Luận án Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain - Fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
NGUYỄN TRUNG KIÊN
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU 
ĐƯỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN-FENTANYL DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN 
SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI
CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: 62720122
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: 
PGS. TS NGUYỄN HỮU TÚ 
PGS. TS CÔNG QUYẾT THẮNG
HÀ NỘI - 2014
LỜI CAM ĐOAN
	Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
	Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này.
Hà Nội, tháng 4 năm 2014
Tác giả
Nguyễn Trung Kiên
LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện 103; Ban Giám đốc Học viện Quân Y đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo, PGS. TS. Nguyễn Hữu Tú và Thầy giáo, PGS.TS. Công Quyết Thắng; các Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thầy giáo, PGS. TS Hoàng Mạnh An, TS. Hoàng Văn Chương, TS. Đặng Việt Dũng, các Thầy đã luôn tận tình giúp đỡ, quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành GS. Nguyễn Thụ, PGS.TS. Phan Đình Kỷ, PGS. TS.Trần Duy Anh, GS.TS. Nguyễn Quốc Kính, PGS. TS Mai Xuân Hiên, PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, TS. Nguyễn Đức Thiềng, PGS. TS. Nguyễn Thị Quý, TS. Nguyễn Minh Lý, TS. Nguyễn Ngọc Thạch, TS. Đoàn Phú Cương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.
Xin cảm ơn tập thể Bộ môn - Khoa Gây mê; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật tiêu hóa; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật lồng ngực; Bộ môn - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện 103 đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu. Xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành công trình nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia đình hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ và con tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này.
Nguyễn Trung Kiên
MỤC LỤC
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA
:American Society of Anesthesiologist
(Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)
IV-PCA
: Intravenous- 
Patient Controlled Analgesia
(Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường tĩnh mạch)
PCEA
: Patient Controlled Epidural Analgesia
(Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng)
PCTEA
: Patient Controlled Thoracic Epidural Analgesia
(Giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng ngực)
PPCs
: Postoperative Pulmonary Complications
(Biến chứng hô hấp sau phẫu thuật)
FEV1
: Forced Expiratory Volume in the first second
(Thể tích thở ra mạnh trong giây đầu tiên)
SVC
: Slow Vital Capacity
(Dung tích sống thở chậm)
IRV
: Inspiratory Reserve Volume
(Thể tích dự trữ thở vào)
ERV
: Expiratory Reserve Volume
(Thể tích dự trữ thở ra)
FVC
: Forced Vital Capacity
(Dung tích sống thở ra mạnh)
FRC
: Functional Residual Capacity
(Dung tích cặn chức năng)
PEF
: Peak Expiratory Flow
(Cung lượng đỉnh thở ra)
COPD
: (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
CNTK
: Chức năng thông khí
RLTK
: Rối loạn thông khí
SaO2
: Độ bão hòa oxy máu động mạch
SpO2
: Độ bão hòa oxy mạch nảy
PaO2
: Áp lực riêng phần oxy máu động mạch
PaCO2
: Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch
VAS
: Visual Analogue Scale
BMI
: Body Mass Index
Opioids
: Các thuốc họ morphin
NMC
: Ngoài màng cứng
CEI
:Continuous Epidural Infusion
SL
: Số lượng
HATT
: Huyết áp tâm thu
HATTr
: Huyết áp tâm trương
T
: Thorax
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Giá trị tham khảo các thành phần khí máu động mạch	32
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới	53
Bảng 3.2: Đặc điểm về chiều cao, cân nặng, BMI	53
Bảng 3.3 : Phân loại phẫu thuật đã thực hiện	54
Bảng 3.4 : Tính chất phẫu thuật	55
Bảng 3.5: Thời gian phẫu thuật (phút)	55
Bảng 3.6 : Bệnh kèm theo	56
Bảng 3.7: Số bệnh kèm theo	56
Bảng 3.8 : Kết quả thăm dò chức năng thông khí trước mổ	57
Bảng 3.9: Thời gian trung tiện (giờ) và thời gian nằm viện (ngày)	57
Bảng 3.10 : Liều morphin sử dụng sau mổ của nhóm IV-PCA (mg)	58
Bảng 3.11 : Thể tích tiêm khởi đầu khoang NMC và số phân đốt ức chế	58
Bảng 3.12: Lượng bupivacain (mg) và fentanyl (µg) giảm đau nhóm PCTEA	59
Bảng 3.13: Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau (phút)	59
Bảng 3.14 : Điểm VAS khi nằm nghỉ	60
Bảng 3.15 : Điểm VAS khi vận động (ho)	61
Bảng 3.16 : Tần số tim (chu kỳ/phút)	63
Bảng 3.17: Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch	64
Bảng 3.18: Mức độ hài lòng của bệnh nhân	64
Bảng 3.19: Độ bão hòa oxy mạch nảy (%)	65
Bảng 3.20: Kết quả đo chức năng thông khí : SVC,Vt.	67
Bảng 3.21: Kết quả đo chức năng thông khí : ERV, IRV	69
Bảng 3.22: Kết quả đo FVC, FEV1	70
Bảng 3.23: Kết quả FEV1/FVC (%)	71
Bảng 3.24: Kết quả giá trị PEF (lít/giây)	72
Bảng 3.25: Kết quả PaO2, PaCO2	73
Bảng 3.26: Kết quả SaO2 (%)	74
Bảng 3.27: Kết quả HCO3- và BE.	75
Bảng 3.28: Kết quả giá trị pH	76
Bảng 3.29: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương (mmHg)	77
Bảng 3.30: Tần số thở (nhịp/phút)	79
Bảng 3.31: Biến chứng hô hấp	80
Bảng 3.32: Độ an thần theo thang điểm Ramsay	81
Bảng 3.33: Tác dụng không mong muốn	82
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 : Phân loại phẫu thuật đã thực hiện	54
Biểu đồ 3.2 : Điểm VAS khi nằm nghỉ	61
Biểu đồ 3.3 : Điểm VAS khi ho	62
Biểu đồ 3.4 : Độ bão hòa oxy mạch nảy	66
Biểu đồ 3.5 : Độ bão hòa oxy mạch nảy	66
Biểu đồ 3.6: Các giá trị đo chức năng thông khí : SVC, Vt.	68
Biểu đồ 3.7: Các giá trị đo chức năng thông khí IRV, ERV.	70
Biểu đồ 3.8: Kết quả giá trị PEF	73
Biểu đồ 3.9: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương	78
Biểu đồ 3.10: Tần số thở	80
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Sự biến đổi thể tích phổi ở người cao tuổi	4
Hình 1.2: Biến đổi RV và FRC theo tuổi	5
Hình 1.3: Thay đổi FEV1 (___) và FVC (---), (M: nam giới, F: nữ giới)	5
Hình 1.4: Thang điểm số	11
Hình 1.5: Thang điểm nhìn đồng dạng	12
Hình 1.6: Thang điểm hình đồng dạng	12
Hình 1.7: Khoang ngoài màng cứng	18
Hình 1.8: Sự phân bố thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng	22
Hình 1.9: Biểu đồ liên quan giữa tuổi và thể tích tiêm gây tê NMC	23
Hình 1.10: Nồng độ thuốc opioid khi tiêm bắp thịt ngắt quãng (y tá tiêm) và tiêm những liều nhỏ thường xuyên (bệnh nhân tự điều khiển).	25
Hình 2.1: Bộ catheter Perifix	35
Hình 2.2: Máy giảm đau tự điều khiển Perfusor Space	36
Hình 2.3: Máy đo chức năng thông khí	36
Hình 2.4: Máy phân tích khí máu i-STAT	37
Hình 2.5 : Máy theo dõi Philips	37
Hình 2.6: Mask thở có đầu đo EtCO2	38
Hình 2.7: Module và điện cực đo Entropy	38
Hình 2.8: Thước VAS (Visual Analogue Scale)	38
Hình 2.9: Tư thế nằm nghiêng “cong lưng tôm”	40
Hình 4.1 : Rút ngắn thời gian chờ khi đau	96
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau mổ luôn là một trong những mối quan tâm hàng đầu của bệnh nhân khi phải phẫu thuật. Được điều trị đau sau mổ được coi là quyền con người theo tuyên bố của Hội nghị Montreal năm 2011 [38]. Những tiến bộ trong ngoại khoa và gây mê hồi sức cho phép thực hiện ngày càng nhiều các phẫu thuật lớn ở người cao tuổi đồng nghĩa với gia tăng tỷ lệ đau cấp tính sau mổ. Dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị đau sau mổ nhưng tỷ lệ đau cấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi vẫn cao, từ 50% - 80% ngay tại các nước phát triển [14], [45] Những biến đổi sinh lý do lão hóa ảnh hưởng tới quá trình dẫn truyền và nhận cảm đau, khó đánh giá chính xác đau làm cho việc điều trị đau cấp tính sau mổ trở thành một thách thức lớn ở người cao tuổi [46]. 
Một trong những phẫu thuật gây đau nhiều là phẫu thuật vùng bụng trên, đây là phẫu thuật thường gặp ở người cao tuổi. Phản xạ ức chế cơ hoành và đau sau mổ được cho là nguyên nhân chính gây ra các biến chứng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. Đau tăng lên khi hít thở, ho, khạc làm hạn chế vận động các cơ hô hấp [47], [56], [98]. Các biến chứng hô hấp sau mổ như viêm phổi ứ đọng, xẹp phổitrở nên rất nặng nề ở người cao tuổi vốn đã suy giảm miễn dịch do lão hóa nên tỷ lệ tử vong cao. Giảm đau sau mổ không thỏa đáng làm bệnh nhân chậm hồi phục và tăng biến chứng sau mổ [130]. Tỷ lệ biến chứng hô hấp nói chung sau mổ ở người cao tuổi từ 2,7 - 4,1%, tỷ lệ này cao nhất sau mổ vùng bụng trên 32%, tiếp theo là mổ phổi 30% và mổ vùng bụng dưới là 16% [112]. 
Nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng như tiêm các thuốc giảm đau non-steroid, tiêm thuốc họ morphin vào bắp thịt hoặc tĩnh mạch; hoặc sử dụng gây tê ngoài màng cứng với thuốc tê và hoặc thuốc họ morphin đơn thuần. Tuy nhiên, các phương pháp này không mang lại chất lượng giảm đau thích hợp vì nồng độ thuốc trong huyết tương không ổn định (khi tiêm qui ước); hoặc tăng tích lũy nồng độ thuốc (khi truyền liên tục ngoài màng cứng). Hơn nữa, bệnh nhân hoàn toàn thụ động trong việc điều chỉnh liều lượng thuốc nhằm đạt được mức giảm đau thỏa đáng. 
Ở các nước phát triển, đau sau mổ được coi là dấu hiệu sinh tồn thứ năm và được quan tâm điều trị đau thỏa đáng [38]. Một số nghiên cứu cho thấy giảm đau đường ngoài màng cứng ngực không chỉ có tác dụng giảm đau tốt mà còn ngăn chặn phản xạ ức chế cơ hoành khi phẫu thuật vùng bụng trên [40], [42], [45]. Giảm đau tốt có lợi cho thông khí cơ học, giảm phản ứng đả kích với phẫu thuật của bệnh nhân [20], [105], [111].
Giảm đau đường tĩnh mạch và đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển là hai phương pháp giảm đau chủ yếu được áp dụng sau các cuộc mổ lớn [100]. Với sự tích hợp phần mềm tự điều khiển, bệnh nhân chủ động bấm nút điều khiển cầm tay khi đau nhằm đạt được mức độ giảm đau mong muốn trong giới hạn cài đặt của bác sĩ. Điều này làm tăng chất lượng giảm đau và làm bệnh nhân hài lòng hơn vì không phải chờ đợi khi đau. Tuy nhiên, vẫn còn ít số liệu nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
	Ở Việt Nam, giảm đau sau mổ cũng đã được quan tâm nhưng mới chỉ tại một số bệnh viện. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu về hiệu quả của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi” với các mục tiêu:
Đánh giá hiệu quả giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
Đánh giá ảnh hưởng lên chức năng hô hấp của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
Đánh giá tác dụng không mong muốn, biến chứng của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đặc điểm sinh lý người cao tuổi
Người Việt Nam từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi. Đặc điểm sinh lý chính của người cao tuổi là sự suy giảm chức năng của các cơ quan sống do lão hóa, biểu hiện bằng giảm thích ứng với sự đả kích đặc biệt là trong giai đoạn phẫu thuật [2], [32], [117].
Hệ thần kinh
Khối lượng não giảm 20% ở người 80 tuổi so với người trưởng thành, kích thước mô thần kinh giảm phản ánh tình trạng teo nhỏ của tế bào thần kinh, giảm tổng hợp các chất dẫn truyền thần kinh. Đặc điểm này liên quan đến yêu cầu giảm liều thuốc tác động lên hệ thần kinh trung ương trong quá trình gây mê và giảm đau sau mổ. Dòng máu não giảm tương ứng với giảm khối mô não, có sự tự điều chỉnh sức cản thành mạch để đáp ứng với sự thay đổi của huyết áp động mạch trung bình. Sự lão hóa làm chậm dẫn truyền xung động thần kinh cơ, rối loạn tâm thần ở người cao tuổi.
Giảm sự đáp ứng của hệ β-adrenergic do giảm số lượng các thụ cảm thể, biểu hiện bằng sự giảm co bóp cơ tim khi đáp ứng với chất chủ vận β-adrenergic. Ngược lại, số lượng receptor α thay đổi không đáng kể, phản xạ đáp ứng của hệ thần kinh tự động giảm theo quá trình lão hóa, làm tăng tỷ lệ tụt huyết áp khi khởi mê và gây tê ngoài màng cứng ở bệnh nhân cao tuổi [5].
Hệ tim mạch
	Huyết áp tâm thu tăng theo sự lão hóa, là kết quả của xơ cứng, giảm tính đàn hồi thành động mạch. Tần số tim giảm do cường hệ phó giao cảm, giảm dẫn truyền thần kinh tim, giảm đáp ứng của cơ tim với chất chủ vận β-adrenergic. Cung lượng tim giảm khoảng 1% sau tuổi 30 [17], biểu hiện bằng giảm tưới máu và chuyển hóa cơ bản, có liên quan tới việc teo cơ xương và giảm khối lượng các cơ quan có tốc độ chuyển hóa nội tại cao. Cơ nhĩ thất đáp ứng yếu, giảm đổ đầy thất trái thụ động, giảm máu tĩnh mạch trở về do tăng áp lực dương trong thông khí phổi, mất máu cấp hoặc thuốc giãn mạch làm tăng nguy cơ đột quỵ. Vì vậy, tỷ lệ giảm huyết áp khi mổ ở bệnh nhân cao tuổi gặp nhiều hơn và nặng hơn rất nhiều so với bệnh nhân trẻ tuổi [117].
Hệ hô hấp
Giảm độ đàn hồi thành ngực và phổi, mất tương xứng giữa thông khí và tưới máu do rối loạn cấu trúc thành phế nang. Vì vậy, bệnh nhân cao tuổi luôn có nguy cơ thiếu oxy máu động mạch, cần được hỗ trợ oxy trong và sau mổ [130].
Bệnh nhân cao tuổi thường có khí phế thũng, tăng thể tích khí cặn, lồng ngực di động kém, kết hợp với sự tắc nghẽn đường thở nhỏ càng làm tăng thêm nguy cơ suy hô hấp sau mổ [26]. Giảm phản xạ hầu - thanh quản, phản xạ ho, làm gia tăng nguy cơ trào ngược dịch vị vào phổi, tăng ứ đọng đờm rãi. Vệ sinh răng miệng kém, tăng vi khuẩn hầu họng và suy giảm miễn dịch làm tăng nguy cơ viêm phổi ở người cao tuổi [78]. Các thể tích phổi tăng dần theo độ tuổi: thể tích khí cặn (RV) tăng khoảng 50% từ 20 tuổi đến 70 tuổi (Hình 1.1). Trong cùng giai đoạn đó, dung tích sống (VC) giảm xuống còn khoảng 75% so với giá  ... egies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians", Ann Intern Med, 144 (8), pp. 575-580.
113.	Ramsay M. A. (2000), "Acute postoperative pain management", Proc Bayl Univ Med Cent, 13 (3), pp. 244-247.
114.	Ramsay M.A., Savege T.M., Simpson B.R. (1974), "Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone", Br Med J, 2, pp. 656-659.
115.	Reinhard Bittner, Michael Butters, Martin Ulrich (1996), "Total Gastrectomy Updated Operative Mortality and Long-Term Survival with Particular Reference to Patients Older than 70 Years of Age", Annals of Surgery, 324 (1), pp. 37-42.
116.	Richard J. Palahniuk (1996), "Pulmonary Function Changes During Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery ", Anesth Analg, 82, pp. 750-753.
117.	Robert K. Stoelting, Miller. Ronal D. (2007), "Elderly Patient", Basic of anesthesia, Churchill Livingstone, New York, pp. 179-183.
118.	Robert N. Sladen, Coursin Douglas B. (2007), "Anesthesia and Co-existing Disease", New York, USA, Cambridge University Press, pp. 282-285.
119.	Rodrigo Cartin - Ceba, Juraj Sprung (2008), "The Aging Respiratory System: Anesthetic Strategies to minimize Perioperative Pulmonary Complications", Geriatric Anesthesiology, Springer Science + Business Media, LLC, New York, NY, USA, pp. 149-160.
120.	Rudra A., Das. Sudipta (2006), "Postoperative Pulmonary Complications", India J.Anesth, 50 (2), pp. 89-98.
121.	Saitoh K., Hirabayashi Y., Shimizu R., Mitsuhata H. (1995), "Extensive extradural spread in the elderly may not relate to decreased leakage through intervertebral foramina", Br J Anaesth, 75 (6), pp. 688-691.
122.	Sang Ho Kim, Sun Young Park, Sang Hyun Kim (2007), "Segmental Spread with Three Different Dosages of 1.5% Lidocaine in Thoracic Epidural Analgesia", Korean J Anesthesiol, 53 (3), pp. 29-35.
123.	Schmidt C. D., Dickman M. L., Gardner R. M.,Brough F. K. (1973), "Spirometric standards for healthy elderly men and women. 532 subjects, ages 55 through 94 years", Am Rev Respir Dis, 108 (4), pp. 933-939.
124.	Seymour D.G., Vaz F.G (1989), "A Prospective Study of Elderly General Surgical Patients: II .Post-operative Complications", Age and Ageing, 18, pp. 316-326.
125.	Sharma G., Goodwin J. (2006), "Effect of aging on respiratory system physiology and immunology", Clin Interv Aging, 1 (3), pp. 253-260.
126.	Shiihara K., Kohno K., Kosaka Y. (1999), "Postoperative epidural analgesia after upper abdominal surgery: the effects of low concentrations of bupivacaine combined with a low dose of opioid", Masui, 48 (7), pp. 731-738.
127.	Siler J. N., Rosenberg H., Mull T. D., Kaplan J. A. (1974), "Hypoxemia after upper abdominal surgery: comparison of venous admixture and ventilation-perfusion inequality components, using a digital computer", Ann Surg, 179 (2), pp. 149-155.
128.	Smetana GW (2009), "Postoperative pulmonary complications: an update on risk assessment and reduction", Cleve Clin J Med, 76 (4), pp. 60-65.
129.	Sprung J., Gajic O., Warner DO (2006), "Review article: age related alterations in respiratory function - anesthetic considerations", Can J Anaesth, 53 (12), pp. 1244-1257.
130.	Stanley Muravchick (2006), "Anesthesia for the Geriatric Patient", Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, and Robert K. Stoelting, Clinical Anesthesia, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins USA, pp. 1219-1228.
131.	Steinbrook R. A. (1998), "Epidural anesthesia and gastrointestinal motility", Anesth Analg, 86 (4), pp. 837-844.
132.	Stenseth R., Bjella L., Berg E. M., Christensen O. (1996), "Effects of thoracic epidural analgesia on pulmonary function after coronary artery bypass surgery", Eur J Cardiothorac Surg, 10 (10), pp. 859-865.
133.	Sundberg A., Wattwil M. (1986), "Respiratory effects of high thoracic epidural anaesthesia", Acta Anaesthesiol Scand, 30 (3), pp. 215-217.
134.	Susan M Nimmo (2004), "Benefit and outcome after epidural analgesia", Continuing Education in Anaesthesia,Critical Care & Pain 4 (2), pp. 44-47.
135.	Suzuki T., Takino Y. (2002), "Spread of local anesthetic solutions in the thoracic epidural space", Masui, 51 (10), pp. 1104-1106.
136.	Tenenbein P. K., Debrouwere R., Maguire D. (2008), "Thoracic epidural analgesia improves pulmonary function in patients undergoing cardiac surgery", Can J Anaesth, 55 (6), pp. 344-350.
137.	Thomas V. J., Rose F. D. (1993), "Patient-controlled analgesia: a new method for old", J Adv Nurs, 18 (11), pp. 1719-1726.
138.	Torske K. E., Dyson D. H. (2000), "Epidural analgesia and anesthesia", Vet Clin North Am Small Anim Pract, 30 (4), pp. 859-874.
139.	Vassilakopoulos T., Mastora Z. (2000), "Contribution of pain to inspiratory muscle dysfunction after upper abdominal surgery: A randomized controlled trial", Am J Respir Crit Care Med, 161 (4), pp. 1372-1375.
140.	Veering B. TH. (2003), "Cardiovascular and pulmonary effects of epidural anaesthesia", Minerva Anestesiologia, 69 (5), pp. 433-437.
141.	Vincent Chan (1998), "Advances in regional anaesthesia and pain management", Canadian Journal of Anaesthesia 45 (5), pp. 49-57.
142.	Visser W. A., Lee R. A., Gielen M. J. (2008), "Factors affecting the distribution of neural blockade by local anesthetics in epidural anesthesia and a comparison of lumbar versus thoracic epidural anesthesia", Anesth Analg, 107 (2), pp. 708-721.
143.	Wagner P. D., Saltzman H. A., West J. B. (1974), "Measurement of continuous distributions of ventilation-perfusion ratios: theory", J Appl Physiol, 36 (5), pp. 588-599.
144.	Wahba W. M (1983), "Influence of Aging on Lung Function-Clinical Significance of Changes from Age Twenty", Anesth Analg, 62, pp. 674-676.
145.	Wahba W. M., Don H. F. (1975), "Post-operative epidural analgesia: effects on lung volumes", Can Anaesth Soc J, 22 (4), pp. 519-527.
146.	Warren Isakow (2012), "An Approach to Respiratory Failure", Washington Manual of Critical Care, The 2nd Edition, Lippincott Williams & Wilkins, America, pp. 40-43.
147.	Wheatley R. G., Schug S. (2001), "Safety and efficacy of post operative epidural analgesia", British Journal of Anaesthesia, 87 (1), pp. 47-61.
148.	Wheatley R. G., Shepherd D., Jackson I. J., Madej T. H.,Hunter D. (1992), "Hypoxaemia and pain relief after upper abdominal surgery: comparison of i.m. and patient-controlled analgesia", Br J Anaesth, 69 (6), pp. 558-561.
149.	White P. F., Kehlet H. (2010), "Improving postoperative pain management: what are the unresolved issues?", Anesthesiology, 112 (1), pp. 220-225.
150.	Wigfull J., Welchew E. (2001), "Survey of 1057 patients receiving postoperative patient controlled epidural analgesia", Anaesthesia, 56, pp. 47-81.
151.	Yoshihiro Kosaka, Kazuyuki Matsui (1983), "Effects of epidural analgesia for gastrectomy on blood gas in the geriatric patient", Shimane J. Med.Sci, 7, pp. 26-34.
152.	Yvan Pouzeratte., Jean M. Delay., Georges Brunat. (2001), "Patient-Controlled Epidural Analgesia After Abdominal Surgery: Ropivacaine Versus Bupivacaine", Anesth Analg, 93, pp. 1587-1592.
153.	Zaugg M., Lucchinetti E. (2000), "Respiratory function in the elderly", Anesthesiol Clin North America, 18 (1), pp. 47-58.
TIẾNG PHÁP
154.	Aubrun F., Benhamou D (2002), Attitude pratique pour la prise en charge de la douleur, Available from: 
155.	Xavier Sauvageo, Pierre Viard (2001), "Les Produits de L’anesthésie", France, Arnette, pp. 90-92.
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Số TT
Họ Tên
Tuổi
Giới
Số bệnh án
Số lưu trữ
Ngày mổ
Nguyễn Thị B.
67
Nữ
2579
2591
04/10/2011
Nguyễn Thị Đ.
87
Nữ
2459
2679
04/10/2011
Phan Công S.
69
Nam
2453
2599
03/10/2011
Trần Vĩnh T.
61
Nam
2491
2620
04/10/2011
Nguyễn Xuân L.
68
Nam
2253
2475
21/09/2011
Đỗ Thị H.
69
Nữ
2448
2553
22/09/2011
Trần Thị Bích T.
64
Nữ
2418
2573
27/09/2011
Nguyễn Văn H.
81
Nam
2383
2507
22/09/2011
Trần Văn T.
61
Nam
2277
2427
15/09/2011
Phạm Văn Th.
74
Nam
2294
2565
27/09/2011
Nguyễn Khắc T.
73
Nam
2017
2293
29/08/2011
Trần Văn Q.
60
Nam
2249
2386
08/09/2011
Nguyễn Thị Ch.
66
Nữ
2081
2236
25/08/2011
Nguyễn Thị Th.
76
Nữ
2281
2393
12/09/2011
Đinh Lệnh Đ.
69
Nam
2297
2555
13/09/2011
Nguyễn Văn L.
64
Nam
2112
2196
25/08/2011
Thịnh Văn T.
71
Nam
2847
3100
21/11/2011
Nguyễn Minh Ch.
70
Nữ
2911
3062
28/11/2011
Đặng Xuân Ph.
61
Nam
2928
3076
24/11/2011
Nguyễn Tiến D.
61
Nam
3014
3134
28/11/2011
Hoàng Huy X.
67
Nam
2817
2972
08/11/2011
Phùng Gia L.
61
Nam
2767
2872
01/11/2011
Bùi Thị Đ.
62
Nữ
2794
2965
08/11/2011
Phạm Thị Tr.
67
Nữ
2871
3037
15/11/2011
Vũ Thị M.
61
Nữ
1199
1376
30/05/2011
Nguyễn Thị N.
64
Nữ
300
423
16/02/2012
Nguyễn Văn H.
65
Nam
204
402
07/02/2012
Nguyễn Văn Ph.
64
Nam
265
414
13/02/2012
Ngô Mậu T.
61
Nam
326
416
16/02/2012
Lại Văn M.
72
Nam
391
498
23/02/2012
Nguyễn Bá M.
65
Nam
496
623
12/03/2012
Nguyễn Bá Nh.
72
Nam
485
670
15/03/2012
Đoàn Văn Tr.
73
Nam
475
654
15/03/2012
Phạm Xuân M.
76
Nam
442
668
03/01/2012
Đinh Đình Th.
70
Nam
382
531
28/02/2012
Nguyễn Thị H.
67
Nữ
1464
1614
25/06/2012
Nguyễn Thị M.
62
Nữ
1779
1950
26/07/2012
Nguyễn Thị H.
65
Nữ
725
888
10/04/2012
Chu Văn Nh.
71
Nam
744
941
17/04/2012
Nghiêm Xuân L.
62
Nam
2453
2562
01/10/2012
Nguyễn Thị N.
64
Nữ
2310
2530
19/09/2012
Nguyễn Văn H.
64
Nam
1879
2020
07/08/2012
Lê C.
 61
Nam
2208
2791
22/10/2012
Khuất Thị Đ.
76
Nữ
1136
1313
23/05/2012
Đàm Văn G. 
63
Nam
812
1001
18/04/2012
Nguyễn Văn Đ.
85
Nam
798
950
18/04/2012
Hoàng Nghĩa D.
71
Nam
787
986
18/04/2012
Phạm Thị Ch.
72
Nữ
1382
1538
19/06/2012
Nguyễn Thị H.
74
Nữ
799
943
16/04/2012
Vũ Tr.
73
Nam
2045
2264
22/08/2012
Đặng Ngọc S.
72
Nam
1199
1332
28/05/2012
Đào Thị M.
61
Nữ
1189
1584
18/06/2012
Phạm Thị Th.
64
Nữ
1369
1575
18/06/2012
Nguyễn Thị U.
67
Nữ
1307
1426
08/06/2012
Nghiêm Văn Th.
69
Nam
207
313
02/02/2012
Trần Văn Kh.
75
Nam
530
734
20/03/2012
Nguyễn Thị Đ.
81
Nữ
2954
2503
24/09/2012
Trần Phú Th.
65
Nam
2379
2507
25/09/2012
Đỗ Văn Đ.
84
Nam
2356
2583
26/09/2012
Nguyễn Thị Nh.
87
Nữ
2662
2834
24/10/2012
Trần Thị X.
79
Nữ
1971
1980
030/7/2012
Hồ Sỹ H.
72
Nam
2722
2866
29/10/2012
Ngô Hữu Ô.
70
Nam
2860
3001
12/11/2012
Nguyễn M.
73
Nam
2325
2500
18/09/2012
Phan Văn D.
74
Nam
1689
1925
24/07/2012
Vũ Huy L.
72
Nam
2475
2703
10/10/2012
Nguyễn Văn M.
62
Nam
2132
2277
28/08/2012
Đinh Văn Th.
60
Nam
1236
1427
04/06/2012
Nguyễn Thị S.
74
Nữ
696
799
03/04/2012
Lê Trung Th.
70
Nam
1030
1171
10/05/2012
Nguyễn Thành L.
60
Nam
56
176
08/01/2013
Hoàng Việt Q.
73
Nam
3099
123
02/01/2013
Nguyễn Đức C.
73
Nam
445
611
06/03/2013
Uông Ngọc H.
65
Nam
458
644
05/03/2013
Nguyễn Thị Tr.
77
Nữ
815
953
09/04/2013
Đỗ Văn Kh.
72
Nam
805
958
08/04/2013
Phạm Quang Q.
63
Nam
803
921
08/04/2013
Nguyễn Năng Ngh.
75
Nam
250
326
18/04/2013
Nguyễn Thị T.
65
Nữ
812
1102
23/04/2013
Đinh Thị B.
75
Nữ
884
1145
23/04/2013
Quách Huy T.
61
Nam
982
1021
23/04/2013
Nguyễn Thị L.
75
Nữ
1120
1324
22/05/2013
Nguyễn Thị Thanh V.
65
Nữ
1089
1276
08/05/2013
Phạm Thị Tr.
77
Nữ
815
1023
08/04/2013
Lê Thị Nh.
86
Nữ
465
698
04/03/2013
Khương Thị D.
70
Nữ
890
1154
25/04/2013
Phạm Văn Đ.
71
Nam
219
379
28/01/2013
Trần Ngọc M.
63
Nam
513
672
17/03/2011
Phạm V.
68
Nam
780
963
19/04/2012
Giang Văn H.
74
Nam
726
863
11/04/2011
Đỗ Thanh Q.
61
Nam
728
822
04/04/2011
Nguyễn Viết S.
76
Nam
1069
1190
16/05/2011
Vũ Chí Đ.
70
Nam
687
1360
31/05/2011
Dương Quốc Đ.
62
Nam
1316
2614
03/10/2011
Nguyễn Quý V.
67
Nam
2150
2371
30/08/2011
Đinh Thị Hải H.
70
Nữ
2915
3109
12/11/2012
 Hà Nội, Ngày tháng năm 2013 
 Xác nhận của Bệnh viện 103 - Học viện Quân Y
PHỤ LỤC 
PHỤ LỤC 1 : BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM PCTEA
Họ và tên: Tuổi: Nam Nữ 
ASA : chiều cao (cm): cân nặng (kg):
Số bệnh án: mã lưu trữ:
Chẩn đoán: Ngày mổ: 
PP PT: Thời gian PT (phút):
Bệnh kèm theo:	 Số bệnh kèm theo
Vị trí luồn catheter: T7-T8 T8-T9 
Đặt catheter: Thuận lợi không thuận lợi Liều khởi đầu (ml): 
Thời gian chờ tác dụng giảm đau (phút):
Số phân đốt da ức chế:
Thời gian trung tiện (giờ) : Số ngày nằm viện sau mổ (ngày) :
 Thời gian 
Chỉ tiêu
H0
H0,25
H0,5
H1
H4
H8
H16
H24
H36
 H48
H72
Điểm VAS khi nghỉ
Điểm VAS khi vận động
Độ an thần 
Tần số thở (Nhịp/phút)
Sp02 (%)
Mạch (Nhịp/phút)
HATT/HATTr(mmHg)
Ngứa
Máu tụ NMC
Đau đầu
Áp xe khoang NMC
Đau điểm chọc kim
Hạ huyết áp
Buồn nôn, nôn
 Tổn thương thần kinh
Ức chế hô hấp
Tác dụng phụ khác
Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch 0,5 µg/kg
Ngày 1:
Mức độ hài lòng
Ngày 2:
Không= 0
Trung bình = 1
Ngày 3:
Tốt = 2
Rất tốt = 3
Số mg bupivacain sau mổ ngày 1: ngày 2: ngày 3 
Tổng liều/72h : Bupivacain 0,125% (mg): 
Số µg fentanyl ngoài màng cứng sau mổ ngày 1: ngày 2: ngày 3
Tổng liều fentanyl (µg) ngoài màng cứng:
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
Chỉ tiêu
pH
PaCO2 (mmHg)
PaO2 (mmHg)
BE (mEq/L)
HCO3- (mEq/L)
SaO2(%)
B.Thường
7.35-7.45
35-45
80-100
- 2 ±2
22-26
95 - 100
Trước mổ
Sm N1
Sm N2
Sm N3
KẾT QUẢ ĐO CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ
Chỉ tiêu
SVC
Vt
ERV
IRV
FVC
FEV1
FEV1/
FVC
PEF
Đơn vị
Lít
Lít
Lít
Lít
Lít
Lít
%
lít/s
Trước mổ
Sm N1
Sm N2
Sm N3
(Chú thích: Sm = sau mổ; N1, N2, N3 = Ngày 1, ngày 2, ngày 3)
PHỤ LỤC 2 : BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHÓM IV-PCA
Họ và tên: Tuổi: Nam Nữ 
ASA : chiều cao (cm): cân nặng (kg):
Số bệnh án: mã lưu trữ:
Chẩn đoán: Ngày mổ: 
PP PT: Thời gian PT (phút):
Bệnh kèm theo:	Số bệnh kèm theo
Liều morphin chuẩn độ (mg) : 
Thời gian chờ tác dụng giảm đau (phút):
Liều morphin (mg): Ngày 1: Ngày 2: Ngày 3: Tổng liều 72h : 
Thời gian trung tiện (giờ) :
Số ngày nằm viện sau mổ (ngày) :
 Thời gian 
Chỉ tiêu
H0
H0,25
H0,5
H1
H4
H8
H16
H24
H36
H48
H72
Điểm VAS khi nghỉ
Điểm VAS vận động
Độ an thần 
Tần số thở (Nhịp/phút)
Sp02 (%)
Mạch (Nhịp/phút)
HATT/HATTr (mmHg)
Ức chế hô hấp 
Ngứa
Buồn nôn, nôn
Tác dụng phụ khác
Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch 0,5 µg/kg
Ngày 1
Mức độ hài lòng
Ngày 2
Không = 0
Trung bình = 1
Ngày 3
Tốt = 2
Rất tốt = 3
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
Chỉ tiêu
pH
PaCO2 (mmHg)
PaO2 (mmHg)
BE (mEq/L)
HCO3- (mEq/L)
SaO2(%)
B.Thường
7.35-7.45
35-45
80-100
- 2 ± 2
22-26
95 - 100
Trước mổ
Sm N1
Sm N2
Sm N3
KẾT QUẢ ĐO CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ
Chỉ tiêu
SVC
Vt
ERV
IRV
FVC
FEV1
FEV1/
FVC
PEF
Đơn vị
lít
lít
lít
lít
lít
lít
%
lít/s
Trước mổ
Sm N1
Sm N2
Sm N3
(Chú thích: Sm = sau mổ; N1,N2,N3 = Ngày 1, ngày 2, ngày 3)