Luận án Nghiên cứu ứng dụng xương nhân tạo, máu tủy xương tự thân điều trị khớp giả xương dài chi dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
----0O0-----
VŨ VĂN KHOA
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG XƯƠNG NHÂN TẠO, MÁU TỦY XƯƠNG TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ XƯƠNG DÀI CHI DƯỚI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI- 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
----0O0-----
VŨ VĂN KHOA
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG XƯƠNG NHÂN TẠO, MÁU TỦY XƯƠNG TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ KHỚP GIẢ XƯƠNG DÀI CHI DƯỚI
 Chuyên ngành: Chấn thương Chỉnh hình và Tạo hình
 Mã số: 62.72.01.29
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 Hướng dẫn khoa học : 1. PGS.TS ĐÀO XUÂN TÍCH
 2. PGS.TS NGÔ VĂN TOÀN
HÀ NỘI- 2014
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là khách quan, trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.
 Nghiên cứu sinh
 Vũ Văn Khoa
MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
3.1. Phân bố vị trí ổ KG 	57
3.2. Phân bố loại gãy xương ban đầu 	57
3.3. Phân bố các phương pháp điều trị gãy xương ban đầu 	58
3.4. Phân bố BN theo thời gian từ khi gãy đến khi điều trị lần này 	59
3.5. Phương pháp xử trí kỳ đầu ở BN có tiền sử nhiễm khuẩn	59
3.6. Tình trạng phần mềm tại chi thể 	60
3.7. Tình trạng khuyết xương tại ổ khớp giả 	60
3.8. Phân bố BN theo phương tiện kết hợp xương .	61
3.9. Phân bố BN theo thể tích máu tủy xương ghép .	61
3.10. Phân bố BN theo khối lượng xương nhân tạo ghép 	61
3.11. Liên quan KQ liền xương với KG vô khuẩn và nhiễm khuẩn đã ổn định 	63
3.12. Liên quan kết quả liền xương với loại KG phần mềm tốt, xấu 	63
3.13. Liên quan kết quả liền xương với KG phì đại và xơ teo 	63
3.14. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình với vị trí ổ KG	64
3.15. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình và loại KG phì đại hay xơ teo	64
3.16. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình và tiền sử viêm rò	65
3.17. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình và dẫn lưu sau mổ	65
3.18. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình và phương tiện cố định xương	65
3.19. Mối liên quan giữa thời gian liền xương trung bình và mức độ khuyết xương ổ KG	66
Bảng
Tên bảng
Trang
3.20. Kết quả chung 	66
3.21. Kết quả xét nghiệm máu một số bệnh nhân sau mổ > 14 tháng (n=18)	68
3.22. So sánh kích thước ống havers và hệ thống havers của “mẫu can xương” và “ mẫu xương chứng”.	69
3.23. Số tế bào xương TB trên 1 vi trường của mỗi bệnh nhân.	69
3.24. So sánh mật độ xương trung bình của mẫu can xương và mẫu xương chứng trên mỗi bệnh nhân.	69
3.25. So sánh độ dày lá xương sáng và lá xương tối của hai mẫu xương	69
3.26. So sánh đường kính ngang sợi collagen của hai mẫu xương	84
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. Can xương mềm	8
1.2. Can xương cứng	10
1.3. Quá trình tạo mô mới từ tế bào gốc của tuỷ xương	21
1.4. Quá trình tái tạo mô xương mới từ tế bào gốc	23
1.5. Cấu trúc hạt xương nhân tạo MasterGaft.	32
1.6. Quy trình sản xuất xương nhân tạo MasterGraft- granules	33
1.7. Kích thước lỗ rỗng và lỗ liên kết trong hạt xương MasterGraft	34
1.8. Ghép xương mastergraf điều trị mất đoạn xương trụ	37
2.1. Dụng cụ để lấy máu tuỷ xương chậu	41
2.2. Xương nhân tạo MasterGraft	41
2.3. Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên	42
2.4. Lấy xơ ổ khớp giả và làm thông ống tủy	42
2.5. Kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt	43
2.6. Ghép xương nhân tạo vào ổ khuyết xương sau khi KHX	43
2.7. Vị trí lấy máu tuỷ xương tại gai chậu trước trên	44
2.8. Lấy máu tuỷ xương chậu	45
2.9. Ghép máu tủy xương, tạo cục máu đông vào ổ khớp giả sau khi đã 
 KHX và ghép xương nhân tạo	45
2.10. Lấy mẫu bệnh phẩm nghiên cứu cấu trúc mô học khối can xương 
 sau ghép	49
2.11. Phần mềm đo, đếm số lượng, kich thước Image Pro- Plus đi kèm 
 kính hiển vi quang học của hãng Nikon nhật bản	51
2.12. Cách đo kích thước các lá xương và đường kính ngang sợi collagen.	54
Hình
Tên hình
Trang
3.1. Cấu trúc can xương sau ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân 
 đạt liền xương trên lâm sàng và XQ.	69
3.2. Hình ảnh tổ chức xương chưa đồng hóa hoàn toàn- HVQH.	70
3.3. Cấu trúc xương bình thường của bệnh nhân, lấy ngoài ổ khớp giả	70
3.4. Cấu trúc của tổ chức can xương tại ổ khớp giả, sau ghép xương nhân 
 tạo và tủy xương đạt liền xương	73
3.5. Các ổ tế bào xương tìm thấy trong tổ chức xương tại ổ khớp giả sau 
 khi ghép đã liền xương trên lâm sàng và XQ	74
3.6. Cấu trúc sợi collagen của tổ chức can xương	75
3.7. Hình ảnh mạch máu tân tạo xâm nhập vào mô xương	75
3.8. Mô xương chưa đồng hóa hoàn toàn của một bệnh nhân sau khi 
 ghép- BN M5.	76
3.9. Vùng xương Havers đặc- mẫu xương đã khử hữu cơ	77
3.10. Vùng xương đã thành, mẫu xương đã khử hữu cơ	78
3.11. Vùng xương đang thành	78
3.12. Vùng phá huỷ xương	79
3.13. Cấu trúc xương havers đặc và xốp của tổ chức xương tại vị trí ngoài 
 ổ khớp giả.	80
3.14. Các ổ tế bào trong các mẫu xương chứng ngoài ổ khớp giả	80
3.15. Cấu trúc mô học các mẫu xương chứng ngoài ổ KG đã khử hữu cơ	81
3.16. Hình ảnh tế bào nằm trong ổ xương của các mẫu xương	82
3.17. Hình ảnh các bào quan nằm trong bào tương tế bào xương của các 
 mẫu can xương	83
3.18. Các bó sợi collagen trong các mẫu can xương	84
4.1. Hình ảnh chi thể trước mổ của BN có viêm rò sau mổ	97
Hình
Tên hình
Trang
4.2. Hình ảnh tổ chức xương mới hình thành phát triển thay thế dần tổ 
 chức xương nhân tạo ghép vào, bệnh phẩm VD11-15245- bệnh án 22	104
4.3. Tổ chức xương vùng giáp ranh, trên bề mặt khối xương ghép vào (dày 
 đặc xương mới phát triển xâm lấn dần xương nhân tạo)	104
4.4. Tổ chức xương vùng trung tâm khối ghép, các lá xương đang phát 
 triển thưa thớt bên cạnh tổ chức xương mastersgraft ghép vào	105
4.5. Hình ảnh cấu trúc xương tại vị trí ghép xương và mô xương bình 
 thường	108
4.6. Cấu trúc mô xương tại ổ khớp giả sau khi ghép	109
4.7. Hình ảnh ổ xương với các tiểu quản xương	111
4.8. Hình ảnh lâm sàng và cấu trúc mô xương tại ổ khớp giả của bệnh 
 nhân đạt liền xương sau ghép xương nhân tạo và tủy xương tự thân	114
4.9. Hình ảnh siêu cấu trúc của tổ chức can xương- HVĐT truyền qua	115
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp giả xương dài chi dưới là di chứng thường gặp trong điều trị gãy xương. Theo các tác giả, tỷ lệ chậm liền, khớp giả chung khi gãy xương khoảng 5-10%. Theo Amin Chinoy, tỷ lệ khớp giả ở riêng xương dài khoảng 2,5%. Có nhiều nguyên nhân cơ học và sinh học phối hợp dẫn đến khớp giả: Tình trạng tổn thương ban đầu, tuổi, dinh dưỡng của người bệnh, các phương pháp điều trị trước đó và kinh nghiệm của thầy thuốc.
Điều trị khớp giả xương dài chi dưới cần đạt được hai nguyên tắc cơ bản đó là cố định xương vững và kích thích được liền xương. Cho đến nay kết hợp xương bên trong và ghép xương xốp tự thân là phương pháp được sử dụng nhiều nhất. Xương xốp tự thân là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ghép xương tuy nhiên bệnh nhân chịu thêm một vết mổ, có thể có biến chứng tại nơi lấy xương: Nhiễm khuẩn, chảy máu, đau, tổn thương mạch máu, thần kinh, thời gian vô cảm kéo dài; và không đủ chất liệu với các khuyết hổng xương lớn đặc biệt ở trẻ emĐã có nhiều chất liệu thay thế xương tự thân khi điều trị khớp giả xương dài, được sử dụng như: Xương đồng loại, xương dị loại, xương nhân tạo, gần đây là máu tủy xương tự thân và tế bào gốc tủy xương tự thân, mỗi loại đều có ưu nhược điểm và có chỉ định riêng.
Khi ghép hỗn hợp máu tủy xương tự thân và xương nhân tạo sẽ cho một chất liệu ghép có đủ các tính chất của một xương xốp tự thân: Có tính dẫn xương, có tính cảm ứng xương và có các tế bào gốc tạo xương. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm cũng như trên lâm sàng về vấn đề này được thực hiện. Tiedeman (1995) ghép tuỷ xương và xương khử khoáng cho 48 ca khuyết xương, trong 39 ca theo dõi được, có 30 ca liền xương. Siegel Herrick J. (2008) điều trị cho 60 bệnh nhân với các khuyết xương đùi và xương chày bằng ghép hỗn hợp xương nhân tạo (β- TCP) và tủy xương tự thân sau khi đã kết hợp xương bên trong, theo dõi được 51 bệnh nhân, kết quả liền xương 47/51 trường hợp. Garmavos C. (2009) điều trị thành công cho 5 bệnh nhân khớp giả xương cánh tay bằng đinh nội tủy, ghép hỗn hợp xương nhân tạo và tủy xương tự thân, thời gian liền xương trung bình 20 tuần.
Cấu trúc mô học khối can xương sau ghép đánh giá được mức độ đồng hóa của vật liệu ghép theo thời gian. Đã có những báo cáo nói đến cấu trúc khối can xương sau ghép được ghi nhận, chủ yếu thấy trên thực nghiệm. Kamran Kaveh (2010) ghép hỗn hợp phần vỏ xương xốp với dịch tủy xương chậu cho các khuyết xương quay ở thỏ, sau 8 tuần kiểm tra cấu trúc mô học khối can, thấy tổ chức xương với các tế bào và bè xương đã xuất hiện ở trung tâm khối ghép. D.S. Zhou và K.B. Zhao (2006) nghiên cứu ghép hỗn hợp nHAC/PLA (xương nano) và máu tủy xương tự thân cho các khuyết hổng xương quay ở thỏ sau 4 tuần trên các tiêu bản mô học đã thấy tổ chức xương phát triển, 12 tuần xương liền hoàn toàn. 
Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào ứng dụng ghép xương nhân tạo và máu tủy xương tự thân, điều trị khớp giả xương dài, cũng như chưa có báo cáo nào nghiên cứu cấu trúc khối can xương, sau ghép xương nhân tạo và máu tủy xương tự thân vào ổ khớp giả, nhằm đánh giá sự đồng hóa của tổ chức sau ghép. Xuất phát từ thực tiễn như vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng xương nhân tạo, máu tuỷ xương tự thân điều trị khớp giả xương dài chi dưới” nhằm hai mục đích:
Đánh giá kết quả điều trị khớp giả xương dài chi dưới, bằng kết hợp xương bên trong, ghép xương nhân tạo và máu tủy xương tự thân.
Mô tả cấu trúc mô học khối can xương, sau ghép hỗn hợp xương nhân tạo mastergraft và máu tủy xương tự thân điều trị khớp giả xương dài chi dưới đạt liền xương.
Chương 1 
TỔNG QUAN
1.1. Mô học của xương
1.1.1. Cấu tạo mô học của xương
Mô xương là loại mô liên kết đặc biệt, có nguồn gốc trung mô. Cũng giống như các mô liên kết khác, mô xương được cấu tạo bởi các tế bào, các sợi và chất căn bản; nhưng khác ở chỗ các thành phần ngoài tế bào bị Ca hóa làm cho chất căn bản trở nên cứng rắn. Trong một miếng xương bao giờ cũng có một hốc chứa tủy và phía ngoài cùng có màng liên kết gọi là màng xương [7]. Theo Iain H.Kalfas (2001) [73], ở cơ thể trưởng thành, xương người chứa khoảng 20% nước, khi xương sấy khô muối vô cơ chiếm 65-70% trọng lượng, chất nền hữu cơ chiếm 30-35%.
- Chất căn bản: Nằm xen kẽ giữa các tế bào, gồm 2 thành phần chính, chất nền hữu cơ và muối vô cơ, 95% chất nền hữu cơ là collagen, tạo thành các lá xương gắn với nhau, trong các lá xương có những hốc nhỏ chứa tế bào xương gọi là ổ xương, các ổ xương có các ống nhỏ nối với nhau gọi là vi quản xương, vi quản xương có các nhánh của bào tương nối với bào tương của tế bào xương lân cận. Dưới kính hiển vi quang học, chất căn bản mịn, ưa thuốc nhuộm acid [7].
Muối vô cơ (70% trọng lượng xương khô) gồm muối Ca, K, Mg; chủ yếu là muối Ca dưới dạng tinh thể hydroyapatit tricalcic và hydrat- canxi. Ngoài ra còn có muối Na dưới dạng phosphat, cacbonat hay citrat.
Những chất hữu cơ (30% trọng lượng xương khô), chủ yếu là phức hợp protein như glycoprotein gọi là osseomucoid. Những osseomucoid là những GAG (Glycosaminoglycan) gồm acid chondroitin sunfuric và acid hyaluronic kết hợp với protein.
- Thành phần sợi: Chủ yếu là những sợi ossein vùi trong chất căn bản. Bản chất chúng là sợi collagen, những sợi này giống như sợi collagen của mô liên kết thông thường, có vân ngang, có chu kỳ lặp đi lặp lại chiều dài bằng 68nm, những sợi này nhìn rõ khi xương bị khử muối vôi, chúng có tác dụng làm giảm các lực cơ học tác động vào xương [7].
- Các tế bào: Có 4 loại tế bào trong xương đang hoạt động là tiền tạo cốt bào, tạo cốt bào, tế bào xương và hủy cốt bào [7].
+ Tiền tạo cốt bào: Đó là những tế bào kém biệt hóa, có khả năng phân chia bằng gián phân và sau đó biệt hóa về cấu trúc và chức năng. Chúng có nhân hình bầu dục hoặc dài bắt mầu nhạt, bào tương bắt mầu acid kém đôi khi hơi ưa base, thường thấy trên mặt xương ở lớp trong màng xương, lớp mặt trong ống Havers. Chúng tham gia vào quá trình bồi đắp, sửa chữa, hàn gắn các xương gãy bằng cách gián phân biệt hóa thành các tạo cốt bào.
+ Tạo cốt bào: Là những tế bào đa diện hay lăng trụ, dài 20-30µm, có nhánh nối với nhau hoặc nối với những tế bào nằm trong tủy xương, chúng thường xếp thành một hàng trên bề mặt các bè xương đang hình thành. Nhân tế bào lớn, hình cầu hay bầu dục nằm lệch về phía đối diện với vùng xương mới đang hình thành, có một đến hai hạt nhân, bào tương ưa base. Dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy lưới nội bào và ti thể phát triển. Tạo cốt bào tham gia tạo xương bằng cách tạo nền protein và gián tiếp tham gia vào việc lắng đọng muối khoáng vào cái nền ấy. Trongg quá trình tạo xương mới, một số tạo cốt bào bị vùi trong chất căn bản do chúng tạo ra và trở thành cốt bào (tế bào xương chính thức), khi quá trình tạo xương mới dừng lại đồng thời lượng phosphatase kiềm giảm, tạo cốt bào chuyển lại thành tiền tạo cốt bào.
+ Tế bào xương: Trong tổ chức xương, tế bào xương là những tế bào chính thức và chủ yếu. Đó là những tế bào có nhánh dài, thân dài khoảng 20-30µm, nằm trong các ổ xương, những nhánh của tế bào xương mảnh nằm trong các tiểu quản xương. Dưới kính hiển vi điện tử thấy những nhánh này đến tiếp xúc với những nhánh của tế bào xương bên cạnh bởi những liên kết khe. Tế bào xương không còn khả năng sinh sản, trong bào tương có nhiều ribosom, lưới nội bào, bộ Golgi, những hạt glycogen. Tế bào xương có vai trò tích cực trong việc giải phóng Ca vào máu, hormon tuyến giáp trạng có tác động kích thích tế bào xương tiêu hủy xương giải phóng Ca.
+ Hủy cốt bào: Là những tế bào lớn đường kính 20-100µm, có nhiề ...  Bone- Grafting and Bone- Graft Substitutes”, J Bone Joint Surg, pp. 454-464.
 Francisco Gomar, Rafael Orozco, Jose Luis Villar (2006), “ P-15 small peptide bone graft substitute in the treatment of nonunions and delayed union. A pilot clinical trial”, International Orthopaedics (SICOT) 31, pp. 39-99.
 Friedenstein A.J. (1966), "Osteogenesis in transplants of bone marrow cells", J Embryol Exp Morphol, 16, pp. 381-390.
 Friedenstein A.J., Petrakova K.V., Kuralesova A.I., Frolova G.P. (1968), "Heterotopic transplantation of bone marrow", Transplantation, 6, pp. 230.
 Friedenstein A.J., Chailakhyan R.K., Gerasimov U.V. (1987), "Bone marrow osteogenic stem cells. In vitro cultivation and transplantation in diffusion chambers", Cell Tissue Kinet, 20, pp. 263-272.
 Friedlaender G.E., Perry C.R., Cole J.D., Cook S.D., Cierny G., Muschler G.F., Zych G.A., Calhoun J.H., LaForte A.J., Yin S. (2001), "Osteogenic protein-1 (bone morphogenetic protein-7) in the treatment of tibial nonunions", J Bone Joint Surg, 83 Suppl 1 (Pt 2), pp. 151-158.
 Gao TJ, Touminen TK, Lindholm T.S..(1997), “ Morphological and biomechanical deffrence in healing in segmetal tibial defects implanted with biocoral or tricalcium phosphate cylinders”, Biomaterials, 18(3): pp. 219-223.
 Garg N.K., Gaur S., Sharma S. (1993), "Percutaneous autogeneous bone marrow grafting in 20 cases of ununited fracture", Acta Orthop Scand, 64, pp. 671-672. 
 Garnavos Christos, Georgios Mouzopoulos., (2009) “ Fixed intramedullary nailing and percutaneous autologous concentrated bone- marrow grafting can promote bone healing in humeral- shaft fractures with delayed union”, Injury, pp. 197-464.
 Gebauer D., Mayr E., at al (2005), “Low-intensity pulsed untrasound: Efects on nonunions ”, untrasound in Med and Biol, 31(10), pp. 1392-1402.
 Goel A., Sangwan S.S., Siwach R.C., Ali A.M. (2005), "Percutaneous bone marrow grafting for the treatment of tibial non- union", Injury, 36, 1, pp. 203-206. 
 Goulet J.A., Senunnas L.E., DeSilva G.L., Greenfield L.A. (1997), "Autogenous iliac crest bone graft. Complications and functional assessement", Clin Orthop, 339, pp. 76-81. 
 Green S.A. (1983), “Complications of external skeletal fixation”, Clin Orthop, 180, pp. 109-116.
 Green S.A., Garland D.E., Moore T.J., Barad S.J. (1984), "External fixation for the uninfected angulated nonunion of the tibia", Clin Orthop, 190, pp. 204-211.
 Hannouche D., Petite H., Sedel L., ( 2001), “ Current trends in the enhancement of fracture healing”, J.B.J.S, 83-B(2), pp. 157- 164.
 Hauschka V. P., Mavrakos A.E.,( 1986), “ Growth factors in bone matrix”, The Journal of biological chemistry, 261(27), pp. 12665- 12674.
 He Q., Wan C., Li G. (2007), "Concise review: multipotent mesenchymal stromal cells in blood", Stem Cells, 25, pp. 69-77.
 Healey J.H., Zimmerman P.A., McDonnell J.M., Lane J.M. (1990), “Percutaneous bone marrow grafting of delayed union and nonunion in cancer patients”, Clin Orthop, 256, pp. 280-285.
 Helfet D.L., Jupiter J.B., Gasser S. (1992), “Indirect reduction and tesion-band plating of tibial non-union with deformity”, J Bone Joint Surg, 74A, pp. 1286-1297.
 Hernigou P., Beaujean F. (1997), “Abnormalities in the bone marrow of the iliac crest in patients who have osteonecrosis secondary to corticosteroid therapy or alcohol abuse”, J Bone Joint Surg, 79A, pp. 1047-1053.
 Hernigou P., Poignard A., Beaujean F., Rouard H. (2005), “Percutaneous autologous bone-marrow grafting for nonunions. Influence of the number and concentration of progenitor cells”, J Bone Joint Surg, 87A, pp. 1430-1437.
 Hernigou P., Mathieu G., Poignard A., Manicom O., Beaujean F., Rourd H. (2006), "Percutaneous autologous bone-marrow grafting for nonunions. Surgical technique", J Bone Joint Surg, 88A, Suppl 1, pp. 322-327.
 Huifang Zhou, Caiwen Xiao, Yefei Wang, ( 2010), “ In Vivo Efficacy of bone marrow stromal cells coated with beta- tricalcium phosphate for the reconstruction of orbital defects in canines”, Associaton for research in vision and ophthalmology.
 Iain H. Kalfas, M.D., F.A.C.S, (2001), “Principles of bone healing”, Neurosurg. Focus, 10(1), pp. 7-10.
 Jiang Y., Jahagirdar B.N., Reinhardt R.L., Schwartz R.E., Keene C.D. (2007), "Pluripotency of mesenchymal stem cells derived from adult marrow", Nature, 447, pp. 879-880. 
 Jimenez M.L. (2006), “Adult stem cell therapy for adult nonuion” , 
 Johnson E.E., Marder R.A. (1987), “Open intramedullary nailing and bone grafting for non-union of tibial diaphyseal fracture”, J Bone Joint Surg, 69A, pp. 375-380.
 Jones E., McGonagle D. (2008), “ Human bone marrow mesenchymal stem cells in vivo”, R.heumatology, 47, pp.126-131
 Kakar S., Tsiridis E., Einhon T. A., (2006), “ Bone graft and Enhancement of fracture repair”, Rockwood and green’s fractures in Adults, 6th Edition, pp. 314-338.
 Kamran Kaveh, Rashid Ibrahim, Tengku Azmi Ibrahim and Mohd Zuki Abu Bakar (2010), “Bone marrow Seeded Bone graft Versus Bone Graft; Compact Bone Critical Sized Defect Healing Pattern in Rabbit”, Journal of Animal and Veterinary Advance 9(11), pp. 1588-1596.
 Kempf I., Grosse A., Rigaut P. (1986), “The treatment of noninfected pseudarthrosis of the femur and tibia with locked intramedullary nailing”, Clin Orthop, 212, pp. 142-154.
 Kelly C.M, Wilkins R.M, ( 2001), “ The use of a surgrical grade calcium sulfate as a bone graft substitute: results of a multicenter trial”, Clin Orthop Relat Res 382,pp. 42-50.
 Korbling M., Estrov J. (2003), "Adult stem cells for tissue repair- a new therapeutic concept? ", N Engl J Med, 349, pp. 570-582.
 Lane J.M., Yasko A.W., (1998),” Bone marrow and recombinant human bone morphgenetic protein-2 in osseous repair”, Clinical orthopaedics and related reseach, nember 361,pp. 216-227.
 Lane J.M., Safdar N. Khan (2000), "Bone grafts of the 20th century: multiple purposes, materials and goals", Biologics, www.OrthoSuperSite.
 Lindhohm T.S., Urist M.R. (1980), "A quantitative analysis of new bone formation by induction in compositive grafts of bone marrow and bone matrix", Clin Orthop Relat Res, 150, pp. 288-300.
 Lindsey Ronald W., Wood G.W., Sadasivian K.K., Stubbs H.A., Block J.E. (2006), “Grafting long bone fractures with demineralized bone matrix putty Enriched with bone marrow: Pilot findings”, Orthropedics, 29, pp. 939.
 Marcacci M., Kon E., Moukhachev V., Lavroukov A., Kutepov S., Quarto R. (2007), "Stem cells associated with macroporous bioceramics for long bone repair: 6 to 7- year outcome of a pilot clinical study", Tissue Eng, 13, pp. 947-955.
 Marsh D.R., Shah S., Elliott J., Kurdy N. (1997), "The Ilizarov method in nonunion, malunion and infection fractures", J Bone Joint Surg, 79B, pp. 273-279.
 Matsumoto T., Kawamoto A., Kuroda R., Ishikawa M., Mifune Y. (2006), "Therapeutic potential of vasculogenesis and osteogenesis promoted by peripheral blood CD34-positive cells for functional bone healing", Am J Pathol, 169, pp. 1440-1457. 
 Medtronic Sofamor Danek USA, INC. (2002), "MasterGraft- Resorbable Ceramic Granules", www.sofamordanek.com.
 Meyrueis J.P., (2004), “ Fracture healing”, EMC- Rhumatologie- Orthopedie, vol 1, pp. 138- 162.
 McAndrew, Mark P, Gorman, (1988), “ Tricalcium phosphate as a bone graft substitute in trauma: Preliminary report”, Journal of Orthropaedic Trauma, 
McKibbin B. (1978), "The biology of fracture healing in long bones", J Bone Joint Surg, 60B, pp. 150-162. 
Mc Lain R.F., Fleming J.E., Boehm C.A., Muschler G.F. (2005), "Aspiration of progenitor cell concentrations from the vertebral body and iliac crest", J Bone Joint Surg, 87A(12), pp. 2655-2661. 
Minguell J.J., Erices A., Conget P. (2001), "Mesenchymal stem cells", Exp Biol Med Vol, 226, pp. 507-520.
Moed B.R, Willson Carr S.E., (2003), “ Calcium sulfate used as bone graft substite in acetabular fracture fixation”, Clin Orthop Relat Res ,410, pp. 303- 309.
Muschler G.F., Boehm C., Easley K. (1997), "Aspiration to obtain osteoblast progenitor cells from human bone marrow: the influence of aspiration volume", J Bone Joint Surg, 79A, pp. 1699- 1709. 
Muschler G.F., Midura R.J., Nakamoto C. (2003), "Practical modeling concepts for connective tissue stem cell and progenitor compartment kinetics", J Biomed Biotech, 3, pp. 170-193.
Nandi S.K, S. Roy, P.Mukherjee ( 2010), “ Orthopaedic applications of bone graft and graft substiutes: a review”, Indian J Med Res, 132, pp. 15-30
Nunamaker D.M, Rhinelander F.W., Heppenstall B.R. (2012), “Delayed union, nonunion, and maluuion”,
D.SZhou and K.B. Zhao (2006), “ Repair of Segmental Defects with Nano-hydroxyapatite/Collagen/ PLA Composite Combined with Mesenchymal Stem Cells”, Journal of Bioactive and Compatible Polymers, Vol.21, pp. 373-384.
Olmsted-Davis E.A., Gugala.Z, Camargo.F, (2003), “ Primitive adult hematopoietic stem cells can funtion as osteoblast precursors”, PNAS.Vol. 100(26), pp. 15877- 15882.
Orozco L., Rodriguez L., Douville J., Hock JM., Armstrong RD. (2005), “ The use of cultured enriched autologous bone marrow cells to treat refractory atrophic and hypotrophic nonunion fractures”, Aastrom Biosciences Inc. pp. 1-13.
Paley D., Young C.M., Wiley A.M., Fornasier V.L., Jackson V.L., Jackson R.W. (1986), “Percutaneous bone marrow grafting of fractures and bony defects. An experimental study in rabbits”, Clin Orthop, 208, pp. 300-312. 
Paley D., Catagni M.A., Argani F. (1989), “Ilizarov treatment of tibia nonunions with bone loss”, Clin Orthop, 241, pp. 146-165.
Patterson T.E., Kumagai K., Griffith L., Muschler G.F. (2008), "Cellular strategies for enhancement of fracture repair", J Bone Joint Surg, 90A, pp. 111-119.
Phieffer L.S., Goulet J.A. (2006), “Delayed unions of the tibia”, J Bone Joint Surg, 88A, pp. 206-216.
Reckling F.W., Waters C.H. (1980), “Treatment of non-union of fractures of the tibial diaphysis by posterolateral cortical cancellous bone-grafting”, J Bone Joint Surg, 62A, pp. 936-941.
Rubin C., Bolander M., Ryaby J.P. (2001), "The use of low-intensity ultrasound to accelerate the healing of fractures", J Bone Joint Surg, 83A, pp. 259-270.
Sakellarides H.T..Freeman P.A., Grant B. David. (1964), "Delayed Union and Non- Union of Tibial- Shaft Fractures", J Bone Joint Surg, 46, pp. 557-569.
Scott G., King J.B. (1994), “ A prospective double- blind trial of electrical capacitive coupling in the treatment of nonunion of the long bone”, J Bone Joint Surg, 76A, pp. 820-826.
Schwartz N.D., Mathew Hick B., (2008), “ Eigh- centimeter Segmental Ulnar defect treated with recombinant human bone morphogenetic protein-2”, Am J Orthop, 37, pp 569-571.
Sharrard W.J.W., Colins D.H., “ The fate of human Decalcified bone grafts”, Section of Orthopaedics, vol 54, pp. 1101-1102.
Siegel H.J., Baird III R.C., (2008), “ The outcome of composite bone graft substitute used to treat cavitary bone defects”, Orthopedics 2008, vol 31.
Simmons P.J., Torok-Storb B. (1991), "CD34 expression by stromal precursors in normal human adult bone marrow", Blood, 11, pp. 2848-2853.
Sledge S.L., Johnson K.D., Henley M.B., Watson J.T. (1989), “Intramedullary nailing with reaming to treat non-union of the tibia”, J Bone Joint Surg, 71A, pp. 1004-1019.
Smucker Joseph D., Petersen E. B., Fredericks D., (2012)“ Assessment of Mastergraft putty as a graft extender in a rabbit posterolateral fusion model, Spine, 37, pp. 1017- 1021.
Solheim E., (1998), “Growth factors in bone”, Int Orthop1998; 22(6), pp. 410- 416.
Street J., Winter D., Wang J.H., Wakai A., McGuinness A., Redmon H.P. (2000), "Is human fracture hematoma inherently angiogenic", Clin Orthop, 378, pp. 224-237.
Takagi K., Urist M.R. (1982), "The role of bone marrow in bone morphogenetic protein induced repair of femoral massive diaphyseal defects", Clin Orthop, 171, pp. 224-231.
Templeman D., Thomas M., Varecka T. (1995), “Exchange reamed intramedullary nailing for delayed union and nonunion of the tibia”, Clin Orthop, 315, pp. 169-175.
Tiedeman J.J., Garvin K.L., Kile T.A., Connolly J.F. (1995), "The role of a composite, demineralized bone matrix and bone marrow in the treatment of osseous defects", Orthopedics, 18, pp. 1153-1158.
Tornqvist H. (1990), “Tibia nonunion treated by interlocked nailing: increased risk of infection after previous external fixation”, J Orthop Trauma, 4, pp. 109-114.
Trueta J. (1963), “The role of the vessels in osteogenesis”, J Bone Joint Surg vol.45(2), pp. 402-418. 
Tseng S.S., Lee M.A., Reddi A.H. (2008), "Nonunions and the potential of stem cells in fracture-healing", J Bone Joint Surg, 90A, pp. 92-98.
Tuan R.S., Boland G., Tuli R. (2003), "Adult mesenchymal stem cell and cell-based tissue engineering", Arthritis Res Ther, 5, pp. 32-45. 
Urist M.R., (1965), “ Bone: Formation by autoinduction”, Science, 150( 3698), pp. 893- 899.
Vaccaro Alexander R., (2002), “ The role of the Osteocunductive scaffold in synthetic bone graft”, Orthopedics, May 2002, vol. 25(5), pp. 571- 578.
Van hoff C., Samora J.B., (2012), “ Effetiveness of ultraporous β- Tricalcium phosphate as bone graft substitute for cavitary defects in benign and low- grade malignant bone tumors”, Am J Orthop, 41(1), pp . 20-23.
Vats A., Tolley N.S., Buttery L.D.K., Polak J.M. (2004), "The stem cell in orthopaedic surgery", J Bone Joint Surg, 86B, pp. 159-164. 
Vats A., Bielby R.C., Tolley N.S., Nerem R., Polak J.M. (2005), "Stem cells", Lancet, 366, pp. 592-602.
Weissman I.L. (2000), "Stem cells: units of development, units of regeneration, and units in evolution", Cell, 100, pp. 157-168. 
Wientroub S., Goodwin D., Khermosh O., Salama R. (1989), "The clinical use of autologous marrow to improve osteogenic potential of bone grafts in pediatric orthopadics", J Pediatr Orthop, 9, pp. 186-190.
Wilkins R.M., Chimenti B.T., Rifkin R.M. (2003), "Percutaneous treatment of long bone nonunions: the use of autologous bone marrow and allograft bone matrix", Orthopedic, 26(5), pp. 549-554.
Wiss D.A., Johnson D.L., Miao M. (1992), “Compression plating for non-union after failed external fixation of open tibial fractures”, J Bone Joint Surg, 74A, pp. 1279-1285.
Wolfe M.W, Salkeld S.L., Cook S.D., (1999), “ Bone morphogenetic proteins in the treatment of nonunions and bone deffects: Historical perspective and current knowledge”, The University of Pennsylvania Orthopaedic Journal, 12, 1-6.
Tiếng Pháp
Brilhault J., Favard L. (2005), "Traitement chirurgical des pseudarthoses diaphysaires aseptiques", Encyclo Med Chir, 44-050, pp. 1-23.
Hernigou P., Beaujean F. (1997), "Pseudarthroses traitées par greffe percutanée de moelle osseuse autologue", Rev Chir Ortho, 83, pp. 495-504.
Meyrueis J.P., Cazenave A. (2004), "Consolidation des fractures", Encyclo Med Chir, 14-031-A20, pp. 1-17.
Piriou P., Martin J.N., Garreau de Loubresse C., Judet T. (2005), “Traitement des pseudarthoses de jambe après enclouage centromédullaire : intérêt de la décortication ostéopériostée avec ostéosynthèse par plaque médiale”, Rev Chir Ortho, 91, pp. 222-231.