Luận án Nghiên cứu mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen cyp2c19 và mdr1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam / dioxin

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
PHẠM QUANG PHÚ
NGHIÊN CỨU MÔ BỆNH HỌC, SIÊU CẤU TRÚC GAN, TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1
 Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN TÍNH NHIỄM CHẤT DA CAM/DIOXIN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
PHẠM QUANG PHÚ
NGHIÊN CỨU MÔ BỆNH HỌC, SIÊU CẤU TRÚC GAN, TÍNH ĐA HÌNH GEN CYP2C19 VÀ MDR1 
Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN TÍNH NHIỄM CHẤT DA CAM/DIOXIN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 972 01 07
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Bá Vượng
2. PGS.TS. Trần Việt Tú
HÀ NỘI - 2021
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực. Số liệu trong luận văn nằm trong số liệu đề tài cấp Nhà nước “Nghiên cứu tình trạng một số gen liên quan chuyển hóa, sự thay đổi cấu trúc mô gan ở người phơi nhiễm chất da cam/Dioxin”, mã số KHCN- 33.13/11-15, mà tôi là thành viên chính tham gia thực hiện đề tài. Các thành viên tham gia thực hiện chính đồng ý cho phép sử dụng số liệu của đề tài cấp nhà nước nói trên vào mục đích nghiên cứu, viết và báo cáo luận án tiến sỹ của tôi ở các cấp.
 Hà Nội, ngày tháng 01 năm 2021
 Tác giả luận án
Phạm Quang Phú
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này tôi xin trân thành cảm ơn: 
- Đảng ủy - Ban giám đốc Học viện Quân y, Đảng ủy – Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Bá Vượng và PGS.TS Trần Việt Tú, với tư cách người thầy hướng dẫn đã có những chỉ bảo, góp ý sâu sắc trong quá trình hoàn thành luận án. 
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: 
- Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên nghành Nội tiêu hóa và các chuyên ngành liên quan - những người thầy đáng kính đã tận tình chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này. 
- Tập thể cán bộ nhân viên Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn khoa Nội Tiêu hóa, Bộ môn Khoa Giải phẫu bệnh – Học viện Quân Y; Khoa sinh học phân tử - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108; Khoa Hình Thái – Viện 69; Phân viện Hóa – Môi trường, Trung tâm nhiệt đới Việt Nga; Bệnh viện Quân y 17 đã tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. 
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã nhiệt tình hợp tác để tôi hoàn thành luận án này. 
Tôi xin tỏ lòng biết ơn bố mẹ, vợ con, anh chị và những người thân trong gia đình đã hết lòng vì tôi trên con đường học tập để có thành quả ngày hôm nay. Xin chân thành cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ và chia sẻ khó khăn trong quá trình học tập.
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
 Viết đầy đủ
2,4,5-T
2,4,5-trichlorophenoxyacetic acid
AhR
Aryl hydrocarbon receptor (thụ thể hydrocacbon thơm)
ALDH
Aldehyde dehydronase 
ALT
Alanin transaminase
AO
Agent orange (chất da cam)
ARNm
 Acid RiboNucleic messager 
ARNT
AHR nuclear translocator (AHR trong nhân)
AST
Aspartat transaminase
BHL
Basic Helix - Loophelix 
BMI
Body mass index (chỉ số trọng lượng cơ thể)
BN
Bệnh nhân
CCB
Cựu chiến binh
CD
Cluster of Differentiation
CCl4
Cacbontetraclorua
CYP1A1
Cytochrome P450A1 protein
DNA
Deoxyribonucleic acid
HBV
Hepatitis B Virus 
HCV
Hepatitis B Virus 
HIV
Human Immuno-deficiency Virus
 Ig 
Immunoglobulin (globulin miễn dịch)
IOM
Institute of Medicine (viện Y khoa)
LD50
Lethal dose- 50 (liều gây chết 50%)
MDA
Malondialdehyde
ng
Nanogram (1ng/kg = 1pg/g = 1ppt =10-12 gam)
PCBs
Polychlorinated biphenyls 
PCDD
Polychlorinated dibenzo-p-dioxin
PCDF
Polychlorinated dibenzofuran 
pg
Picogram 
POP
Persistent Organic Pollutants (chất hữu cơ khó phân hủy)
SNP
Single nucleotid polymorphisms (đa hình nucleotid đơn)
ppt
Parts per trillion 
PVC
Polyvinyl chloride
T ½ 
Thời gian bán hủy 
TCDD
2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin
TEF
Toxic Equivalency Factor (hệ số đương lượng độc)
TEQ
Toxic Equivalency Quotients (tổng đương lượng độc)
US-EPA
United States Environmental Protection Agency (Cục bảo vệ Môi trường - Hoa Kỳ)
WHO
World Health Organization (tổ chức Y tế thế giới)
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
1.1. 	Phân độ hoạt động viêm gan	10
1.2. 	Giai đoạn xơ hoá gan theo các thang điểm	10
1.3. 	So sánh tần số allelen của Cyp2C19 của dân tộc Turkman với các quần thể khác nhau	29
1.4. 	So sánh tỷ lệ kiểu gen Cyp2C19 và chuyển hóa chậm giữa nhóm dân tộc Turkman và các quần thể khác 	30
1.5. 	Tần số kiểu gen và alen đa hình exon 26 C3435T của MDR1 trên quần thể các dân tộc khác nhau 	37
3.1. 	Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi và giới	69
3.2. 	Đặc điểm lâm sàng 	70
3.3. 	Một số xét nghiệm sinh hóa gan mật	71
3.4. 	Một số đặc điểm trên siêu âm 2D 	71
3.5 	Thời gian sống tại vùng ô nhiễm dioxin 	72
3.6. 	Nồng độ dioxin trong máu	73
3.7. 	Số khoảng cửa	74
3.8. 	Các biến chứng sinh thiết gan 	74
3.9. 	Tổn thương mô bệnh học trên nhóm nghiên cứu 	75
3.10. 	Mức độ xơ hóa gan theo Metavir trên nhóm nghiên cứu 	76
3.11. 	Hoại tử kiểu mối gặm và hoại tử kiểu cầu nối trên nhóm 2 	77
3.12. 	Thoái hóa trong tiểu thùy và hoại tử ổ trên nhóm 2 	78
3.13. 	Viêm khoảng cửa trên nhóm 2 	78
3.14. 	Chỉ số mức độ hoạt tính trên mô học (HAI) trên nhóm 2 	79
3.15. 	Giai đoạn xơ hóa trên nhóm 2 	79
3.16. 	Hình ảnh siêu cấu trúc tổ chức gan	80
Bảng
Tên bảng
Trang
3.17. 	Xơ hóa tổ chức gan	81
3.18. 	Tổn thương siêu cấu trúc tế bào gan	82
3.19. 	Tổn thương mitochondria	84
3.20. 	Phân bố kiểu hình gen Cyp2C19	86
3.21. 	Phân bố alleles Cyp2C19 trên nhóm nghiên cứu	87
3.22. 	Phân bố alleles MDR1 C3435T	87
3.23. 	Phân bố kiểu gen MDR1 C3435T	88
3.24. 	Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và tuổi trên nhóm nghiên cứu	89
3.25. 	Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa gan và giới	89
3.26. 	Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa gan và năm sống tại vùng tồn lưu dioxin	90
3.27. 	Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và nồng độ dioxin	90
3.28. 	Mối liên quan giữa nồng độ Dioxin và khoảng thời gian sống tại vùng ô nhiễm	91
3.29. 	Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và kiểu hình gen Cyp2C19	92
3.30. 	Mối liên quan giữa mức độ xơ hóa và kiểu gen MDR1 C3435T	93
3.31. 	Mối liên quan kiểu hình Cyp2C19 và nồng độ trung bình dioxin	94
3.32. 	Mối liên quan giữa kiểu gen MDR1 C3435T và nồng độ dioxin.	95
4.1. 	Phân bố alleles MDR1 C3435T một số nước trên thế giới	126
4.2. 	Phân bố alleles MDR1 C3435T một số nước trên thế giới	127
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. 	Tỷ lệ nam, nữ	70
3.2. 	Khoảng thời gian sống tại vùng ô nhiễm Dioxin	72
3.3. 	Hoạt độ viêm theo Metavir trên nhóm nghiên cứu 	76
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. 	Các giai đoạn xơ hóa gan theo Metavir	11
1.2. 	Cơ chế tác động của dioxin lên tế bào qua thụ cảm thể AhR	22
2.1. 	Sơ đồ thiết kế nghiên cứu	44
2.2. 	Súng và kim sinh thiết gan Pajunk	45
2.3. 	Kính hiển vi Olympus BX51	45
2.4. 	Hệ thống kính hiển vi điện tử quét	45
2.5. 	Hệ thống kính hiển vi điện tử truyền qua	46
2.6. 	Máy PCR 9700, Applied Biosystem	46
2.7. 	Hệ thống Real-time PCR 7500, Applied Biosystem	47
2.8. 	Máy giải trình tự tự động CEQ 8800 Sequencer, Beckman Coulter	47
2.9. 	Sinh thiết gan dưới hướng dẫn siêu âm	53
2.10. 	Cơ sở lý thuyết phương pháp ARMS-PCR	61
2.11. 	Cơ sở lý thuyết phương pháp real-time PCR động học đặc hiệu allele	62
2.12. 	Cơ sở lý thuyết của phương pháp PCR đặc hiệu allele tích hợp công nghệ bắt mồi 2 đoạn (DPO).	62
2.13. 	Cơ sở lý thuyết phương pháp real time PCR sử dụng kẹp peptide	64
2.14. 	So sánh tính tương đồng giữa giải trình tự gene trực tiếp và PCR đặc hiệu allele hiệu hai hướng allele có tích hợp công nghệ Amplification refractory mutation system (ARMS) trong chẩn đoán kiểu gene Cyp2C19*2	66
2.15. 	So sánh tính tương đồng giữa giải trình tự gene trực tiếp và PCR đặc hiệu allele hiệu hai hướng allele có tích hợp công nghệ Amplification refractory mutation system (ARMS) trong chẩn đoán kiểu gene Cyp2C19*3	66
3.1. 	Hình ảnh vi quản mật với các vi nhung mao. TEM, x5000	80
Hình
Tên hình
Trang
3.2. 	Hình ảnh siêu cấu trúc của gan. Xâm nhập của các sợi, bó sợi collagen vào khoảng gian bào của tế bào nhu mô gan. TEM. x5000	83
3.3. 	Hình ảnh sợi, bó sợi collagen thâm nhâp vào khoảng gian bào của tế bào nhu mô gan. SEM, x3500.	83
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở Việt Nam, một lượng chất độc da cam/dioxin lớn nhất trên thế giới, tạp chất lẫn trong các hóa chất diệt cỏ đã được quân đội Mỹ rải xuống chiến trường miền Nam trong thời kỳ chiến tranh giai đoạn 1961 - 1972, đã để lại hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe con người và môi trường Việt Nam trong hơn 50 năm qua [1]. Các nghiên cứu trên động vật thực nghiệm và nhiều nghiên cứu trên người đã công bố trong và ngoài nước cho thấy gan là một cơ quan chính chịu tác động của chất độc 2,3,7,8- TCDD. Gan là một hệ thống cơ quan có chức năng chuyển hóa, cố định, bất hoạt và thải trừ các chất độc nội sinh và ngoại sinh của cơ thể. Chính vì vậy, nó là cơ quan rất dễ tổn thương trong quá trình nhiễm độc lâu dài các chất độc ngoại sinh, trong đó có chất da cam/dioxin. Tuy nhiên, mức độ tổn thương gan mạn tính trên mô bệnh học, siêu cấu trúc và các yếu tố liên quan đến mức độ tổn thương đó còn chưa có nhiều công trình nghiên cứu.
Viêm gan mạn tính luôn có diễn tiến liên tục sự phá hủy và hồi phục nhu mô gan, hậu quả dẫn đến xơ hóa gan và xơ gan, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở nhiều nước trên thế giới. Trước đây, xơ hóa gan được cho là một quá trình không thể đảo ngược do các tế bào nhu mô gan bình thường được thay thế bởi các tổ chức mô giàu Collagen. Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong hiểu biết về xơ hóa gan mức độ phân tử trong hai thập niên qua cho phép mở ra hướng điều trị kháng xơ hóa, tiến trình xơ hóa gan có khả năng ngừng hoặc hồi phục nếu được điều trị thích hợp [2]. Như vậy, việc xác định mức độ xơ hóa gan sớm và chính xác đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, tiên lượng cũng như chỉ định và đáp ứng điều trị trong quá trình theo dõi bệnh nhân viêm gan mạn tính. Đánh giá mức độ xơ hóa gan trên những bệnh nhân bị viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/ dioxin rất có ý nghĩa trong thực tế lâm sàng. Bên cạnh đấy, tìm hiểu đánh giá tổn thương các bào quan gan ở mức siêu cấu trúc sẽ góp phần hiểu sâu sắc hơn vào quá trình sinh bệnh học gây tổn thương gan do dioxin.
Dioxin là 1 độc chất khi vào cơ thể sẽ được chuyển hóa, hấp thu và thải trừ. Cơ chế tác động dioxin lên tế bào thông qua AhR đã được nhiều nhà khoa học nghiên cứu và được thừa nhận, bên cạnh đấy có vai trò của các gen chuyển hóa. Trong các gen chuyển hóa có 2 gen Cyp2C19 và MDR1 (Multidrug Resistant Transporter gene 1) có tính đa hình đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa nhiều thuốc và độc chất [3], [4]. Tính đa hình của gen Cyp2C19 và MDR1 trên người phơi nhiễm chất da cam/dioxin có liên quan đến tình trạng bệnh tật của những đối tượng này không? Cho đến nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới việc nghiên cứu về hình ảnh mô bệnh học siêu cấu trúc nhu mô gan, cũng như sự tính đa hình gen Cyp2C19, MDR1 ở người viêm gan mạn tính phơi nhiễm lâu dài chất da cam/dioxin còn rất ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/dioxin” với hai mục tiêu:
1: Mô tả tổn thương mô bệnh học, siêu cấu trúc gan, tính đa hình gen CYP2C19 và MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/Dioxin.
2: Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học với nồng độ chất da cam/Dioxin huyết tương và tính đa hình gen CYP2C19, MDR1 ở bệnh nhân viêm gan mạn tính nhiễm chất da cam/Dioxin.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. VIÊM GAN MẠN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa
Viêm gan mạn tính (Chronic Hepatitis) là tình trạng tổn thương của gan ở các mức độ, do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó tình trạng viêm và hoại tử kéo dài liên tục ít nhất trong 6 tháng [5].
1.1.2. Nguyên nhân
Các nguyên nhân gây viêm gan mạn tính có thể được phân loại như sau [5]:
- Do vi-rút: vi-rút viêm gan B, C, D, Cytomegalo vi-rút, Epstein Barr vi-rút.
- Do thuốc và độc tố: rượu, thuốc như Nitrofurantoin, Amiodarone, Methotrexate, Isoniazid, Methyldopa, Phenytoin
- Bệnh chuyển hóa: bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: NAFLD), bệnh ứ sắt di truyền (Hemochromatosis) và ứ đồng di truyền (bệnh Wilson)
- Tự miễn: viêm gan tự miễn, viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, xơ gan ứ mật nguyên phát
- Nguyên nhân khác: do ký sinh trùng, thiếu Alpha 1 antitrypsin...
Tại Châu Âu, theo Hiệp hội Nghiên cứu Gan mật Châu Âu năm 2013, những nguyên nhân chính gây viêm gan mạn tính (bao gồm cả xơ gan và ung thư gan) là vi-rút viêm gan B, C, rượu [6].
Một nghiên cứu ở Hàn Quốc (2012) khảo sát từ năm 2005 đến 2010 trên 6.307 bệnh nhân có bệnh gan cho thấy viêm gan mạn tính chiếm tỷ lệ cao nhất là 62,7%. Trong đó, viêm gan mạn tính do HBV, HCV chiếm tỷ lệ 51,2%; NAFLD chiếm 33,3% và rượu là 13% [7].
Nguyên nhân chính gây viêm gan mạn tính ở nước ta hiện nay cũng theo khuynh hướng chung của thế giới. Việt Nam là nước thuộc khu vực Đông Nam Á được xếp vào vùng dịch tễ lưu hành cao của HBV và HCV. Có tới 8,4 triệu người (10,7%) nhiễm HBV mạn tính ở nước ta, tần suất này thay đổi tùy theo yếu tố nguy cơ kèm theo, khá cao ở người tiêm chích ma túy và người nhiễm HIV, nhóm dùng ma túy tiêm chích cao hơn (17,4%), nhóm chạy thận nhân tạo là 14,3%, nhóm nguy cơ thấp là 9,4% [8]. Tỷ lệ nhiễm HCV có thể lên đến 6,1% liên quan đến tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục và truyền máu[9].
Chất độc da cam/dioxin không thuộc nhóm nguyên nhân phổ biến gây viêm gan mạn tính, tuy nhiên rất nhiều công trình đã chứng minh dioxin gây tổn thương gan trên cả động vật thực nghiệm và trên người phơi nhiễm [10], [11], [12], [13]. 
1.1.3. Chẩn đoán
Về chẩn đoán viêm gan mạn tính chúng ta cần xác định có viêm gan mạn tính, nguyên nhân gây viêm gan mạn tính và mức độ tổn thương gan
- Chẩn đoán viêm gan mạn tính dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. Để đánh giá đối với bệnh nhân viêm gan mạn cần thăm khám hỏi bệnh kỹ tiền sử và khám lâm sàng cẩn thận. Chẩn đoán có thể khó khăn vì khởi phát thường âm ỉ và nhiều bệnh nhân không có triệu chứng. Các dấu hiệu và triệu chứng có thể bắt gặp bao gồm mệt mỏi, đau bụng, chán ăn, sụt cân, nước tiểu sẫm màu và sốt Một số bệnh nhân có thể nhận được chẩn đoán sau nhiều lần thăm khám với các triệu chứng chưa tìm rõ nguyên nhân như vàng da tái phát. Tiền sử tiếp xúc với máu, sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch và nhiễm trùng từ mẹ là những manh mối quan trọng đối với nguyên nhân do các vi-rút viêm gan. Biểu hiện bệnh của viêm tuyến giáp, hội chứng Sjogren hoặc viêm đại tràng vô căn, đặc biệt ở bệnh nhân nữ, làm tăng khả năng chẩn đoán nghĩ tới do căn nguyên bệnh viêm gan tự miễn. Bên cạnh đó phải tìm tiền sử tiếp xúc với thuốc và các độc chất [5].
Các bất thường sinh hóa thường không được chẩn đoá ... ợc Huế.
76.	 Trần Thị Khánh Tường (2015). Nghiên cứu giá trị chẩn đoán xơ hóa gan bằng phối hợp kỹ thuật ARFI với APRI ở các bệnh nhân viêm gan mạn. Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Dược Huế.
77.	 Cassinotto C., Lapuyade B., Mouries A,. et al. (2014). Non-invasive assessment of liver fibrosis with impulse elastography: Comparison of Supersonic Shear Imaging with ARFI and FibroScan. Journal of hepatology., 61j: 550-557.
78.	Chung J.H., Ahn H.S., Kim S.G., et al. (2013). The usefulness of transient elastography, acoustic-radiation-force impulse elastography, and real-time elastography for the evaluation of liver fibrosis. Clin Mol Hepatol., 19(2): 156-164
79.	 Rifai K., Cornberg J., Mederacke I., et al. (2011). Clinical feasibility of liver elastography by acoustic radiation force impulse imaging (ARFI). Dig Liver Dis., 43: 491-497.
80.	 Foucher J., Chanteloup E., Vergniol J. (2006). Diagnosis of cirrhosis by transient elastography (FibroScan): a prospective study. Gut., 55: 403-408.
81.	Ziol M., Kettaneh A., (2005). Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C. Hepatology., 41(1): 48-54.
82.	Xu X.Y., Kong H., Song R.X., et al. (2014). The effectiveness of noninvasive biomarkers to predict hepatitis B-related significant fibrosis and cirrhosis: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy. PloS one., 9 (6): e100182.
83.	Lin Z.H., Xin Y.N., Dong Q.J. (2011). Performance of the aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index for the staging of hepatitis C-related fibrosis: an updated meta-analysis. Hepatology., 53(3): 726-736.
84.	Lê Quang Nghĩa (2001). Xơ gan và Biến chứng Xuất huyết Tiêu hóa. Nhà xuất bản Y học, TP.HCM.
85.	Phạm Thế Tài, Nguyễn Tùng Linh, Hoàng Văn Lương và cs (2015). Đánh giá tình trạng sức khỏe của người dân sinh sống tại khu vực ô nhiễm dioxin thuộc thành phố Đà Nẵng và Biên Hòa. Tạp chí Sinh lý học Việt Nam., 19(4): 68-74.
86.	Dominguez E., Mendoza J. (2006). Transient elastography: a valid alternative to biopsy in patients with chronic liver disease. Alimentary Pharmacology & Therapeutics., 24 (3): 513-518.
87.	Rawn D.F., Ryan J.J., Haines D. et al. (2012). PCDD/F and PCB concentrations in sera from the Canadian Health Measures Survey (CHMS) from 2007 to 2009. Environ Int., 47: 48-55.
88.	Fromme H., Hilger B., Gries W., et al. (2016). Occurrence of chlorinated and brominated dioxins/furans, PCBs, and brominated flame retardants in blood of German adults. International Journal of Hygiene and Environmeltal Health., 219(4-5): 380-388. 
89.	Esposito M., Serpe F.P., Diletti G.., et al. (2014). Serum levels of polychlorinated dibenzo-p-dioxins, polychlorinated dibenzofurans and polychlorinated biphenyls in a population living in the Naples area, southern Italy. Chemosphere., 94: 62-69. 
90.	Consonni D., Sindaco R., Bertazzi P.A. (2012). Blood levels of dioxins, furans, dioxin-like PCBs, and TEQs in general populations: a review, 1989-2010. Environment International., 44:151-162. 
91.	Office of Chemical Safety- Australian Government Department of Health and Ageing (2005). Human Health Risk Assessment of Dioxins in Australia. Australian Government Department of the Environment and Heritage, Canberra: Heritage DotEa. Report No.:12.
92.	Arisawa K., Uemura H., Kitayama A., et al. (2011). Dietary patterns and blood levels of PCDDs, PCDFs, and dioxin-like PCBs in 1656 Japanese individuals. Chemosphere., 82(5):656-662. 
93.	Lu D., Lin Y., She J., et al. (2015). Levels of polychlorinated dibenzo-p-dioxins/furans (PCDD/Fs) and dioxin-like polychlorinated biphenyls (DL-PCBs) in breast milk in Shanghai, China: A temporal upward trend. Chemosphere., 137: 14-24.
94.	Chen Y.M., Lin Y.C., Wu T.Y, et al. (2010). Levels of polychlorinated dibenzo-p-dioxins and dibenzofurans (PCDD/Fs) and trace metals in the blood of nonoccupationally exposed residents living in the vicinity of a municipal solid waste incinerator and electric arc furnace. Journal of the Air & Waste Management Association., 60(6): 731-740. 
95.	Vũ Tùng Sơn, Vũ Chiến Thắng, Đoàn Huy Hậu và cs (2016) Đánh giá hàm lượng dioxin trong máu người tại một số vùng miền Việt Nam, Tạp chí Y dược học Quân sự., 41(5): 150 -155. 
96.	Schecter A., Dai L.C., Cau H.D., et al (1995) Agent Orange and the Vietnamese: the persistence of elevated dioxin levels in human tissues. American Journal of Public Health., 85(4): 516-522. 
97.	Pham D.T., Nguyen H.M., Boivin T.G., et al. (2015). Predictors for dioxin accumulation in residents living in Da Nang and Bien Hoa, Vietnam, many years after Agent Orange use. Chemosphere., 118: 277-283.
98.	Manh H.D., Kido T., Okamoto R., et al. (2014). Serum dioxin levels in Vietnamese men more than 40 years after herbicide spraying. Environmental Science Technology., 86(6): 3496-3503.
99.	Hatfield Consultants, Office of the National Steering Committee 33, MONRE (2011). Environmental science and human health assessment of dioxin contamination at Bien Hoa Airbase, Vietnam. 200-850 Harbourside Drive, North Vancouver, British Columbia, Canada V7P 0A3. 
100.	Ebinuma H., Saito H., Komuta M., et al. (2011). Evaluation of liver fibrosis by transient elastography using acoustic radiation force impulse: comparison with Fibroscan. J Gastroenterol., 46 (10):1238-1248.
101.	Crespo G., Varo. F. G, Mariño Z., et al. (2012). ARFI, FibroScan, ELF, and their combinations in the assessment of liver fibrosis: a prospective study. Journal of hepatology., 57 (2):281-287.
102.	Lupsor M., Badea R., Stefanescu H., (2009). Performance of a new elastographic method (ARFI technology) compared to unidimensional transient elastography in the noninvasive assessment of chronic hepatitis C. Preliminary results”. J Gastrointestin Liver Dis., 18 (3): 303-310.
103.	Sporea I., Şirli R., Popescu A., Bota S., (2011). Is it better to use two elastographic methods for liver fibrosis assessment?. World J Gastroenterol., 17 (33): 3824-3829.
104.	Nguyễn Phương, Lê Thanh Lý (2010). Nghiên cứu sơ bộ giá trị của chỉ số tỷ lệ AST- tiểu cầu cải tiến trong chẩn đoán mức độ xơ hóa gan của bệnh lý chủ mô gan mạn tính". Y học thành phố Hồ Chí Minh., 14(2): 474-478.
105.	Ngô Anh Thế, Nguyễn Ngọc Phúc, Bùi Vũ Huy (2014). Giá trị của Fibroscan trong đánh giá mức độ xơ hóa gan trên bệnh nhân viêm gan vi-rút C mạn tính. Truyền nhiễm Việt Nam., (Số đặc biệt): 12-13.
106.	Nguyễn Đức Toàn, Trần Văn Hợp, Trần Ngọc Ánh (2009). Nghiên cứu chỉ số Fibroscan trong bệnh viêm gan mạn. Tạp chí Gan Mật Việt Nam., 7: 5-11.
107.	Friedrich. R.M,, Romen D., Vermehren J., et al (2012). Acoustic radiation force impulse-imaging and transient elastography for non-invasive assessment of liver fibrosis and steatosis in NAFLD. Eur J Radiol., 81(3): 325-331.
108.	Faisal M.S., Keeffe E.B., (2010). Liver Biopsy for Histological Assessment - The Case Against, Saudi J Gastroenterol., 16(2): 124–132.
109.	Natalie J. T., (2015). Update on Alcoholic Hepatitis. Biomolecules., 5: 2978-2986.
110.	Neil D. T., (2013). Histopathology of alcoholic liver disease. Clin Liver Dis (Hoboken)., 2(2): 64–67.
111.	Torruellas C.(2014). Diagnosis of alcoholic liver disease. World J Gastroenterol., 20(33): 11684–11699.
112.	Brunt E.M. (2000). Grading and staging the histopathological lesions of chronic hepatitis: the Knodell histology activity index and beyond. Hepatology., 31(1):241-246.
113.	Goodman Z.D. (2007). Grading and staging systems for inflammation and fibrosis in chronic liver diseases. J Hepatol., 47(4): 598-607.
114.	Turner J.N., Collins D.N., (1983). Liver morphology in guinea pigs administered either pyrolysis products of a polychlorinated biphenyl transformer fluid or 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin. Toxicol Appl Pharmacol., 67(3): 417-29.
115.	Silkworth J., McMartin D., Rej R., et al (1982). Acute toxicity in guinea pigs and rabbits of soot from a polychlorinated biphenyl-containing transformer fire. Toxicol Appl Pharmacol., 65(3): 425-439.
116.	Pumford N.R., Halmes N.C. (1997). Protein targets of xenobiotic reactive intermediates. Annu Rev Pharmacol Toxicol., 37: 91-117.
117.	Duffard A.M., Peretti. F.A., (1993). Effects of 2,4-dichlorophenoxyacetic acid butyl ester on chick liver. Arch Environ Contam Toxicol., 25(2): 204-211.
118.	Li C., Grillo M.P., Benet L.Z. (2003). In vitro studies on the chemical reactivity of 2,4-dichlorophenoxyacetyl-S-acyl-CoA thioester. Toxicol Appl Pharmacol., 187(2): 101-109.
119.	Lotowska J. M., Lotowska M. , Bockowska S. B., et al. (2014). Pediatric non-alcoholic steatohepatitis: The first report on the ultrastructure of hepatocyte mitochondria. World J Gastroenterol., 20(15): 4335–4340.
120.	Wu W.Z., Zhou B.S., Xu Y., et al. (1999). Cytological and biochemical alterations in Carassius auratus hepatocytes from exposure to sediment containing dioxins and related compounds. Arch Environ Contam Toxicol., 37(3): 358-63.
121.	Triebskorn R., Telcean I., Casper H., et al. (2008). Monitoring pollution in River Mureş, Romania, part II: metal accumulation and histopathology in fish. Environ Monit Assess., 141(1-3): 177-188. 
122.	Grund S., Keiter S., Seitz N., et al (2010). Assessment of fish health status in the Upper Danube River by investigation of ultrastructural alterations in the liver of barbel Barbus barbus. Dis Aquat Organ., 88(3): 235-248. 
123.	Hugla J.L., Thomé J.P. (1999). Effects of polychlorinated biphenyls on liver ultrastructure, hepatic monooxygenases, and reproductive success in the barbel. Ecotoxicol Environ Saf., 42(3): 265-273.
124.	Hugla J.L., Goffinet G., Dubois M., et al. (1996). Ultrastructural modifications in cultured fetal quail hepatocytes exposed to pesticides and PCBs. Ecotoxicol Environ Saf., 34(2): 145-155.
125.	Roingeard P., Sureau C (1998). Ultrastructural analysis of hepatitis B virus in HepG2-transfected cells with special emphasis on subviral filament morphogenesis. Hepatology., 28(4): 1128-1133.
126.	Nguyễn Thị Thúy Mậu, Vũ Ngọc Trung. (2017). Bước đầu đánh giá mối liên quan giữa đa hình gen CYP2C19 và độ ngưng tập tiểu cầu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại một số bệnh viện ở Hà Nội, Tạp chí Khoa học ĐHQGHN, Khoa học Y Dược., 33(2): 68-74
127.	Lê Thị Thu Hiền (2017). Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số chống oxy hóa trong máu bệnh nhân mắc bệnh gan do rượu. Luận án tiến sĩ Y học, Trường đại học Y Dược Thái Nguyên
128.	Bùi Đại và cs (2002). Viêm gan B và D. Nhà xuất bản y học., Hà Nội: 18-28.
129.	Alam S., Ahmad N,. Mustafa G., et al. (2008). Characteristics of treatment naïve chronic hepatitis B in Bangladesh: younger populations are more affected; HBeAg-negatives are more advanced. Saudi J Gastroenterol., 14(1):15-29. 
130.	Tsuchiya. M., Tsukino. H., Iwasaki. M., et al. (2007). Interaction between cytochrome P450 gene polymorphisms and serum organochlorine TEQ levels in the risk of endometriosis. Molecular Human Reproduction., 13(6): 399–404.
131.	 Li M., Li T., Guo S., et al. (2017). The effect of MDR1 C3435T polymorphism on the eradication rate of H. pylori infection in PPI-based triple therapy, A meta-analysis. Medicine (Baltimore)., 96(13): e6489-6498.
132.	Watanabe. T., Fujiwara. Y., Chan. F. K., (2020), Current knowledge on non-steroidal anti-inflammatory drug-induced small-bowel damage: a comprehensive review. J Gastroenterol., 55(5): 481–495.
133.	Lin Y. A., Wang H., Gu Z. J., et al. (2017). Effect of CYP2C19 Gene Polymorphisms on Proton Pump Inhibitor, Amoxicillin, and Levofloxacin Triple Therapy for Eradication of Helicobacter Pylori. Med Sci Monit., 23: 2701–2707.
134.	Doceaa A. O., Vassilopouloub L., Fragouc D. et al. (2017). CYP polymorphisms and pathological conditions related to chronic exposure to organochlorine pesticides. Toxicology Reports., 4: 335–341.
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhân: ...
Tuổi:...; Giới: nam [ ], nữ [ ]
Địa chỉ: .
Ngày vào viện:...	Số lưu trữ:.....................................................
Chẩn đoán:... .....
TIỀN SỬ
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Mệt mỏi [ ]
Đầy bụng-khó tiêu [ ].
Rối loạn giấc ngủ [ ]
Giảm khả năng lao động [ ]. 
Đau hạ sườn (P) [ ]
Chán ăn [ ]
Chảy máu răng , mũi, niêm mạc [ ]
Vàng da, vàng mắt [ ]
Gan to [ ]
Sao mạch [ ]
Lòng bàn tay son [ ]
Dãn mạch gò má [ ].
Xạm da [ ]
XHTH [ ]
IV.	CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm sinh hóa:
- SGOT:.... U/L; SGPT:..... U/L: GGT:.U/L
- Bilirubin TP: ...µmol/L Glucosa :...
- Ure: ..	 Creatinin:..
Xét nghiệm huyết học:
- Hồng cầu: . Huyết sắc tố:...
- Bạch cầu: .. 
- Tiểu cầu: ...
Xét nghiệm miễn dịch viêm gan
HBsAg : dương tính [ ] âm tính [ ]
Anti HCV: dương tính [ ] âm tính [ ]
4. Chẩn đoán siêu âm:
Siêu âm gan:
- Bờ:	Đều [	];	Không đều [	]
- Cấu trúc: đồng nhất [ ];	Thô [	]
- Kích thước: gan P:	gan T:
- Lách không to [ ]; Lách to [ ]: độ 1, độ 2, độ 3.
5. Định lượng Dioxin trong máu
6. Kết quả mô bệnh học
- Đo độ dài mảnh sinh thiết: ...
- Số khoảng cửa mẫu sinh thiết:..
-Tổn thương mô bệnh học
+Thoái hóa hạt: Có [ ] Không [ ].
+Thoái hóa rỗ: Có [ ] Không [ ].
+Thoái hóa mỡ: Có [ ] Không [ ].
 +U hạt mỡ: Có [ ] Không [ ].
+Lympho bào và bạch cầu đa nhân bao quanh tế bào gan: Có [ ] Không [ ].
+Thể Mallory: Có [ ] Không [ ].
+Nhiễm sắc tố: Có [ ] Không [ ].
+Mitochondria khổng lồ: Có [ ] Không [ ].
+Biến đổi ưa toan tế bào gan: Có [ ] Không [ ].
+Nghẽn tĩnh mạch: Có [ ] Không [ ].
Kết quả GPB theo phân loại Metavir:
Độ hoạt động: ...
Giai đoạn xơ hóa: ..
Biến chứng sinh thiết
Biến chứng
Có
Không
Đau
Xuất huyết trong ổ bụng
Viêm phúc mạc mật
Tổn thương các cơ quan khác
Tử vong
7. Hình ảnh siêu cấu trúc
- Thâm nhiễm tế bào viêm: Có [ ] Không [ ]. 
-Khoảng gian bào vi quản mật giãn: Có [ ] Không [ ].
-Xơ hóa tổ chức gan: ..
-Tổn thương tế bào gan:
+Màng bị tổn thương: Có [ ] Không [ ].
+Nhân bị tổn thương: Có [ ] Không [ ].
+ Màng nhân bị tổn thương: Có [ ] Không [ ].
+Lưới nội bào hạt dãn rộng: Có [ ] Không [ ].
+Lưới nội bào không hạt: Dãn rộng, tạo thể đa màng xoắn Có [ ] Không [ ].
-Tổn thương mitochondria
+Vị trí: Phân bố đều [ ]
 Tập trung sát màng tế bào [ ]
+Cấu trúc màng mitochondria: Bình thường (màng kép, rõ nét) [ ]
 Đứt gãy [ ]
+Mào mitochondria: Cấu trúc bình thường [ ]
 Thưa thớt [ ]
 Không thấy [ ]
+Mật độ bào quan tăng đậm độ điện tử: 1/3 số mitochondria trong tế bào [ ]
 2/3 số mitochondria trong tế bào [ ]
 Toàn bộ mitochondria trong tế bào [ ]
+Hạt đậm độ điện tử cao trong bào quan: Có [ ] Không [ ].
+Đường tinh thể: Có [ ] Không [ ].
+Hình dạng mitochondria: Bình thường [ ]
 Biến dạng (Hình chùy, có chồi) [ ]
+Kích thước: Đồng đều [ ]
 Không đồng đều [ ]
 Khồng lồ [ ]
+Mitochondria thể kích: Có [ ] Không [ ].
8.Tính đa hình gen MDR1 và Cyp2C19
- Tính đa hình gen MDR1
 Kiểu gen MDR1 C3435T: 
	 Các Alleles: ..
- Tính đa hình gen Cyp2C19
	+ Kiểu hình chuyển hóa :..................................
	+ Các Alleles: ..
Ngày... tháng.....năm 20...
Người thu thập số liệu