Luận án Nghiên cứu giải phẫu các nhánh thần kinh chi phối cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón tay ứng dụng trong kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ở bệnh nhân nhược cơ

11 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
HỌC VIỆN QUÂN Y 
LÊ TỰ QUỐC TUẤN 
NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU CÁC NHÁNH THẦN KINH 
CHI PHỐI CƠ VÒNG MẮT VÀ CƠ DUỖI CÁC NGÓN TAY 
ỨNG DỤNG TRONG KỸ THUẬT GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN 
Ở BỆNH NHÂN NHƯỢC CƠ 
 Chuyên ngành : Khoa học y sinh 
 Mã số : 9720101 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
 HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 
1. PGS. TS. PHẠM ĐĂNG DIỆU 
2. GS. TS. NGUYỄN VĂN CHƯƠNG 
HÀ NỘI – 2018 
LỜI CAM ĐOAN 
 Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số 
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố 
trong bất kỳ công trình nào khác. 
 Tác giả 
 LÊ TỰ QUỐC TUẤN 
MỤC LỤC 
Trang phụ bìa 
Lời cam đoan 
Mục lục 
Danh mục chữ viết tắt trong luận án 
Danh mục thuật ngữ Anh-Việt 
Danh mục các bảng 
Danh mục sơ đồ 
Danh mục các biểu đồ 
Danh mục các hình 
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 
1.1. KHÁI NIỆM ĐIỂM VẬN ĐỘNG CỦA HỆ CƠ VÂN .......................... 3 
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CƠ VÒNG MẮT, CƠ DUỖI CÁC NGÓN 
 VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC BỆNH NHƯỢC CƠ ................................... 5 
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cơ vòng mắt ...... Error! Bookmark not defined. 
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu cơ duỗi các ngón tayError! Bookmark not 
defined. 
1.2.3. Sinh lý bệnh học bệnh nhược cơ ..... Error! Bookmark not defined. 
1.3. CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN ĐIỆN TRONG CHẨN ĐOÁN 
 BỆNH NHƯỢC CƠ ................................................................................ 5 
1.3.1. Kỹ thuật kích thích lặp lại ................................................................. 5 
1.3.2. Kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ............................................................. 5 
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH NHƯỢC CƠ VÀ ỨNG DỤNG 
 GIẢI PHẪU VÀO KỸ THUẬT GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN TRÊN 
 THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM .................................................................. 17 
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới ................................................................. 17 
1.4.2. Nghiên cứu trong nước ................................................................... 17 
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 20 
2.1. NHÓM 1 (NGHIÊN CỨU TRÊN XÁC) .............................................. 20 
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 20 
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 20 
2.1.3. Phương tiện nghiên cứu và xử lý số liệu nhóm 1 ........................... 29 
2.2. NHÓM 2 (NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG) ............................................. 31 
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu. .................................................................... 31 
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................ 31 
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu và xử lý số liệu nhóm 2 ........................... 38 
2.3 Đạo đức nghiên cứu ............................................................................... 39 
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 39 
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 41 
3.1. NHÓM 1 ( NHÓM PHẪU TÍCH) ........................................................ 41 
3.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu các phân nhánh của thần kinh mặt 
 cho cơ vòng mắt .............................................................................. 41 
3.1.2. Một số đặc điểm giải phẫu các phân nhánh sâu của thần kinh 
 quay cho cơ duỗi các ngón ............................................................. 56 
3.2. NHÓM 2 (NHÓM BỆNH NHÂN ĐO SFEMG) .................................. 63 
3.2.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 63 
3.2.2. Tuổi phát bệnh ................................................................................ 64 
3.2.3. Đặc điểm ghi điện cơ sợi đơn ......................................................... 67 
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 77 
4.1. MẪU PHẪU TÍCH ............................................................................... 77 
4.1.1. Mẫu phẫu tích cơ vòng mắt ............................................................ 77 
4.1.2. Mẫu phẫu tích cơ duỗi các ngón ..................................................... 80 
4.2. MẪU BỆNH NHÂN ĐO GHI ĐIỆN CƠ SỢI ĐƠN ........................... 83 
4.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu .............................................................. 83 
4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật ghi điện cơ sợi đơn ........................................... 86 
KẾT LUẬN .................................................................................................... 97 
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 99 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN 
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .................................................................. 100 
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 101 
PHỤ LỤC 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
BMGP Bộ môn Giải phẫu 
BN Bệnh nhân 
BV Bệnh viện 
ĐHYD Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh 
ĐHYKPNT Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 
TK Thần kinh 
Cơ DCN Cơ duỗi các ngón tay 
Cơ VM Cơ vòng mắt 
TKNB thần kinh ngoại biên 
cs cộng sự 
DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT 
Electrodiagnosis: EDX kỹ thuật chẩn đoán điện 
Repetitive nerve stimulation: RNS kỹ thuật kích thích lặp lại 
SFEMG Ghi điện cơ sợi đơn: Single fiber 
electromyography: SFEMG 
Single fiber potential điện thế sợi đơn 
Stimulated SFEMG (Stimulated 
single fiber electromyography) 
Ghi điện cơ sợi đơn kiểu kích thích 
điện dây thần kinh, còn gọi là ghi điện 
cơ sợi đơn kiểu kích thích 
Volitional SFEMG (Volitional 
single fiber electromyography) 
Ghi điện cơ sợi đơn kiểu co cơ chủ ý, 
còn gọi là ghi điện cơ sợi đơn kiểu 
chủ ý 
Ach Achetylcolin. 
Ach Receptor: AchR Thụ thể Ach 
Achetylcholin esterase: AchE men Ach esterase 
Monopolar needle Điện cực kim đơn cực 
Concentric needle: CNE Điện cực kim đồng trục 
SFEMG needle điện cực kim sợi đơn chuyên dụng 
Scalp needle điện cực kim dưới da 
Synapse Xi náp 
Neuromuscular junction: NMJ xi náp thần kinh cơ 
Acetylcholine receptor: Ach R Thụ thể Ach 
Nicotinic Ach Receptor thụ thể Ach thuộc hệ nicotinic 
Motor unit action potential: 
MUAP, motor unit potential: MUP. 
Điện thế đơn vị vận động 
Velocity recovery function: VRF chức năng phục hồi vận tốc 
DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT 
Compound muscle action potential: 
CMAP 
Điện thế cơ họat động toàn phần 
Mean individual interpotential 
intervals: MIPI 
Trung bình các khoảng gian điện thế 
sợi đơn 
Mean value of consecutive 
differences : mean MCD( Jitter). 
trung bình của các hiệu số kế tiếp 
nhau, độ bồn chồn 
Lipoprotein-related protein 4: 
LRP4 
lipoprotein liên quan protein 4 
Muscle-specific receptor tyrosine 
kinase: MuSK 
các thụ thể tyrosine kinase cơ đặc thù 
collagen Q: ColQ Colagen Q 
 Human Leucocyte Antigen: HLA kháng nguyên bạch cầu người 
Epstein-Barr virus: EBV Vi rút Eptein Barr 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
Bảng Tên bảng Trang 
1.1. So sánh độ nhạy của các cận lâm sàng chẩn đoán bệnh nhược cơ 27 
1.2. So sánh 2 phương thức thực hiện của kỹ thuật SFEMG 29 
1.3. Tiêu chuẩn bất thường của độ bồn chồn trong SFEMG 32 
1.4. Giá trị bình thường của độ bồn chồn trong kỹ thuật SFEMG 33 
2.1. Mô tả số liệu kết quả ghi điện cơ sợi đơn 58 
3.1. Số lượng phân nhánh từ nhánh thái dương và nhánh gò má 61 
3.2. Chi tiết số lượng phân nhánh từ nhánh thái dương và nhánh gò má 62 
3.3. Phân bố số lượng các nhánh thần kinh đi vào cơ duỗi các ngón. 82 
3.4. Đặc điểm điều trị khi đo SFEMG lần đầu trong đợt nghiên cứu 93 
3.5. Chi tiết độ bồn chồn khi đo SFEMG ở cơ vòng mắt 94 
3.6. Chi tiết độ bồn chồn khi đo SFEMG ở cơ duỗi các ngón 95 
3.7. So sánh kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ vòng mắt 98 
3.8. So sánh kết quả SFEMG kỹ thuật kích thích ở cơ duỗi các ngón 101 
3.9. Kết quả tổng hợp SFEMG ở cơ vòng mắt và cơ duỗi các ngón 
theo phân độ Osserman 
102 
4.1. So sánh số lượng các nhánh Ri vào cơ duỗi các ngón 107 
4.2. So sánh độ nhạy SFEMG với các tác giả khác 118 
4.3. So sánh kết quả SFEMG ở 2 cơ vòng mắt và duỗi các ngón 119 
DANH MỤC SƠ ĐỒ 
Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 
2.1. Minh họa phương pháp đo SFEMG trong nghiên cứu 56 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 
3.1. Số điểm vận động nhánh gò má ½ dưới cơ vòng mắt 2 bên 63 
3.2. Số điểm vận động nhánh thái dương ở 1/2 trên và 1/2 dưới 
cơ vòng mắt bên trái. 
64 
3.3. Số điểm vận động nhánh thái dương ở 1/2 trên và 1/2 dưới 
cơ vòng mắt bên phải. 
64 
3.4. Mô tả sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh 
mặt vào ½ trên cơ vòng mắt theo các hệ trục 
67 
3.5. Mô tả sự phân bố các phân nhánh thái dương của thần kinh 
mặt vào 1/2 dưới cơ vòng mắt theo các hệ trục 
68 
3.6. Mô tả sự phân bố các phân nhánh gò má của thần kinh mặt 
vào cơ vòng mắt theo các hệ trục 
70 
3.7. 3 vùng 1cm2 chứa các phân nhánh gò má của thần kinh mặt 
đi vào cơ vòng mắt 
72 
3.8. 3 vùng 1cm2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh 
mặt đi vào ½ dưới cơ vòng mắt 
74 
3.9. 3 vùng 1cm2 chứa các phân nhánh thái dương của thần kinh 
mặt đi vào ½ trên cơ vòng mắt. 
76 
3.10. Phân bố số lượng các nhánh thần kinh đi vào cơ duỗi các 
ngón 
83 
3.11. Tọa độ điểm nQ0 84 
3.12. Biểu diễn mật độ phân bố các nhánh thần kinh quay vào cơ 
duỗi các ngón 
85 
3.13. Mô tả sự phân bố các phân nhánh thần kinh quay vào cơ duỗi 
các ngón 
85 
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 
3.14. Vùng 1cm2 mô tả sự phân bố cao nhất các nhánh Ri 86 
3.15. Phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu 89 
3.16. Phân bố giới tính trong nghiên cứu 90 
3.17. Phân bố tuổi khởi phát của bệnh nhân 90 
3.18. Phân bố tuổi khởi phát nam 91 
3.19. Phân bố tuổi khởi phát nữ 91 
3.20. Thời gian phát hiện bệnh 92 
3.21. Phân độ Osserman tại thời điểm ghi SFEMG 92 
DANH MỤC CÁC HÌNH 
Hình Tên hình Trang 
1.1. Cấu tạo chung của cơ vân 3 
1.2. Sơ đồ các nhánh phân phối điển hình của các nhánh vận động 
của thần kinh quay ở cẳng tay 
4 
1.3. Hai thành phần của cơ vòng mắt 6 
1.4. Giải phẫu cơ vòng mắtvà các cơ biểu hiện nét mặt 7 
1.5. Minh họa các nhánh thần kinh chi phối cơ vòng mắt 8 
1.6. Minh họa cơ duỗi các ngón và các liên kết gian gân 10 
1.7. Các phân nhánh của thần kinh quay chi phối cơ duỗi các ngón 11 
1.8. Xi náp thần kinh cơ dưới kính hiển vi điện tử của người bình thường 12 
1.9. Sơ đồ xi náp thần kinh cơ. 14 
1.10. Sơ đồ phức hợp MuSK-LRP4-ColQ 17 
1.11. Kết quả kỹ thuật kích thích lặp lại 21 
1.12. Các dạng đáp ứng của kỹ thuật kích thích lặp lại 22 
1.13. Sơ đồ tương quan của các sợi cơ liền kề với 4 loại kim 24 
1.14. Minh họa kỹ thuật đo SFEMG kiểu co cơ chủ ý 26 
1.15. Minh họa 2 cách đo độ bồn chồn ( Jitter) trong SFEMG 28 
1.16. Các kiểu kích thích điện 30 
2.1. Các đường chuẩn và mốc của cơ vòng mắt trong nghiên cứu 39 
2.2. Các trục tọa độ và mốc của cơ vòng mắt trong nghiên cứu 40 
2.3. Minh họa các mốc đo đạc thu thập số liệu của cơ vòng mắt 
trong nghiên cứu 
41 
2.4. Đường rạch da (đường đứt nét) vùng mặt 43 
2.5. Đánh dấu vị trí các đầu tận thần kinh vào cơ trán và cơ vòng mắt 44 
2.6. Đường rạch da tiếp cận vùng cẳng tay sau 45 
Hình Tên hình Trang 
2.7. Đánh dấu vị trí các đầu tận thần kinh quay đi vào cơ duỗi các ngón 46 
2.8. Hệ trục tọa độ XO2Y định vị trong khảo sát các chi tiết giải phẫu 
ở cơ duỗi các ngón 
47 
2.9. Đánh dấu vị trí các đầu tận thần kinh quay đi vào cơ duỗi các ngón 47 
2.10. Bộ dụng cụ phẫu tích và kim cúc( dùng đánh dấu) 48 
2.11. Kính vi phẫu Carl Zeiss độ phóng đại 2-25 lần 48 
2.12. Các dụng cụ đo đạc thu thập số liệu 49 
2.13. Chụp hình bằng máy ảnh kỹ thuật số lưu trữ sau thu thập số liệu 50 
2.14. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ vòng mắt 55 
2.15. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ duỗi các ngón 56 
3.1. Minh họa giới hạn cơ vòng mắt (đường vẽ màu vàng) 61 
3.2. 6 nhánh thái dương đi vào ½ dưới cơ vòng mắt và 7 nhánh thái 
dương đi vào ½ trên cơ vòng mắt 
63 
3.3. Tam giác thần kinh mặt( màu tím) và tam giác nguy hiểm số 2 
(màu vàng) 
66 
3.4. Biểu diễn các hình elip của phân nhánh gò má trên 3 hệ trục tọa độ 72 
3.5. Vùng phân bố các phân nhánh gò má đi vào cơ vòng mắt trên hệ 
trục X1O1Y1 
78 
3.6. Vùng phân bố các phân nhánh gò má đi vào cơ vòng mắt trên hệ 
trục X2 O1Y2 
79 
3.7. Vùng phân bố các phân nhánh gò má đi vào cơ vòng mắt trên hệ 
trục X3 O1Y3 
80 
3.8. Minh họa vị trí đặt điện cực kích thích, đối chiếu ( hình đĩa) và điện 
cực ghi ( kim đồng trục) ở cơ vòng mắt 
81 
3.9. 21 phân nhánh chi phối cơ duỗi các ngón của nhánh sâu thần 
kinh quay phải 
83 
Hình Tên hình Trang 
3.10. Vùng phân bố các phân nhánh thần kinh quay (nQi) đi vào cơ 
duỗi các ngón 
88 
3.11. Minh họa vị trí đặt điện cực kích thích ( kim đơn cực) vào cơ duỗi 
các ngón 
88 
3.12. Mô tả kết quả một trường hợp đang thực hiện SFEMG ở cơ vòng mắt 96 
3.13. Dữ liệu chi tiết kết quả đo SFEMG ở cơ vòng mắt thực hiện từ 
máy điện cơ Viking EDX 
97 
3.14. Dữ liệu chi tiết kết quả SFEMG tại cơ duỗi các ngón 100 
4.1. Vùng nguy hiểm số 2 104 
4.2. Sơ đồ đặt điện cực trong kỹ thuật SFEMG ở cơ vòng mắt theo 
phương pháp mới 
105 
4.3. Số lượng các nhánh sâu của thần kinh quay (mũi tên đen) chi phối 
cơ DCN, duỗi cổ tay trụ và duỗi riêng ngón trỏ. 
107 
4.4. 9 phân nhánh chi phối cơ duỗi các ngón của nhánh sâu thần kinh 
quay trái 
108 
4.5. 16 phân nhánh chi phối cơ duỗi các ngón của nhánh sâu thần 
kinh quay phải 
108 
4.6. Sơ đồ đặt điện cực trong kỹ thuật SFEMG ở cơ duỗi các ngón 
theo phương pháp mới 
109 
4.7. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ vòng mắt với 
điện cực thanh 
115 
4.8. Minh hoạt kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ vòng mắt với 
điện cực hình đĩa 
116 
4.9. Minh hoạ kỹ thuật SFEMG kiểu kích thích ở cơ duỗi các ngón 
với điện cực đơn cực ở bn Hồ Minh H. 
117 
4.10. Sơ đồ đám rối thần kinh mặt chi phối cơ vòng mắt và vùng ổ mắt 122 
 1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Bệnh nhược cơ được Thomas Willis mô tả lần đầu tiên vào năm 1672, 
tiếp theo là Wilhelm Erb (1879) và Samuel Goldflam (1893) đã ghi nhận một 
cách có hệ thống các trường hợp lâm sàng mắc bệnh này. Năm 1895 Jolly đặt 
tên bệnh là bệnh nhược cơ hay nhược cơ trầm trọng và được dùng cho đến 
ngày n ... cular 
junction disorders. In: Handbook of Clinical Neurology, Vol. 91 (3rd 
series) Neuro-muscular junction disorders, Elsevier B. V., Amstersdam, 
152-167. 
42. Vincent A. (2002) Unravelling the pathogenesis of myasthenia gravis. 
Nat Rev Immunol, 2: 797-804. 
 105 
43. Conti-Fine B.M., Milani M., Kaminski H.J. (2006) Myasthenia 
gravis: past, present, and future. J Clin Invest, 16: 2843-2854. 
DOI: 10.1172/JCI29894. 
44. Bird S. J. (2018) Pathogenesis of myasthenia gravis. Available from: 
https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-myasthenia-gravis, 
accessed on April 1st, 2018 
45. Hoch W., McConville J., Helms S., et al. (2001) Auto-antibodies to 
the receptor tyrosine kinase MuSK in patients with myasthenia gravis 
without acetylcholine receptor antibodies. Nat Med, 7: 365-368. 
46. McConville J., Farrugia M.E., Beeson D., et al. (2004) Detection and 
characterization of MuSK antibodies in seronegative myasthenia gravis. 
Ann Neurol, 55: 580-584. 
47. Yeh J.H., Chen W.H., Chiu H.C., et al. (2004). Low frequency of 
MuSK antibody in generalized seronegative myasthenia gravis among 
Chinese. Neurology, 62: 2131. 
48. Rødgaard A., Nielsen F.C., Djurup R., et al. (1987). Acetylcholine 
receptor antibody in myasthenia gravis: predominance of IgG 
subclasses 1 and 3. Clin Exp Immunol, 67: 82-88. 
49. Leite M.I., Jacob S., Viegas S., et al. (2008). IgG1 antibodies to 
acetylcholine receptors in 'seronegative' myasthenia gravis. 
Brain,131:1940-1952. 
50. Sanders D.B., El-Salem K., Massey J.M., et al. (2003). Clinical 
aspects of MuSK antibody positive seronegative MG. Neurology, 60: 
1978-1980. 
51. Chan K.H., Lachance D.H., Harper C.M., et al. (2007). Frequency of 
seronegativity in adult-acquired generalized myasthenia gravis. Muscle 
and Nerve, 36: 651-658. 
 106 
52. Deymeer F., Gungor-Tuncer O., Yilmaz V., et al. (2007). Clinical 
comparison of anti-MuSK- vs anti-AChR-positive and seronegative 
myasthenia gravis. Neurology, 68: 609-611. 
53. Higuchi O., Hamuro J., Motomura M., et al. (2011). Autoantibodies 
to low-density lipoprotein receptor-related protein 4 in myasthenia 
gravis. Annals of Neurology, 69(2): 418–422. 
54. Zhang B., Tzartos J.S., Belimezi M., et al. (2012). Autoantibodies to 
lipoprotein-related protein 4 in patients with double-seronegative 
myasthenia gravis. Arch Neurol, 69: 445-451. 
55. Rodríguez Cruz P.M., Al-Hajjar M., Huda S., et al. (2015). Clinical 
Features and Diagnostic Usefulness of Antibodies to Clustered 
Acetylcholine Receptors in the Diagnosis of Seronegative Myasthenia 
Gravis. JAMA Neurol, 72: E1-E8. 
56. Ohta M., Ohta K., Itoh N., et al. (1990) Anti-skeletal muscle 
antibodies in the sera from myasthenic patients with thymoma: 
identification of anti-myosin, actomyosin, actin, and alpha-actinin 
antibodies by a solid-phase radioimmunoassay and a western blotting 
analysis. Clin Chim Acta,187: 255-264. 
57. Nauert J.B., Klauck T.M., Langeberg L.K., et al. (1997). Gravin, an 
autoantigen recognized by serum from myasthenia gravis patients, is a 
kinase scaffold protein. Curr Biol, 7: 52-62. 
58. Agius M.A., Zhu S., Kirvan C.A., et al. (1998). Rapsyn antibodies in 
myasthenia gravis”. Ann N Y Acad Sci, 841: 516-521. 
59. Yi Q., Pirskanen R., Lefvert A.K. (1993). Human muscle acetylcholine 
receptor reactive T and B lymphocytes in the peripheral blood of patients 
with myasthenia gravis. J Neuroimmunol, 42: 215-222. 
 107 
60. Jambou F., Zhang W., Menestrier M., et al. (2003). Circulating 
regulatory anti-T cell receptor antibodies in patients with myasthenia 
gravis. J Clin Invest, 112: 265-274. 
61. Carlsson B., Wallin J., Pirskanen R., et al. (1990). Different HLA 
DR-DQ associations in subgroups of idiopathic myasthenia gravis. 
Immunogenetics, 31: 285-290. 
62. Niks E.H., Kuks J.B., Roep B.O., et al. (2006). Strong association of 
MuSK antibody-positive myasthenia gravis and HLA-DR14-DQ5. 
Neurology, 66: 1772-1774. 
63. Cavalcante P., Serafini B., Rosicarelli B., et al. (2010). Epstein-Barr 
virus persistence and reactivation in myasthenia gravis thymus. Ann 
Neurol, 67: 726-738. 
64. Willcox N., Leite M.I., Kadota Y., et al. (2008). Autoimmunizing 
mechanisms in thymoma and thymus. Ann N Y Acad Sci, 1132: 163-173. 
65. Wilisch A., Gutsche S., Hoffacker V., et al. (1999). Association of 
acetylcholine receptor alpha-subunit gene expression in mixed 
thymoma with myasthenia gravis. Neurology, 52: 1460-1466. 
66. Voltz R.D., Albrich W.C., Nägele A., et al. (1997.) Paraneoplastic 
myasthenia gravis: detection of anti-MGT30 (titin) antibodies predicts 
thymic epithelial tumor. Neurology, 49: 1454-1457. 
67. Sieb J.P. (2013). Myasthenia gravis: a update for the clinician. Clinical 
experimental Immunology,175: 408-418. 
68. Romi F., Gilhus N.E., Varhaug J.E., et al. (2003a) Disease severity 
and outcome in thymoma myasthenia gravis: a long-term observation 
study. Eur J Neurol,10: 701-706. 
69. Yamamoto A.M., Gajdos P., Eymard B., et al. (2001) Anti-titin 
antibodies in myasthenia gravis: tight association with thymoma and 
heterogeneity of nonthymoma patients. Arch Neurol, 58: 885-890. 
 108 
70. Romi F., Gilhus N.E., Varhaug J.E., et al. (2003b). Thymectomy and 
antimuscle antibodies in nonthymomatous myasthenia gravis. Ann. N. 
Y. Acad. Sci., 998: 481-490. 
71. Meraouna A., Cizeron-Clairac G., Panse R.L., et al. (2006) The 
chemokine CXCL13 is a key molecule in autoimmune myasthenia 
gravis. Blood,108:432-440. 
72. Berrih-Aknin S., Ruhlmann N., Bismuth J., et al. (2009) CCL21 
overexpressed on lymphatic vessels drives thymic hyperplasia in 
myasthenia. Ann Neurol, 66: 521-531. 
73. Sander D.B. (2012) Electrophysiologic Study of Disorders of 
Neuromuscular Transmission. Aminoff’s Electrodiagnosis in Clinical 
Neurology 6th edition, Elsevier Inc, 385-406. 
74. Dương Văn Hạng và Lê Quang Cường (2008). Kích thích điện thần 
kinh. Trong: Các phương pháp chẩn đoán bổ trợ về thần kinh, tái bản 
lần thứ hai, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 206-225 
75. Kimura J. (2013). Repetitive nerve stimulation and exercise test. 
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscles: principles and 
practice, 4rd edition, Oxford University Press, 449-468. 
76. Preston D. C., Shapiro B.E. (2013). Neuromuscular junction 
disorders. Electromyography and neuromuscular disorders: clinical-
electrophysiologic correlations,3rd edition, Elsevier, 529-535. 
77. Mustafa Ertas et al. (2000). Concentric needle electrode for 
neuromuscular jitter analysis. Muscle and Nerve, 23: 715–719. 
78. Benatar M., Hammad M., Riney H. D. (2006). Concentric-needle 
single-fiber electromyography for the diagnosis of myasthenia gravis. 
Muscle and Nerve, 34: 163–168. 
 109 
79. Sarrigiannis P. G., Kennett R. P., Read.S., et al. (2006). Single-fiber 
EMG with a concentric needle electrode: validation in myasthenia 
gravis. Muscle and Nerve, 33: 61–65. 
80. Stälberg E. (2012). Jitter analysis with concentric needle electrodes. 
Ann. N.Y. Acad. Sci.,1274, 77–85. DOI: 10.1111/j.1749-6632.2012. 
06775.x. 
81. Kimura J. (2013). Single fiber and macro Electromyography. Electro-
diagnosis in diseases of nerve and muscles: principles and practice, 4rd 
edition, Oxford University Press, 406-423. 
82. Stälberg E. and Sander D. B. (2009). Jitter recordings with concentric 
needle electrodes, Muscle and Nerve, 40: 331-339 
83. Howard J.F. (2013). Electrodiagnosis of Disorders of Neuromuscular 
Transmission, Phys Med Rehabil Clin N Am, 24: 169–192. 
 10.1016/j.pmr.2012.08.013. 
84. Dumitru D., Amato A.A. (2002). Neuromuscular junction. 
Electrodiagnotic medicine, 2nd edition, Handley& Belfus, 1127-1212. 
85. Trontelj J. V., Mihelin M., Fernandez J. M. et al. (1986). Axonal 
stimu-lation for end-plate jitter studies. Journal of Neurology, 
Neurosurgery and Psychiatry, 49: 677-685. 
86. Tronjeli J. V., Stålberg E. (1992). Jitter measurement by axonal 
microstimulation. Guidelines and technical notes. Electroencephalo-
graphy and clinical Neurophysiology, 85: 30-37. 
87. Stålberg E. (2004). SFEMG section, Keypoint course, Upsala 
88. Arimura K. (1995). WS-2-1 Single fiber EMG in neuromuscular 
disorders. Clinical neurophysiology, 97(4): S24. 
89. Gilchrist J.M. (1992). Single fiber EMG reference values: a 
collaborative effort. Report from the Ad Hoc Committee of the AAEM 
Special Interest Group on Single Fiber EMG. Muscle and Nerve,15: 
151–161. 
 110 
90. Oh S. J., Kim D. E., Kuruoglu R., et al. (1992). Diagnostic 
sensitivity of the laboratory tests in myasthenia gravis. Muscle and 
Nerve,15: 720-724. 
91. Bromberg M. B., Scott D. M., and the Ad Hoc commiitee of the 
AAEM single fiber special interest group (1994). Single fiber EMG 
reference values: reformatted in tabular form. Muscle and Nerve,17: 
820 - 821. 
92. Shields R. W. (2000). Quantitative electromyography and special 
electro-myographic techniques. In: Comprehensive clinical neuro-
physiology, W.B. Saunders, 140-150. 
93. Kouyoumdjian O. A, Stålberg E. (2007). Concentric needle single 
fiber electromyography: Normative jitter values on voluntary 
activated Extensor Digitorum Communis. Arq Neuropsiquiatr, 65(2-B): 
446-449. 
94. Nandedkar S. D., Stälberg E., Sander D. B. (2002). Quantitative 
EMG. In: Electrodiagnotic medicine, 2nd edition, Handley& Belfus, 
326-338. 
95. Kouyoumdjian O. A., Stålberg E. (2011). Concentric needle jitter on 
stimulated Orbicularis Oculi in 50 healthy subjects. Clinical 
Neurophysiology,122: 617-622. 
96. Lin T. S., Hwang W.J. (1997). Reference values of jitter in Stimulated 
SFEMG. Acta Neurol TaiWan, 6: 289-294. 
97. Long Y.L., Najjar R. P., Teo K. Y., et al. (2017). A reappraisal of 
diagnostic tests for myasthenia gravis in a large Asian cohort. Journal 
of the Neurological Sciences, 376: 153 -158. 
98. Selvan V. A. (2011). Single fiber EMG: a review. Ann Indian Acad 
Neurol, 14(1): 64-67 
 111 
99. Phan Chúc Lâm (1982). Nhận xét chẩn đoán và điều trị bệnh nhược cơ 
qua 59 trường hợp điều trị tại Bệnh viện Quân y 103. Trong: Tuyến ức 
và bệnh nhược cơ, Đại học Y Hà Nội, 71-80. 
100. Thái Khắc Châu (1994). Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh tuyến ức ở 
bệnh nhân nhược cơ bằng phương pháp chụp cắt lớp tuyến tính kết hợp 
bơm khí trung thất, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y dược, Học viện 
Quân y, Hà Nội. 
101. Đỗ Tất Cường (1996). Hồi sức sau mổ và điều trị cơn nhược cơ nặng ở 
bệnh nhân nhược cơ, Luận án phó tiến sĩ khoa học Y dược, Học viện 
Quân y, Hà Nội. 
102. Mai Văn Viện (2004). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, X quang 
và mô bệnh học tuyến ức liên quan đến kết quả điều trị ngoại khoa 
bệnh nhược cơ, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân y, Hà Nội. 
103. Nguyễn Thế Luân và Vũ Anh Nhị (2008). Đặc điểm lâm sàng bệnh 
nhược cơ và các yếu tố thúc đẩy cơn nhược cơ: nghiên cứu tiến cứu 54 
trường hợp, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chi Minh, 12: 285-292. 
104. Đặng Tiến Hải (2009). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và các test 
chẩn đoán bệnh nhược cơ, Luận văn thạc sĩ Y học, Học viện Quân y, 
Hà Nội. 
105. Phạm Vinh Quang (2010). Phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược 
cơ, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 7-136. 
106. Ngô Văn Hoàng Linh, Mai Văn Viện, Nguyễn Văn Nam (2011). Kết 
quả mổ cắt tuyến ức qua đường cổ bằng phẫu thuật nội soi hỗ trợ điều trị 
bệnh nhược cơ, Tạp chí Y dược học Quân sự, 36(3):154-160. 
107. Vũ Anh Nhị và Nguyễn Thị Kim Thành (2013). Xác định nồng độ 
kháng thể kháng thụ thể acetylcholin trong bệnh nhược cơ, Hội Thần 
kinh Thành phố Hồ Chí Minh, WWW.thankinh.org, 6: 57-66. 
 112 
108. Phan Thanh Hiếu, Phan Việt Nga, Nhữ Đình Sơn và cs (2013), 
Nghiên cứu sự đáp ứng của test prostigmin và test kích thích lặp lại trong 
chẩn đoán bệnh nhược cơ, Tạp chí Y học Việt Nam 7(1): 95-100. 
109. Phan Thanh Hiếu (2016). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và nồng độ 
kháng thể kháng thụ thể acetylcholine trong bệnh nhược cơ, Luận án 
tiến sĩ y học, Học viện quân Y, Hà Nội. 
110. Netter F.H. (2014). Head and neck. In: Atlas of human anatomy, 6th 
edition, Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, plate 1. 
111. Bộ môn Dịch tể quân sự-Học viện Quân y (2014). Dịch tể học cơ sở 
(dùng cho đào tạo sau đại học), Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân, Hà 
Nộị, 224-225. 
112. Trontelj J.V., Khuraibet A., Mihelin M. (1988). The jitter in 
stimulated orbicularis oculi muscle: technique and normal values. J 
Neurol Neurosurg Psychiatry, 51: 814-819. 
113. Seckel B.R. (1994). Facial danger zones: Avoiding nerve injury in 
facial plastic surgery. Can J Plast Surg, 2(2): 59-66. 
114. Larrabee W. F., Makielski K. H., Henderson J. L. (2004). Facial 
nerve. In: Surgical Anatomy of the Face, 2nd edition, Lippincott 
Williams & Wilkins, 80. 
115. Schmidt B. L., Pogrel M.A., Hakim-Faal Z. (2001). The Course of 
the Temporal Branch of the Facial Nerve in the Periorbital Region. J 
Oral Maxillofac Surg, 59: 178-184. 
116. Kuks J. B.M. (2009). Clinical Presentation and Epidemiology 
of Myasthenia Gravis. In: Myasthenia Gravis and Related Disorders, 
Second Edition, Humana Press, 79-91. 
117. Sanders D. B., Massey J. M.(2008). Clinical features of myasthenia 
gravis. In: Handbook of Clinical Neurology, Vol. 91 (3rd series) Neuro- 
muscular junction disorders, Elsevier, 229-248. 
 113 
118. Jowkar A. (2018) Myasthenia Gravis. Available from: 
https://emedicine. medscape.com/article/1171206, accessed on March 
23rd, 2018 
119. Guan Y. Z., Cui L.Y., Liu M.S. et al. (2015). Single-fiber Electro-
myography in the Extensor Digitorum Communis for the Predictive 
Prognosis of Ocular Myasthenia Gravis: A Retrospective Study of 102 
Cases, Chinese Medical Journal Volume 128: 2783-6 
120. Sander D.B.(2014). Single fiber EMG. Encyclopedia of the 
Neurological Sciences, Volume 4, 2nd edition, Academic Press, 169-
171. DOI: 10.1016/ B978-0-12-385157-4.00543-1. 
121. Valls-Canals J., Povedano M., Montero J., Pradas J. (2003). 
Stimulated single-fiber EMG of the frontalis and orbicularis oculi 
muscles in ocular myasthenia gravis. Muscle Nerve, 28: 501-503. 
122. Sanders D.B., Howard J. F, Massey J. M. (1995). The sensitivity of 
single fiber EMG jitter measurements in myasthenia gravis. Poster 
session 34, Single fiber EMG and macro EMG, Clinical 
neurophysiology, 97(4): S170. 
123. Massey J.M., Sanders D.B., Howard J.F. (1989). The effect of 
cholinesterase inhibitors of SFEMG in myasthenia gravis. Muscle and 
Nerve,12 (2):154-155. 
124. Stalberg E., Bischoff C., Falck B. (1994). Outliers, a way to detect 
abnormality in quantitative EMG. Muscle and Nerve, 17: 392-399. 
125. Kouyoumdjian O. A., Stålberg E. (2008) Concentric needle single 
fiber electromyography: Comparative jitter on voluntary-activated and 
stimulated Extensor Digitorum Communis. Clinical Neurophysiology, 
119: 1614–1618.