Luận án Nghiên cứu điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật phaco bằng kính nội nhãn toric

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật phaco ra đời nhờ phát minh vĩ đại của Kelman năm 1967 đã tạo ra một bước tiến nhảy vọt trong phẫu thuật thể thủy tinh. Nhờ có phẫu thuật phaco mà phẫu thuật thể thủy tinh ngày nay đã trở nên ngày càng hoàn hảo, hạn chế biến chứng, giảm thiểu độ loạn thị gây ra do phẫu thuật, mang lại chất lượng thị giác ngày càng tốt cho bệnh nhân. Ngày nay, những tiến bộ vượt bậc trong phẫu thuật phaco với nhiều kỹ thuật tổng hợp có thể điều chỉnh được các tật khúc xạ có sẵn trước mổ, giúp đạt được kết quả khúc xạ như mắt chính thị. Phẫu thuật thể thủy tinh (TTT) đã được coi như là một loại phẫu thuật khúc xạ với kết quả thị lực và khúc xạ sau mổ chính xác và tinh tế.
Nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới như Blasco T Chang F, Hill W, cho thấy ở những bệnh nhân phẫu thuật TTT, tỷ lệ loạn thị giác mạc (GM) ≥ 1 chiếm từ 25% - 30%. Nếu không được chẩn đoán và điều chỉnh loạn thị mà chỉ phẫu thuật đặt kính nội nhãn thông thường thì sẽ có một số lớn bệnh nhân còn tồn dư loạn thị, sau phẫu thuật bệnh nhân vẫn thấy nhìn mờ nhòe, lóa mắt nhức mỏi mắt[1], [2], [3].
Để đáp ứng những yêu cầu ngày càng cao về chất lượng thị giác và giảm phụ thuộc vào kính đeo sau phẫu thuật TTT, ngoài việc phẫu thuật thay TTT bị đục, cần phải có những phương pháp điều trị tật loạn thị đi kèm. Các phương pháp sử dụng đường rạch như phẫu thuật trên kinh tuyến cong, sử dụng cặp vết phẫu thuật xuyên đối xứng, phẫu thuật rạch giảm căng vùng rìa GM  có thể điều trị được loạn thị ở mức độ nhẹ hoặc trung bình nhưng có những nhược điểm là điều chỉnh kém chính xác, hiệu quả không cao hoặc có nhiều tác dụng phụ do tác động xâm lấn nhiều đến cấu trúc bề mặt giác [4], [5], [6]. Phương pháp sử dụng các loại kính nội nhãn toric là một phương pháp có nhiều ưu điểm: chính xác, có thể điều trị được độ loạn thị cao, tiên đoán được kết quả phẫu thuật và ít gây ra các tác dụng phụ cũng như biến chứng trong và sau phẫu thuật. Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy điều chỉnh loạn thị bằng kính nội nhãn toric cho kết quả thị lực (TL) cao sau phẫu thuật, độ loạn thị tồn dư thấp, chất lượng thị giác tốt và giảm khả năng phụ thuộc vào kính đeo. Nghiên cứu của các tác giả Bauer, Holland, Alio JL cho thấy có từ 90 – 95% đạt TL ≥ 20/40, loạn thị tồn dư sau phẫu thuật ≤ 0,5 D chiếm tới 71% đến 81% [7], [8], [9].
Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân phẫu thuật phaco điều trị đục TTT là rất nhiều, tuy nhiên các nghiên cứu điều chỉnh loạn thị phối hợp trong phẫu thuật phaco còn hạn chế và chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về phương pháp điều chỉnh loạn thị GM bằng kính nội nhãn toric. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: 
Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc.
So sánh kết quả phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric và kính nội nhãn thông thường trong điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc.
Chương 1
TỔNG QUAN
Loạn thị giác mạc
Khái niệm loạn thị [10], [11]
Loạn thị là một tật khúc xạ xảy ra khi các tia từ một nguồn điểm ở xa không được hội tụ vào một điểm đơn bởi quang hệ của mắt 
Hệ quang học của loạn thị được xem là một hệ thống gồm 2 kính trụ có công suất khác nhau, được ghép chồng lên nhau. Ảnh của một điểm qua hệ thống thấu kính này sẽ không còn là một điểm mà trở thành hai tiêu tuyến vuông góc với nhau cách nhau một khoảng đã định trong không gian ba chiều. Mỗi tiêu tuyến sẽ vuông góc với kinh tuyến loạn thị tạo ra nó. Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh tuyến có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có công suất hội tụ thấp nhất. Chóp ánh sáng dựa trên hai đường tiêu này còn được gọi là chóp Sturm, trong đó ở khoảng giữa hai tiêu tuyến là một mặt cắt hẹp nhất gọi là vòng ít mờ nhất. Khoảng cách giữa hai tiêu tuyến biểu hiện mức độ loạn thị. Khoảng cách càng lớn thì độ loạn thị càng cao.
Hình 1.1. Chóp sturm (Nguồn: Kohnen T (2008)) [12]
F1: đường tiêu trước; F2: đường tiêu sau; S: vòng mờ ít nhất.
Loạn thị toàn phần nhãn cầu là tổng hợp của tất cả các loạn thị gây ra bởi các bộ phận cấu thành của quang hệ mắt. Nhìn chung có hai nguồn gây loạn thị chính là GM và TTT, trong đó GM đóng vai trò quan trọng nhất. Sự điều tiết của TTT hoặc những biến đổi trong cấu trúc của TTT như đục TTT sẽ gây ra ảnh hưởng nhất định đến loạn thị tổng thể của mắt [13]. Một số tác giả cho rằng sự xơ hóa trong buồng dịch kính hoặc những giãn lồi của cực sau không đều cũng đóng góp một phần vào cơ chế gây nên loạn thị, tuy nhiên không nhiều [14]. Mỗi yếu tốgây nên một phần loạn thị, có thể là loạn thị đều hoặc không đều. Trong một số trường hợp tác động của bề mặt khúc xạ này làm giảm tác động của bề mặt khác, và tổng hợp của toàn bộ các yếu tố như thế tạo nên loạn thị tổng hợp của con mắt. 
Trên những mắt đã phẫu thuật thay thể thủy tinh, yếu tố gây ra loạn thị của thể thủy tinh không còn, thay vào đó là những ảnh hưởng của kính nội nhãn đối với loạn thị tổng thể của mắt. Mặc dù sự nghiêng lệch của kính nội nhãn có thể gây ra loạn thị nhưng rất nhỏ. Tác giả Baumeister M và cộng sự đo độ nghiêng và độ lệch tâm của những mắt đặt kính nội nhãn sau đó phân tích tương quan giữa mức độ lệch tâm và độ nghiêng của kính nội nhãn tới các giá trị của quang sai thấy rằng sự nghiêng lệch này không ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến các giá trị phân tích của quang sai nhãn cầu. Do vậy trên những mắt đã mổ thay thể thủy tinh, yếu tố loạn thị giác mạc có thể coi như là yếu tố duy nhất ảnh gây nên loạn thị của mắt [15].
Loạn thị giác mạc
Giác mạc giữ một vị trí quan trọng trong quang hệ của mắt và quy định phần lớn công suất khúc xạ của mắt. Mặt trước GM có công suất khúc xạ khoảng 49 D. Mặt sau làm giảm bớt đi khoảng 6 D, làm công suất tổng thể của GM trung bình còn khoảng 43 D, chiếm khoảng 3/4 công suất khúc xạ của toàn bộ hệ thống. Một sự thay đổi nhỏ trong bán kính cong bề mặt GM cũng gây nên thay đổi lớn đối với lực khúc xạ của GM.
Bán kính cong của GM theo chiều ngang khoảng 7,8 mm và theo chiều dọc 7,7 mm nên tạo ra một độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5 D. Loạn thị thực sự xảy ra khi bán kính cong của GM ở các kinh tuyến chênh nhau đủ lớn và GM có hai hướng kinh tuyến chính vuông góc với nhau: Một kinh tuyến có công suất tối đa (bán kính cong nhỏ nhất) và một kinh tuyến có công suất tối thiểu (bán kính cong lớn nhất). Loạn thị GM là nguyên nhân chính gây nên loạn thị của mắt. 
Tỷ lệ loạn thị giác mạc
Từ năm 1922, Cavara đã có một thống kê trên số lượng lớn dân chúng, tỷ lệ mắt có loạn thị GM > 1 D là 34,63%, trong đó có tới 9,23% mắt loạn thị GM > 2 D. Theo nghiên cứu của Hoffmann PC trên 15448 bệnh nhân mổ đục TTT, có 8% mắt có loạn thị > 2 D và 2,6% mắt có loạn thị > 3 D [16].
Tác giả Blasco T tổng hợp trên 4540 mắt mổ phaco vào năm 2009, có 22,2% có loạn thị > 1,25 D [1].
Theo nghiên cứu của Hill W có tới 28% loạn thị > 1 D; 14% loạn thị > 1,5 D; từ 2 - < 3 D chiếm 5,44%; 3 - < 4 D chiếm 1,66%, từ 4 - < 5 D chiếm 0,56%, từ 5 - < 6 D chiếm 0,25%, loạn thị ≥ 6 D chỉ chiếm 0,18% [17].
Như vậy theo nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, tỷ lệ loạn thị GM nói chung và loạn thị GM ở các bệnh nhân đến phẫu thuật thay TTT nhân tạo khá cao, chiếm từ 25 – 35%.
Phân loại loạn thị giác mạc [10], [11], [18], [19]
Loạn thị GM được phân ra hai hình thái loạn thị chính là loạn thị đều và loạn thị không đều. 
Loạn thị đều
GM bị loạn thị đều được ví như bề mặt cong của quả bóng bầu dục. Về mặt lý thuyết, gọi là loạn thị đều khi công suất khúc xạ thay đổi lần lượt từ kinh tuyến này cho tới kinh tuyến khác và tại mỗi điểm trên kinh tuyến đối xứng qua đồng tử thì đều có độ cong tương tự nhau, hay là có mức độ loạn thị bằng nhau. Hai kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất và thấp nhất vuông góc với nhau.
Khi chụp bản đồ GM, loạn thị đều biểu hiện với hình nơ cân xứng với hai cánh nơ tương xứng nhau về kích thước, nằm trên cùng một trục. Công suất tại vùng 5mm có thể chênh lệch nhau, thường là cánh nơ phía dưới có công suất cao hơn nhưng không vượt quá 1,5D. Trong một số trường hợp nơ bên trên có công suất cao hơn nhưng không vượt quá 2,5D. 
Loạn thị thuận
Loạn thị ngược
Loạn thị chéo
Hình 1.2. Bản đồ GM của các loại loạn thị đều
Nguồn: https://www.optometricmanagement.com/issues/2009/february-2009/perfect-the-football-fit
Chỉ có các loại loạn thị đều mới có thể điều chỉnh bằng các loại kính nội nhãn toric. 
Phân loại loạn thị đều: 
Dựa theo vị trí của các kinh tuyến chính của GM, chia ra các loại
Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc có độ cong hơn kinh tuyến ngang, độ cong lớn nhất nằm trong khoảng 75o– 105o
Loạn thị ngược: kinh tuyến ngang có độ cong lớn hơn kinh tuyến dọc, độ cong lớn nằm trong khoảng 345o – 15o
Loạn thị chéo: kinh tuyến có độ công lớn nằm trong khoảng 15o-75o
Hình 1.3. Các loại loạn thị đều
Nguồn: Koshy J (2010)[20]
Vai trò của mặt trước và mặt sau GM
Mặt trước GM đóng vai trò quan trọng nhất trong việc tạo ra lực khúc xạ của mắt, tạo ra công suất khúc xạ khoảng 49 D. Sự chênh lệch nhau về bán kính cong giữa các kinh tuyến ở mặt trước GM là nguyên nhân chính gây ra loạn thị. Tuy nhiên công suất khúc xạ mặt sau GM cũng có ảnh hưởng một phần đến công suất loạn thị toàn bộ của GM.
Loạn thị mặt sau thường là trục đứng có công suất cao hơn, nhưng do mặt sau GM là mặt cầu âm, nó có tác động ngược lại với mặt trước GM là mặt cầu dương dẫn đến làm tăng công suất ở trục ngang. Sự tác động này làm giảm công suất loạn thị đối với các trường hợp loạn thị thuận và làm tăng các trường hợp loạn thị ngược ở mặt trước. Điều này dẫn đến khả năng dễ bị điều chỉnh quá mức với loạn thị thuận còn loạn thị ngược thì điều chỉnh bị non.
Tác giả Ho và cộng sự năm 2009 thấy rằng loạn thị mặt sau GM hầu hết là loạn thị ngược [21]. Trong một nghiên cứu gần đây 2015 với thiết bị đo bản đồ GM Schiempflug, tác giả Zhang L cũng đưa ra số liệu loạn thị mặt sau khá nhỏ 0.33 ± 0.16 D trong đó 74.3% là loạn thị ngược [22]. Tác giả Savini G nghiên cứu độ loạn thị mặt trước và mặt sau GM cũng cho thấy có 55,4% số mắt có loạn thị mặt sau < 0,5 D và chỉ có 5,7% số mắt có loạn thị mặt sau đạt tới 1D. Toàn bộ nhóm nghiên cứu có 93% loạn thị mặt sau là loạn thị ngược và giá trị trung bình của loạn thị mặt sau là 0,54 D ở trục trung bình 910 [23]. 
Hiện nay, do hạn chế về các thiết bị cũng như vai trò không lớn của loạn thị mặt sau GM, nên hầu hết các tác giả đều chỉ sử dụng các phương pháp đo công suất khúc xạ của mặt trước GM trong các phẫu thuật liên quan đến điều chỉnh khúc xạ. Theo khảo sát trên 715 mắt của tác giả Koch DD với thiết bị Scheimpflug, tác giả thu được kết quả loạn thị mặt sau GM trung bình là - 0,3 D nhưng có độ dao động rất lớn từ - 0,11 cho tới - 1,1 D, điều này lý giải về kết quả đôi khi không đồng nhất của các kỹ thuật điều chỉnh loạn thị. Nếu không tính đến độ loạn thị mặt sau GM, việc đo công suất khúc xạ mặt trước sẽ có sai số trung bình so với loạn thị toàn bộ GM là 0,22 D và có 5% số mắt sai số này vượt quá 0,5 D. Tác giả cũng nhận thấy với những trường hợp loạn thị GM thuận, công suất loạn thị mặt trước càng cao thì độ lớn loạn thị mặt sau cũng có xu hướng tăng lên, còn nếu loạn thị mặt trước là loạn thị ngược thì không có sự liên hệ tương quan rõ ràng [24].
Loạn thị không đều [11],[25]
Trong hình thái loạn thị không đều, bề mặt GM là một dạng bóng bầu dục không đồng đều hoặc có bề mặt nhấp nhô. Về mặt lý thuyết, nếu hướng của các kinh tuyến chính của loạn thị thay đổi giữa các điểm qua đồng tử, hoặc khi các kinh tuyến chính của GM không vuông góc với nhau hoặc công suất khúc xạ không bằng nhau giữa các điểm khảo sát trên cùng kinh tuyến gọi là loạn thị không đều. Loạn thị không đều cơ bản là được sử dụng để gọi chung nhiều tình trạng quang sai bậc cao không cân xứng như coma, trefoil, quadrafoil. Mỗi mắt đều có một mức độ loạn thị không đều nhẹ nhất định, tuy nhiên thuật ngữ này dùng trong lâm sàng chỉ để nói đến những bất thường lớn về độ cong GM, các thoái hóa GM, sẹo GM sau viêm hoặc sau chấn thương hoặc phẫu thuật, GM hình chóp
Chức năng mắt loạn thị
Loạn thị gây biến đổi cả độ phóng đại hình ảnh và định hướng nên khó điều chỉnh hơn các tật khúc xạ hình cầu khác. Về mặt lý thuyết thì đa số các mắt đều có loạn thị ở các mức độ khác nhau, nhưng thực tế ít có mắt nào là chính thị hoàn toàn, chỉ gọi là loạn thị khi có gây rối loạn thị giác như nhìn mờ nhòe, lóa mắt. Nhìn mờ nhòe là cảm giác chủ quan thường gặp trên mắt loạn thị. Nếu loạn thị nhẹ thì thường chỉ gây giảm TL nhẹ và không gây nên các rối loạn thị giác khác. Loạn thị cao thường gây giảm TL nhiều hơn và có thể gây các triệu chứng thị giác khác nhau như hình ảnh bị biến dạng, lóa mắt, nhức đầu, nhức mắt khi xem tivi, khó đọc chữ nhỏ, đỏ mắt, chảy nước mắt hoặc gây song thị một mắt trong trường hợp loạn thị nghịch quá lớn [10], [25].
Các phương pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc
Chẩn đoán hình thái loạn thị giác mạc [19], [25]
Chẩn đoán hình thái loạn thị GM bằng phương pháp chụp bản đồ GM. Thiết bị chụp bản đồ GM là một thiết bị hiện đại tích hợp các kỹ thuật quang học và kỹ thuật số cho phép khảo sát công suất GM, độ dày và hình thái của GM, cho phép phân loại các hình thái loạn thị một cách chính xác.
Hai dạng bản đồ GM cơ bản
Bản đồ trục (Axial map, sagittal map): Đây là dạng bản đồ cơ bản và thường dùng nhất, đánh giá độ cong GM dựa trên việc đo công suất của một mặt cầu phù hợp nhất với GM (best fit sphere). Bản đồ này cho phép liên hệ hình dạng của mặt trước GM với khúc xạ của mắt, đồng thời có xu hướng trung bình hóa các điểm lồi lõm, và có hình ảnh khá đều đặn. Dạng bản đồ này cung cấp các số đo như GM kế, giúp cho việc đánh giác các đặc tính tổng thể của GM và phân loại bản đồ GM thành hai loại bình thường hoặc không bình thường, hoặc giúp tính toán công suất kính nội nhãn.
Bản đồ tiếp tuyến (Tangential map): đo bán kính độ cong GM tại mỗi điểm khảo sát, do vậy chính xác hơn khi khảo sát được từng điểm riêng biệt. Dạng bản đồ này nhạy hơn, tạo ra các vùng tương phản khá rõ ràng, đánh giá rất tốt tính chất đều đặn của bề mặt GM.
Hình 1.4. Bản đồ công suất trục và bản đồ tiếp tuyến.
Nguồn: Agawal A (2015) [19]
Chẩn đoán mức độ loạn thị giác mạc
Việc chẩn đoán mức độ loạn thị và trục của loạn thị có thể được thực hiện bằng nhiều thiết bị khác nhau [27], [28].
Chụp bản đồ GM
Đo bằng GM kế: sử dụng GM kế Javal – Schiotz hoặc GM kế Helmholtz. Phương pháp này vẫn tiềm ẩn nhiều sai số đo, đặc biệt là sai số đo kỹ thuật viên. 
Đo sinh học nhãn cầu: hay được dùng là IOL Master có thể đo công suất kính nội nhãn và đo công suất khúc xạ GM. Máy phân tích số liệu trong vùng quang học khá hẹp 2,5 mm, kết quả loạn thị đo được phần nào không đại diện hoàn toàn cho độ loạn thị của GM. Tuy nhiên với các phẫu thuật khúc xạ điều trị dựa theo công suất khúc xạ GM trung tâm như phẫu thuật đặt kính nội nhãn toric thì IOL Master có lợi điểm là tính chính xác cao, đặc biệt là những trường hợp loạn thị GM đều. 
Việc đánh giá tính chính xác của các phương pháp đo đã được rất nhiều tác giả đề cập đến cả về công suất loạn thị và trục loạn thị. Độ dung ... urg 2001; 27:31–49
Jin, H., Limberger, I.-J., Ehmer, A., Guo, H., & Auffarth, G. U. (2010). Impact of axis misalignment of toric intraocular lenses on refractive outcomes after cataract surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 36(12), 2061-2072.
Visser, N., Bauer, N. J., & Nuijts, R. M. (2013). Toric intraocular lenses: hisTorical overview, patient selection, IOL calculation, surgical techniques, clinical outcomes, and complications. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 39(4), 624-637.
Ruhswurm, I., Scholz, U., Zehetmayer, M., Hanselmayer, G., Vass, C., & Skorpik, C. (2000). Astigmatism correction with a foldable Toric intraocular lens in cataract patients. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 26(7), 1022-1027.
Sun, X.-Y., Vicary,D. , Montgomery, P., & Griffiths, M. (2000). Toric intraocular lenses for correcting astigmatism in 130 eyes. Ophthalmology, 107(9), 1776-1781.
Leyland, M., Zinicola, E., Bloom, P., & Lee, N. (2001). Prospective evaluation of a plate haptic Toric intraocular lens. Eye, 15(2), 202-205.
Patel, C., Ormonde, S., Rosen, P. H., & Bron, A. J. (1999). Postoperative intraocular lens rotation: a randomized comparison of plate and loop haptic implants. Ophthalmology, 106(11), 2190-2196. 
Chang,D. F. (2008). Comparative rotational stability of single-piece open-loop acrylic and plate-haptic silicone Toric intraocular lenses. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 34(11), 1842-1847. 
De Silva,D. J., Ramkissoon, Y.D. , & Bloom, P. A. (2006). Evaluation of a Toric intraocular lens with a Z-haptic. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 32(9), 1492-1498.
Ahmed, I. I. K., Rocha, G., Slomovic, A. R., Climenhaga, H., Gohill, J., Grégoire, A., . . . Group, C. T. S. (2010). Visual function and patient experience after bilateral implantation of Toric intraocular lenses. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 36(4), 609-616.
Dardzhikova, A., Shah, C. R., & Gimbel, H. V. (2009). Early experience with the AcrySof Toric IOL for the correction of astigmatism in cataract surgery. Canadian Journal of Ophthalmology/Journal Canadien d'Ophtalmologie, 44(3), 269-273.
Zuberbuhler, B., Signer, T., Gale, R., & Haefliger, E. (2008). Rotational stability of the AcrySof SA60TT Toric intraocular lenses: a cohort study. BMC ophthalmology, 8(1), 8.
Visser, N., Berendschot, T. T., Bauer, N. J., Jurich, J., Kersting, O., & Nuijts, R. M. (2011). Accuracy of Toric intraocular lens implantation in cataract and refractive surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 37(8), 1394-1402.
Entabi, M., Harman, F., Lee, N., & Bloom, P. A. (2011). Injectable 1-piece hydrophilic acrylic Toric intraocular lens for cataract surgery: efficacy and stability. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 37(2), 235-240.
Buratto. L, Phacoemulsification: Principle and technique. SLACK Incorporated, 6900 Grove Road, Thorofare, NJ 1998, pp.314-315
Jaffe NS, Clayman HM: The pathophysiology of corneal astigmatism after cataract extraction. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol.1975; 79: 615-630.
 Kohnen T, Nuijts R, Levy P et al (2009).Visual function after bilateral implantation of apodized diffractive aspheric multifocal intraocular lenses with a +3.0 D addition. J Cataract Refract Surg, 35 (12), 2062-9
Esmenjaud E, Fraimout TL (1994).“Phacoemulsification les 300 premiers car”. Bull.Soc.Opht.France.6-7(633-637)
Prajna NV1, Ellwein LB, Selvaraj S, Manjula K, Kupfer C. (2000),“The madurai intraocular lens study IV: posterior capsule opacification”. Am J Ophthalmol,2000 Sep;130(3):304-9.
Khúc Thị Nhụn (2006), " Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm phối hợp đặt TTT nhân tạo qua đường rạch GM bậc thang phía thái dương”.Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội
Vũ Mạnh Hà (2014), “Nghiên cứu phẫu thuật đục TTT bằng hai phương pháp phaco và đường rạch nhỏ tại tỉnh Hà Giang”, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
Hoàng Trần Thanh (2010), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sang, cận lâm sang của cận thị cao ở người trưởng thành và kết quả điều trị bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh”, Luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
Đặng Ngọc Hoàng (2012), “ Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể với đường rạch giác mạc 2,2 mm”, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
Vũ Văn Đạt (2017), “So sánh kết quả phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn dùng đườn rạch giác mạc 2,2 mm với đường rạch giác mạc 2,8 mm tại Bệnh viên Mắt tỉnh Hà Nam”, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.
Thái Thành Nam (2000), "Đánh giá kết quả điều trị đục TTT bằng kỹ thuật nhũ tương hóa".Luận văn chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh.
Hoffmann, P. C., Auel, S., & Hütz, W. W. (2011). Results of higher power toric intraocular lens implantation. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 37(8), 1411-1418. 
Miyake, T., Kamiya, K., Amano, R., Iida, Y., Tsunehiro, S., & Shimizu, K. (2014). Long-term clinical outcomes of toric intraocular lens implantation in cataract cases with preexisting astigmatism. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 40(10), 1654-1660.
Trần Thế Hưng (2005), “Nghiên cứu sự thay đổi nhãn áp sau mổ tán nhuyễn thể thủy tinh đục, đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng”, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
Farooqui, J. H., Koul, A., Dutta, R., & Shroff, N. M. (2015). Management of moderate and severe corneal astigmatism with AcrySof® toric intraocular lens implantation–Our experience. Saudi Journal of Ophthalmology, 29(4), 264-269
Alio J, David P. Pi Javier Tom. Vector analysis of astigmatic changes after cataract surgery with toric intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 2011; 37:1038–1049
Đặng Xuân Nguyên (2005), “Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục, đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt có hội chứng giả bong bao”, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
Mannes K; Zeyen T; “Reduction in IOP after clear corneal phacoemulsification in normal patients”, Bull. Soc. belge Ophtalmol., 282, 19-23, 2001
Weinand, F., Jung, A., Stein, A., Pfützner, A., Becker, R., & Pavlovic, S. (2007). Rotational stability of a single-piece hydrophobic acrylic intraocular lens: new method for high-precision rotation control. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 33(5), 800-803.
Carey, P. J., Leccisotti, A., McGilligan, V. E., Goodall, E. A., & Moore, C. T. (2010). Assessment of toric intraocular lens alignment by a refractive power/corneal analyzer system and slitlamp observation. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 36(2), 222-229.
Chua, W.-H., Yuen, L. H., Chua, J., Teh, G., & Hill, W. E. (2012). Matched comparison of rotational stability of 1-piece acrylic and plate-haptic silicone toric intraocular lenses in Asian eyes. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 38(4), 620-624. 
Prinz, A., Neumayer, T., Buehl, W., Vock, L., Menapace, R., Findl, O., & Georgopoulos, M. (2011). “Rotational stability and posterior capsule opacification of a plate-haptic and an open-loop-haptic intraocular lens”. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 37(2), 251-257.
Linnola, R. J., Werner, L., Pandey, S. K., Escobar-Gomez, M., Znoiko, S. L., & Apple,D. J. (2000). “Adhesion of fibronectin, vitronectin, laminin, and collagen type IV to intraocular lens materials in pseudophakic human autopsy eyes”: Journal of Cataract & Refractive Surgery, 26(12), 1792-1806.
Kaufmann, C., Peter, J., Ooi, K., Phipps, S., Cooper, P., Goggin, M., & Group, Q. E. A. S. (2005). Limbal relaxing incisions versus on-axis incisions to reduce corneal astigmatism at the time of cataract surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 31(12), 2261-2265.
Rho, C. R., & Joo, C.-K. (2012). Effects of steep meridian incision on corneal astigmatism in phacoemulsification cataract surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 38(4), 666-671.
Rainer, G., Menapace, R., Vass, C., Annen, D., Findl, O., & Schmetterer, K. (1999). Corneal shape changes after temporal and superolateral 3.0 mm clear corneal incisions. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 25(8), 1121-1126.
Pakravan, M., Nikkhah, H., Yazdani, S., Shahabi, C., & Sedigh-Rahimabadi, M. (2009). Astigmatic outcomes of temporal versus nasal clear corneal phacoemulsification. Journal of ophthalmic & vision research, 4(2), 79.
Borasio, E., Mehta, J. S., & Maurino, V. (2006). Surgically induced astigmatism after phacoemulsification in eyes with mild to moderate corneal astigmatism: temporal versus on-axis clear corneal incisions. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 32(4), 565-572.
MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân Thái Huy D, trước mổ
Bệnh nhân Thái Huy D, sau mổ 1 ngày
Bệnh nhân Thái Huy D , sau mổ 1 tháng
Bệnh nhân Thái Huy D, sau mổ 3 tháng
Bệnh nhân Thái Huy D, sau mổ 6 tháng
Bệnh nhân Thái Huy D, sau mổ 1 năm
BN Đào Xuân D, trước mổ. Trục đánh dấu 88o
BN Đào Xuân D, sau mổ 1 ngày. Trục kính nội nhãn 88o
BN Đào Xuân D, sau mổ 1 tháng, trục 86o
BN Đào Xuân D, sau mổ 6 tháng. Trục kính nội nhãn 88o
BN Đào Xuân D, sau mổ 1 năm. Trục kính nội nhãn 88o
BN Nguyễn Thị T, sau mổ 1 tháng. Trục Kính nội nhãn 80o
BN Nguyễn Thị T, sau mổ 1 năm. Trục Kính nội nhãn 79o
BN Nguyễn An H, sau mổ 1 tháng. Trục kính nội nhãn 84o
BN Nguyễn An H, sau mổ 1 năm. Trục kính nội nhãn 83o
MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. 	Các mức công suất của kính nội nhãn Acrysof toric	46
Bảng 3.1. 	Một số đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật	58
Bảng 3.2. 	Phân chia tuổi bệnh nhân ở 2 nhóm	58
Bảng 3.3. 	TLLogMAR trung bình UCVA và BCVA của 2 nhóm	61
Bảng 3.4. 	Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật	62
Bảng 3.5. 	Khúc xạ giác mạc trung bình 	62
Bảng 3.6. 	Loạn thị giác mạc trung bình 	62
Bảng 3.7. 	Thị lực sau phẫu thuật chưa chỉnh kính của nhóm I theo thời gian	65
Bảng 3.8. Thị lực sau phẫu thuật chưa chỉnh kính trung bình của nhóm I theo thời gian	66
Bảng 3.9. 	Thị lực sau phẫu thuật có chỉnh kính của nhóm I theo thời gian	66
Bảng 3.10.	Thị lực sau phẫu thuật có chỉnh kính trung bình của nhóm I theo thời gian	67
Bảng 3.11.	Nhãn áp trước và sau phẫu thuật	67
Bảng 3.12. 	Khúc xạ cầu và trụ tại các thời điểm theo dõi	68
Bảng 3.13. 	Phân tích kết quả điều trị loạn thị theo phương pháp Alpin	70
Bảng 3.14. 	Phân bố trục kính nội nhãn toric	71
Bảng 3.15. 	Lệch trục kính nội nhãn toric trung bình ở các thời điểm	71
Bảng 3.16. 	Mức độ lệch trục kính nội nhãn ở các thời điểm	72
Bảng 3.17. 	Mức độ xoay của kính nội nhãn toric ở các thời điểm so với 
ngày đầu 	72
Bảng 3.18. 	Chiều xoay của kính nội nhãn toric so với ngày đầu	73
Bảng 3.19. 	Liên quan độ lệch trục kính nội nhãn toric đến khúc xạ cầu	73
Bảng 3.20. 	Liên quan độ lệch trục kính nội nhãn toric đến độ loạn thị tồn dư	74
Bảng 3.21. 	Liên quan độ lệch trục kính nội nhãn toric đến trục loạn thị tồn dư	74
Bảng 3.22. 	Biến chứng trong phẫu thuật	76
Bảng 3.23. 	Biến chứng sớm sau phẫu thuật	76
Bảng 3.24. 	Biến chứng muộn sau phẫu thuật	77
Bảng 3.25. 	So sánh thị lực không chỉnh kính của hai nhóm theo mức độ	78
Bảng 3.26. 	So sánh thị lực có chỉnh kính của hai nhóm theo các mức độ	78
Bảng 3.27. 	So sánh thị lực logMAR trung bình của hai nhóm	79
Bảng 3.28. 	So sánh nhãn áp trung bình của 2 nhóm	80
Bảng 3.29. 	So sánh khúc xạ cầu trung bình của hai nhóm	80
Bảng 3.30. 	So sánh loạn thị tồn dư trung bìnhcủa hai nhóm	81
Bảng 3.31. 	So sánh tỷ lệ các mức loạn thị tồn dư của hai nhóm	81
Bảng 3.32. 	Tỷ lệ các vector J0 và J45 theo các mức độ của 2 nhóm	84
Bảng 3.33. 	So sánh loạn thị gây ra do vết mổ của hai nhóm	84
Bảng 3.34. 	Liên quan giữa loạn thị gây ra do vết mổ (IIA) và loạn thị tồn dư ở nhóm II	85
Bảng 3.35. 	So sánh nhu cầu đeo kính nhìn xa ở 2 nhóm	85
Bảng 3.36. 	So sánh các cảm giác chói lóa và quầng sáng ở 2 nhóm	86
Bảng 3.37. 	Mức độ hài lòng theo thang điểm 10	86
Bảng 4.1. 	Tuổi trung bình của bệnh nhân theo một số tác giả	87
Bảng4.2. 	Độ loạn thị trước phẫu thuậtcủa một số nghiên cứu	90
Bảng 4.3. 	Tỷ lệ các mức kết quả TL sau phẫu thuật	97
Bảng 4.4. 	Tỷ lệ các mức loạn thị tồn dư sau phẫu thuật kính nội nhãn toric theo một số tác giả	101
Bảng 4.5. 	Mức độ lệch trục kính nội nhãn Acrysof toric theo một số tác giả	111
Bảng 4.6. 	Loạn thị gây ra do phẫu thuật theo một số tác giả	125
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Phân bố bệnh nhân theo giới tính của 2 nhóm.	59
Biểu đồ 3.2. 	So sánh mức độ đục thể thủy tinh ở 2 nhóm	59
Biểu đồ 3.3. 	Thị lực trước phẫu thuật chưa chỉnh kính của 2 nhóm.	60
Biểu đồ 3.4. 	Thị lực trước phẫu thuật đã chỉnh chỉnh kính	61
Biểu đồ 3.5. 	Phân loại theo mức độ loạn thị	63
Biểu đồ 3.6. 	Kiểu loạn thị thuận, ngược, chéo	63
Biểu đồ 3.7. 	Tỷ lệ các mức độ công suất của kính nội nhãn toric	64
Biểu đồ 3.8. 	Vector loạn thị J0 và J45 trước và sau phẫu thuật 1 năm	69
Biểu đồ 3.9. 	Sự thay đổi kiểu loạn thị tồn dư	75
Biểu đồ 3.10. 	So sánh loạn thị trước mổ và sau mổ 1 năm của nhóm II	82
Biểu đồ 3.11. 	So sánh kết quả loạn thị 1 năm theo vector J0 và J45 giữa 
hai nhóm	83
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Chóp sturm	3
Hình 1.2. 	Bản đồ GM của các loại loạn thị đều	6
Hình 1.3. 	Các loại loạn thị đều	7
Hình 1.4. 	Bản đồ công suất trục và bản đồ tiếp tuyến.	10
Hình 1.5. 	Sơ đồ kỹ thuật của phương pháp OCCI.	15
Hình 1.6. 	Tác động của đường rạch lên GM	16
Hình 1.7. 	Nguyên lý cấu tạo kính nội nhãn toric.	20
Hình 1.8. 	Nguyên tắc điều chỉnh loạn thị của kính nội nhãn toric.	21
Hình 1.9. 	Loạn thị GM đều với hình nơ cân xứng.	22
Hình 1.10. 	Dụng cụ đánh dấu trục ngang GM.	25
Hình 1.11. 	Đánh dấu trục loạn thị trên GM.	26
Hình 1.12. 	Trục IOL được đặt trùng với trục loạn thị.	26
Hình 1.13. 	Càng IOL dạng móc.	30
Hình 1.14. 	Càng IOL dạng tấm.	31
Hình 1.15. 	Kính nội nhãn Microsil.	32
Hình 1.16. 	Kính nội nhãn Acrysof toric.	33
Hình 1.17. 	Tính linh động của cấu tạo càng kính nội nhãn acrysof Toric	34
Hình 2.1. 	Kính nội nhãn Acrysof toric (I) và kính nội nhãn Acrysof IQ (II)	42
Hình 2.2. 	Đo độ loạn thị GM và đo công suất cầu của kính nội nhãn	44
Hình 2.3. 	Chụp bản đồ giác mạc bằng máy chụp OPD Scan II	44
Hình 2.4. 	Bảng tính công suất kính nội nhãn toric	45
Hình 2.5. 	Quy ước đánh dấu trục loạn thị GM.	47
Hình 2.6. 	Phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn Acrysof toric	49
Hình 2.7. 	Phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn Acrysof IQ	50
Hình 2.8. 	Đo trục kính nội nhãn toric bằng phần mềm MB-ruler.	53
Hình 4.1. 	Bảng tính thông sô IOL acrysof toric	93
Hình 4.2. 	Kết quả vector loạn thị J0 và J45 trước mổ và sau mổ 3 tháng của tác giả Mendicute J 	102
Hình 4.3. 	Nhãn cầu xoay khi từ tư thế ngồi sang tư thế nằm.	 106
Hình 4.4. 	Sử dụng đèn khe sinh hiển vi đánh giá trục.	107
Hình 4.5. 	Phương pháp đánh giá trục loạn thị bằng phần mềm chụp ảnh kỹ thuật số.	108
Hình 4.6. 	Đo quang sai GM và quang sai nội nhãn để đánh giá trục kính nội nhãn toric.	108
3,6,7,10,15,20,21,22,25,26,30-34,42,44,45,47,59-61,63,64,69,75,82,83,93,106,108
49,50,53,107
1-2,4,5,8,9,11-14,16-19,23,24,27-29,35-41,43,46,48,51,52,54-58,62,65-68,70-74,76-81,84-92,94-105,109-142,151-