
27,6%
Tắc hoàn toàn ĐMV
26,6%
25,2%
-
Tổn thương 3 thân ĐMV
37,8%
33,9%
29,7%
4.3.2. Hệ thống các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong
Vai trò của sốc tim (Killip IV): theo dõi 10 BN tử vong (PCI cấp cứu) thì có 6 BN sốc tim trước thủ thuật và có 3 BN sốc tim sau thủ thuật, như vậy có 9 BN tử vong do sốc tim với tỷ lệ 90%. Có nhiều tác giả đề cập đến yếu tố sốc tim do NMCT trong PCI liên quan đến tử vong, trong đó Mandeep Singh và các cộng sự từ số liệu NCDR phát triển thành hệ thống thang điểm nguy cơ tử vong trong bệnh viện sau PCI, kết quả phân tích số liệu cho thấy nguy cơ tử vong sau PCI rất lớn ở những BN có sốc tim (p < 0,0001) [98]. Báo cáo nghiên cứu của Nguyễn Quang Tuấn và Phạm Mạnh Hùng năm 2003 về phương pháp PCI trong điều trị NMCT cấp, kết quả có 4 BN tử vong do sốc tim sau can thiệp trong tổng số 5 BN tử vong (80%) [16].
Bảng 4.10. Tỷ lệ tử vong liên quan đến sốc tim trong một số nghiên cứu
Tác giả
Tử vong trong PCI
Tử vong do sốc tim 
Chúng tôi
2,2%
60,0%
Huỳnh Ngọc Long [7]
1,7%
100%
Nguyễn Quang Tuấn và
Phạm Mạnh Hùng [16]
4,0%
80,0%
Theo Killip và cộng sự về tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suy tim trái trong giai đoạn cấp của NMCT trên lâm sàng thì sốc tim (Killip IV) có nguy cơ tử vong 85% - 95% [86]. Như vậy BN có sốc tim trải qua thủ thuật can thiệp thì nguy cơ tử vong trong PCI rất cao (OR = 370,5; 95% CI từ 65,6 đến 2091,5; p < 0,001).
Các yếu tố nguy cơ khác: Suy tim Killip III: so với suy tim Killip I-II thì tỷ lệ tử vong ở những BN suy tim Killip III cũng cao hơn (OR = 6,7; 95% CI từ 1,3 đến 33,7; p 40%) với p < 0,001 [85]. Phân tích kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong ở những BN có EF < 29% cao hơn so với tỷ lệ tử vong ở những BN có EF ≥ 30% (OR = 40,3; 95% CI từ 10,2 đến 159,7 với p < 0,001). Đối với những BN có sốc tim, suy tim NYHA III, IV, chức năng tâm thu thất trái giảm nặng (EF < 29%), tất cả những yếu tố trên làm cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu cơ thể người bệnh trong khi trải qua thủ thuật can thiệp, làm góp phần tăng nguy cơ tử vong.
Các yếu tố về giải phẫu bệnh: tổn thương thân chung ĐMV trái: trong 10 BN tử vong thì có 4 BN có tổn thương thân chung, kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong ở những BN có tổn thương thân chung cao hơn tỷ lệ tử vong ở những BN không tổn thương thân chung (OR = 9,28; 95% CI từ 2,57 đến 35,53 với p < 0,01). Kết quả nghiên cứu của Richard E. Shaw và các cộng sự: tỷ lệ tử vong liên quan đến tổn thương thân chung là 4,3% với p < 0,0001 [125]. Tổn thương 3 thân ĐMV: tỷ lệ tử vong ở những BN có tổn thương 3 thân ĐMV cao hơn tỷ lệ tử vong ở những BN có tổn thương 1-2 thân ĐMV. Nguy cơ tử vong ở những BN có tổn thương 3 thân ĐMV cao gấp 10 lần so với những BN có tổn thương 1-2 thân ĐMV (OR = 17,32; 95% từ 2,20 đến 136,41 với p < 0,001). Mathew V. và Rihal CS nghiên cứu hiệu quả lâm sàng sau đặt Stent tổn thương 3 thân ĐMV năm 1998, với 77 BN có tổn thương 3 thân được đặt Stent, kết quả có 1 BN tử vong (1,3%) trong bệnh viện [104]. Mathew V. và Garratt KN nghiên cứu hiệu quả lâm sàng sau đặt Stent tổn thương 3 thân ĐMV năm 1999, với 175 BN có tổn thương 3 thân được đặt Stent, kết quả có 3 BN tử vong (1,7%) [103].
4.4. ĐÁNH GIÁ ĐIỂM NGUY CƠ DỰ BÁO BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
4.4.1. Giá trị của áp dụng thang điểm MCRS và thang điểm NYRS
Thang điểm MCRS được phát triển từ cơ sở bệnh viện Mayo, nghiên cứu nguy cơ biến chứng. Thang điểm NYRS được phát triển từ cơ sở 41 bệnh viện thuộc bang New York (Hoa Kỳ), nghiên cứu nguy cơ tử vong [27], [50], [95], [96], [99], [118]. 
Mandeep Singh, Charanjit và các cộng sự nghiên cứu hồi cứu 3.264 BN qua PCI từ đăng ký số liệu NHLBI để xác định về tử vong và các biến chứng (NMCT có sóng Q, phẫu thuật cầu nối chủ-vành cấp cứu và tai biến mạch não). Kết quả so sánh cho thấy: tỷ lệ biến chứng chiếm 29,4% so với tỷ lệ biến chứng bằng áp dụng thang điểm MCRS là 28,6% [95]. Bằng áp dụng thang điểm MCRS, Mandeep Singh và các cộng sự đã đánh giá điểm cho 5.463 BN qua PCI [99] cho thấy tỷ lệ có xu hướng giảm dần từ mức độ rất thấp đến rất cao. Nghiên cứu của Brener S.J. và các cộng sự đã áp dụng thang điểm NYRS với 3.165 trường hợp PCI cho thấy độ chính xác và tính chính xác các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong trong PCI [46]. 
4.4.1.1. Các mức độ nguy cơ biến chứng 
Qua áp dụng thang điểm MCRS đối với mỗi BN từ khi nhập viện cho đến khi kết thúc thủ thuật trong vòng 24 giờ, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ mức độ nguy cơ biến chứng giảm dần từ mức độ rất thấp (45,4%) → thấp (35,3%) → vừa (12,7%) → cao (3,9%) → rất cao (2,7%). Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của Mandeep Singh và cộng sự về mức độ nguy cơ biến chứng bằng áp dụng MCRS (bảng 4.11) [99].
Bảng 4.11. Tỷ lệ các mức độ nguy cơ biến chứng trong PCI theo MCRS
Mức độ
Tác giả
Rất thấp
Thấp
Vừa
Cao
Rất cao
Chúng tôi
45,4%
35,3%
12,7%
3,9%
2,7%
Mandeep Singh [99]
39,3%
39,9%
14,8%
3,8%
2,1%
4.4.1.2. Điểm trung bình nguy cơ biến chứng và nguy cơ tử vong 
Đánh giá điểm nguy cơ biến chứng đối với mỗi BN trước thủ thuật can thiệp bằng áp dụng thang điểm MCRS, chúng tôi thấy điểm trung bình nguy cơ ở nhóm PCI cấp cứu cao hơn điểm trung bình nguy cơ ở nhóm PCI có chuẩn bị với p < 0,001. Điều này cho thấy phù hợp với kết quả tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong trong PCI cấp cứu cao hơn tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong trong PCI có chuẩn bị.
Tương tự như áp dụng thang điểm MCRS, mỗi BN nhập viện được đánh giá điểm nguy cơ tử vong theo thang điểm NYRS. Kết quả cho thấy điểm trung bình nguy cơ tử vong của nhóm PCI cấp cứu cao hơn điểm trung bình nguy cơ tử vong của nhóm PCI có chuẩn bị với p < 0,001. Như vậy, điểm trung bình nguy cơ tử vong phù hợp với thang điểm NYRS (tỷ lệ tử vong PCI cấp cứu cao hơn tỷ lệ tử vong trong PCI có chuẩn bị). Ngoài ra, điểm trung bình nguy cơ tử vong của những BN tử vong cao hơn so với điểm trung bình nguy cơ tử vong của những BN còn sống trong nhóm PCI cấp cứu với p < 0,001.
Brener SJ và các cộng sự áp dụng thang điểm NYRS với 3.165 trường hợp PCI cho thấy điểm trung bình nguy cơ tử vong là 5,1 ± 3,3, kết quả này gần tương tự với điểm trung bình nguy cơ trong nghiên cứu chúng tôi (6,65 ± 5,34) [46]. 
4.4.2. Kết quả điểm nguy cơ dự báo biến chứng và dự báo tử vong 
Dựa trên tổng số điểm nguy cơ cho mỗi BN, mối liên hệ bất định giữa tổng số điểm nguy cơ biến chứng hoặc tổng số điểm nguy cơ tử vong trong PCI, sẽ có 4 tình huống xảy ra:
(1) Điểm nguy cơ cao ↔ Biến chứng hoặc tử vong: dương tính thật.
(2) Điểm nguy cơ cao ↔ Không biến chứng hoặc còn sống: dương tính tính giả.
(3) Điểm nguy cơ thấp ↔ Biến chứng hoặc tử vong: âm tính giả.
(4) Điểm nguy cơ thấp ↔ Không biến chứng hoặc còn sống: âm tính thật.
Tỉ lệ dương tính thật được gọi là độ nhạy (sensitivity), tỉ lệ âm tính thật được gọi là độ đặc hiệu (specificity). Sử dụng phương pháp có độ nhạy cao cho phép loại bỏ khả năng dự báo biến chứng hoặc tử vong. Sử dụng phương pháp có độ đặc hiệu cao có nghĩa nếu điểm nguy cơ thấp (hoặc không) thì dự báo ít khả năng biến chứng hoặc còn sống. Điều này có nghĩa phương pháp có độ đặc hiệu cao rất có ích cho xác định dự báo biến chứng hoặc tử vong.
Biểu đồ ROC được áp dụng để xác định mối liên hệ giữa độ nhạy và độ đặc hiệu, biểu đồ có trục tung là tỉ lệ dương tính thật và trục hoành là tỉ lệ dương tính giả (1 - độ đặc hiệu).  Cả hai tỉ lệ có giá trị dao động từ 0 - 100 (hay từ 0 - 1 nếu dùng xác suất), hai tỉ lệ này được ước tính cho từng giá trị tham chiếu bằng kết nối các điểm với nhau, và hình thành một đường cong ROC liên tục.  Nếu phương pháp test* không tác dụng thì tất cả các điểm tham chiếu đều nằm trên đường thẳng nối hai điểm (0, 0) và (1, 1), và diện tích dưới đường biểu diễn ROC bằng 0,5. Thông qua đường cong ROC để tìm điểm cắt (cut off) của các biến định lượng có giá trị phân biệt giữa biến chứng hoặc tử vong với không biến chứng hoặc không tử vong là tốt nhất, đó là tìm ngưỡng (threshold) có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất.
(*Test = Tổng số điểm nguy cơ biến chứng hoặc tổng số điểm nguy cơ tử vong).
Do chỉ số độ dương tính giả và độ nhạy biến thiên ngược chiều nhau nên “dung hòa” cho hai chỉ số này bằng ước tính diện tích dưới đường cong ROC (AUC: Area Under the Curve). Trên biểu đồ có diện tích bằng 1 (hình vuông với mỗi cạnh bằng 1), và  diện tích dưới đường biểu diễn được tính bằng phương pháp tích phân. Diện tích dưới đường cong ROC (AUC) có ý nghĩa: 0,90 - 1 (rất tốt); 0,80 - 0,90 (tốt); 0,70 - 0,80 (trung bình); 0,60 - 0,70 (không tốt); 0,50 - 0,60 (không giá trị).
Với phân tích các thuật toán trên, chúng tôi đánh giá kết quả như sau:
* Điểm dự báo nguy cơ biến chứng: biểu đồ đường cong ROC là tập hợp các điểm nguy cơ biến chứng của 511 BN trên đường biểu diễn. Biểu đồ có điểm cắt của tổng số điểm nguy cơ = 6,5 (tương ứng với độ nhạy = 0,63 và độ đặc hiệu = 0,67). Như vậy, dự báo nguy cơ biến chứng trong PCI khi BN có tổng số điểm theo MCRS ≥ 6,5, với độ nhạy của điểm cắt = 0,65 (65,0%) và độ đặc hiệu = 0,67 (67,0%). Chúng tôi lấy số nguyên 6,5 ≈ 7,0 điểm (kết quả biểu đồ 3.6).
* Điểm dự báo nguy cơ tử vong: biểu đồ đường cong ROC là tập hợp các điểm nguy cơ tử vong của 511 BN trên đường biểu diễn, biểu đồ có điểm cắt của tổng số điểm nguy cơ = 15,5 (tương ứng với độ nhạy = 1,0 và độ đặc hiệu = 0,96). Như vậy, dự báo nguy cơ tử vong trong PCI khi BN có tổng số điểm theo NYRS ≥ 15,5, với độ nhạy của điểm cắt = 1,0 (100%) và độ đặc hiệu = 0,96 (96,0%). Chúng tôi lấy số nguyên 15,5 ≈ 16 điểm (kết quả biểu đồ 3.7).
KẾT LUẬN
Qua theo dõi và nghiên cứu 511 BN can thiệp động mạch vành qua da tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, chúng tôi nhận thấy:
1. Tỷ lệ, đặc điểm biến chứng và tử vong trong 24 giờ đầu PCI
- Tỷ lệ biến chứng chiếm 22,7%, tỷ lệ tử vong chiếm 2,2%. 
- Tỷ lệ biến chứng trong PCI cấp cứu (30,2%) cao hơn tỷ lệ biến chứng trong PCI có chuẩn bị (14,4%), tỷ lệ tử vong trong PCI cấp cứu (3,7%) cao hơn tỷ lệ tử vong trong PCI có chuẩn bị (0,4%). 
- Nguy cơ biến chứng trong PCI cấp cứu cao gấp 2,57 lần so với nguy cơ biến chứng trong PCI có chuẩn bị (OR = 2,57; 95% CI từ 1,65 đến 4,0; p < 0,001), nguy cơ tử vong trong PCI cấp cứu cao gấp 9,38 lần so với nguy cơ tử vong trong PCI có chuẩn bị (OR = 9,38; 95% CI từ 1,19 đến 73,82; p < 0,05).
- Tỷ lệ các biến chứng tại ĐMV: thủng ĐMV (0,2%); Lóc tách ĐMV (0,9%); Hiện tượng không dòng chảy (2,7%); Tắc mạch đoạn xa (0,6%). Đặc điểm: các biến chứng đều xảy ra sau khi nong bóng và đặt Stent.
- Tỷ lệ các biến chứng nội khoa: hội chứng tái tưới máu (7,2%); Rối loạn nhịp tim trong thủ thuật (9,8%) bao gồm chậm xoang, nhanh xoang, rung nhĩ, nhịp nhanh nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất, bloc nhĩ-thất cấp III; Bệnh thận do TCQ (7,8%) với một số yếu tố nguy cơ như: sốc tim (p < 0,001), suy tim NYHA III-IV (p < 0,05), EF < 29% (p < 0,01), tăng huyết áp (p < 0,05), TCQ ion hóa (p < 0,001).
- Tỷ lệ chảy máu-máu tụ đường vào ĐM (1,6%). Tỷ lệ chảy máu-máu tụ ở nữ giới (0,6%) cao hơn nam giới (0,3%), nguy cơ chảy máu-máu tụ đường vào ĐM ở nữ giới cao gấp 25,3 lần so với nguy cơ chảy máu-máu tụ đường vào ĐM ở nam giới (OR = 25,3; 95% CI từ 3,1 đến 553,1; p < 0,01).
2. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng và tử vong trong PCI
* Biến chứng: 
- Sốc tim: tỷ lệ biến chứng ở những BN sốc tim (100%) cao hơn tỷ lệ biến chứng ở những BN không sốc tim (20,4%) với p < 0,001.
- Suy tim Killip III: OR = 3,61; 95% CI từ 1,40 đến 9,31; p < 0,01.
- EF < 29%: OR = 3,27; 95% CI từ 1,68 đến 6,38; p < 0,01.
- Suy thận: tỷ lệ biến chứng ở những BN suy thận (100%) cao hơn tỷ lệ biến chứng ở những BN không suy thận (21,5%) với p < 0,01.
- Tổn thương 3 thân ĐMV: OR = 3,9; 95% CI từ 2,5 đến 6,0; p < 0,001.
* Tử vong: 
- Sốc tim: OR = 370,5; 95% CI từ 65,6 đến 2091,5; p < 0,001.
- Suy tim Killip III: OR = 6,7; 95% CI từ 1,3 đến 33,6; p < 0,05.
- Suy tim NYHA III-IV: OR = 17,3; 95% CI từ 4,9 đến 61,2; p < 0,001.
- EF < 29%: OR = 40,3; 95% CI từ 10,2 đến 159,7; p < 0,001.
- Suy thận: OR = 18,3; 95% CI từ 3,2 đến 103,3; p < 0,05.
- Tổn thương thân chung: OR = 9,28; 95% CI từ 2,57 đến 35,53; p < 0,01.
- Tổn thương 3 thân ĐMV: OR = 17,32; 95% CI từ 2,20 đến 136,41; p < 0,001.
3. Điểm nguy cơ dự báo biến chứng và tử vong trong PCI:
Qua biểu đồ với đường cong ROC có điểm cắt (cut off): 
- Của tổng số điểm nguy cơ = 6,5. Người bệnh có nguy cơ biến chứng trong PCI khi tổng số điểm nguy cơ theo thang điểm Mayo Clinic Risk Score ≥ 6,5 (lấy số nguyên ≥ 7 điểm).
- Của tổng số điểm nguy cơ = 15,5. Người bệnh có nguy cơ tử vong trong PCI khi tổng số điểm nguy cơ theo thang điểm New York Risk Score ≥ 15,5 (lấy số nguyên ≥ 16 điểm).
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đơn trung tâm, so với các nghiên cứu đa trung tâm của các tác giả trên thế giới (đặc biệt là ở Hoa Kỳ) thì nghiên cứu này có số lượng đối tượng nghiên cứu không nhiều (511 trường hợp), cho nên kết quả của nghiên cứu chỉ phản ánh một phần nhỏ kết quả các biến chứng và tử vong mà chưa phát triển được một hệ thống bảng điểm dự báo nguy cơ biến chứng và tử vong trong các trung tâm Tim mạch can thiệp ở Việt Nam.
Nhằm giảm thiểu tối đa các biến chứng và tử vong trong thủ thuật can thiệp. Hy vọng trong tương lai, các nghiên cứu về biến chứng và tử vong trong PCI ở Việt Nam là nghiên cứu đa trung tâm với số lượng đối tượng nghiên cứu lớn để phát triển thành hệ thống bảng điểm dự báo nguy cơ tại các Trung tâm Tim mạch can thiệp trong nước.
KIẾN NGHỊ
Can thiệp ĐMV qua da là phương pháp điều trị bệnh ĐMV rất có hiệu quả nhưng vẫn còn tồn tại một tỷ lệ biến chứng và tử vong, đặc biệt là các yếu tố nguy cơ có liên quan. Từ kết quả thu được chúng tôi xin đề xuất ý kiến:
Điểm dự báo nguy cơ biến chứng và điểm dự báo nguy cơ tử vong trong can thiệp ĐMV qua da được đưa vào Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, cụ thể:
1. Bằng áp dụng thang điểm Mayo Clinic Risk Score, dự báo người bệnh có nguy cơ biến chứng trong PCI khi tổng số điểm ≥ 7.
2. Bằng áp dụng thang điểm New York Risk Score, dự báo người bệnh có nguy cơ tử vong trong PCI khi tổng số điểm ≥ 16.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1.
Hàn Nhất Linh, Phạm Gia Khải, Hoàng Minh Hằng (2013), “Một số yếu tố tiên lượng nặng liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da”, Tạp chí Y học Việt Nam, (1), tr. 68-72.
2.
Hàn Nhất Linh, Phạm Gia Khải, Hoàng Minh Hằng (2014), “Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh thận do thuốc cản quang trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da”, Tạp chí Y học Việt Nam, (1), tr. 91-94.
3.
Hàn Nhất Linh, Phạm Gia Khải, Hoàng Minh Hằng (2014), “Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr. 24-29.