Luận án Nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động và kết quả điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp bằng thang điểm siêu âm doppler năng lượng 7 khớp (german us7 score)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ NGA
NGHI£N CøU §¸NH GI¸ MøC §é HO¹T §éng
Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ BÖNH VI£M KHíP D¹NG THÊP 
B»NG THANG §IÓM SI£U ¢M DOPPLER N¡NG L¦îNG 
7 KHíP (GERMAN US7 SCORE)
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ NGA
NGHI£N CøU §¸NH GI¸ MøC §é HO¹T §éng
Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ BÖNH VI£M KHíP D¹NG THÊP B»ng THANG §IÓM SI£U ¢M DOPPLER N¡NG L¦îNG 
7 KHíP (GERMAN US7 SCORE)
Chuyên ngành	: Nội Xương Khớp
Mã số	: 62720142
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc
HÀ NỘI - 2020
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc người thầy đã tận tình hướng dẫn, đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này.	
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới các Thầy Cô trong các hội đồng từ khi tôi làm nghiên cứu sinh đến nay, đã cho tôi các kiến thức quý báu để hoàn thành luận án. 
	Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô trong Ban giám hiệu, các Thầy Cô Bộ môn Nội tổng hợp và Phòng đào tạo sau đại học Trường đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập tại trường.	
	Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tập thể nhân viên Khoa Cơ xương khớp- Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
	Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân là đối tượng cũng như là động lực giúp tôi thực hiện nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm biết ơn của mình tới gia đình, người thân, đồng nghiệp và bạn bè đã luôn chia sẻ, động viên tôi trong thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
	Hà Nội, ngày 20 tháng 4 năm 2020
 Nguyễn Thị Nga
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Nga, nghiên cứu sinh khóa 33, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội Cơ Xương Khớp, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy: PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2019
Người viết cam đoan
Nguyễn Thị Nga
DANH MỤC VIẾT TẮT
ACR 	: Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (American College of Rheumatology)
Anti-CCP 	: Kháng thể kháng CCP (Anti- cyclic citrulinated peptide antibodies) 
CDAI	: Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh trên lâm sàng 
 (Clinical Disease Activity Index)
CRP 	: Protein C phản ứng (Reactive Protein C) 
DAS	: Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp 	dạng thấp (Disease Activity Score)
DAS28	: Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng 
thấp sử dụng 28 khớp (Disease Activity Score With 28-Joint Counts)
DMARDs 	: Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm 
	 (Disease-modifying antirheumatic drugs)
ESR	: Tốc độ máu lắng (Erythrocyte sedimentation rate)
EULAR 	: Hội Thấp khớp học Châu Âu 
	 (European League Against Rheumatism)
GSUS 	: Siêu âm thường quy (Gray- scale ultrasound) 
MCP 	: Khớp bàn ngón tay (Metacarpophalangeal)
MHD 	: Màng hoạt dịch
MTP 	: Khớp bàn ngón chân (Metatarsophalangeal) 
MTX 	: Methotrexat
OMERACT	: Tổ chức đánh giá, tiên lượng bệnh trong trong các thử nghiệm lâm sàng khớp học (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials)
PDUS 	: Siêu âm Doppler năng lượng (Power Doppler ultrasound) 
PIP 	: Khớp ngón gần ngón tay (Proximal interphalageal) 
ROC	: Receiver Operating Characteristic
RF 	: Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor)
SDAI	: Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh đơn giản 	(Simplified Disease Activity Index)
TNF-alpha	: Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor-alpha) 
VAS 	: Thang điểm đánh giá mức độ đau (Visual Analogue Score) 
VKDT 	: Viêm khớp dạng thấp
MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. 	Các mặt cắt quy ước trên siêu âm theo thang điểm siêu âm US7	45
Bảng 3.1. 	Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp	62
Bảng 3.2. 	Các đặc điểm lâm sàng tại thời điểm ban đầu T0 	63
Bảng 3.3. 	Một số đặc điểm lâm sàng khác tại thời điểm T0	65
Bảng 3.4. 	Đặc điểm tổn thương xương trên X- quang tại thời điểm T0	66
Bảng 3.5. 	Đặc điểm viêm màng hoạt dịch trên siêu âm 7 khớp theo thang điểm US7 tại T0	67
Bảng 3.6. 	Đặc điểm tổn thương tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch 
7 khớp (PDUS) theo thang điểm US7 tại T0	68
Bảng 3.7. 	Đặc điểm tổn thương viêm gân trên GSUS và PDUS tại T0	70
Bảng 3.8. 	So sánh khả năng phát hiện viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng và siêu âm	72
Bảng 3.9. 	Tỉ lệ bệnh nhân không sưng đau khớp trên lâm sàng nhưng có tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch trên siêu âm Doppler năng lượng	73
Bảng 3.10. 	So sánh tỷ lệ phát hiện bào mòn xương trên siêu âm và X-quang tại T0	73
Bảng 3.11. 	Mối tương quan giữa tổng điểm siêu âm GSUS theo thang điểm US7 với một số chỉ số lâm sàng	74
Bảng 3.12. 	Mối tương quan giữa tổng điểm siêu âm Doppler năng lượng PDUS theo thang điểm US7 với một số chỉ số lâm sàng	74
Bảng 3.13. 	Độ nhạy và độ đặc hiệu của GSUS trong dự báo DAS28- CRP	79
Bảng 3.14. 	Độ nhạy và độ đặc hiệu của PDUS trong dự báo DAS28- CRP	80
Bảng 3.15. 	So sánh tổng điểm siêu âm GSUS, siêu âm Doppler năng lượng PDUS với chỉ số CRP	81
Bảng 3.16. 	So sánh tổng điểm siêu âm GSUS, siêu âm Doppler năng lượng PDUS với chỉ số máu lắng 1h	81
Bảng 3.17. 	Trung bình điểm DAS28, SDAI và CDAI tại T0, T1 và T2	84
Bảng 3.18. 	So sánh mức độ cải thiện bệnh theo tổng điểm siêu âm GSUS và siêu âm Doppler năng lượng PDUS với chỉ số DAS	85
Bảng 3.19. 	So sánh tỉ lệ % cải thiện theo tổng điểm GSUS và PDUS với chỉ số DAS	85
Bảng 3.20. 	Thay đổi điểm trung bình các khớp trên siêu âm GSUS theo thang điểm US7	86
Bảng 3.21. 	Thay đổi điểm trung bình các khớp trên siêu âm Doppler năng lượng PDUS theo thang điểm US7 	87
Bảng 3.22. 	Khả năng tiên lượng của siêu âm 7 khớp GSUS theo thang điểm US7 đối với tiêu chuẩn lui bệnh theo ACR 	88
Bảng 3.23. 	Khả năng tiên lượng của siêu âm Doppler năng lượng 7 khớp PDUS theo thang điểm US7 đối với tiêu chuẩn lui bệnh theo ACR 	89
Bảng 3.24. 	Các yếu tố liên quan đến cải thiện bệnh tốt theo tiêu chuẩn EULAR 	90
Bảng 3.25. 	Các yếu tố liên quan đến bào mòn xương ở bệnh nhân	91
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Đặc điểm bệnh lý nền của bệnh nhân nghiên cứu	63
Biểu đồ 3.2. 	Đặc điểm các chỉ số DAS28- CRP, SDAI và CDAI tại T0	64
Biểu đồ 3.3. 	Tỉ lệ bất thường một số chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm T0	66
Biểu đồ 3.4. 	Đặc điểm tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch 7 khớp theo thang điểm US7 theo các mức độ tại T0	69
Biểu đồ 3.5. 	Tỉ lệ bào mòn xương trên siêu âm 7 khớp (GSUS) theo thang điểm US7 tại T0	71
Biểu đồ 3.6. 	Tương quan giữa tổng điểm siêu âm GSUS 7 khớp và DAS28- CRP	75
Biểu đồ 3.7. 	Tương quan giữa tổng điểm siêu âm Doppler năng lượng PDUS 7 khớp và DAS28- CRP	76
Biểu đồ 3.8. 	Tương quan giữa tổng điểm siêu âm GSUS 7 khớp và SDAI	76
Biểu đồ 3.9. 	Tương quan giữa tổng điểm siêu âm Doppler năng lượng PDUS 7 khớp và SDAI	77
Biểu đồ 3.10. 	Tương quan giữa tổng điểm siêu âm GSUS 7 khớp và chỉ số CDAI	77
Biểu đồ 3.11. 	Tương quan giữa tổng điểm siêu âm Doppler năng lượng PDUS 7 khớp và CDAI	78
Biểu đồ 3.12. 	Diện tích dưới đường cong dự báo DAS28-CRP theo tổng điểm siêu âm 7 khớp (GSUS)	79
Biểu đồ 3.13. 	Diện tích dưới đường cong dự báo DAS28-CRP theo tổng điểm siêu âm Doppler năng lượng PDUS	80
Biểu đồ 3.14. 	Tổng điểm siêu âm 7 khớp GSUS theo thang điểm US7 tại các thời điểm T0, T1 và T2	82
Biểu đồ 3.15. 	Tổng điểm siêu âm Doppler năng lượng 7 khớp PDUS theo thang điểm US7 tại các thời điểm T0, T1 và T2	83
Biểu đồ 3.16. 	Tỉ lệ bệnh nhân có bào mòn xương tại T0, T1 và T2	84
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp 	4
Hình 1.2. 	Biến dạng ngón I và IV	6
Hình 1.3. 	Ngón tay hình thoi	6
Hình 1.4. 	Hình ảnh biến dạng bàn chân của bệnh nhân VKDT 	6
Hình 1.5. 	Hình ảnh bào mòn xương trên phim chụp X - quang cổ tay - bàn tay của bệnh nhân VKDT	8
Hình 1.6. 	Hình ảnh bào mòn xương trên phim cộng hưởng từ khớp cổ tay	10
Hình 1.7. 	Vị trí các khớp trong công thức DAS 28	12
Hình 1.8. 	Hình ảnh siêu âm khớp bàn ngón tay II 	24
Hình 1.9. 	Hình ảnh siêu âm Doppler năng lượng khớp bàn ngón chân, tăng sinh mạch máu MHD mức độ 3 	24
Hình 1.10. 	Hình ảnh bào mòn xương trên siêu âm 	25
Hình 1.11. 	Hình ảnh bào mòn xương trên siêu âm Doppler năng lượng	25
Hình 1.12. 	Hình ảnh siêu âm, siêu âm Doppler năng lượng gân gấp ngón tay	26
Hình 1.13. 	Vị trí các khớp khảo sát của thang điểm siêu âm Doppler năng lượng 7 khớp	27
Hình 2.1. 	Thước đo VAS 	41
Hình 2.2. 	Mặt cắt dọc mu tay và hình ảnh siêu âm tương ứng	47
Hình 2.3. 	Mặt cắt dọc gan tay và hình ảnh siêu âm tương ứng	47
Hình 2.4. 	Mặt cắt dọc bên trụ và hình ảnh siêu âm tương ứng	47
Hình 2.5. 	Mặt cắt dọc mu tay và hình ảnh siêu âm tương ứng	48
Hình 2.6. 	Mặt cắt dọc gan tay và hình ảnh siêu âm tương ứng	48
Hình 2.7. 	Mặt cắt dọc bên và hình ảnh siêu âm tương ứng	48
Hình 2.8. 	Mặt cắt dọc mu tay và hình ảnh siêu âm tương ứng	49
Hình 2.9. 	Mặt cắt dọc gan tay và hình ảnh siêu âm tương ứng	49
Hình 2.10. 	Mặt cắt dọc mu tay và hình ảnh siêu âm tương ứng	50
Hình 2.11. 	Mặt cắt dọc gan tay và hình ảnh siêu âm tương ứng	50
Hình 2.12. 	Mặt cắt dọc mu tay và hình ảnh siêu âm tương ứng	51
Hình 2.13. 	Mặt cắt dọc gan tay và hình ảnh siêu âm tương ứng	51
Hình 2.14. 	Mặt cắt dọc mu chân và hình ảnh siêu âm tương ứng	52
Hình 2.15. 	Mặt cắt dọc gan chân và hình ảnh siêu âm tương ứng	52
Hình 2.16. 	Mặt cắt dọc mu chân và hình ảnh siêu âm tương ứng	53
Hình 2.17. 	Mặt cắt dọc gan chân và hình ảnh siêu âm tương ứng	53
Hình 2.18. 	Mặt cắt dọc bên và hình ảnh siêu âm tương ứng	53
Hình 2.19. 	Viêm màng hoạt dịch trên siêu âm 	54
Hình 2.20. 	Định tính mức độ xung huyết màng hoạt dịch trên siêu âm Doppler năng lượng 	55
Hình 2.21.	Viêm gân gấp ngón II ở mặt cắt gan tay khớp bàn ngón tay II 
trên siêu âm	56
Hình 2.22. 	Hình ảnh bào mòn xương trên siêm âm	57
Hình 4.1. 	Hình ảnh siêu âm PD khớp cổ tay, tăng sinh mạch máu MHD độ 3	107
Hình 4.2. 	Hình ảnh siêu âm PD khớp bàn ngón tay II, tăng sinh mạch máu MHD độ 1	107
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh khớp viêm mạn tính, có tính chất tự miễn, hay gặp nhất trong các bệnh lý về khớp. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [1]. Tổn thương cơ bản và sớm nhất của bệnh là viêm màng hoạt dịch của nhiều khớp, thường biểu hiện ở các khớp nhỏ và nhỡ [2]. Tổn thương này dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp, gây tàn phế cho người bệnh.
Việc đánh giá mức độ hoạt động của bệnh, cũng như theo dõi hiệu quả điều trị ở bệnh nhân VKDT là hết sức quan trọng nhằm quyết định chiến lược điều trị phù hợp cho người bệnh, ngăn chặn quá trình hủy hoại khớp. Các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động và theo dõi hiệu quả điều trị của bệnh hiện nay đang được sử dụng phổ biến như: DAS 28, CDAI, SDAI dựa vào số khớp sưng, đau hoặc nhận định của bệnh nhân hoặc cả hai, cho thấy những hạn chế: có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng bệnh lý khác gây đau khớp như: thoái hóa khớp, đau xơ cơ. Hơn nữa, tốc độ máu lắng và CRP được sử dụng trong các thang điểm này là hai marker không đặc hiệu của phản ứng viêm, có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng toàn thân như: thiếu máu, nhiễm trùng toàn thân, tuổi tác, sự xuất hiện của các globulin miễn dịch. Siêu âm khớp, đặc biệt siêu âm Doppler năng lượng khảo sát trực tiếp các khớp bị tổn thương (tổn thương màng hoạt dịch, viêm gân, bào mòn xương) cho phép đánh giá mức độ hoạt động bệnh, theo dõi hiệu quả điều trị ở cấp độ hình ảnh. Siêu âm phát hiện sớm tổn thương viêm màng hoạt dịch và có độ nhậy gấp 7 lần so với X- quang trong chẩn đoán sớm bào mòn xương ở bệnh nhân VKDT [3],[4]. 
Trên thế giới có nhiều thang điểm siêu âm đã được nghiên cứu và áp dụng cho bệnh VKDT: thang điểm 5 khớp, 6, 7, 8, 12, 22, 44 khớp [4],[5],[6]. Trong đó, thang điểm siêu âm 7 khớp của Đức (German US7 Score) cho phép khảo sát tổn thương các khớp ở cả bàn tay và bàn chân (khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay II, III, khớp ngón gần ngón tay II, III, khớp bàn ngón chân II, V) [7]. Đây là các khớp hay gặp tổn thương trong VKDT [2]. Hơn nữa, đây là thang điểm đầu tiên đánh giá phối hợp tổn thương xương khớp và phần mềm trong VKDT: viêm màng hoạt dịch, viêm bao gân và bào mòn xương. Mặc dù có nhiều ưu điểm, song tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào sử dụng thang điểm siêu âm Doppler năng lượng 7 khớp để đánh giá mức độ hoạt động và theo dõi kết quả điều trị bệnh VKDT. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu:
Mô tả đặc điểm siêu âm, siêu âm Doppler năng lượng 7 khớp theo thang điểm siêu âm US7 ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.
Khảo sát mối liên quan giữa tổng điểm siêu âm, siêu âm Doppler năng lượng 7 khớp theo thang điểm siêu âm US7 với các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh.
Theo dõi hiệu quả điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp bằng thang điểm siêu âm, siêu âm Doppler năng lượng 7 khớp.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh viêm khớp dạng thấp 
1.1.1. Dịch tễ bệnh VKDT
	VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số [8],[9],[10],[11]. Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ (USNHES- United State National Health Examination Survey) (1960-1962) tỷ lệ mắc VKDT là 0,3% ở người lớn dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn trên 65 tuổi. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị tại bệnh viện [1],[12]. Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật ở khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh VKDT chiếm tỉ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36 - 65 (72,6%) [8]. Có thể nói, VKDT là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên, vì 70 - 80% là nữ và 60 - 70% có tuổi lớn hơn 30 [2]. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [1],[11],[13]. 
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT 
	Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp được coi là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền [2].
	Một số giả thuyết cho rằng, một số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh.
	Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp. Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin: IL-1, IL-4, IL-6, IL-10, TNF-alpha. Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong ... 03.
141.	"Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update" (2002), Arthritis Rheum. 46(2), pp. 328-46.
142.	Fiocco U., Ferro F., Vezzu M., et al. (2005), "Rheumatoid and psoriatic knee synovitis: clinical, grey scale, and power Doppler ultrasound assessment of the response to etanercept", Ann Rheum Dis. 64(6), pp. 899-905.
143.	Backhaus M., Burmester G. R., Sandrock D., et al. (2002), "Prospective two year follow up study comparing novel and conventional imaging procedures in patients with arthritic finger joints", Ann Rheum Dis. 61(10), pp. 895-904.
144.	Machold K. P., Stamm T. A., Nell V. P., et al. (2007), "Very recent onset rheumatoid arthritis: clinical and serological patient characteristics associated with radiographic progression over the first years of disease", Rheumatology (Oxford). 46(2), pp. 342-9.
145.	Grassi W., Filippucci E., Farina A., et al. (2001), "Ultrasonography in the evaluation of bone erosions", Ann Rheum Dis. 60(2), pp. 98-103.
146.	Montecucco C. (2006), "Remission, a therapeutic goal in inflammatory arthropathies? Clinical data from adalimumab studies", Drugs. 66(14), pp. 1783-95.
147.	Potter T. A., Kuhns J. G. (1958), "Rheumatoid Tenosynovitis: Diagnosis and Treatment", JBJS. 40(6), pp. 1230-1235.
148.	Tamas M. M., Filippucci E., Becciolini A., et al. (2014), "Bone erosions in rheumatoid arthritis: ultrasound findings in the early stage of the disease", Rheumatology (Oxford). 53(6), pp. 1100-7.
149.	Odegard S., Landewe R., van der Heijde D., et al. (2006), "Association of early radiographic damage with impaired physical function in rheumatoid arthritis: a ten-year, longitudinal observational study in 238 patients", Arthritis Rheum. 54(1), pp. 68-75.
150.	Welsing P. M., van Gestel A. M., Swinkels H. L., et al. (2001), "The relationship between disease activity, joint destruction, and functional capacity over the course of rheumatoid arthritis", Arthritis Rheum. 44(9), pp. 2009-17.
151.	Rees J. D., Pilcher J., Heron C., et al. (2007), "A comparison of clinical vs ultrasound determined synovitis in rheumatoid arthritis utilizing gray-scale, power Doppler and the intravenous microbubble contrast agent 'Sono-Vue'", Rheumatology (Oxford). 46(3), pp. 454-9.
152.	Aletaha D. và Smolen J. (2005), "The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis", Clin Exp Rheumatol. 23(5 Suppl 39), pp. S100-8.
153.	Singh J. A., Furst D. E., Bharat A., et al. (2012), "2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis", Arthritis Care Res (Hoboken). 64(5), pp. 625-39.
154.	Kunkel G. A., Cannon G. W., Clegg D. O. (2012), "Combined structural and synovial assessment for improved ultrasound discrimination of rheumatoid, osteoarthritic, and normal joints: a pilot study", Open Rheumatol J. 6, pp. 199-206.
155.	Jindal S., Kaushik R., Raghuvanshi S., et al. (2018), "Gray Scale and Power Doppler Ultrasonographic Findings in the Assessment of Disease Activity and Their Correlation with Disease Activity Parameters in Rheumatoid Arthritis", Curr Rheumatol Rev. 14(2), pp. 153-162.
156.	Simpson E., Hock E., Stevenson M., et al. (2018), "What is the added value of ultrasound joint examination for monitoring synovitis in rheumatoid arthritis and can it be used to guide treatment decisions? A systematic review and cost-effectiveness analysis", Health Technol Assess. 22(20), pp. 1-258.
157.	Závada Jakub, Hánová Petra, Hurňáková Jana, et al. (2017), "The relationship between synovitis quantified by an ultrasound 7-joint inflammation score and physical disability in rheumatoid arthritis - a cohort study", Arthritis research & therapy. 19(1), pp. 5-5.
158.	Ammitzboll-Danielsen M., Ostergaard M., Naredo E., et al. (2016), "Validity and sensitivity to change of the semi-quantitative OMERACT ultrasound scoring system for tenosynovitis in patients with rheumatoid arthritis", Rheumatology (Oxford). 55(12), pp. 2156-2166.
159.	Vlad V., Berghea F., Libianu S., et al. (2011), "Ultrasound in rheumatoid arthritis - volar versus dorsal synovitis evaluation and scoring", BMC Musculoskeletal Disorders. 12(1), pp. 124.
160.	Porter D., Gadsby K., Thompson P., et al. (2011), "DAS28 and Rheumatoid Arthritis: The Need for Standardization", Musculoskeletal Care. 9(4), pp. 222-7.
161.	Boyadzhieva V., Stoilov N., Ivanova M., et al. (2018), "Real World Experience of Disease Activity in Patients With Rheumatoid Arthritis and Response to Treatment With Varios Biologic DMARDs", Front Pharmacol. 9, pp. 1303.
162.	Molenaar E. T., Voskuyl A. E., Dinant H. J., et al. (2004), "Progression of radiologic damage in patients with rheumatoid arthritis in clinical remission", Arthritis Rheum. 50(1), pp. 36-42.
163.	Cohen G., Gossec L., Dougados M., et al. (2007), "Radiological damage in patients with rheumatoid arthritis on sustained remission", Annals of the rheumatic diseases. 66(3), pp. 358-363.
164.	Aletaha D., Ward M. M., Machold K. P., et al. (2005), "Remission and active disease in rheumatoid arthritis: defining criteria for disease activity states", Arthritis Rheum. 52(9), pp. 2625-36.
165.	Shaver Timothy, Anderson James, Weidensaul David, et al. (2008), "The problem of rheumatod arthritis disease activity and remission in clinical practice", The Journal of rheumatology. 35, pp. 1015-22.
166.	Inanc N., Ozen G., Direskeneli H. (2014), " Ultrasonographic assessment of joint inflammation in Rheumatoid Arthritis: Predictive value in response to tumor necrosis Factor-α Inhibitor treatment", Annals of the Rheumatic Diseases. 73(Suppl 2), pp. 468-468.
167.	Iwamoto Taro, Ikeda Kei, Hosokawa Junichi, et al. (2014), "Prediction of relapse after discontinuation of biologic agents by ultrasonographic assessment in patients with Rheumatoid Arthritis in clinical remission: High predictive values of total Gray-Scale and Power Doppler Scores that represent residual synovial inflammation before discontinuation", Arthritis Care & Research. 66(10), pp. 1576-1581.
PHỤ LỤC 1
 THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHUYẾT TẬT 
CỦA BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
(HAQ 20 – Item Disability Scale)
Ông (Bà) hãy đánh dấu vào câu trả lời phù hợp nhất.
Tại thời điểm hiện tại, ông (bà) có khả năng làm các công việc này không
MẶC QUẦN ÁO
Dễ dàng
0 điểm
Hơi khó khăn
1 điểm
Rất khó khăn
2 điểm
Không thể làm
3 điểm
1.Tự mặc quần áo, buộc dây giày
1
1
1
1
2. Tự gội đầu
SỰ TRỞ DẬY
1
1
1
1
3. Đứng dậy từ ghế không có tay vịn
1
1
1
1
4. Vào và ra khỏi giường
ĂN UỐNG
1
1
1
1
5. Cắt miếng thịt trong đĩa thức ăn
1
1
1
1
6.Nâng ly nước lên miệng để uống
1
1
1
1
7. Giật nắp một hộp sữa giây mới
ĐI BỘ
1
1
1
1
8. Đi trên mặt phẳng
1
1
1
1
9. Leo khoảng 5 bậc thang
1 
1
1
1
ĐÁNH DẤU VÀO SỰ TRỢ GIÚP HAY DỤNG CỤ MÀ BẠN THƯỜNG DÙNG CHO CÁC HOẠT ĐỘNG TRÊN
1 Dụng cụ để mặc quần áo và đi giày
1 Ghế đặc biệt
1 Nạng
1Xe lăn
1 Gậy
1Người 
1Dụng cụ khác
Đánh dấu vào phạm trù mà bạn thường xuyên cần đến sự trợ giúp của người khác
1 Mặc quần áo
1 Ăn uống
 1 Sự trở dậy	
 1 Đi lại
VỆ SINH CÁ NHÂN
10.Tự tắm rửa
1
1
1
1
11. Sử dụng bồn tắm
1
1
1
1
12. Ngồi xuống và đứng lên khỏi bồn cầu 
1
1
1
1
VỚI TAY
13. Với và nhấc xuống 1 vật nặng khoảng 
2kg ( 5 pounds) ở ngay trên đầu bạn
1
1
1
1
14. Cúi xuống để nhặt quần áo trên sàn nhà
1
1
1
1
SỰ CẦM NẮM
15. Mở cửa ô tô
1
1
1
1
16. Mở nắp lọ mứt đã từng được mở trước đó
1
1
1
1
17. Mở và khóa vòi nước
1
1
1
1
SỰ HOẠT ĐỘNG
18. Đi chợ
1
1
1
1
19. Ra, vào ô tô
1
1
1
1
20. Làm việc vặt trong nhà như hút bụi, quét sân.
1
1
1
1
ĐÁNH DẤU VÀO SỰ TRỢ GIÚP HAY DỤNG CỤ MÀ BẠN THƯỜNG XUYÊN PHẢI SỬ DỤNG CHO CÁC HOẠT ĐỘNG TRÊN
1Bồn cầu có tay nắm
1Bồn tắm có thanh vịn
1Dụng cụ để với
1Bồn tắm có ghế ngồi
1Tay vịn trong nhà tắm
1Dụng cụ mở hộp
ĐÁNH DẤU VÀO CÁC PHẠM TRÙ MÀ BẠN THƯỜNG XUYÊN CẦN SỰ GIÚP ĐỠ CỦA NGƯỜI KHÁC
1Vệ sinh
1Cầm nắm và mở hộp
1Với tay
1Các công việc vặt 
Tổng điểm
PHỤ LỤC 2
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Mã số BN:............Mã bệnh án......................................................
I. HÀNH CHÍNH
Họ tên: Giới: Nam , Nữ: Tuổi:................
Nghề nghiệp:.....................................................................
Địa chỉ liên hệ:..................
Số điện thoại:....................................................
Ngày vào viện (ngày điều trị lần 1):.................
II. TIỀN SỬ
Tiền sử bản thân mắc các bệnh phối hợp khác:
 - Có Bệnh cụ thể...................
 ..................
 - Không 
Tiền sử gia đình:
Không ai bị bệnh KVDT 
Có người bị bệnh VKDT
Cụ thể:
Tiền sử dùng thuốc:
Tên thuốc
Thời gian
Liều lượng
MTX
Cloroquin
Corticoid
NSAID
Thuốc khác
III. KHÁM LÂM SÀNG - XÉT NGHIỆM 
- Thời gian mắc bệnh:................................................... Giai đoạn bệnh.......................................
- Vị trí khớp sưng đau đầu tiên:........................................
- Các khớp đã sưng đau:........................
- Chiều cao: . cm; Cân nặng:  kg
CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG
 Thời gian
T0
T1
T2
Số khớp đau
Số khớp sưng
VAS
Số khớp biến dạng
Cứng khớp buổi sáng
(phút)
Chỉ số Ritchie
DAS 28 (CRP)
DAS28 (ESR)
SDAI
CDAI
KHÁM LÂM SÀNG THỜI ĐIỂM BAN ĐẦU T0
Sưng
Đau
VAS
Ritchie
Biến dạng
Khớp cổ tay
Phải
Trái
MCP II
Phải
Trái
MCP III
Phải
Trái
PIP II
Phải
Trái
PIP III
Phải
Trái
MTP II
Phải
Trái
MTP V
Phải
Trái
Tổng 
Phải
Trái
KHÁM LÂM SÀNG THỜI ĐIỂM BAN ĐẦU T0
Vị trí Khớp
Phải
Trái
Khớp đau
Khớp sưng
VAS
Ritchie
BD khớp
Khớp đau
Khớp sưng
VAS
Ritchie
BD khớp
Cổ tay
MCP I
MCPII
MCP III
MCP IV
MCP V
PIP I
PIP II
PIP III
PIP IV
PIP V
Khuỷu
Vai
Gối
Thái dương hàm
Ức đòn
Mỏm cùng vai
CS cổ
CHỈ SỐ XÉT NGHIỆM
 Thời gian
Chỉ số
 T0
 T1
 T2
Số lượng HC(T/L)
Hb (g/l)
Số lượng BC(G/L)
Số lượng TC(G /L)
BC TT (%)
Máu lắng 1h/2h (mm)
Ure/Creatinin
A.Uric/cortisol
AST/ALT(UI/L)
CRP(mg/dl)
RF
Anti CCP
HbsAg/ anti HCV
Cholesterol TP(mg/l)
Triglycerid(mg/l)
HDL-C(mg/l)
LDL-C(MG/L)
Mantoux
XQ Phổi
IV. SIÊU ÂM KHỚP
MCP II: Khớp bàn ngón tay II	
MCP III: Khớp bàn ngón tay III
PIP II: Khớp ngón gần ngón tay II
PIP III: Khớp ngón gần ngón tay III
MTP II: Khớp bàn ngón chân II
MTP V: Khớp bàn ngón chân V
GSUS: Gray- scale ultrasound
PDUS: Power Doppler ultrasound
MHD: Màng hoạt dịch
Chọn siêu âm 7 khớp 1. Bên phải 2. Bên trái
4.1. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM TẠI THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU NGHIÊN CỨU (T0)
4.1.1. Tổn thương viêm màng hoạt dịch trên siêu âm (GSUS)
Mặt cắt
Bề dày màng hoạt dịch (mm)
Tính điểm (0- 3)
Bề dày dịch (mm)
Khớp cổ tay
Mu tay
Gan tay
Phía trụ
MCP II
Gan tay
MCP III
Gan tay
PIP II
Gan tay
PIP III
Gan tay
MTP II
Mu chân
MTP V
Mu chân
Tổng điểm
(0- 27)
9 mặt cắt
4.1.2. Tổn thương tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch trên siêu âm (PDUS)
Mặt cắt
Màng hoạt dịch
PDUS (0- 39)
Khớp cổ tay
Mu tay
Gan tay
Phía trụ
MCP II
Gan tay
Mu tay
MCP III
Gan tay
Mu tay
PIP II
Gan tay
Mu tay
PIP III
Gan tay
Mu tay
MTP II
Mu chân
MTP V
Mu chân
Tổng điểm
(0-39)
13 mặt cắt
4.1.3. Tổn thương viêm gân trên siêu âm (GSUS), siêu âm Doppler năng lượng (PDUS)
Mặt cắt
Kích thước gân
(mm)
Viêm gân GSUS
(0-7)
Viêm gân PDUS
(0-21)
Khớp
 cổ tay
Mu tay
Gan tay
Phía trụ
MCP II
Gan tay
Mu tay
MCP III
Gan tay
Mu tay
Tổng điểm
7 mặt cắt
4.1.4. Tổn thương bào mòn xương
Mặt cắt
Bào mòn xương (0- 14)
MCP II
Gan tay
Mu tay
Phía x.quay
MCP III
Gan tay
Mu tay
PIP II
Gan tay
Mu tay
PIP III
Gan tay
Mu tay
MTP II
Mu chân
Gan chân
MTP V
Mu chân
Gan chân
Mặt cắt bên
Tổng điểm
14 mặt cắt
4.2. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM TẠI THỜI ĐIỂM SAU 3 THÁNG ĐIỀU TRỊ
4.2.1. Tổn thương viêm màng hoạt dịch trên siêu âm (GSUS)
Mặt cắt
Bề dày màng hoạt dịch (mm)
Tính điểm (0- 3)
Khớp cổ tay
Mu tay
Gan tay
Phía trụ
MCP II
Gan tay
MCP III
Gan tay
PIP II
Gan tay
PIP III
Gan tay
MTP II
Mu chân
MTP V
Mu chân
Tổng điểm
(0- 27)
9 mặt cắt
4.2.2. Tổn thương tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch trên siêu âm (PDUS)
Mặt cắt
Màng 
hoạt dịch
PDUS (0- 39)
Khớp cổ tay
Mu tay
Gan tay
Phía trụ
MCP II
Gan tay
Mu tay
MCP III
Gan tay
Mu tay
PIP II
Gan tay
Mu tay
PIP III
Gan tay
Mu tay
MTP II
Mu chân
MTP V
Mu chân
Tổng điểm
(0-39)
13 mặt cắt
4.2.3. Tổn thương viêm gân trên siêu âm (GSUS), siêu âm Doppler năng lượng (PDUS)
Mặt cắt
Viêm gân GSUS (0- 7)
Viêm gân PDUS (0- 21)
Khớp cổ tay
Mu tay
Gan tay
Phía trụ
MCP II
Gan tay
Mu tay
MCP III
Gan tay
Mu tay
Tổng điểm
7 mặt cắt
4.2.4. Tổn thương bào mòn xương
Mặt cắt
Bào mòn xương (0- 14)
MCP II
Gan tay
Mu tay
Phía x.quay
MCP III
Gan tay
Mu tay
PIP II
Gan tay
Mu tay
PIP III
Gan tay
Mu tay
MTP II
Mu chân
Gan chân
MTP V
Mu chân
Gan chân
Mặt cắt bên
Tổng điểm
14 mặt cắt
4.3. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM TẠI THỜI ĐIỂM SAU 6 THÁNG ĐIỀU TRỊ
4.3.1. Tổn thương viêm màng hoạt dịch trên siêu âm (GSUS)
Mặt cắt
Bề dày màng hoạt dịch (mm)
Tính điểm (0- 3)
Khớp cổ tay
Mu tay
Gan tay
Phía trụ
MCP II
Gan tay
MCP III
Gan tay
PIP II
Gan tay
PIP III
Gan tay
MTP II
Mu chân
MTP V
Mu chân
Tổng điểm
(0- 27)
9 mặt cắt
4.3.2. Tổn thương tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch trên siêu âm (PDUS)
Mặt cắt
Màng hoạt dịch
PDUS (0- 39)
Khớp cổ tay
Mu tay
Gan tay
Phía trụ
MCP II
Gan tay
Mu tay
MCP III
Gan tay
Mu tay
PIP II
Gan tay
Mu tay
PIP III
Gan tay
Mu tay
MTP II
Mu chân
MTP V
Mu chân
Tổng điểm
(0-39)
13 mặt cắt
4.3.3. Tổn thương viêm gân trên siêu âm (GSUS), siêu âm Doppler năng lượng (PDUS)
Mặt cắt
Viêm gân GSUS (0- 7)
Viêm gân PDUS (0- 21)
Khớp cổ tay
Mu tay
Gan tay
Phía trụ
MCP II
Gan tay
Mu tay
MCP III
Gan tay
Mu tay
Tổng điểm
7 mặt cắt
4.3.4. Tổn thương bào mòn xương
Mặt cắt
Bào mòn xương (0- 14)
MCP II
Gan tay
Mu tay
Phía x.quay
MCP III
Gan tay
Mu tay
PIP II
Gan tay
Mu tay
PIP III
Gan tay
Mu tay
MTP II
Mu chân
Gan chân
MTP V
Mu chân
Gan chân
Mặt cắt bên
Tổng điểm
14 mặt cắt
V. KẾT QUẢ CHỤP X. QUANG 
Thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T0)
Bào mòn xương
Hẹp khe
khớp
Mất chất khoáng
đầu xương
Giai đoạn Stein brocker
Khớp cổ tay
MCP II
MCP III
PIP II
PIP III
MTP II
MTP V
1. Có tổn thương 	0. Không có tổn thương
Thời điểm sau 3 tháng (T1)
Bào mòn xương
Hẹp khe
khớp
Mất chất khoáng
đầu xương
Giai đoạn Stein b brocker
Khớp cổ tay
MCP II
MCP III
PIP II
PIP III
MTP II
MTP V
1. Có tổn thương 	0. Không có tổn thương
Thời điểm sau 6 tháng (T2) 1. Có tổn thương 	0. Không có tổn thương
Bào mòn xương
Hẹp khe
khớp
Mất chất khoáng
đầu xương
Giai đoạn Stein brocker
Khớp cổ tay
MCP II
MCP III
PIP II
PIP III
MTP II
MTP V
4,6,8,10
24-27,41,47-57,63-64,66,69,71,75-80,82-84,107
2-23,28-40,42-46,58-62,65,67-68,70,72-74,81,85-106,108-167