Luận án Nghiên cứu hình thái giải phẫu khối bên xương sàng của người Việt ứng dụng trong phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐÀO ĐÌNH THI
NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI GIẢI PHẪU 
KHỐI BÊN XƯƠNG SÀNG CỦA NGƯỜI VIỆT 
ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI 
ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐÀO ĐÌNH THI
NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI GIẢI PHẪU
KHỐI BÊN XƯƠNG SÀNG CỦA NGƯỜI VIỆT 
ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI 
ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số: 62720155
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 Cán bộ hướng dẫn luận án:
1. PGS.TS. VÕ THANH QUANG
2. GS.TS. LÊ GIA VINH
Hµ néi - 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là ĐÀO ĐÌNH THI nghiên cứu sinh Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Võ Thanh Quang và GS. TS. Lê Gia Vinh.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2018
Đào Đình Thi
MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG LUẬN ÁN
CLVT	: Cắt lớp vi tính.
CS : Cộng sự.
ĐM	: Động mạch
GĐ	: Giai đoạn.
GP : Giải phẫu.
KBXS	: Khối bên xương sàng
MT	: Mạn tính.
NSMX	: Nội soi mũi-xoang.
NSCNMX	: Nội soi chức năng mũi-xoang.
PHLN	: Phức hợp lỗ-ngách.
PTNSMX : Phẫu thuật nội soi mũi xoang.
PT : Phẫu thuật.
TB	: Tế bào.
TrB	: Trung bình
TMH	: Tai-Mũi-Họng.
TGTD	: Thời gian theo dõi.
VA : Végétation Adénoides
VMX	: Viêm mũi xoang.
VMXMT	: Viêm mũi xoang mạn tính
VĐX	: Viêm đa xoang.
VXH	: Viêm xoang hàm
XQ	: X- quang
å	: Tổng số
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Thông số chụp CLVT mũi xoang 	59
Bảng 3.1: Tỷ lệ của các tế bào sàng trước	64
Bảng 3.2: Tỷ lệ các tế bào sàng sau	65
Bảng 3.3: Biến đổi về tỷ lệ các tế bào sàng trong từng nhóm	65
Bảng 3.4: Kích thước của các tế bào sàng trước	66
Bảng 3.5: Kích thước của các tế bào sàng sau	67
Bảng3.6: Kích thước của tế bào sàng sau trước	68
Bảng 3.7: Hiện tượng thoát vị động mạch sàng	68
Bảng 3.8: Kiểu hình mỏm móc	69
Bảng 3.9: Kiểu hình cuốn giữa	69
Bảng 3.10: Tỷ lệ các tế bào sàng trước trên bệnh nhân VMX đã phẫu thuật	70
Bảng 3.11: Tỷ lệ các tế bào sàng sau ở bệnh nhân VMX đã phẫu thuật	70
Bảng 3.12: Biến đổi về tỷ lệ của các tế bào sàng trên bệnh nhân VMX 
đã phẫu thuật	71
Bảng 3.13: Kích thước của các tế bào sàng trước ở bệnh nhân 
VMX đã phẫu thuật	72
Bảng 3.14: Kích thước của các tế bào sàng sau ở bệnh nhân 
VMX đã phẫu thuật	74
Bảng 3.15: Kích thước của tế bào sàng sau trước ở bệnh nhân 
VMX đã phẫu thuật	74
Bảng 3.16: Hiện tượng thoát vị động mạch sàng trên bệnh nhân 
VMX đã phẫu thuật	75
Bảng 3.17: Kiểu hình mỏm móc trên bệnh nhân VMX đã phẫu thuật	75
Bảng 3.18: Kiểu hình cuốn giữa trên các bệnh nhân VMX đã phẫu thuật	75
Bảng 3.19: So sánh về kích thước của các tế bào sàng trước 
qua phẫu tích và qua phẫu thuật	78
Bảng 3.20: So sánh về kích thước của các tế bào sàng sau 
trên phẫu tích và trên phẫu thuật	81
Bảng 3.21: So sánh hiện tượng thoát vị động mạch sàng 
trên phẫu tích và trên phẫu thuật	82
Bảng 3.22: So sánh kiểu hình mỏm móc trên phẫu tích và trên phẫu thuật	83
Bảng 3.23: So sánh kiểu hình cuốn giữa trên phẫu tích và trên phẫu thuật	83
Bảng 3.24: Triệu chứng chảy mũi trên các bệnh nhân VMX 
không có biến đổi giải phẫu	84
Bảng 3.25: Triệu chứng ngạt mũi trên các bệnh nhân VMX 
không có biến đổi giải phẫu	84
Bảng 3.26: Triệu chứng đau nhức trên các bệnh nhân VMX 
không có biến đổi giải phẫu	85
Bảng 3.27: Triệu chứng mất ngửi trên các bệnh nhân VMX 
không có biến đổi giải phẫu	85
Bảng 3.28: Triệu chứng ho/hắt hơi trên các bệnh nhân 
VMX không có biến đổi giải phẫu	86
Bảng 3.29: Tình trạng mủ hốc mũi trên các bệnh nhân 
VMX không có biến đổi giải phẫu	86
Bảng 3.30: Dấu hiệu polyp mũi trên các bệnh nhân VMX 
không có biến đổi giải phẫu	87
Bảng 3.31: Kết quả phẫu thuật nội soi ở nhóm không có biến đổi giải phẫu	87
Bảng 3.32: Triệu chứng chảy mũi trên các bệnh nhân VMX 
có biến đổi giải phẫu	88
Bảng 3.33: Triệu chứng ngạt mũi trên các bệnh nhân VMX 
có biến đổi giải phẫu	88
Bảng 3.34: Triệu chứng đau nhức vùng mặt trên các bệnh nhân VMX 
có biến đổi giải phẫu	89
Bảng 3.35: Triệu chứng mất ngửi trên các bệnh nhân VMX 
có biến đổi giải phẫu	89
Bảng 3.36: Triệu chứng ho/hắt hơi trên các bệnh nhân VMX 
có biến đổi giải phẫu	90
Bảng 3.37: Tình trạng mủ hốc mũi trên các bệnh nhân VMX 
có biến đổi giải phẫu	90
Bảng 3.38: Dấu hiệu polyp mũi trên các bệnh nhân VMX 
có biến đổi giải phẫu	91
Bảng 3.39: Kết quả phẫu thuật qua nội soi của nhóm có biến đổi giải phẫu	91
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: So sánh về tỷ lệ các tế bào sàng trước của nhóm phẫu tích 
và nhóm phẫu thuật	76
Biểu đồ 3.2: So sánh về tỷ lệ giữa nhóm tế bào sàng sau qua phẫu tích 
và qua phẫu thuật	77
Biểu đồ 3.3: Biến chứng trong phẫu thuật	92
Biểu đồ 3.4: Triệu chứng chảy mũi so sánh trên 2 nhóm phẫu thuật	92
Biểu đồ 3.5: Triệu chứng ngạt mũi của 2 nhóm có và không có 
biến đổi giải phẫu	93
Biểu đồ 3.6: Triệu chứng đau nhức vùng mặt trên các bệnh nhân VMX	94
Biểu đồ 3.7: Triệu chứng mất ngửi của 2 nhóm có và không có 
biến đổi giải phẫu	95
Biểu đồ 3.8: Triệu chứng ho/hắt hơi của 2 nhóm có và không có 
biến đổi giải phẫu	96
Biểu đồ 3.9: Tình trạng mủ hốc mũi của 2 nhóm có và không 
có biến đổi giải phẫu	97
Biểu đồ 3.10: Dấu hiệu polyp mũi của 2 nhóm có và không có 
biến đổi giải phẫu	98
Biểu đồ 3.11: So sánh kết quả phẫu thuật qua nội soi của hai nhóm	99
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thành ngoài xoang sàng	7
Hình 1.2. Thành trong khối bên xương sàng	7
Hình 1.3. Chân bám cuốn giữa	8
Hình 1.4. Các loại hình bám lên phía trên của mỏm móc	9
Hình 1.5. Mặt trên khối bên xương sàng	10
Hình 1.6. Thành trước khối bên xương sàng	11
Hình 1.7. Thành sau khối bên xương sàng	12
Hình 1.8. Sơ đồ hệ thống sàng (theo Terrier) 	13
Hình 1.9. Nhóm tế bào mỏm móc 	15
Hình 1.10. Các tế bào tiền ngách 	17
Hình 1.11. Nhóm tế bào bóng	19
Hình 1.12. Nhóm tế bào sàng sau 	19
Hình 1.13. Vách xương bám từ mặt lưng của mảnh nền cuốn trên
lên trần sàng	22
Hình 1.14. Sơ đồ phẫu thuật nội soi mở mỏm móc	26
Hình 1.15. Phẫu thuật mở mỏm móc (mở phễu sàng) bằng backbiter	27
Hình 1.16. Đường rạch mỏm móc bằng dao hình liềm	27
Hình 1.17. Sơ đồ mở lỗ thông xoang hàm loại 1(đỏ), 2(cam), 3(vàng)	28
Hình 1.18. Sơ đồ phẫu thuật nạo sàng trước qua nội soi	30
Hình 1.19. Mở ngách trán - xoang trán loại 1	32
Hình 1.20. Mở xoang trán loại 2a	34
Hình 1.21. Mở xoang trán loại 2b	34
Hình 1.22. Các thành phần lấy bỏ trong PTNSMX mở xoang trán loại 3	35
Hình 1.23. Sơ đồ phẫu thuật nạo sàng trước và sàng sau	35
Hình 1.24. Vùng an toàn để mở vào sàng sau (đường màu xanh)	36
Hình 1.25. Mở “cửa sổ” vào khe trên quan sát cuốn trên 
và phần cao ngách bướm sàng	37
Hình 1.26. Sàng sau có 70 - 90% có 3 tế bào	38
Hình 2.1. Đường rạch da trong phẫu tích	49
Hình 2.2. Mở cửa sổ xương mặt trước xoang	49
Hình 2.3. Kết quả sau khi bóc tách vạt da và mở cửa sổ xương	50
Hình 2.4. Cắt bỏ vách ngăn	50
Hình 2.5. Cắt bỏ cuốn dưới	50
Hình 2.6. Cắt bỏ phần tự do của cuốn giữa	51
Hình 2.7. Bộc lộ mặt trước bóng sàng	51
Hình 2.8. Xác định mảnh nền.	53
Hình 2.9. Mở sàng sau	53
Hình 2.10. Tế bào sàng sau cùng	54
Hình 2.11. Bộc lộ vách mũi xoang	54
Hình 2.12. Cắt bỏ cuốn giữa	55
Hình 2.13. Phẫu tích vùng sàng trước	55
Hình 2.14. Bóc tách lấy bỏ niêm mạc vách mũi xoang	55
Hình 2.15. Các tế bào nhóm mỏm móc	56
Hình 2.16. Khe trên và cuốn trên	56
Hình 2.17. Chân bám cuốn trên bám vào mặt sau chân bám cuốn giữa	57
Hình 2.18. Xác định vị trí và đo kích thước các tế bào sàng	57
Hình 2.19. Thước điện tử Digitronic Caliper	58
Hình 2.20. Ngâm tử thi	58
Hình 2.21. Tư thế chụp CLVT mũi xoang	59
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang (VMX) là một trong những bệnh hay gặp nhất trong chuyên khoa Tai Mũi Họng, bệnh có thể xuất hiện ở cả người lớn và trẻ em, tiến triển kéo dài, ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe và khả năng học tập, lao động. VMX còn có thể dẫn đến những biến chứng nặng nề, gây nguy hiểm cho tính mạng người bệnh [1], [2], [3], [4].
Nguyên nhân của viêm mũi xoang mạn tính thường được qui về 3 nhóm:1) Do biến đổi cấu trúc giải phẫu: Xoang hơi cuốn giữa, bóng sàng quá phát, mỏm móc quá phát, mỏm móc đảo chiều..2) Do yếu tố môi trường: Virus, dị ứng, do kích thích của khói bụi, thuốc lá3) Do các bệnh toàn thân: hội chứng rối loạn vận động lông chuyển[1], [5], [6], [7], [8], [9]. Các nguyên nhân này dẫn tới hiện tượng dịch nhày kém được dẫn lưu, tích tụ lại trong lòng xoang tạo môi trường thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn và cuối cùng biến từ hiện tượng ứ đọng dịch thành viêm mũi xoang nhiễm khuẩn, từ viêm mũi xoang cấp trở thành viêm mũi xoang mạn tính [5], [10]. 
Theo các hướng dẫn điều trị hiện nay, viêm mũi xoang mạn tính điều trị nội khoa không kết quả là có chỉ định mổ nội soi mũi xoang (NSMX) [2], [4], [11]. Để thực hiện các phẫu thuật này, điểm mấu chốt là cần có hiểu biết cặn kẽ về giải phẫu các xoang và các khối xương mặt. Trong các cấu trúc này, phức tạp nhất và cơ bản nhất là khối bên xương sàng (KBXS). Nằm ở vị trí trung tâm của khối xương mặt, KBXS có liên quan đến gần như tất cả các can thiệp vào các xoang cạnh mũi qua đường nội soi. Hơn nữa, nó liên quan mật thiết với các cấu trúc lân cận như thùy thái dương của não, ổ mắt, các động mạch sàng, thần kinh thị giác. Các bất thường về giải phẫu của KBXS như sự quá phát của nhóm các tế bào mỏm móc, đê mũi, bóng sàng, gây ảnh hưởng đến quá trình dẫn lưu dịch xoang là một trong các nguyên nhân quan trọng dẫn đến viêm mũi xoang mạn tính. Ngoài ra, sự đa dạng trong các loại cấu trúc của khối bên xương sàng (các biến đổi giải phẫu) cũng gây khó khăn cho các phẫu thuật viên khi can thiệp vào vùng này.
Chính vì vậy, việc nghiên cứu về giải phẫu ở đây đã được tiến hành từ rất lâu. Từ những thế kỷ II sau CN., Gallen đã có những ghi chép về những cấu trúc rỗng xung quanh nền sọ. Đầu thế kỷ 19, Zuckerkandl đã bắt đầu mô tả về giải phẫu của các xoang trong đó có xoang sàng [12]. Năm 1978, Messerklinger đã chứng minh rằng việc giải phóng bít tắc ở PHLN sẽ giúp cho niêm mạc xoang bị bệnh có thể tự phục hồi [13].
Ở nước ta, các mô tả về giải phẫu về xoang sàng bắt đầu được tiến hành từ những năm 70 của thế kỷ 20 với các bài viết về giải phẫu xoang của các tác giả Nguyễn Quang Quyền, Võ Tấn[14]. Nhưng chỉ bắt đầu từ sau năm 2000 các tác giả Võ Thanh Quang, Nguyễn Thị Quỳnh Lan, Nguyễn Tấn Phong[2], [15], [16], mới đề cập tới các phân loại về giải phẫu xoang sàng, các mốc giải phẫu trong phẫu thuật nội soi và nguyên lý về việc phát hiện các cấu trúc giải phẫu trên phim chụp cắt lớp trước mổ.. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tỷ lệ, kích thước các loại tế bào sàng qua đó lập nên bản đồ phân bố các loại tế bào này trên người Việt nhằm giúp cho các phẫu thuật viên có thể đối chiếu đánh giá giải phẫu mũi xoang của từng bệnh nhân trước và trong khi mổ qua đó can thiệp phẫu thuật một các chính xác, có hiệu quả hơn và hạn chế tai biến.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện luận án: Nghiên cứu hình thái giải phẫu khối bên xương sàng của người Việt ứng dụng trong phẫu thuật nội soi điều trị viêm mũi xoang mạn tính
Với hai mục tiêu:
Mô tả cấu trúc giải phẫu của khối bên xương sàng qua phẫu tích trên xác người Việt trưởng thành và đối chiếu với nhóm phẫu thuật mũi xoang qua hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và phẫu thuật.
Đánh giá ảnh hưởng của các biến đổi giải phẫu tại khối bên xương sàng đến kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm mũi xoang mạn tính.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1 Trên thế giới
Nghiên cứu về giải phẫu vùng này được tiến hành từ rất lâu. Từ thế kỷ II sau CN., Gallen đã có những ghi chép về những cấu trúc rỗng xung quanh nền sọ. Đầu thế kỷ 19, Zuckerkandl đã mô tả về giải phẫu của các xoang [12]. Cũng từ đây, phẫu thuật vùng xoang bắt đầu định hình và phát triển. Năm 1965, Naumann ghi nhận mối liên hệ giữa vai trò của phức hợp ngách giữa-sàng trước với quá trình bệnh lý viêm các xoang và đặt tên gọi là vùng PHLN. Năm 1978, Messerklinger đã chứng minh rằng việc giải phóng bít tắc ở PHLN sẽ giúp cho niêm mạc xoang bị bệnh có thể tự phục hồi. Từ những năm này, PTNSXM bắt đầu có những bước tiến nhảy vọt và dần dần thay thế các phẫu thuật đường ngoài kinh điển trong điều trị các bệnh lý mũi xoang [13].
Tuy nhiên, do hệ thống tế bào sàng có cấu trúc tương đối phức tạp, lại khác biệt tương đối lớn giữa các cá thể nên trong quá khứ có nhiều cách phân loại tế bào sàng được đưa ra:
- Cách phân loại của Légend: Phân loại theo định khu và theo sự xâm lấn của xoang sàng vào các xương lân cận. 
- Hệ thống sàng của Mouret: phân chia hệ thống sàng căn cứ vào lỗ đổ của xoang sàng vào khe giữa hay khe trên và vị trí của các lỗ đổ này so với rễ bám của xương cuốn.
- Phân loại theo Ballenger (Mỹ, 1971) phân chia hệ thống sàng thành: Hệ thống xoang sàng chính cống và nhóm xoang sàng xâm lấn vào các xương lân cận. 
- Cách chia của Ranglaret: Lấy một mặt phẳng đứng ngang đi qua lỗ sàng ngăn cách nhóm sàng trước và nhóm sàng sau [11].
Ngày nay, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khách quan và tin cậy mà điển hình là sự ra đời và hoàn thiện dần dần của các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính (Housfield - 1972) [16] và các thế hệ máy định vị không gian 3 chiều (Watanabe - 1980) [4], [17] nghiên cứu giải phẫu xoang được tiến hành với 3 loại phương tiện là 1) giải phẫu mô tả khi thực hiện phẫu tích và phẫu thuật xoang; 2) chẩn đoán hình ảnh trước mổ bằng máy CT - scanner; 3) chẩn đoán hình ảnh trong mổ bằng các hình ảnh chụp cắt lớp phối hợp với hệ thống định vị và các quan sát hình ảnh qua nội soi. Chính vì vậy, nhiều nhà phẫu thuật đã có những nghiên cứu và phân loại riêng để bổ sung vào các kiến thức giải phẫu. Ví dụ như tác giả Kuhn đã nghiên cứu về các tế bào ngách trán và có phân loại các tế bào xung quanh ngách trán. Sau này, phân loại của ông được cải tiến và ứng dụng rất lớn vào trong PT vùng này. Hiện nay, khi nhắc tới giải phẫu vùng sàng trước và xoang trán, hầu hết các nhà phẫu thuật Anh - Mỹ đều sử dụng các thuật ngữ trong phân loại của ông [4], [12]. Tuy nhiên, phân loại của Kuhn và một số tác giả khác có nhược điểm là dùng quá nhiều tên riêng (tế bào Kuhn, tế bào Le Boyer, Haller, Onodi) cách gọi tên này đôi khi gây khó khăn cho người đọc về mặt thuật ngữ và chia sẻ thông tin vì không có sự liên hệ giữa các phân loại khác nhau, cùng một tế bào có tới 2, 3 tên gọi.
Do vậy, tác giả Terrier đã nghiên cứu, tổng hợp và đưa ra một hệ thống phân loại tế bào sàng trong đó:
Mô tả vị trí các tế bào, nhóm tế bào theo sinh lý và giải phẫu hợp lý, dễ ứng dụng trong phẫu thuật nội soi.
Cách mô tả các tế bào của tác giả tương đồng với mô tả về các tế bào của các tác gi ... Bewick J., Egro F. M., Masterson L. et al (2016), Anatomic findings in revision endoscopic sinus surgery: Case series and review of contributory factors, Allergy Rhinol (Providence), 7(3). e151-157.
86.	Bhattacharyya N. (2004), Clinical outcomes after revision endoscopic sinus surgery, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 130(8). 975-978.
87.	Lusk R. P. (1992), Endoscopic approach to sinus disease, J Allergy Clin Immunol, 90(3 Pt 2). 496-505.
88.	Maran A. G. D. (1994), Endoscopic sinus surgery, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 251(6). 309-318.
89.	Jiannetto D. F. ,Pratt M. F. (1995), Correlation between preoperative computed tomography and operative findings in functional endoscopic sinus surgery, Laryngoscope, 105(9 Pt 1). 924-927.
90.	Petel A. ,Meyers A.D. (2016), Functional Endoscopic Sinus Surgery. In Francisco T. ,Batuello S.G. (ed.).
91.	Stammberger H. ,Posawetz W. (1990), Functional endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the Messerklinger technique, Eur Arch Otorhinolaryngol, 247(2). 63-76.
92.	Gomez-Rivera F., Cattano D., Ramaswamy U. et al (2012), Pilot study comparing total intravenous anesthesia to inhalational anesthesia in endoscopic sinus surgery: novel approach of blood flow quantification, Ann Otol Rhinol Laryngol, 121(11). 725-732.
93.	Ayari-Khalfallah S. ,Froehlich P. (2007), Rhinosinusites chroniques de l’enfant, Oto-rhino-laryngologie, 20-425-A-410.
94.	Cable B. B. ,Mair E. A. (2006), Pediatric functional endoscopic sinus surgery: frequently asked questions, Ann Otol Rhinol Laryngol, 115(9). 643-657.
95.	Lusk R. P., McAlister B. ,el Fouley A. (1996), Anatomic variation in pediatric chronic sinusitis: a CT study, Otolaryngol Clin North Am, 29(1). 75-91.
96.	Eloy P., Mardyla N., Bertrand B. et al (2010), Endoscopic endonasal medial maxillectomy: case series, Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 62(3). 252-257.
97.	Druce H. M. (1992), Diagnosis of sinusitis in adults: history, physical examination, nasal cytology, echo, and rhinoscope, J Allergy Clin Immunol, 90(3 Pt 2). 436-441.
98.	Eloy P., Nollevaux M. C. ,Bertrand B. (2005), Physiologie des sinus paranasaux, EMC - Oto-rhino-laryngologie, 2(2). 185-197.
99.	Meltzer E. O. ,Hamilos D. L. (2011), Rhinosinusitis diagnosis and management for the clinician: a synopsis of recent consensus guidelines, Mayo Clin Proc, 86(5). 427-443.
100.	Rosenfeld R. M., Andes D., Bhattacharyya N. et al (2007), Clinical practice guideline: adult sinusitis, Otolaryngol Head Neck Surg, 137(3 Suppl). S1-31.
101.	Zeiger R. S. (1992), Prospects for ancillary treatment of sinusitis in the 1990s, J Allergy Clin Immunol, 90(3 Pt 2). 478-495.
102.	Bhatti M. T., Schmalfuss I. M. ,Mancuso A. A. (2005), Orbital complications of functional endoscopic sinus surgery: MR and CT findings, Clin Radiol, 60(8). 894-904.
103.	Đào Đình Thi ,Võ Thanh Quang . Tắc động mạch trung tâm võng mạc: nhân một trường hợp tai biến xảy ra trong khi phẫu thuật nội soi mũi xoang, Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam, tr 21-35.
104.	Maharshak I., Hoang J. K. ,Bhatti M. T. (2013), Complications of vision loss and ophthalmoplegia during endoscopic sinus surgery, Clin Ophthalmol, 7573-580.
105.	Rene C., Rose G., Lenthall R. et al (2001), Major orbital complications of endoscopic sinus surgery, Br J Ophthalmol, 85(5). 598-603.
106.	Chen M. C. ,Davidson T. M. (2002), Clinical evaluation of postoperative sinonasal surgical patients, Semin Ultrasound CT MR, 23(6). 466-474.
107.	Massegur S. ,Humbert (2015). Nasal Anatomy and Evaluation. The Lacrimal System: Diagnosis, Management & Surgery, Second Edition, 15-28.
108.	Yan M., Zheng D., Li Y. et al (2014), Biodegradable Nasal Packings for Endoscopic Sinonasal Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis, PLoS One, 9(12).
109.	Điệp Đỗ Hồng (2011), Nghiên cứu hình thái polyp mũi xoang qua nội soi, chụp cắt lớp vi tính và đối chiếu mô bệnh học. Trường Đại học Y Hà Nội.
110.	Evans R., 3rd (1992), Environmental control and immunotherapy for allergic disease, J Allergy Clin Immunol, 90(3 Pt 2). 462-468.
111.	Giger R., Dulguerov P., Quinodoz D. et al (2004), Chronic panrhinosinusitis without nasal polyps: long-term outcome after functional endoscopic sinus surgery, Otolaryngol Head Neck Surg, 131(4). 534-541.
112.	Dessi P. ,Facon F. (2005), Polypose nasosinusienne chez l'adulte, Oto-rhino-laryngologie, 20-395-A-310.
113.	Beule A. G. ,Hosemann W. (2009), [Wound healing after endoscopic sinus surgery and postoperative management], Hno, 57(8). 763-771.
114.	Kaliner Michael A. (1992), Human nasal host defense and sinusitis, Journal of Allergy and Clinical Immunology, 90(3). 424-430.
115.	Aljfout Q. M., Tubeishi K. A., Al-Assaf S. M. et al (2011), Computed tomography scan of rhinosinusitis, current practice, and requirements for endoscopic surgery of paranasal sinuses, Saudi Med J, 32(1). 32-35.
116.	Calhoun K. H., Waggenspack G. A., Simpson C. B. et al (1991), CT evaluation of the paranasal sinuses in symptomatic and asymptomatic populations, Otolaryngol Head Neck Surg, 104(4). 480-483.
117.	Dastidar P., Heinonen T., Numminen J. et al (1999), Semi-automatic segmentation of computed tomographic images in volumetric estimation of nasal airway, Eur Arch Otorhinolaryngol, 256(4). 192-198.
118.	Elahi M., Frenkiel S., Remy H. et al (1996), Development of a standardized proforma for reporting computerized tomographic images of the paranasal sinuses, J Otolaryngol, 25(2). 113-120.
119.	J.-C. Ferrie, J.-P. Fontanel, A. Delagranda et al (2007), Imagerie radiologique des cavités sinusiennes et nasales, Oto-rhino-laryngologie, 20-422-A-410.
120.	Ide C., Trigaux J. P. ,Eloy P. (1997), Chronic sinusitis: the role of imaging, Acta Otorhinolaryngol Belg, 51(4). 247-258.
121.	Nguyễn Thị Thanh Bình (2001), Phát hiện dị hình khe giữa qua nội soi và CT.Scan trên bệnh nhân viêm xoang mạn tính. Trường Đại học Y Hà Nội.
122.	Charrier J.B., Racy E., Nowak C. et al (2007), Embryologie et anomalies congénitales du nez, Oto-rhino-laryngologie, 1-17.
Phụ lục 2:
Số B.A.:	
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
	Số lưư trữ : ................
Thông tin chung :
Họ và tên :	......................................................Nam (T) 	[ ] Nữ (G) 	[ ]
Ngày sinh :	........../............/...........	Tuổi :..........
Nghề nghiệp:...................................... Điện thoại	:..................................	
Địa chỉ:...............................................................................................
Ngày vào viện :........../.........../.............. Ngày mổ :........../......../............
Lý do vào viện :
Ngạt tắc mũi (N)	[ ]	Đau nhức (D)	[ ]
Chảy mũi (C)	[ ]	Mất ngửi (M)	[ ]
Triệu chứng cơ năng :
1. Triệu chứng :
Ngạt tắc mũi : 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Chảy mũi trước :	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Chảy mũi sau:	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Đau nhức :	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Mất ngửi :	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Ho/Hắt hơi : 	Có(C) 	[ ]	Không (K) 	[ ]
Bệnh dị ứng kèm theo :	Không (K)	[ ]
	Hen PQ (H)	[ ]	Chàm (C)	[ ]	Mày đay (M)	[ ]	Dị ứng thức ăn	 (TA)	[ ]	Dị ứng thuốc (DT)	[ ]
2. Diễn biến của triệu chứng cơ năng chính :
6 tháng-1 năm (1)	[ ]	> 1 năm(2)	[ ]
Thường xuyên (TX)	[ ]	Thỉnh thoảng (TT)	[ ]
3. Phương pháp điều trị đã được sử dụng :
3.1. Điều trị nội khoa :
Kháng sinh (KS)	[ ]	Thời gian :............................
Kháng viêm(KV)	[ ]	Thời gian :............................
Chống dị ứng (CDU)	[ ]	Thời gian :............................
Co mạch (CM)	[ ]	Thời gian :............................
3.2. Thủ thuật :
Chọc xoang(CX)	[ ]	Proetz (PR) 	[ ]	
Cắt Polyp (P)	[ ]
Triệu chứng thực thể :
1. Ngách dưới :	
Thông thoáng (TT)	[ ]	
Mủ nhầy, đặc bẩn (MN)	[ ]	Niêm mạc phù nề (PN)	[ ]	
2. Vách ngăn :
Bình thường (BT)	[ ]	
Dị hình, gây cản trở hô hấp (CT)	[ ]
Dị hình, gây cản trở dẫn lưu PHLN (DH)	[ ]
3. Cuốn dưới :
Bình thường (BT)	[ ]	Quá phát (QP)	[ ]	
Co hồi kém (CK)	[ ]
4. Cuốn giữa :
Bình thường (BT)	[ ]
N/m nề mọng (NM)	[ ]	Thoái hoá Polýp (TH)	[ ]
Cong ngược (CN)	[ ]	Concha Bullosa (CB	)	[ ]
5. Mỏm móc :
Bình thường (BT)	[ ]	N/m nề mọng (NM)	[ ]
Cách bám lên trên kiểu
A	[ ]	B1	[ ]	B2	[ ]
Dị hình, cản trở DL : 	
Quá phát (QP)	[ ]	Đảo chiều (DC)	[ ]
6. Bóng sàng :
Bình thường (BT)	[ ]	Quá phát (QP)	[ ]
7. Ngách giữa :
Mủ: 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Polýp 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Độ I (P1)	[ ]	Độ II (P2)	[ ]
Độ III (P3)	[ ]	Độ IV (P4)	[ ]
8. Ngách trên :
Mủ: 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Polýp 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
9. Mũi sau - Vòm mũi họng:
Thông thoáng (TT)	[ ]	N/m nề mọng (NM)	[ ]
Polýp (PO)	[ ]	Mủ nhầy (MN)	[ ]	
Mủ đặc, bẩn (MD)	[ ]
Phim chụp CLVT :
1. Cấu trúc giải phẫu
Mô tả cấu trúc mỏm móc:	Kiểu A[ ] 	Kiểu B1	[ ] Kiểu B2 [ ]
Cấu trúc nhóm tế bào mỏm móc
	Mỏm móc trước (Ager Nasi): 	Kích thước tế bào (mm)
	Mỏm móc trên (Boyer):	Kích thước tế bào (mm)
	Mỏm móc sau	Kích thước tế bào (mm)
	Mỏm móc dưới (Haller)	Kích thước tế bào (mm)
Mô tả cấu trúc nhóm tế bào ngách
	Tế bào tiền ngách 	Kích thước tế bào (mm)
	K1:	[ ]
	K2:	[ ]
K3	[ ]
K4:	[ ]
Ngách trước:	Kích thước tế bào (mm)
	Ngách sau 	Kích thước tế bào (mm)
 Mô tả cấu trúc nhóm tế bào bóng
	Bóng trên (suprabullar cell) 	1: Kích thước tế bào (mm)
	2: Kích thước tế bào (mm)
	Bóng dưới (bóng sàng)	Kích thước tế bào (mm)
Mô tả cấu trúc nhóm tế bào sàng sau
	Trước	Kích thước tế bào (mm)
	Giữa (trung tâm)	Kích thước tế bào (mm)
	Sau (Onodi)	Kích thước tế bào (mm)
Lồi thần kinh thị: Có	Không
	Tế bào khác:	Kích thước tế bào (mm)
Động mạch sàng (vị trí) và sơ đồ tế bào sàng
Mô tả cấu trúc nhóm tế bào cuốn giữa (Concha Bullosa)
Số lượng	[ ]
Kích thước từng tế bào (mm)
h. Tình trạng các thành:
	Khuyết hổng trần sàng: không [ ]	có [ ]	vị trí [ ]	kích thước [ ]
	Khuyết hổng xương giấy: không [ ]	có [ ]	vị trí [ ]	kích thước [ ]
2. Kiểu hình ảnh bệnh tích
	Mờ, mất vách ngăn (M)	[ ]	Dày niêm mạc (DN)	[ ]
	H/a polyp, U (PO)	[ ]	Mức nước (MN)	[ ]
3. Vị trí bệnh tích
	Hàm Phải (HP)[ ] 	Trái (HT) [ ]	Trán	Phải (TP) [ ]	Trái (TT) [ ]
	Sàng Phải (SP) [ ]	Trái (ST) [ ]	Bướm	Phải (BP) [ ]	Trái (BT) [ ]
Chẩn đoán trước mổ :
1.Viêm xoang mạn tính	[ ]	
Hàm 	Phải (HP)[ ]	Trái (HT) [ ]	Trán	Phải (TP) [ ]	Trái (TT) [ ]
	Sàng	Phải (SP) [ ]	Trái (ST) [ ]	Bướm	Phải (BP) [ ]	Trái (BT) [ ]
2. Polyp mũi	1 bên	 (1)	[ ]	2 bên	(2)	[ ]
	Độ I (P1)	[ ]	Độ II (P2)	[ ]	
Độ III (P3)	[ ]	Độ IV (P4)	[ ]	
3. VN vẹo, cản trở DL hoặc PT (V)	[ ]	
VI- Phương pháp mổ :
Mở mỏm móc (phễu sàng) 	[ ]
Mở lỗ thông xoang hàm	[ ]
Chỉnh hình cuốn giữa	[ ]
Nạo sàng trước	[ ]
Mở ngách trán, xoang trán	[ ]
Nạo sàng trước và sàng sau	[ ]	Mở khe trên	[ ]
Mở xoang bướm	[ ]
Chỉnh hình VN (VN)	[ ]
Lấy Polyp mũi (PO)	[ ]
VII- Quan sát trong mổ :
1.Niêm mạc xoang :
Bình thường (BT)	[ ] 	 Viêm dày (VD)	[ ]
Thoái hoá mọng (TH)	[ ]	 Polyp (PO)	[ ]
2. Bệnh tích xoang : 	
Mủ nhầy, loãng (NL)	[ ]	Mủ nhầy, đặc (ND) 	[ ]
Mủ đặc bẩn (DB)	[ ]	Micro áp-xe (MA) 	[ ]	
3. GPB :...............................................................................................................
VIII. Theo dõi sau phẫu thuật: 
Đánh giá các biến chứng sớm sau phẫu thuật như chảy máu, biến chứng mắt, biến chứng nội sọ
VII- Khám lại :
1. Sau mổ 1 tháng :
Cơ năng :
Ngạt tắc mũi : 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Chảy mũi trước :	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Chảy mũi sau:	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Đau nhức :	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Mất ngửi :	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Ho/Hắt hơi : 	Có(C) 	[ ]	 Không (K) 	[ ]
Thực thể :
Ngách giữa:
Mủ: 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Polýp 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
độ I (P1)	[ ]	Độ II (P2)	[ ]	Độ III (P3)[ ]	Độ IV (P4)[ ]
Ngách trên :
Mủ: 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Polýp 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]	
Phân loại kết quả tổn thương thực thể sau phẫu thuật chia làm 3 mức độ, dựa theo thang điểm Lund – Kenedy cho tổn thương thực thể [88].
Polyp
0–không có polyp ; 1-polyp khe giữa ; 2-polyp lan ra hốc mũi
Niêm mạc
0-bình thường ; 1-nề nhẹ ; 2-thoái hóa
Dịch tiết
0-sạch ; 1-dịch trong loãng ; 2-dịch đặc bẩn
Sẹo
0-không sẹo ; 1-sẹo hóa ít ; 2-sẹo hóa nhiều
Vẩy 
0-không có vẩy ; 1-vẩy ít ; 2-vẩy nhiều
Phân loại
Tốt : 0-6 điểm ; trung bình : 7-13 điểm ; kém 14-20 điểm
Tốt : hốc mổ sạch, hoặc có ít xuất tiết nhày loãng. Niêm mạc, nhẵn, không dính, không có polyp, sẹo ít và không vẩy.
Trung bình: hốc mổ ứ đọng dịch nhày, mủ đặc. Niêm mạc viêm nề, đỏ không có polyp, sẹo nhiều và ít vẩy.
Xấu: hốc mổ có nhiều mủ nhày, mủ đặc. Niêm mạc thoái hóa, Polyp tái phát, sẹo nhiều và nhiều vẩy. 
2. Sau mổ 3-6 tháng :
Cơ năng :
Ngạt tắc mũi : 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Chảy mũi trước :	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Chảy mũi sau:	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Đau nhức :	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Mất ngửi :	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Ho/Hắt hơi : 	Có(C) 	[ ]	Không (K) 	[ ]
 Thực thể :
Ngách giữa :
Mủ: 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Polýp 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
độ I (P1)	[ ]	Độ II (P2)	[ ]	Độ III (P3)	[ ]	Độ IV (P4)[ ]
Ngách trên :
Mủ: 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Polýp 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]	
	Phân loại kết quả tổn thương thực thể theo thang điểm Lund – Kenedy
3. Sau mổ 1 năm :
Cơ năng :
Ngạt tắc mũi : 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Chảy mũi trước :	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Chảy mũi sau:	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Đau nhức :	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Mất ngửi :	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Ho/Hắt hơi : 	Có(C) 	[ ]	Không (K) 	[ ]
 Thực thể :
Ngách giữa :
Mủ: 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Polýp 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
độ I (P1)[ ]	Độ II (P2)	[ ]	Độ III (P3)	[ ]	Độ IV (P4) [ ]
Ngách trên :
Mủ: 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]
Polýp 	Có (C)	[ ]	Không (K)	[ ]	
Phân loại kết quả tổn thương thực thể theo thang điểm Lund – Kenedy
PHIẾU PHẪU TÍCH
	Số ............
I. Thông tin chung :
Giới tính:	Nam (T) 	q Nữ (G) 	q
	Tuổi khi mất:
	Tiền sử bệnh:
II. Cấu trúc giải phẫu
2.1. Mô tả cấu trúc mỏm móc:Kiểu A[ ] 	Kiểu B1[ ] Kiểu B2 [ ]
2.2. Cấu trúc nhóm tế bào mỏm móc
Số lượng	[ ]
Kích thước tế bào (mm)
	Mỏm móc trước (Ager Nasi)
	Mỏm móc trên (Boyer- Tế bào mỏm móc tận - Terminal recess)
	Mỏm móc sau
	Mỏm dưới (Haller)
2.3. Mô tả cấu trúc nhóm tế bào ngách
Số lượng	[ ]
Kích thước từng tế bào (mm)
Tế bào tiền ngách (Frontoethmoidal cell – Kuhn cell)
K1:	[ ]
K2:	[ ]
K3	[ ]
K4:	[ ]
Ngách trước (tế bào trên ổ mắt- supraorbital cell)
Ngách sau (tế bào bóng trán- bulla frontalis-)
2.4. Mô tả cấu trúc nhóm tế bào bóng
Số lượng	[ ]
Kích thước từng tế bào (mm)
	Bóng trên (suprabullar cell) 1:
	 2:
	Bóng dưới (bóng sàng)
2.5. Mô tả cấu trúc nhóm tế bào sàng sau
Số lượng	[ ]
Kích thước từng tế bào (mm)
	Trước
	Giữa (trung tâm)
	Sau (Onodi)	Lồi thần kinh thị: Có	Không
	Tế bào khác:
2.6. Động mạch sàng (vị trí) và sơ đồ tế bào sàng
2.7. Tình trạng PHLN :
Đường kính chỗ hẹp nhất của rãnh bán nguyệt trước (mm)
Đường kính chỗ hẹp nhất của ngách trán (mm)
2.8. Mô tả cấu trúc nhóm tế bào cuốn giữa (Concha Bullosa)
Số lượng	[ ]
Kích thước từng tế bào (mm)
2.9. Kích thước các lỗ thông xoang (mm):	Trán	Hàm	 Bướm
III. Ảnh chụp: