Luận án Nghiên cứu độc tính, tác dụng của “hoàn chỉ thống” trong điều trị bệnh lý viêm khớp dạng thấp trên thực nghiệm và lâm sàng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN QUÂN ĐỘI
TRẦN THỊ MAI
NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH, TÁC DỤNG CỦA
“HOÀN CHỈ THỐNG” TRONG ĐIỀU TRỊ 
BỆNH LÝ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 
TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ LÂM SÀNG 
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN QUÂN ĐỘI
TRẦN THỊ MAI
NGHIÊN CỨU ĐỘC TÍNH, TÁC DỤNG CỦA
“HOÀN CHỈ THỐNG” TRONG ĐIỀU TRỊ 
BỆNH LÝ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 
TRÊN THỰC NGHIỆM VÀ LÂM SÀNG 
Chuyên ngành	: Y học cổ truyền
Mã số	: 62.72.02.01
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. ĐOÀN VĂN ĐỆ
2. TS. NGUYỄN VINH QUỐC
HÀ NỘI - 2019
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám đốc Viện Y học cổ truyền Quân đội, tập thể cán bộ, nhân viên Trung tâm huấn luyện và Đào tạo; các phòng, khoa, ban của Viện đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Đoàn Văn Đệ, TS. Nguyễn Vinh Quốc là những người thầy trực tiếp hướng dẫn, dành nhiều thời gian, tâm sức giúp tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. 
GS.TS Nguyễn Minh Hà, PGS.TS Phạm Viết Dự, PGS TS Phạm Xuân Phong, PGS.TS Phan Anh Tuấn là những người thầy của các thế hệ học viên, đã trang bị cho tôi kiến thức chuyên ngành, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
- Các thầy, các cô trong Hội đồng đánh giá luận án đã đóng góp và chỉ bảo cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình bảo vệ và hoàn thành luận án. 
- Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Đảng ủy, Ban Giám đốc Sở Y tế TP Hồ Chí Minh và các phòng ban chuyên môn, Ủy ban nhân dân Quận Tân Bình, Phòng Y tế Quận Tân Bình đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu;
Tôi xin cảm ơn chân thành tới các thầy giáo, cô giáo, bạn bè đồng nghiệp, người thân và gia đình đã tận tình giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong thời gian qua.
Tôi rất mong nhận được những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy, cô và đồng nghiệp để bản luận án được hoàn thiện hơn.
Xin trân trọng cảm ơn !
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Nghiên cứu sinh
Trần Thị Mai
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thị Mai, nghiên cứu sinh khóa 2 - Viện Y học Cổ truyền Quân đội, chuyên ngành Y học cổ truyền, xin cam đoan:
1. 	Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của các thầy hướng dẫn là PGS.TS. Đoàn Văn Đệ và TS. Nguyễn Vinh Quốc.
2. 	Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào đã được công bố tại Việt Nam.
3. 	Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, khoa học, trung thực, khách quan, đã được xác nhận, kiểm tra số liệu và chấp thuận của cơ sở đào tạo.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những lời cam kết trên.
Hà Nội, ngày tháng năm 2019
Người viết cam đoan
Trần Thị Mai
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
ACR	: American College of Rheumatology (Hội Thấp khớp học Mỹ);
BN	: Bệnh nhân;
CCP	: Cyclic citrulinated peptide;
CRP	: C- reaction protein (protein phản ứng C);
DAS	: Disease activity score (chỉ số mức độ hoạt động bệnh);
DMARD’s	: Disease Modyfing Anti Rheumatic Drugs 
 (thuốc chống thấp khớp có tác dụng làm thay đổi bệnh);
ĐTB	: Đại thực bào;
EULAR	: European League Against Rheumatism 
 (Liên đoàn chống thấp khớp châu Âu);
HAQ	: Health Assessment Questionnaire 
 (Bộ câu hỏi đánh giá sức khỏe);
HCT	: Hoàn chỉ thống;
IL	: Inteleurkine;
KN	: Kháng nguyên;
KT	: Kháng thể;
MHD	: Màng hoạt dịch;
MTX	: Methotrexat;
PHMD	: Phức hợp miễn dịch;
RF	: Rheumatoid factor (yếu tố dạng thấp);
TĐML	: Tốc độ máu lắng;
VAS	: Visual Analog Scale (thang điểm đánh giá mức độ đau)
VKDT	: Viêm khớp dạng thấp;
YHCT	: Y học cổ truyền;
YHHĐ	: Y học hiện đại.
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. 	Thành phần Hoàn chỉ thống	39
Bảng 2.2. 	Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo Y học cổ truyền	42
Bảng 3.1. 	Kết quả nghiên cứu độc tính cấp của Hoàn chỉ thống	56
Bảng 3.2. 	Ảnh hưởng của Hoàn chỉ thống đến thể trọng chuột cống trắng	57
Bảng 3.3. 	Ảnh hưởng của Hoàn chỉ thống đến số lượng hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit trong máu chuột cống trắng	58
Bảng 3.4. 	Ảnh hưởng của Hoàn chỉ thống đến số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu trong máu chuột cống trắng	59
Bảng 3.5. 	Ảnh hưởng của Hoàn chỉ thống đến số lượng tiểu cầu trong máu chuột cống trắng	60
Bảng 3.6. 	Ảnh hưởng của Hoàn chỉ thống đến hoạt độ AST, ALT trong máu chuột cống trắng	60
Bảng 3.7. 	Ảnh hưởng của Hoàn chỉ thống đến nồng độ bilirubin toàn phần	61
	trong máu chuột cống trắng	61
Bảng 3.8. 	Ảnh hưởng của Hoàn chỉ thống đến nồng độ ure và creatinin trong máu chuột cống trắng	62
Bảng 3.9. 	Ảnh hưởng của Hoàn chỉ thống lên số cơn quặn đau của chuột	65
Bảng 3.10. 	Tỷ lệ giảm đau của chuột so với nhóm đối chứng	66
Bảng 3.11. 	Ảnh hưởng của Hoàn chỉ thống lên thời gian phản ứng với nhiệt độ của chuột nhắt trắng	66
Bảng 3.12. 	Thể tích chân chuột tại các thời điểm nghiên cứu	67
Bảng 3.13. 	Độ tăng thể tích chân chuột tại các thời điểm nghiên cứu	68
Bảng 3.14. 	Ảnh hưởng của Hoàn chỉ thống tới chỉ tiêu xét nghiệm dịch rỉ viêm	69
Bảng 3.15. 	Ảnh hưởng của Hoàn chỉ thống tới nồng độ chất màu dịch ổ bụng chuột thực nghiệm	70
Bảng 3.16. 	Ảnh hưởng của Hoàn chỉ thống lên trọng lượng khô u hạt thực nghiệm	70
Bảng 3.17. 	Tuổi và giới của các đối tượng nghiên cứu	71
Bảng 3.18. 	Nghề nghiệp và thời gian mắc bệnh của các đối tượng nghiên cứu	71
Bảng 3.19. 	Đặc điểm bệnh theo y học cổ truyền	71
Bảng 3.20. 	Thời gian cứng khớp trước và sau điều trị (n= 60;± SD)	72
Bảng 3.21. 	Số khớp đau trước và sau điều trị	73
Bảng 3.22. 	Chỉ số Ritchie trước và sau điều trị	74
Bảng 3.23. 	Mức độ đau trước và sau điều trị bằng thang điểm VAS1	75
Bảng 3.24. 	Mức độ bệnh do bệnh nhân đánh giá bằng thang điểm VAS2	76
Bảng 3.25. 	Mức độ bệnh do thầy thuốc đánh giá bằng thang điểm VAS3	77
Bảng 3.26. 	Số khớp sưng trước và sau điều trị	78
Bảng 3.27. 	Tốc độ máu lắng trước và sau điều trị	79
Bảng 3.28. 	Protein phản ứng C trước và sau điều trị	80
Bảng 3.29. 	Chức năng vận động theo HAQ trước và sau điều trị	81
Bảng 3.30. 	Lực bóp tay trước và sau điều trị	82
Bảng 3.31. 	Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện ACR 20%, 50% và 70%	82
Bảng 3.32. 	Mức độ cải thiện hoạt động bệnh theo DAS28 sử dụng CRP	83
Bảng 3.33. 	Hiệu quả điều trị thể bệnh YHCT theo chỉ số Ritchie	84
Bảng 3.34. 	Hiệu quả điều trị thể bệnh YHCT theo DAS28- CRP	84
Bảng 3.35. 	Hiệu quả điều trị thể bệnh YHCT theo HAQ	85
Bảng 3.36. 	Hiệu quả điều trị thể bệnh YHCT theo chỉ số ACR	85
Bảng 3.37. 	Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu	86
Bảng 3.38. 	Thay đổi chỉ số huyết học trước và sau điều trị	86
Bảng 3.39. 	Thay đổi chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị	87
Bảng 4.1. 	Mức độ cải thiện chỉ số Ritchie của thuốc HCT so với một số thuốc YHCT khác	106
Bảng 4.2. 	Mức độ cải thiện điểm đau VAS1 của thuốc HCT so với một số thuốc YHCT khác	107
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.	 Khả năng ức chế phản ứng phù chân chuột
	so với nhóm chứng tại các thời điểm nghiên cứu	68
Biểu đồ 3.2. 	Mức độ cải thiện thời gian cứng khớp của Hoàn chỉ thống	72
Biểu đồ 3.3. 	Mức độ cải thiện số khớp đau của “Hoàn chỉ thống”	73
Biểu đồ 3.4. 	Mức độ cải thiện chỉ số Ritchie của “Hoàn chỉ thống”	74
Biểu đồ 3.5. 	Mức độ cải thiện điểm VAS1 của “Hoàn chỉ thống”	75
Biểu đồ 3.6. 	Mức độ cải thiện điểm VAS2 của “Hoàn chỉ thống”	76
Biểu đồ 3.7. 	Mức độ cải thiện điểm VAS3 của “Hoàn chỉ thống”	77
Biểu đồ 3.8. 	Mức độ cải thiện số khớp sưng của “Hoàn chỉ thống”	78
Biểu đồ 3.9.	Mức độ cải thiện tốc độ máu lắng của “Hoàn chỉ thống”	79
Biểu đồ 3.10. 	Mức độ cải thiện nồng độ CRP của “Hoàn chỉ thống”	80
Biểu đồ 3.11. 	Mức độ cải thiện chức năng vận động theo HAQ	81
Biểu đồ 3.12. 	Mức độ cải thiện DAS28- CRP của “Hoàn chỉ thống”	83
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. 	Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp	5
Sơ đồ 1.2. 	Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp theo YHCT	21
Sơ đồ 2.1. 	Quy trình nghiên cứu lâm sàng	50
Sơ đồ 4.1. 	Tác dụng chống viêm của Quế chi	118
DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Thuốc Hoàn chỉ thống	39
Hình 2.2. Vị trí 28 khớp đánh giá	51
Hình 2.3. Thước đo độ đau theo thang điểm VAS.	52
DANH MỤC ẢNH
Ảnh 3.1. 	Hình ảnh đại thể thận chuột cống trắng lô đối chứng	63
Ảnh 3.2. 	Hình ảnh đại thể thận chuột cống trắng lô thử 1	63
Ảnh 3.3. 	Hình ảnh đại thể thận chuột cống trắng lô thử 2	63
Ảnh 3.4. 	Hình ảnh đại thể gan chuột cống trắng lô đối chứng	63
Ảnh 3.5. 	Hình ảnh đại thể gan chuột cống trắng lô thử 1	63
Ảnh 3.6. 	Hình ảnh đại thể gan chuột cống trắng lô thử 2	63
Ảnh 3.7. 	Hình thái vi thể gan chuột cống trắng lô đối chứng (HE x 400)	64
Ảnh 3.8. 	Hình thái vi thể gan chuột cống trắng lô thử 1 (HE x 400)	64
Ảnh 3.9. 	Hình thái vi thể gan chuột cống trắng lô thử 2 (HE x 400)	64
Ảnh 3.10. 	Hình thái vi thể thận chuột cống trắng lô đối chứng (HEx400)	64
Ảnh 3.11. 	Hình thái vi thể thận chuột cống trắng lô thử 1 (HEx400)	64
Ảnh 3.12. 	Hình thái vi thể thận chuột cống trắng lô thử 2 (HEx400)	64
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý xương khớp gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số. Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm 0,5% dân số và 20% các bệnh về khớp. Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam thay đổi từ 2,5 - 3/1 [1], [2]. Bệnh viêm khớp dạng thấp diễn biễn kéo dài xen kẽ là các đợt cấp tính, hậu quả dẫn đến tàn phế, ảnh hưởng lớn đến lao động, sản xuất, sinh hoạt và chất lượng cuộc sống [3], [4], [5]. 
Điều trị viêm khớp dạng thấp cần phối kết hợp nhiều phương pháp: nội khoa (y học hiện đại, y học cổ truyền), vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, ngoại khoa. Các thuốc y học hiện đại đã thể hiện vai trò và hiệu quả tích cực trong điều trị viêm khớp dạng thấp, tuy nhiên còn có những tác dụng không mong muốn như viêm loét dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, loãng xương [2], [4], [5]. Việc nghiên cứu tìm ra các thuốc hiệu quả, ít tác dụng không mong muốn để điều trị viêm khớp dạng thấp vẫn là mục tiêu của các nhà y học hiện nay trong đó có Y học cổ truyền. 
Y học cổ truyền không có bệnh danh viêm khớp dạng thấp. Các triệu chứng mô tả trong bệnh viêm khớp dạng thấp thuộc phạm vi chứng tý, lịch tiết, hạc tất phong... Y học cổ truyền đã có những đề cập sâu sắc tới nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, các phương pháp điều trị viêm khớp dạng thấp [6], [7], [8], [9]. Với tiến bộ của khoa học y học hiện nay, đã có những bằng chứng khoa học minh chứng cho lý luận này [10], [11], [12], [13].
“Hoàn chỉ thống” là chế phẩm thuốc do Viên Y học cổ truyền Quân đội xản xuất, được bào chế từ các vị dược liệu dây đau xương, dây gắm, bạch chỉ, ngưu tất, quế chi, kê huyết đằng. Theo lý luận Y học cổ truyền “Hoàn chỉ thống” có tác dụng khu phong, trừ thấp, hoạt huyết, thông kinh hoạt lạc, bổ khí huyết, ích can thận, chống viêm, giảm đau, thuốc được chỉ định điều trị các bệnh lý xương khớp trong đó có viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu khoa học nào đánh giá tác dụng điều trị viêm khớp dạng thấp của thuốc Hoàn chỉ thống. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này với các mục tiêu:
1. Đánh giá độc tính cấp và bán trường diễn của Hoàn chỉ thống trên thực nghiệm.
2. Đánh giá tác dụng giảm đau, chống viêm của Hoàn chỉ thống trên thực nghiệm.
3. Đánh giá tác dụng chống viêm, giảm đau, phục hồi chức năng vận động và tác dụng không mong muốn của Hoàn chỉ thống trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp giai đoạn 1, 2.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THEO QUAN ĐIỂM Y HỌC HIỆN ĐẠI
1.1.1. Khái niệm
Viêm khớp dạng thấp (VKDT- Rheumatoid Arthritis) là bệnh lý tự miễn dịch với đặc trưng là quá trình viêm mạn tính các khớp, nếu không điều trị kịp thời hoặc điều trị không đúng sẽ dẫn tới tổn thương sụn khớp, phá hủy xương, dính khớp, biến dạng và mất chức năng vận động khớp [1], [2]. 
VKDT diễn biến phức tạp qua nhiều giai đoạn, ngoài biểu hiện tại khớp, còn có các biểu hiện ngoài khớp và toàn thân ở nhiều mức độ khác nhau. Bệnh VKDT cũng có thể gây tổn thương các cơ quan khác ngoài khớp như tim mạch (viêm màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, rối loạn nhịp tim), hô hấp (tràn dịch màng phổi, xơ hoá phổi), thần kinh (hội chứng ống cổ tay) Nhiều bệnh nhân (BN) có tình trạng mệt mỏi, giảm chất lượng giấc ngủ, trầm cảm và giảm năng suất lao động [3], [4], [5].
1.1.2. Nguyên nhân 
Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, gần đây Y học hiện đại (YHHĐ) coi VKDT là bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố [1], [2].
- Một số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật, mắc bệnh truyền nhiễm), hoặc yếu tố môi trường (lạnh ẩm kéo dài) làm khởi phát bệnh. 
- Yếu tố di truyền: bệnh VKDT có tính chất gia đình. Nhiều nghiên cứu đề cập đến mối liên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên (KN) phù hợp tổ chức HLA DR4: khoảng 60- 70% BN VKDT mang yếu tố này, nhưng ở người bình thường chỉ có 15% [1], [2].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
VKDT là một bệnh tự miễn, đặc trưng bởi phản ứng viêm mạn tính gây tổn thương màng hoạt dịch (MHD), sụn và xương tại khớp viêm. Mặc dù căn nguyên gây bệnh còn chưa rõ ràng, song những kiến thức mới về miễn dịch học và sinh học phân tử đã góp phần làm sáng tỏ hơn cơ chế sinh bệnh VKDT. Khi KN xâm nhập vào cơ thể, sẽ được các tế bào trình diện KN (đại thực bào- ĐTB, các tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt và xử lý KN rồi trình diện cho các tế bào lympho T và B. Các tế bào lympho T CD4 (T help) sẽ được kích hoạt sản xuất các lymphokin (Inteleukin: IL- 4, 10, 13) kích thích các tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành các tương bào sản xuất ra các imunoglobulin có bản chất là các tự kháng thể (KT) [14], [15], [16]. 
 Tại mô đích, KN kết hợp với KT tạo thành phức hợp miễn dịch (PHMD) lắng đọng trên bề mặt MHD. Phức hợp miễn dịch này thu hút các bạch cầu đa nhân trung tính, ĐTB, tế bào mastocyt tập trung đến thực bào PHMD. Đến lượt, chính các tế bào này lại tiết ra một loạt các cytokin khác như TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF) và các yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy quá trình viêm [14], [15], [16].
Các PHMD cố định và hoạt hóa bổ thể nhất là từ C1 đến C6; tiếp đến, có sự huy động và/hoặc hoạt hóa các tế bào khác, bao gồm bạch cầu trung tính, ĐTB, các tế bào lympho, nguyên bào sợi nguồn gốc từ MHD và những tương tác giữa các tế bào được huy động đến ổ khớp tiếp tục tạo ra các yếu tố gây phá hủy mô khớp, trong đó đặc biệt quan trọng là các matrix metalloproteinase. Sự thâm nhiễm tế bào tại ổ khớp có xu hướng xâm lấn vào mô sụn quanh khớp, làm trầm trọng thêm các tổn thương tại khớp thông qua vai trò trung gian của tế bào hủy cốt bào (osteoclast), tế bào sụn... gây nên một hiên tượng viêm đặc trưng của VKDT [14], [15], [16].
Sự tăng sinh mạch dưới tác dụng của VEGF cùng sự xâm nhập một loạt các tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus. Màng này ... dant Activities of Methanol Extract of Tinospora Sinensis”, Journal of Applied Biology & Biotechnology, 5 (3), 61-67.
 Chen Shao-Ru, Wang An-Qi, Lin Li-Gen et al. (2016), “In Vitro Study on Anti-Hepatitis C Virus Activity of Spatholobus suberectus Dunn”, Molecules, 21, 1367.
 Fu Yuan-fang, Jiang Li-he, Zhao Wei-dan (2017) “Immunomodulatory and antioxidant efects of total favonoids of Spatholobus suberectus Dunn on PCV2 infected mice”, Scientific Reports, 7: 8676.
Huang Y., Chen L., Feng L. et al. (2013), “Characterization of total Phenolic Constituents from the Stems of Spatholobus suberectus Using LC-DAD-MSn and their Inhibitory effect on Human Neutrophil Elastase Activity”, Molecules, 18, 7549-7556.
Liu Dong-Ping, Luo Qiang, Wang Guang-Hui (2011), “Furocoumarin Derivatives from Radix Angelicae Dahuricae and Their Effects on RXRα Transcriptional Regulation”, Molecules, 16, 6339-6348.
 Ma Ya-Qian, Zhai Yi-Ming, Deng Yi (2017), “Stilbeno-phenyl propanoids from Gnetum montanum Markgr.”, Phytochemistry Letters, 21, 42-45.
 Park Wanki, Ahn Chan-Hong, Cho Hyunjoo (2017), “Inhibitory Effects of Flavonoids from Spatholobus suberectus on Sortase A and Sortase A-Mediated Aggregation of Streptococcus mutans”, J. Microbiol. Biotechnol, 27(8), 1457-1460.
 Wan Chunpeng, Li Pei, Chen Chuying et al. (2017), “Antifungal Activity of Ramulus cinnamomi Explored by 1H-NMR Based Metabolomics Approach”, Molecules, 22, 2237.
 Zhou X., Siu W. S., Zhang C. et al. (2017), “Whole extracts of Radix Achyranthis Bidentatae and Radix Cyathulae promote angiogenesis in human umbilical vein endothelial cells in vitro and in zebrafish in vivo”, Experimental and therapeutic medicine. 13, 1032-1038.
Đỗ Tất Lợi (1999), Những cây thuốc và vị thuốc Việt Nam, NXB Y học, Hà Nội.
鲁思爱 (2012). 忍冬藤的化学成分及其药理应用研究进展. 临沂大学学报, 34 (3), 132-134.
Lỗ Tư Ái. Nghiên cứu xác định thành phần hóa học và ứng dụng dược lý của nhẫn đông đằng. Tạp chí Đại học Lâm Nghi, 34(3), 132-134.
李顺林, 纳彬彬 và 李庆洋 (2001). 麻藤化学成分的研究. 中国民族民间医药杂志, 48, 45-48.
Lý Thuận Lâm và cộng sự. Nghiên cứu xác định thành phần hóa học của Mãi ma đằng. Tạp chí y dược dân tộc dân gian Trung Quốc, 48, 45-48.
何开家, 张涵庆 (2008). 白芷化学成分及其药理研究进展. 现代中药研究与实践, 22 (3), 59-62.
	Hà Khai Gia, Trương Hàm Khánh. Nghiên cứu xác định thành phần hóa học và tác dụng dược lý của Bạch chỉ. Tạp chí nghiên cứu trung dược hiện đại, 22(3), 59-62.
沈舒, 王琼 và 李友宾 (2011). 牛膝的化学成分和药理作用研究进展. 海峡药学, 23 (11), 1-6.
	Thẩm Thư và cộng sự. Nghiên cứu thành phần hóa học và tác dụng dược lý của ngưu tất. Tạp chí Y dược Hải Hiệp, 23 (11), 1-6.
许源, 宿树兰, 王团结 (2013). 桂枝的化学成分与药理活性研究进展. 中药材, 36 (4), 674-678.
	Hứa Nguyên và cộng sự. Nghiên cứu thành phần hóa học và hoạt tính dược lý của quế chi. Tạp chí dược liệu, 36 (4)：674-678.
符影, 程悦, 陈建萍 (2013). 鸡血藤化学成分及药理 作用研究进 展. 中草药, 42 (6), 1229-1234.
Phù Ảnh và cộng sự. Nghiên cứu thành phần hóa học và tác dụng dược lý của kê huyết đằng. Tạp chí trung thảo dược, 42(6), 1229-1234.
Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn thử nghiệm tiền lâm sàng và lâm sàng thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, Ban hành kèm theo Quyết định Số: 141/QĐ-K2ĐT ngày 27 tháng 10 năm 2015 của Cục Khoa học Công nghệ và Đào tạo- Bộ Y tế.
World Health Organization (2000), General guidelines for Methodoligies on resach and valuation of Traditional Medicine. 42-51.
Viện Dược liệu - Bộ Y tế (2006). Phương pháp nghiên cứu tác dụng dược lý của thuốc từ dược thảo, Nhà xuất bản Khoa học kỹ thuật, Hà Nội.
Gunn Amanda, Bobeck Erin N., Weber Ceri (2011), “The Influence of Non-Nociceptive Factors on Hot Plate Latency in Rats”, J Pain, 12(2), 222-227.
Walker K. M., Urban L., Medhurts S. J. (2003), “The VR1 Antagonist Capsazepine Reverses Mechanical Hyperalgesia in Model of Inflammatory and Neuropathic Pain”, The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, 304 (1), 56-62.
Hunskaar S., Hole K. (1987), “The formalin test in mice: dissociation between inflammatory and non-inflammatory pain”, Pain, 30, 103-104.
Mitul Patel, Murugananthan, Shivalinge Gowda K.P. (2012), “In Vivo Animal Models in Preclinical Evaluation of Anti-Inflammatory Activity-A Review”, International Journal of Pharmaceutical Research & Allied Sciences, 1(2), 1-5.
www.4s-dawn.com (2016). DAS 28 - Disease Activity Score Calculator for Rheumatoid Arthritis, 29/11.
Đặng Thị Như Hoa (2012). Đánh giá tính an toàn và tác dụng điều trị bệnh gút của cao Vương tôn. Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
Trịnh Thị Hạnh, Phạm Xuân Phong, Nguyễn Vinh Quốc (2018), “Điện châm kết hợp Hoàn chỉ thống điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng theo thể bệnh y học cổ truyền”, Tạp chí Y dược học cổ truyền Quân sự, 3 (8), 46-53.
PHẦN PHỤ LỤC
Phụ lục 1. 	Quy trình bào chế viên “Hoàn chỉ thống”.
Phụ lục 2. 	Tiêu chuẩn cơ sở viên “Hoàn chỉ thống”.
Phụ lục 3. 	Mức độ đau và mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm VAS.
Phụ lục 4. 	Chỉ số khớp Ritchie (Ritchie articular index).
Phụ lục 5. 	Bộ câu hỏi đánh giá chức năng vận động HAQ (Functional index of health assessment questionaire).
Phụ lục 6. 	Bệnh án nghiên cứu.
PHỤ LỤC 1
QUY TRÌNH BÀO CHẾ VIÊN “HOÀN CHỈ THỐNG”
1. Chuẩn bị dược liệu
Cân dược liệu theo công thức, rửa sạch, thái phiến mỏng và được sấy đến khô ở nhiệt độ từ 50oC đến 60oC.
2. Quy trình bào chế
- Các dược liệu Bạch chỉ, Quế chi được xay thành bột mịn.
- Các dược liệu Dây gắm, Dây đau xương, Ngưu tất, Kê huyết đằng tiến hành chiết xuất và nấu thành cao khô theo quy trình:
+ Cho dược liệu vào nồi chiết xuất (nồi hơi Cosmos 660) sau đó tiến hành chiết xuất làm 2 lần:
Lần 1: Cho nước ngập dược liệu khoảng 20 – 30cm tiến hành chiết xuất trong thời gian 2 giờ tính từ lúc sôi.
Lần 2: Cho nước ngập dược liệu liệu khoảng khoảng 5 – 10cm và tiến hành chiết xuất trong thời gian 1,5 giờ (tính từ lúc sôi).
+ Rút dịch chiết ở 2 lần rồi mang đi cô. Cô cao bằng nồi miệng rộng có cánh khuấy để làm bay hơi nhanh và tránh lắng xuống đáy gây cháy khét. Cô tới khi thu được cao đặc (sếnh) thì đem sấy khô ở nhiệt độ 50 – 600C (hàm ẩm đạt tiêu chuẩn < 5% theo quy định của DĐVN IV).
Cân các bột dược liệu và cao khô theo công rồi trộn đều bằng máy trộn, rây lại qua qua rây 180.
- Mật ong: Cho thêm vào mật ong khoảng 20% nước, đun sôi, lọc qua gạc để loại bỏ tạp chất cơ học. Sau đó cô cách thủy cho đến lúc thành “châu” (nhỏ giọt mật vào cốc nước lạnh, giọt mật không tan trong nước) là được.
- Tiến hành làm viên hoàn mềm:
+ Tạo khối dẻo: Trộn đều bột với mật để tạo thành khối dẻo, cho vào máy nhào trộn, trộn trong khoảng 30 – 45 phút. Khi nghiền trộn xong, để cho khối dẻo ổn định trong khoảng 15 – 30 phút.
+ Chia viên và hoàn chỉnh viên: Sử dụng máy làm hoàn mềm, làm thành các hoàn 8,5g, trong khi làm luôn kiểm tra trọng lượng hoàn. Sấy hoàn ở nhiệt độ 500 C trong 30 phút, để nguội. Kiểm nghiệm bán thành phẩm.
- Đóng gói, nhập kho: Đóng gói mỗi viên hoàn vào trong một quả cầu, nhúng parafin, mỗi quả cầu trong 1 hộp nhỏ, 10 hộp nhỏ trong một hộp lớn, dán tem đúng qui chế. Kiểm nghiệm thành phẩm. Nhập kho phục vụ nghiên cứu.
- Một số chỉ tiêu cảm quan của HCT: Hoàn mềm, hình cầu, màu đen nâu, mùi thơm đặc trưng của dược liệu, vị ngọt và chua.
Đối với các vị dược liệu Bạch chỉ, Quế chi do trong thành phần có tinh dầu do đó chúng tôi lựa chọn phương pháp xay thành bột mịn, lọc qua rây để phối trộn với cao khô các vị dược liệu đã được chiết xuất để đảm bảo duy trì tác dụng dược lý của thuốc.
Thuốc Hoàn chỉ thống
Quy trình bào chế ”Hoàn chỉ thống”.
PHỤ LỤC 2
TIÊU CHUẨN CƠ SỞ VIÊN “HOÀN CHỈ THỐNG”
- Hình thức: Hoàn mềm, hình cầu, màu đen nâu, mùi thơm đặc trưng của dược liệu, vị ngọt và chua.
- Độ đồng đều khối lượng: chế phẩm đạt không quá 8.5g ± 7%.
- Độ ẩm: Không quá 15%.
- Định tính SKLM: Mẫu thử của các vị dược liệu có trong thuốc HCT đều có các vết cùng màu, cùng Rf với các vết của mẫu đối chiếu.
- Độ nhiễm khuẩn: Đạt yêu cầu mức 4, DĐVN IV.
PHỤ LỤC 4
MỨC ĐỘ ĐAU VÀ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH THEO THANG ĐIỂM VAS
Thước đo độ đau theo thang điểm VAS
1. Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân (VAS1)
Mức 0: bình thường
Mức 10: Bệnh nhân cảm thấy đau nhất
2. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh của bệnh nhân (VAS2)
Mức 0: Bình thường
Mức 10: Bệnh nhân cảm thấy bệnh hoạt động mạnh nhất
3. Đánh giá mức độ hoạt động bệnh theo bác sĩ (VAS3)
Mức 0: Bình thường
Mức 10: Mức bác sĩ đánh giá bệnh hoạt động mạnh nhất
PHỤ LỤC 5
CHỈ SỐ KHỚP RITCHIE (RITCHIE ARTICULAR INDEX)
1. Kỹ thuật: 
Thầy thuốc dùng đầu ngón cái của mình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân với lực vừa phải rồi cho điểm. 
2. Cách tính điểm: 
- Không có cảm giác đau khi đè ép: 0 điểm
- Có cảm giác đau ít: 1 điểm
- Đau phải nhăn mặt (trung bình): 2 điểm
- Đau phải co rút chi lại, gạt tay người khám (nhiều): 3 điểm
3. Các vị trí khớp được đánh giá
- Cột sống cổ (1 vị trí)
- 1 hay 2 khớp thái dương hàm 
- 1 hay 2 khớp ức đòn
- 1 hay 2 khớp mỏm cùng vai 
- Khớp vai mỗi bên (2 vị trí) 
- Khớp khuỷu mỗi bên
- Khớp cổ tay mỗi bên 
- Những khớp bàn ngón tay mỗi bên
- Khớp ngón gần mỗi bên 
- Khớp háng mỗi bên 
- Khớp gối mỗi bên 
- Khớp cổ chân mỗi bên
- Khớp mắt cá trong mỗi bên
- Khớp giữa khối xương cổ chân với các xương bàn chân 2 bên
- Các khớp bàn ngón chân 2 bên 
PHỤ LỤC 6
BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG HAQ 
(Functional index of health assessment questionaire)
Gồm 8 bộ câu hỏi
1. Mặc trang phục, chải tóc
- Có tự mặc quần áo, buộc dây giầy, cài cúc áo được không?
- Có gội đầu, chải tóc đuợc không?
2. Ngồi xuống, đứng lên
- Có đứng lên được từ đang ngồi ghế tựa không?
- Có ngồi xuống giường và đứng lên ra khởi giường được không?
3. Ăn uống
- Có cắt thịt được không?
- Có bê được bát cơm đầy đưa tới miệng được không?
- Có mở nắp hộp sữa mới được không?
4. Đi bộ
- Có đi dạo được ở bên ngoài một mặt phẳng không?
- Có lên được bậc cầu thang không?
5. Vệ sinh
- Có tắm rửa và lau khô người được không?
- Có mang được một thùng nước tắm không?
- Có vào và ra khỏi toilet được không?
6. Với
- Có vươn lên để lấy một vật nặng 0.5kg (chẳng hạn lọ đường) ở phía 
trên đầu được không?
- Có cúi xuống để nhặt quần áo trên nền nhà được không? 
7. Cầm nắm
- Có mở được cửa xe o tô con không?
- Có mở được chai, lọ, bình cũ không?
- Có mở và đóng được vòi nước không?
8. Hoạt động
- Có thể làm việc vặt và chợ búa được không?
- Có thể vào và đi ra khỏi xe ô tô con không?
- Có thể làm việc vặt như hút bụi vệ sinh hoặc dọn dẹp vườn, sân không?
Cách đánh giá
- 0 điểm: làm không khó khăn gì
- 1 điểm: có khó khăn ít
- 2 điểm: có khó khăn nhiều
- 3 điểm: không thể làm được 
- Ở trường hợp cần phải có người hoặc thiết bị hỗ trợ mới thực hiện được thì xếp vào mức có khó khăn nhiều
- Lấy số điểm cao nhất của một câu hỏi trong số mỗi bộ câu hỏi trên, cộng điểm của các câu hỏi có điểm cao nhất, chia trung bình cho số bộ câu hỏi được đánh giá (ít nhất phải đánh giá được 6 bộ)
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
	Số BA:................
I. Phần hành chính
Họ và tên: ..................................................................	Giới tính: Nam £ ; Nữ £
Đối tượng: Quân £ ; Chính sách £ ; BHYT £ ; DVYT £
Tuổi:.................	Nghề nghiệp:...................................... Điện thoại:..............................
Địa chỉ:..................................................................................................................................
Ngày vào viện:......................................Ngày ra viện:........................................................
II. Phần YHHĐ
1. Lý do vào viện:
2. Bệnh sử (thời gian bị bệnh): 
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Bệnh lý kèm theo: 
Thuốc đã dùng (trong vòng 1 tháng gần đây): 
3. Triệu chứng lâm sàng:
Chỉ tiêu
Trước điều trị
Sau điều trị 
BMI
Chiều cao
Cân nặng
Số lượng khớp đau
Vị trí khớp đau
Số lượng khớp sưng nề
Thời gian cứng khớp (phút)
Lực bóp (mmHg)
Điểm Richie
VAS
DAS28
Đánh giá chức năng khớp
Các triệu chứng khác
Cận lâm sàng:
Trị số
Trước điều trị
Sau điều trị 
CTM
HC
HST
HCT
BC
BC TT (%)
BC Lym (%)
TC
TĐML
RF
CRP
Glucose
Ure
Creatinin
Protein
Cholesterol
LDL-C
HDL-C
Triglycerides
Axit Uric
SGOT
SGPT
SGGT
Độ nhớt máu
X quang khớp
5. Chẩn đoán YHHĐ (giai đoạn bệnh): 	
III. Phần YHCT
1, Vọng chẩn: 
- Thần sắc: 	
- Hình thái mắt, môi, da (thâm, tím?) 	
- Xem lưỡi (tính chất, màu sắc, hình dáng, cử động của lưỡi, rêu lưỡi), (có tím, có điểm ứ huyết, tĩnh mạch dưới lưỡi giãn?): 	
- Vọng chẩn cơ quan bị bệnh: 	
2. Văn chẩn: 	
3. Vấn chẩn: 
- Thời gian mắc bệnh, khởi phát, đã điều trị thuốc YHCT chưa? 	
- Hàn, nhiệt: 	
- Hãn: 	
- Đầu, mình, ngực, bụng, các khớp xương: 	
- Ăn, ngủ: 	
- Đại tiểu tiện: 	
- Kinh nguyệt: 	
- Tại chỗ (vị trí, tính chất đau): 	
4. Thiết chẩn:
- Tại chỗ (thiện án, cự án, cơ nhục mềm, teo?): 	
- Mạch chẩn: 	
5. Chẩn đoán phân thể YHCT:
Phong thấp nhiệt tý Phong thấp hàn tý 
BÁC SỸ ĐIỀU TRỊ
TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
A. Triệu chứng ở BN VKDT (khoanh triệu chứng dương tính)
TT
Triệu chứng
1
Cứng khớp buổi sáng > 1 giờ
2
Sưng đau tối thiểu 3 trong 14 nhóm khớp sau: khớp đốt ngón tay gần, khớp bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu tay, gối, cổ chân, bàn ngón chân (bên), thời gian trên 6 tuần.
3
Sưng đau tối thiểu 1 trong 3 vị trí: khớp đốt ngón tay gần, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay thời gian kéo dài trên 6 tuần
4
Sưng đau khớp đối xứng
5
Có hạt dưới da điển hình
6
Xquang điển hình
7
Phản ứng yếu tố dạng thấp dương tính
B. VKDT giai đoạn sớm: (trước 6 tuần) (khoanh triệu chứng dương tính)
Triệu chứng
Điểm
Trước ĐT
Sau ĐT
Khớp tổn thương
1 khớp lớn
0
2-10 khớp lớn
1
1-3 khớp nhỏ
2
4-10 khớp nhỏ
3
> 10 khớp nhỏ
5
Xét nghiệm miễn dịch (ít nhất phải thực hiện 1 xét nghiệm)
Cả RF và Anti CCP âm tính
0
RF hoặc Anti CCP dương tính thấp
2
RF hoặc Anti CCP dương tính cao
3
Phản ứng viêm cấp tính
CRP và TĐML bình thường
0
CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng
1
Thời gian bị bệnh
< 6 tuần
0
≥ 6 tuần
1
Chẩn đoán VKDT khi đạt ≥ 6/10 điểm.
- Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai
- Khớp nhỏ:  Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần
- Âm tính: RF ≤ 14 UI/ml; Anti CCP ≤17 UI/ml
- Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm ≤3 lần mức bình thường
- Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm ≥ 3 lần mức bình thường