Luận án Nghiên cứu hiệu quả cai thở máy theo phương thức nava ở bệnh nhân suy hô hấp cấp

 . 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG 
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 
NGUYỄN ĐỨC PHÚC 
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CAI THỞ MÁY 
THEO PHƯƠNG THỨC NAVA 
Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP 
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức 
Mã số: 62720122 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. GS.TS. Nguyễn Gia Bình 
2. TS. Lê Thị Diễm Tuyết 
HÀ NỘI – 2020 
 LỜI CAM ĐOAN 
Tôi là Nguyễn Đức Phúc, học viên nghiên cứu sinh khóa năm 2013, 
chuyên ngành Gây mê hồi sức, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 
108, xin cam đoan: 
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn 
của GS.TS. Nguyễn Gia Bình và TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết. 
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã 
được công bố tại Việt Nam. 
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung 
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi 
nghiên cứu. 
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. 
 Hà Nội, tháng năm 2020 
Học viên 
Nguyễn Đức Phúc 
 MỤC LỤC 
Trang 
Lời cam đoan 
Mục lục 
Các chữ viết tắt 
Danh mục bảng 
Danh mục biểu đồ 
Danh mục hình 
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 
1.1. Cai thở máy ............................................................................................ 3 
1.1.1. Định nghĩa và các tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng cai thở máy..3 
1.1.2. Các tiêu chuẩn để cai thở máy...........................................................5 
1.1.3. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả cai thở máy ....................................5 
1.1.4. Tương tác giữa bệnh nhân và máy thở. .............................................9 
1.1.5. Các quy trình cai thở máy ...............................................................16 
1.1.6. Các phương thức cai thở máy..........................................................17 
1.2. Phương thức thở máy NAVA ................................................................. 24 
1.2.1. Cơ sở sinh lý học .............................................................................24 
1.2.2. Nguyên lý hoạt động của thở máy theo phương thức NAVA .........26 
1.2.3. Chỉ định và chống chỉ định thở máy theo phương thức NAVA......30 
1.2.4. Các ưu điểm và hạn chế của thở máy theo phương thức NAVA ....31 
1.3. Các nghiên cứu thở máy theo phương thức NAVA ở trong nước và thế giới . 31 
1.3.1. Hiệu quả thở máy theo phương thức NAVA ..................................31 
1.3.2. Cai thở máy theo phương thức NAVA ...........................................36 
1.3.3. Một số nguyên nhân thất bại khi thở máy theo phương thức NAVA..37 
1.3.4. Các nghiên cứu trong nước .............................................................37 
 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 38 
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 38 
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .............................................................38 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................39 
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu .................................................39 
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 40 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................40 
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .................................................40 
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu...................................................................43 
2.2.4. Cách thức tiến hành .........................................................................45 
2.2.5. Các thời điểm nghiên cứu ...............................................................50 
2.2.6. Nội dung và các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu .......................51 
2.2.7. Các tiêu chuẩn định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu .....................53 
2.2.8. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu ..................................................60 
2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ...............................................................61 
2.2.10. Sơ đồ nghiên cứus .........................................................................63 
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 64 
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ................................................ 64 
3.2. Hiệu quả cai thở máy theo phương thức NAVA và PSV ..................... 70 
3.3. Một số yếu tố liên quan cai thở máy thất bại theo phương thức NAVA... 79 
Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 101 
4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu................................. 101 
4.1.1. Tuổi, giới và chỉ số BMI ...............................................................101 
4.1.2. Nguyên nhân thở máy trước khi cai thở máy ................................103 
4.1.3. Tỷ lệ rút ống nội khí quản, tỷ lệ mở khí quản trước khi cai thở máy .104 
4.1.4. Thang điểm SOFA, SAPS II, APACHE II trước khi cai thở máy ....106 
4.2. Hiệu quả hỗ trợ cai thở máy theo phương thức NAVA so với PSV .. 107 
 4.2.1.Tỷ lệ cai máy thở thành công và thất bại .......................................107 
4.2.2. Thời gian thở máy trước cai máy thở và thời gian cai thở máy ....111 
4.2.3. Thay đổi tần số tim, tần số thở trong quá trình cai thở máy..........112 
4.2.4. Thay đổ áp lực đỉnh đường thở, thể tích lưu thông và công hô hấp 
trong quá trình cai thở máy ...........................................................113 
4.2.5. Thay đổi khí máu trong quá trình cai thở máy ..............................114 
4.2.6. Tương tác giữa bệnh nhân và máy thở trong quá trình cai thở máy115 
4.2.7. Kỹ thuật đặt ống thông thực quản và vị trí ống thôngthực quản 
NAVA ...........................................................................................119 
4.2.8. Các sự cố kỹ thuật khi đặt ống thông thực quả NAVA .................120 
4.3. Một số yếu tố liên quan đến cai thở máy thất bại theo phương thức NAVA 121 
4.3.1. Các yếu tố liên quan đến đối tượng nghiên cứu dẫn đến thất bại khi 
cai thở máy NAVA ........................................................................121 
4.3.2. Diễn biến tần số tim, tần số thở trong quá trình cai thở máy NAVA .123 
4.3.3. Diễn biến áp lực đường thở và thể tích lưu thông trong quá trình cai 
thở máy NAVA .............................................................................125 
4.3.4. Diễn biến kết quả xét nghiệm khí máu động mạch trong quá trình 
cai thở máy NAVA ........................................................................127 
4.3.5. Các yếu tố liên quan đến cai thở máy theo phương thức NAVA ....129 
4.3.6. Mức NAVA trong cai thở máy theo phương thức NAVA ............132 
KẾT LUẬN ................................................................................................. 134 
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 136 
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN 
ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 
AI Chỉ số không đồng bộ (Asynchrony Index) 
ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển 
(Acute Respiratory Distress Syndrome) 
ASV Thông khí hỗ trợ thích ứng 
(Adaptive Support Ventilation) 
ATC Tự động bù sức cản ống thở (Nội khí quản) 
(Automatic Tube Compensation) 
COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 
(Chronic Obtructive Pulmonary Disease) 
CPAP Áp lực đường thở dương liên tục 
(Continous Positive Airway Pressure) 
Edi Điện thế của cơ hoành (Electrical activity of the diaphragm) 
F Tần số thở (Frequence) 
MIP Maximum Inspiratory Pressure 
MV Thông khí phút (Minute Volume) 
NAVA Thông khí hỗ trợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh 
 (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) 
NVE Hiệu suất thông khí thần kinh 
(Neurally-Ventilatory Efficiency) 
PaCO2 Áp suất riêng phần CO2 trong máu động mạch 
PaO2 Áp suất riêng phần O2 trong máu động mạch 
PAV Proportional Assist Ventilation 
 Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 
PEEP Áp lực dương cuối thì thở ra 
(Positive End Expiratory Pressure 
PIP Áp lực đỉnh đường thở (Peak Inspiratory Pressure) 
Pmean Áp lực trung bình đường thở (Mean Airway Pressure) 
Pplat Áp lực cao nguyên (Plateau pressure) 
PS Hỗ trợ áp lực (Pressure Support) 
PSV Thông khí hỗ trợ áp lực (Pressure Support Ventilation) 
SIMV Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì 
(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) 
VE Thông khí phút thở ra (Expired minute Ventilation) 
Vt Thể tích khí lưu thông (Tidal volume) 
WOB Công thở (Work of Breathing) 
 DANH MỤC BẢNG 
Bảng Tên bảng Trang 
Bảng 1.1. Các thông số thường được dùng trong lâm sàng để dự kiến cai máy 
thở thành công ................................................................................ 6 
Bảng 1.2. Các tiêu chuẩn xác định thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở thất bại.... 17 
Bảng 1.3. Đánh giá sự sẵn sàng để thử nghiệm thở tự nhiên ......................... 18 
Bảng 2.1. Hằng số C liên quan đến sai sót loại I và II ................................... 40 
Bảng 2.2. Thang điểm Glasgow ..................................................................... 55 
Bảng 2.3. Thang điểm SOFA ......................................................................... 56 
Bảng 2.4. Thang điểm SAPS 2 ....................................................................... 57 
Bảng 2.5. Thang điểm APACHE II ................................................................ 58 
Bảng 3.1. Phân bố giới, tuổi, chỉ số BMI và bệnh mạn tính kèm theo ở đối 
tượng nghiên cứu.......................................................................... 64 
Bảng 3.2. Phân bố về đặc điểm bệnh lý cai thở máy ...................................... 65 
Bảng 3.3. Đặc điểm tần số tim, huyết áp trung bình, khí máu tại thời điểm 
trước khi cai thở máy ở đối tượng nghiên cứu ............................. 66 
Bảng 3.4. Đặc điểm một số thông số máy thở tại thời điểm Tx ở đối tượng 
nghiên cứu .................................................................................... 67 
Bảng 3.5. Thang điểm đánh giá mức độ nặng tại thời điểm Tx ở đối tượng 
nghiên cứu .................................................................................... 68 
Bảng 3.6. Đặc điểm sinh hóa tại thời điểm Tx ở nhóm nghiên cứu ............... 69 
Bảng 3.7. Kết quả điều trị ở nhóm NAVA và nhóm PSV .............................. 71 
Bảng 3.8. Diễn biến công thở trong quá trình cai thở máy ........................... 76 
Bảng 3.9. Các loại không đồng bộ và tổng số không đồng bộ giữa bệnh nhân- 
máy thở ......................................................................................... 77 
 Bảng Tên bảng Trang 
Bảng 3.10. Các đặc điểm bệnh nhân thất bại cai thở máy NAVA ngay tại 
thời điểm trước khi cai thở máy ................................................... 79 
Bảng 3.11. Kết quả cai thở máy theo nguyên nhân ........................................ 80 
Bảng 3.12. Điểm SOFA, SAPSII và APACHEII theo kết quả cai thở máy 
ngay tại thời điểm trước khi cai thở máy NAVA ......................... 81 
Bảng 3.13. Diễn biến áp lực đỉnh đường thở theo kết quả cai thở máy theo 
phương thức NAVA ..................................................................... 84 
Bảng 3.14. Diễn biến thể tích lưu thông thở ra theo kết quả cai thở máy theo 
phương thức NAVA ..................................................................... 85 
Bảng 3.15. Diễn biến giá trị đỉnh của điện thế cơ hoành trong quá trình cai thở 
máy NAVA .................................................................................. 90 
Bảng 3.16. Diễn biến giá trị của hiệu số điện thế cơ hoành trong quá trình cai 
thở máy NAVA ............................................................................ 92 
Bảng 3.17. Diễn biến hiệu suất thông khí - thần kinh trong quá trình cai thở 
máy NAVA .................................................................................. 94 
Bảng 3.18. Diễn biến công hô hấp trong quá trình cai thở máy NAVA ........ 95 
Bảng 3.19. Diễn biến mức NAVA trong quá trình cai thở máy NAVA ........ 98 
Bảng 3.20. Chiều dài đoạn ống thông thực quản đưa vào cơ thể ................... 99 
Bảng 3.21. Các sự cố kỷ thuật khi cai thở máy NAVA................................ 100 
 DANH MỤC BIỂU ĐỒ 
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ thành công ở nhóm PSV và NAVA .............................. 70 
Biểu đồ 3.2. Cai thở máy thành công ở 2 nhóm NAVA và PSV ................ 70 
Biểu đồ 3.3. Diễn biến tần số tim trong quá trình cai thở máy ................... 72 
Biểu đồ 3.4. Diễn biến tần số thở trong quá trình cai thở máy .................. 72 
Biểu đồ 3.5. Diễn biến áp lực đỉnh đường thở trong quá trình cai thở máy 73 
Biểu đồ 3.6. Diễn biến thể tích lưu thông thở ra trong quá trình cai thở máy...... 73 
Biểu đồ 3.7. Diên biến PaO2 trong quá trình cai thở máy .......................... 74 
Biểu đồ 3.8. Diễn biến PaO2/FiO2 trong quá trình cai thở máy ................. 74 
Biểu đồ 3.9. Diễn biến PaCO2 máu động mạch trong quá trình cai thở máy . 75 
Biểu đồ 3.10. Diễn biến pH máu động mạch trong quá trình cai thở máy.... 75 
Biểu đồ 3.11. Chỉ số không đồng bộ giữa 2 nhóm NAVA và PSV .............. 78 
Biểu đồ 3.12. Diễn biến tần số tim theo kết quả cai thở máy theo phương 
thức NAVA ............................................................................. 82 
Biểu đồ 3.13. Diễn biến tần số thở theo kết quả cai thở máy theo phương 
thức NAVA ............................................................................. 83 
Biểu đồ 3.14. Diễn biến PaO2 theo kết quả cai thở máy theo phương 
thức NAVA ............................................................................. 86 
Biểu đồ 3.15. Diễn biến PaO2/FiO2 theo kết quả cai thở máy phương 
thức NAVA ............................................................................. 87 
Biểu đồ 3.16. Diễn biến PaCO2 theo kết quả cai thở máy phương 
thức NAVA ............................................................................. 88 
 Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 
Biểu đồ 3.17. Diễn biến pH máu động mạch trong quá trình cai thở máy 
phương thức NAVA ............................................................... 89 
Biểu đồ 3.18. Diễn biến giá trị đỉnh của điện thế cơ hoành theo căn nguyên 
thở máy ................................................................................... 91 
Biểu đồ 3.19. Diễn biến giá trị của hiệu số điện thế cơ hoành theo căn 
nguyên thở máy .................................................................. ... g ống thông điện thế cơ hoành thì thay ống thông khác. 
 PHỤ LỤC 2 
QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP 
PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ HỖ TRỢ ĐIỀU KHIỂN BẰNG TÍN 
HIỆU THẦN KINH (Neurally Adjusted Ventilatory Assist-NAVA) 
I. ĐẠI CƯƠNG/ĐỊNH NGHĨA 
Trong thông khí nhân tạo, việc đồng thì giữa máy thở và bệnh nhân 
(BN) là rất quan trọng, nó giúp BN sẽ thấy dễ chịu trong quá trình thở máy 
dẫn đến làm giảm công thở và giảm nhu cầu dùng an thần của BN. 
Ở phương thức thông khí hỗ trợ được điều khiển bằng thần kinh 
(NAVA), khi điện thế cơ hoành được tạo ra, thì nhờ ống thông điện thế cơ 
hoành với một đầu được đặt trong dạ dày, một đầu kết nối với máy thở, khi 
bệnh nhân thở trung tâm hô hấp trên não sẽ truyền tín hiệu qua dây thần kinh 
xuống cơ hoành, khi cơ hoành có tín hiệu điện ngay lập tức máy thở sẽ hỗ trợ 
nhịp thở cho BN do vậy nó sẽ giúp cho nhịp thở của BN và nhịp thở của máy 
luôn đồng thì với nhau. 
II. CHỈ ĐỊNH 
- BN thở máy xâm nhập có nhịp tự thở và thở không đồng thì với máy ở 
các phương thức thở thường quy. 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
- Do ảnh hưởng dẫn truyền từ não đến cơ hoành. 
+ Có tổn thương thân não. 
+ Bệnh lý thần kinh cơ nặng (nhược cơ, Guillain Barre). 
+ Dùng thuốc giãn cơ. 
+ Tiền sử ghép tim và ghép phổi. 
+ Dùng an thần với điểm RASS (Richmond Agitation Sedation Scale 3 
– 4 điểm. 
 + Động kinh. 
- Liên quan đến mũi – đường tiêu hóa. 
+ Bất thường giải phẫu mũi hoặc và đường tiêu hóa. 
+ Chảy máu đường tiêu hóa. 
+ Giãn tĩnh mạch thực quản. 
+ Khối u đường tiêu hóa. 
+ Nhiễm trùng đường tiêu hóa. 
+ Hẹp hoặc thủng đường tiêu hóa. 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Nhân viên y tế: Bác sỹ và điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc 
đã được đào tạo về thở máy. 
2. Phương tiện 
- Máy thở có phương thức thở NAVA đã được khử khuẩn. 
- Mô đun điện thế cơ hoành, cáp điện thế cơ hoành. 
- 01 ống thông điện thế cơ hoành (Edi catheter) cỡ 16F. 
- Dụng cụ tiêu hao: bộ đường dẫn khí máy thở bằng chất dẻo (dây máy 
thở dùng 1 lần hoặc dùng lại sau khử khuẩn), ống thông hút đờm dùng 1 lần, 
ống thông hút đờm kín (thay hàng ngày), phin lọc (thay hàng ngày), bình ẩm, 
nước cất máy thở. 
- Hệ thống oxy (oxy tường hoặc bình oxy có van giảm áp), hệ thống khí 
nén (hoặc máy nén khí, dùng cho các máy thở vận hành bằng khí nén). 
- Hệ thống hút (hoặc máy hút). 
- Máy theo dõi liên tục: điện tim, mạch, huyết áp, SpO2. 
- Máy xét nghiệm khí máu. 
- Máy chụp X-quang tại giường. 
 Chuẩn bị máy thở: (nếu bệnh nhân đang thở máy chưa có phương thức 
thở NAVA thì chuyển máy thở có phương thức thở NAVA) 
 . Lắp đường dẫn khí vào máy. 
 . Cho nước cất vào bình làm ẩm đến đúng mức nước quy định. 
 . Cắm điện, nối oxy, khí nén (nếu máy dùng khí nén) vào máy thở. 
 . Bật máy, tiến hành test máy theo hướng dẫn sử dụng máy thở. 
 Đặt ống thông điện thế cơ hoành (xem quy trình đặt ống thông điện thế 
cơ hoành) 
3. Bệnh nhân 
 - Giải thích cho BN (nếu BN còn tỉnh táo) và gia đình/người đại diện 
hợp pháp của BN về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. BN/đại diện 
của BN ký cam kết thực hiện kỹ thuật. 
 - Làm xét nghiệm khí trong máu. Đo huyết áp, lấy mạch, nhịp thở, 
SpO2. Đặt máy theo dõi liên tục (điện tim, nhịp thở, SpO2). 
 - Làm xét nghiệm HIV nếu trước đó chưa có. 
 - Cân BN, đo chiều cao, tính cân nặng lý tưởng. Sử dụng cân nặng lý 
tưởng nếu BMI >18. Sử dụng cân thật của BN nếu BMI < 18. 
4. Hồ sơ bệnh án 
 Ghi chép đầy đủ các thông số cần theo dõi. Kiểm tra lại kết quả các xét 
nghiệm. 
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 
 Nối máy thở với bệnh nhân, tạm thời đặt phương thức thở VCV (nếu 
bệnh nhân chuyển máy thở có phương thức thở NAVA). Sau đó chọn phương 
thức NAVA và đặt các thông số ban đầu 
1. Đặt các thông số máy thở ban đầu 
1.1. Cài đặt thông số NAVA 
-NAVA level = 1.0 cmH2O/µv. 
Áp lực đường thở (cmH2O) = NAVA level x (Edi peak - Edi min) + 
PEEP 
 + Edi peak là hoạt động điện lớn nhất của cơ hoành cho mỗi nhịp thở 
+ Edi min là hoạt động điện thấp nhất của một chu kỳ thở. 
- Edi trigger = 0,5 µv 
- PEEP = 5 cmH2O 
- FiO2 =100% 
1.2. Cài đặt thông số “backup” từ NAVA sang NAVA (PS) 
- Nếu máy không nhận được tín hiệu điện thế cơ hoành, mà BN vẫn có 
nhịp tự thở. Máy thở sẽ hoạt động bằng trigger dòng và BN chuyển sang thở 
phương thức NAVA (PS). 
- Cài đặt mức PS tương ứng áp lực đường thở khi BN thở NAVA. 
- Cài PEEP và FiO2 như thở NAVA 
Khi tín hiệu điện thế cơ hoành có trở lại máy thở tự động chuyển lại 
phương thức NAVA. 
1.3. Cài đặt thông số “backup” từ NAVA sang PCV 
- Nếu máy không nhận được tín hiệu điện thế cơ hoành và BN không có 
nhịp tự thở. Máy thở sẽ chuyển sang phương thức PCV. 
- Cài đặt mức PC tương ứng áp lực đường thở khi BN thở NAVA. 
- Cài PEEP 5cmH2O và FiO2 100%, tần số 15 lần/phút (có thể điều 
chỉnh lại khi BN thở PCV), I/E=1/2 (Ti=0,9s). 
- Cài đặt thời gian “apnea”: 20 giây. 
Khi tín hiệu điện thế cơ hoành có trở lại, muốn chuyển lại phương thức 
NAVA phải chuyển bằng tay. 
2. Đặt các mức giới hạn báo động 
 Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể 
của mỗi bệnh nhân. 
 3. Điều chỉnh thông số máy thở 
- Tìm NAVA level tối ưu: tăng mức NAVA level mỗi lần 0,1-
0,2µV/cmH2O sẽ thấy áp lực đỉnh và Vt sẽ tăng nhanh đồng thời Edi peak sẽ 
giảm. Thời điểm NAVA level tăng mà Vt và áp lực đường thở không tăng thì 
đó là mức NAVA level tối ưu. 
- Theo dõi SpO2, Vt, I/E. Làm xét nghiệm khí trong máu sau 30 phút 
đến 60 phút thở máy. 
- Mục tiêu cần đạt được: 
 . SpO2 > 92%, PaO2 > 60 mmHg 
 . PaCO2, pH bình thường hoặc ở mức chấp nhận được (khi thông 
khí chấp nhận tăng CO2 ở bệnh nhân ARDS, hen phế quản). 
4. Cai máy phương thức thở NAVA 
- Khi BN đủ tiêu chuẩn cai thở máy (xem bài tiêu chuẩn cai thở máy) 
+ Nếu BN ổn định, Vt và Edi giảm hoặc không thay đổi, giảm dần 
NAVA level mỗi lần 0,1-0,2µV/cmH2O. 
+ Theo dõi BN đáp ứng, Vt không đổi, Edi không tăng cao. Tiếp tục 
giảm NAVA level. 
+ Nếu BN không đáp ứng, khó thở, Vt giảm thấp, Edi tăng cao thì quay 
trở lại mức NAVA level trước đó. 
+ Khi Peak - PEEP < 10 cmH2O (bỏ máy) 
Nếu BN ho khạc được thì rút NKQ (nếu BN thở máy qua NKQ) 
VI. THEO DÕI 
 - Hoạt động của máy thở, biểu đồ áp lực đỉnh, biểu đồ hoạt động của 
ống thông điện thế cơ hoành, biểu đồ Edi peak, Edi min, biểu đồ Vte, tần số. 
 - Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên. 
 - Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình 
trạng bệnh nhân, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường. 
 - X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất 
thường. 
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 
 - Nếu tín hiệu điện thế cơ hoành thấp hoặc không có: 
. Do ống thông không đúng vị trí, điều chỉnh lại vị trí ống thông (xem 
quy trình đặt ống thông điện thế cơ hoành). 
. Quá liều an thần. 
. BN tăng thông khí (kiểm tra khí máu). 
- Thông khí phút giảm: khi sức cản đường hô hấp hoặc độ giãn nở phổi thay 
đổi nhanh. Xử trí: giải quyết nguyên nhân. Theo dõi BN để phát hiện kịp thời. 
- Tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần. 
- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: 
 . Biểu hiện: Vt tụt, SpO2 tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu 
tràn khí màng phổi. 
 . Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm IP, 
giảm PEEP về 0, chuyển lại phương thức thở kiểm soát. Dự phòng: không để 
tổng IP + PEEP > 30 cmH2O. 
 - Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc 
vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm. 
 - Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm 
proton, nằm đầu cao, cho ăn sớm. 
 PHỤ LỤC 3 
QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP 
PHƯƠNG THỨC HỖ TRỢ ÁP LỰC (PSV) 
I. ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG 
 PSV là phương thức hỗ trợ áp lực, trong phương thức thở này Người 
bệnh tự thở, tần số thở, thể tích thở ra là do người bệnh quyết đinh, chế độ 
thở này làm giảm công thở của người bệnh và hỗ trợ 1 phần trong qua trình 
thở tự nhiên của người bệnh. 
II. CHỈ ĐỊNH 
Chỉ định chủ yếu của phương thức PSV là cai thở máy. 
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
- Người bệnh ngừng thở, ngừng tim. 
- Người bệnh không có khả năng tự thở (như bệnh lý thần kinh cơ 
nặng...). 
- Chưa đủ tiêu chuẩn cai thở máy. 
IV. CHUẨN BỊ 
1. Người thực hiện 
01 Bác sỹ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã 
được đào tạo về thở máy. 
2. Phương tiện 
2.1.Vật tư tiêu hao 
- Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ) - Mũ phẫu thuật: 03 chiếc. 
- Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái. 
- Dây truyền huyết thanh: 01 cái. 
- MDI adapter: 01 chiếc. 
- Bộ dây máy thở: 01 bộ. 
 - Găng tay vô khuẩn: 03 đôi - Khí nén (ngày chạy 24 giờ). 
- Găng tay sạch: 05 đôi - Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc. 
- Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi - Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc 
- Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc - Xà phòng Savondoux rửa tay 
2.2. Dụng cụ cấp cứu 
- 01 bộ mở màng phổi dẫn lưu khí 
2.3. Các chi phí khác 
- Tiêu hao điện, nước 
- Phí hấp, rửa dụng cụ 
- Xử trí rác thải y tế và rác thải sinh hoạt 
3. Người bệnh 
3.1. Giải thích cho người bệnh (nếu Người bệnh còn tỉnh táo) và gia đình / 
người đại diện hợp pháp của người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của 
thở máy. Người bệnh/đại diện của người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật. 
3.2. Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt 
huyết áp), nằm đầu bằng nếu tụt huyết áp. 
3.3. Thở máy tại giường bệnh. 
4. Hồ sơ bệnh án 
Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam 
kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật. 
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 
1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết 
đồng ý tham gia kỹ thuật. 
2. Kiểm tra người bệnh: Các chức năng sống, xem có thể tiến hành thủ 
thuật được không. 
 3. Thực hiện kỹ thuật 
3.1. Đặt các thông số máy thở ban đầu: 
- FiO2 đặt bằng với FiO2 thở trước đó của người bệnh. 
- PS (áp lực hỗ trợ) 14 – 16 cmH2O (hoặc bằng áp lực đỉnh đường thở 
của Người bệnh trước khi cai thở máy - PEEP). 
- PEEP 5 cmH2O. 
- Áp lực đỉnh = PS + PEEP. 
3.2. Đặt các mức giới hạn báo động 
- Đặt các giới hạn báo động, mức đặt tùy theo tình trạng bệnh lý cụ thể 
của mỗi người bệnh. 
- Cài đặt chế độ quay lại phương thức thở kiểm soát (back up) tùy tình 
trạng bệnh lý cụ thể của người bệnh. 
3.3. Tiến hành cho Người bệnh thở máy 
3.4. Điều chỉnh thông số máy thở 
3.4.1. PaO2 giảm 
- Tăng FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2> 92%. 
- Tăng PS mỗi lần 2cmH2O, có thể tăng PS đến 18cmH2O. 
3.4.2. PaO2 tăng 
- Giảm FiO2 mỗi 10% để đạt SpO2 > 92%. 
3.4.3. PaCO2 tăng (pH < 7,3) 
- Tăng PS mỗi lần 2cmH2O, có thể tăng PS đến 18 cmH2O. 
3.4.4. PaCO2 giảm (pH > 7,45) 
- Giảm PS mỗi lần 2cmH2O. 
3.4.5. Nhịp thở > 30 lần/phút (loại trừ nguyên nhân tắc đờm, co thắt...) 
tăng PS mỗi lần 2cmH2O, PS có thể tăng đến 18cmH2O. 
 3.4.6. Khi PS 5-8 cmH2O và tình trạng người bệnh tốt có thể xem xét làm thử 
nghiệm CPAP (xem quy trình thử nghiệm CPAP) để quyết định bỏ máy thở 
cho người bệnh. 
VI. THEO DÕI 
- Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2: thường xuyên. 
- Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 – 24 giờ/lần) tùy theo tình 
trạng người bệnh, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường. 
- Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động. 
- X quang phổi: chụp 1 – 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất 
thường. 
VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG 
1.Tụt huyết áp 
Xử trí: Truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần. 
2. Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi) 
Xử trí: Đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục. 
3. Tổn thương phổi do thở máy: Cai thở máy sớm. 
4. Nhiễm khuẩn liên quan thở máy 
Tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện. 
Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất có 
nhiễm khuẩn. 
 PHỤ LỤC 4 
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 
(NHÓM NAVA) 
I. Thông tin chung: Mã BA: .. 
- Họ tên:  Tuổi:.. Giới: Nam / Nữ 
- Ngày vào viện: .././201. Ngày vào khoa: .././201. 
- Chẩn đoán:  
- Nguyên nhân thở máy: . 
□ Bệnh phổi tắc nghẽn □ ALI/ARDS□ Nguyên nhân khác 
- Bệnh mạn tính: □ Có □ Không 
Tên bệnh: . 
- Cân nặng: kg. Chiều cao: cm. 
- Thời gian thở máy trước NAVA: .giờ. 
- Phương thức thở trước NAVA: □VCV □ PCV □PSV 
□SIMV 
- Rút NKQ thất bại / Mở khí quản trước NAVA: □ Có □ Không 
II. Thông số kỹ thuật: 
- Phương thức đặt: □ Đường mũi 
 □ Đường miệng NEX:cm 
 Tx T0 T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 
Kết 
thúc 
Cố định mức- 
Y1 (cm) 
Đúng vị trí 
sonde 
Tuột catheter 
Tắc catheter 
Mất tín hiệu 
Edi 
Đánh dấu “X” hoặc “O” cho câu trả lời có hoặc không 
 - Nguyên nhân tuột Edi catheter: 
 □ Do nằm nghiêng □ Do ngồi □ Nguyên nhân khác: (tự rút, ho, kích 
thích) 
- Chấn thương do đặt Edi catheter: □ Mũi họng □ Thực quản 
III. Thông số lâm sàng: 
 Tx 
T0 
NAVA 
T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 
Kết 
thúc 
Glasgow 
SpO2 
Tần số 
tim 
Huyết áp 
Nhiệt độ 
Kích thích 
/ Vã mồ 
hôi 
IV. Thông số cận lâm sàng: 
-XN cơ bản 
Trước 
NAVA 
T0 T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 
Kết 
thúc 
HC/Hb/Hct 
Bạch cầu 
Tiều cầu 
Ure/Creatinin 
BilirubinTP 
 V. Thông số máy thở 
 Tx T0 T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 
Kết 
thúc 
Mức 
NAVA 
N/A 
FiO2 
Ppeak 
Pmean 
PEEP 
Vti 
Vte 
RR 
Edi peak 
Edi min 
Mvi 
Mve 
Cdyn 
P 0.1 
SBI 
WOBv 
Backup 
VI. Khí máu ĐM 
Khí máu 
ĐM 
Trước 
NAVA 
T0 T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 
Kết 
thúc 
pH 
PaCO2 
PaO2 
HCO3
- 
Natri 
Kali 
Lactat 
P/F 
Thời gian thở NAVA: giờ 
Kết quả sau khi ngừng thở máy trong vòng 48h: □ Thành công □ Thất bại 
Lý do thất bại:  
 PHỤ LỤC 5 
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 
(NHÓM PSV) 
I. Thông tin chung: Mã BA: .. 
- Họ tên:  Tuổi:..Giới:Nam / Nữ 
- Ngày vào viện: .././201. Ngày vào khoa: .././201. 
- Chẩn đoán:  
- Nguyên nhân thở máy: . 
□ Bệnh phổi tắc nghẽn □ ALI/ARDS□ Nguyên nhân khác 
- Bệnh mạn tính: □ Có □ Không Tên bệnh: 
. 
- Cân nặng: kg. Chiều cao: cm. 
- Thời gian thở máy trước PSV: .giờ. 
- Phương thức thở trước PSV: □VCV □ PCV □ PSV □SIMV 
- Rút NKQ thất bại / Mở khí quản trước PSV: □ Có □ Không 
II. Thông số lâm sàng 
 Tx 
T0 
PSV 
T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 
Kết 
thúc 
Glasgow 
SpO2 
Tần số tim 
Huyết áp 
Nhiệt độ 
Nước tiểu 
Kích thích/ 
Vã mồ hôi 
 III. Thông số cận lâm sàng: 
-XN cơ bản 
 Trước 
PSV 
T0 T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 
Kết 
thúc 
HC/Hb/Hct 
Bạch cầu 
Tiều cầu 
Ure/Creatinin 
BilirubinTP 
Tx: Thời gian trước khi chuyển thở PSV 
T0: Thời điểm bắt đầu thở phương thức PSV (0-5 phút) 
IV. Thông số máy thở: 
Trước 
PSV 
To T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 
Kết 
thúc 
PS 
FiO2 
Ppeak 
Pplateau 
Pmean 
PEEP 
Vti 
Vte 
RR 
Mvi 
Mve 
Cdyn 
P 0.1 
SBI 
WOBv 
 V. Khí máu ĐM 
Khí máu 
ĐM 
Trước 
PSV 
T0 T1 T6 T12 T24 T48 T72 T96 
Kết 
thúc 
pH 
PaCO2 
PaO2 
HCO3- 
Natri 
Kali 
Lactat 
P/F 
Thời gian thở PSV: giờ 
Kết quả sau khi ngừng thở máy trong vòng 48h: □ Thành công □ Thất bại 
Lý do thất bại: