Luận án Nghiên cứu hiệu quả của kính nội nhãn đa tiêu cự trong phẫu thuật Phaco điều trị bệnh đục thể thủy tinh

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đục thủy tinh thể (TTT) là nguyên nhân gây mù lòa chính hiện nay ở Việt Nam và trên thế giới. Ở Việt Nam, theo điều tra (RAAB-2015) thống kê gần đây tại 14 tỉnh thành trong cả nước có gần 330.000 người mù trong đó số người mù do đụcTTT chiếm khoảng trên 74%[1]. Tại Nghệ An(RAAB-2012)có 12.988 người trên 50 tuổi mù do đục TTT hai mắt trong đó chiếm phần lớn là phụ nữ [2]. Phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm (Phacoemusification - phẫu thuật Phaco) phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo(TTTNT) là kỹ thuật hiện đại nhất trong điều trị bệnh đục TTT[3], [4]. Kỹ thuật Phaco ngày nay đã cónhững cải tiến về kỹ thụât mổ, trang thiết bị và đặc biệt là những cải tiến về thiết kế, chất liệu của các loại TTTNT (kính nội nhãn). Điều này giúp bệnh nhân rút ngắn thời gian điều trị, được trả lại thị lực sớm và đáp ứng được yêu cầu ngày càng caotrong điều trị bệnh đục TTT.
Phẫu thuật Phaco kết hợp với đặt các loại kính nội nhãn(KNN) đơn tiêu cự giúp bệnh nhân nhìn rõ ở một khoảng cách nhất định, đảm bảo độ nhạy cảm tương phản, dễ thích nghi, chi phí phẫu thuật thấp. Tuy nhiên phương pháp này không mang lại chất lượng thị giác tốt và bệnh nhân phải lệ thuộc kính đeo sau mổ. Ngược lại, kính nội nhãn đa tiêu đã giúp bệnh nhân nhìn được ở nhiều khoảng cách khác nhau nhờ thiết kế đặc biệt nhưng nó cũng có những hạn chế hơn KNN đơn tiêu về độ nhạy cảm tương phảncũng như các cảm giác chủ quan như quầng sáng, chói lóa, thời gian thích nghi với kính[1]. Chính vì thế các nhà khoa học đã không ngừng nghiên cứu phát minh ra các loại kính nội nhãn đa tiêu có chất liệu sinh học tốt hơn, hoàn thiện hơn về thiết kế, tạo ra loại kính ngày càng được nhiều bệnh nhân và phẫu thuật viên lựa chọn. Những nghiên cứu về chức năng thị giác sau đặt kính đa tiêu+4,0 Dvà+3,0 D trên thế giớicho thấy tỷ lệ hài lòng và không phụ thuộc vào kính gọng cao.
Tại Việt Nam,đã có một vài nghiên cứu về tính hiệu quả của kính nôi nhãn đa tiêu cự, các tác giả đã kết luận về khả năng ít phụ thuộc kính đeo, mức độ hài lòng cao, tỷ lệ tác dụng không mong muốn thấp của bệnh nhân sau phẫu thuật[5], [6], [7]. Trên thế giới các tác giả Alfonso, Pietrine, Pascalnghiên cứu hiệu quả của kính nội nhãn đa tiêu cự AT.LISA đã khẳng định hầu hết bệnh nhân đạt thị lực tốt, không lệ thuộc kính đeo sau phẫu thuật, biểu hiện tác dụng không mong muốn có tỷ lệ thấp, hài lòng với kết quả điều trị[8]. Tuy nhiên các nghiên cứu chưa đánh giá hết được các tác dụng của kính nội nhãn đa tiêu cự và phân tích được các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của kính.
	Kính nội nhãn đa tiêu cự là giải pháp mang lại thị giác tốt cho bệnh nhân, tăng mức độ hài lòng và giúp bệnh nhân ít phụ thuộc vào kính đeo sau mổ. Hiện nay có nhiều loại kính nội nhãn đa tiêu cự, khoa mắt Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An thường áp dụng loại kính nội nhãn đa tiêu cự AT.LISA trong phẫu thuật Phaco điều trị bệnh đục TTT. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống về tính hiệu quả của loại kính nội nhãn này nên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả của kính nội nhãn đa tiêu cự trong phẫu thuật Phaco điều trị bệnh đục thể thủy tinh” với mục tiêu nghiên cứu:
1.	Đánh giá hiệu quả của kính nội nhãn đa tiêu cự AT.LISA trong phẫu thuật Phaco điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh.
2. 	Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. 
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Hệ thống quang học của mắt
1.1.1. Cấu trúc cơ bản của mắt
Từ quan điểm quang học để xem xét cấu trúc của mắt, mắt gồm giác mạc phía trước, sau là tiền phòng chứa thủy dịch. Trước một thấu kính (thể thủy tinh) là mống mắt, mống mắt giống như một màng chắn (diaphragam) là phần rất quan trọng và đặc biệt của hệ thống quang học mắt, ở giữa có lỗ đồng tử. Mắt có hình dạng gần như một quả cầu, ánh sáng đi vào mắt qua giác mạc, đó là một lớp có độ dày 0,5mm có chỉ số khúc xạ 1,376, sau đó đi qua tiền phòng, trong đó có một chỉ số khúc xạ thấp khoảng n = 1,336. Độ sâu của tiền phòng là 3,04mm, trong tiền phòng có thủy dịch là phần được giới hạn bởi phía trước là mặt sau giác mạc, phía sau là mống mắt và mặt trước thể thủy tinh. Mống mắt là một màng với đồng tử ở giữa. Đường kính của đồng tử có thể biến đổi được giúp nó kiểm soát cường độ ánh sáng đi vào mắt.
1.1.2. Quang hệ của mắt
1.1.2.1. Quang hệ hai lưỡng chất
Mắt là một quang hệ hội tụ phức tạp mà công suất và trục cho ảnh của vật ở vô cực trên võng mạc. Để hiểu rõ đường đi của ánh sáng vào mắt và cơ chế tạo ảnh của võng mạc, ta cần khảo sát các thành phần khúc xạ khác nhau của mắt khi ánh sáng đi xuyên qua. Các thành phần này gồm có:
Mặt trước giác mạc
Toàn bộ chiều dày giác mạc
Mặt sau giác mạc
Thủy dịch
Mặt trước thể thủy tinh 
Toàn bộ chiều dày thể thủy tinh
Mặt sau thể thủy tinh
Dịch kính
Hình 1.1. Sơ đồ quang hệ thấu kính [9]
Các môi trường trong suốt của mắt có chỉ số khúc xạ khác nhau. Bề mặt khúc xạ của các môi trường trong suốt có bán kính độ cong và khoảng cách khác nhau. Nhiều tác giả đã đo được chỉ số của các yếu tố trên. Các kết quả khác nhau tùy theo mỗi tác giả. Các kết quả có sự thay đổi về sinh lý của các trị số vàcho những trị số trung bình. Kết quả của Gullstrand dưới đây được gọi là hằng số quang học của mắt. Tuy nhiên không có bộ hằng số nào được sử dụng như là tiêu chuẩn chung[9], [10].
Hình 1.2. Sơ đồ quang hệ Gullstrand[9]
Chỉ số khúc xạ của các môi trường trong suốt
	Không khí	1,000
	Giác mạc	1,376
	Thủy dịch 	1,336
	Thể thủy tinh (bao gồm cả vỏ và nhân)	1,368 -1,406
	Dịch kính	1,336
Vị trí các bề mặt khúc xạ (tính bằng mm)
	Mặt trước giác mạc	0
	Mặt trước thể thủy tinh	3,6
	Mặt sau thể thủy tinh	7,2
	Mặt trước của nhân thể thủy tinh	4,146
	Mặt sau của nhân thể thủy tinh	6,565
Bán kính độ cong của các bề mặt khúc xạ
	Mặt trước giác mạc	7,7
	Mặt sau giác mạc	6,8	
	Mặt trước thể thủy tinh	10,0
	Mặt sau thể thủy tinh	- 6,0
Tuy nhiên, trong mục đích giản lược ta có thể xem mặt trước và mặt sau giác mạc song song với nhau. Như vậy, về phương diện quang học, giác mạc được xem như một thể trong suốt có hai bản song song cho phép ánh sáng đi xuyên qua mà không lệch hướng. Trên thực tế, hai bề mặt giác mạc có thể được xem như một chỉ số khúc xạ bằng 1,37.
1.1.2.2. Khúc xạ của thể thủy tinh
Do cấu trúc không đồng nhất, đặc tính khúc xạ của thể thủy tinh rất phức tạp. Nhân thể thủy tinh có chỉ số khúc xạ cao hơn lớp vỏ bao quanh nhân. Theo tuổi, sự gia tăng độ đậm đặc của nhân làm tăng lực hội tụ khúc xạ. Ngoài ra thể thủy tinh còn có thể thay đổi được hình dạng và do vậy thay đổi công suất khúc xạ để mắt có thể điều tiết giúp nhìn được vật rõ ở các khoảng cách khác nhau. 
1.1.2.3. Mắt giản đồ và mắt rút gọn 
Mắt giản đồ (schematic eye) giúp nhận thức được các tính chất quang học của mắt người. Chẳng hạn các phép tính xấp xỉ cho phép xác định kích thước ảnh võng mạc của các vật trong không gian nhìn và kích thước của các mốc ở đáy mắt (chẳng hạn khối u võng mạc). Nhiều mô hình toán học như vậy đã được đưa ra, bao gồm mô hình của Listing, Donders, Tsherming, Von Helmholtz và Gullstrand (một giáo sư nhãn khoa Thụy Điển được giải Nobel năm 1911 về công trình “Nghiên cứu hiện tượng nhiễu xạ ánh sáng qua thấu kính ứng dụng ở mắt”.
1.1.2.4. Kích thước của đồng tử và ảnh hưởng đến độ phân giải của mắt
Trung tâm quang học của mắt là các điểm nút, nằm ở giao điểm của 1/3 giữa và 1/3 sau của TTT. Các tia sáng khi đi qua điểm nút không bị khúc xạ. Đồng tử chỉ cho phép một chùm tia sáng cận trục tương đối nhỏ đi vào mắt. Các tia sáng cận trục như thế sẽ bị khúc xạ và tập trung qua các điểm nút và tiếp giáp với chất sau của thể thủy tinh. Vì thế, trong trường hợp đục thể thủy tinh nhỏ ở cực sau cũng có thể gây ảnh hưởng nhiều đến thị lực.
1.1.2.5. Mắt thu gọn
Theo những tính toán cho mắt giản lược, ta thấy rằng 2 điểm chính và 2 điểm nút rất gần sát nhau, gần nhau đến mức không có sai lạc bao nhiêu nếu ta thay thế mỗi cặp điểm bằng một điểm trung gian và xem mỗi cặp điểm như là một điểm. Vì thế, hệ quang mắt có thể được xem như là một quang hệ đơn giản hóa có một bề mặt khúc xạ duy nhất. 
1.1.2.6. Mắt đơn giản hóa
Yves Le Grand cho rằng mắt thu gọn quá thô sơ và đề nghị một mô hình mắt đơn giản hóa so với mắt lý thuyết nhưng đủ gần giống với mắt lý thuyết để cho những phép tính quang học có giá trị. Công suất của mắt đơn giản hóa là 59,95D. Thể thủy tinh ở cách đỉnh giác mạc 6,37 mm và có công suất 22,44D. Nếu thể thủy tinh được giả định các bề mặt có bán kính độ cong 10,2 mm và 6 mm giống như mắt lý thuyết, thì chỉ số khúc xạ của thể thủy tinh là 1,42, hơi lớn hơn chỉ số trung bình thường được chấp nhận một chút. Các yếu tố khác cũng được tính gần bằng lý thuyết. Như vậy, mắt đơn giản hóa rất gần với mắt lý thuyết[11].
1.1.3. Những yếu tố liên quan đến sự tạo ảnh trên võng mạc
Việc ảnh được tạo trên võng mạc tùy thuộc vào ba yếu tố:
Chiều dài của mắt
Lực của quang hệ
Chỉ số khúc xạ của hệ quang
Trong các yếu tố này, chỉ số khúc xạ là yếu tố không thay đổi, trung bình là 1,33. Vậy ta có trên lý thuyết, định nghĩa một mắt bình thường là mắt có chiều dài và lực quang học nằm trong khoảng quy định. Nhưng trên thực tế thì không thể định nghĩa theo toán học được, vì hai yếu tố chiều dài và lực quang học thay đổi rất nhiều, nhưng ảnh vẫn được tạo trên võng mạc[11]. 
1.1.4. Khuyết điểm quang học của mắt
Độ chính xác mà quang hệ có khả năng tạo một ảnh rõ, chính xác được gọi là năng suất phân giải. Năng suất phân giải vì thế còn được coi là chỉ số hiệu năng của quang hệ. Mỗi thấu kính đều có những khuyết điểm gắn liền với nó. Quang hệ mắt cũng có những khuyết điểm không tránh khỏi được. Tuy nhiên điều quan trọng là mặc dù mắt có những khuyết điểm quang học nhưng những khuyết điểm này ở mức độ rất nhỏ nên sự hiện diện hay biểu hiện của chúng không đáng kể. Cơ thể sống không được cấu tạo chính xác tuyệt đối như những quy luật hay công thức toán học. Nếu chúng có những khuyết điểm lý thuyết trong hình dạng của chúng thì những khuyết điểm này được cân bằng bởi tính thích ứng và mềm dẻo. Mắt tuyệt nhiên không phải là một dụng cụ quang học hoàn hảo, nhưng những khả năng điều tiết, khả năng thích ứng, khả năng phân biệt và phân giải của võng mạc biến mắt thành một bộ phận quang học độc nhất.
1.1.5. Khuyết điểm quang học sinh lý
- Nhiễu xạ ánh sáng: Khi một làn sóng truyền đi trong không gian, hai mép của làn sóng có khuynh hướng lệch ra ngoài khỏi thân chính của làn sóng. Hiện tượng này đặc biệt rõ trong một làn sóng hẹp như làn sóng ánh sáng đi qua diện đồng tử. Vì thế ảnh tạo bởi một chùm tia song song, sau khi đi xuyên qua một thấu kính hội tụ, không phải là một điểm theo lý thuyết mà là một vòng sáng với một đốm sáng chói ở trung tâm. Đó là hiện tượng nhiễu xạ ánh sáng. Trong mắt với đồng tử 2 mm đường kính, đốm sáng này có đường kính 0,01 mm. Nhiễu xạ ánh sáng giới hạn phân giải rõ ảnh võng mạc dù quang hệ mắt có hoàn hảo đến mấy.
- Sắc sai: Trong những môi trường khác với chân không, vận tốc truyền của ánh sáng thay đổi tùy theo bước sóng. Trong mắt, vận tốc truyền không đồng nhất đối với mỗi màu của quang phổ thị giác. Do đó, trên nguyên tắc, mắt không có một tiêu điểm chung duy nhất nhưng có tiêu điểm riêng cho từng màu. Bức xạ có bước sóng ngắn nhất sẽ hội tiêu trước nhất (ví dụ màu tím, xanh lơ) và bức xạ có bước sóng dài hội tiêu sau nhất (ví dụ như màu đỏ). Độ tán sắc toàn phần từ ảnh màu đỏ cho đến ảnh xanh lơ khoảng 1,5 đến 2 D. Mắt chính thị hội tiêu đoạn màu vàng và xanh lá cây của quang phổ thị giác. Đoạn bước sóng này nằm khoảng giữa tầm nhạy cảm võng mạc. Vì thế, khoảng 0,75 đến 1,00 D sắc sai nằm ở hai bên của tiêu điểm rõ tối đa.
- Cầu sai: Chu biên của thấu kính có lực khúc xạ lớn hơn phần trung tâm, do đó các tia sáng đi qua chu biên sẽ hội tụ nhanh hơn các tia sáng đi qua đoạn trung tâm. Độ rõ nét của ảnh do đó bị tổn hại, vì tiêu điểm không phải là một điểm.
- Lệch tâm: Sự tạo ảnh lý tưởng đòi hỏi các bề mặt khúc xạ của quang hệ mắt phải trực tâm, nghĩa là các tâm của các bề mặt cong như giác mạc và thể thủy tinh phải đúng trên một trục quang học. Điều kiện này không bao giờ được thực hiện ở mắt, nhưng hiện tượng lệch tâm rất nhẹ. Vì thế về chức năng, hiện tượng này không đáng kể. Tâm của bề mặt cong giác mạc nằm khoảng 0,25 mm thấp hơn trục của thể thủy tinh. Trung tâm hoàng điểm ở 1,25 mm phía dưới và phía thái dương của trục quang học.
- Quang sai coma: Coma là cầu sai do ánh sáng tới từ các điểm không nằm trên quang trục. Các tia sáng đi qua chu biên bị khúc xạ nhiều hơn các tia trung tâm và hội tiêu gần quang trục hơn. Kết quả là độ khuếch đại ảnh không bằng nhau, ảnh không tròn mà kéo dài giống như sao chổi.
1.1.6. Tác dụng của các quang sai sinh lý và lâm sàng
- Vòng tròn ít khuếch tán: Tất cả các quang sai sinh lý có vẻ không quan trọng đối với mắt vì chúng xảy ra bình thường và ta không ý thức được trong đời sống hàng ngày. Nhưng ta cần quan tâm đến chúng khi chúng ta điều chỉnh các tật khúc xạ, đặc biệt các tật khúc xạ có độ cao hoặc phẫu thuật thể thủy tinh, thay thể thủy tinh nhân tạo, lực chọn các loại kính nội nhãn.Những vòng tròn khuếch tán cỡ càng nhỏ thì hiệu quả thị giác càng cao. Do đó việc đạt vòng tròn ít khuếch tán nhất là mục tiêu để điều chỉnh các tật khúc xạ mắt[10].
- Kích thước đồng tử và kính lỗ: Chùm tia sáng ở trong mắt có dạng hình chóp với đáy tạo bởi diện đồng tử. Diện đồng tử càng nhỏ, mặt cắt của chóp càng nhỏ. Trong trường hợp này, tác dụng nhiễu xạ sẽ nhỏ hơn và vì thế các quang sai gây ra bởi chu biên thể thủy tinh (cầu sai, sắc sai) sẽ được giảm thiểu tương ứng. Trong trường hợp mắt có tật khúc xạ, khi đỉnh chóp sáng trong mắt không nằm đúng trên võng mạc, đồng tử nhỏ có lợi để cho mắt nhìn rõ. Khi mắt nhìn vật O, đồng tử co từ kích thước lớn đến kích thước nhỏ hơn, vòng tròn khuếch tán tạo bởi ảnh của O trên võng mạc sẽ được giảm nhỏ bớt do đó ảnh sẽ sáng hơn, rõ hơn. Nguyên tắc này được áp dụng trong lâm sàng với nghiệm pháp kính lỗ. Thị lực mắt có tật khúc xạ sẽ cải thiện thị khi nhìn qua kính lỗ đặt trước mắt. Cũng vì thế mà người viễn thị thích đọc sách dưới ánh sáng mạnh để đồng tử co đến mức nhỏ nhất và người cận thị có thói quen nheo mắt (để hẹp khe mi giống kính khe) để nhìn rõ hơn[12].
1.2. Phẫu thuật Phaco bằng kỹ thuật Phaco Ozil-IP
1.2.1. Các phương pháp phẫu thuật thể thủy tinh
1.2.1.1. Phẫu thuật thể thủy tinh trong bao
Năm 1753, Samuel Sharp ở London đã tiến hành ca phẫu thuật lấy TTT trong bao đầu tiên bằng cách dùng dụng cụ ấn đẩy để lấy toàn bộ TTT ra ngoài qua một đường rạch giác mạc. Dụng cụ ấn đẩy lúc đầu là móc lác thìa... sau đó các phẫu thuật viên đã dùng hạt chống ẩm và cực lạnh để lấy toàn bộ TTT ra ngoài[13].
Phẫu thuật lấy TTT trong bao ngày nay chỉ được sử dụng trong các trường hợp như lệch TTT quá nhiều, đục TTT kèm theo sẹo giác mạc làm phẫu thuật viên khó quan sát phía sau. 
1.2.1.2. Phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngoài bao
Năm 1745, Jacques Daviel đã giới thiệu phương pháp lấy TTT ngoài bao bằng phá bao trước sau đó ấn đẩy nhân và m ... .K., Kim S.W., and Seo K.Y. (2016), "Age-Related Cataract Is Associated with Elevated Serum Immunoglobulin E Levels in the South Korean Population: A Cross-Sectional Study.", PloS One. 11(11), e0166331.
89.	Marmamula S., Khanna R.C., Shekhar K., et al (2016), "Outcomes of Cataract Surgery in Urban and Rural Population in the South Indian State of Andhra Pradesh: Rapid Assessment of Visual Impairment (RAVI) Project.", PloS One. 11(12), e0167708.
90.	Đặng Thị Thanh Huyền (2010), "Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco điều trị bệnh đục thủy tinh thể tại bệnh viện giao thông vận tải trung ương từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2010.".
91.	Chang D.H. (2016), "Visual acuity and patient satisfaction at varied distances and lighting conditions after implantation of an aspheric diffractive multifocal one-piece intraocular lens", Clin Ophthalmol Auckl NZ. 10, 1471-1477.
92.	Visser N., Nuijts R.M.M.A., de Vries N.E., et al (2011), "Visual outcomes and patient satisfaction after cataract surgery with toric multifocal intraocular lens implantation", J Cataract Refract Surg. 37(1), 2034-2042.
93.	Cochener B., Vryghem J., Rozot P., et al (2012), "Visual and refractive outcomes after implantation of a fully diffractive trifocal lens", Clin Ophthalmol Auckl NZ. 6, 1421-1427.
94.	Feldman BH (2014), Cataract - EyeWiki. , accessed: 12/13/2016.
95.	Guo X., Sun Y., Zhang B., et al (2014), "Medium-term visual outcomes of apodized diffractive multifocal intraocular lens with +3.00 d addition power", J Ophthalmol. 2014, 247829.
96.	Yoshino M., Bissen-Miyajima H., Oki S., et al (2011), "Two-year follow-up after implantation of diffractive aspheric silicone multifocal intraocular lenses", Acta Ophthalmol (Copenh). 89(7), 617-621.
97.	Lin J.-C. and Yang M.-C. (2014), "Cost-effectiveness comparison between monofocal and multifocal intraocular lens implantation for cataract patients in Taiwan", Clin Ther,. 36(10), 1422-1430.
98.	Zhao Z., Zhu X., He W., et al (2016), "Schlemm’s Canal Expansion After Uncomplicated Phacoemulsification Surgery: An Optical Coherence Tomography Study", Invest Ophthalmol Vis Sci. 57(15), 6507-6512.
99.	Chen X., Zhao M., Shi Y., et al (2016), "Visual outcomes and optical quality after implantation of a diffractive multifocal toric intraocular lens", Indian J Ophthalmol. 64(4), 285-291.
100.	Moorfields IOL Study Group and Allan B. (2007), "Binocular implantation of the Tecnis Z9000 or AcrySof MA60AC intraocular lens in routine cataract surgery: prospective randomized controlled trial comparing VF-14 scores.", J Cataract Refract Surg. 33(9), 1559-1564.
101.	Venter J.A., Pelouskova M., Collins B.M., et al (2013), "Visual outcomes and patient satisfaction in 9366 eyes using a refractive segmented multifocal intraocular lens", J Cataract Refract Surg. 39(10), 1477-1484.
102.	Baykara M., Akova Y.A., Arslan O.S., et al (2015), "Visual Outcomes at 12 Months in Patients Following Implantation of a Diffractive Multifocal Intraocular Lens", Ophthalmol Ther. 4(1), 21-32.
103.	accessed: 12/13/2016. VISION 2020 | International Agency for the Prevention of Blindness. .
104.	Pizzarello L., Abiose A., Ffytche T., et al (2004), "VISION 2020: The Right to Sight: a global initiative to eliminate avoidable blindness", Arch Ophthalmol Chic Ill 1960. 122(4), 615-620.
105.	Cochener B., Fernández-Vega L., Alfonso J.F., et al (2010), "Spectacle independence and subjective satisfaction of ReSTOR® multifocal intraocular lens after cataract or presbyopia surgery in two European countries.", Clin Ophthalmol Auckl NZ. 4, 81-89.
106.	Shimoda T., Shimoda G., Hida W.T., et al (2014), "Visual outcomes after implantation of a novel refractive toric multifocal intraocular lens", Arq Bras Oftalmol. 77(2), 71-75.
107.	Rai G., Sahai A., and Kumar P.R. (2015), "Outcome of Capsular Tension Ring (CTR) Implant in Complicated Cataracts", J Clin Diagn Res JCDR. 9(12), NC05-07.
108.	El-Moatassem Kotb A.M. and Gamil M.M. (2010), "Torsional Mode Phacoemulsification: Effective, Safe Cataract Surgery Technique of the Future", Middle East Afr J Ophthalmol. 17(1), 69-73.
109.	Petrovic M.J., Vulovic T.S., Vulovic D., et al (2013), "Cataract surgery in patients with ocular pseudoexpholiation", Ann Ital Chir. 84(6), 611-615.
110.	Shimizu K. and Ito M. (2011), "Dissatisfaction after bilateral multifocal intraocular lens implantation: an electrophysiology study", J Refract Surg Thorofare NJ 1995. 27(4), 309-312.
111.	Woodward M.A., Randleman J.B., and Stulting R.D. (2009), "Dissatisfaction after multifocal intraocular lens implantation.", J Cataract Refract Surg. 35(6), 992-997.
112.	Lee ES, L.S., Jcong SY, Moon YS, Chin HS, Cho SJ, Hyub Ohjh (2015), "Effect of postoperative refractive error on visual acuity and patient satisfaction after implantation of the Array multifocal intraocular lens", Cataract refractive surgery, 31.
113.	Wang M., Corpuz C.C.C., Fujiwara M., et al (2015), "Visual and Optical Performances of Multifocal Intraocular Lenses with Three Different Near Additions: 6-Month Follow-Up", J Open Ophthalmol. 9, 1-7.
114.	Yu J., Ye T., Huang Q., et al (2016), "Comparison between Subjective Sensations during First and Second Phacoemulsification Eye Surgeries in Patients with Bilateral Cataract", J Ophthalmol 2016.
115.	Mesci C., Erbil H., Ozdoker L., et al (2010), "Visual acuity and contrast sensitivity function after accommodative and multifocal intraocular lens implantation", Eur J Ophthalmol. 20(1), 90-100.
116.	Vincent K.C. Chan and Law A.K.P. (2016), "Cataract Surgery with a New Fluidics Control Phacoemulsification System in Nanophthalmic Eyes", Case Rep Ophthalmol. 7(3), 218-226.
MỤC LỤC
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. 	Thông số Phaco Ozil.IP nhân mềm	40
Bảng 2.2. 	Thông số Phaco Ozil.IP nhân cứng	41
Bảng 3.1. 	Đặc điểm về tuổi và giới.	57
Bảng 3.2. 	Thị lực mắt mổ của bệnh nhân	58
Bảng 3.3. 	Nhãn áp mắt mổ của bệnh nhân	59
Bảng 3.4. 	Phân bố mắt mổ	59
Bảng 3.5. 	Khúc xạ nhãn cầu mắt mổ	59
Bảng 3.6.	Độ cứng của nhân thủy tinh thể	61
Bảng 3.7. 	Giá trị trung bình của các chỉ số máy Phaco trong 4 thì	61
Bảng 3.8. 	Kết quả nhãn áp sau mổ của bệnh nhân	66
Bảng 3.9. 	Giá trị trung bình khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật	67
Bảng 3.10. 	Giá trị trung bình độ loạn thị và trục loạn thị sau phẫu thuật	67
Bảng 3.11. 	Tình trạng lệch TTTNT sau phẫu thuật	69
Bảng 3.12. 	Đường kính xé bao	69
Bảng 3.13. 	Kích thước đồng tử sau phẫu thuật 12 tháng	69
Bảng 3.14. 	Mức độ phụ thuộc đeo kính của bệnh nhân sau phẫu thuật	70
Bảng 3.15. 	Khả năng thực hiện công việc của bệnh nhân sau phẫu thuật	70
Bảng 3.16. 	Các tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật	71
Bảng 3.17. 	Tình trạng bỏng vết mổ sau phẫu thuật của bệnh nhân	72
Bảng 3.18. 	Tình trạng giác mạc sau phẫu thuật	72
Bảng 3.19. 	Tình trạng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật 1 ngày	73
Bảng 3.20. 	Tình trạng phòi kẹp mống mắt sau phẫu thuật 1 ngày	73
Bảng 3.21. 	Tình trạng đục bao sau sau phẫu thuật	74
Bảng 3.22. 	Mối liên qua khả năng thực hiện công việc và độ cứng TTT	76
Bảng 3.23. 	Mối liên quan giữa sự hài lòng bệnh nhân với độ cứng TTT	77
Bảng 3.24. 	Mối liên quan khả năng lệ thuộc đeo kính với độcứng TTT	78
Bảng 3.25. 	Các tác dụng không mong muốn giữa nhóm lệch và không lệch TTTNT	80
Bảng 3.26. 	Điểm thực hiện công việc của nhóm bị lệch và không lệch TTTNT.	80
Bảng 3.27. 	Sự lệ thuộc kính đeo và hài lòng của nhóm bị lệch và không lệch TTTNT.	81
Bảng 3.28. 	Các tác dụng không mong muốn trên nhóm bị đục và không bao sau.	83
Bảng 3.29. 	Điểm thực hiện công việc của nhóm bệnh nhân bị đục và không bao sau.	83
Bảng 3.30. 	Sự lệ thuộc đeo kính và hài lòng của nhóm bị đục và không đục bao sau.	84
Bảng 3.31. 	Thị lực không kính của nhóm đối tượng không và còn khúc xạ tồn dư.	85
Bảng 3.32. 	Các tác dụng không mong muốn của nhóm không và còn khúc xạ tồn dư.	86
Bảng 3.33. 	Điểm thực hiện công việc của nhóm không và còn khúc xạ tồn dư.	86
Bảng 3.34. 	Sự lệ thuộc kính đeo và hài lòng của nhóm không và còn khúc xạ tồn dư.	87
Bảng 3.35. 	Mối liên quan giữa thị lực và độ loạn thị giác mạc	88
Bảng 3.36. 	Các tác dụng không mong muốn giữa nhóm không và có loạn thị.	89
Bảng 3.37. 	Điểm thực hiện công việc của nhóm không và có loạn thị.	89
Bảng 3.38. 	Sự lệ thuộc kính đeo và hài lòng của nhóm không và có loạn thị	90
Bảng 3.39. 	Thị lực không kính của 2 nhóm.	91
Bảng 3.40. 	Các tác dụng không mong muốn của 2 nhóm	92
Bảng 3.41. 	Điểm thực hiện công việc của 2 nhóm.	92
Bảng 3.42. 	Sự phụ thuộc vào kính đeo và hài lòng của 2 nhóm.	93
Bảng 4.1. 	Phân bố bệnh nhân theo giới tính trong một số nghiên cứu	94
Bảng 4.2. 	Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân trong một số nghiên cứu	96
Bảng 4.3. 	Thị lực trước mổ của bệnh nhân trong một số nghiên cứu	99
Bảng 4.4. 	Độ cứng của nhân thể thủy tinh trong một số nghiên cứu	100
Bảng 4.5. 	Thị lực sau mổ 1 ngày của bệnh nhân trong một số nghiên cứu	102
Bảng 4.6. 	Thị lực sau mổ 3 tháng của bệnh nhân trong một số nghiên cứu	104
Bảng 4.7. 	Thị lực sau mổ 6 tháng của bệnh nhân trong một số nghiên cứu	106
Bảng 4.8. 	Mức độ phụ thuộc đeo kính trong một số nghiên cứu	108
Bảng 4.9. 	Khả năng thực hiện công việc trong một số nghiên cứu	110
Bảng 4.10. 	Mức độ hài lòng của bệnh nhân trong một số nghiên cứu	112
Bảng 4.11. 	Các tác dụng không mong muốn trong một số nghiên cứu	114
Bảng 4.12. 	Tỷ lệ xuất hiện các biến chứng trong mổ ở một số nghiên cứu	116
Bảng 4.13. 	Tỷ lệ xuất hiện các biến chứng sau mổ ở một số nghiên cứu	118
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân	58
Biểu đồ 3.2. 	Nguyên nhân đục thể thủy tinh.	60
Biểu đồ 3.3. 	Vị trí đục thể thủy tinh.	60
Biểu đồ 3.4. 	Kết quả thị lực nhìn gần không kính sau mổ	62
Biểu đồ 3.5. 	Kết quả thị lực nhìn gần có kính sau mổ	62
Biểu đồ 3.6. 	Kết quả thị lực nhìn trung gian (60cm) không kính sau mổ	63
Biểu đồ 3.7. 	Kết quả nhìn trung gian (60cm) có kính sau mổ	64
Biểu đồ 3.8. 	Kết quả thị lực nhìn trung gian (90cm) không kính sau mổ	64
Biểu đồ 3.9. 	Kết quả thị lực nhìn trung gian (90 cm) có kính sau mổ	65
Biểu đồ 3.10. 	Kết quả thị lực nhìn xa không kính sau mổ	65
Biểu đồ 3.11. 	Kết quả thị lực nhìn xa có kính sau mổ	66
Biểu đồ 3.12.	Biên độ điều tiết của mắt sau phẫu thuật	68
Biểu đồ 3.13. 	Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật	71
Biểu đồ 3.14. 	Mối liên quan giữa TL không kính và độ cứng nhân TTT	74
Biểu đồ 3.15. 	Mối liên quan giữa TL có kính và độ cứng nhân TTT	75
Biểu đồ 3.16. 	Mối liên quan tác dụng không mong muốn và độ cứng TTT	75
Biểu đồ 3.17. 	Thị lực không kính của nhóm lệch và không lệch TTTNT	79
Biểu đồ 3.18. 	Thị lực có kính của nhóm lệch và không lệch trục TTTNT.	79
Biểu đồ 3.19. 	Thị lực có kính của nhóm đục và không đục bao sau.	82
Biểu đồ 3.20. 	Thị lực có kính của nhóm đục và không đục bao sau.	82
Biểu đồ 3.21. 	Thị lực có kính của nhóm không và còn khúc xạ tồn dư.	85
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Sơ đồ quang hệ thấu kính 	4
Hình 1.2. 	Sơ đồ quang hệ Gullstrand 	4
Hình 1.3.	Sơ đồ ánh sáng đi vào mắt trong một KNN đa tiêu cự cơ bản	14
Hình 1.4. 	Hình dạng thật của AT.LISA 809/ AT.LISA 366D 	18
Hình 1.5. 	Hình dạng thật của AT.LISA 801/ AT.LISA 376D 	18
Hình 1.6.	Sự phân bổ ánh sáng trên kính nội nhãn nhiễu xạ 	19
Hình 2.1. 	Hệ thống máy mổ Infinity 	38
Hình 2.2. 	Tạo đường mổ phụ bằng dao 15 độ 	42
Hình 2.3. 	Bơm chất nhày vào tiền phòng	42
Hình 2.4. 	Mở tiền phòng bằng dao 2.8 mm	43
Hình 2.5. 	Xé bao trước hình tròn	43
Hình 2.6. 	Tách nhân bằng nước	44
Hình 2.7. 	Chia nhỏ nhân trung tâm bằng đầu Phaco	44
Hình 2.8. 	Phaco tán nhuyễn và hút sạch chất nhân	45
Hình 2.9. 	Hút rửa chất nhân và vỏ TTT còn sót	45
Hình 2.10. Bơm chất nhầy vào tiền phòng	46
Hình 2.11. Đặt TTT nhân tạo vào bao TTT	46
Hình 2.12. Hút rửa chất nhầy dưới TTT nhân tạo và chất nhân còn sót	47
Hình 2.13. Bơm phù mép mổ làm kín tiền phòng	47
4,18,24-26,34,38,39,40,41,53,56
1-3,5-17,19-23,27-33,35-37,42-52,54,55,57-
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Hoàng Thị Phúc và TS.Nguyễn Xuân Hiệp giám đốc Bệnh viện măt Trung Ương , những người thầy đã hết lòng dìu dắt tôi trong quá trình công tác, nghiên cứu và tận tình hướng dẫn tôi thực hiện đề tài, giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn trong quá trình thực hiện luận án và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này.
Tôi cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
- Đảng uỷ, Ban giám đốc, Khoa Mắt- Bệnh viện hữu nghị đa khoa Tỉnh Nghệ An đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài.
- GS.TS. Tôn Thị Kim Thanh nguyên giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương,Chủ tịch Hội Nhãn khoa Việt Nam đã quan tâm giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong công tác và nghiên cứu thực hiện đề tài. 
- Các Thầy Cô trong Hội đồng thông qua đề cương và chuyên đề, tiểu luận tổng quan. Các Thầy Cô đã nhiệt tình dạy bảo, đóng góp rất nhiều ý kiến để tôi hoàn thành luận án. 
- Các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác.
- Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân, đã giúp tôi thực hiện nghiên cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án.
Cuối cùng, tôi xin dành tình yêu thương cho những người thân trong gia đình là chỗ dựa vô cùng to lớn cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi thực hiện và hoàn thành luận án.
Hà Nội, ngày tháng 01 năm 2018
Tác giả luận án
Trần Tất Thắng
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TTTNT	: 	Thể thủy tinh nhân tạo
TTT	: 	Thể thủy tinh
NA	: 	Nhãn áp
TL	: 	Thị lực
ĐNT	: 	Đếm ngón tay
BBT	: 	Bóng bàn tay
D	: 	Diop
ST	: 	Sáng tối
KXTD	: 	Khúc xạ tồn dư
BN	: 	Bệnh nhân
BVHNĐK Nghệ An	: 	Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An
Phaco	: 	Phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (phacoemusification)
Phaco Ozil IP	: 	Phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm kiêu xoay thông minh
KNN	: 	Kính nội nhãn(Thể thủy tinh nhân tạo)
PHỤ LỤC
Quy đổi giá trị giữa các bảng thị lực theo tài liệu giới thiệu chương trình theo dõi bệnh nhân phẫu thuật đục thể thủy tinh của The Fred Hollows Foundation
Snellen 6m
Snellen 20ft
Decimal
LogMar
Landolt
Tốt
6/6
20/20
1
0
10/10
6/9
20/32
0.63
0.2
7/10
6/12
20/40
0.50
0.3
5/10
6/18
20/60
0.33
0.5
3/10
Trung bình
6/24
20/80
0.25
0.6
2.5/10
6/36
20/120
0.17
0.8
1,7/10
6/60
20/200
0.10
1.0
1/10
Kém
3/60
20/400
0.05
1.3
0.5/10
1/60
20/1200
0.02
1.8
0.2/10
PL+ sáng tối dương tính
PL+
PL+
3
AS(+)
NPL
NPL
NPL
4
AS (-)