Luận án Nghiên cứu hiệu quả phẫu thuật kéo dài cơ nâng mi điều trị co rút mi mức độ vừa và nặng

ĐẶT VẤN ĐỀ
Co rút mi trên (CRMT) được định nghĩa là sự nâng lên vượt khỏi vị trí bình thường của bờ tự do mi trên ở tư thế nhìn nguyên phát (bình thường, ở tư thế nhìn thẳng về phía trước, bờ tự do mi trên che dưới rìa trên giác mạc 2 mm ở vị trí rìa 12h). 
CRMT có thể xuất hiện bởi những bất thường về hình thái và chức năng của mi mắt, dẫn đến những biến đổi bề mặt nhãn cầu ở các mức độ khác nhau, thậm chí có thể đe doạ đến chức năng thị giác. 
Năm 2002, tác giả Lai CS cùng cộng sự báo cáo ca lâm sàng về một kỹ thuật mới trong điều trị CRMT bằng phương pháp sử dụng vạt cân vách hốc mắt như một vạt chèn để kéo dài cân cơ nâng mi. Năm 2013, tác giả Watanabe A và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm áp dụng kỹ thuật của tác giả Lai CS trên 12 mắt co rút mi trên. Kết quả thu được 70% bệnh nhân đạt kết quả tốt.
Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đề cập đến phương pháp phẫu thuật kéo dài cân cơ nâng mi sử dụng vạt cân vách hốc mắt. Các báo cáo của các tác giả trước đây cũng chưa đề cập đến các yếu tố liên quan đến kết quả và hiệu quả lâu dài của phẫu thuật. Để góp phần cải thiện hiệu quả phẫu thuật điều trị CRMT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hiệu quả phẫu thuật kéo dài cơ nâng mi điều trị co rút mi mức độ vừa và nặng” với hai mục tiêu:
Đánh giá kết quả phẫu thuật kéo dài cơ nâng mi trên điều trị co rút mi mức độ vừa và nặng.
Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Nghiên cứu lần đầu được thực hiện bằng phương pháp sử dụng vạt cân vách hốc mắt kéo dài cơ nâng mi để điều trị những trường hợp CRMT mức độ vừa và nặng trên một nghiên cứu có số lượng bệnh nhân đủ lớn và thời gian theo dõi đủ dài để đánh giá toàn diện kết quả của phẫu thuật.
Xác định được mối liên quan đến kết quả của phẫu thuật: Tiền sử điều trị tại mắt, vị trí CRMT.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 135 trang, gồm Đặt vấn đề (2 trang), 4 chương: Chương 1: Tổng quan (27 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (15 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (40 trang), Chương 4: Bàn luận (47 trang), Kết luận (2 trang), đóng góp mới (1 trang), Kiến nghị (1 trang).
Ngoài ra còn có: phần tài liệu tham khảo, phụ lục, bảng, biểu đồ, hình ảnh minh họa kết quả.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu sinh lý mi mắt
Mi mắt là một cấu trúc phức tạp có vai trò quan trọng trong việc duy trì chức năng thị giác. Mi mắt được giới hạn với các tổ chức hốc mắt bởi cân vách hốc mắt. 
1.1.1 Hình thể ngoài của mi mắt
Ở người trẻ tuổi, chiều cao khe mi theo chiều dọc từ 10-11 mm, nhưng theo thời gian, mi trên có xu hướng sụp xuống, chiều cao khe mi chỉ còn 8- 10 mm. Ở vị trí nguyên phát, bờ tự do mi trên thường nằm ở rìa trên giác mạc đối với trẻ nhỏ, và nằm dưới rìa trên giác mạc 1,5-2 mm ở người lớn. 
1.1.2 Giải phẫu mi mắt
* Cơ vòng mi
Phần mi mắt của cơ vòng mi góp phần tạo nên nếp mí động. Cơ vòng mi co làm hẹp khe mi, nhắm mắt, chi phối dây thần kinh VII. 
* Cân vách ngăn hốc mắt
Từ màng xương hốc mắt, cân vách hốc mắt đi ra phía trước, xuyên qua cơ vòng mi túi mỡ trước cân cơ, cách bờ trên sụn từ 3 – 5 mm.
* Đệm mỡ ổ mắt
Mi trên thường có hai đệm mỡ: đệm mỡ trong (Medial fat pad) và đệm mỡ ngoài (Temporal fat pad), còn gọi là đệm mỡ trước cân. 
* Cơ nâng mi trên
Cơ nâng mi dài khoảng 36 mm và trải dài hết chiều rộng của sụn mi. Lớp phía trên tiếp tục đi vào cơ nâng mi, nhưng lớp phía dưới lại đi vào cơ Muller. 
* Cơ Müller
Các cơ trơn chi phối bởi hệ thần kinh giao cảm tồn tại ở cả mi trên và mi dưới. Cơ Müller có chiều dài từ 8-12 mm, dày từ 0,5–1,0 mm.
* Sụn mi
Sụn mi trên dài khoảng 25 mm, cao 8 – 12 mm và có độ cong nhẹ ôm vào bề mặt nhãn cầu. 
* Kết mạc	
Kết mạc là lớp niêm mạc trong suốt nằm ở mặt sau mi. Kết mạc mi nối với da ở sau đường xám. 
* Mạch máu và thần kinh
 - Động mạch: Hệ thống động mạch mi mắt được tách ra từ 2 nguồn chính: động mạch mi mắt và động mạch mặt.
 - Tĩnh mạch: Ở mi mắt có hai mạng tĩnh mạch: mạng tĩnh mạch nông và mạng tĩnh mạch sâu
 - Bạch huyết: gồm đám rối bạch huyết nông đám rối bạch huyết sâu 
 - Thần kinh: Thần kinh vận động (nhánh của dây III và nhánh của dây VII), thần kinh cảm giác (nhánh V1, V2), thần kinh giao cảm (đi theo động mạch mắt rồi chia nhánh cho các cơ trơn trong ổ mắt).
1.2 Bệnh học co rút mi trên
1.2.1 Định nghĩa
CRMT được định nghĩa là sự nâng lên vượt khỏi vị trí bình thường của bờ tự do mi trên ở tư thế nhìn nguyên phát (bình thường, ở tư thế nhìn thẳng về phía trước, bờ tự do mi trên dưới che rìa trên giác mạc 2 mm ở vị trí 12h). 
1.2.2 Nguyên nhân 
Barley chia CRMT thành 3 nhóm nguyên nhân:
1.2.2.1 Nguyên nhân do cơ
Quá trình viêm và xơ hóa cơ Muller xảy từ mức độ thưa thớt đến dày đặc gây ra các biến đổi từ teo cơ, thâm nhiễm mỡ hoặc xơ hóa tăng kích thước cơ. Tương tự, cơ nâng mi cũng có những biến đổi bao gồm quá trình teo cơ vân, thâm nhiễm mỡ, tăng sinh collagen và thâm nhiễm tế bào mast. 
1.2.2.2 Nguyên nhân do thần kinh
Thường gặp trong CRMT bẩm sinh hay gặp trong hội chứng cuống não sau, tái sinh lạc hướng thần kinh III, nhược cơ gây CRMT bên đối diện (Hering Law), yếu cơ vòng do liệt VII.
1.2.2.3 Nguyên nhân cơ học
Chấn thương gặp sau bỏng hóa chất, hoặc do phẫu thuật tại vùng mắt gây những biến đổi vị trí bờ mi.
1.2.3 Triệu chứng
CRMT có thể xảy ra ở một bên hoặc hai bên, cân xứng hoặc không cân xứng giữa hai mắt. CRMT làm giảm tần số chớp mắt, gây hở mi và tăng diện tích bay hơi bề mặt nhãn cầu, do đó có thể gây ra các tổn thương bề mặt nhãn cầu ở các mức độ khác nhau, bao gồm:
1.2.3.1 Triệu chứng cơ năng
- Các triệu chứng cơ năng có thể gặp như kích thích, đỏ mắt, chảy nước mắt, nhìn mờ, sợ ánh sáng, cảm giác chói cộm như có dị vật, đau nhức v.v...
- CRMT, có thể có song thị, đau khi vận nhãn
1.2.3.2 Dấu hiệu thực thể
- CRMT, khe mi rộng hơn bình thường. Có thể thấy lộ củng mạc phía trên khi nhìn thẳng (dấu hiệu Dalrymple). 
- Dấu hiệu lig lag: được định nghĩa là tình trạng khi mắt nhìn xuống dưới, mi trên ở vị trí cao hơn so với bình thường. 
- Dấu hiệu Von Graefe: đây là bất thường liên quan đến biến đổi vận động của mi mắt. 
- Hở mi: là tình trạng mắt nhắm không kín khi bệnh nhân nhắm mắt hoặc khi ngủ gây hở bề mặt nhãn cầu. 
- Chớp mắt không hoàn toàn (dấu hiệu Stellwag).
- CRMT có thể đều hoặc không đều: co rút mi cơ thể xảy ra ở 1/3 giữa hoăc ở 1/3 ngoài.
- Quá hoạt phức hợp cơ nâng mi – cơ trực trên do phản ứng với co rút cơ trực dưới .
- Lồi mắt do thể tích hốc mắt tăng lên đẩy nhãn cầu bị về phía trước.
1.2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng
- Chụp CT Scan 
- Các xét nghiệm hormone tuyến giáp FT3, FT4 tăng, TSH giảm. Các xét nghiệm kháng thể kháng thyroglobuline, kháng TPO, kháng receptor của TSH (TrAb) tăng. TrAb tăng đặc hiệu cho bệnh Basedow.
1.2.4 Chẩn đoán 
1.2.4.1 Chẩn đoán xác định
CRMT được chẩn đoán xác định dựa vào các yếu tố:
- Triệu chứng cơ năng: có các triệu chứng như nhìn mờ, đỏ mắt, chói cộm, chảy nước mắt.
- Dấu hiệu thực thể:
+ MRD1 > 4 mm
+ PFH > 10 mm.
+ Lid lag > -1 mm
+ Hở củng mạc rìa trên ở các mức độ
+ Có thể mất sự mềm - mại sinh lý của bờ mi (C³ 2 mm), thường gặp là dấu hiệu CRMT góc ngoài (lateral flare)
+ Có thể có dấu hiệu hở mi, nhắm mắt không kín (độ hở mi > 1 mm khi nhắm mắt)
1.2.4.2 Chẩn đoán phân biệt
- CRMT do sụp mi bên đối diện theo luật Hering
- Lác đứng xuống dưới gây hở củng mạc phía trên 
1.2.4.3 Chẩn đoán mức độ co rút mi
Elner và cộng sự phân độ co rút mi theo khoảng cách từ ánh phản xạ giác mạc đến bờ mi ở tư thế nguyên phát (chỉ số MRD1)
CRMT mức độ nhẹ: MRD1< 5 mm
CRMT mức độ vừa: MRD1 = 5 – 7 mm
CRMT mức độ nặng: MRD1 > 7 mm.
1.2.5 Điều trị co rút mi trên
1.2.5.1 Điều trị nội khoa
Các biện pháp điều trị nội khoa tại mắt bao gồm:
* Sử dụng thuốc tra mắt Guanethidine
Đây là thuốc liệt thần kinh giao cảm có tác dụng hạ mi mắt. Tuy nhiên việc sử dụng thuốc này còn có nhiều hạn chế do tác dụng phụ.
* Phương pháp tiêm Botulinum toxin A (Botox)
Một số tác giả đã sử dụng phương pháp tiêm Botox dưới kết mạc cho những bệnh nhân CRMT với kết quả rất khả quan. 
* Phương pháp tiêm steroid tại chỗ
Tiêm steroid quanh nhãn cầu hoặc dưới kết mạc có thể cân nhắc sử dụng khi đường tiêm và đường uống không thể áp dụng được. 
* Phương pháp sử dụng chất làm đầy Acid Hyaluronic (HA)
Đây là một phương pháp giúp cải thiện về mặt thẩm mỹ,tuy nhiên, phương pháp này cũng có những hạn chế.
1.2.5.2 Điều trị phẫu thuật
* Các phương pháp cắt hoặc lùi cơ nâng mi kết hợp cắt cơ Muller 
Đối với co rút mi nặng phẫu thuật này không đủ để điều chỉnh vị trí mi trên về mức bình thường.
* Các phương pháp dùng mảnh ghép chêm
Tuy nhiên mảnh ghép tương đối cứng, đồng thời không có mạch nuôi, có khả năng thải loại hoặc hoại tử mảnh ghép. 
* Các phương pháp sử dụng vạt 
Vạt xoay với các độ dài khác nhau, tuỳ thuộc mức độ làm dài cân theo chiều dọc cần thiết được xác định nhờ sự phối hợp của bệnh nhân. 
1.3 Phẫu thuật kéo dài cơ nâng mi trên bằng vạt cân vách hốc mắt 
1.3.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu
Năm 2002, tác giả Lai CS và cộng sự lần đầu mô tả kỹ thuật dùng vạt cân vách hốc mắt tạo thành chất liệu tự thân để kéo dài cơ nâng mi trên. Năm 2013, tác giả Watanabe A và cộng sự đã thực hiện kỹ thuật này trên 10 bệnh nhân với 12 mắt bị CRMT do Basedown và sử dụng vạt cân vách hốc mắt như một vật liệu để kéo dài cân cơ nâng mi. 
1.3.2 Chỉ định
Phẫu thuật được chỉ định cho những trường hợp CRMT mức độ vừa và nặng, CRMT góc ngoài, bệnh nhân chưa từng phẫu thuật tại mi mắt, bệnh nhân CRMT do Basedow đã điều trị ổn định ít nhất 6 tháng. 
1.3.3 Kết quả
Theo nghiên cứu của tác giả Watanabe A. và cộng sự, phẫu thuật kéo dài cơ nâng mi trên bằng vạt cân vách hốc mắt cho kết quả hơn 90% bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 90%. 
1.3.5 Biến chứng
 Chỉnh quá, chỉnh non, tái phát, u hạt, các biến chứng khác
1.3.6 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật
Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm: tuổi , giới, nguyên nhân gây CRMT, tiền sử điều trị bệnh tại mắt, tiền sử bệnh toàn thân, thời gian mắc bệnh, thời gian co rút mi ổn định, mức độ và hình thái co rút mi, biên độ vận động cơ nâng mi, độ hở củng mạc, độ lồi mắt, lid lag 
Tại Việt Nam có nhiều tác giả thực hiện phẫu thuật kéo dài cân cơ nâng mi trên với nhiều vật liệu khác nhau tại các trung tâm nhãn khoa lớn như bệnh viện 108, bệnh viện 103, bệnh viện Mắt Trung ương, bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh Các vật liệu được sử dụng trong phẫu thuật này tương đối da dạng bao gồm niêm mạc môi, sụn vành tai, sụn vòm khẩu cái. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào sử dụng vạt cân vách hốc mắt để kéo dài cơ nâng mi trên. 
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân bị CRMT mức độ vừa và nặng được khám, chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 10 năm 2019.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chẩn đoán CRMT mức độ vừa và nặng ở một mắt hoặc hai mắt do các nguyên nhân khác nhau theo tiêu chuẩn của Elner: mức độ vừa: MRD1 = 5 – 7 mm, mức độ nặng: MRD1 > 7 mm. Độ CRMT ổn định tối thiểu 6 tháng. Có thời gian theo dõi sau mổ tối thiểu 12 tháng.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tại vùng mi mắt trước đó hoặc CRMT do chấn thương. Bệnh nhân dưới 16 tuổi. Lồi mắt nặng (độ lồi mắt > 22mm). Có bệnh bệnh lý toàn thân tiến triển. Có viêm nhiễm tại mi mắt/nhãn cầu không thể phẫu thuật được. BN không đồng ý phẫu thuật, không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Áp dụng công thức sau để tính cỡ mẫu nghiên cứu:
Trong đó: 
	+ n = số mắt tối thiểu cần nghiên cứu
	+ z = 1,96 (theo bảng tương ứng giá trị 95% CI)
	+ p = 90,6 %. Theo tỷ lệ thành công 90,6 của Schaefer (2007)
	+ q=1-p
	+ e: sai số trong nghiên cứu (chọn e= 6,3%.)
Theo công thức tính trên tính được : n = 45. Thực tế nghiên cứu có 46 mắt của 43 bệnh nhân.
Cách chọn mẫu: chọn lần lượt các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn.
* Xử lý số liệu bằng các thuật toán thống kê, sử dụng phần mềm SPSS 15.0. 
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu
* Thiết bị khám: Bảng thị lực Snellen, thước đo đơn vị milimet, thước đo độ lồi Hertel, sinh hiển vi khám mắt, đèn khám đáy mắt, kính Volk soi đáy mắt, máy chụp ảnh, bệnh án nghiên cứu.
* Thiết bị phẫu thuật: Bộ dụng cụ phẫu thuật mi mắt, máy đốt điện 2 cực, sinh hiển vi phẫu thuật, bộ dụng cụ chống sốc.
2.2.5 Quy trình nghiên cứu
2.2.5.1 Hỏi bệnh
- Khai thác thông tin chung: Tên, tuổi, giới, địa chỉ, số điện thoại, nghề nghiệp.
- Khai thác các triệu chứng cơ năng: nhìn mờ, đau nhức, đỏ mắt, chảy nước mắt, chói cộm, song thịKhai thác bệnh sử, tiền sử mắc bệnh (chấn thương, basedow, bẩm sinh, vô căn), tiền sử điều trị bệnh, thời gian bệnh ổn định. Chụp ảnh trước phẫu thuật.
2.2.5.2 Khám lâm sàng
- Đo thị lực, thị lực chỉnh kính bằng bảng thị lực Snellen (phân loại theo tổ chức y tế thế giới)
Phân loại mức thị lực (20/20 – 20/70, 20/80–20/ 200, 20/400–DNT 1m)
- Đánh giá tình trạng nhãn cầu: kết mạc, giác mạc, đáy mắt, vận nhãn
- Đánh giá tình trạng mi mắt và so sánh 2 bên bao gồm các chỉ số sau:
+ MRD1: Đo khoảng cách từ ánh phản quang đồng tử đến bờ tự do mi trên vị trí 12h ở tư thế nhìn thẳng. 
+ Chênh lệch MRD1 (D MRD1): D MRD1 = MRD1 (mắt CRMT) – MRD1 (mắt không bệnh).
Hoặc nếu mắt còn lại không bình thường: D MRD1 = MRD1 (mắt CRMT) – 3,5 mm
+ Đánh giá chiều cao khe mi (Palpebral fissure height_ PFH): đo từ điểm giữa bờ tự do mi trên đến điểm giữa bờ tự do mi dưới.
+ Chênh lệch PFH (D PFH): D PFH = PFH (mắt CRMT) – PFH (mắt không bệnh).
Hoặc nếu mắt còn lại không bình thường: D PFH=PFH (mắt CRMT) – 10
+ Đánh giá chiều cao nếp mi: (skin crease – SC) chiều cao của nếp mi được tính từ bờ tự do của mi mắt đến nếp mi khi mắt nhìn xuống dưới. 
+ Chênh lệch nếp mi 2 mắt (D SC): D SC = SC (mắt không bệnh) – SC (mắt CRMT)
+ Đánh giá độ cong bờ mi (Curvature – C): khoảng cách từ điểm cao nhất của bờ tự do mi trên đến điểm chính giữa bờ mi.
+ Đánh giá độ hở củng mạc: Độ hở củng mạc được tính từ rìa trên giác mạc đến bờ tự do mi trên ở vị trí 12h khi mắt ở tư thế nhìn thẳng. 
+ Đánh giá mức độ hở mi: yêu cầu bệnh nhân nhắm nhẹ mắt như ngủ và đánh giá xem mi mắt có khép kín hoàn toàn không. 
+ Lid lag (mất đồng vận mi mắt – nhãn cầu): Lid lag được tính bằng hiệu số MRD1 ở tư thế nhìn xuống và tư thế nhìn thẳng. 
+ Độ lồi nhãn cầu: Thước Hertel đặt song song với bình diện cắt ngang qua 2 đỉnh giác mạc cho phép xác định độ lồi mắt.
+ Chênh lệch độ lồi 2 mắt: D độ lồi = độ lồi mắt CRMT – độ lồi mắt không bệnh 
+ Đánh giá biên độ vận động mi mắt (Levator function_ LF): Dùng thước milimet đo biên độ di chuyển của bờ tự mi trên ở giữa trung tâm khi nhìn xuống tối đa và nhìn lên tối đa khi cơ trán đã được chặn lại đến ánh đồng tử ở vị trí 12h khi mắt nhìn xuống hết cỡ. 
+ Đánh giá vị trí co rút mi: 1/3 trong, 1/3 giữa, 1/3 ngoài
2.2.5.3 Cận lâm sàng
- Chụp CT ... chứng cơ năng và thực thể rất ít (3 mắt nhìn mờ, 2 mắt đỏ mắt, 4 mắt chảy nước mắt và 5 mắt có hạn chế vận nhãn.Sau phẫu thuật hầu hết các triệu chứng cơ năng đều được cải thiện do phẫu thuật làm giảm bớt diện tiếp xúc bề mặt nhãn cầu và khắc phục các triệu chứng của hở mi.
4.1.2.6 Dấu hiệu thực thể trước và sau phẫu thuật
* Tình trạng bề mặt nhãn cầu
Trong nghiên cứu có 13 mắt có tổn hại bề mặt nhãn cầu với mức độ nhẹ (khô mắt, viêm giác mạc chấm nông). Hầu hết các triệu chứng tổn hại bề mặt nhãn cầu đã được hồi phục sau phẫu thuật cho thấy đây là một phương pháp hiệu quả trong điều trị CRMT. 
* Mức độ CRMT
Nghiên cứu cho thấy có 21,74% mắt CRMT nặng và 78,26% mắt CRMT mức độ vừa. Kết quả này tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Đ.V.Nghĩa (2013). Sau phẫu thuật có 3 mắt CRMT tái phát mức độ nhẹ liên quan đến tình trạng tái phát bệnh lý tuyến giáp. Có thể thấy phương pháp sử dụng vạt cân vách hốc mắt có hiệu quả đối với CRMT ở cả mức độ vừa và nặng.
* Vị trí CRMT
Trong nghiên cứu CRMT 1/3 giữa chiếm 78,26% và CRMT 1/3 ngoài chiếm 21,74%, thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Đ.V.Nghĩa với độ CRMT 1/3 ngoài chiếm 42,86%. Sau phẫu thuật có 1 mắt tái phát CRMT ở 1/3 giữa và 2 mắt có CRMT tái phát ở 1/3 ngoài. Qua đó có thể thấy điều chỉnh CRMT ở 1/3 ngoài là một khó khăn đối với phẫu thuật viên, và cũng là một yếu tố cần được giải thích và tiên lượng cho bệnh nhân trước phẫu thuật. 
4.1.2.7. Tình trạng mi mắt và nhãn cầu trước và sau phẫu thuật
Các yếu tố đánh giá về hình thái và chức năng mi mắt của mắt CRMT bao gồm:
* MRD1: MRD1 trung bình trước phẫu thuật là 5,97 ± 0,85 m. Sau phẫu thuật chỉ số MRD1 giảm về giá trị trung bình là 3,42 ± 0,26 mm, chênh lệch 2 mắt sau 12 tháng là 0,03 ± 0,22 mm (p>0,05). Sau 12 tháng theo dõi, sự chênh lệch về chỉ số MRD1 giữa 2 mắt trở về giá trị gần như bình thường, chứng tỏ hiệu quả của phẫu thuật trong cải thiện về mặt chức năng và thẩm mỹ của mi mắt.
* Chiều cao khe mi (PFH): PFH trung bình trước phẫu thuật là 12,65 ± 1,41 mm, trong đó của nhóm co rút mi nặng là 13,20 ± 1,36 mm, lớn hơn so với nhóm co rút mi vừa là 12,50 ±1,40 mm. Sau phẫu thuật 12 tháng PFH giảm xuống còn 10,10±0,29 mm. Như vậy phương pháp này có hiệu quả giúp cải thiện chiều cao khe mi ở các mức độ.
* SC: nếp mí trung bình trước phẫu thuật là 5,38 ± 0,89 mm. Chênh lệch nếp mi giữa 2 mắt sau 12 tháng là 0,01 ± 0,22 mm. Qua đó có thể nhận thấy bên cạnh việc cải thiện về chức năng của mi mắt và bề mặt nhãn cầu, phẫu thuật điều trị co rút mi trên bằng vạt cân vách hốc mắt cũng góp phần khắc phục về mặt thẩm mỹ. 
* Độ hở củng mạc: độ hở củng mạc trung bình trước phẫu thuật là 1,70 ± 0,73 mm. Thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật độ hở củng mạc trung bình là 0,01 ± 0,07 mm. Tuy nhiên thời gian co rút mi tái phát xảy ra ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật, chính vì thế việc theo dõi bệnh nhân cần được thực hiện tối thiểu 6 tháng.
* C: Tại thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật có 3 mắt có CRMT 1/3 ngoài tái phát ở mức độ nhẹ, trong đó 1 mắt xuất hiện cũng sự tái phát Basedow. Vì vậy cần có những lưu ý cho bệnh nhân, giải thích kỹ về tiên lượng bệnh và khả năng tái phát của bệnh sau phẫu thuật.
* Lid lag: Tác giả Leili GJ cho rằng chỉ số LF giảm 1mm thì lid lag sẽ tăng 0,29 mm với p < 0,001. Tuy nhiên trong nghiên cứu chúng tôi cho thấy nếu biên độ vận động cơ nâng mi giảm 1 mm thì lid lag tăng 1,6 mm. Có thể đối tượng nghiên cứu trong nghiên cứu này là những bệnh nhân CRMT mức độ vừa và nặng, giá trị lid lag trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn so với một số nghiên cứu khác nên sự biến thiên 2 chỉ số này trong nghiên cứu cũng có sự khác biệt.
* LF: Trong 42/46 mắt có biên độ vận động cơ nâng mi ở mức tốt và 4 mắt có biên độ vận động cơ nâng mi ở mức trung bình < 12 mm. 4 mắt này đã được cải thiện chức năng sau phẫu thuật sau khi đã được giải phóng sẹo co kéo.
* Hở mi: Trước phẫu thuật độ hở mi trung bình là 0,15±0,42 mm và hết hở mi sau phẫu thuật. Những mắt CRMT do bệnh Basedow, quá trình viêm có thể gây các biến đổi biên độ và chức năng cơ nâng mi gây hở mi nhiều hơn.
* Lồi mắt: Kết quả độ lồi tương đương với tác giả Đ.V.Nghĩa (2013) có độ lồi trung bình trước mổ là 15,44 ± 1,98 mm. Có thể giải thích kết quả tương đương này bởi tiêu chí lựa chọn bệnh nhân trong nghiên cứu là giống nhau và đã loại trừ các bệnh nhân có độ lồi trên 22 mm và bệnh TRO đã điều trị ổn định ít nhất 6 tháng. 
4.2.2.7 Phương pháp phẫu thuật
 Phẫu thuật điều trị CRMT cho đến nay vẫn là thách thức đối với nhiều phẫu thuật viên. Có rất nhiều các phương pháp được đề xuất chứng tỏ sự khó khăn trong điều trị và tiên lượng bệnh. Mục đích của phẫu thuật điều trị CRMT nhằm cải thiện vị trí và hình thể của mi mắt, đảm bảo về chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Phẫu thuật điều trị CRMT đòi hỏi sự thăm khám tỉ mỉ, kỹ lưỡng, đánh giá chi tiết mức độ tổn thương và nguyên nhân gây bệnh trước mổ, giải thích rõ ràng cho bệnh nhân về tình trạng bệnh, tiên lượng về kết quả, đồng thời tùy theo mong muốn của bệnh nhân và khả năng của phẫu thuật viên và cơ sở điều trị.
4.2.2.8 Kết quả chung phẫu thuật theo thời gian
Các bệnh nhân sau phẫu thuật được theo dõi hậu phẫu sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. 
* Thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật
Trong 7 ngày đầu sau phẫu thuật, tất cả các bệnh nhân đều có dấu hiệu phù mi ở các mức độ khác nhau dẫn đến sự chênh lệch nếp mi sau phẫu thuật. Tuy nhiên trong thời gian theo dõi tình trạng phù mi sau phẫu thuật giảm dần dẫn đến chênh lệch nếp mi giảm và đạt được sự cân bằng hai mắt ở mức độ chấp nhận được. 
* Thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật
Tỷ lệ phẫu thuật thành công tại thời điểm này là 89,13%, 10,87% mắt phẫu thuật không thành công được giải thích là do tại thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng 5 mắt bị sụp mi nhẹ. Tỷ lệ này tương đồng với kết quả của tác giả Đ.V.Nghĩa với 14,29% mắt còn sụp mi sau phẫu thuật 1 tháng. Qua đó có thể thấy tại thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật tỷ lệ thành công của 2 nhóm nghiên cứu là không có sự khác biệt với p> 0,05
* Thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng
Tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật, tỷ lệ thành công tăng lên 95,6%, tương đương với kết quả của tác giả Đ.V.Nghĩa là 95,24%. Có thể giải thích điều này bởi so với thời điểm trước điều trị, các biểu hiện lâm sàng của co rút mi nặng rõ rệt hơn và gây ra nhiều ảnh hưởng đến chức năng cũng như thẩm mỹ cho người bệnh, vì vậy các triệu chứng được cải thiện sau phẫu thuật có sự khác biệt rõ rệt.
* Thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật
Đánh giá kết quả sau 6 tháng điều trị chúng tôi ghi nhận thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 91,30%, thấp hơn so với tỷ lệ thành công tại thời điểm 6 tháng của tác giả Đ.V.Nghĩa là 97,61%. Như vậy có thể nhận thấy thời điểm bệnh tái phát có thể diễn ra ở mọi thời điểm sau phẫu thuật, nhưng biểu hiện rõ nét nhất vào thời gian sau phẫu thuật 6 tháng. 
* Thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật và kết quả phẫu thuật chung
Kết quả phẫu thuật tại thời điểm 12 tháng chúng tôi nhận thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật vẫn duy trì ở mức 91,30%, thấp hơn so với tác giả Đ.V.Nghĩa 95,24%. Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ thành công của nhóm co rút mi vừa và nặng có sự ổn định so với thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật nhưng để đánh giá sự ổn định và hiệu quả lâu dài của phẫu thuật cần phải thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng. 
4.2.2.9 Mức độ hài lòng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 90,9% bệnh nhân rất hài lòng với kết quả phẫu thuật. Kết quả này tương đương với kết quả của tác giả Watanabe A (90% hài lòng) và tác giả Đ.V.Nghĩa (95,24%) nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Mourit và Sasim (50 % hài lòng và 32 % chấp nhận được).
4.2.2.10 Biến chứng trong và sau phẫu thuật
Để hạn chế những nguy cơ dụng cụ phẫu thuật gây tổn hại lên bề mặt nhãn cầu hoặc tác dụng của nhiệt của đầu máy đốt 2 cực, cần đặt tấm chắn bảo vệ giác mạc trong quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên nhờ có máy đốt điện hai cực và tiêm Epinephrine phối hợp với thuốc tê trong quá trình phẫu thuật nên các bệnh nhân đều được kiểm soát tình trạng chảy máu trong và sau phẫu thuật. 
 4.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật	
Phân tích số liệu chúng tôi chỉ ghi nhận được 1yếu tố có liên quan chặt chẽ đến kết quả phẫu thuật, có thể giải thích bởi cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn và tỷ lệ phân bố giữa các nhóm không đồng đều. 
4.3.1 Vị trí co rút mi trên
Đối với những trường hợp CRMT 1/3 ngoài, khi tiến hành phẫu thuật một trong những yếu tố quan trọng là tìm được sừng ngoài cơ nâng mi trên. Chúng tôi nhận thấy việc cắt bỏ sừng ngoài đủ để điều chỉnh cho hầu hết các mức độ CRMT 1/3 ngoài. Có thể nhận thấy vị trí CRMT và kết quả phẫu thuật có mối liên quan chặt chẽ (p=0,008).
4.3.2 Tiền sử điều trị tại mắt
Kết quả phân tích cho thấy không có mối liên quan giữa tỷ lệ phẫu thuật và tiền sử phẫu thuật tại mắt với p>0,05. Có thể giải thích kết quả này bởi số lượng mắt có tiền sử điều trị/phẫu thuật tại mắt nhỏ nên không đánh giá được toàn diện mối liên quan tới kết quả phẫu thuật
4.3.3 Tuổi
Chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật với p > 0,05. Có thể giải thích kết quả này bởi phần lớn bệnh nhân nghiên cứu nằm trong nhóm tuổi 17 đến 50 chiếm 78,26 %.Vì vậy tỷ lệ nhóm tuổi dưới 16 tuổi và trên 50 tuổi không đủ cỡ mẫu để đại diện cho toàn bộ nhóm tuổi này trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
4.3.4 Giới tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nữ : nam xấp xỉ 2: 1. Trong nhóm nữ giới có 96,00% bệnh nhân đạt kết quả thành công, tỷ lệ thành công của nhóm nam giới là 83,33. Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó hơn một nửa số nguyên nhân là vô căn nên tỷ lệ giới phân bố khá đồng đều. Vì vậy nên có thể giải thích lý do vì sao giới tính và kết quả phẫu thuật có mối tương quan không chặt chẽ..
4.3.5 Nguyên nhân gây bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 69,56% bệnh nhân CRMT xác định là nhóm vô căn có tỷ lệ thành công là 93,80%. 15,22% bệnh nhân CRMT do TRO 71,40% bệnh nhân đạt kết quả thành công sau phẫu thuật, p>0,05. 
4.3.6 Tiền sử bệnh toàn thân
Chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan về tiền sử bệnh toàn thân với kết quả phẫu thuật trong nghiên cứu này. Có thể bởi tiền sử bệnh của nhóm bệnh nhân tương đối đơn giản và cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn để đại diện cho kết quả nghiên cứu. 
4.3.7 Thời gian mắc bệnh
Đối với những bệnh nhân CRMT được xác định do Basedow, thời điểm điều trị phẫu thuật hạ mi thông thường được xác định khi bệnh Basedow đã điều trị ổn định ít nhất 6 tháng. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu chưa chỉ ra được mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh và kết quả phẫu thuật, có thể giải thích bởi cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.
4.3.8 Mức độ CRMT
Nghiên cứu thực hiện trên nhóm CRMT mức độ vừa và nặng thấy kết quả thành công của 2 nhóm này ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật tương đương nhau với 91,67% thành công ở nhóm CRMT vừa và 90,00% thành công ở nhóm CRMT nặng, p>0,05. 
4.3.9 Sự tổn hại bề mặt nhãn cầu
Kết quả phẫu thuật đạt loại thành công trong nhóm có tổn hại bề mặt nhãn cầu là 93,90 % và nhóm không có tổn hại bề mặt nhãn cầu có tỷ lệ thành công là 84,60 %. Chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa sự biến đổi bề mặt nhãn cầu có liên quan đến kết quả phẫu thuật (p>0,05). 
4.3.10 Độ hở củng mạc
Trong nhóm có độ hở củng mạc £ 2 mm, 91,70 % mắt đạt kết quả phẫu thuật thành công, tỷ lệ này đạt 90,00% trong nhóm có độ hở củng mạc > 2 mm. Tuy nhiên chúng tôi chưa tìm được mối liên quan giữa độ hở củng mạc với kết quả phẫu thuật với p = 0,389. 
4.3.11 Lid lag
Trong nhóm bệnh nhân có độ lid lag trung bình > 1mm, 89,70% bệnh nhân phẫu thuật đạt kết quả thành công. Đối với nhóm bệnh nhân có độ lid lag ≤ 1mm, 100% bệnh nhân có kết quả phẫu thuật thành công. Tuy nhiên qua phân tích số liệu chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa chỉ số lid lag và kết quả phẫu thuật với p = 0,38.
4.3.12 LF
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm bệnh nhân có mức LF ≥ 12 mm có 92,90 % bệnh nhân đạt kết quả thành công sau phẫu thuật. Nhóm có chức năng cơ nâng mi từ 4-12 mm có 75% bệnh nhân đạt kết quả thành công sau phẫu thuật. Tuy nhiên cỡ mẫu nghiên cứu không đủ lớn vì vậy chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa chỉ số chức năng cơ nâng mi với kết quả phẫu thuật với p = 0,231. 
4.3.13 Độ hở mi 
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi nhận thấy nguyên nhân hở mi khiến bệnh bệnh nhân đến khám và điều trị chỉ chiếm 10,87 % (5 mắt) còn 89,13% bệnh nhân không có hở mi. Kết quả phẫu thuật thành công đạt 90,00 % ở nhóm không có hở mi và 100% ở nhóm hở mi. Tuy nhiên triệu chứng hở mi và kết quả phẫu thuật có mối tương quan không chặt chẽ với p = 0,327. 
4.3.14 Chênh lệch độ lồi mắt 
Tỷ lệ phẫu thuật đạt kết quả thành công sau phẫu thuật 12 tháng ở nhóm có chênh lệch độ lồi mắt 0,05. 
4.3.15 Chiều cao vạt cân vách hốc mắt
Chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan giữa chiều cao vạt cân vách hốc mắt với kết quả phẫu thuật. Có thể giải thích điều này bởi bên cạnh kích thước vạt cân vách hốc mắt, tình trạng cân cơ nâng mi và tình trạng sẹo tại chỗ cũng là yếu tố quan trọng quyết định kết quả của quá trình phẫu thuật. 
KẾT LUẬN
 	Nghiên cứu thực hiện trên 43 bệnh nhân với 46 mắt CRMT mức độ vừa và nặng.
1. Kết quả phẫu thuật
- Nhóm nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 33,35 với 58,14 % nữ giới. 69,56 % mắt CRMT nguyên nhân vô căn, 15,22% liên quan đến bệnh lý tuyến giáp. Thời gian theo dõi trung bình: 22,06 tháng.
- MRD1 trung bình giảm từ 5,96 ± 0,85 mm trước phẫu thuật xuống 3,42 ± 0,26 mm sau phẫu thuật 12 tháng. 
 - Chênh lệch chiều cao khe mi giảm xuống còn 0,09 ± 0,08 mm sau phẫu thuật so với 2,67 ± 1,57 mm trước phẫu thuật.
 - Độ cong bờ mi trước và sau phẫu thuật lần lượt là 1,09 ± 2,14 mm và 0,35 ± 1,21 mm.
 - Chênh lệch nếp mi 2 mắt thay đổi từ 0,86 ± 1,51 mm trước phẫu thuật xuống 0,01 ± 0,22 mm sau phẫu thuật. 
- Chiều cao vạt cân vách hốc mắt trung bình là 5,28 ± 0,77 mm và được ước tính theo công thức: chiều cao vạt cân vách = 5,24 + 0,02 x MRD1
- 90,90 % bệnh nhân rất hài lòng và hài lòng với kết quả phẫu thuật. 
- Tỷ lệ thành công của phẫu thuật là 91,30 %, trong đó nhóm co rút mi nặng có tỷ lệ thành công là 90 %.
- Biến chứng: Trong mổ: 6,52 % rách kết mạc, 9,69 % xuất huyết. Sau mổ: 2,17 % xuất huyết dưới kết mạc, 8,68 % tái phát.
2. Các yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật
- Vị trí có rút mi trên có liên quan đến KQPT (p<0,050)
- Các yếu tố tiền sử điều trị tại mắt, nguyên nhân gây bệnh, độ co rút mi, kích thước vạt cân vách hốc mắt, lid lag, thời gian mắt bệnh, thời gian điều trị bệnh, độ hở mi, tuổi và giới là các yếu tố không có mối liên quan tới KQPT, p > 0,05.
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP CỦA LUẬN ÁN
Các vấn đề cần được nghiên cứu, tìm hiểu thêm trong thời gian tới:
1.Xác định công thức tính vạt cân vách hốc mắt theo mức độ co rút mi
2.Đánh giá kết quả nghiên cứu trên những đối tượng co rút mi sau phẫu thuật điều trị sụp mi.
3.Nghiên cứu sự biến đổi mô bệnh học của cơ Muller và cơ nâng mi trong bệnh mắt liên quan đến tuyến giáp.