Luận án Nghiên cứu giá trị của siêu âm doppler động mạch tử cung, động mạch não, động mạch rốn thai nhi và thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích trong tiên lượng thai nhi ở thai phụ tiền sản giật

	BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THỊ MAI ANH
Nghiªn cøu gi¸ trÞ cña siªu ©m Doppler ®éng m¹ch tö cung, ®éng m¹ch n·o, ®éng m¹ch rèn thai nhi 
vµ thö nghiÖm nhÞp tim thai kh«ng kÝch thÝch 
trong tiªn l­îng thai nhi ë thai phô TIÒN S¶N GIËT
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
	BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM THỊ MAI ANH
Nghiªn cøu gi¸ trÞ cña siªu ©m Doppler ®éng m¹ch tö cung, ®éng m¹ch n·o, ®éng m¹ch rèn thai nhi vµ thö nghiÖm nhÞp tim thai kh«ng kÝch thÝch trong tiªn l­îng thai nhi ë thai phô TIÒN S¶N GIËT
Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 62720131
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: 
	PGS.TS. TRẦN DANH CƯỜNG
	GS.TS. PHAN TRƯỜNG DUYỆT
HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, Khoa sản bệnh lý Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
	Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, Khoa Sản bệnh lý Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian công tác và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành nghiên cứu này.
	Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin gửi lời cảm ơn tới: GS.TS. Phan Trường Duyệt và PGS.TS. Trần Danh Cường đã tận tâm hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này.
	Tôi xin cảm ơn GS.TS. Nguyễn Viết Tiến, các Thầy Cô trong hội đồng bảo vệ luận án cấp cơ sở, các Thầy Cô trong hội đồng bảo vệ luận án cấp nhà trường đã cho tôi những ý kiến đóng góp quí báu để luận án được hoàn thiện hơn.
Xin cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên, khuyến khích và chia sẻ cùng tôi trong suốt thời gian qua.
Hơn tất cả tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, anh, chị, em và những người thân, đặc biệt là chồng và 2 con tôi đã chia sẻ, động viên và đồng hành cùng tôi trong cuộc sống và tạo điều kiện thuận lợi nhất để tôi yên tâm học tập và nghiên cứu. 
 Ngày 16 tháng 11 năm 2017
 Phạm Thị Mai Anh
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Thị Mai Anh, nghiên cứu sinh khóa 32, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Trần Danh Cường và GS.TS. Phan Trường Duyệt.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
 Hà Nội, ngày 20 tháng 7 năm 2017
NGƯỜI VIẾT CAM ĐOAN
 Phạm Thị Mai Anh
CHỮ VIẾT TẮT
BVPSHP 	: Bệnh Viện Phụ Sản Hải Phòng
BVPSTW	: Bệnh viện Phụ sản Trung ương
CSNR 	: Chỉ số não rốn
CSTK 	: Chỉ số trở kháng
ĐĐH	: Độ đặc hiệu
ĐMN	: Động mạch não
ĐMR	: Động mạch rốn
ĐMTC	: Động mạch tử cung
ĐN	: Độ nhậy
ĐTĐ	: Đái tháo đường
GT (- )	: Giá trị tiên đoán âm tính
GT (+ )	: Giá trị tiên đoán dương tính
HATT	: Huyết áp tâm thu
HATTr	: Huyết áp tâm trương
N 	: Số lượng
NTT	: Nhịp tim thai
PI	: Chỉ số xung
CPTTTC	: Chậm phát triển trong tử cung
TBĐN- ĐĐH 	: Trung bình độ nhậy và độ đặc hiệu
TSG	: Tiền sản giật
THA	: Tăng huyết áp
RBN 	: Rau bong non
 WHO 	: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
ACOG 	: Hội sản phụ khoa Mỹ (The American Congress of Obstetricians and Gynecologists) 
ILCOR 	: Ủy Ban Quốc tế về hồi sức (International Liaison committee on Resuscitation)
RI	: Chỉ số trở kháng (Resistance Index)
ROC 	: Là một đồ thị một trục là độ nhậy, trục còn lại là 1- độ đặc hiệu (Receiver operating curve).
MỤC LỤC
NHỮNG ĐÓNG GÓP CỦA NGHIÊN CỨU
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: 	Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG	12
Bảng 1.2: 	Phân loại tăng huyết áp mạn tính, tăng huyết áp thai nghén, tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng, sản giật.	13
Bảng 1.3: 	Kết quả nghiên cứu của một số tác giả về giá trị của CSTK ĐMR ở đường bách phân vị thứ 50 	46
Bảng 1.4: 	Kết quả nghiên cứu của một số tác giả về CSTK của ĐMN ở đường bách phân vị thứ 50 	48
Bảng 2.1. 	Bảng điểm chỉ số Apgar.	59
Bảng 2.2. 	Bảng cách tính ĐN, ĐĐH.	63
Bảng 3.1. 	Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.	67
Bảng 3.2. 	Tình trạng bệnh lí TSG.	67
Bảng 3.3.	Đặc điểm trẻ sơ sinh	68
Bảng 3.4. 	Giá trị tiên lượng thai suy tại các điểm cắt của CSTK ĐMR.	69
Bảng 3.5. 	Giá trị tiên lượng thai suy tại điểm cắt 0,68 của CSTK ĐMR	70
Bảng 3.6. 	Giá trị tiên lượng thai suy tại các điểm cắt của CSTK ĐMR theo tuổi thai.	71
Bảng 3.7. 	Giá trị tiên lượng thai CPTTTC tại các điểm cắt của CSTK ĐMR.	72
Bảng 3.8. 	Giá trị tiên lượng thai CPTTTC tại điểm cắt 0,66 của CSTK ĐMR	73
Bảng 3.9. 	Giá trị tiên lượng thai CPTTTC tại các điểm cắt của CSTK ĐMR theo tuổi thai.	73
Bảng 3.10.	Giá trị tiên lượng thai nhi khi thăm dò Doppler ĐMR mất phức hợp tâm trương hoặc có dòng chảy ngược chiều 	74
Bảng 3.11. 	Giá trị tiên lượng thai suy tại các điểm cắt của CSTK ĐMN.	74
Bảng 3.12. 	Giá trị tiên lượng thai suy tại điểm cắt 0,74 của CSTK ĐMN 	75
Bảng 3.13. 	Giá trị tiên lượng thai suy tại các điểm cắt của CSTK ĐMN theo tuổi thai.	76
Bảng 3.14.	 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC tại các điểm cắt của CSTK ĐMN.	77
Bảng 3.15.	 Giá trị tiên lượng thai CPTTTC tại điểm cắt 0,76 của CSTK ĐMN.	78
Bảng 3.16. 	Giá trị tiên lượng thai CPTTTC tại các điểm cắt của CSTK ĐMN theo tuổi thai.	79
Bảng 3.17. 	Giá trị tiên lượng thai suy tại các điểm cắt của CSNR.	79
Bảng 3.18. 	Giá trị tiên lượng thai suy tại điểm cắt 1,1 của CSNR.	80
Bảng 3.19. 	Giá trị tiên lượng thai suy tại các điểm cắt của CSNR theo tuổi thai.	81
Bảng 3.20. 	Giá trị tiên lượng thai CPTTTC tại các điểm cắt của CSNR.	82
Bảng 3.21. 	Giá trị tiên lượng thai CPTTTC tại điểm cắt 1,15 của CSNR.	83
Bảng 3.22. 	Giá trị tiên lượng thai CPTTTC tại các điểm cắt của CSNR theo tuổi thai.	83
Bảng 3.23. 	Giá trị của hình thái phổ Doppler ĐMTC trong tiên lượng thai suy	84
Bảng 3.24. Giá trị của hình thái phổ Doppler ĐMTC trong tiên lượng thai CPTTTC.	84
Bảng 3.25. 	Giá trị của thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích (NST) trong tiên lượng thai suy.	85
Bảng 3.26. 	Giá trị của thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích (NST) trong tiên lượng thai CPTTTC.	85
Bảng 3.27. 	Giá trị tiên lượng thai suy khi kết hợp 2 chỉ số thăm dò.	86
Bảng 3.28. 	Giá trị tiên lượng thai CPTTTC khi kết hợp 2 chỉ số thăm dò	87
Bảng 3.29. 	Giá trị tiên lượng thai suy khi kết hợp 3 chỉ số thăm dò.	88
Bảng 3.30. 	Giá trị tiên lượng thai CPTTTC khi kết hợp 3 chỉ số thăm dò	89
Bảng 3.31. 	Giá trị tiên lượng thai suy khi kết hợp 4 chỉ số thăm dò.	90
Bảng 3.32. 	Giá trị tiên lượng thai CPTTTC khi kết hợp 4 chỉ số thăm dò.	91
Bảng 3.33. 	So sánh giá trị tiên lượng thai suy khi sử dụng 1 chỉ số thăm dò.	92
Bảng 3.34. 	So sánh giá trị tiên lượng thai suy khi sử dụng 2 chỉ số thăm dò.	93
Bảng 3.35. 	So sánh giá trị tiên lượng thai suy khi sử dụng 3 chỉ số thăm dò.	94
Bảng 3.36. 	So sánh giá trị tiên lượng thai suy khi sử dụng 4 chỉ số thăm dò.	95
Bảng 3.37. 	So sánh giá trị tiên lượng thai suy khi sử dụng 1 chỉ số thăm dò và khi kết hợp các chỉ số thăm dò	96
Bảng 3.38. 	So sánh giá trị tiên lượng thai CPTTTC khi sử dụng 1 chỉ số thăm dò.	97
Bảng 3.39. 	So sánh giá trị tiên lượng thai CPTTTC khi sử dụng 2 chỉ số thăm dò.	98
Bảng 3.40. 	So sánh giá trị tiên lượng thai CPTTTC khi sử dụng 3 chỉ số thăm dò.	99
Bảng 3.41. 	So sánh giá trị tiên lượng thai CPTTTC khi sử dụng 4 chỉ số thăm dò.	100
Bảng 3.42. 	So sánh giá trị tiên lượng thai CPTTTC khi sử dụng 1 chỉ số thăm dò và khi kết hợp các chỉ số thăm dò.	101
Bảng 4.1. 	Cỡ mẫu nghiên cứu của một số tác giả	103
Bảng 4.2. 	Đặc điểm cân nặng sơ sinh trong các nghiên cứu.	105
Bảng 4.3. 	Giá trị liên lượng thai suy của CSTK ĐMR trong các nghiên cứu khác.	109
Bảng 4.4. 	Giá trị tiên lượng thai CPTTTC của một số tác giả	112
Bảng 4.5.	Các nghiên cứu về điểm cắt và giá trị của CSTK ĐMN trong tiên lượng thai CPTTTC	119
Bảng 4.6. 	Các nghiên cứu về giá trị của CSNR trong tiên lượng thai suy.	122
Bảng 4.7. 	So sánh giá trị tiên lượng thai CPTTTC của từng chỉ số thăm dò và khi kết hợp 2 chỉ số thăm dò.	133
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: 	Đường biểu thị ĐN, ĐĐH (ROC) của CSTK ĐMR trong tiên lượng thai suy.	70
Biểu đồ 3.2: 	Đường biểu thị ĐN, ĐĐH (ROC) của CSTK ĐMR trong tiên lượng thai CPTTTC.	72
Biểu đồ 3.3: 	Đường biểu thị ĐN, ĐĐH (ROC) của CSTK ĐMN trong tiên lượng thai suy.	75
Biểu đồ 3.4: 	Đường biểu thị ĐN, ĐĐH (ROC) của CSTK ĐMN trong tiên lượng thai CPTTTC.	78
Biểu đồ 3.5: 	Đường biểu thị ĐN, ĐĐH (ROC) của CSNR trong tiên lượng thai suy.	80
Biểu đồ 3.6: 	Đường biểu thị ĐN, ĐĐH (ROC) của CSNR trong tiên lượng thai CPTTTC	82
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Biểu đồ nhịp tim thai bình thường	21
Hình 1.2. 	Sơ đồ biểu thị sóng A và B	34
Hình 1.3. 	Sơ đồ giải phẫu động mạch tử cung 	35
Hình 1.4. 	Hình ảnh phổ Doppler ĐMTC bình thường	41
Hình 1.5. 	Hình ảnh phổ Doppler ĐMTC bệnh lý	42
ĐẶT VẤN ĐỀ
TSG là một hội chứng bệnh lý toàn thân phức tạp xảy ra ở nửa sau của thai kỳ, các rối loạn bệnh lý liên quan liên quan đến nhiều cơ quan trong cơ thể và là một nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật, tử vong mẹ và trẻ sơ sinh. Trên thế giới, Tổ chức Y tế ước tính rằng hơn 160.000 phụ nữ chết vì TSG mỗi năm, nó cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ trong những thập kỷ gần đây [1].
Tỷ lệ mắc bệnh TSG thay đổi tùy theo từng khu vực trên thế giới và thay đổi theo từng quần thể nghiên cứu. Ở Pháp, theo nghiên cứu của Uzan (1995) tỷ lệ TSG là 5% [2], tuy nhiên trong các nghiên cứu sau đó ở các quần thể lớn hơn tỷ lệ này giảm đáng kể, dao động từ 1-3% [3],[4]. Đặc biệt có nghiên cứu thực hiện tại 50 quần thể khác nhau tỷ lệ TSG chỉ có 0,6% [5]. Ở Mỹ, nơi có nhiều các nghiên cứu lớn về TSG, theo nghiên cứu của Sibai (1995) tỷ lệ mắc TSG là 5-6% [6]. Nhưng ở các nghiên cứu gần đây tỷ lệ TSG dao động từ 1-3% với các trường hợp con so và 0,5-1,5% các trường hợp con rạ [7],[8]. Ở Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài (2001) tỷ lệ TSG tại BVPSTW là 4% [9], Dương Thị Bế (2004) là 3,1% [10]. Lê Thị Mai (2004) tỷ lệ này là 3,96% [11].
Tiền sản giật có thể gây những biến chứng nặng cho mẹ như: Sản giật, rau bong non, rối loạn đông máu, suy gan, suy thận, chảy máu, phù phổi cấp. Đối với thai nhi TSG có thể gây ra những hậu quả như: Thai chậm phát triển, thai suy thậm chí có thể gây chết thai, nếu không được xử trí kịp thời. Ngoài ra TSG cũng góp phần làm tăng tỉ lệ bệnh và di chứng về thần kinh, vận động và trí tuệ cho trẻ sau này [12],[13],[14],[15].
Để hạn chế được những biến chứng do TSG gây ra đối với thai nhi, có nhiều phương pháp thăm dò để đánh giá tình trạng phát triển và sức khỏe của thai nhi trong tử cung ở thai phụ TSG nhằm phát hiện sớm biến chứng và xử trí kịp thời như: Siêu âm, phương pháp ghi biểu đồ nhịp tim thai - cơn co tử cung, phương pháp định lượng các chất nội tiết và chuyển hóa của thai, đo PH máu động mạch rốn... Trong số đó siêu âm Doppler thăm dò tuần hoàn mẹ con và ghi biểu đồ nhịp tim thai được coi là hai phương pháp thăm dò không can thiệp có giá trị nhất hiện nay ở nước ta [16],[17],[18].
Trên thế giới, monitoring sản khoa được ứng dụng vào y học từ năm 1950 để theo dõi sự thay đổi của nhịp tim thai trong thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ để phát hiện những trường hợp thai suy. Sự ra đời của monitoring sản khoa là bước ngoặt trong chẩn đoán và can thiệp các trường hợp thai suy [19].
Siêu âm Doppler được ứng dụng vào y học từ những năm 1970. Sau đó người ta ứng dụng phương pháp này để thăm dò tuần hoàn tử cung – rau – thai. Sau nhiều năm ứng dụng phương pháp này trong thăm dò tình trạng thai, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới và trong nước khẳng định rằng siêu âm Doppler có vai trò quan trọng trong tiên lượng thai nhi, đặc biệt ở thai nghén nguy cơ cao như mẹ bị TSG, đái tháo đường, huyết áp cao... Tuy nhiên các nghiên cứu trong nước chỉ dừng lại ở những nghiên cứu đơn lẻ từng mạch máu như động mạc tử cung của mẹ [20],[21], động mạch rốn [22], động mạch não thai nhi hoặc chỉ số não rốn [18],[23], chưa có công trình nào nghiên cứu một cách tổng thể và phối hợp về giá trị kết hợp của các chỉ số Doppler ĐMTC của mẹ, ĐMR, ĐMN của thai nhi và biểu đồ ghi nhịp tim thai và cơn co tử cung trong tiên lượng tình trạng thai ở thai phụ TSG. Việc đánh giá tình trạng thai nhi qua kết hợp chỉ số Doppler ĐMR, ĐMN, ĐMTC và biểu đồ ghi nhịp tim thai trên monitoring cho phép chúng ta khắc phục nhược điểm của việc chỉ dựa vào một thông số Doppler hoặc chỉ dựa vào biểu đồ nhịp tim thai ở các thai phụ nói chung và đặc biệt có ý nghĩa ở các thai phụ nguy cơ cao như TSG. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nghiên cứu giá trị của siêu âm Doppler động mạch tử cung, động mạch não, động mạch rốn thai nhi và thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích trong tiên lượng thai nhi ở thai phụ TSG”. 
Với hai mục tiêu:
Xác định giá trị riêng của chỉ số trở kháng (CSTK) ĐMR, ĐMN, CSNR, hình thái phổ Doppler ĐMTC và thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích trong tiên lượng thai ở thai phụ TSG.
Đánh giá giá trị kết hợp của các chỉ số trở kháng ĐMR, ĐMN, CSNR, hình thái phổ Doppler ĐMTC và thử nghiệm nhịp tim thai không kích thích trong tiên lượng thai ở thai phụ TSG.
Chương 1
 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TIỀN SẢN GIẬT.
1.1.1. Định nghĩa tiền sản giật.
Theo hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009, TSG được định nghĩa là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra ở nửa sau của thai kỳ theo quy định thì bắt đầu từ tuần thứ 21 của quá trình mang thai. Bệnh thường được biểu hiện bằng hội chứng gồm 3 triệu chứng chính là tăng huyết áp, protein niệu và phù [24],[25].
Theo hiệp hội sản phụ khoa Mỹ (ACOG) năm 2013, TSG được định nghĩa là hội chứng bệnh lý đặc trưng bởi tăng huyết áp ở nửa sau của thai kỳ thường kèm theo protein niệu nhưng TSG có thể biểu hiện với nhiều dấu hiệu và triệu chứng khác bao gồm: đau đầu, đau thượng vị và phù tăng nhanh [26],[27].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của TSG.
	Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của TSG vẫn còn là vấn đề gây nhiều tranh cãi. Tuy nhiên có một số cơ chế sinh bệnh học của TSG được hầu hết các tác giả công nhận đó là:
	- Do sự bất thường quá trình xâm lấn của tế bào lá nuôi vào nội mạc mạch máu: 
	Trong t ... ns ombilicale et cérébrale du foetus. J Gynécol Obstét Biol Reprod, 16, 45 – 51.
110. Fitzgerral DE, Drumm J E (1997). Non-invasive measurement of human fetal circulation using ultrasound, a new method. BrJ Med RW, 11, 1450 -1451.
111. Robert W, Gill, Peter S et al (1988). Doppler measurement of umbilical bloodflow. The principles and practice of ultrasonography in obstetric and gynecology. Sanders James Appleton Centry Croffs Norwalk Conecticut, 87-89.
112. Hershkovitz R, Kingdom J C P et al (2000). Fetal cerebral blood flow redistribution in late gestation: Identification of compromise in small fetuses with normal umbilical artery Doppler. Ultrasound in Obstet. and Gynecol., 15, 209 - 212.
113. Wladimiroff JW (1989). Fetal cerebral blood flow. Clinical Obstet. and Gynecol, 32 (4), 710 – 718.
114. Rochambeau B (1991). Apport du Doppler cérébral dans l'évaluation du bien-etre fœtal. Rev. Fr. Gynécol. Obstét, 86 (11), 677-681.
115. Nisand I (1991). Hémodynamiques des vaisseaux utéroplacentaires. Dynamique cardio-vasculaire foetale et néonatale - Echographie Doppler, Masson, 11-26.
116. Schaaps JP (1992). Prédiction et prévention de la prééclampsie. Le Doppler. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod, 21 (3), 311-313.
117. Olivier I, Jacques M et al (1998). Prediction of pre-eclampsia, low birthweight for gestation and permaturity by uterine artery blood flow velocity waveforms analysis in low risk nulliparous women. Br. J. of Obstet. and Gynecol, 105, 422 – 429.
118. Uzan M, Cynober E, Uzan S (1989). Intérêt du Doppler aux artéres utérines. 19ème Journales nationales de Médecine périnatale, Arnette, 143-152. 
119. 	Cynober E, Jeny R (1997). Utilisation du Dopplerr materno-foetale. La revue du Praticien. Gynécol. Obstét, 8, 17-20.
120. Rudigoz RC, Maout GL et al (1986). La vélocimétrie Doppler en obstétrique: données actuelles et perspectives. Rev. Fr. Gynécol. Obstét, 81 (4), 199 – 205.
121. Vaillant P, Best MC, et al. (1993). Doppler utérin pathologique et latéralisation placentaire. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod, 22, 301 – 307.
122. Vũ Hoàng Yến (2007). Nghiên cứu siêu âm Doppler ở động mạch tử cung người mẹ và động mạch rốn thai nhi trong tiền sản giật, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội. 
123. Rudigoz RC, Thome Saint Paul M (1991). Vélocimétrie Doppler ombilicale et cérébrale. J Gynécol Obstét Biol Reprod, 20, 434-442.
124. Rochambeau B, Jabbour N et al (1992). La vélocimétrie Doppler ombilicale dans les grossesses prolongées. Rev. Fr. Gynécol. Obstét, 85 (5), 289 – 294.
125. Zerr V, Zilliox L et al (1991). Intérêts et limites du Doppler aux artères utérines. Rev. Fr. Gynécol. Obstét, 86 (10), 574 – 578.
126. Tranquart F, Collet M, Arbeille Ph (1991). Hémodynamique aotique, cérébrale et rénale foetale. Dynamique cardio-vasculaire foetale et néonatale- Echographie Doppler, Masson, 27-66.
127. Collet M, Boog G (1990). Apport de la vélocimétrie Doppler ombilicale et cérébrale dans le diagnostic et la surveillance des retards de croissance intra-utérins. Rev. Fr. Gynécol. Obstét, 85 (5), 282 – 290.
128. Favre R, Ditesheim PJ (1991). Intérêt de la vélocimétrie Doppler ombilicale, aortique, cérébrale et utérine dans une population de grossesses pathologique. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod, 20, 253 – 259.
129. Dandolo G, Maria C F, et al. (1992). Cerebral-umbilical Doppler ratio as a predictor of adverse perinatal outcome. Obstet. and Gynecol, 79 (3), 416 – 420.
130. Dubiel M, Breborowicz G H et al (2000). Fetal adrenal and middle cerebral artery Doppler velocimetry in high-risk pregnancy. Ultrasound in Obstet. and Gynecol, 16, 414 – 418.
131. Nguyễn Thị Bích Vân (2007). Nghiên cứu giá trị tiên đoán tình trạng thai của một số chỉ sốDoppler động mạch rốn, động mạch não thai nhi trong tiền sản giật, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại Học Y Hà Nội. 
132. Anceschi M, Ruozi-berrtta A (2004). Computer cardiotocography of intrauterine growth restriction associated with velocimetry alterations. Internationnal journal of Gynecology and Obstetrics, 86, 365-370.
133. Rudigoz R.C, Wong A et al (1992). Valeur diagnostique et pronostique de la vélocimétrie Doppler ombilicale et cérébrale au cours des retards de croissance intra-utérins. Rev. Fr. Gynécol. Obstét 87 (6), 335-342.
134. Papil LA et al (2001). The Apgar score in 21 st century. The new England journal of medecine, 344, 519-520.
135. Lê Đình Vấn (2015). Hướng dẫn phân tích đường cong R.O.C trong chẩn đoán sử dụng Medcalc, SPSS và R.
136. Tom Fawcett (2005). An introduction to ROC analysis. Institute for the Study of Learning and Expertise,2164 Staunton Court, Palo Alto, CA 94306, USA. Available online 19 December 2005, 
137. Đặng Đức Hậu và Hoàng Minh Hằng (2016). So sánh các tỉ lệ và kiểm định tính độc lập. Xác suất thống kê, 97-106.
138. Soutif C, Prevost A et al (1996). Intérêt du Doppler utérin systématique chez la femme primpare. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod, 25, 819 – 823.
139. Dr. Khushali Gandhi, Dr. Ami Visha Mehta et al (2015). Role of Doppler Velocimetry in grow restricted fetuses. NHL Journal of Medical Siences, 4 (1), 27-30.
140. Shivani singh, Urvashi Verma, Kumkum Shrivastava et al (2013). Role of color doppler in the diagnosis of intra uterine growth restriction (IUGR). Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol, 2 (4), 566-572.
141. Kanan A, Yelikar, Akshata Prabhu et al (2013). Role of Fetal Doppler and Non-Stress Test in Preeclampsia and Intrauterine Growth Restriction. J Obstet Gynaecol India, 63 (3), 168–172.
142. Đinh Thúy Hằng (2005). Giá trị của chỉ số xung Doppler động mạch rốn trong tiên lượng thai ở thai phụ tiền sản giật. Luận Văn thạc sỹ Y học, Trường Đại Học Y Hà Nội. 
143. Souvik Kumar Das, Titol Biswas (2014). Fetal Cerebral Umbilical Doppler Ratio in Prediction of Adverse Perinatal Outcome in Patient with Preeclampsia. Journal of Medical Sience and Clinical Research, 2 (6), 1438-1447.
144. Van Vug J.M, Ruissen C.J, Hoogland H.J (1987). A prospective study of the umbilical artery waveform in approriate- for-date and growth-retarded fetuses Gynecol. Obstet Invest, 23 (4), 217-225.
145. Schuman H (1994). Doppler velocimetry of fetal and maternal vessels Diagnostic ultrasound applied to Obstetric and Gynecol 17, 239-253.
146. Manash Kumar Bora, Kaveri Sharma, B.P Venkatesh et al (2015). Role of Colour and Spectral Doppler in the Diagnosis of Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) and its Prediction of Adverse Perinatal Outcome. Indian Journal of Neonatal Medicine and Research 3(1), 17-22.
147. North RA, Ferrier CL long D, Townend K et al (1994). Uterine artery Doppler flow velocity waveforms in the second trimester for the prediction of pre-eclampsia and fetal growth retardation. Obstet Gynecol, 83, 378-386.
148. Nicolaides KH, Bilardo CM, Soothill PW et al (1988). Absence of end diastolic frequencies in umbilical artery: a sign of fetal hypoxia and acidosis. BMJ, 297, 1026-1027.
149. Karsdrop VH, Van Vug J.M, Van Geijn HP et al (1994). Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet, 344 (8938), 1664-1668.
150. Maulik D, Figueroa R (2005). Absent end diastolic velocity in the umbilical artery and its clinical significance. Doppler ultrasound in obstetrics and gynecology, In: Maulik D, editor, Gemany: Springer, 375-386.
151. Khushali Gandhi, Dr. Ami Visha Mehta et al (2015). Role of Doppler Velocimetry in grow restricted fetuses. NHL Journal of Medical Siences, 4 (1), 27-30.
152. Battaglia C, Artini PG, Galli et al (1993). AEDF/REDF in umbilical artery and sever IUGR: an ominous association ActaObstet. Obstet Gynecol, Scand, 72, 167-171.
153. Đào Thị Hoa, Nguyễn Viết Tiến và Trần Danh Cường (2016). Nghiên cứu giá trị tiên lượng tình trạng thaicủa thăm dò Doppler động mạch rốn và Doppler ống tĩnh mạch Arantius trên thai chậm phát triển trong tử cung. Tạp chí Phụ Sản, 14 (1), 8-14.
154. Dev Maulik, David Mundy, Erica Heitmann et al (2011). Umbilical artery doppler in the assessment of fetal growth restriction. Clin Perinatol 38, 65-82.
155. Wladimiroff J.W, Wijigaard J.A.G et al (1987). Cerebral and umbilical arterial blood flow velocity waveforms in normal and growth retarded pregnancies. Obstet. and Gynecol, 69 (5), 705 – 709.
156. Cynober E, Uzan M et al (1988). Critères d’évaluation de la souffrance foetale chronique. Rev. Fr. Gynécol. Obstét, 83 (5), 298 – 306.
157. Alaa Ebrashy, Osama Azmy, Magdy Ibrahim et al (2005). Middle cerebral / Umbilical artery resistance index ratio as sensitive parameter for fetal well being & neonatal outcome in patients with preeclampsia: case control stydy. Croat Med J, 46 (5), 821-825.
158. Rozeta Shahinaj, Nikita Manoku, Enriketa et al (2010). The value of the middle cerebral to umbilical artery Doppler ratio in the prediction of neonatal outcome in patient with preeclampsia and gestational hypertension. J Prenat Med, 4 (2), 17-21.
159. Gramellini. D, Folli. M. C, Sacchini. C et al (1990). Fetal and Maternal Velocimetry in High Risk Pregnancies for the Assessment of Adverse Perinatal Outcome. Echocardiography, 7, 597–601.
160. Teena Nagar, Deepak Sharma, Mukesh Choudhary et al (2015). The role of Uterine and Umbilical Arteral Doppler in high -risk Pregnancy: A prospective Observational study from Indian. Clinical Medicine insight: reproductive health, 9, 1-5.
161. Velauthau L, Plana MN, Kalidindi M et al (2014). first trimesteu uterine artery Doppler and adverse pregnancy outcome: a meta-analysis involving 55,974 women. Ultrasound Obstet Gyanecol, 43 (5), 500-507.
162. Sieroszewski P, Gozowski G (2005). Prognostic value of the ulterine doppler velocimetry at 20-24 gestation weeks for PIH and IUGR development in pregnancy. Ginekol Pol, 76, 348-375.
163. 	Haddad B, Uzan M et al (1996). Examen vélocimétrique utérin et traitement préventif des pathologies vasculaires gravidiques par aspirine à faible dose. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod, 25, 396 – 404.
164. 	Urvashi Verma, Ruchika Garg, Rekha Rani et al (2015). Coparative study of Foetal Colour Doppler versus Non Stress Test as a predictor of perinatal Outcome in High Risk Pregnancy. Obstetric & Gynecology International Journal, 2 (6), 1-5.
165. 	Supriya Mahajan, Devashree Garden, Majiwade et al (2015). Prediction of fetal distress and poor outcome of pregnancy beyond 40 weeks using Doppler ultrasound compared with fetal heart rate monitoring with NST. Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare, 2 (23), 3427-3437.
166. 	Lenstryp C (1985). Predictive value of antepartum fetal rate non-stress test in high risk pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand, 164 (2), 133-138.
167. 	Uzan M, Cynober E, Uzan S et al (1987). Vélocimétrie sanguine fœtale. 17ème Journales nationales de Médecine périnatale. Arnette, 173-183.
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Nhịp tim thai chậm sớm (DIP I) [19]
Phụ lục 2: Nhịp tim thai chậm muộn (DIP II) [19]
Phụ lục 3: Nhịp tim thai chậm biến đổi (DIP biến đổi)[19]
Phụ lục 4: Phổ Doppler ĐMR bình thường [90]
Phụ lục 5: Phổ Doppler ĐMR bệnh lý [90]
Phổ Doppler ĐMR mất phức hợp tâm trương
Phổ Doppler ĐMR có dòng chảy ngược chiều
Phụ lục 6: Phổ Doppler ĐMN bình thường [90]
Phụ lục 7: Phổ Doppler ĐMN bệnh lý [90]
Phụ lục 8. Bảng phân bố bách phân vị của CSTK ĐMR theo tuổi thai [90]
Tuổi thai
(Tuần)
n
SD
Bách phân vị trung bình
5%
25%
50%
75%
95%
28 - 29
100
0,59
0,04
0,55
0,57
0,57
0,63
0,66
30 - 31
100
0,59
0,04
0,53
0,57
0,58
0,61
0,67
32 - 33
100
0,58
0,04
0,52
0,56
0,58
0,61
0,65
34 – 35
100
0,57
0,04
0,50
0,54
0,57
0,60
0,65
36 – 37
100
0,56
0,04
0,50
0,53
0,56
0,58
0,63
38 – 39
96
0,55
0,03
0,50
0,52
0,55
0,57
0,59
40 - 41
32
0,54
0,03
0,50
0,52
0,53
0,57
0,59
Phụ lục 9. Bảng phân bố bách phân vị của CSTK ĐMN theo tuổi thai [90]
Tuổi thai (Tuần)
n
SD
Bách phân vị trung bình
5%
25%
50%
75%
95%
28 - 29
100
0,79
0,03
0,73
0,77
0,78
0,81
0,83
30 - 31 
100
0,78
0,03
0,72
0,77
0,79
0,81
0,83
32 - 33 
100
0,77
0,04
0,70
0,75
0,78
0,80
0,83
34 – 35 
100
0,76
0,03
0,70
0,73
0,77
0,78
0,82
36 – 37 
100
0,76
0,04
0,70
0,73
0,77
0,78
0,82
38 – 39 
96
0,75
0,03
0,70
0,73
0,77
0,77
0,82
40 - 41 
32
0,74
0,04
0,70
0,71
0,75
0,77
0,82
Phụ lục 10. Bảng đánh giá trọng lượng trẻ sơ sinh theo tuổi thai [60]
Tuổi thai (tuần )
BP 5
BP 10
BP 50
BP 90
BP 95
28
676,1
774,2
1118,2
1462,2
1560,3
29
783,5
890,0
1263,5
1637,0
1743,5
30
906,3
1020,8
1422,6
1824,3
1938,8
31
1059,9
1182,0
1610,2
2038,4
2160,6
32
1225,8
1354,9
1807,5
2260,2
2389,3
33
1396,1
1531,5
2006,2
2480,9
2616,3
34
1579,6
1718,6
2206,2
2693,8
2832,8
35
1772,8
1913,6
2407,5
2901,5
3042,3
36
1967,2
2109,8
2610,2
3110,5
3253,2
37
2166,8
2310,4
2814,2
3317,9
3461,6
38
2363,8
2508,2
3014,5
3520,8
3665,2
39
2506,3
2651,5
3160,5
3669,5
3814,7
40
2613,4
2759,2
3270,5
3781,8
3927,6
41
2643,8
2789,7
3301,4
3813,1
3959,1
42
2613,3
2758,0
3265,5
3773,0
3917,7
Phụ lục 11. Hình ảnh phổ Doppler ĐMTC bình thường [90]
Phụ lục 12. Hình ảnh phổ Doppler ĐMTC bệnh lí [90]
Phụ lục 13: Cách đo chỉ số trở kháng [90].
Phụ lục 14: Một số hình ảnh của bệnh nhân trong nghiên cứu này.
Phổ Doppler ĐMTC bệnh lí
Phổ Doppler ĐMR bệnh lí (có dòng chảy ngược chiều).
Phổ Doppler ĐMN
Phổ Doppler ĐMR
Biểu đồ NTT không bình thường
Nhịp phẳng
Nhịp phẳng
Nhịp chậm
Phụ lục 15. Phiếu Thu Thập Số Liệu
Họ và tên: ..   tuổi:..
Địa chỉ: ..
Số bệnh án:  .ĐT liên lạc .....
Vào viện ngày...
Chẩn đoán vào viện..
Ngày đầu kỳ KCC:  ........                   dự kiến sinh: ........          tuổi thai:  .......
Phân loại TSG:                              1:  nhẹ                              2: nặng
Huyết áp: VVmmHg, Đình chỉ thai nghén..mmHg
Phù:          1: không phù,    2: phù nhẹ,     3 phù nặng
Protein niệu: Lần 1G/L, Lần 2G/L, Lần 3.G/L
Sinh hóa máu: ngày....tháng....năm.....: ure....mol/ l, creatinin......micromol/l, acid uric....micromol/l, protein TP........Albumin.......g/l,GOT..........U/l, GPT............U/L
Công thức máu: 
 ngày....tháng....năm.....: HC.... G/l, HST.....g/l, Hematocrit.....%,TC..G/L. 
Siêu âm:
   Lần : Ngày....tháng.năm...: RI rốn...., RI não...., RI ĐMTC.....
  Monitoring: 
Ngày.....tháng.....năm........    
	1:   nhịp tim thai bình thường,   2:  Nhịp hẹp,
3:  nhịp phẳng,  4: có DIP
Đẻ (mổ đẻ ): ngày......... tháng ........ năm.........: tuổi thai...........tuần
    1: chuyển dạ tự nhiên,        
    2: đình chỉ thai nghén: a: mổ lấy thai, b: gây đẻ non
    3: chỉ định đình chỉ thai nghén (CĐ mổ, lý do gây đẻ non)
Mổ (đẻ): nhi cân nặng.........gram, Apgar 1 phút.....đ, 5 phút........đ, 
	 10 phút........điểm
Nước ối: 1: trong     2:   xanh