Luận án Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 	BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
THÁI VĂN BÌNH
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG ĐƯỜNG MÁU TRẺ EM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 	BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
THÁI VĂN BÌNH
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG ĐƯỜNG MÁU TRẺ EM
Chuyên nghành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62 72 01 29
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN NGỌC HƯNG
HÀ NỘI - 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác. Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Tác giả
THÁI VĂN BÌNH
MỤC LỤC
Trang
Lời cảm đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
BN
Bệnh nhân
2
BVSNNA
Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An
3
CTCH- Bỏng
Chấn thương Chỉnh hình - Bỏng
4
CT , CT Scanner
Chụp cắt lớp vi tinh
5
HST
Huyết sắc tố
6
MRI
Chụp cộng hưởng từ
7
NCS
Nghiên cứu sinh
8
SDD
Suy dinh dưỡng
9
VXTX
Viêm xương tủy xương
10
VXTXĐM
Viêm xương tủy xương đường máu
11
XQ
X.quang
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TIẾNG NƯỚC NGOÀI
 VÀ TIẾNG VIỆT TRONG LUẬN ÁN
TT
Tiếng nước ngoài
Tiếng Việt
1
Metaphyse
Hành xương
2
Physis
Sụn tiếp hơp
3
Staphylococcus aureus
Tụ cầu vàng sinh mủ
4
Streptococus
Liên cầu
5
Epiphysis
Vùng đầu xương 
6
Salmonella
Trực khuẩn thương hàn
7
S.pneumoniae
Phế cầu
8
 E.Coli
Trực khuẩn ruột
9
Hemophilus Influenza.
Trực khuẩn gram âm
10
Kingella kingae
Trực khuẩn gram âm (hầu, họng)
11
Enterobacteriaceae 
họ Vi khuẩn đường ruột
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. 	Kết quả nghiên cứu về sự liên quan giữa vi khuẩn gây bệnh VXTXĐM giai đoạn cấp tính theo một số tác giả	15
1.2. 	Độ tuổi của trẻ mắc VXTXĐM	18
1.3. 	Tỷ lệ nam/nữ trong mắc bệnh VXTX đường máu.	19
1.4. 	Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị VXTXĐM 	33
1.5. 	Phác đồ điều trị kháng sinh trong VXTXĐM. 	34
3.1. 	Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 	64
3.2. 	Tiền sử trước khi bị bệnh 	66
3.3. 	Phân bố tiền sử trước khi bị bệnh theo tuổi 	67
3.4. 	Chẩn đoán của tuyến trước 	67
3.5. 	Điều trị của tuyến trước 	68
3.6. 	Phân bố thời gian bị bệnh ở nhà 	68
3.7. 	Phân bố các triệu chứng khởi phát 	69
3.8. 	Mối liên quan giữa triệu chứng sốt và thời gian bệnh nhân đến viện điều trị 	70
3.9. 	Mối liên quan giữa triệu chứng đau và thời gian bệnh nhân đến viện điều trị 	71
3.10. 	Mối liên quan giữa triệu chứng sưng nề và thời gian bệnh nhân đến viện 	72
3.11. 	Mối liên quan giữa triệu chứng hạn chế vận động và thời gian bệnh nhân vào viện 	73
3.12. 	Phân bố viêm xương tủy xương ở các xương 	73
3.13. 	Vị trí tổn thương xương ở bệnh nhân viêm xương tủy xương đùi và cẳng chân 	74
3.14. 	Phân bố xương viêm theo tuổi 	74
Bảng
Tên bảng
Trang
3.15. 	Các bệnh phối hợp với VXTXĐM 	75
3.16. 	Biến chứng viêm mủ khớp theo vị trí xương viêm 	75
3.17. 	Phân bố tần suất của huyết sắc tố trong VXTXĐM	76
3.18. 	Kết quả cấy máu 	77
3.19. 	Phân bố vi khuẩn gây bệnh 	78
3.20. 	Kết quả cấy mủ 	78
3.21. 	Phân bố vi khuẩn gây bệnh 	78
3.22. 	Phân bố vi khuẩn gây bệnh theo tuổi 	79
3.23. 	Kết quả kháng sinh đồ với tụ cầu vàng	79
3.24. 	Hình ảnh tổn thương trên Xquang lúc bệnh nhân vào viện 	80
3.25. 	Thời gian xuất hiện hình ảnh tổn thương trên Xquang 	80
3.26. 	Tỷ lệ các loại kháng sinh điều trị 	81
3.27. 	Số ngày dùng kháng sinh điều trị viêm xương tủy xương đường máu 	81
3.28. 	Phương pháp điều trị viêm xương tủy xương đường máu	82
3.29. 	So sánh kết quả giữa 3 dung dịch kháng sinh tưới rửa	82
3.30. 	Kết quả điều trị phẫu thuật lúc ra viện 	83
3.31. 	Thời gian điều trị viêm xương tủy xương đường máu 	83
3.32. 	Kết quả tái khám bệnh nhân sau 3 tháng 	84
3.33. 	Kết quả tái khám bệnh nhân sau 6 tháng 	84
3.34. 	Di chứng sau điều trị 6 tháng	85
4.1. 	Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi của một số tác giả	87
4.2. 	Tỷ lệ mắc bệnh Nam / nữ theo một số tác giả	88
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. 	Phân bố bệnh theo giới	64
3.2. 	Phân bố bệnh theo địa phương	65
3.3. 	Tỷ lệ bệnh nhân vào viện theo tháng trong năm	65
3.4. 	Tình trạng suy dinh dưỡng của bệnh nhân	66
3.5. 	Phân bố tỷ lệ sốt	69
3.6. 	Phân bố tỷ lệ đau	70
3.7. 	Phân bố tỷ lệ sưng nề	71
3.8. 	Phân bố tỷ lệ hạn chế vận động	72
3.9. 	Phân bố tỷ lệ bạch cầu	76
3.10. 	Phân bố tỷ lệ tốc độ máu lắng	77
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. 	Cơ chế hình thành ổ mủ dưới màng xương trong	6
1.2. 	Phân loại tổn thương VXTXĐM	9
1.3. 	Hình ảnh minh họa xương bình thường và VXTX mãn tính	10
1.4. 	Hình ảnh tụ cầu vàng	12
2.1. 	Hình ảnh bất động bằng bột sau mổ VXTX chày T 	55
2.2. 	Hình ảnh mô phỏng khoan xương tưới rửa kháng sinh	57
2.2. 	Hình ảnh X quang các lỗ khoan thân xương chày	58
2.3. 	Hình ảnh các lỗ khoan trên thân xương chày	59
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh viêm xương tủy xương đường máu (VXTXĐM) được định nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn sinh mủ các thành phần của xương do vi khuẩn, bắt đầu ở hành xương (metaphyis) sau đó lan rộng đến toàn bộ xương. Bệnh đã được phát hiện từ 4000 năm về trước bởi Hyppocrates nhưng tên gọi viêm xương tủy xương như ngày nay bắt đầu được Nelaton dùng từ năm 1844. Các vi khuẩn gây bệnh có thể xâm nhập vào và khu trú ở một vị trí nào đó của tổ chức xương hoặc có mặt ở nhiều khu vực có liên quan với nhau, chẳng hạn như tủy xương, màng xương và ở mô mềm xung quanh. 
Bệnh VXTXĐM cấp tính chủ yếu gặp ở trẻ em với tổn thương đầu tiên thường ở các đầu xương dài. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là S.aureus và Streptococus có nguồn gốc từ một ổ viêm nhiễm trong cơ thể như mụn nhọt, viêm Amydan, sâu răng, viêm mủ thận...vi khuẩn vào máu rồi tập trung gây viêm mủ ở các thành phần của xương, tổ chức xương, bản chất bản đầu của bệnh là một nhiễm khuẩn máu [4], [7], [40]. Bệnh VXTXĐM thường chỉ xảy ra ở một xương và thường gặp là các xương dài như xương chày, xương đùi, hoặc xương cánh tay Yếu tố thuận lợi cho phát sinh bệnh VXTXĐM là: suy dinh dưỡng, sức đề kháng kém 
 Chẩn đoán sớm VXTXĐM ngay từ giai đoạn cấp tính, khi mới có các dấu hiệu về lâm sàng nhưng chưa có biểu hiện tổn thương trên phim Xquang thường là rất khó khăn. Điều trị VXTXĐM không tốt, không kịp thời có thể gặp nhiều biến chứng nguy hiểm như: gãy xương bệnh lý, khớp giả, viêm mủ khớp, sai khớp bệnh lýgây tàn phế thậm chí nguy hiểm đến tính mạng. 
 Chìa khóa để đạt điều trị thành công là việc chẩn đoán sớm kết hợp giữa can thiệp điều trị phẫu thuật và kháng sinh một cách hợp lý. Điều trị VXTXĐM giai đoạn cấp tính cần kết hợp điều trị nội khoa và phẫu thuật để dẫn lưu mủ từ ổ áp xe, giảm áp lưc tủy xương và loại bỏ tất cả các mô đã hoại tử rõ hoặc không còn khả năng sống một cách kịp thời nhằm nhanh chóng ổn định tình trạng toàn thân, tại chỗ của bệnh, hạn chế tối đa các biến chứng, tránh tái phát, không để lại di chứng.
 Những năm gần đây ở Việt nam, cách tiếp cận điều trị bệnh theo nhiều hướng như trên đã được thực hiện và sự phối hợp giữa bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật chỉnh hình, bác sỹ chuyên khoa truyền nhiễm và chuyên khoa nhi đã góp phần giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế ở trẻ mắc bệnh. Đã có các công trình nghiên cứu về VXTXĐM trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Nhưng việc tìm hiểu các đặc điểm về nguyên nhân, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh ở giai đoạn sớm, để chẩn đoán bệnh được sớm và đúng ngay từ giai đoạn cấp tính, nhất là tuyến tỉnh đang là vấn đề cần nghiên cứu. Thời gian điều trị kháng sinh dài hay ngắn cũng là vấn đề còn nhiều tranh luận Đồng thời với chẩn đoán sớm thì điều trị kịp thời bằng bảo tồn hay phẫu thuật kết hợp kháng sinh nhằm làm tỷ lệ VXTXĐM cấp tính. Nhằm nghiên cứu một cách toàn diện về chẩn đoán và điều trị VXTXĐM ở trẻ em giai đoạn cấp tính tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em" Nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An. 
2. Xác định chỉ định điều trị phẫu thuật và kết quả điều trị viêm xương tủy xương đường máu giai đoạn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm chung của bệnh viêm xương tủy xương đường máu
1.1.1. Đại cương
Viêm xương tủy xương đường máu (VXTXĐM) là tình trạng viêm mủ ở tất cả các thành phần của xương bao gồm: tủy xương, vỏ xương cứng và màng xương [2], [4]. Bệnh là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính hay mạn tính ở xương thường gặp ở trẻ em. Nguyên nhân do vi khuẩn (thường là tụ cầu vàng gây bệnh và liên cầu trùng tan máu) từ một ổ viêm nào đó trong cơ thể như mụn nhọt, viêm Amidan, viêm thận vào máu rồi tập trung vào xương gây VXTXĐM [4], [5], [14].
Vi khuẩn gây viêm xương đến vùng hành xương bằng đường máu do nhiễm khuẩn huyết hoặc vãng khuẩn huyết nên được gọi là VXTXĐM. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là S.aureus và Streptococus , đầu tiên xâm nhập vào máu sau đó đến khu trú ở xương, thực chất của VXTXĐM, trước tiên là một nhiễm khuẩn huyết [4], [43]. 
1.1.2. Sinh bệnh học viêm xương tủy xương đường máu
Năm 1894 Lexer E. gây bệnh trên thực ở 150 thỏ non bằng cách lấy canh thang nuôi tụ cầu tiêm liều nhỏ vào mạch máu ở chi thỏ đã được gây chấn thương. Kết quả cho thấy các ổ viêm xuất hiện chủ yếu ở đầu xương và hành xương của thỏ [24].
Lý thuyết của Lexer E. (1894) cho rằng cơ sở của bệnh là một nhiễm khuẩn mủ huyết. Sự lưu thông máu chậm lại ở vùng đầu xương được coi là yếu tố thuận lợi có sẵn để các vi khuẩn ứ đọng lại tại vùng hành xương gây nghẽn mạch và gây nhiễm khuẩn. Ngày nay lý thuyết này không giải thích được mọi vấn đề về bệnh sinh của VXTX[24].
Về sinh hóa đã thấy có sự khác biệt giữa VXTXĐM và VXTX do chấn thương: bệnh VXTXĐM lượng 17 cetosteroide trong nước tiểu 24 giờ giảm; Bệnh VXTX do chấn thương thì lượng 17 cetosteroide trong nước tiểu bình thường. Nên có ý kiến cho rằng điều trị sớm VXTXĐM cần dùng corticoide kết hợp với kháng sinh liều cao ngay từ đầu [33].
Sự xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh vào xương kết hợp với một số yếu tố khác như chấn thương tại chỗ, bệnh mãn tính kéo dài, suy dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch
Nhiều trường hợp nguyên nhân chính xác của bệnh chưa được xác định rõ. Ở trẻ em, nhiễm khuẩn thường phát triển bắt đầu từ vùng hành xương (metaphyse) của các xương dài. Các vi khuẩn gây bệnh gây ra phản ứng viêm dẫn đến hoại tử xương do thiếu máu và tiếp theo đó là hình thành ổ áp xe. Ổ áp xe lan rộng ra làm tăng áp lực trong tủy xương dẫn đến thiếu máu ở vỏ xương, và mủ từ trong tủy xương chảy ra dưới màng xương và hình thành ổ áp xe dưới màng xương.
Vi khuẩn cư trú ở đầu xương là nơi được tưới máu tốt, ở đó ít có đại thực bào, mạng lưới xoang tĩnh mạch làm chậm lưu lượng máu, và các lỗ trên mao mạch cho phép vi khuẩn thoát vào khoảng ngoại mạch. Do cấu tạo mạch máu thay đổi theo tuổi, nhiễm khuẩn theo đường máu ở xương dài ít gặp ở người trưởng thành, nếu có thường gặp viêm ở thân xương
Neil E. Grren [92] đã chứng minh vùng bị chấn thương liên quan chặt chẽ với khu vực bị VXTX. Bằng cách gây chấn thương đầu chi ở thỏ và tiêm trực tiếp vi khuẩn vào nơi chấn thương cho thấy nơi chấn thương đã hình thành ổ nhiễm khuẩn. Tỷ lệ ổ nhiễm khuẩn ở chi có chấn thương nhiều hơn so với chi không bị chấn thương.
Bệnh VXTXĐM do các yếu tố thuận lợi là: chấn thương, thiếu máu, giảm khả năng miễn dịch làm tăng nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn vào xương. Quá trình thực bào đã giải phóng ra men hủy xương. Vi khuẩn trong mủ lan vào trong các mạch máu làm tăng áp suất trong xương và làm giảmlưu lượng máu chảy; các ổ nhiễm khuẩn không được điều trị trở nên mạn tính, xương bị hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng, tạo thành các mảnh xương chết. Khi mủ vượt qua vỏ xương sẽ tạo thành áp-xe dưới màng xương hoặc mô mềm. Vi khuẩn thoát khỏi sự phòng vệ của vật chủ bằng cách bám chặt vào xương bị tổn thương, xâm nhập tự bao phủ và nằm bên dưới bề mặt phủ lớp màng sinh học giàu polysaccharid. 
Ở trẻ em sự cấp máu cho đầu xương bị gián cách bởi sụn tiếp hợp (Physis) do máu từ hành xương tới, sự phân nhánh cuối cùng của động mạch tới hành xương rồi quay xuống đổ vào hệ tĩnh mạch xoang lớn, tại đây tốc độ dòng máu giảm rõ rệt. Hệ thống tĩnh mạch lại có dạng gấp nếp nên làm hạn chế tốc độ dòng máu. Khi xuất hiện tình trạng viêm, các tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch giãn rộng, phản ứng xung huyết sẽ làm tăng nhanh sự phát triển của vi khuẩn.
Nhiểm khuẩn khởi phát trong nội mạc tĩnh mạch và lan đi gây nên tình trạng huyết khối thứ phát trong động mạch. Biến đổi sinh hóa tại chỗ với thoái biến dở dang của Globulin đã tạo nên một loạt dẫn chất như Bradikinin, Histamin, Kalidin. Những thành phẩm này sẽ thúc đẩy nhanh hiện tương tăng thấm thành mạch làm tăng áp lực trong tủy xương và khi đạt tới 200 – 300 mm H20 sẽ làm cho tổ chức bị chèn ép và tình trạng thiếu máu trở lên trấm trọng dẫn đến hoại tử xương và hình thành mủ.
Quá trình viêm tại chỗ tạo thành một quá trình khép kín, ngày càng nặng thêm. Nhiểm khuẩn lan rộng qua hệ thống ống Haver và Volkmann tới khu vực cốt mạc, nâng cốt mạc gần sát với sụn tiếp hợp. Đặc điểm cốt mạc trẻ em tuy dày nhưng lại rất lỏng lẻo làm mủ có thể dễ dáng lan rộng lên trên hoặc xuống dưới thân xương, ôm vòng quanh vỏ xương cứng. Khi màng xương hoại tử tạo thành lỗ thủng làm cho mủ thoát ra phần mềm; ở những vị trí hành xương nằm trong bao khớp như cổ xương đùi, cổ xương cánh tay thì mủ sẽ đi vào khớp gây viêm mủ khớp.
	Tình trạng huyết khối gây nên thiếu máu và hoại tử phần xương chịu sự cấp máu và từ đó hình thành xương chết (sequestrum). Mảnh xương chết được tách ra biệt lập với xương lành, quá trình bồi đắp xương ở lớp dưới màng xương, hình thành tổ chức xương tân tạo bọc quanh mảnh xương chết và cuối cùng tạo lỗ rò ra ngoài. Hai quá trình bồi đắp và phá hủy xương luôn song song tồn tại trong VXTX, cho dù là ở giai đoạn nào của bệnh. Đây là đặc điểm cần luôn được chú ý để có chỉ định điều trị phù hợp với từng giai đoạn.
 	Vùng hành xương có các đặc điểm: các mạch máu giãn thành xoang có tốc độ dòng máu chậm; Dưới sụn phát triển có nhiều tế bào non hay tạo cốt bào; Ở hành xương hiện tượng thực bào yếu; Nếu bị chấn thương ở vùng này thường gây bầm dập, tụ máu nhiều. Trong cơ thể, đầu dưới xương đùi phát triển mạnh nhất, rồi đến đầu trên xương chày vì thế VXTXĐM thường gặp ở hai nơi này. Ổ viêm xương ban đầu khu trú ở vùng hành xương trong một khoang cứng gây tăng áp lực đến một lúc khi áp lực tăng cao quá sẽ gây chèn ép mô tại chỗ dẫn đến hoại tử tổ chức. Quá trình viêm như vậy thường không vượt qua sụn tiếp hợp, và như vậy không lan đến đầu xương nên hầu hết nằm ở ngoài khớp (ống tủy, xương).
Hình 1.1. Cơ chế hình thành ổ mủ dưới màng xương trong 
VXTXĐM giai đoạn cấp tính. (Nguồn: Canale S.T., Beaty J.H) [40].
Như vậy sự xâm nhập của các vi khuẩn gây bệnh dẫn đến phản ứng ... ing dendrites that have characteristics of active motility”, Scientific Reports 5:17698, DOI: 10.1038/srep17698.
Fitoussi F., Litzelmann E., Ilharreborde B., et al (2007), “Hematogenous osteomyelitis of the wrist in children”,J Pediatr Ortop, 27(7), pp. 810-3.
Goergens E.D., McEvoy A., Watson M., et al (2005), “Acute osteomyelitis and septic arthritis in children”, J Pediatr Child Health, 41(1-2), pp. 59 -62.
Griffin M.R., Brandt KD., Liang M.H., et al (1995) “Practical management of osteoarthritis: Integration of pharmacologic and nonpharmacologic measures”. Arch Fam Med, 4, pp. 1049-55.
Harik N.S., Smeltz M.S. (2010), “Management of acute hematogenous osteomyelitis in the children”, Expert Rew Anti Infect Ther, 8(2), pp. 175-81.
Harmer J.L., Pickard J., Stinchcombe S.J. (2011), “The role of diagnostic imaging in the evaluation of suspected osteomyelitis in the foot: a critical review”, Foot (Edinb), 21(3), pp.149-53.
Hatzenbuehler J., Pulling T.J. (2011), “Diagnosis and management of osteomyelitis” Am Fam Physician, 84(9), pp.1027-33.
Hawkshead J.J., Patel N.B., Steele RW., et al (2009),“Comparative severity of pediatric osteomyelitis attributable to methicillin-resistant versus methicillin-sensitive Staphylococcus aureus”, J Pediatr Orthop, Jan-Feb, 29(1), pp. 85-90.
 Peltola H., Paakkonen M. (2014),“Acute Osteomyelitis in Children”, The new England Journal of Medicine, 370, pp 352-360.
 Sharif I. (2005), “Current treatment of osteomyelitis”, Pediatrics in Review,pp. 26-38.
Jaakkola J., Kehl D. (1999), “Hematogenous calcaneal osteomyelitis in children”, J Pediatr Orthop, 19(6), pp. 699-704.
Jagodzinski N.A., Kanwar R., Graham K., et al (2009), “ Prospective evaluation of a shortened regimen of treatment for acute osteomyelitis and septic arthritis in children”, J Pediatr Orthop, 29(5), pp. 518-25.
Jaramillo D., Treves S.T., Kasser JR., et al (1995), "Osteomyelitis and septic arthritis in children: appropriate use for imaging to guide treatment", Am J Radiol, 165, pp. 399-403.
John L.Z., Alison E., Rechard M.G., et al (2008), “Osteomyelitis”, JAMA, 299(7), pp. 858.
 McDonald J.E., Copley L.A. (2010), “Upper-Extremity deep venous thrombosis associated with proximal humeral osteomyelitis in child”, J Bone Join Surg Am, 92, pp. 2121-4.
Hatzenbuehler J., Pulling T.J. (2011), “Diagnosis and Management of Osteomyelitis”, Am Fam Physician, 84(9), pp.1027-1033.
Kallio M.J., Unkila K.L., Aalto K., et al (1997), "Serum C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate and white blood cell count in septic arthritis of children", Pediatr Infect Dis J, 16, pp. 411-3.
Karthikeyan M., Dilip K.P., Jagdish M., et al (2013), “Serum Procalcitonin is a sensitive and specific marker in the diagnosis of septic arthritis and acute osteomyelitis”, J Orthop Surg Res, 8, pp. 19.
Kaye E.W., Davies H.D., Jadavii T., et al (1992), "Acute hematogenous osteomyelitis in children: current concepts",, Pediatr Infect Dis J, 17 (11), pp. 1021-6.
Kiang K.M., Ogunmodede F., Juni B.A., et al (2005), “Outbreak of osteomyelitis/septic arthritis caused by Kingella kingae a mong child care center attendees”, Pediatrics, 116(2), pp. 206-13.
Kini A.R., Shetty V., Kumar A.M., et al (2013), “Community-associated, methicillin-susceptible, and methicillin-resistant Staphylococcus aureus bone and joint infections in children: experience from India”, J Pedia Orthop B, 22(2), pp.158-66.
Kraus V.B, McDaniel G., Worrell T.W., et al (2009), “Association of bone scintigraphic abnormalities with knee malalignment and pain”, Ann Rheum Dis,68, pp.1673-1679.
Labbé J.L., Peres O., Leclair O., et al (2010), “Acute osteomyelitis in children: the pathogenesis revisited?”, OrthopTraumatol Surg Res,96(3), pp. 268-75.
Lamprecht E. (1997), “Acute osteomyelitis in childhood”, Orthopade, Oct, 26(10), pp. 868-78.
Lantto T., Kaukonen J.P., Kokkola A., et al (1992), "TC 99m HMPAO labeled leukocytes superior to bone scan in the detection of osteomyelitic in children USA", Pediatric orthopedics USA, 17(1), pp. 7-10.
Lazzarini L., Mader J.T., Jason H.C., et al (2004), “Osteomyelitis in long bone”, J Bone Join Surg Am, 86, pp. 2305-2318.
Leigh W., Crawford H., Street M., et al (2010), “Pediatric calcaneal osteomyelitis”, J Pediatr Orthop. 30(8), pp. 888-92.
Daniel P.L., Waldvogel F.A. (2004) “osteomyelitis”, Pediatr Surg Int, PubMed, 24-30; 364 (9431) pp. 369-79.
Mantero E., Carbone M., Calevo M.G., et al (2011), “Diagnosis and treatment of pediatric chronic osteomyelitis in developing countries: prospective study of 96 patients treated in Kenya”, Musculoskelet Surg, 95(1), pp.13-8.
Paakkonen M., Kallio M.J.,. Kallio P.E., et al (2013), “Repeated Serum Alkaline Phosphatase Measurements in the Treatment of Childhood Acute Bone and Joint Infections with High Doses of Antibiotics”, Ann Lab Med, 33(5), pp. 375–378.
Masson A.T., Gudnason T., Jonmundsson G.K., et al (2011), “Bacterial osteomyelitis and arthritis in Icelandic children 1996-2005”, Laeknabladid,97(2), pp.91-6
Maxson S., Darville T. (1997), "Seminar in Pediatric Infectious Diseases, 8(4), pp. Acute hematogenous long-bone osteomyelitis", 220-233.
Mnif J., Khannous M., Ayadi K., et al (1997), "Ultrasonography of acute osteomyelitis of long bone in children. Diagnosis and prognostic value", J - Radiol - France, 78, 4, pp.275-81.
Montgomery C.O., Siegel E., Blasier R.D., et al (2013), “Concurrent septic arthritis and osteomyelitis in children”, J Pediatr Orthop,33(4), pp.464-7
Harik N.S., Smeltzer M.S., (2010), “Management of acute hematogenous osteomyelitis in children”, Expert Rev Anti Infect Ther, 8(2), pp 175 - 181.
Green N.E, Beauchamp R.D, Griffin P.P. (1981), "Primary SubacuteEpiphyseal Osteomyelitis", Journal of Bone and Join Surgery Incorporated,Vol 63-A, N°1, pp.107-113.
Nguyen Ngoc Hung (2010),“Cortical bone fenestrations with continuous antibiotic irrigation to mediate hematogenous tibial osteomyelitis in children”Journal of Pediatric Orthopaedics B, 19(6), pp. 497-506.
Paakkonen M., Peltola H. (2011),“Antibiotic treatment foracute hematogenous osteomyelitis of childhood: moving towards shorter courses and oral”, Int J Antimicrob Agents, PubMed, 38(4), pp 273-80.
Peter G.C. (1987), "Osteomyelitis” Campbells operative orthopacdics, Seventh edition, ST. Louis Washington Toronto, 1, 17, pp.651-76.
Randall W.K. (2016), "Osteomyelitis in Emergency Medicine", Medscape,June16.
Riebel T.W., Nasir R., Narazenko O. (1996), "The value of sonography in detection of osteomyelitis", Pediatr Radiol, 26(4), pp.291-97.
Rusak P.S., Vyshpinskiĭ I.M., Brodskiĭ B.F. (1991), “Treatment of acute hematogenous osteomyelitis in children” PubMed, Khirurgiia (Mosk). (8), pp.136-8.
Kalyoussef S., (2016), “Pediatric Osteomyelitis Clinical Presentation” Medscape, May 02.
Saavedra-Lozano J., Mejías A., Ahmad N., et al (2008), “Changing trends in acute osteomyelitis in children: impact of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections”, J Pediatr Orthop, 28(5), pp.569-75.
Shimose S., Sugita T., Kubo T., et al (2008), “Differential diagnosis between osteomyelitis and bone tumors”, Acta Radiol, 49(8), pp.928-33.
Steer A.C., Carapetis J.R,. (2004) “Acute Hematogenous Osteomyelitis in Children Recognition and Management”, Pediatric Drugs, 6(6) pp. 333-346.
Spector T.D., Hochberg M.C. (1994), “Methodological problems in the epidemiological study of osteoarthritis”, Ann Rheum Dis, 53, pp. 43-46.
Sreenivas T., Nataraj A.R., Menon J., et al (2011), “Acute multifocal haematogenous osteomyelitis in children”,J Child Orthop, 5(3), pp. 231–235
Stoesser N., Pocock J., Moore C.E., et al (2013), “The epidemiology of pediatric bone and joint infections in Cambodia, 2007-11”, 59(1), pp.36-42.
Street M., Puna R., Huang M., et al (2015), “Pediatric Acute Hematogenous Osteomyelitis”, J Pediatr Orthop, 35(6), pp. 634-9.
Sukswai P., Kovitvanitcha D., Thumkunanon V., et al (2011), “Acute hematogennous osteomyelitis and septic arthritis in children: clinical characteristics and outcomes study”. J Med Assoc Thai, 94 Suppl 3, pp 209-16.
 Tordjman D., Holvoet L., Benkerrou M., et al (2014) “Hematogenous osteoarticular infections of the hand and the wrist in children with sickle cell anemia: preliminary report”,J Pediatr Orthop, 34(1), pp.123-8.
 William L.O., Robert M. Kay (1997), "Bone and Joint infection", Pediatric surgery,Vol. Tow - Mosby Louis, Chicago, New York Philadelphia, London, Tokyo, pp. 1879-1888.
 Wright N.B., Abbott G.T,, Carty H.M. (1995), "Ulrasound in children with osteomyelitis", Clin Radiol, 50(9), pp. 623-7.
 Zieger B., Elser H., Troger J. (1997),"Osteomyelitis during the growth period diagnosis Imaging", Der Orthopade, 26(10), pp. 820 - 829.
TIẾNG PHÁP
 Nacoulma S.I., Ouédraogo D.D., Korsaga A., et al (2007), “Ostéomyélites chroniques au CHU de Ouagadougou (Burkina Faso). Étude rétrospective de 102 cas (1996-2000)”, Bull Soc Pathol Exot, 100, 4, pp. 264-268.
 Kouamé B.D., Dick K.R., Ouattara O., Gouli JC., et al (2005) “Traitement des ostéomyélites compliquées de l’enfant au CHU de Yopougon, Abidjan (Côte d’Ivoire)” Sante, 15(2), pp.99-1.
PHỤ LỤCÁN NGHIÊN CỨU
“Nghiên cứu điều trị viêm xương tủy xương đường máu trẻ em”
1. Hành chính
Mã số bệnh án......................................
Họ và tên bệnh nhân..................................................... Tuổi.................
Giới: Nam	– Nữ	–
Cân nặngĐịa chỉ gia đình...............................................................
Ngày vào viện....................................................... Ngày thứ...........của bệnh
Ngày ra viện..........................................................Số lần vào viện.....................
Lý do vào viện..................................................................................................
2. Tiền sử trước khi khởi bệnh trong vòng một tuần
2.1. Không rõ tiền sử 	–
2.2. Có tiền sử có	–	không	–
Chấn thương 	–
Viêm da, mụn nhọt 	–
Viêm đường hô hấp, Amydal, VA	–
Viêm đường tiết niệu 	–
Viêm xương, khớp	–
Nguyên nhân khác.............................................................................................
Thời gian bị bệnh ở nhà......................ngày
3. Chẩn đoán và điều trị của tuyến trước
3.1. Chẩn đoán của tuyến trước
VXTX 	–	Nhiễm khuẩn huyết 	–
Viêm cơ 	–	Thấp tim 	–
Viêm khớp 	–	Không có chẩn đoán 	–
Chẩn đoán khác
3.2. Điều trị của tuyến trước..............................................................................
.............................................................................................................................
4. Triệu chứng khởi phát ở nhà
Sốt 	– Đau quanh đầu chi 	–
Sưng nề 	– Hạn chế vận động 	–
5. Dấu hiệu lâm sàng tại bệnh viện
5.1. Toàn thân
 Cân nặng................... Nhiệt độ.............................
5.2. Xương viêm và vị trí xương viêm: Đầu trên Đầu dưới Toàn bộ
Xương đùi 	–	–	–	–
	Xương chày 	–	–	–	–
	Xương cánh tay 	–	–	–	–
Xương quay 	–	–	–	–
 Xương trụ	–	–	–	–
 Xương mác 	–	–	–	–
 Xương ngón tay, chân	–
Xương khác 	–
5.3. Tại chỗ
 Sốt 	– 	Đau quanh đầu chi 	–
 Sưng nề 	– 	Hạn chế vận động 	–
5.4. Các cơ quan khác
Hệ thần kinh...........................................................................................
Hệ hô hấp...............................................................................................
Hệ tuần hoàn...........................................................................................
Hệ tiêu hoá..............................................................................................
Hệ tiết niệu..............................................................................................
5.5. Xét nghiệm
Số lượng hồng cầu................1012/L, Hematocrit.................%
Số lượng bạch cầu...................109 Bạch cầu đa nhân.................%, HST........g/l
 Tốc độ máu lắng: Giờ 1......................... Giờ 2................................
 Cấy máu – Dương tính – Âm tính –
Kết quả nuôi cấyvi khuẩn máu:
Staphylocoque A.r	–	Bacillus Pseudo	 –
Proteus 	–	Bacillus (Gr-) 	 –
E. Coli 	–	Klebsiella	 –
Pneumonie	–	Kingella kinga	 –
Cấy mủ 	– Dương tính – Âm tính –
Kết quả nuôi cấyvi khuẩn mủ:
Staphylocoque A.r	–	Bacillus Pseudo	–
Proteus 	–	Bacillus (Gr-) 	–
E. Coli 	–	Klebsiella	–
Pneumonie	–	Kingella kingae	–
Kết quả kháng sinh đồ.................................................................................
Thời gian xuất hiện triệu chứng X quang:........................................................
Kết quả chụp X quang: Phản ứng màng xương 	–
Ổ khuyết xương	–
Phá hủy xương, xương chết	–
Kết quả chụp CT, MRI..................................................................................
5.6. Các biến chứng........................................................................................
6. Điều trị tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An
Kháng sinh:
Trước khi có kháng sinh đồ.............................................số ngày dùng..............
Sau khi có kháng sinh đồ..................................................số ngày dùng.............
Kháng sinh nhỏ giọt tưới rửa có –	 	không	 –
Gentamicin	–, Chloramphenicol	 –, Amikacin	–
Điều trị bảo tồn không phẫu thuật.......................................................................
Phương pháp phẫu thuật...............................................................................
Khoan xương tưới rửa kháng sinh	–, Dẫn lưu thôngngày, tắcngày
Mở cửa sổ xươngtưới rửa kháng sinh	–, Dẫn lưu thôngngày, tắcngày
Dịch tưới rửa:	 Dịch máu, mủ	–	Số ngày..	
	Dịch trong	–	Số ngày.
Nạo ổ viêm, dẫn lưu	–
Bất động chi bằng bột:	–	Số ngày..	
Hết sốt sau mổ................ngày.
7. Kết quả điều trị và theo dõi sau khi ra viện
Khi ra viện
Thời gian điều trị tại viện..............................................................................
Tình trạng người bệnh ra viện.......................................................................
Tình trạng toàn thân: 	Tốt	–,Trung bình 	–, Kém 	–
 Cơ năng của chi bị VXTX:	Tốt	–, Trung bình 	–, Kém 	–
Thẩm mĩ tại chỗ:	Tốt	–,Trung bình 	–, Kém 	–	
Xquang xương:	Tốt 	–, Trung bình 	–, Kém 	–
Xét nghiệm: Số lượng hồng cầu.........1012/L, Hematocrit........ %, VSS............
Số lượng bạch cầu...................109 Bạch cầu đa nhân................%, HST.........g/l
Sau khi ra viện 3 tháng, 6 tháng và xa hơntháng
Tình trạng toàn thân: 	Tốt	–,Trung bình 	–, Kém 	–
Cơ năng của chi bị VXTX:	Tốt	–, Trung bình 	–, Kém 	–
Thẩm mĩ tại chỗ	 Tốt	–,Trung bình 	–, Kém 	–
X.quang xương	Tốt	–,Trung bình 	–, Kém 	–
Xét nghiệm: Số lượng hồng cầu.............1012/L, Hematocrit..........%, VSS........
Số lượng bạch cầu...................109/L, Bạch cầu đa nhân..................%, HST.......
Tái phát viêm xương tủy xương: có , không 
Dấu hiệu tái phát.
Biến chứng	có	–	không	–
Biến dạng chi	–, Khớp giả, mất đoạn xương	–
 Ngắn chi	–, Dài chi	–, 	Cứng khớp	–
Vinh, ngày......tháng......năm 20....
Bác sĩ điều trị