Luận án Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhãn cầu là một hệ thống quang học cấu tạo rất tinh vi, trong đó những thành phần quang học của hệ thống này có chiết suất khác nhau bao gồm phim nước mắt, giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính.Trên mắt chấn thương và do các nguyên nhân khác mà một hoặc nhiều cấu trúc này không còn nguyên vẹn sẽ dẫn đến sự khiếm khuyết trong hệ thống quang học của nhãn cầu và chức năng thị giác suy giảm. 
Trong trường hợp nhãn cầu không còn thể thủy tinh, đeo kính gọng, đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng, hậu phòng là các phương pháp được đề xuất nhằm khôi phục hệ thống quang học của nhãn cầu, trong đó đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng vào vị trí sinh lý của thể thủy tinh là rãnh thể mi là mong muốn của các phẫu thuật viên. Thực tế cho thấy, trên những bệnh nhân mất thể thủy tinh, không còn cấu trúc bao sau hoặc cấu trúc bao sau không còn khả năng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc với vị trí càng của thể thủy tinh nhân tạo đặt trong rãnh thể mi,là vị trí gần với vị trí giải phẫu tự nhiên của thể thủy tinh, giúp khôi phục cấu trúc sinh lý của nhãn cầu, do vậy cho kết quả giải phẫu cũng như kết quả thị lực tốt nhất.
Rãnh thể mi là một cấu trúc của nhãn cầu không thể quan sát được với các phương tiện khám bệnh thông thường như sinh hiển vi khám bệnh, kính hiển vi gián tiếp, kính hiển vi phẫu thuật.
Đèn soi nội nhãn là một dụng cụ mới cho phép bác sỹ nhãn khoa quan sát các cấu trúc bên trong nhãn cầu một cách chi tiết, đặc biệt là những cấu trúc nằm ở vùng ngoại vi xa như võng mạc ngoại vi, pars plana, thể mi và khe thể mi. Phương tiện này là cách thức duy nhất để tiếp cận các cấu trúc ở bán phần sau trong những điều kiện đặc biệt như trong các bệnh lý bán phần trước như giác mạc mờ đục, đồng tử co nhỏ, bất thường thể thủy tinh, giúp phẫu thuật viên có thể quan sát và thực hiện các phẫu thuật nội nhãn dễ dàng, chính xác hơn, nâng cao chất lượng phẫu thuật và hiệu quả điều trị đối với bệnh nhân.
Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn” kết hợp kỹ thuật khâu dấu chỉ trong lòng củng mạc nhằm nâng cao tính chính xác của phẫu thuật, hạn chế biến chứng sau phẫu thuật từ đó nâng cao hiệu quả điều trị, tối ưu hóa thị lực cho bệnh nhân với các mục tiêu sau:
Mô tả đặc điểm lâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu trúc bao sau.
Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn.
Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý các cấu trúc giải phẫu của nhãn cầu liên quan đến phẫu thuật, nguyên nhân mất bao sau của thể thủy tinh
1.1.1. Thể thủy tinh
Thể thủy tinh một cấu trúc lồi 2 mặt nằm giữa mống mắt ở trước và dịch kính ở sau. Mặt sau TTT cong hơn mặt trước. Ở người trưởng thành, TTT có đường kính khoảng 10mm và dày 4mm. Cách xích đạo TTT một khoảng 0,5mm là các tua thể mi của thể mi. Bao trước TTT dày hơn bao sau và tăng chiều dày trong suốt cuộc đời. Ở xích đạo TTT, các dây chằng cố định (dây Zinn), xuất phát từ thể mi, bám vào bao TTT theo một vùng rộng 2,5mm. Các sợi dây chằng chia thành 2 phần, phần sau xuất phát từ chỗ lõm của pars plana và phần trước xuất phát từ thung lũng giữa các tua thể mi và từ các tua thể mi đến TTT. 
Bao sau
Biểu mô
Nhân trung tâm
Bao trước
Chất nhân
Xích đạo
Đường liên kết
Hình 1.1. Giải phẫu vi thể thủy tinh thể [1]
Chiết suất TTT thay đổi từ 1.406 ở vùng trung tâm đến 1.386 ở vùng ngoại vi. Nguyên nhân là do những sợi tế bào gần bề mặt có chiết suất khúc xạ thấp hơn những sợi nằm ở sâu, vì vậy làm giảm quang sai cầu và tăng chất lượng tập trung ánh sáng. TTT ngăn cản phần lớn tia cực tím có bước sóng dao động 300-400nm. Những ánh sáng có bước sóng ngắn hơn sẽ bị ngăn lại bởi giác mạc. Ánh sáng có mật độ tia cực tím cao có thể gây tổn hại võng mạc, vì vậy TTT nhân tạo được thiết kế để ngăn chặn những tia cực tím này [1]. Trên những người không có TTT (do nhiều nguyên nhân khác nhau), tia cực tím sẽ đi vào nhãn cầu giống các ánh sáng có bước sóng dài hơn như ánh sáng trắng, do vậy gây tổn hại cho các cấu trúc nội nhãn [2].
1.1.2. Khe thể mi
1.1.2.1. Thể mi
Thể mi chạy vòng quanh mặt trong nhãn cầu và có hình tam giác ở mặt cắt ngang. Cạnh trước của thể mi là cựa củng mạc, nằm lui về phía sau vùng rìa khoảng 1,5mm ở kinh tuyến ngang và 2mm ở kinh tuyến dọc. Nơi tận hết của thể mi tiếp nối với vùng ora serrata, cách vùng rìa 7,5-8mm phía thái dương, 6,5 - 7mm phía mũi, 7mm phía dưới và phía trên. Đây cũng gần tương ứng với vị trí bám của các cơ trực. Ở phía trước và phía ngoài, thể mi tạo nên phần sau của góc tiền phòng. Mống mắt bám vào mặt trước và trong của thể mi. Ở phía trong, thể mi nằm tự do và hơi ở phía trước xích đạo thể thủy tinh. Ở phía ngoài, nó liền kề với củng mạc với sự có mặt của khoang thượng hắc mạc ngăn cách giữa 2 cấu trúc này. Mặt trong của thể mi tiếp xúc với dịch kính. Khoang trống được tạo bởi mặt sau của mống mắt và mặt trước trong chỗ lồi ra của tua thể mi được gọi là rãnh thể mi, hơi hướng ra trước.
1.1.2.2. Khe thể mi
Khe thể mi được tạo nên bởi mặt sau chân mống mắt từ vị trí xuất phát ở thể mi. Khe này được giới hạn ở phía sau bởi các tua thể mi và ở phía trong bởi dây chằng Zinn và hai mặt của thể thủy tinh ở vị trí xích đạo [3]. Các yếu tố giải phẫu này làm cho khe thể mi trở thành một vị trí phù hợp để đặt càng của thể thủy tinh nhân tạo. Cho dù vị trí lý tưởng để đặt thể thủy tinh nhân tạo là trong túi bao, nhưng điều này không thể thực hiện được nếu nhãn cầu không còn cấu trúc bao hoặc hệ thống dây chằng Zinn tổn thương rộng, không đủ chắc chắn để nâng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, ví dụ như trong hội chứng giả bong bao. 
Hình 1.2. Giải phẫu khe thể mi[4]
Năm 1993, Orgul S.I và cộng sự đã sử dụng siêu âm xác định chính xác ranh giới khe thể mi trên mắt tử thi, nghiên cứu được thực hiện trên tổng số 44 mắt, kết quả thu được ghi nhận trục nhãn cầu trung bình trong nghiên cứu là 22,87 ± 0,86mm, đường kính khe thể mi dao động 10,56 – 11,90 mm, trong đó đường kính trung bình khe thể mi tại kinh tuyến ngang là 11,08 ± 0,37mm, kinh tuyến đứng 11,39 ± 0,42mm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chiều dài trục nhãn cầu có tương quan tuyến tính thuận với đường kính khe thể mi. Đường kính thể mi rất dao động phù hợp nhiều nhóm kích thước nhãn cầu khác nhau, nhãn cầu có trục ngắn hơn thì đường kính thể mi nhỏ hơn [4]. 
Blum và cộng sự (1997) đã nghiên cứu sự thay đổi giải phẫu khe thể mi liên quan đến tuổi trên nhóm 64 mắt tử thi của người từ 40 đến 80 tuổi. Kết quả nghiên cứu cho thấy những đường kính đo được từ bên ngoài nhãn cầu không có tương quan với độ tuổi. Ngược lại, theo tuổi kích thước thể thủy tinh tăng dần và đường kính khe thể mi giảm dần ở các kinh tuyến. Cụ thể đường kính đứng giảm từ 12,02 ± 0,12mm xuống còn 10,71 ± 0,91mm; đường kính ngang giảm từ 11,36 ± 0,21mm xuống còn 10,33 ± 0,67mm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả các nhóm tuổi. Nhóm tác giả đi đến kết luận ngoài hiểu biết đã được ghi nhận về sự khác biệt giữa đường kính kinh tuyến đứng và kinh tuyến ngang thì tuổi cũng là một yếu tố cần cân nhắc để lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo có kích thước phù hợp khi thực hiện phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc [5].
Để xác định mối tương quan giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc với đường kính tiền phòng và đường kính khe thể mi trên những mắt còn thể thủy tinh, Werner L và cộng sự (2004) đo các chỉ số trên 22 mắt tử thi ở kinh tuyến 6-12 giờ (nhóm 1) và 3-9 giờ (nhóm 2). Kết quả cho thấy có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa khoảng cách vùng rìa củng giác mạc và đường kính tiền phòng ở nhóm 1 (kinh tuyến 6-12 giờ), nhưng không có liên quan tuyến tính ở nhóm 2 (kinh tuyến 3-9 giờ). Hơn nữa không tìm ra mối liên quan giữa khoảng cách vùng rìa và đường kính thể mi ở cả hai kinh tuyến. Từ đó các tác giả đi đến kết luận rằng việc ước lượng kích thước khe thể mi thông qua đo rìa củng mạc là không đầy đủ vì chỉ với kích thước vùng rìa đơn độc thì không đủ để tính toán kích thước khe thể mi [6].
Rãnh thể mi là một vùng vô mạch và khi càng thể thủy tinh nhân tạo tựa vào đây thì thường ổn định tại vị trí này do cấu trúc vòng quanh mặt trong nhãn cầu của rãnh. Duffey và cộng sự (1989) khi nghiên cứu cấu trúc giải phẫu trên mắt của tử thi đã cho thấy khoảng cách trung bình giữa rãnh thể mi so với vùng rìa giác mạc khoảng 0,94mm tính theo kinh tuyến đứng và 0,5mm tính theo kinh tuyến ngang [7].
Kết quả này được khẳng định trong một nghiên cứu được thực hiện bởi Kim KH và cộng sự (2008). Tác giả sử dụng máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) với độ phân giải cao để nghiên cứu mối tương quan giữa đường kính khe thể mi với các số đo sinh học khác nhau của nhãn cầu như độ cong giác mạc, khoảng cách rìa củng mạc, độ sâu tiền phòng trên 34 mắt của 17 người bình thường không mắc các bệnh về mắt. Kết quả cho thấy đường kính khe thể mi trung bình có tương quan tuyến tính nghịch chặt chẽ với độ cong giác mạc 
(r = -0,865), trong khi đó độ sâu tiền phòng có tương quan tuyến tính thuận nhưng không chặt chẽ, còn khoảng cách rìa củng mạc lại không có tương quan tuyến tính với đường kính khe thể mi [8].
Davis RM và cộng sự (1991) thực hiện một nghiên cứu trên mắt tử thi, đo được đường kính khe thể mi trung bình là 11 ± 0.37 mm, hơi nhỏ hơn đường kính giác mạc trung bình (11.32 ± 0.29 mm) trên cùng những mắt đó. Các tác giả đo được khoảng cách từ khe thể mi đến vùng rìa giác mạc ở thành ngoài nhãn cầu khoảng 0,9mm, chỉ số này rất có ý nghĩa trong phẫu thuật cố định TTTNT vào củng mạc [9].
Sự không đồng đều của vùng khe thể mi cũng được nhắc đến, đặc biệt sự hẹp lại của khe thể mi ở một số vị trí nhất định là do sự cuộn lại của các tua thể mi về phía mặt sau mống mắt [10, 11]. Điều này có thể có nguồn gốc từ sự phát triển không hoàn toàn của các tua thể mi từ ngoại vi mống mắt và có thể khiến càng TTT nhân tạo bị lạc chỗ, gây ra thủng mống mắt hoặc tổn thương thể mi trong quá trình phẫu thuật. Những lo ngại này đã dẫn đến quyết định dùng TTT nhân tạo với tổng đường kính nhỏ hơn để tránh gây tổn thương màng bồ đào, thậm chí tắc mạch.
1.1.2.3. Mô bệnh học khe thể mi sau phẫu thuật
Năm 1981, Hoffer K.J là người đầu tiên tiến hành nghiên cứu về giải phẫu bệnh học vùng khe thể mi được cài đặt thể thủy tinh nhân tạo cứng có càng hình chữ J đã tồn tại 11 tháng trên mắt của một tử thi sau 5 giờ bị tử vong không rõ nguyên nhân nhằm phản bác những quan điểm mà các tác giả có chủ trương đặt thể thủy tinh nhân tạo trong túi bao cho rằng đặt thể thủy tinh nhân tạo vào khe thể mi có thể gây biến chứng về nhãn áp kéo dài do càng cứng tựa trên một mô là màng bồ đào dễ nhạy cảm. Kết quả cho thấy khe thể mi nơi mà càng thể thủy tinh nhân tạo được tựa lên cũng như những vùng còn lại như mống mắt, chân mống mắt, nếp thể mi, biểu mô sắc tố màng bồ đào, không thấy sự thay đổi về cấu trúc cũng như những vùng liên quan xa như góc tiền phòng, giác mạc, võng mạc,thị thần kinh, đều không tìm thấy một bằng chứng nào về những phản ứng viêm nhiễm cấp và mãn tính hay bất cứ một bất thường nào về giải phẫu có liên quan đến vị trí của càng đã tồn tại suốt 11 tháng sau phẫu thuật. Từ nghiên cứu này, tác giả đã đưa ra những nhận xét việc đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng mà càng nằm trong khe thể mi là an toàn và dễ dàng hơn so với vị trí trong túi bao đối với những trường hợp khó có thể thực hiện được những thao tác đặt được trong túi bao khi đồng tử không giãn, hoặc dây Zinn bị đứt nhiều, hoặc những mắt không còn cấu trúc bao sau. Tác giả còn cho rằng khi mà toàn bộ thể thủy tinh nhân tạo được nằm trong một bao mạch vùng khe thể mi có thể là điều có lợi nếu tất cả các thao tác trong lúc phẫu thuật hoàn toàn không gặp phải bất kỳ một trắc trở nào [12],[13].
Tương tự, Reynolds J.D (1882), Lubniewski A.J (1990) khi nghiên cứu mô bệnh học trên mắt tử thi của bệnh nhân được đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng có càng nằm ở khe thể mi nhận thấy không có hiện tượng viêm ở vùng mống mắt thể mi, cũng như hiện tượng xơ hoá tăng sinh xung quanh càng và biến dạng mống mắt thể mi [14].
1.1.3. Đặc điểm mắt mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau của thể thủy tinh do các nguyên nhân
1.1.3.1 Đặc điểm chung mắt mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau của thể thủy tinh
	- Viễn thị cao: khi mắt không còn TTT, lực khúc xạ còn lại của mắt chỉ còn lại lực khúc xạ của giác mạc, khi đó mắt sẽ bị viễn thị rất cao
	- Mất khả năng điều tiết: khả năng điều tiết của mắt nhờ vào sự biến đổi độ cong của hai mặt bao trước, sau của TTT để nhìn rõ vật, khi không còn TTT, mắt sẽ mất khả năng này.
	- TTT có vai trò như một phim lọc các tia ngoại tím, các tia hồng ngoại, khi không có TTT mắt sẽ có rối loạn về màu sắt, thường nghiêng về màu tím[1].
- Loạn thị: thường là hậu quả của phẫu thuật lấy TTT, tổn thương sẹo giác mạc sau chấn thương.
- Biến đổi hình ảnh của võng mạc: Do một mắt có TTT, mắt kia không có TTT nên độ phóng đại của hình ảnh sẽ khác nhau giữa hai mắt, do vậy hình ảnh trên võng mạc của hai mắt sẽ khác nhau và sẽ không còn thị giác hai mắt.
- Trên những bệnh nhân đã phẫu thuật lấy TTT, tua mi có xu hướng co lại và xoay về phía trước nên rãnh thể mi thường hẹp lại. Khi nhãn cầu mở hoặc nhãn áp thấp, rãnh thể mi thường bị xẹp, các tua mi tiếp xúc trực tiếp với mặt sau mống mắt. Thậm chí khi kim đã xuyên chính xác nào rãnh thì khả năng xuyên qua tua mi cũng rất cao. Khi đặt chỉ cố định TTT nhân tạo, để TTT nhân tạo sau phẫu thuật nằm trong rãnh thể mi, quá trình đặt chỉ phải được thực hiện khi nhãn cầu phải hoàn toàn kín và phải sử dụng TTT nhân tạo có kính thước phù hợp. Nghiên cứu của Althaus và cộng sự đã chỉ ra TTT nhân tạo với đường kính 12mm, thường có vị trí ổn định hơn TTT nhân tạo đường kính 13,5mm. TTT nhân tạo có càng cứng, kích thước rộng thường đẩy tựa vào rãnh thể mi nên có thể gây lệch TTT nhân tạo [15].
1.1.3.2. Nguyên nhân gây mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau
- Chấn thương
Thể thủy tinh có thể bị chấn thương dưới tác động lực của rất nhiều nguyên nhân khác nhau như nguyên nhân vật lý, điện, nhiệt, hóa chất. Chấn thương đụng dập và chấn thương xuyên là hai nguyên nhân chấn thương chính gây tổn thương bao TTT dẫn đến hậu quả không chỉ đục TTT mà còn có những phản ứng kèm theo như phản ứng chất nhân gây viêm màng bồ đào, thậm chí gây tăng nhãn áp. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng chấn thương đụng dập là nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương bao TTT [16].
Trong chấn thương xuyên, bao TTT thường bị tổn thương do tác động trực tiếp của vật gây chấn thương [17]. Ngoài ra vết thương xuyên nhãn cầu làm liên thông môi trường mắt với bên ngoài gây hiện tượng phòi các tổ chức nội nhãn, rối loạn các môi trường trong suốt, đặc biệt tạo nên các sẹo giác mạc gây ảnh hưởng đến trục thị giác, phá hủy các cấu trúc nội nhãn, tổn thương mống mắt ảnh hưởng đến đồng tử méo, giãn ảnh hưởng đến thị lực, hoặc gây nhiễm khuẩn càng làm trầm trọng hơn tổn thương b ... abhan P (1998), Isolated posterior capsule rupture in blunt trauma: pathogenesis and management. Ophthalmic Surg Lasers, 29: p.338--42.
17.	Vajpayee RB, Honavar SG(1994), Pre-existing posterior capsule breaks from perforating ocular injuries. J Cataract Refract Surg, 20: p. 291-4.
18.	Vajpayee RB, Dada T et al (2001), Management of posterior capsule tears.Surv Ophthalmol,45: p. 473--88.
19.	Blumenthal M, Schochot Y (1991), Lens anatomical principles and their technical implications in cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 17: p. 205-10.
20.	Ritch R (2001), Exfoliation syndrome. Surv Ophthalmol, 45: 
p. 265-315.
21.	Bleckmann H, Vogt R (1990), Implantation of posterior chamber lenses in eyes with phakodonesis and lens subluxation.J Cataract Refract Surg, 16: p. 485-9.
22.	Thorpe H (1934), Ocular endoscope: intrument for removal of intravitreous nonmagnetic foreign bodies.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 39: p. 422-424.
23.	Norris JL and Cleasby (1981), Intraocular endoscopic surgery.Am J Ophthalmol, 91(5): p. 603-606.
24.	Leon CS and Leon. JA (1991), Microendoscopic ocular surgery Part II. Preliminary results from the study of glaucomatous eyes.Journal of Cataract and Refractive Surgery, 5: p. p. 573-576.
25.	Kuhn F and Witherspoon (1991), Endoscopic surgery vs temporary keratoprosthesis vitrectomy.Arch Ophthalmology, 109(6):p. 768-772.
26.	Eguchi S and Araie M(1990), A new ophthalmic electronic videoendoscope system for intraocular surgery. Arch Ophthalmol, 108: 
p. 1778-1781.
27.	De Smet MD and Mura M (2008), Minimally invasive surgery-endoscopic retinal detachment repair in patients with media opacities. Eye, 22(5): p. 662-665.
28.	Morishita S and Kita M (2011), 23-gauge vitrectomy assisted by combined endoscopy and a wide-angle viewing system for retinal detachment with severe penetrating corneal injury: a case report. Clin Ophthalmol, 5: p. 1767-1770.
29.	Kawashima M (2010), Endoscopy-guided vitreoretinal surgery following penetrating corneal injury: a case report.Clin Ophthalmol, 
4:p. 895-898.
30.	Mura K (2011), Endoscopic vitrectomy.Gannka Ophthalmology,
53: p. 1269-1274.
31.	Barkana Y and Morad Y (2002), Endoscopic photocoagulation of the ciliary body after repeated failure of transcleral diode laser cyclophotocoagulation.Americal Journal of Ophthalmology, 
133: p. 405-407.
32.	Kawai K (2002), The microendoscope for ciliary process photocoagulation in neovascular glaucoma.Tokai J Exp Clin Med, 27(1): p. 27-34.
33.	Marra (2013), Indications and Techniques of Endoscope Assisted Vitrectomy. J Ophthalmic Vis Res, 8(3): p. 282-290.
34.	Teichmann KD (1997), The torque and tilt gamble. J Cataract Refract Surg, 23: p. 413-8.
35. 	Duffey RJ and Holland EJ (1989), Anatomic study of transsclerally sutured intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol, 108: p. 300-9.
36.	Belluci R, Marchini G and Morselli S (1995), Scleral fixation reexamined by ultrasound biomicroscopy.Eur J Imp Refract Surg, 
7: p. 326-30.
37.	Bellucci R, Pucci V and Morselli S (1996), Secondary implantation of angle-supported anterior chamber and scleral-fixated posterior chamber intraocular lenses.J Cataract Refract Surg, 22: p. 247-52.
38.	Horiguchi M, Hirose H (1993), Identifying the ciliary sulcus for suturing a posterior chamber intraocular lens by transillumination. Arch Ophthalmol, 111: p. 1693-5. 
39.	Kita M et al (2012), System for ocular endoscopy. Bunkodo: Textbook for Ophthalmic Surgery, p. 116-117.
40.	Kita M and Yoshimura (2011), Endoscope-Assisted Vitrectomy in the Management of Pseudophakic and Aphakic Retinal Detachments with Undetected Retinal Breaks.Retina, 1: p. 1-5.
41.	Durval Moraes de Carvalho et al. Scleral Fixation of Posterior Chamber Intraocular LensImplant With Ocular Endoscopy. Tech Ophthalmology 2009;7: p 60-63.
42. 	Burkhard Dick and Albert J(2001), Lens implant selection with absence of capsular support. Current opinion in Ophthalmology,
12: p. 47-57.
43.	Soong HK and Sugar A (1989), Techniques of posterior chamber lens implantation without capsular support during penetrating keratoplasty. Refract corneal surg, 5: p. 249-255.
44.	Buskirk V (1983), Pupillary block after intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol, 95: p. 55-59.
45.	Solomon K and Van Meter WS (1993), Indicence and management of complication of transclerally sutures posterior chamber lenses. Cataract refract surg, 19: p. 488-493.
46.	Sadeer B, Hannush (2000), Sutured posterior chamber intraocular lenses: indication and procedure.Current Opinion in Ophthalmology, 11: p. 233-240.
47.	Cannel M (1973), A retrievable suture idea for anterior uveal problems.Ophthalmic Surg Lasers, 7: p. 98--103.
48.	ChangDF (2004),Siepser slipknot for McCannel iris-suture fixation of subluxated intraocular lenses.J Cataract Refract Surg. 30: 
p. 1170-6.
49.	Malbran ES and Negri I (1986), Lens guide suture for transport and fixation in secondary IOL implantation after intrcapsular extraction. Int Ophthalmol. 9: p. 151-160.
50.	Lane SS and Holland EJ (1992), Transcleral posterior chamber lens: improved dezigns and techniques to maximize lens stability and minimize suture erosion.Semin Ophthalmol. 7: p. 245-252.
51.	Hayashi K, Hayashi H, and Nakao F (1999), Intraocular lens tilt and decentration, anterior chamber depth, and refractive error after trans-scleral suture fixation surgery. Ophthalmology, 106: p. 878--82.
52.	Ozmen AT, Erturk H (2002), Transsclerally fixated intraocular lenses in children.Ophthalmic Surg. 35(5): p. 394-9.
53.	Lewis J(1991), Ab externo sulcus fixation.Ophthalmic Surg. 22: p. 692-5.
54.	Baykara M (2009), Scleral Fixation Techniques.European Ophthalmic Review, 10: p. 69-71.
55.	Baykara M and Timucin OB (2008), Long-term results of a suture burial technique.S Eur J Ophthalmol, 18: p. 368-70.
56.	Richard S and Hoffman (2006), Scleral fixation without conjunctival dissection.J Cataract Refract Surg, 32(1907): p. 912.
57.	Moraes Durval (2009), Scleral Fixation of Posterior Chamber Intraocular Lens Implant With Ocular Endoscopy.Techniques in ophthalmology, 7: p. 60-63.
58.	Altahus C and Sundmacher R (1993), Endoscopycally controlled optimization of transcleral suture fixation of posterior chamber lenses in the ciliary sulcus.Ophthamologue, 90: p. 317-324.
59.	Apple DJ, Price FW and Gwin T (1989), Sutured retropulpillary posterior chamber intraocular lenses for exchange of secondary implantation.Ophthalmology, 96: p. 1241-7.
60.	Willwerth AE et al (1997), Disruption of the blood-aqueous barrier after implantation of scleral fixed posterior chamber lenses: early postoperative phase and longtemp outcome. Ophtalmologue, 94: 
p. 24-29.
61.	Kozaki J and Takaha F (1995), Theoretical analysis of emage defocus with intraocular lens decentration.J Cataract Refract Surg, 21: 
p. 552-5.
62.	Aryildirim E (1995), Knotless Scleral fixation for implanting a posterior chamber intraocular lens.Ophthalmic Surg, 26: p. 82-4.
63.	Lie Horgiguchi và cs (2016) Ultrasound Biomicroscopy Comparison of Ab Interno and Ab Externo Intraocular Lens Scleral Fixation. Journal of Ophthalmology, 10: p.11-55.
64.	Yun-e Zhao1, Xian-hui Gong (2017) Long-term outcomes of ciliary sulcus versuscapsular bag fixation of intraocular lenses inchildren: An ultrasound biomicroscopy study. Plos one, 12(3): p.1-13.
65.	Jenifer Marie N (2009),Long-temp safty and visual outcomes of transcleral sutured posterior chamber IOLs and penetrating keratoplasty combined with transscleral sutured posterior chamber IOLs.Trans Am Ophthalmol, 107: p. 242-53.
66.	Chandrakanth DO (2007), The Functional Results of Posterior Chamber Intraocular Lens with ScleralFixation: A One-Year Follow Up Analysis. Kerala Journal of Ophthalmology, 19(4).
67.	Tatjana F, Renata G (2005), Complications after Primary and Secondary Transsclerally Sutured Posterior Chamber Intraocular Lens Implantation. Suppl, 1: p. 37-40.
68.	Ayman Shouman, Hisham A (2010), Modified technique of Scleral Fixation Intraocular lens implantation. Journal of American Science, 10: p. 852-59.
69.	Mahmood SA (2014), Visual Acuity After Trans-scleral Sutured Posterior Chamber Intraocular Lens.Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan, 24(12): p. 922-926.
70.	Lanzetta P and Menchini U (1998), Scleral fixatedintraocular lenses: an angiographic study.Retina, 18: p. 515-20.
71.	Schechter R (1990), Suture-wick endophthalmitis with sutured posterior chamber intraocular lenses.J Cataract Refract, 16: p. 755-6.
72.	Yilmaz T and Cordero C (2012), Ketorolac therapy for the prevention of acute pseudophakic cystoid macular edema: a systematic review. Eye, 26: p. 252-58.
73.	NicolasQ (2014), Non steroidal anti-inflammatory drugs in the prevention of cystoid macular edema after uneventful cataract surgery. Clin Ophthalmol, 8: p. 1209-1212.
74.	Holladay JT and Piers PA (2002), A new intraocular lens design to reduce spherical aberration of pseudophakic eyes.J Refract Surg,
18: p. 683-69.
75.	Steiner A and Steinhorst UH (1997), Ultrasound biomicroscopy for localization of artificial lens haptics after transscleral suture fixation. Ophthalmologe, 94: p. 41-44.
76.	Durak A et al (2001), Tilt and decentration after primary and secondary transsclerally sutured posterior chamber intraocular lens implantation.J Cataract Refract Surg, 27: p. 227-32.
77.	Lee JG and Lee JH (1998), Factors contributing to retinal detachment after transscleral fixation of posterior chamber intraocular lenses.J Cataract Refract Surg, 24: p. 697-702.
78.	Price FW and Whitson WE (1990), Suprachoroidal hemorrhage after placement of a scleral-fixated lens. J Cataract Refract Surg, 16: 
p. 514-5.
79.	Holland EJ and Daya SM (1992), Penetrating keratoplasty and transscleral fixation of posterior chamber lens. Am J Ophthalmol, 114: 
p. 182-7.
80.	Bora Yuksel and Alper Gulucu (2015), Retrospective Comparison of Scleral Flap and Scleral Burial Techniques to Fixate A Scleral Sutured Intraocular Lens Concurrently with Penetrating Keratoplasty.Int J Ophthalmol Clin Res, 2: p. 3-5.
81.	Holt DG (2012), Anterior chamber intraocular lens, sutured posterior chamber intraocular lens, or glued intraocular lens: where do we stand.S Curr Opin Ophthalmol, 23: p. p. 62-67.
82.	Bhutto IA. and Kazi GQ (2013), Visual outcome and complications in Ab-externo scleral fiation IOL in aphakia in pediatric age group. Pakistan Journal of Medical Sciences, 29(4): p. 947–950.
83.	Heba Gendy A and Hossam Eldin (2016), Endoscopic-Assisted Scleral Fixated IOL in the Management of Secondary Aphakia in Children. Journal of Ophthalmology, 15: p. 6-12.
84.	Lã Huy Biền và Vũ Quốc Lương (1995), Phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc vùng rìa. Hội nghị khoa học kỹ thuật ngành mắt, 1995: p. 10-14.
85.	Trần Đình Lập (1995),Nhận xét 9 trường hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo theo phương pháp cố định củng mạc trong các trường hợp rách bao sau. Hội nghị khoa học kỹ thuật ngành mắt, p. 21-25.
86.	Trần An (1998), Nghiên cứu điều trị phẫu thuật sa lệch thể thủy tinh. 
87.	Nguyễn Hữu Quốc Nguyên (2001), Nghiên cứu phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc, Trường Đại học Y Hà Nội. 
88.	Lê Thị Đông Phương (2001), Góp phần đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt đục thể thủy tinh do chấn thương, Trường Đại học Y Hà Nội. 
89.	Nguyễn Thị Ngọc Anh (2013), Đánh giá kết quả phẫu thuật khâu cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc thì hai trên mắt chấn thương tại bệnh viện Mắt Trung ương trong 5 năm (2008 - 2012), Trường Đại học Y Hà Nội.
90.	Ghaseminejad AK. and Ahmadieh H (2006), Trans-scleral Fixation of Posterior Chamber Intraocular Lens Combined with Vitreoretinal Surgery.Iranian J Ophthalmic Res, 1(2): p. 96-100.
91.	Mushtaq Ahmad et al (2011), Safety and Visual Outcome of Scleral Sutured Posterior Chamber Intraocular Lenses (SS-PCIOL).Pak J Ophthalmol, 27(3).
92.	Chang Sue Yang (2016), Long-term outcome of combined vitrectomy and transscleral suture fixation of posterior chamber intraocular lenses in the management of posteriorly dislocated lenses.Journal of the Chinese Medical Association, 79: p. 450-455.
93.	Jonston R (2000),Combined pars plana vitrectomy and sutured posterior chamber implant.Arch Ophthalmol, (118): p. 905-910.
94.	Tatsuya Mimura and S. Amano (2004), Refractive change after transscleral fixation of posterior chamber intraocular lenses in the absence of capsular support. Acta Ophthalmol, 82: p. 544–546.
95.	Ole Kjeka, and J Bohnstedt (2008), Implantation of scleral-fixated posterior chamber intraocular lenses in adults.Acta Ophthalmol,
86: p. 537–542.
96.	Kendall E (2005),Anterior chamber and suture posterior chamber intraocular lenses in eyes without capsular report.J Cataract Refract Surg, 31: p. 903 - 909.
97.	M. Okada and M. Matsumura (1995), Early postoperative cource of secondary posterior chamber intraocular lens implantation with transscleral suture.Japanese Journal of Ophthalmic Surgery, 
8: p. 53-57.
98.	Manabe SI (2000), Ultrasound biomicroscopic analysis of posterior chamberintraocular lenses with transscleral sulcus suture. Ophthalmology, 107(12): p. 2172–2178.
99.	Steiner A and Steiner UH (1997), Ultrasound biomicroscopy for localization of artifiial lens haptics after transscleral suture fixation. Ophthalmologe, 94: p. 41–44.
100.	Holland EJ and Djalilian AR (1997), Gonioscopic evaluation of haptic position in transsclerally sutured posterior chamber lenses.Am J Ophthalmol, 123: p. 411–413.
101.	Sasahara M. and Kiryu J (2005), Endoscope-assisted transscleral suture fiation to reduce the incidence of intraocular lens dislocation. Journal of Cataract and Refractive Surgery, 31(9): p. 1777–1780.
102	Oshika T and Sugita (2007), Inflence of tilt and decentration of scleralsutured intraocular lens on ocular higher-order wavefront aberration. Br J Ophthalmol, 91: p. 185–188.
103.	Nihat POLAT (2014),Evaluation of scleral-fiated intraocular lens position anomalies by anterior segment optical coherence tomography. Turkish Journal of Medical Sciences, 44: p. 1118-1123.
104.	Sasaki K and Sakamoto (1989), Measurement of postoperative intraocular lens tilting and decentration using Scheimpflg images. J Cataract Refract Surg, 15: p. 454–457.
105.	Tzelikis PF et al (2008),Spherical aberration and contrast sensitivity in eyes implanted with aspheric and spherical intraocular lenses: a comparative study.Am J Ophthalmol, 145: p. 827-33.
106.	Heilskov T and Joondept BC (1989), Late endophthalmitis after transcleral fixation of a posterior chamber intraocular lens.Arch Ophthalmol, 107.
107.	Mithal C (2013), Evaluation of the visual outcome and complication of secondary implantation of open-loop anterior chamber, sulcus fixated posterior chamber and scleral fixated posterior chamber intraocular lense.UJO, 8(1): p. 47-51.
108.	Allister AS (2011), Visual outcomes and complications of scleral-fiated posterior chamber intraocular lenses. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 37(7): p. 1263–1269.