Luận án Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ ngắn / HMG và phác đồ ngắn/rfsh để xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh trong ống nghiệm

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự ra đời của Luise Brown vào năm 1978 tại Anh bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm đã mở đầu cho phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm và đánh dấu một bước ngoặt lớn trong điều trị vô sinh, mang lại hạnh phúc được làm cha làm mẹ cho các cặp vợ chồng hiếm muộn trên toàn thế giới. 
Một trong các quy trình quan trọng của thụ tinh trong ống nghiệm là khâu kích thích buồng trứng. Dưới tác động của thuốc kích thích buồng trứng, khoảng 80% các chu kỳ có đáp ứng buồng trứng phù hợp, 5-10% có xu hướng quá kích buồng trứng, nhưng có khoảng 10-20% buồng trứng đáp ứng kém hoặc hoàn toàn không đáp ứng [1]. Tỷ lệ buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh ống nghiệm xảy ra vào khoảng 9 – 24% [2]. Hậu quả làm giảm số noãn thu được, giảm số phôi chuyển, giảm tỷ lệ thành công và làm tăng chi phí điều trị. 
Cải thiện tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm bệnh nhân này là một nhiệm vụ vô cùng khó khăn đối với những người thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Ngoài việc cải tiến kỹ thuật trong Labo để tăng tỷ lệ làm tổ của phôi, các thay đổi trong phác đồ kích thích buồng trứng cũng rất được quan tâm nhằm mục đích thu được nhiều noãn tốt trước khi đi đến giải pháp cuối cùng là thụ tinh trong ống nghiệm xin noãn [2].
 Sự ức chế tuyến yên của phác đồ ngắn không như phác đồ dài, không gây ức chế tuyến yên quá mức nên được ưu tiên sử dụng cho nhóm buồng trứng đáp ứng kém [3]. Ngoài ra, những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng chứng tỏ vai trò của LH trong sự phát triển nang noãn tối ưu, trưởng thành hoàn toàn nang noãn và gây phóng noãn [4]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng bổ sung LH cho nhóm buồng trứng đáp ứng kém làm tăng tỷ lệ thành công của các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm trên nhóm bệnh nhân này [5],[6]. Tuy nhiên các nghiên cứu khác nhau đưa ra những kết quả khác nhau do cách lựa chọn đối tượng nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu khác nhau nên vẫn chưa thống nhất được phương pháp nào thực sự hiệu quả.
Trung tâm Hỗ trợ sinh sản- Bệnh viện phụ sản Trung ương là một trung tâm thụ tinh ống nghiệm lớn nhất miền Bắc. Tỷ lệ buồng trứng đáp ứng kém ở nhóm dùng phác đồ dài là 21% [7]. Phác đồ ngắn kết hợp với FSH tái tổ hợp (rFSH) hoặc phác đồ ngắn bổ sung LH là những lựa chọn đầu tay với nhóm bệnh nhân có tiền sử hoặc có nguy cơ đáp ứng kém [8]. LH có thể là LH tái tổ hợp, cũng có thể từ hMG (Human Menopausal Gonadotropin). Trên thị trường hiện nay không có chế phẩm LH tái tổ hợp đơn thuần mà chỉ có chế phẩm FSH kết hợp với LH tái tổ hợp theo tỷ lệ 2:1 có giá thành cao. hMG có tỷ lệ giữa FSH và LH là 1:1 với giá thành rẻ hơn. Vì vậy LH có trong hMG là một lựa chọn khi cần phải bổ sung LH. Tuy nhiên việc sử dụng LH có trong hMG cũng còn nhiều tranh cãi và còn phụ thuộc vào kinh nghiệm riêng của từng bác sỹ. Hiệu quả của hMG với nhóm buồng trứng đáp ứng kém sẽ ra sao? Bổ sung LH có làm tăng nguy gây hoàng thể hoá sớm không? LH có ảnh hưởng đến niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai như thế nào? Sự kết hợp giữa phác đồ ngắn với hMG (phác đồ ngắn/hMG) có thực sự hiệu quả như phác đồ ngắn với rFSH (phác đồ ngắn/rFSH)?
 Để trả lời những câu hỏi trên, nhằm tìm ra phác đồ kích thích buồng trứng có hiệu quả đối với nhóm buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh ống nghiêm chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
 “Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ ngắn/hMG và phác đồ ngắn/rFSH để xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh trong ống nghiệm” với các mục tiêu sau:
Đánh giá hiệu quả của phác đồ ngắn/hMG và phác đồ ngắn/rFSH để xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện Phụ sản Trung ương.
Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả kích thích buồng trứng - thụ tinh trong ống nghiệm của hai phác đồ này.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN 
1.1. KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM
1.1.1. Sinh lý sự điều hoà hoạt động sinh dục nữ
Để có thuốc và phác đồ kích thích phù hợp với sinh lý của người phụ nữ, các nhà khoa học đã dựa trên nguyên lý sự điều hoà hoạt động sinh dục nữ, sinh lý phát triển nang noãn và noãn của buồng trứng trong chu kỳ kinh nguyệt.
1.1.1.1. Vùng dưới đồi
Sinh lý sinh sản nữ được điều hòa bởi trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng. Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não thất ba và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic).Vùng dưới đồi chế tiết ra GnRH là một decapeptid gồm 10 acid amin Pyro-Glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-Pro-Gly-NH2 [9], [10].
Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết FSH và LH. Vắng mặt GnRH hoặc nếu đưa GnRH vào máu liên tục đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều không được bài tiết [10]. 
Nhịp bài tiết GnRH trong pha nang noãn là 1 giờ, trong pha hoàng thể là 2-3 giờ. Sự bài tiết gonadotropins bình thường cần sự bài tiết GnRH theo tần số và biên độ phù hợp [11].
Phóng noãn
Pha hoàng thể
Pha nang noãn
Hình 1.1: Sự bài tiết GnRH theo nhịp trong pha nang noãn 
và pha hoàng thể [11]
1.1.1.2. Tuyến yên
 Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5- 1g. Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ. Tuyến yên gồm thùy trước và thùy sau. FSH và LH được bài tiết từ thùy trước của tuyến yên. Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein. FSH kích thích các nang noãn phát triển. LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tới chín, gây phóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết estrogen và progesteron [9].
1.1.1.3. Buồng trứng
 * Sự hình thành của buồng trứng: 
Vào tuần thứ 8 của thời kỳ phôi thai, buồng trứng được hình thành do quá trình biệt hoá của tuyến sinh dục trung tính. Các nang noãn nguyên thuỷ được hình thành từ các dây sinh dục vỏ của tuyến sinh dục trung tính. Mỗi nang noãn nguyên thuỷ gồm có noãn bào I đang ngừng ở cuối giai đoạn tiền kỳ I và một hàng tế bào nang dẹt vây xung quanh. Buồng trứng có rất nhiều nang noãn nguyên thuỷ, số lượng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian. Ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang noãn nguyên thuỷ, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 40.000 nang. Trong suốt thời kỳ sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng 400 – 500 nang này phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng. Số còn lại bị thoái hoá [12].
 * Sự hình thành và phát triển của dòng noãn (Oogenesis):
 Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trưởng thành của noãn. Quá trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào thai và chấm dứt vào tuổi mãn kinh của người phụ nữ, gồm có 4 giai đoạn:
 • Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự di chuyển các tế bào mầm vào cơ quan sinh dục.
 • Sự gia tăng số lượng các tế bào mầm bằng gián phân.
 • Sự giảm chất liệu di truyền bằng giảm phân.
 • Sự trưởng thành về cấu trúc và chức năng của noãn.
	Những noãn chứa trong các nang noãn là những tế bào sinh dục gọi là dòng noãn. Từ đầu dòng đến cuối dòng có: noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào 2 và noãn chín [12], [13].
Hình 1.2. Quá trình tạo noãn [12]
* Cấu trúc của một nang noãn trưởng thành (nang de Graaf):
 Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ ngoài, tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp các tế bào hạt, khoang chứa dịch nang, noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh noãn.
Hình 1.3. Cấu trúc của nang noãn de Graaf [14]
*Sự phát triển của nang noãn:
Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thuỷ (primordial follicle), qua các giai đoạn nang sơ cấp (preantral follicle), nang noãn thứ cấp (antral follicle) và nang de Graaf. Một chu kỳ phát triển nang noãn trung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có 1 nang de Graaf trưởng thành và phóng noãn trong một chu kỳ kinh [14].
Nang thứ cấp
Nang sơ cấp
Nang De Graff
Hoàng thể
Phóng noãn
Hình 1.4. Sự phát triển của nang noãn [15]
1.1.2. Cơ sở khoa học của kích thích buồng trứng 
Mục đích của kích thích buồng trứng làm phát triển các nang noãn từ các nang nhỏ thành các nang noãn trưởng thành và sau đó hút được nhiều noãn có chất lượng tốt để làm thụ tinh trong ống nghiệm [16]. Cơ chế phát triển nang noãn và tăng hàm lượng estradiol trong quá trình phát triển nang noãn được hiểu biết qua khái niệm "ngưỡng FSH", "trần LH" và hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins.
1.1.2.1. “Ngưỡng” FSH (FSH threshold)
FSH đóng vai trò quan trọng trong quá trình tuyển mộ, chọn lọc và vượt trội của nang noãn. Một lượng nhất định FSH được bài tiết cần thiết để tạo nên sự phát triển của nang noãn gọi là ngưỡng “FSH”. “Ngưỡng” FSH không giống nhau đối với các nang noãn, cho nên để phát triển nhiều nang noãn thì lượng FSH phải vượt quá ngưỡng của các nang nhạy cảm ít nhất với FSH. Khái niệm về “ngưỡng” FSH cho thấy, sự tăng FSH trong giai đoạn đầu của chu kỳ là yếu tố then chốt trong quá trình tuyển mộ nang noãn. Duy trì hàm lượng FSH ở trên ngưỡng của các nang vượt trội cho đến giai đoạn nang noãn trưởng thành là yếu tố quan trọng của kích thích buồng trứng có kiểm soát [17].
1.1.2.2.“Trần” LH (LH ceiling)
Các thụ thể LH có mặt ở trên các tế bào vỏ và xuất hiện trên tế bào hạt khi tế bào hạt được kích thích FSH đầy đủ. Sự phát triển này cho phép các tế bào hạt trưởng thành ở trong nang trước phóng noãn đáp ứng trực tiếp với LH. Những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng đã chứng tỏ rằng sự phát triển của nang noãn không cần đến LH nhưng LH có vai trò trưởng thành hoàn toàn nang noãn, noãn và gây phóng noãn [18], [19].
Mặc dù LH cần thiết cho việc tổng hợp estradiol và duy trì sự vượt trội của nang noãn, nhưng bằng chứng lâm sàng cho thấy, kích thích buồng trứng với hàm lượng LH quá mức sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển bình thường của nang noãn. Tùy theo giai đoạn phát triển, LH vượt quá mức độ “trần” sẽ ức chế sự phát triển của tế bào hạt, khởi phát sự thoái hóa ở những nang chưa trưởng thành hoặc gây hoàng thể hóa sớm ở những nang trước phóng noãn [18], [19].
1.1.2.3. Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins trong kích thích buồng trứng (two cells, two gonadotropins)
Hai tế bào là tế bào hạt và tế bào vỏ. Hai gonadotropins là FSH và LH. FSH gắn với các thụ thể của nó trên tế bào hạt, kích thích sự phát triển của nang noãn và tạo nên sự hoạt động của enzym tạo vòng thơm (aromatase enzym). LH gắn với thụ thể của nó trên tế bào vỏ, kích thích tế bào vỏ sản xuất androgen. Dưới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen chuyển thành estradiol. Estrogen khởi phát đỉnh LH làm cho noãn trưởng thành, để gây phóng noãn, và phát triển hoàng thể [18].
Hình 1.5: Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins [20]
1.1.3. Khái niệm về “cửa sổ LH” trong kích thích buồng trứng
1.1.3.1.Vai trò của LH trong một chu kỳ phát triển nang noãn tự nhiên 
LH được tổng hợp bởi các tế bào hướng sinh dục ở thùy trước tuyến yên. Sự tiết LH bình thường phụ thuộc vào nhịp điệu chế tiết sinh học của GnRH, được cân bằng bởi cơ chế feedback âm và dương. Nồng độ estrogen cao ở pha nang noãn sẽ tạo feedback dương và nồng độ progesterone cao ở pha hoàng thể sẽ tạo feedback âm lên sự chế tiết LH. Như vậy, nếu nồng độ LH dưới mức tối thiểu cần thiết, thì nồng độ estrogen tổng hợp sẽ không đầy đủ cho sự phát triển của nang noãn và của niêm mạc tử cung [9]. 
Phóng noãn
14-24 
giờ
10-12 
giờ
Hình 1.6: Đỉnh LH và E2 ở thời điểm phóng noãn [11]
Sự phóng noãn: Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các sự kiện dẫn đến sự phóng noãn: Đỉnh LH kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm của noãn, sự hoàng thể hoá của các tế bào hạt, sự tổng hợp progesteron và prostaglandin trong nang. Progesteron làm tăng hoạt động của các men ly giải cùng với prostagladin làm vỡ nang. Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ làm cho noãn được tự do khỏi nang noãn, chuyển plasminogen thành enzym ly giải protein, plasmin [9], [11], [15].
Hình 1.7: Cơ chế phóng noãn [15]
LH kích thích sự tổng hợp androgen ở tế bào vỏ, được vận chuyển qua tế bào hạt, là tiền chất tổng hợp estrogen ở tế bào hạt; làm buồng trứng tăng nhạy cảm với FSH; trưởng thành nang noãn; phóng noãn; gia tăng khả năng hoàng thể hoá của nang noãn khi tiếp xúc với hCG; thụ thể LH còn được tìm thấy trên niêm mạc tử cung, do đó LH có vai trò trong quá trình làm tổ của phôi [9], [11], [15].
1.1.3.2. Khái niệm về cửa sổ LH trong kích thích buồng trứng
Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm đều ức chế LH nội sinh, do đó về mặt lý thuyết một số trường hợp cần bổ sung LH. Thực tế có khoảng 10-20% bệnh nhân đáp ứng không phù hợp với các phác đồ kích thích buồng trứng hiện sử dụng được cho là thiếu LH [21], [22], [23]. Tuy nhiên đối tượng nào có lợi ích từ bổ sung LH và bổ sung LH như thế nào vẫn còn được tranh luận nhiều. Các nghiên cứu nhận thấy:
● LH thấp <1,2 mIU/ml: Sự phát triển nang noãn bị giảm, giảm tổng hợp hormone steroid, không có sự trưởng thành noãn hoàn toàn, tỷ lệ có thai thấp [24].
● LH cao > 5mIU/ml: Thụ thể LH mất đi do quá trình điều hoà giảm thụ thể, ức chế sự tăng trưởng của tế bào hạt, làm ảnh hưởng đến kết quả của thụ tinh trong ống nghiệm, tỷ lệ thụ tinh và tỷ lệ làm tổ kém và tỷ lệ có thai kém [56], [22].
● 1,2mIU/ml <LH< 5mUI/ml: Sự phát triển nang noãn tối ưu và trưởng thành noãn hoàn toàn [25].
1.1.3.3. Các đối tượng cần bổ sung LH [26]
● Suy buồng trứng trung tâm (nhóm 1 theo phân loại không phóng noãn của Tổ chức y tế Thế giới)
● Tiền sử buồng trứng đáp ứng kém (<4 noãn với kích thích buồng trứng với phác đồ chuẩn, liều FSH tối thiểu 300IU/ngày)
● Đáp ứng buồng trứng không tối ưu trong chu kỳ đang điều trị: ngày 6 FSH (không có nang >10mm, E2 < 200pg/ml, niêm mạc tử cung < 6mm)
● Tuổi ≥ 35
1.1.4. Đại cương về thụ tinh trong ống nghiệm
1.1.4.1. Khái niệm thụ tinh trong ống nghiệm
Thụ tinh trong ống nghiệm là kỹ thuật cho giao tử của chồng (tinh trùng) và giao tử của vợ (noãn) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ thể, sau đó chuyển hợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung người mẹ [27]. 
Năm 1978, R.G.Edwards đã thực hiện thành công trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên trên thế giới tại Anh ở một bênh nhân bị tắc vòi tử cung hai bên [28],[29], ở một chu kỳ tự nhiên, không dùng thuốc kích thích buồng trứng. Năm 1981, Alan Trouson thành công trong việc sử dụng các thuốc kích thích buồng trứng phối hợp với thụ tinh trong ống nghiệm làm tăng số lượng noãn có được trong mỗi chu kỳ và giúp dự đoán thời điểm rụng trứng dễ dàng hơn. Điều này làm tăng tỷ lệ thành công của các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm lên rất nhiều [17].
Năm 1992, Paulsmer và cộng sự đã báo cáo trường hợp đầu tiên được thực hiện thành công bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (intra-cytoplasmic Sperm Injection: ICSI). Đây là một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh do nam giới và những bất thường về thụ tinh, mang lại cơ hội làm bố cho hàng triệu đàn ông trên thế giới [30]. Cho đến nay ICSI đã trở thành kỹ thuật phổ biến và gần như không thể thiếu ở bất kỳ một trung tâm hỗ trợ sinh sản lớn nào trên thế giới.Tại nhiều nơi, ICSI chiếm hơn 50% các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm [30],[31],[30],[33].
Ở Việt Nam, tháng 8 năm 1997 bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bắt đầu nghiên cứu điều trị vô sinh bằng thụ tinh trong ống nghiệm, còn tại B ...  Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, Lambalk CB (2006), “A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome”, Hum Reprod Update,12:685–718. 
Eric Scott Sills, Michael M. Alper, Anthony P.H. Walsh (2009), “Ovarian reserve screening in infertility: Practical applications and theoretical directions for research” European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 146, 30–36. 
Dorn C. (2005), “FSH: What is the highest dose for ovarian stimulation that makes sense on an evidence – based level?”, Reprod Biomed Online. 2005 Nov; 11(5): 555 – 61. 
Popovic TB, Loft A, Lindhard A, and et al. (2003), “A prospective study of predictive factors of ovarian respone in ‘standard’ IVF/ICSI patients treated with recombinant FSH. A suggestion for a recombinant FSH dosage normogram”. Human Reproduction, Vol. 18, 781 - 787, April 2003. 
Popovic TB, Loft A, Ziebe S, and et al. (2004), “Impact of recombinant FSH dose adjustments on ovarian response in the second treatment cycle with IVF or ICSI in “standard” patients treated with 150 IU/day during the first cycle”. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004 Sep; 83(9): 842 – 9. 
Yuval OR, Shoham Z (2005), "Clinical application of recombinant follicle stimulating hormone", Manual of ovulation induction, Jaypee Brothers, New Delhi and Anshan Tunbridge Wells, UK, pp. 197-204. 
Milton leong Pasquale Partrizio, ”Poor responders: How to define, diagnose and treat?”, survey-Poor Responders,  com/survey/poor-responders/results-poor-responders.html
Akaman AM., Erden HF., Suleyman B. (2000) “Addition of GnRH antagonist in cycles of poor respondes undergoing IVF”. Hum Reprod; 15(10); 2145-2147
Schmidt DW, Bremner T, Orris JJ, et al.(2002) “A randomized, prospective study of microdose leuprolide vs ganirelix in IVF cycles for poor response patients”. Fertil Steril. 2002;76(suppl 1):S19.
Humaidan P, Ejdrup Bredkjer H, Bungum L, Bungum M, Grondahl ML, Westergaard L and Yding Andersen C (2005), “GnRH agonist (buserelin) or hCG for ovulation induction in GnRH antagonist IVF/ICSI cycles: a prospective randomized study”. Human Reproduction 2005 20(5): 1213-1220.
Van Wely M et al. (2011). “Recombinant vesus urinary gonadotrophin for ovarian stimulation in ART cycles”, Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art.No.: CD005354.
O’dea L., O’Brien F., Currie K., Hemsey G. (2008).”Follicular development induced by rLH and FSH in anovulatory women with LH and FSH deficiency: envidence of a threshold effect”. Curr. Med. Res. Opin.24, 2785-2793.
Esinler I, Bozdag G, Aybar F, and et al. (2006), “Growth hormone supplements on the poor response group”, Fertil Steril, 2006 Jun; 85 (6): 1730 - 5. Epub 2006 May 11. 
Scott RT (2008), "Evaluate the effeciverness using long protocol/GH in poor response in ivf”, Textbook of assisted reproductive techniques, Martin Dunitz, UK, pp. 527-542.
Juan A., Luis Moreno MD., Pacheo A. (2005) “The aromantase inhibitor letrozole increases the concentration of intraovarian androgens and improves IVF outcome in low responders patients” Ferti and Steri 2005; 84(1); 82-87.
Juan Balasch., Francisco F. (2006) “Pretreatment with transdermal testosterone may improve ovarian response to gonadotrophins in poor responder IVF patients with nomal basal concentrations of FSH
Lemeshow S, Hosmer Jr DW, Klar J, Lwanga SK, WHO (1990), Adequacy of sample size in health studies, John Wiley & Sons, UK, pp. 1-22.
Kolibianakis E.M., Kalogeropoulou L., PapaniKolaou E.G., (2007). “Among patiens treatmed with FSH and GnRH analogues for in IVF, is the addition of recombinant LH associated with the probability of live birth? A systematic review and meta-analysis”. Hum. Reprod. Update 13, 445-452.
Marr R., Meldrum D., Muasher S., Schoolcaraft W., Kelly E (2004). “Randomized trial to compare the effect of recombinant human FSH (follitropin alfa) vith or without recombinant human LH in women undergoing assited reproduction treatment”. Reprod. BioMed. Online 8, 175-182.
Zegers-Hochschild F, Adamson GD, De Mouzon J, et al (2009), "The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) Revised Glossary on ART Terminology, 2009", Hum Reprod, 24(11), pp. 2683–2687.
World Health Organization (1999), WHO laboratory manual for the examination of human and sperm cervical mucus interaction, Cambridge University Press, UK, pp. 10-40.
 Ariff Bongso (1999), “Blastocyte culture”. Handbook, Printed by Sydney Press Induprint.
Hoàng Văn Minh (2009), Thực hành quản lý, xử lý và phân tích số liệu trong nghiên cứu khoa học y học (sử dụng phần mềm EPIDATA và STATA), NXB Y học, Hà Nội.
Speroff L, Glass RH, Kase NG (1999), "Induction ovulation", Clinical gynecologic endocrinology and infertility, Lippincott Williams & Wilkins, USA, pp. 1097-1125.
Watt AH, Legedza AT, Ginsburd ES (2000), "The prognostic value of age and follicle-stimulating hormone levels in women over forty years of age undergoing in vitro fertilization", J Assist Reprod Genet, 17, pp. 264-268.
Wald TV, Thornton K (2007), "Assisted reproductive technology", Reproductive Endocrinology and infertility, Landes Bioscience, Texas, USA, pp. 178-187.
Marcus SF, Brinsden PR (1996), "In vitro fertilization in women aged 40 years and over", Hum Reprod Update, 2, pp. 459-468.
Ron-EL R, Raziel A, Strassburger D, et al (2000), "Outcome of assisted reproductive technology in women over age of 41", Fertil Steril, 74, pp. 471-475.
Tien NV, Hoi NX (2010), "Better markers for predicting ovarian response in In Vitro Fertilization", 3rd Congress of the Asia Pacific Initiative on Reproduction, International Proceedings, pp. 69-75.
Torrente SL, Rice VM (2007), "Overview of female infertility", Reproductive Endocrinology and infertility, Landes and Bioscience, USA, pp. 145-152.
Prapas N, Prapas Y, Panagiotidis Y, and et al. (2005), “GnRH agonist versus GnRH antagonist in IVF cycles: a prospective randomized study”. Human Reproduction 2005 20(6): 1516 - 1520. 
Noyes N, Lin HC, Sultan K, Schattman G (1995) “Rosen waks endometrial thickness appears to be a significant factor in embryo implantation in vitro fertilization ”. Hum report, pp 919-922.
Nguyễn Thị Thu Phương (2006) “Mối liên quan giữa độ dày nội mạc tử cung với kết quả có thai bằng thụ tinh trong ống nghiệm tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2005”. Luận văn thạc sỹ y học - Đại học Y Hà Nội.
Safdarian L, Peyvandi S. (2005), "Factors affecting the outcome of oocyte donation cycles". Acta Medica Iranica, 43(2):123 - 126. 
Nguyễn Xuân Hợi (2011) “Nghiên cứu hiệu quả của GnRH agon ist đơn liều thấp phối hợp với FSH tái tổ hợp để kích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh bằng thụ tinh trong ống nghiệm”. Luận án tiến sỹ y học-Trường đại học y Hà Nội 2011.
Tsai H, Chen C, Lo C, Chang C (2005), "Subcutaneous low dose leuprolide acetate depot versus leuprolide acetate for women undergoing ovarian stimulation for in -vitro fetilization", Hum Reprod, 10(11), pp. 2909-2912.
Daya S (2002), "Recombinant versus urinary follicle stimulating hormone for ovarian stimulation in assisted reproduction cycles (Cochrane review)", The Cochrane Library, 3, Update Software, Oxford.
Tarlatzis BC và Bili H (1998). “ Survey in intracytoplasmic sperm injection: report from the ESHRE ICSI Task Force. European Society of Human Reproduction and Embryology”. Human Reproduction, 1998 Apr; 13 Suppl 1: p 165-177.
Nguyễn Thị Bình, Đào Thị Thúy Phượng và CS (2009), “Nghiên cứu mối liên quan giữa chất lượng tinh dịch và tỷ lệ trứng thụ tinh trong IVF”. Hội thảo chuyên đề: Các vấn đề tranh luận trong hỗ trợ sinh sản. Tr 2c. 1-10.
Anderson AN, Gianaroli L, Felberbaum R and et al. (2009), "Assisted reproductive technology in Europe, 2009. Results generated from European registers by ESHRE". Hum Reprod 24:1267-1287. 
Oehniger S (2001). Palce of intracytoplasmic sperm injection in management of male infertility. Lancet 357:2068-2069. 
NguyÔn Xu©n Huy (2004), Nghiªn cøu kÕt qu¶ TTTON t¹i BVPST¦ n¨m 2003, LuËn v¨n tèt nghiÖp b¸c sü chuyªn khoa II, §¹i häc Y Hµ Néi.
Hassan N Sallam (2004) “Embryo transfer – a critique of the factor invovel in optimizing pregnancy success”, Advance in fertility and reproductive medicine, IFFS, pp 111 – 117.
Medical reseach international society for assisted reproductive technology – The America fertility society (2001) “In vitro fertilization – embryo transfer (IVF – ET) in United State 2001 result from the the IVF- ET registry”. Fertility and Sterility (Jan.2001), p 14 – 23.
Dal Prato L, Borini A, Trevisi MR, et al (2001), "Effect of reduced dose of triptorelin at the start of ovarian stimulation on the outcome of IVF: a randomized study", Hum Reprod, 16(7), pp. 1409-1414.
Popovic-Todorovic B, Loft A, Lindhard A (2003), "A prospective study of predictive factors of ovarian response in 'Standard' IVF/ICSI patients treated with recombinant FSH. A suggestion for a recombinant FSH dosage normogram", Hum Reprod, 18(4), pp. 781-787.
Botros Rizk (1999) “The outcome of assisted reproductive technology”. The textbook of in vitro fertilization and assisted reproductive. pp 311-332.
Vivien Mac Lachlan (1997), “The result of assisted reproductive technology”. Infertility handbook A: clinical’s guide, Kovacs G, Editor, Cambridge University Press, pp 235 – 248.
Saswati Sunderam et all (2009). “Division of Reproductive Health”. June 12, 2009 / 58(SS05); 1-25
Kiliçdag EB, Haydardedeoglu B, Cok T, et al (2010), "Premature progesterone elevation impairs implantation and live birth rates in GnRH-agonist IVF/ICSI cycles", Archieves of Gynecology and Obstetrics, 281(4), pp. 747-752.
Imad M.Ghazzawi (1999), “Transfer technique and catheter choice influence the incidence of transcervical embryo expulsion and the outcome of IVF”. Human Reproduction vol.14 no.3 pp.677–682, 1999
Kovacs P, Matyas SZ, Boda K, Kali SG (2003), "The effect of endometrial thickness on IVF/ICSI outcome", Hum Reprod, 18(11), pp. 2337-2341. 
Abuzeid MI, Sasy MA (1996), "Elevated progesterone levels in the late follicular phase do not predict success of in vitro fertilization-embryo transfer", Fertil Steril, 65, pp. 981-985.
Urman B, Alatas C, Aksoy S, et al (1999), "Elevated serum progesterone level on the day of human chorionic gonadotropin administration does not adversely affect implantation rates after intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer." Fertil Steril, 72, pp. 975-979.
Martinez F, Coroleu B, Clua E, et al (2004), "Serum progesterone concentrations on the day of HCG administration cannot predict pregnancy in assisted reproduction cycles", Fertil Steril, 8, pp. 183-190.
Bosch E, LabartaE, Crespo J, Simon C, Remohı J, Jenkins J, Pellicer A (2010), "Circulating progesterone levels and ongoing pregnancy rates in controlled ovarian stimulation cycles for in vitro fertilization: analysis of over 4000 cycles", Hum Reprod, Advance Access published June 10, 2010, pp. 1-9.
Shen S, Khabani A, Klein N, Battaglia D (2003), "Statistical analysis of factors affecting fertilization rates and clinical outcome associated with intracytoplasmic sperm injection", Fertil Steril, 79(2), pp. 355-360.
MỤC LỤC
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. 	Phân loại theo nhóm tuổi	56
Bảng 3.2. 	Phân loại theo BMI	57
Bảng 3.3. 	Nguyên nhân vô sinh	57
Bảng 3.4. 	Tiền sử đáp ứng kém	58
Bảng 3.5. 	Các xét nghiệm đánh giá dự trữ buồng trứng	58
Bảng 3.6. 	Tinh dịch đồ	59
Bảng 3.7. 	Đánh giá đặc điểm chu kỳ kích thích buồng trứng của hai phác đồ	59
Bảng 3.8. 	Đánh giá kết quả chu kỳ KTBT – TTTON của hai phác đồ	60
Bảng 3.9. 	Đánh giá kết quả chu kỳ KTBT- TTTON của hai phác đồ	60
Bảng 3.10. 	Đánh giá sự thay đổi nồng độ E2	61
Bảng 3.11. 	Đánh giá sự thay đổi nồng độ LH	62
Bảng 3.12. 	Đánh giá sự thay đổi nồng độ P4	62
Bảng 3.13. 	Đánh giá về chất lượng noãn giữa hai phác đồ	63
Bảng 3.14. 	Đánh giá về số noãn thụ tinh và tỷ lệ thụ tinh	63
Bảng 3.15. 	Đánh giá về chất lượng phôi của hai phác đồ	64
Bảng 3.16. 	Đánh giá về số phôi chuyển của hai phác đồ	64
Bảng 3.17. 	Kết quả thai nghén của hai phác đồ	65
Bảng 3.18. 	So sánh tỷ lệ thai lâm sàng/chu kỳ	65
Bảng 3.19. 	So sánh tỷ lệ thai lâm sàng/chuyển phôi	66
Bảng 3.20. 	So sánh hai phác đồ về tỷ lệ tăng liều FSH	66
Bảng 3.21.	Mô hình hồi quy logistic đa biến liên quan đến buồng trứng đáp ứng kém	67
Bảng 3.22. 	Mô hình hồi quy đa biến của tuổi, FSH ngày 3, số nang ≥ 14 mm và hàm lượng E2 ngày hCG đối với số lượng noãn	68
Bảng 3.23. 	Liên quan giữa nồng độ E2 ngày hCG và số noãn thu được	69
Bảng 3.24. 	Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ làm tổ	70
Bảng 3.25. 	Mô hình hồi quy logistic đa biến liên quan đến tỷ lệ có thai lâm sàng	71
Bảng 4.1. So sánh kết quả thai nghén của nghiên cứu so với một số nghiên cứu trước	95
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. 	Sự giảm số lượng nang noãn theo tuổi 	25
Biểu đồ 4.1. 	Sự thay đổi nồng độ E2	84
Biểu đồ 4.2. 	Sự thay đổi nồng độ LH	85
Biểu đồ 4.3. 	Đánh giá sự thay đổi nồng độ P4	87
Biểu đồ 4.4. 	Đánh giá chất lượng noãn của hai phác đồ	88
Biểu đồ 4.5. 	Chất lượng phôi của hai nhóm	91
Biểu đồ 4.6. 	Đánh giá về số phôi chuyển	93
Biểu đồ 4.7. 	Liên quan giữa nồng độ E2 và số noãn	100
Biểu đồ 4.8. 	Tương quan giữa hàm lượng E2 và số noãn	101
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Sự bài tiết GnRH theo nhịp trong pha nang noãn và pha hoàng thể 	4
Hình 1.2. 	Quá trình tạo noãn	5
Hình 1.3. 	Cấu trúc của nang noãn de Graaf	6
Hình 1.4. 	Sự phát triển của nang noãn	7
Hình 1.5. 	Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins 	9
Hình 1.6. 	Đỉnh LH và E2 ở thời điểm phóng noãn	10
Hình 1.7. 	Cơ chế phóng noãn	10
Hình 1.8. 	Các bước thụ tinh trong ống nghiệm	14
Hình 1.9. 	Cấu trúc GnRH agonist	15
Hình 1.10. 	Cấu trúc 3 chiều và cấu trúc hoá học của FSH	18
Hình 1.11. 	Cấu trúc 3 chiều và cấu trúc hoá học của hCG	20
Hình 1.12. 	Hình ảnh các nang noãn trên siêu âm vào ngày tiêm hCG	23
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. 	Các biện pháp xử trí buống trứng đáp ứng kém	32
Sơ đồ 2.1. 	Các bước tiến hành nghiên cứu	47
Sơ đồ 2.2. 	Phác đồ kích thích buồng trứng của nhóm hMG	48
Sơ đồ 2.3. 	Phác đồ kích thích buồng trứng của nhóm rFSH	48
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFC
: Antral Follicle Count: đếm nang thứ cấp
BVPSTƯ
: Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
BMI
: Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể
E2
: Estradiol
FSH
: Follicle stimulating Hormone
GnRH
: Gonadotropin Releasing Hormone
GnRHa
: GnRH agonist – GnRH đồng vận
GnRH antagonist
: GnRH đối vận
HCG
: Human Chorionic Gonadotropin
hMG
: Human Menopausal Gonadotropin
HTSS
: Hỗ trợ sinh sản
ICSI
: Intra Cytroplasmic Sperm Injection
: Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn
IVF
: In Vitro Fertilization
: Thụ tinh trong ống nghiệm
IU
: International Unit: đơn vị quốc tế
KTBT
: Kích thích buồng trứng
NXB
: Nhà xuất bản
LH
: Luteinizing Hormone
P4
: Progesterone
rFSH
: Recombinant FSH - FSH tái tổ hợp
TTTON
: Thụ tinh trong ống nghiệm