Luận án Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội mô giác mạc có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc. Những bệnh lý gây mất bù nội mô giác mạc làm giác mạc trở nên mờ đục, gây giảm thị lực 
Trong suốt thế kỷ 19, ghép giác mạc xuyên là phương pháp phẫu thuật chính trong điều trị các bệnh lý nội mô giác mạc. Tuy nhiên, bệnh nhân sau ghép giác mạc xuyên thường chậm phục hồi thị lực, có thể gặp các biến chứng liên quan đến mở nhãn cầu và chỉ khâu như chảy máu, nhiễm trùng, hở mép mổ, loạn thị nhiều, nguy cơ tăng nhãn áp và thải ghép cao [1].
Để hạn chế các nhược điểm của phẫu thuật ghép giác mạc xuyên, các tác gỉả đã nghiên cứu, phát triển phẫu thuật ghép nội mô. Trong đó, phẫu thuật DSAEK - Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty - ghép giác mạc nội mô tự động có bóc màng Descemet, là một trong các phẫu thuật ghép nội mô, được áp dụng cho những tổn thương thuộc màng Descemet và nội mô, đem lại kết quả phẫu thuật tốt hơn cho các bệnh lý nội mô giác mạc. 
Tỉ lệ thành công của phẫu thuật ghép nội mô DSAEK có thể đạt từ 95% đến 97%, tương đương hoặc có thể cao hơn so với phẫu thuật ghép xuyên. Do kích thước mép mổ nhỏ hơn, phần giác mạc “lạ” ghép vào nền ghép ít hơn, phẫu thuật DSAEK giảm được các biến chứng hay xảy ra trong phẫu thuật ghép xuyên như: chảy máu, nhiễm trùng, hở mép mổ, thải ghép [2]. Thêm vào đó, trong phẫu thuật DSAEK, bề mặt nhãn cầu không bị tác động nhiều bởi chỉ khâu và quá trình biểu mô hoá nên thị lực sau phẫu thuật DSAEK phục hồi sớm và nhanh hơn so với ghép giác mạc xuyên. Trong vòng 3 đến 6 tháng sau mổ, 38% - 100% bệnh nhân đạt được thị lực từ 20/40 trở lên, trong khi đối với sau mổ ghép giác mạc xuyên, phải sau mổ 2 đến 8 năm, 47% đến 65% bệnh nhân mới đạt được mức thị lực từ 20/40 trở lên [3]. Do đó, phẫu thuật ghép nội mô DSAEK ngày càng được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới[4].
Năm 2010, các bác sỹ khoa Kết giác mạc bệnh viện Mắt trung ương đã thực hiện thành công phẫu thuật ghép nội mô DSAEK. Kết quả phẫu thuật bước đầu cho thấy phẫu thuật ghép nội mô DSAEK đã làm cải thiện cơ bản về chất lượng ghép, thời gian sống của mảnh ghép, thị lực của bệnh nhân được phục hồi nhanh hơn, giảm bớt loạn thị và tỉ lệ thải ghép sau phẫu thuật [5]. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật mới nên cần những nghiên cứu chuyên sâu và toàn diện hơn để hoàn thiện phương pháp này. 
Với mong muốn đóng góp vào quá trình hoàn thiện kỹ thuật ghép nội mô DSAEK, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK” với mục tiêu:
Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK.
Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phẫu thuật ghép nội mô DSAEK.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN 
Bệnh lý nội mô giác mạc 
Giải phẫu, sinh lý nội mô 
Nội mô là lớp trong cùng của giác mạc, tiếp xúc trực tiếp với thủy dịch, có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng giác mạc, duy trì sự trong suốt của giác mạc nhờ hệ thống bơm nội mô và phức hợp liên kết đỉnh. 
Nội mô giác mạc bao gồm một lớp tế bào, hầu hết có hình lục giác, che phủ mặt sau của màng Descemet. Các tế bào nội mô người dày 5µm, rộng 20µm với diện tích che phủ khoảng 250µm2. Trong giai đoạn sớm trước sinh, số lượng tế bào nội mô tăng lên rất nhanh nhờ quá trình phân bào. Sau đó, các tế bào giãn rộng ra, che phủ bề mặt giác mạc mà không làm thay đổi mật độ tế bào. Mật độ tế bào nội mô cao nhất trong những tuần đầu của thời kỳ bào thai, sau đó giảm dần: khoảng 16000 TB/mm2 vào tuần 12 của thai kỳ, 6000 TB/mm2 vào tuần thứ 40 và trong suốt giai đoạn 1 tháng sau sinh, 3500 TB/mm2 ở người trẻ và còn khoảng 2300 TB/mm2 ở tuổi 85, tốc độ giảm khoảng 3%/năm ở trẻ dưới 14 tuổi 0,6%/năm sau tuổi 14 [6].
Các tế bào nội mô tiết ra màng đáy - màng Descemet vào khoảng tháng thứ 3 của thai kỳ. Lúc mới sinh, màng Descemet dầy khoảng 4µm. Sau đó khác với các mô khác của nhãn cầu, đạt sự ổn định về kích thước cũng như chức năng vào năm thứ 2 sau sinh, màng Descemet tiếp tục dầy lên trong suốt quãng đời còn lại với tốc độ khoảng 1μm đến 2μm trong vòng 10 năm và đạt chiều dầy tối đa khoảng 10 – 15μm. Màng Descemet gắn khá lỏng lẻo với nhu mô ở phía trước và gắn kết với nội mô ở phía sau, chia làm 2 phần: phần phía trước có vạch – hình thành từ lúc mới sinh, dầy khoảng khoảng 4μm và phía sau là vùng không có vạch, hình thành sau này, dày khoảng 6 - 11μm. Màng Descemet có tính chất dai, không ngấm nước, hoạt động như 1 lớp màng bảo vệ, ngăn cản thủy dịch ngấm vào nhu mô, đảm bảo sự trong suốt cho giác mạc. Quá trình sản xuất mạng lưới ngoại bào của nội mô tăng theo tuổi, trong loạn dưỡng Fuchs, sau chấn thương, viêm nhiễmlàm dày màng Descemet. Những tổn thương màng Descemet nhỏ sẽ được nội mô hàn gắn, những tổn hại lớn cần phải có các nguyên bào xơ cho quá trình hồi phục. Rách màng Descemet sẽ dẫn đến phù nhu mô, biểu mô giác mạc [7].
Tế bào nội mô gần như không có khả năng phân chia trong điều kiện tự nhiên. Do đó, khi tế bào nội mô bị tổn thương, các tế bào nội mô lành còn lại sẽ giãn rộng, di cư về phía vùng tổn thương để che phủ vùng giác mạc bị bộc lộ với thuỷ dịch [8]. 
Nguyên nhân gây tổn thương nội mô giác mạc 
Tế bào nội mô có thể bị tổn thương nguyên phát từ trong thời kỳ bào thai, hoặc thứ phát do bệnh lý và các tác động từ bên ngoài. Khi mật độ tế bào nội mô giảm chỉ còn 300 - 500 TB/mm2, các tế bào nội mô không còn khả năng bù trừ, nhu mô giác mạc ngấm nước, thuỷ dịch ứ đọng trong khoang màng đáy của biểu mô, kéo giãn gây đứt gẫy liên kết giữa các tế bào biểu mô, tách biểu mô khỏi màng đáy, lan rộng, hình thành các bọng biểu mô[9]... Bệnh giác mạc bọng là bệnh cảnh giai đoạn muộn của tình trạng mất bù nội mô giác mạc [14].
Tổn thương nội mô nguyên phát 
Tế bào nội mô có thể bị tổn thương nguyên phát từ trong thời kỳ bào thai, liên quan đến đột biến gen, nhiễm sắc thể, tạo các dòng tế bào nội mô bất thường. 
- Loạn dưỡng nội mô Fuchs.
Trong loạn dưỡng nội mô Fuchs, tế bào nội mô chuyển dạng sang tế bào giống nguyên bào xơ, dẫn đến lắng đọng sợi collagen và màng đáy, làm màng Descemet dày lên, tạo các “guttata”, gây giảm chức năng của các tế bào nội mô, làm thủy dịch ngấm vào nhu mô gây phù nhu mô [10].
- Hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc.
Hội chứng này bao gồm: bất thường mống mắt, bất thường nội mô giác mạc dẫn đến phù giác mạc, dính mống mắt chu biên. Cơ chế của bệnh liên quan đến sự xuất hiện của một dòng tế bào nội mô bất thường, thay thế dần các tế bào nội mô lành. Các tế bào bất thường tạo ra màng đáy bất thường kéo ra vùng bè và mống mắt, lâu ngày gây teo mống mắt, lệch đồng tử. dính mống mắt chu biên dẫn đến glôcôm góc đóng, phù giác mạc [11].
- Loạn dưỡng nội mô giác mạc bẩm sinh di truyền.
Loạn dưỡng nội mô giác mạc bẩm sinh di truyền là một bệnh hiếm gặp, biểu hiện tương xứng ở cả 2 mắt, lần đầu tiên được Maumenee mô tả trong y văn năm 1960. Bệnh hình thành trong quá trình phát triển của bào thai, do bất thường xảy ra trong giai đoạn biệt hóa của trung mô tạo tế bào nội mô giác mạc, dẫn đến thoái hóa và rối loạn chức năng của tế bào nội mô, làm tăng tính thấm, tăng tiết tạo màng Descemet, phù nhu mô, biểu mô giác mạc lan từ trung tâm ra chu biên [10].
1.1.2.2. Tổn thương nội mô thứ phát
Tế bào nội mô có thể bị tổn thương thứ phát, chủ yếu do các sang chấn cơ học, vật lý, hoá học liên quan đến phẫu thuật nội nhãn. Ngoài ra, quá trình viêm nhiễm, do lắng đọng sắc tố, thuốc, hoặc biến đổi hình dạng và chức năng do dùng kính tiếp xúc kéo dàicó thể làm tổn hại nội mô giác mạc.
- Tổn thương nội mô do phẫu thuật nội nhãn.
Phẫu thuật nội nhãn có thể gây tổn hại nội mô do các sang chấn cơ học liên quan các thao tác trong tiền phòng và các thành phần đặt trong tiền phòng (van tiền phòng, thể thuỷ tinh nhân tạo, tình trạng xẹp tiền phòng) hoặc do phá vỡ tính hằng định của nội môi của nhãn cầu liên quan đến yếu tố vật lý (nhiệt độ, áp lực thẩm thấu của dịch rửa tiền phòng), hoá học (pH dịch rửa, thành phần dịch rửa, các hoá chất tẩy rửa dụng cụ phẫu thuật, thuốc đưa vào tiền phòng), sinh học (nội độc tố của vi khuẩn sinh ra sau khi dụng cụ phẫu thuật được khử trùng, nhiễm trùng nội nhãn sau mổ) [12].
- Tổn thương nội mô thứ phát do các nguyên nhân khác
Nội mô giác mạc có thể bị tổn hại do phản ứng viêm của tiền phòng trong viêm màng bồ đào trước và phản ứng thải ghép, hoặc bị tổn hại do các tác nhân cơ học: nhãn áp cao, chấn thương đụng giập. Các rối loạn trong chuyển hoá của tế bào nội mô như thiếu oxy (sử dụng kính tiếp xúc kéo dài, bệnh glôcôm), tích tụ glucose nội bào (trong bệnh đái tháo đường), có thể dẫn đến đứt gãy các liên kết giữa các tế bào nội mô, giảm hoạt động của bơm nội mô. Ngoài ra, sự tích tụ các gốc tự do (trong các chất bảo quản thuốc tra mắt), quá trình lắng đọng sắt nội bào và các sản phẩm thoái hoá hemoglobin (trong xuất huyết tiền phòng)có thể làm đảo lộn cấu trúc lipid màng tế bào dẫn đến thay đổi tính thấm màng tế bào, ly giải các thành phần của tế bào chất, gây tan bào [13].
Lâm sàng 
1.1.3.1. Triệu chứng cơ năng
Giảm thị lực: Ban đầu, giảm thị lực không kèm đau nhức, rõ rệt khi vừa thức dậy và giảm dần trong ngày. 
Chói, cộm, đau nhức, sợ ánh sáng, chảy nước mắt: ở giai đoạn sau, do vỡ các bọng biểu mô. 
Giai đoạn hình thành sẹo, triệu chứng đau nhức giảm, thị lực giảm nhiều, cảm giác giác mạc giảm hoặc mất hoàn toàn. 
1.1.3.2. Dấu hiệu thực thể
Sử dụng đèn khe, sinh hiển vi phản gương hoặc kính hiển vi đồng trục (trong trường hợp giác mạc phù, không quan sát được bằng sinh hiển vi phản gương) có thể thấy:
 + Nhu mô và biểu mô phù lan toả các mức độ từ nặng đến nhẹ, với các bọng biểu mô nhỏ hoặc lớn, tăng độ dày giác mạc. 
 + Dày màng Descemet, nếp gấp màng Descemet, các guttae (loạn dưỡng nội mô Fuchs), mật độ nội mô giảm, tăng kích thước nội mô, giảm tỉ lệ tế bào sáu cạnh, tăng hệ số biến thiên. 
+ Ở giai đoạn muộn, có thể quan sát thấy sẹo dưới biểu mô, sẹo toàn bộ nhu mô.
1.1.4. Tổn thương mô bệnh học
Trong hầu hết bệnh cảnh của bệnh giác mạc bọng do các nguyên nhân khác nhau, có thể thấy các hình ảnh biến đổi của biểu mô như tróc biểu mô, đứt gẫy màng Bowman, hình ảnh biến đổi của nhu mô giác mạc như xơ hoá nhu mô giác mạc, tăng sinh lớp collagen, lắng đọng các chất dạng sợi, thoái hoá các giác mạc bào, thoái hoá giác mạc dạng lipid, dày màng Descemet, xuất hiện màng sau giác mạc, cũng như có thể thấy hình ảnh teo, thiếu hụt các tế bào nội mô, các tế bào ICE (trong hội chứng mống mắt nội mô giác mạc), hoặc các guttae (trong loạn dưỡng nội mô Fuchs) [13].
1.2. Các phương pháp điều trị bệnh lý nội mô giác mạc mất bù.
Các phương pháp như: dùng thuốc tra mắt ưu trương, kính tiếp xúc mềm ưa nướcchỉ có tác dụng hỗ trợ, giảm nhẹ các triệu chứng phù giác mạc, đau nhức, cộm chói, chảy nước mắt gây ra do bọng biểu mô và phòng bội nhiễm. Các phương pháp điều trị này chỉ mang lại hiệu quả tạm thời do tổn thương nội mô vẫn tồn tại, giác mạc sẽ vẫn tiếp tục phù, bọng biểu mô có thể tái phát [15].
Điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc giải quyết được cơ chế bệnh sinh của bệnh, được áp dụng trong điều trị triệt để bệnh lý nội mô giác mạc mất bù. Có hai phương pháp phẫu thuật chính trong điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc: ghép giác mạc xuyên - thay thế toàn bộ chiều dày giác mạc bệnh nhân bằng giác mạc lành và ghép nội mô - thay thế chọn lọc phần nội mô bị tổn thương. 
1.2.1. Các phương pháp điều trị tạm thời 
- Dùng dung dịch ưu trương
Dung dịch ưu trương làm ưu trương màng phim nước mắt, do đó giúp kéo nước từ trong giác mạc, làm giảm phù giác mạc, được sử dụng trong các bệnh lý nội mô mất bù gây phù nhu mô đơn thuần, chưa xuất hiện bọng biểu mô có chiều dày giác mạc trong khoảng từ 613 – 694 micron (trung tâm) và 633 – 728 micron (chu biên) trở xuống.
Các dung dịch ưu trương thường được sử dụng trên lâm sàng là: muối 5%, glucose 10%, Adsorbonac, SalineX, Ak-NaCl, Hyperton-5 và Muro-128 nồng độ 2-5%, với liều dùng 4 – 6 lần/ngày, mỗi lần 1 – 2 giọt.
Tuy nhiên sử dụng dung dịch ưu trương gặp hạn chế do gây cảm giác cộm xót khó chịu cho bệnh nhân cũng như tần suất tra cao trong ngày [16]. 
- Dùng kính tiếp xúc
Kính tiếp xúc mềm được chỉ định điều trị tổn hại nội mô mất bù, phù giác mạc có bọng biểu mô, có tác dụng làm giảm sang chấn cơ học của mi mắt lên bề mặt giác mạc, làm hạn chế vỡ các bọng biểu mô, giảm triệu chứng đau nhức, chói cộm, kích thích.
Sử dụng kính tiếp xúc trong bệnh giác mạc bọng có thể gây loét giác mạc, tân mạch giác mạc, phù giác mạc do đó, trên lâm sàng, các kính tiếp xúc mỏng, có tính thấm với ôxy cao được sử dụng đồng thời với tra kháng sinh phòng bội nhiễm và bệnh nhân cần được theo dõi thường xuyên [17].
- Ghép màng ối
Màng ối có tác dụng như màng đáy, làm giá đỡ để biểu mô giác mạc bò lên trên, tăng cường quá trình biểu mô hoá đồng thời hoạt động như một rào chắn ngăn sự hình thành bọng biểu mô. Màng ối cũng có thể được sử dụng để ghép che phủ toàn bộ giác mạc, hoạt động như một kính tiếp xúc, giúp quá trình biểu mô hoá được thực hiện dưới màng ối. Ghép màng ối tuy không cải thiện được thị lực, nhưng có thể làm giảm các triệu chứng chói, cộm do bọng biểu mô gây ra, được chỉ định trong các bệnh lý nội mô giác mạc bọng cần phẫu thuật nhưng bệnh nhân không đủ điều kiện ghép giác mạc [18].
1.2.2. Điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc
Có hai phương pháp phẫu thuật chính trong điều trị phục hồi cấu trúc giải phẫu giác mạc: ghép giác mạc xuyên - thay thế toàn bộ chiều dày giác mạc bệnh nhân bằng giác mạc lành và ghép nội mô - thay thế chọn lọc phần nội mô bị tổn thương.
- Ghép giác mạc xuyên
Ghép giác mạc xuyên là phẫu thuật thay thế toàn bộ chiều dày giác mạc. Phẫu thuật có tỉ lệ thành công cao, là phương pháp điều trị hiệu quả các bệnh lý nội mô giác mạc nói riêng và bệnh lý giác mạc nói chung. Phẫu thuật này áp dụng được cho tổn thương nội mô mất bù, kể cả khi đã hình thành sẹo nhu mô, những trường hợp dính mống mắt chu biên rộng, ghép nội mô thất bại nhiều lần[19].
Tuy nhiên, do phải mở rộng nhãn cầu nên trong phẫu thuật ghép xuyên có thể gặp các biến chứng như: xuất huyết tống khứ, nhiễm trùng, hở mép mổ, tổn hại biểu mô kéo dài, chậm phục hồi thị lực, độ loạn thị cao [19]...
- Ghép giác mạc nội mô
Ghép giác mạc nội mô là phẫu thuật ghép giác mạc có chọn lọc, chỉ thay thế phần nội mô bệnh lý, giữ lại gần như toàn bộ phần giác mạc lành phía trước. 
Lịch sử của phẫu thuật ghép nội mô được đánh dấu từ những ca ghép lớp sau sơ khai đầu tiên của Tillet (1956) và Melles (1998), trong đó lớp giác mạc phía sau bệnh lý của bệnh nhân được phẫu tích và cắt bỏ, sử dụng bóng khí để kết dính mảnh ghép vào nền ghép mà không cần dùng chỉ khâu. Từ đó đến nay, phẫu thuật ghép lớp nội mô giác mạc tiếp tục được nghiên cứu, hoàn thiện, bao gồm các loại phẫu thuật sau:
Ghép giác mạc nội mô lớp sâu (Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty – DLEK): được Terry và Ousley (2001) thực hiện lần đầu tiên. Trong phẫu thuật nà ... HEO DÕI SAU MỔ
ĐỢT 4 – SAU MỔ 09 THÁNG
Ngày khám lại: .....................................
Thị lực không kính:
Khúc xạ tự động:
Thị lực có chỉnh kính tối ưu:
Nhãn áp:
Mảnh ghép:
Áp:
Hoàn toàn
Một phần
Bong
Độ trong:
Trong
Đục
Vị trí:
Cân
Lệch
Giác mạc chủ:
Biểu mô hóa:
Hoàn toàn
000000000000000000000 
Không hoàn toàn
Biểu mô PT vào TP:
Bọng biểu mô
Độ trong:
Trong
Phù
Sẹo
Tân mạch:
Tiền phòng:
Độ sâu:
Bình thường
Nông
Xẹp
Dính góc:
Vị trí:...............................................
Chỉ:
Vị trí còn chỉ khâu:...........................................................................
Thời điểm cắt chỉ:.............................................................................
Thải ghép:
Khúc xạ giác mạc:...............................................................................
OCT giác mạc:
Mức độ áp:......................................................................................
Độ dày mảnh ghép:...................................................................µm
Độ dày giác mạc chủ:...............................................................µm
Độ dày GM:
0-2: .................................................
2-5: .................................................
5-7: .................................................
7-10: ...............................................
THÔNG TIN THEO DÕI SAU MỔ
ĐỢT 5 – SAU MỔ 12 THÁNG
Ngày khám lại: .....................................
Thị lực không kính:
Khúc xạ tự động:
Thị lực có chỉnh kính tối ưu:
Nhãn áp:
Mảnh ghép:
Áp:
Hoàn toàn
Một phần
Bong
Độ trong:
Trong
Đục
Vị trí:
Cân
Lệch
Giác mạc chủ:
Biểu mô hóa:
Hoàn toàn
000000000000000000000 
Không hoàn toàn
Biểu mô PT vào TP:
Bọng biểu mô
Độ trong:
Trong
Phù
Sẹo
Tân mạch:
Tiền phòng:
Độ sâu:
Bình thường
Nông
Xẹp
Dính góc:
Vị trí:...............................................
Chỉ:
Vị trí còn chỉ khâu:...........................................................................
Thời điểm cắt chỉ:.............................................................................
Thải ghép:
Khúc xạ giác mạc:...............................................................................
OCT giác mạc:
Mức độ áp:......................................................................................
Độ dày mảnh ghép:...................................................................µm
Độ dày giác mạc chủ:................................................................µm
Độ dày GM:
0-2: .................................................
2-5: .................................................
5-7: .................................................
7-10: ...............................................
PHỤ LỤC 2
HÌNH ẢNH MINH HỌA
Bệnh nhân 1: 
Đào Thị M. Chẩn đoán: MT: Loạn dưỡng nội mô Fuchs
Trước mổ
Ngày đầu sau mổ
Sau mổ 2 ngày
Sau mổ 5 ngày
Sau mổ 3 Tháng 	
Sau mổ 1 năm
Bệnh nhân 2: 
Phan Thanh B. Chẩn đoán: MT: Bệnh giác mạc bọng sau ghép DSAEK
 Thất bại ghép sau 3 tháng. Nghi do còn sót chất nhân TTT
Trước mổ
Sau mổ 2 ngày
Sau mổ 1 Tháng 
Sau mổ 3 tháng (Thất bại ghép)
Bệnh nhân 3: 
Dương Văn T. Chẩn đoán: MT: Hội chứng mống mắt – nội mô – giác mạc 
Bong mảnh ghép, phải bơm hơi tiền phòng
Sau mổ 1 ngày (bong mảnh ghép)
 Sau bơm hơi tiền phòng (ngày thứ 2 sau mổ), mảnh ghép áp vào nền ghép 
Sau mổ 3 Tháng
Sau mổ 6 tháng
Bệnh nhân 4: 
Nguyễn Thị T. Chẩn đoán: MT: Bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT
Thất bại ghép phải ghép lại lần 2 
Trước mổ
Ngày đầu sau mổ (mảnh ghép không áp vào nền ghép)
Sau bơm hơi lại vào ngày thứ 2 sau mổ, mảnh	
ghép vẫn không áp vào nền ghép. 
Sau mổ 5 ngày
	 Sau ghép lại 3 tháng, mảnh ghép trong, áp tốt
Một số mắt ghép thành công khác
Bệnh nhân 5: Trương Văn S.
MT: Hội chứng ICE
Sau ghép 24 tháng
Bệnh nhân 6: Nguyễn Xuân C.
MP: Bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT
Sau ghép 16 tháng
Bệnh nhân 7: Phương Thị H.
MP: Loạn dưỡng nội mô Fuchs
Sau mổ 6 tháng
Bệnh nhân 8: Nguyễn Cảnh L.
MP: Bệnh giác mạc bọng sau cắt bè
Sau mổ 5 tháng
Một số mắt ghép thất bại khác
Bệnh nhân 9: Nguyễn Văn T.
MP: Bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT và cắt bè
Thất bại ghép sau 9 tháng (CMV)
Bệnh nhân 10: Lê Thị V.
MT: Bệnh giác mạc bọng sau mổ TTT và cắt bè
Thất bại ghép sau 12 tháng (không rõ nguyên nhân)
PHỤ LỤC 3
HỒ SƠ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
BẢN CAM KẾT CHẤP THUẬN VÀ 
THỰC HIỆN ĐÚNG CÁC NGUYÊN TẮC VỀ ĐẠO ĐỨC 
TRONG NGHIÊN CỨU Y HỌC
Chúng tôi, nhóm nghiên cứu viên thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học 
“ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật ghép lớp để điều trị bệnh lý giác mạc” gồm có:
TS.Phạm Ngọc Đông
PGS.TS.Hoàng Minh Châu
TS. Lê Xuân Cung
Ths.Lê Ngọc Lan
Ths.Trần Khánh Sâm
Ths.Đặng Minh Tuệ
Ths.Nguyễn Thu Thủy
Ths.Phạm Thị Thùy Linh
Ths.Vũ Hoàng Việt Chi
Xin cam kết:
Chấp thuận và thực hiện theo đúng các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu.
Thông báo đầy đủ các thông tin cần thiết cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
Tôn trọng và đảm bảo đúng quyền lợi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
Hà Nội, ngày tháng năm
Thay mặt nhóm nghiên cứu
Chủ nhiệm đề tài
PHỤ LỤC 4
MINH CHỨNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU
“Nghiên cứu điều trị Bệnh lý nội mô giác mạc bằng 
Phẫu thuật ghép nội mô DSEAK”
03 Chuyên đề:
Chuyên đề I: Giải phẫu và Sinh lý nội mô giác mạc
Chuyên đề II: Các nguyên nhân gây tổn thương nội mô giác mạc
Chuyên đề III: Các phương pháp điều trị bệnh lý nội mô giác mạc
01 Tiểu luận: Nghiên cứu điều trị bệnh lý nội mô giác mạc bằng phương pháp phẫu thuật ghép nội mô DSEAK – Năm 2016.
02 Bài báo đăng trên tạp chí chuyên ngành
Báo cáo kết quả nghiên cứu sau 06 tháng điều trị các bệnh lý nội mô giác mạc bằng phấu thuật ghép nội mô DSEAK – Tạp chí Y Học Việt Nam – Tổng hội Y Học Việt Nam.
Nhận xét mối tương quan giữa thị lực và khúc xạ nhãn cầu với độ dày trung tâm mảnh ghép sau phẫu thuật DSAEK – Tạp chí Y Học Việt Nam – Tổng hội Y Học Việt Nam.
Báo cáo tại Hội nghị nghiên cứu sinh tháng 10/2015: Báo cáo kết quả nghiên cứu sau 06 tháng điều trị các bệnh lý nội mô giác mạc bằng phấu thuật ghép nội mô DSEAK.
Báo cáo tại Hội nghị ngành Nhãn khoa tháng 10/2016: Nhận xét mối tương quan giữa thị lực và khúc xạ nhãn cầu với độ dày trung tâm mảnh ghép sau phẫu thuật DSAEK. 
PHỤ LỤC 5
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
STT
Mã BN
Tên Bệnh Nhân
Ngày mổ
Tuổi
Giới
NĂM 2013
1
11187
Nguyễn Thị Thùy
5/6/2013
64
Nữ
2
12198
Hoàng Thị Hiền
6/6/2013
62
Nữ
3
6750
Lê Đình Minh
12/6/2013
37
Nam
4
12846
Nguyễn Văn Tàu
12/6/2013
69
Nam
5
14932
Hoàng Thị Tam
3/7/2013
66
Nữ
6
15910
Trần Thị Tuyết
10/7/2013
69
Nữ
7
18382
Vũ Thị Lừng_Lần 1_Mắt 1
31/7/2013
65
Nữ
8
1903
Võ Thị Mười
7/8/2013
75
Nữ
9
19961
Trương Văn Sáu
14/8/2013
63
Nam
10
7484
Bùi Văn Lệ
15/8/2013
39
Nam
11
10203
Nguyễn Xuân Cảnh
21/8/2013
83
Nam
12
684
Nguyễn Hữu Thăng
21/8/2013
79
Nam
13
22454
Nguyễn Xuân Đại
11/9/2013
53
Nam
14
24372
Đào Thị Mỵ
2/10/2013
70
Nữ
15
17887
Phạm Đình Doanh
10/10/2013
53
Nam
16
688
Lê Thị Hợi
17/10/2013
66
Nữ
17
7885
Chung Duy Thợi
17/10/2013
65
Nam
18
4798
Nguyễn Thị Ư
21/11/2013
67
Nữ
NĂM 2014
19
11246
Trịnh Thị Huấn
8/1/2014
67
Nữ
20
26897
Bạch Xuân Viên
8/1/2014
59
Nam
21
2045
Trần Đức Thông
29/1/2014
82
Nam
22
2663
Trần Thị Tỵ
19/2/2014
72
Nữ
23
2797
Trần Khánh Hòa
20/2/2014
69
Nam
24
4528
Trần Thị Nguyệt
12/3/2014
70
Nữ
25
18382
Vũ Thị Lừng_Lần 2_Mắt 2
26/3/2014
66
Nữ
26
7490
Lê Thị Đào
16/4/2014
74
Nữ
27
7468
Trần Xuân Phương
16/4/2014
62
Nam
28
3706
Trần Duy Hồng_Lần 1
16/4/2014
66
Nam
29
3036/2009-2014
Nguyễn Văn Phương
23/4/2014
37
Nam
30
17433
Nguyễn Thị Dung
7/5/2014
62
Nữ
31
10291
Lê Thị Vẹn
14/5/2014
49
Nữ
32
15956
Đoàn Văn Tế
14/5/2014
75
Nam
33
9985
Nguyễn Minh Vỹ
15/5/2014
72
Nam
34
5888
Mai Xuân Dần
4/6/2014
78
Nam
35
13879
Trần Thị Yến_Lần 1
18/6/2014
67
Nữ
36
10486
Phan Thanh Bình
25/6/2014
67
Nam
37
14816
Phương Thị Hoa
26/6/2014
44
Nữ
38
19118
Vũ Thanh Nga
30/7/2014
55
Nữ
39
3706
Trần Duy Hồng_Lần 2
6/8/2014
66
Nam
40
13879
Trần Thị Yến_Lần 2
7/8/2014
67
Nữ
41
21448
Nguyễn Cảnh Lang
20/8/2014
48
Nam
42
23663
Nguyễn Thị Khanh
10/9/2014
67
Nữ
43
27502
Đỗ Trọng Thắng
17/10/2014
53
Nam
44
15509
Nguyễn Thị Thận_Lần 1
20/10/2014
77
Nữ
45
15509
Nguyễn Thị Thận_Lần 2
20/10/2014
77
Nữ
46
13108
Hoàng Thị Kiều Diễm
24/10/2014
42
Nữ
47
030774
Giang Văn Khải_Lần 1
2/11/2014
80
Nam
48
030774
Giang Văn Khải_Lần 2
2/11/2014
80
Nam
49
28998
Dương Văn Tam
10/11/2014
40
Nam
50
27276
Trần Trung Kiên
10/11/2014
37
Nam
51
31021
Phạm Văn Toàn
26/11/2014
46
Nam
NĂM 2015
52
3168
Đỗ Thị Tuấn
11/3/2015
81
Nữ
53
9944
Nguyễn Thị Ánh Nguyệt
13/5/2015
20
Nữ
XÁC NHẬN CỦA
THẦY HƯỚNG DẪN
XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN MẮT TRUNG ƯƠNG
TRƯỞNG PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP
38,40,41,43,190-194
65,75,76,79,81
3-37,39,42,44-64,66-74,77,78,80,82-189,195-
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=========
PHẠM THỊ THÙY LINH
Nghiªn cøu ®iÒu trÞ 
 bÖnh lý néi m« gi¸c m¹c 
b»ng phÉu thuËt ghÐp néi m« DSAEK
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=========
PHẠM THỊ THÙY LINH
Nghiªn cøu ®iÒu trÞ 
 bÖnh lý néi m« gi¸c m¹c 
b»ng phÉu thuËt ghÐp néi m« DSAEK
Chuyên ngành	: NHÃN KHOA
Mã số	 : 62720157
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
 1. PGS.TS. Hoàng Thị Minh Châu 
 2. TS. Phạm Ngọc Đông
HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tình cảm chân thành và sâu sắc, tôi xin được trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học và Bộ môn Mắt Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện luận văn.
Tôi xin được đặc biệt cảm ơn PGS.TS.Hoàng Thị Minh Châu, TS. Phạm Ngọc Đông – Trưởng khoa Kết Giác Mạc Bệnh viện Mắt Trung Ương - hai người Thầy đã hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo tôi và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn TS.Nguyễn Xuân Hiệp – Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin được gửi tình cảm trân trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Phạm Trọng Văn – Chủ nhiệm Bộ Môn Mắt trường Đại Học Y Hà Nội, GS.TS. Hoàng Thị Phúc – Nguyên Chủ nhiệm Bộ Mắt, cùng các cán bộ giảng viên Bộ môn Mắt, những thầy cô đã nhiệt tình giúp đỡ và có những ý kiến hướng dẫn quý báu để giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS. Phạm Ngọc Đông, các cán bộ ngân hàng Mắt cùng tập thể bác sỹ, y tá, hộ lý khoa Kết giác mạc Bệnh viện Mắt Trung ương, phòng Lưu trữ hồ sơ BVMTW, đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập nghiên cứu.
Cuối cùng, bằng tất cả trái tim mình, tôi muốn gửi lời cảm ơn tới những người thân yêu nhất: Bố, Mẹ, Anh, Chị vì sự chăm sóc yêu thương chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua. Tình cảm này không có gì có thể so sánh được.
Hà nội, tháng 10 năm 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng để bảo vệ ở bất kỳ học vị nào.
Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận án đã được cám ơn, các thông tin trích dẫn trong luận án này đều được ghi rõ nguồn gốc.
Hà Nội, ngày 20 tháng 7 năm 2018
Nghiên cứu sinh
Phạm Thị Thùy Linh
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CMV
Cytomegalovirus
DLEK
Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty 
(Ghép giác mạc nội mô lớp sâu)
DSAEK
Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (Ghép giác mạc nội mô tự động có bóc màng Descemet)
DSEK
Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty
(Ghép giác mạc nội mô có bóc màng Descemet)
ĐNT
Đếm ngón tay
PLK
Posterior Lamellar Keratoplasty (Ghép giác mạc lớp sau)
TTT
Thể thủy tinh
IOL
Intraocular lens (Thể thủy tinh nhân tạo)
ST
µm
TB 
 TLCKTƯ KXCTĐ GM
MĐNM PCR
UBM
 OCT
 ICE 
TT/CB 
Sáng tối
Micron
Tế bào
Thị lực chỉnh kính tối ưu
 Khúc xạ cầu tương đương
Giác mạc
Mật độ nội mô
Phản ứng chuỗi trùng hợp gen
Ultrasound Biomicroscopy (siêu âm sinh hiển vi)
Optical Coherence Tomography (Chụp cắt lớp quang học)
Iridocorneal Endothelial syndrome 
(Hội chứng mống mắt – nội mô giác mạc)
Trung tâm/Chu biên
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ 
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: 	Phân loại các mức thị lực 	47
Bảng 2.2. 	Phân loại mức độ tật khúc xạ 	49
Bảng 3.1: 	Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 	54
Bảng 3.2: 	Chỉ định phẫu thuật DSAEK 	55
Bảng 3.3: 	Phân bố thị lực trước mổ 	56
Bảng 3.4: 	Độ dày giác mạc bệnh nhân trước mổ 	56
Bảng 3.5: 	Mật độ tế bào nội mô mảnh ghép trước mổ 	57
Bảng 3.6: 	Phân bố độ dày mảnh ghép trước mổ 	58
Bảng 3.7: 	Phân bố đường kính mảnh ghép 	59
Bảng 3.8: 	Thị lực chỉnh kính tối ưu tại các thời điểm 	60
Bảng 3.9: 	Phân bố khúc xạ cầu đơn thuần sau mổ 12 tháng 	62
Bảng 3.10: 	Phân bố khúc xạ cầu tương đương sau mổ 12 tháng	 64
Bảng 3.11: 	Loạn thị sau mổ 12 tháng 	65
Bảng 3.12: 	Độ dày giác mạc sau mổ 	66
Bảng 3.13: 	Phân bố độ dày mảnh ghép sau mổ 	67
Bảng 3.14: 	Tốc độ giảm độ dày giác mạc sau mổ 	69
Bảng 3.15: 	Độ dày giác mạc và sự thành công của phẫu thuật 1 tháng sau mổ 	71
Bảng 3.16: 	Độ dày giác mạc và sự thành công của phẫu thuật 3 tháng sau mổ	 72
Bảng 3.17: 	Tương quan độ dày mảnh ghép và khúc xạ cầu 	74
Bảng 3.18: 	Biến đổi mật độ nội mô trung bình của mảnh ghép sau mổ 	76
Bảng 3.19: 	Tỉ lệ mất tế bào nội mô (Cl) tại các thời điểm sau mổ 	77
Bảng 3.20: 	Mật độ nội mô mảnh ghép của nhóm thành công và thất bại	 78
Bảng 3.21: 	Biến chứng trong mổ 	78
Bảng 3.22: 	Biến chứng sau mổ 	79
Bảng 3.23: 	Tỉ lệ thành công và thất bại của phẫu thuật 	81
Bảng 3.24: 	Phân tích đơn biến các yếu tố trước mổ đến kết quả phẫu thuật	 83
Bảng 3.25: 	Phân tích đơn biến các yếu tố trong mổ đến kết quả phẫu thuật	 85
Bảng 3.26: 	Phân tích đơn biến các yếu tố sau mổ đến kết quả phẫu thuật	 86
Bảng 3.27: 	Phân tích đa biến các yếu tố trước mổ đến kết quả phẫu thuật	 87
Bảng 3.28: 	Phân tích đa biến các yếu tố trong mổ đến kết quả phẫu thuật	 88
Bảng 3.29: 	Phân tích đa biến các yếu tố sau mổ đến kết quả phẫu thuật 	89
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: 	Các phẫu thuật phối hợp	 59
Biểu đồ 3.2: 	Độ dày trung tâm và chu biên mảnh ghép qua các thời điểm	 69
Biểu đồ 3.3: 	Biến đổi tỉ lệ độ dày giác mạc TT/CB qua các thời điểm 	70
Biểu đồ 3.4: 	Độ dày GM và sự thành công của phẫu thuật 12 tháng sau mổ	 73
Biểu đồ 3.5: 	Tương quan độ dày GM và KXCTĐ sau mổ 12 tháng 	75
DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1: 	Xuyên 1 kim qua đường rạch vào tiền phòng 	37
Hình 2.2: 	Xuyên kim còn lại vào bờ gấp của mảnh ghép	 37
Hình 2.3: 	Đưa mảnh ghép vào tiền phòng 	38
Hình 2.4: 	Bơm hơi phía dưới mảnh ghép 	39
49,50,55-61,63,65-68,70-80,82,84,86-90
1-37,41-48,51-54,62,64,69,81,83,85,91-