Luận án Nghiên cứu kết quả phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh đa tiêu loạn thị

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật điều trị bệnh đục thể thủy tinh từ khi ra đời đến nay đã trải qua nhiều bước tiến nhảy vọt đặc biệt trong hai thập niên qua. Cùng với những tiến bộ trong kỹ thuật mổ phaco, các loại thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) cũng được cải tiến không ngừng. Nhiều loại thể thủy tinh nhân tạo mới ra đời đã góp phần cải thiện đáng kể thị lực của bệnh nhân, nâng cao kết quả phẫu thuật [1],[2],[3],[4]. Điều này dẫn đến sự gia tăng kỳ vọng của bệnh nhân trong việc đạt được thị lực không chỉnh kính tốt nhất sau mổ. 
Mục tiêu của phẫu thuật phaco hiện nay không chỉ khôi phục thị lực về chính thị mà còn mang lại hình ảnh rõ nét ở mọi khoảng cách cả nhìn xa, nhìn gần và trung gian. Điều này chỉ có thể đạt được khi đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [5],[6],[7],[8]. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có độ loạn thị từ 1 điốp (D) trở lên chỉ định đặt TTTNT đa tiêu cự bị hạn chế do loại TTTNT này chỉ điều chỉnh được khúc xạ cầu mà không điều chỉnh được khúc xạ trụ. Sau mổ bệnh nhân vẫn thấy nhìn mờ, nhòe, méo hình, lóa mắt, nhức mỏi mắt nhất là khi nhìn xa và nhìn trung gian. Sự khác biệt này thể hiện rõ rệt ở những mắt đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự hơn so với mắt đặt thể thủy tinh nhân tạo đơn tiêu cự. Qua đó cho thấy kiểm soát loạn thị đặc biệt quan trọng khi xem xét đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [9].
Trên thực tế lâm sàng, có một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân bị đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc. Theo nghiên cứu của một số tác giả như Ferre-Blasco T, Hoffmann, Khan MI, Miyake T, Xu L tỷ lệ loạn thị giác mạc từ 1 điốp trở lên phổ biến trong khoảng 30% mắt phẫu thuật đục thủy tinh thể [10],[11],[12],[13],[14]. Khi những bệnh nhân này thật sự mong muốn đặt TTTNT đa tiêu cự, phẫu thuật viên sẽ phải thực hiện thêm phẫu thuật điều chỉnh loạn thị. Phẫu thuật rạch nới giãn giác mạc rìa hoặc đường rạch xuyên giác mạc đối xứng có thể được thực hiện trong quá trình mổ phaco [15],[16],[17],[18]. Sau khi phẫu thuật phaco đặt TTTNT, phẫu thuật khúc xạ bằng laser có thể được sử dụng để điều chỉnh tật khúc xạ còn lại bao gồm cả loạn thị [19],[20]. Tuy nhiên, ngoài những bất lợi của một phẫu thuật bổ sung như kinh phí, thời gian, nó còn liên quan đến các biến chứng như khả năng dự đoán kết quả hạn chế, khô mắt và các vấn đề phục hồi vết thương [15],[16], [18] 
Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric (ART) ra đời đã bổ sung cho các phẫu thuật viên phaco một phương pháp tốt nhất để điều trị cho bệnh nhân đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc đều có nhu cầu sử dụng thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [2],[21]. Loại thể thủy tinh nhân tạo này vừa mang lại thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần, vừa điều chỉnh được loạn thị có sẵn mà bệnh nhân chỉ trải qua một lần phẫu thuật phaco duy nhất. Ở Việt Nam, Acrysof ReSTOR Toric IOL đã được đưa vào sử dụng nhưng chưa có nghiên cứu nào một cách quy mô và hệ thống về kết quả phẫu thuật đặt TTTNT này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau:
1. 	Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric.
2. 	Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
Chương 1 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Loạn thị giác mạc và các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục thể thủy tinh
1.1.1. Loạn thị giác mạc
1.1.1.1. Khái niệm loạn thị giác mạc
Mắt chính thị có các mặt khúc xạ hình cầu tức là độ cong giống nhau ở tất cả các kinh tuyến trên bề mặt của nó, do đó có khả năng hội tụ các tia sáng đi từ một điểm nguồn (hình ảnh của vật) vào một điểm duy nhất nằm trên võng mạc. Ở mắt loạn thị, các mặt khúc xạ không có cùng một độ cong ở tất cả các kinh tuyến. Vì vậy, ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là hai đường tiêu: đường tiêu trước là của kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn và đường tiêu sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu hơn. Hai đường tiêu này vuông góc với nhau và chúng không nằm trên cùng một mặt phẳng [22],[23]. 
Hình 1.1. Mắt bình thường và mắt loạn thị
(Nguồn 
Thông thường, tình trạng khúc xạ của mắt chịu ảnh hưởng của 4 yếu tố chính: công suất khúc xạ giác mạc, độ sâu tiền phòng, công suất khúc xạ thủy tinh thể, độ dài nhãn cầu [22],[23]. Các yếu tố này thay đổi liên tục và luôn có xu hướng phù hợp nhau trong quá trình phát triển của nhãn cầu giúp mắt trở thành chính thị. Ngoài sự phối hợp của công suất cầu, còn có sự phối hợp về mặt công suất trụ giữa các thành phần. Bình thường bán kính cong của giác mạc theo chiều ngang khoảng 7,8 mm và theo chiều dọc là 7,7 mm nên tạo ra một độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5D. Phần lớn các trường hợp, đặc biệt là ở người trẻ, TTT sẽ bù trừ một phần loạn thị của giác mạc nên vẫn đảm bảo được sự cân bằng khúc xạ của mắt và không cần điều chỉnh [24]. 
Loạn thị nhẹ không ảnh hưởng nhiều đến thị lực không kính nhưng người loạn thị sẽ có mỏi mắt hoặc nhức đầu. Hiện tượng này thường xảy ra ở người trẻ mắt điều tiết nhiều nhưng không bao giờ có được ảnh rõ nét. Loạn thị cao sẽ gây nhìn mờ và biến dạng hình ảnh do sự phóng đại khác nhau ở hai kinh tuyến chính. 
1.1.1.2. Các hình thái loạn thị
* Loạn thị đều
Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo quy luật từ mạnh đến yếu theo hai kinh tuyến vuông góc 90° thì gọi là loạn thị đều. Thường thì một kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, một kinh tuyến có hướng ngang hay gần ngang. Loại loạn thị này có thể điều chỉnh bằng kính trụ để làm cho hai đường tiêu này hợp chung với nhau trong một mặt phẳng và nằm trên võng mạc. 
Tùy theo vị trí và công suất khúc xạ của các kinh tuyến chính của giác mạc mà người ta chia ra:
- Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc là kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn nhất còn kinh tuyến ngang là kinh tuyến có công suất khúc xạ nhỏ nhất.
- Loạn thị nghịch: kinh tuyến ngang là kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn nhất còn kinh tuyến dọc là kinh tuyến có công suất khúc xạ nhỏ nhất.
- Loạn thị chéo: khi các kinh tuyến chính không ở gần hoặc đúng trục 90° và trục 180°.
* Loạn thị không đều
Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không theo một quy luật nào cả thì gọi là loạn thị không đều và không thể điều chỉnh bằng kính trụ được trừ một số trường hợp có thể điều chỉnh bằng kính tiếp xúc cứng hoặc bằng laser song kết quả rất hạn chế. Tật loạn thị này gặp trong giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc do các nguyên nhân như chấn thương, bỏng, viêm loét giác mạc 
1.1.1.3. Các phương pháp xác định loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục TTT
Trên mắt đục TTT, môi trường quang học của mắt không còn trong suốt nữa. Vì vậy, không thể sử dụng các phương pháp chủ quan như dùng mặt đồng hồ Parent hoặc các phương pháp khách quan như soi bóng đồng tử, đo khúc xạ tự động để đánh giá tình trạng loạn thị. Đo khúc xạ giác mạc bằng giác mạc kế điều chỉnh bằng tay, chụp bản đồ khúc xạ giác mạc, đo bằng IOL master là cách tốt nhất để xác định độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật [25],[26],[27],[28]. Điều này sẽ giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật. 
* Đo khúc xạ giác mạc bằng giác mạc kế điều chỉnh bằng tay 
Máy đo giác mạc kế điều chỉnh bằng tay sử dụng hình ảnh phản xạ qua gương của 2 vật được đặt trong một khoảng cách nhất định tương ứng với kích thước của vật cần đo. Dựa vào kích thước ảnh phản chiếu, người ta sẽ tính được bán kính độ cong giác mạc và công suất khúc xạ của giác mạc.
Giác mạc kế điều chỉnh bằng tay đo độ cong của giác mạc trung tâm khoảng 3,0 - 4,0 mm trùng với vùng quang học trung tâm. Thiết bị này đo độ cong của giác mạc trên các kinh tuyến và xác định hai kinh tuyến có lực khúc xạ cao nhất và thấp nhất. Sự chênh sai khúc xạ giữa hai kinh tuyến này biểu hiện độ loạn thị của giác mạc. Dựa vào hình ảnh các tiêu sáng, người đo có thể đánh giá được những biến dạng của giác mạc như các loại loạn thị không đều. 
* Đo khúc xạ giác mạc bằng máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc
Máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc hoạt động dựa trên đĩa Placido phân tích hình ảnh phản chiếu. Các vòng tròn đồng tâm trên một màn hình bán cầu được chiếu lên bề mặt của giác mạc và được phản xạ bởi phim nước mắt. Hình ảnh của các vòng phản chiếu được chụp bởi một máy ảnh nằm ở giữa của màn hình Placido. Những hình ảnh hai chiều được chuyển đổi thành một đường cong 3 chiều. Trên cơ sở của hình ảnh thu được, mỗi vòng bán kính và khoảng cách giữa các vòng được phân tích. Khoảng cách giữa các vòng thấp có nghĩa là giác mạc dốc hơn và khoảng cách giữa các vòng rộng thì giác mạc phẳng hơn. Máy tính tính toán độ cong của mỗi điểm. Các kết quả phân tích được mã hóa bằng màu khác nhau tạo nên bản đồ khúc xạ giác mạc cho biết công suất khúc xạ của giác mạc. Có nhiều dạng bản đồ khúc xạ giác mạc: bản đồ trục, bản đồ tiếp tuyến, bản đồ độ cao Bản đồ khúc xạ giác mạc hiển thị một cái nhìn tổng quan về hình dạng giác mạc, phát hiện được sự bất thường cũng như các bệnh lý của giác mạc ngay ở giai đoạn đầu như giác mạc hình chóp, loạn thị giác mạc không đều
Trên bản đồ khúc xạ giác mạc theo độ cong, kết quả hiển thị các thông số khúc xạ giác mạc ở kinh tuyến cong nhất và kinh tuyến dẹt nhất (giá trị Sim K) tương tự như kết quả đo của giác mạc kế. Thông thường hai kinh tuyến này vuông góc với nhau. 
* Đo sinh học nhãn cầu
Thường đo bằng IOL Master vì vừa có thể đo công suất thể thủy tinh nhân tạo, vừa đo công suất khúc xạ giác mạc. Máy phân tích số liệu trong vùng quang học khá hẹp 2,5 mm, kết quả loạn thị đo được phần nào không đại diện hoàn toàn cho độ loạn thị của giác mạc. Tuy nhiên với các phẫu thuật khúc xạ điều trị dựa theo công suất khúc xạ giác mạc trung tâm như phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo toric thì IOL Master có lợi điểm là tính chính xác cao, đặc biệt là những trường hợp loạn thị giác mạc đều. Việc đánh giá tính chính xác của các phương pháp đo đã được rất nhiều tác giả đề cập đến cả về công suất loạn thị và trục loạn thị. Độ dung sai của phép đo càng nhỏ thì giá trị phép đo càng chính xác, càng gần với trị số thực của mắt. Tác giả Lee H, so sánh 6 loại thiết bị là giác mạc kế đo tay, giác mạc kế tự động, IOL master, và 3 thiết bị chụp bản đồ giác mạc khác là iTrace (dựa trên nguyên lý placido), Obscan (dựa trên nguyên lý quét của đèn khe) và máy Pentacam (dựa trên nguyên lý chụp ảnh Scheimpflug). Kết quả cho thấy sự phù hợp có ý nghĩa của tất cả các thiết bị đo với thiết bị tiêu chuẩn là giác mạc kế đo tay. Tác giả đưa ra kết luận những thiết bị này đều có tính chính xác cao trong việc ứng dụng đo độ loạn thị giác mạc [28].
Nhìn chung các tác giả cho rằng không nên sử dụng đơn thuần một phương pháp nào để đánh giá tình trạng loạn thị giác mạc mà cần phối hợp các phương pháp với ưu tiên việc đo công suất bằng giác mạc kế tiêu chuẩn, còn trục của loạn thị nên sử dụng thông số của phép đo bản đồ giác mạc hoặc IOL Master.
1.1.1.4. Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh
Loạn thị sau phẫu thuật đục thể thủy tinh là sự kết hợp giữa loạn thị có sẵn từ trước phẫu thuật và loạn thị do phẫu thuật gây ra. 
* Loạn thị giác mạc sẵn có: Theo nghiên cứu của Xu L năm 2009 trên 1389 mắt đục TTT có 32,9% kèm loạn thị GM từ 1,0 D trở lên, độ loạn thị giác mạc trước mổ trung bình là 0,84D [14]. Nghiên cứu của Miyake T từ tháng 4/2002 đến tháng 9/2009 trên 12428 mắt phẫu thuật đục TTT thu được kết quả độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật trung bình là 1,02 ± 0,81D, 63,6% loạn thị giác mạc nhỏ hơn 1D, 28,3% loạn thị từ 1,0 - 2,0 D; 5,6% loạn thị trên 2,0 D [13]. Theo nghiên cứu của Ferrer - Blasco T năm 2009 trên 4540 mắt của 2415 bệnh nhân phẫu thuật đục TTT có tới 64,4% loạn thị giác mạc từ 0,25-1,25D và 22,2% loạn thị giác mạc từ 1,5D trở lên [10]. Nghiên cứu của Khúc Thị Nhụn từ tháng 11/2001 đến T10/2003 trên 232 mắt phẫu thuật đục thể thủy tinh cho kết quả độ loạn thị trước mổ trung bình là 1,145± 0,760D, 52,58% loạn thị giác mạc từ 0,75-1,5D, 20,68% loạn thị giác mạc trên 1,5D [29]. Điều này cho thấy loạn thị có sẵn trên bệnh nhân đục TTT cũng thường gặp với nhiều mức độ khác nhau.
* Loạn thị do phẫu thuật đục thể thủy tinh: phụ thuộc chủ yếu vào vết mổ của phẫu thuật (độ rộng của vết mổ, độ sâu của vết mổ, vị trí của vết mổ...). Trước đây, khi tiến hành lấy thể thủy tinh ngoài bao, phẫu thuật viên phải rạch rộng giác mạc 8 - 10 mm, gây ra độ loạn thị khá cao. Kết quả nghiên cứu của Ernest P.H năm 1994 trên 192 bệnh nhân phẫu thuật lấy TTT ngoài bao cho thấy độ loạn thị sau phẫu thuật 3 tháng là 3,08D [30]. Nghiên cứu của Tạ Tiểu Hoa năm 2002 trên 106 mắt phẫu thuật lấy TTT ngoài bao cho kết quả độ loạn thị sau mổ 1 tuần là 3,360D ± 1,547D, sau mổ 3 tháng là 1,250D ± 0,935D mặc dù trong quá trình phẫu thuật tác giả đã sử dụng trụ Maloney để điều chỉnh các vết khâu [31]. Từ khi phẫu thuật phaco ra đời cùng với sự tiến bộ của công nghệ sản xuất thể thủy tinh nhân tạo đã cho phép phẫu thuật viên tạo đường rạch nhỏ hơn, không cần khâu nên độ loạn thị do phẫu thuật cũng ít hơn. Theo nghiên cứu của Douenne J.L. năm 1996 trên 67 bệnh nhân phẫu thuật đục thể thủy tinh bằng phương pháp phaco với đường rạch giác mạc 4mm phía trên không khâu, độ loạn thị do phẫu thuật là 0,63 D [32]. Zanini M nghiên cứu độ loạn thị do phẫu thuật phaco qua đường rạch giác mạc bậc thang 3.2mm phía thái dương trên 100 mắt năm 1997 cho thấy độ loạn thị do phẫu thuật là 0,40 ± 0,20D sau mổ 6 tháng [33]. Black E.H. nghiên cứu trên 41 mắt với đường rạch giác mạc trong một lớp 3.2mm phía thái dương thu được kết quả độ loạn thị do phẫu thuật tại thời điểm 1 tuần là 0,50 ± 0,31D và 0,40 ± 0,21D sau mổ 1 tháng [34]. Theo nghiên cứu của Jacobs B.J. năm 1999 trên 52 mắt phẫu thuật phaco qua đường rạch giác mạc trong 3.2mm phía chéo trên, độ loạn thị do phẫu thuật sau 6 tháng là 0,62 ± 0,19D [35]. Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Xuân Trường đã tiến hành khảo sát tình trạng loạn thị giác mạc sau phẫu thuật phaco trên 51 mắt của 48 bệnh nhân phẫu thuật phaco bằng đường rạch giác mạc 3.2 mm phía thái dương từ tháng 12 /2003 đến tháng 6/2004 cho thấy độ loạn thị gây ra do phẫu thuật trung bình là 0,54D [36]. Kết quả nghiên cứu của Khúc Thị Nhụn với đường rạch giác mạc bậc thang 3.2mm phía thái dương trên 232 mắt cho thấy độ loạn thị do phẫu thuật sau 1 tháng là 0,60D, sau 3 tháng là 0,48D và sau 6 tháng là 0,46D [29]. Trần Phạm Duy (2010) đã tiến hành khảo sát độ loạn thị sau mổ đục TTT bằng phaco với đường rạch giác mạc 2.2 mm cho thấy độ loạn thị do phẫu thuật gây ra khoảng 0,35D [37].
* Cơ chế loạn thị do phẫu thuật thể thủy tinh
Các phương pháp phẫu thuật TTT, dù được tiến hành theo phương pháp nào, kích thước đường rạch lớn hay nhỏ đều làm mất tính ổn định của giác mạc và gây ra những biến đổi loạn thị trên giác mạc ngoài ý muốn. Có 2 cơ chế chính gây loạn thị bao gồm:
- Sự khép kín của đường rạch: Khi mép mổ bị ép (do khâu chặt hay phù nề tổ chức) sẽ làm cho giác mạc tại đó bị dẹt lại, dẫn tới bán kính độ cong GM ở kinh tuyến này giảm hơn so với kinh tuyến vuông góc gây ra loạn thị [38]. 
- Sự há miệng của đường rạch: gây loạn thị theo cơ chế ngược lại cơ chế khép kín đường rạch. Khi mép mổ há miệng sẽ làm cho bán kính độ cong giác mạc ở kinh tuyến đó tăng h ... nts of corneal astigmatism”, Clin Exp Ophthalmol; 37:775–779.
Hao J, Tan LZ, et al (2019), “Comparison of visual quality in cataract patients with low astigmatism after ART2 or ReSTORintraocular lens implantation”, Int J Ophthalmol, Mar 18;12(3):424-428
Ernest P, Potvin R. (2011) “Effects of preoperative corneal astigmatism orientation on results with a low-cylinder-power toric intraocular lens”, J Cataract Refract Surg, 37(4):727–732. 
 Chen XF, Lu Y, et al (2014) “Effects of AcrySof IQ ReSTOR Toric intraocular lens implantation on visual quality”, Rec Adv Ophthalmol, 34(4):337–340
Tan LZ, Zhang H, Tian F, Mu JW (2015) “Clinical study of optical quality after aspheric multifocal toric intraocular lens implantation”, Rec Adv Ophthalmol , 35(9):861–865. 
Epitropoulos AT. (2016) “Visual and refractive outcomes of a toric presbyopia-correcting intraocular lens”, J Ophthalmol, 7458210
Kjell Gunnar Gundersen, Rick Potvin (2016) “Comparison of visual outcomes after implantation of diffractive trifocal toric intraocular lens and a diffractive apodized bifocal toric intraocular lens”, Clin Ophthalmol,  10: 455–461.
Chassain C. (2014), “Evaluation of visual performance after implantation of a double C-Loop toric intraocular lens”, J Fr Ophtalmol,  37(7):507–513. 
Ang R, Martinez G, Cruz E, Tiongson A, Dela Cruz A (2013), “Prospective evaluation of visual outcomes with three presbyopia- correcting intraocular lenses following cataract surgery”, Clin Ophthalmol ;7:1811-23.
Bauer NJ, de Vries NE, Webers CA, Hendrikse F, Nuijts RM. (2008) “ Astigmatism management in cataract surgery with the Acry- Sof toric intraocular lens”, J Cataract Refract Surg; 34:1483-1488.
Holland E, Lane S, Horn JD, Ernest P, Arleo R, Miller KM. (2010) “The AcrySof toric intraocular lens in subjects with cataracts and corneal astigmatism; a randomized, subject-masked, parallel-group,1-year study”, Ophthalmology;117:2104–2111
Viestenz A, Seitz B, Langenbucher A. (2005) “Evaluating the eye’s rotational stability during standard photography; effect on deter- mining the axial orientation of toric intraocular lenses”, J Cataract Refract Surg; 31:557–561.
Jin H., Limberger, I.-J., Ehmer, A., Guo, H., & Auffarth, G. U. (2010). “Impact of axis misalignment of toric intraocular lenses on refractive outcomes after cataract surgery”, Journal of Cataract & Refractive Surgery, 36(12), 2061-2072.
Artur Jose Schmitt, Ana Tereza Ramos Moreira, et al. (2019) “Corneal Posterior Curvature Changes After Phacoemulsification Cataract Surgery with 2.75 mm Corneal Incision”, Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol; 8(2): 110–115
Nemeth G, Berta A, Szalai E, Hassan Z, Modis L Jr. (2014) “Analysis of surgically induced astigmatism on the posterior surface of the cornea”, J Refract Surg ;30(9):604–8.
Koch DD, Ali SF, Weikert MP, Shirayama M, Jenkins R, Wang L. (2012) “Contribution of posterior corneal astigmatism to total corneal astigmatism”, J Cataract Refract Surg ;38(12):2080–7
Loffler F, Bohm M, Herzog M, et al. (2017) “Tomographic Analysis of Anterior and Posterior and Total Corneal Refractive Power Changes After Femtosecond Laser-Assisted Keratotomy”, Am J Ophthalmol; 180:102–9. 
Zhang B, Ma JX, Liu DY, Guo CR, Du YH, Guo XJ, et al. (2016) “Effects of posterior corneal astigmatism on the accuracy of AcrySof toric intraocular lens astigmatism correction”,  Int J Ophthalmol; 9(9):1276–82. 
PHỤ LỤC 1: 
Bảng chuyển đổi thị lực nhìn xa giữa các hệ
Line Number
Visual
Angle (Min)
Snellen (Feet) 
Decimal
LogMAR
- 3
0.50
20/10
2.00
- 0.30
- 2
0.63
20/12.5
1.60
- 0.20
- 1
0.80
20/16
1.25
- 0.10
0
1.00
20/20
1.00
0.00
1
1.25
20/25
0.80
0.10
2
1.60
20/30
0.63
0.20
3
2.00
20/40
0.50
0.30
4
2.50
20/50
0.40
0.40
5
3.15
20/63
0.32
0.50
6
4.00
20/80
0.25
0.60
7
5.00
20/100
0.20
0.70
8
6.25
20/125
0.16
0.80
9
8.00
20/160
0.13
0.90
10
10.00
20/200
0.10
1.00
11
12.50
20/250
0.08
1.10
12
16.00
20/320
0.06
1.20
13
20.00
20/400
0.05
1.30
16
40.00
20/800
0.03
1.60
20
100.00
20/2000
0.01
2.00
30
1000.00
2020000
0.001
3.00
PHỤ LỤC 2: 
Bảng chuyển đổi thị lực nhìn trung gian giữa các hệ (khoảng cách 63 cm)
Hệ M
Hệ feet
Hệ thập phân
LogMAR
8,0
20/250
0.08
1.10
6,3
20/200
0.10
1.00
5,0
20/160
0.125
0.9
4,0
20/125
0.16
0.8
3,2
10/100
0.20
0.7
2,5
20/80
0.25
0.6
2,0
20/63
0.32
0.5
1,6
20/50
0.40
0.4
1.25
20/40
0.50
0.3
1,0
20/30
0.63
0.2
0,8
20/25
0.8
0.1
0,63
20/20
1.00
0.000
0,5
20/16
1.25
-0.1
0,4
20/12.5
1.6
-0.2
0,32
20/10
2.00
-0.3
PHỤ LỤC 3: 
Bảng chuyển đổi thị lực nhìn gần giữa các hệ (khoảng cách 40 cm)
Hệ M
Hệ feet
Hệ thập phân
LogMAR
8,0
20/400
0.05
1.3
6,3
20/320
0.063
1.2
5,0
20/250
0.08
1.10
4,0
20/200
0.10
1.00
3,2
20/160
0.125
0.9
2,5
20/125
0.16
0.8
2,0
10/100
0.20
0.7
1,6
20/80
0.25
0.6
1.25
20/63
0.32
0.5
1,0
20/50
0.40
0.4
0,8
20/40
0.50
0.3
0,63
20/30
0.63
0.2
0,5
20/25
0.8
0.1
0,4
20/20
1.00
0.000
0,32
20/16
1.25
-0.1
PHỤ LỤC 4:
Bộ câu hỏi VF-14 đánh giá mức độ hài lòng với chức năng thị giác
của bệnh nhân
Câu hỏi: Anh (chị, ông,....) có gặp khó khăn khi thực hiện các hoạt động trong bảng dưới đây không?
Nếu có thì khó khăn ở mức nào: chút ít? khó khăn? không thể thực hiện được?
BN cũng có thể không cần trả lời những hoạt động không liên quan đến cuộc sống của họ (VD: BN không bao giờ đọc sách,....)
STT
Hoạt động
Dễ dàng
Chút ít
Khó khăn
Không thể làm được
1
Đọc chữ nhỏ (chữ trên lọ thuốc hoặc chữ trên sổ điện thoại,...)
2
Đọc chữ thường (đọc sách, báo,...)
3
Đọc chữ to (đầu đề sách, báo, số điện thoại,...)
4
Nhận ra người đang đến gần
5
Nhìn bậc cầu thang, vỉa hè,...
6
Đọc bảng quảng cáo, biển hiệu, đèn giao thông
7
Thêu thùa, trạm chổ,...
8
Điền các mẫu điều tra, giấy tờ hành chính
9
Các trò chơi giải trí (chơi bài, domino,...)
10
Chơi thể thao (cầu lông, tenis,...)
11
Nấu ăn
12
Xem vô tuyến
13
Lái xe ban ngày
14
Lái xe ban đêm
Điểm số
PHỤ LỤC 5
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Họ tên bệnh nhân:
Tuổi:
Địa chỉ:
Nghề nghiệp:
Điện thoại:
Ngày phẫu thuật:
Mắt phẫu thuật:	MP		MT		
Khám trước phẫu thuật
Snellen 	LogMAR
TLNXCCK
TLNXCKTĐ
TLTGCCK
TLTGCKTĐ
TLNGCCK
TLNGCKTĐ
Hình thái đục TTT Đục nhân 
Đục dưới bao sau  Đục toàn bộ 
Mức độ đục TTT
1
2
3
4
5
N/A
Khúc xạ
K1 (steep) Trục
K2 (Flat) Trục
Độ loạn thị
Thuận 
Nghịch 
Chéo 
Siêu âm
Trục nhãn cầu
Công suất IOL cầu
Đường kính giác mạc
Đường kính đồng tử
Độ nhạy cảm tương phản
Tính công suất trụ (mẫu ART-kèm theo bảng tính online):
Vị trí vết mổ:
Vị trí trục IOL:
Ước tính SIA:
Ước tính độ loạn thị còn tồn dư:
Khám lại ngày T1
Giác mạc
Trong 
Phù 
Tiền phòng
Sâu 
Nông 
IOL
Chính tâm 
Lệch 
Trục IOL
Không xoay 
Xoay  Độ xoay
Phản ứng màng bồ đào
Có 
Không 
Khám sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm
 Snellen 	LogMAR
TLNXCCK
TLNXCKTĐ
TLTGCCK
TLTGCKTĐ
TLNGCCK
TLNGCKTĐ
Khúc xạ cầu tồn dư:
Khúc xạ trụ tồn dư:
 Trục loạn thị:
IOL
Chính tâm 
Lệch 
Xoay 
Độ xoay
Độ nhạy cảm tương phản: 
Bình thường
Giảm
Biến chứng
VMBĐ 
 Lệch IOL
 Đục bao sau
Có hiện tượng nhìn lóa hay không?
. Có
. Không
Có hiện tượng lúc nhìn rõ, lúc nhìn mờ hay không? 
. Có
. Không
Có hiện tượng nhìn 2 hình hay không
. Có
. Không
Có hiện tượng nhìn méo hình hay không?
. Có
. Không
Có phải đeo kính khi nhìn xa không?
. Có
. Không
Có phải đeo kính khi đọc sách không?
. Có
. Không
Có phải đeo kính khi làm máy tính, trang điểm, soi gương không?
. Có
. Không
Bệnh nhân trả lời các câu hỏi về mức độ hài lòng:
. Rất hài lòng
. Hài lòng 
. Không hài lòng
Nếu phẫu thuật đục thể thủy tinh lần nữa ông/bà có lựa chọn loại IOL này không?
. Có
. Không
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN THỊ HOÀNG NGA
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH 
ĐA TIÊU LOẠN THỊ
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TRẦN THỊ HOÀNG NGA
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH 
ĐA TIÊU LOẠN THỊ
Chuyên ngành	: Nhãn khoa
Mã số	: 62720157
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. Đỗ Như Hơn
2. PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiệp
HÀ NỘI - 2020LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu , phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt trung Ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Đỗ Như Hơn- nguyên Giám đốc bệnh viện Mắt Trung Ương, người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trên con đường học tập, nghiên cứu khoa học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Xuân Hiệp – Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, người thầy rất nghiêm khắc nhưng cũng rất tận tình dạy dỗ, truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu cũng như trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn 	GS.TS. Tôn Thị Kim Thanh
	PGS.TS. Hoàng Thị Phúc
	PGS.TS. Nguyễn Văn Đàm
	PGS.TS. Phạm Thị Khánh Vân
	PGS.TS Trần Thị Nguyệt Thanh
	PGS.TS. Phạm Trọng Văn
	TS. Phạm Thị Thu Thủy
Cùng nhiều thầy cô trong bộ môn cũng như bệnh viện đã cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận án này.
Tôi xin cảm ơn lãnh đạo và toàn thể nhân viên khoa Khám bệnh và điều trị theo yêu cầu đã tạo điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận án.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các anh chị đồng nghiệp và bạn bè đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn vô hạn tới gia đình và tất cả những người thân đã luôn bên tôi, hết lòng vì tôi trên con đường khoa học.
Hà Nội, ngày tháng năm 2020
Trần Thị Hoàng Nga
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Thị Hoàng Nga, nghiên cứu sinh khóa 31, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy Đỗ Như Hơn và thầy Nguyễn Xuân Hiệp
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 02 năm 2020
Người viết cam đoan
Trần Thị Hoàng Nga
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TTT	: Thể thủy tinh
TTTNT	: Thể thủy tinh nhân tạo
ART	: Acrysof ReSTOR Toric
D	: Điốp
TL	: Thị lực
MP	: Mắt phải
MT	: Mắt trái
SIA	: Độ loạn thị do phẫu thuật
PTV	: Phẫu thuật viên
Toric IOL	: Thể thủy tinh nhân tạo điều chỉnh loạn thị
TLNXCCK	: Thị lực nhìn xa chưa chỉnh kính
TLNXCKTĐ	: Thị lực nhìn xa chỉnh kính tối đa
TLNGCCK	: Thị lực nhìn gần chưa chỉnh kính
TLNGCKTĐ	: Thị lực nhìn gần chỉnh kính tối đa
TLTGCCK	: Thị lực nhìn trung gian chưa chỉnh kính
TLTGCKTĐ	: Thị lực nhìn trung gian chỉnh kính tối đa
MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
BẢNG 2.1. 	CÁC TIÊU CHÍ NGHIÊN CỨU	47
BẢNG 3.1. 	PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO TUỔI	55
BẢNG 3.2. 	HÌNH THÁI VÀ MỨC ĐỘ ĐỤC THỂ THỦY TINH	56
BẢNG 3.3. 	MỨC ĐỘ LOẠN THỊ GIÁC MẠC TRƯỚC PHẪU THUẬT	57
BẢNG 3.4. 	TRỤC NHÃN CẦU VÀ CÔNG SUẤT CẦU IOL	57
BẢNG 3.5. 	NHÃN ÁP TRƯỚC PHẪU THUẬT	57
BẢNG 3.6. 	THỊ LỰC TRƯỚC PHẪU THUẬT	58
BẢNG 3.7. 	KÍCH THƯỚC ĐỒNG TỬ	59
BẢNG 3.8. 	CÁC MẪU ART ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG PHẪU THUẬT	59
BẢNG 3.9. 	VỊ TRÍ VẾT MỔ	59
BẢNG 3.10. 	KHÚC XẠ CẦU TỒN DƯ SAU MỔ	65
BẢNG 3.11. 	KHÚC XẠ CẦU TƯƠNG ĐƯƠNG SAU MỔ	66
BẢNG 3.12. 	KHÚC XẠ TRỤ TẠI CÁC THỜI ĐIỂM THEO DÕI SAU MỔ	66
BẢNG 3.13. 	KẾT QUẢ ĐIỀU CHỈNH LOẠN THỊ	67
BẢNG 3.14. 	LOẠN THỊ GIÁC MẠC TRUNG BÌNH TRONG TỪNG MẪU ART THEO THỜI GIAN (ĐIỐP)	67
BẢNG 3.15. 	ĐỘ LOẠN THỊ TỒN DƯ TRUNG BÌNH SAU MỔ TRONG TỪNG MẪU ART (ĐIỐP)	68
BẢNG 3.16. 	PHÂN TÍCH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LOẠN THỊ THEO PHƯƠNG PHÁP ALPIN	68
BẢNG 3.17. 	NHÃN ÁP SAU MỔ	70
BẢNG 3.18. 	ĐỘ NHẠY CẢM TƯƠNG PHẢN	70
BẢNG 3.19. 	BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT	71
BẢNG 3.20. 	MỨC ĐỘ LỆCH TRỤC IOL	71
BẢNG 3.21. 	CÁC RỐI LOẠN THỊ GIÁC	72
BẢNG 3.22. 	MỨC ĐỘ HÀI LÒNG CỦA BỆNH NHÂN	72
BẢNG 3.23. 	MỘT SỐ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG THỊ GIÁC	73
BẢNG 3.24. 	LIÊN QUAN GIỮA KÍCH THƯỚC ĐỒNG TỬ VÀ CHỨC NĂNG THỊ GIÁC	75
BẢNG 3.25. 	LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ VẾT MỔ VÀ CHỨC NĂNG THỊ GIÁC	77
BẢNG 3.26. 	LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ VẾT MỔ VÀ ĐỘ LOẠN THỊ TỒN DƯ	78
BẢNG 3.27. 	LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ TRỤC IOL VÀ CHỨC NĂNG THỊ GIÁC	80
BẢNG 3.28. 	LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ TRỤC IOL VÀ ĐỘ LOẠN THỊ TỒN DƯ SAU MỔ	81
BẢNG 3.29. 	LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ LOẠN THỊ GIÁC MẠC TRƯỚC MỔ VÀ ĐỘ LOẠN THỊ TỒN DƯ SAU MỔ	81
BẢNG 3.30. 	LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ LOẠN THỊ TỒN DƯ VÀ CHỨC NĂNG THỊ GIÁC	83
BẢNG 3.31. 	LIÊN QUAN GIỮA KIỂU LOẠN THỊ VÀ ĐỘ LOẠN THỊ TỒN DƯ SAU MỔ	83
BẢNG 3.32. 	LIÊN QUAN GIỮA ĐỤC BAO SAU VÀ CHỨC NĂNG THỊ GIÁC	85
BẢNG 4.1. 	TUỔI TRUNG BÌNH CỦA BỆNH NHÂN TRONG CÁC NGHIÊN CỨU KHÁC	86
BẢNG 4.2. 	TỶ LỆ NAM NỮ TRONG CÁC NGHIÊN CỨU KHÁC	87
BẢNG 4.3. 	ĐỘ LOẠN THỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT CỦA MỘT SỐ TÁC GIẢ KHÁC	88
BẢNG 4.4. 	THỊ LỰC NHÌN XA SAU MỔ CỦA CÁC TÁC GIẢ KHÁC	92
BẢNG 4.5. 	THỊ LỰC NHÌN GẦN SAU MỔ CỦA CÁC TÁC GIẢ KHÁC	94
BẢNG 4.6. 	THỊ LỰC NHÌN TRUNG GIAN SAU MỔ CỦA CÁC TÁC GIẢ KHÁC	97
BẢNG 4.7. 	ĐỘ LOẠN THỊ SAU MỔ CỦA CÁC TÁC GIẢ KHÁC	100
BẢNG 4.8. 	ĐỘ LỆCH TRỤC IOL CỦA MỘT SỐ TÁC GIẢ KHÁC	110
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1. 	PHÂN BỐ BỆNH NHÂN THEO GIỚI	55
BIỂU ĐỒ 3.2. 	HÌNH THÁI LOẠN THỊ GIÁC MẠC	56
BIỂU ĐỒ 3.3. 	THỊ LỰC NHÌN XA CHƯA CHỈNH KÍNH SAU PHẪU THUẬT	60
BIỂU ĐỒ 3.4. 	THỊ LỰC NHÌN XA CHỈNH KÍNH TỐI ĐA SAU PHẪU THUẬT	61
BIỂU ĐỒ 3.5. 	THỊ LỰC NHÌN GẦN CHƯA CHỈNH KÍNH SAU PHẪU THUẬT	62
BIỂU ĐỒ 3.6. 	THỊ LỰC NHÌN GẦN CHỈNH KÍNH TỐI ĐA SAU PHẪU THUẬT	63
BIỂU ĐỒ 3.7. 	THỊ LỰC NHÌN TRUNG GIAN CHƯA CHỈNH KÍNH SAU PHẪU THUẬT	64
BIỂU ĐỒ 3.8. 	THỊ LỰC NHÌN TRUNG GIAN CHỈNH KÍNH TỐI ĐA SAU PHẪU THUẬT	65
BIỀU ĐỒ 3.9. 	TẦN SUẤT ĐEO KÍNH	69
BIỂU ĐỒ 3.10. 	LIÊN QUAN GIỮA KÍCH THƯỚC ĐỒNG TỬ VÀ THỊ LỰC	74
BIỂU ĐỒ 3.11. 	LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ VẾT MỔ VÀ THỊ LỰC	76
BIỂU ĐỒ 3.12. 	LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ TRỤC IOL VÀ THỊ LỰC	79
BIỂU ĐỒ 3.13. 	LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ LOẠN THỊ TỒN DƯ VÀ THỊ LỰC	82
BIỂU ĐỒ 3.14. 	LIÊN QUAN GIỮA ĐỤC BAO SAU VÀ THỊ LỰC	84
DANH MỤC HÌNH
HINH 1.1. 	MẮT BÌNH THƯỜNG VÀ MẮT LOẠN THỊ	3
HÌNH 1.2. 	HÌNH DẠNG THẬT CỦA ART	21
HÌNH 1.3. 	TÍNH CHẤT NHIỄU XẠ CỦA SÓNG ÁNH SÁNG	22
HÌNH 1.4. 	ÁNH SÁNG ĐI QUA THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO ĐA TIÊU NHIỄU XẠ	22
HÌNH 2.1. 	BẢNG TÍNH CÔNG SUẤT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO ART	40
HÌNH 2.2. 	QUY ƯỚC ĐÁNH DẤU TRỤC LOẠN THỊ GM.	41
HÌNH 2.3. 	PHẪU THUẬT PHACO ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO ART	43
HÌNH 2.4. 	ĐO TRỤC THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO TORIC BẰNG PHẦN MỀM MB-RULER.	45
3,21,22,40,41,43,45,55,56,60,61,62,63,64,65,69,74,76,79,82,84,154
1-2,4-20,23-39,42,44,46-54,57-59,66-68,70-73,75,77,78,80,81,83,85-152,155-